Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Цифровая рентгенография в динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких при коллапсотерапии

На правах рукописи

АМАНСАХЕДОВ Ресулгулы Бердигулыевич

ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ КОЛЛАПСОТЕРАПИИ

14 00 26 - фтизиатрия

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003164994

Работа выполнена в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член - корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В В Ерохин)

Научные руководители-

Доктор медицинских наук Демихова Ольга Владимировна Доктор медицинских наук Перфильев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Низовцева Людмила Арсентьевна

Ведущая организация:

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Защита диссертации состоится «Jf » ьб&уА/*-— 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001052 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН Адрес. 107564 г, Москва, Яузская аллея, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан« » ^¿¿//¿¿^ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Фирсова Вера Аркадьевна

Перечень сокращений и условных обозначений.

АРГ - аналоговая (пленочная) рентгенография

ИП - искусственный пневмоторакс

ЛТ - линейная томография

ЛУ - лекарственная устойчивость

МБТ - микобактерии туберкулеза

мЗв - милиЗиверт

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость ПЗС - прибор с зарядовой связью ПП - пневмоперитонеум

РКТ - рентгеновская компьютерная томография ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез ЦРГ - цифровая рентгенография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В настоящее время в связи с увеличением частоты развития лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулезом легких (Ерохин В В , 2004, 2006, Шилова М В с соавт , 2005, Перельман М И с соавт, 2007)

Низкая эффективность терапевтических методов лечения связана в основном с поздним выявлением распространенных

остропрогрессирующих, деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (Хоменко А Г с соавт, 1999, Чуканов В И , Мишин В Ю, Васильева И А , 2001, 2004)

Существенную роль в ухудшении показателей прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в легких играет наличие сопутствующих заболеваний, плохая переносимость и побочные реакции на химиотерапию (Хоменко А Г с соавт , 1997, Урсов И Г с соавт , 1999, Чуканов В И , Мишин В Ю , Сигаев А Т , 2004)

В этой связи применение краткосрочной коллапсотерапии искусственного пневмоторакса (ИП) и\или пневмоперитонеума (ПП), на основе современной комбинированной химиотерапии, безусловно, является обоснованным и целесообразным (Хоменко А Г, 1996, Соколов В А с соавт , 2002, Мишин В Ю , 2004, 2006, Мотус И Я с соавт , 2005)

С возобновлением применения во фтизиатрии коллапсотерапии появились и новые вопросы, связанные с пересмотром методики рентгенологического контроля за газовым пузырем, оценкой эффективности искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума и диагностикой плевропульмональных сращений в плевральной полости

Стремительное внедрение медицинской цифровой рентгенотехники диктует врачам рентгенологам и клиницистам необходимость разработки новых концепций и алгоритмов ведения больных туберкулезом, требующих длительного, частого и регулярного рентгенологического наблюдения

Наибольшее распространение в нашей стране получили цифровые рентгеновские аппараты на основе ПЗС (прибор с зарядовой связью) -матриц (Кармазановский Г Г , Лейченко А И , 2007).

Прямая цифровая рентгенография (ЦРГ) позволяет проводить обследование органов грудной клетки с низкой лучевой нагрузкой и без применения дорогостоящей пленки и фотопроцесса (Иваницкий А В, Юкелис Л И , Ефимевский Л В , 1997, Зеликман М И , 2007)

Имеются единичные научные публикации по изучению особенностей применения ЦРГ у больных деструктивным туберкулезом легких в условиях стационара (Багаева Н Л , Низовцева Л А , 2002)

Не разработана методика и тактика рентгенологического мониторинга газовою пузыря грудной и брюшной полости при использовании коллансотерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза ЛС1КИХ Все эти крайне важные в научно-практическом аспекте вопросы и явились предметом нашего исследования

Цель исследования.

Совершенствование мониторинга коллапсотерапии деструктивного туберкулеза ле(ких и изучение возможностей цифровой рентгенографии в динамическом наблюдении больных туберкулезом легких

Задачи исследования.

1 Провести сравнительный анализ информативности цифровой и аналотвой рснпено! рафии у больных деструктивным туберкулезом легких

2 Разработать методику применения цифрового рентгенографическою мопшоршпа при коллапсогерапин у больных деструктивным туберкулезом ЛС1 ких

3 Определить эффективность цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в оценке результатов применения коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких

4 Изучить возможности и разработать методику комплексного использования прямой цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике спаечного процесса в плевральной полости

5 Провести сравнительный медико-экономический анализ применения цифровой и аналоговой рентгенографии при динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких

Научная новизна.

Впервые в условиях стационара на большом клиническом материале определена эффективность и целесообразность применения ЦРГ для мониторинга больных деструктивным туберкулезом легких, получающих коллапсотерапию

На основании сопоставления с рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) проведено сравнение информативности ЦРГ и аналоговой рентгенографии (АРГ) Установлена их чувствительность и точность в определении различных рентгенологических признаков

Впервые разработана методика применения ЦРГ для контроля газового пузыря при ИП и ПП Достоверность результатов ЦРГ подтверждена данными исследований, полученными на спиральной РКТ и при видеоторакоскопических операциях

Установлены клинико-рентгенологические особенности мониторинга больных туберкулезом легких с ИП и ПП При помощи ЦРГ и РКТ определены различные виды осложнений, встречающиеся при коллапсотерапии

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику лечения туберкулеза легких высокоэффективная методика выявления плевропульмональных сращений при ИП посредством ЦРГ и РКТ, с

определением их локализации, характера и распространенности Получена приоритетная справка на изобретение № 2006118164 от 29 мая 2006 г

Практическая значимость работы.

1 Проведенные исследования убедительно показали высокую информативность ЦРГ в диагностике различных форм деструктивного туберкулеза легких

2 Применение ЦРГ у больных с деструктивным туберкулезом легких позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента и создать электронную базу архивных цифровых рентгенологических изображений

3 ЦРГ позволяет отказаться от проявки рентгеновской пленки с использованием химических реактивов, что значительно удешевляет рентгенологическое исследование

4 ЦРГ рекомендуется для динамического наблюдения - мониторинга газового пузыря при комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких при использовании ИП или ПП

5 Разработанная методика выявления спаечного процесса в плевральной полости позволяет определить характер и распространенность плевромульмональиых сращений и своевременно провести коррекцию коллапсотерапии

Основные положения, выносимые на защиту:

1 ЦРГ является методикой выбора для динамического наблюдения паюло| ическою процесса в I рудной полости у больных деструктивным |уберкулезом легких

2 Возможность использования ЦРГ в мониторинге больных дссфукгивным туберкулезом легких при комплексном лечении с применением ИП и ПП

3 Разработанная комплексная ЦРГ и РКТ методика позволяет достоверно определять илевроиульмональные сращения при применении искусственною писпмоюракса у больших деструктивным туберкулезом легких

4 Применение ЦРГ и РКТ методик при коллапсотерапии позволяет отказаться от традиционных аналоговых рентгенологических исследований

Внедрение результатов исследования в прастику.

Результаты проведенных клинико-рентгенологических исследований внедрены в лечебно-диагностическую практику ГУ ЦНИИТ РАМН и Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI съезде фтизиатров и пульмонологов (Ташкент 2005), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2006), на Юбилейной сессии ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2006), на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам болезней легких (Санкт Петербург 2007), на совместном заседании отделов фтизиатрии и лучевой диагностики ГУ ЦНИИТ РАМН (2007)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной (7) и зарубежной (2) печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 39 таблицами, состоит из ведения, обзора литературы, 4 глав анализа материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список используемой литературы включает 144 работы отечественных и 69 работ зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Настоящая работа проводилась в Государственном Учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской

Академии медицинских наук Для выполнения поставленных задач было обследовано 104 больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких Из них 56 мужчин и 48 женщин в возрасте от 18 до 64 лет Наибольшим по численности оказались возрастные группы от 20 до 29 лет 52 (50,0%) и от 30 до 39 лет 27(25,9%)

Клиническое обследование больных включало анамнестические данные, фнзикальное исследование, комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное исследование Помимо учета данных физикального и лабораторного исследования, большое значение в характеристике туберкулезного процесса придавалось результатам комплексного рентгенологического исследования

Важное место при обследовании больных уделялось микробиологической диагностике Всем больным при поступлении исследовали мокроту на МБТ по методу Циля-Нильсена, а также посев на плотные питательные среды для исследования лекарственной чувствительности МБТ При отсутствии мокроты исследовались промывные воды бронхов или материал, полученный при бронхоскопии

Бактериовыделение в целом было отмечено в 83,6% случаев Лекарственная устойчивость обнаружена у 77 больных (74,0%), из них к одному препарату у 11 (10,5%) больных, к двум препаратам у 24 (23,0%) и у 27 (25,9%) больных МЛУ

Всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания и ЭКГ Биохимическое исследование функции печени входило в обязательный диаг ностический минимум при поступлении больных в стационар

Выраженная степень интоксикации отмечалась у 3-х больных, умеренная степень интоксикации отмечалась у 95 (91,3%;) больных Наибольшую группу составили больные с инфильтративной формой туберкулеза легких 51 (53,6%) больных, 23 (24,2%) с кавернозной формой, 15 (17,0%) с фиброзно-кавернолюи формой, 5 (5,2%) с диссеминированной формой туберкулеза

Кашель с мокротой отмечался у 53 (51,0%) больных, сухой кашель - у 30 (28,8%) и у 21 (20,2%) больных кашель отсутствовал. Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 22 (21,1%) больных.

Всем больным с различными формами деструктивного туберкулеза легких в стационарных условиях проводилась стандартная контролируемая химиотерапия с учетом данных лекарственной устойчивости МБТ.

Наряду с медикаментозными и патогенетическими методами всем больным проводилось комплексное лечение с применением коллапсотерапии.

Из 104 больных у 33 (31,7%) пациентов ИП был правосторонним, у 21 (20,2%) ИП был левосторонним, у 50 (48,1%) больных был наложен ПП.

При поступлении в клинику всем больным выполнялась прямая и боковая аналоговая рентгенография (АРГ). Линейная томография (ЛТ) и РКТ выполнялись по показаниям. ЦРГ проводилась всем больным на различных этапах коллапсотерапии.

Данные о виде и количестве рентгенологических исследований представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Вид и объем выполненных рентгенологических исследований.

Всего проведено 4853 рентгенологических исследования, из них методом ЦРГ - 2739 (56,4%), линейных томограмм - 1109 (22,8%), АРГ - 890 (18,3%) и РКТ -1 15 (2,4%) исследований.

Цифровая рентгенография проводилась на рентгенологической установке АЦФ «ЭЛЕКТРОН». При исследовании искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума для уточнения объема коллабирования легкого и

определения подвижности диафрагмы исследование выполнялось в инспираторную и экспираторную фазу задержки дыхания

Возможности ЦРГ при динамическом наблюдении за течением патологического процесса в легких изучали на основании повторных исследований РКТ органов грудной клетки проводилась в алгоритме высокого разрешения на спиральном компьютерном томографе фирмы Siemens «Somatom Smile» с использованием стандартного протокола

Эффективность лечения групп больных деструктивным туберкулезом легких с ИП и ПП оценивалась по общепринятым показателям В основу оценки рентгенологической динамики положен критерий закрытия каверн и уменьшения площади специфического процесса, а также прекращение бактериовыделения

Под эффективным ИП и ПП мы считали заживление каверны очагом, рубцом, туберкулемой и циррозом ИП и ПП считался частично эффективным при наличии положительной рентгенологической динамики в виде уменьшения площади специфической инфильтрации и размеров каверн более чем на 30% ИП и ПП считался неэффективным при отсутствии рентгенологической динамики или при прогрессировании туберкулезного процесса

Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке с использованием критериев Стыодента и Вилкоксона

Результаты исследования Сравни 1сльиая информативность цифровой и аналоговой рентгенографии.

Для определения чувствительности и точности ЦРГ у больных дссфукшвнмм туберкулезом легких проведена сравнительная ренненологическая оценка цифровой и аналоговой рентгено!рафии у 55 больных

Сравнение информативности ЦРГ и АРГ методик изучали на основании критериев определения его точности и чувствительности

Точность и чувствительность ЦРГ и АРГ сравнивались с результатами РКТ, которая служила в данном случае «золотым стандартом» для вышеизложенных методик

Данные чувствительности и точности ЦРГ в определении различных рентгенологических признаков приведены в табл 1

Таблица 1

Сравнительная информативность цифровой и аналоговой рентгенографии в определении различных рентгенологических признаков (М±т)

Рентгенологический признак Цифровая рентгенография Аналоговая рентгенография

чувствит % точность % чувствит % точность %

Вид каверн 58,2±6,65 21,3+5,52 52,7±6,73 21,3+5,52

Размер каверн 58,2±6,65 16,4±4,99 58,2±6,65 16,4 ±4,99

Форма каверн 54,6±6,71 35,8±6,46 50,9±6,74 35,8±6,46

Очаг 83,7±4,98 69,4±6,21 78,2±5,56 69,4±6,21

Газ в плевральной и брюшной полости 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

При сравнительном анализе возможностей ЦРГ и АРГ установлена равная или с незначительным преимуществом информативность ЦРГ Так, в определении вида и размеров каверн чувствительность ЦРГ и АРГ составила 58,2% и 52,7%, формы каверн 54,6% и 50,9%, очаговых изменений 83,7% и 78,2% соответственно Чувствительность и точность в выявлении свободного газа в плевральной и брюшной полости методом ЦРГ и АРГ составила 100,0%

ЦРГ обладает постоянным высоким качеством Все различия между двумя последовательными снимками одного больного обусловлены только динамикой процесса, в то время как классические АРГ зависят от режимов

съемки, качества рентгеновской пленки, условий ее обработки и могут значительно различаться по яркости и контрастности, что затрудняет их сравнение в динамике ЦРГ позволяет выполнять компьютерную обработку рентгенограмм, создавать электронную базу данных цифрового рентгенологического изображения, передавать информацию по компьютерной сети

Важной конструктивной особенностью применения ЦРГ является значительное снижение лучевой нагрузки по сравнению с АРГ в 12 - 15 раз (0,028 и 0,4 мЗв, соответственно)

Расчет затрат рентгенологического кабинета на расходные материалы при АРГ и ЦРГ показал, что стоимость исследования при ЦРГ в 2,1 раза меньше чем при АРГ

Экономический эффект ЦРГ обусловлен рядом факторов, основным из которых является снижение затрат на расходные материалы и отказ от использования рентгеновской пленки и химических реактивов

Таким образом, сравнительный анализ информативности ЦРГ и АРГ, лучевой нагрузки на пациента и финансовых затрат на расходные материалы при ЦРГ и АРГ свидетельствует о явных преимуществах ЦРГ и целесообразности ее применения в мониторинге коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких

Роль цифровой рентгенографии в мониторинге искусственного ппевмоюракса у больных деструктивным туберкулезом легких.

С целью определения роли ЦРГ при коллапсотерапии изучены результаты комплексного рентгенологического исследования 104 больных деструктивным туберкулезом легких в динамике, которые в зависимости от вида коллапсотерапии разделены на две группы В группе с ИП наблюдались 54 больных, из них с кавернозной формой туберкулеза 19 больных, с инфилыратинной 30, с днссеминированнон формой туберкулеза I и с фиброзно-каверношои формой 4 больных

В группе больных с ПП наблюдались 50 больных, из них 6 больных с кавернозной формой, 27 больных с инфильтративной формой, 4 больных с диссеминированной формой туберкулеза легких и 13 больных с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких

Анализ наблюдений проводили с учетом выполненных до начала коллапсотерапии рентгенологических и клинико-лабораторных исследований

Для оценки эффективности ИП всем больным выполнялась полипозиционная ЦРГ Для уточнения полученных данных ЦРГ и оценки эффективности методов коллапсотерапии проводилась РКТ - исследование

По данным ЦРГ определялся уровень и форма газового пузыря, смещение органов средостения и диафрагмы на разных фазах дыхания Проводился цифровой рентгенологический мониторинг больных непосредственно перед наложением ИП, после первичной инсуфляции, на третий и седьмой день формирования газового пузыря, в дальнейшем один раз в неделю или по показаниям

По данным РКТ исследования определялась распространенность деструктивного процесса в легких, размеры и форма каверн, характер остаточных изменений

Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких с ПП и ИП оценивались по общепринятым показателям В основу оценки рентгенологической динамики положен критерий закрытия каверн и уменьшения площади специфического процесса, а также прекращение бактериовыделения

Применение ЦРГ в выявлении спаечного процесса в плевральной полости позволил отказаться от АРГ и рентгеноскопического исследования, приводящих к увеличению лучевой нагрузки на пациента и повышению стоимости исследования

Нами разработан алгоритм цифрового рентгенологического мониторинга коллапсотерапии, который представлен на рис 2 Представленный алгоритм

рентгенологического исследования включает ЦРГ методику мониторинга ИП и ПП и комплексную ЦРГ и РКТ методику определения спаечного процесса в плевральной полости

Методика мониторинга коллапсотерапии состояла из следующих этапов

• для определения наличия введенного газа после первой ннсуфляции (250 - 400 мл при ИП и 400-500 мл газа при ПП) и подтверждения коллапса легкого выполнялась полипозиционная ЦРГ в экспираторную и инспираторную фазу задержки дыхания При эффективном ИП и ПП ЦРГ проводилась 1 раз в 2 недели

• для уточнения локализации спаечного процесса при подозрении на плевропульмонапьные сращения ЦРГ выполнялась в стандартных прямых и боковых проекциях, выполнялись передние или задние косые проекции под углом 10°, 15° и 25° градусов Для уточнения спаечного процесса в верхушках легких, паракостальных и наддифрагмальных отделах, а также выпота в синусах выполнялась ЦРГ по методике Флейшнера, Гасуля и Копеннштейна-Баршону

• обязательным при подозрении на спаечный процесс в плевральной полости являлось проведение полипозиционной РКТ по разработанной нами методике

• по результатам РКТ - исследования решался вопрос о распространенности спаечного процесса и возможности выполнения торакокаустики

• для определения подвижности диафрагмы и уточнения спаечного процесса в брюшной полости проводилась полипозиционная ЦРГ на вдохе и на выдохе

Рисунок 2

Алгоритм рентгенологического мониторинга коллапсотерапии (цифровая рентгенография и рентгеновская компьютерная томография)

Методика определения спаечного процесса в плевральной полости с помощью РКТ:

• при подозрении спаечного процесса при ЦРГ проводилось полипозиционное РКТ - исследование в положении пациента на спине, животе и на боку.

• сканирование проводилось в экспираторную и инспираторную фазу задержки дыхания, при правостороннем ИП сканирование проводилось на левом и при левостороннем на правом боку.

• пациентам которым применен двусторонний ИП исследование проводилось поочередно на каждом боку.

Разработанная методика определения спаечного процесса в плевральной и брюшной полости с помощью полипозиционной ЦРГ и РКТ позволила в 70,3% случаев с ИП выявить спаечный процесс в плевральной полости, определить характер спаек, из которых спайки плоской формы были в 50,0% случаев, шнуровидной формы в 28,9% и неопределенной формы спаек в 21,1% случаев. Торакокаустика выполнена в 52,6 % случаев у больных с ИП.

Наличие и вид сращений по данным ЦРГ и РКТ представлены на рис. 3.

НАЛИЧИЕ СРАЩЕНИЙ

16

(29,7%)

О СПАЙКИ Ш6ЕЗ СПАЕК

8

(21,1%)

ВИД СРАЩЕНИЙ

11

(28,9%)

И ПЛОСКОСТНЫЕ ЕШ ШНУРОВИДНЫЕ О НЕОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА

19

(50,0%)

Рисунок 3. Наличие и вид сращений по данным ЦРГ и РКТ исследований.

По данным ЦРГ и РКТ исследования определялась эффективность коллапсотерапии и торакокаустики.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОКАУСТИКИ

ИПОЛНАЯ

□ ЧАСТИЧНАЯ

□ НЕ ВЫПОЛНЯЛАСЬ

120 п 100%

100 -

80 - 1

60 -40 -

20 -

Л

100%

□ ПОЛНАЯ а ЧАСТИЧНАЯ

Рисунок 4. Объем и эффективность торакокаустики по данным ЦРГ и РКТ исследования.

По результатам клинических данных и данных комбинированного ЦРГ и РКТ исследования принималось решение о продолжении или прекращении искусственного пневмоторакса.

В табл. 2 представлена эффективность ИП у больных деструктивным туберкулезом с в зависимости от размеров каверн.

Таблица 2.

Эффективность коллапсотерапии в зависимости от размеров каверн по данным рентгенологического исследования у больных с ИП.

Размеры каверн в см Эффективный ИП Частично эффективный И11 Неэффективный ИП Всего больных

до I см 2 (100,0%) - - 2 (3,8%)

1 -2см 10(90,9%) - 1 (9.1%) 11 (2,4%)

2-4см 26 (68,4%) 6(15,7%) 6(15,7%) 38 (70,3%)

Свыше 4см - 1 (33,3%) 2 (66,7%) 3 (5,5%)

Всего (%) 38(70,3%) 7(12,9%) 9(16,8%) 54(100,0%)

ОБЪЕМ ТОРАКОКАУСТИКИ 18

(47,4%)

(26,3%)

(26,3%)

Как следует из таблицы, установлена определенная зависимость между размером полости и частотой закрытия каверн. Так при размерах каверн до 2-х см частота закрытия каверн зафиксирована в 92,3% случаев, при размерах каверн от 2-х до 4-х в 68,4% случаев, при размерах каверн свыше 4-х см закрытие полостей распада не наступало. Частично эффективный ИП зафиксирован у больных с размерами каверн свыше 2-х см. Неэффективный ИП установлен в 88,8% случаев у больных с размерами каверн более 2-х см.

При оценке эффективности коллапсотерапии важным представляется положение каверны по отношению к плевре легкого. На рис. 5 проанализированы результаты сопоставления эффективности коллапсотерапии в зависимости от центрального или субплеврального расположения каверны.

100 -| 80 -60 -40 -20 - 76,0 13,1 10,9 37,5 ' '12,5 50,0

0 -

СУБПЛЕВРАЛЬНОЕ ЦЕНТРАЛЬНОЕ

ЭФФЕКТИВНЫЙ ■ ЧАСТИЧНО ЭФФЕКТ. ■ НЕЭФФЕКТИВНЫЙ

Рисунок 5. Эффективность коллапсотерапии в зависимости от расположения каверны у больных с ИП.

Из рисунка видно, что эффективный ИП в 76,0% случаев установлен при субплевральном и в 37,5% случаев при центральном расположении каверн. При частично эффективном ИП расположение каверн было в 13,1% случаев субплевральным и в 12,5% случаев центральным, неэффективный ИП отмечался в 10,9% случаев при субплевральном расположении каверн и в 50,0% случаев при центральном расположении каверн.

На рис. 6 представлен анализ данных эффективности коллапсотерапии в зависимости от вида каверн.

100,0

100 п

75,8

62,5

50 -

о

о

ПНЕВМОНИОГЕННАЯ

ЭЛАСТИЧЕСКАЯ

ФИБРОЗНАЯ

ЭФФЕКТИВНЫЙ

■ ЧАСТИЧНО ЭФФЕКТ.

□ НЕЭФФЕКТИВНЫЙ

Рисунок 6. Эффективность коллапсотерапии в зависимости от вида каверн у больных с ИП.

При анализе таблицы видно, что эффективный ИП достигнут в 100,0% случаев у больных с пневмониогенными кавернами и в 75,8% случаев с эластическими кавернами; частично эффективный ИП отмечался в 12,1% случаев у больных с эластической и в 37,5% с фиброзной каверной; неэффективный ИП установлен в 12,1% случаев у больных с эластическими кавернами и с фиброзными кавернами в 62,5% случаев.

Вид заживления и сроки закрытия каверн при искусственном пневмотораксе у больных с различными деструктивными формами туберкулеза представлен в табл.3.

Как видно из таблицы, закрытие полостей очагом наступило в 33,3% случаев преимущественно у больных инфильтративным туберкулезом. Рубцом заживление полостей произошло в 22,2% случаев, 3/4 из которых составили больные с кавернозной формой туберкулеза. Закрытие полостей туберкулемой составило 13,0%, в большинстве случаев у больных с инфильтративным туберкулезом. У 1-го больного отмечалось заживление каверны за счет трансформации в цирроз.

Таблица 3

Вид заживления и сроки закрытия каверн при ИП у больных с различными деструктивными формами туберкулеза

Заживление каверны Длительн Клиническая форма Всето

ость ИП инфнльтр ативная каверно зная днссеми-нирован ФКТ

Очаюм 2-3 мес 6 (20,0%) 1 (5,3%) - - 18 (33,3%)

4-5 мес 4(13,4%) - 1 (100 0%) -

6-9 мес 6 (20,0%) - - -

Р>С|Юм 2-3 мес 2 (6,6%) 2(10,5%) - - 12 (22 2%)

4-5 мес 1 (3,4%) 2(10,5%) - -

6-9 мес - 2(10,5%) - -

более 9 мес * 3(15,7%)

1)берк>лемо|1 2-3 мес 2 (6,6%) - - - 7 (13,0%)

4-5 мес 2 (6,6%) - - -

6-9 мес - 1 (5,3%) - 1 (25,0%)

более 9 мес 1 (5 3%)

Циррозом 4-5 мес 1 (3,4%) 1 (1,9%)

Уменьшение иернкавитарноП инфильтрации более 9 мес 3(10,0%) 2(10,6%) 2 (50,0%) 7 (13,0%)

Онера! ивное лечение более 9 мес 3(10,0%) 5 (26,3%) 1 (25 0%) 9 (16,6%)

Всего (%) 54 30 (55 5%) 19 (35,1%) 1 (1,8%) 4 (7 4%) 54 (100 0%)

В 13,0% случаев отмечалось уменьшение перикавитарной инфильтрации, что расценивалось как частично эффективный ИП Оперативное лечение проводилось 9 (16,6%) больным, из них в большинстве случаев с кавернозным туберкулезом легких

В табл 4 сопоставлены результаты вида заживления каверн и характера лекарственной устойчивости у больных деструктивным туберкулезом легких при ИП

Таблица 4

Вид заживления каверн при ИП у больных деструктивным туберкулезом легких с различной формой лекарственной устойчивости

Заживление каверны Лекарственная устойчивость Всего

МБТ (-) монорезист ентность полирезистен тность МЛУ

Очагом - 5 (56,1%) - 2 (8,3%) 18 (33 3%)

3 (20,0%) - 1 (12,5%) 1 (4,2%)

- 4 (26,7%) 1 (12,5%) 1 (4.2%)

Рубцом - 1 (14,2%) - 3 (12 5%) 12 (22 2%)

- 1 (14 2%) 2 (25 0%) -

1 (6,7%) 2 (28.7%) - -

- - - 2 (8 3%)

1 уберкулемои - - 1 (12 5%) 1 (4 2%) 7 (13 0%)

- - 2 (25,0%) 2 (8,3%)

- - - 1 (4 2%)

Циррозом 1 (6,7%) 1 (1.97,)

Уменьшение иерикавшармои инфилырации 3 (20,0%) 4 (16,6%) 7 (13 07г)

Опсрашвное лечение 1 (6.7%) 1 (12 5%) 7 (29 2%) 9 (16 6%)

Uteio 5 (9 2%) 17 (31 57г) 8 (14,97г.) 24 (44 4%) 54 (1Ш ()'/()

При анализе таблицы видно, что у 4-х из 5-и больных без бактериовыделения был эффективный ИП, неэффективный ИП у одного больного У больных с монорезистентностью ИП был эффективный в 82,3% случаев и частично эффективный в 17,7% случаев При полирезистентности в 87,5% случаев отмечен эффективный ИП, в 12,5% неэффективный У больных с МЛУ эффективный ИП достигнут в 54,1% случаев, частично эффективный в 16,6% и в 29,2% случаев неэффективный

С целью определения роли ЦРГ в мониторинге ПП изучены результаты комплексного рентгенологического исследования 50 больных с различными деструктивными формами туберкулеза легких

Анализ полученных результатов проводили по аналогичной схеме проведенной больным с ИП Эффективность коллапсотерапии в зависимости от размеров каверн по данным рентгенологического исследования у больных с ПП представлена в табл 5

Таблица 5

Эффективность коллапсотерапии в зависимости от размеров каверн по данным рентгенологического исследования у больных с ПП

Рашеры каверн в см Эффективный ПП Частично эффективный ПП Неэффекшвный ПП Всего Сольных

до 1 см 2 (66,7%) 1 (33,3%) - 3 (6,1%)

1 -2см 8 (57,2%) 4 (28,6%) 2(14,2%) 14 (28,0%)

2-4см 15(51,8%) 10(34,5%) 4(13,7%) 29 (58,0%)

Свыше 4см - 3 (75,0%) 1 (25,0%) 4 (8,0%)

Всего 25 (50,0%) 18(36,0%) 7 (14,0%) 50(100,0%)

При анализе таблицы видно эффективный ПП получен, в 58,8% случаев у больных с размерами каверн до 2-х см, и 51,8% случаев у больных с размерами каверн от 2-х до 4-х см Частично эффективный ПП установлен лишь у одного пациента с размерами каверн до 1см ив 34,5% случаев от 2-х до 4-х см, и свыше 4-х см, частично эффективный ПП в 75,0% случаев

Неэффективный ПП в 14,2% случаев установлен у больных с кавернами от 1 до 2-х см ив 15,1% случаев у больных с размерами каверн более 2-х см.

Эффективность коллапсотерапии в зависимости от расположения каверны у больных с ПП представлена на рис. 7.

100 п

СУБПЛЕВРАЛЬНОЕ ЦЕНТРАЛЬНОЕ

ЭФФЕКТИВНЫЙ ■ ЧАСТИЧНО ЭФФЕКТ. □ НЕЭФФЕКТИВНЫЙ

Рисунок 7. Эффективность коллапсотерапии в зависимости от расположения каверны у больных с ПП.

Как видно из рисунка, эффективный ПП в 47,3% случаев был при субплеврально расположенных кавернах, в 51,6% при центрально расположенных кавернах. Частично эффективный ПП наступил в 42,1% случаев при субплеврально расположенных кавернах и соответственно в 32,2% при центрально расположенных кавернах. Неэффективный ПП зафиксирован в 10,6% при субплеврально расположенных кавернах и соответственно в 16,2%; при их центральном расположении.

На рис. 8 представлены данные об эффективности коллапсотерапии в зависимости от вида каверн.

100 50 0

66,6

33,4

ПНЕВМОНИОГЕННАЯ

66,6

60,0

16,7 16,7

■в 35,0 5,0 ^^^КТТПТТТТ]

ЭЛАСТИЧЕСКАЯ

ФИБРОЗНАЯ

ЭФФЕКТИВНЫЙ ■ ЧАСТИЧНО ЭФФЕКТ. 13 НЕЭФФЕКТИВНЫЙ

Рисунок 8 Эффективность коллапсотерапии в зависимости от вида каверн у больных с ПП

Из рисунка видно, что эффективный ПП достигнут в 66,6% случаев у больных с пневмониогенными и эластическими кавернами, в 5,0% случаев у больных с фиброзными кавернами Частично эффективный ПП зафиксирован в 33,4 случаев с пневмониогенными кавернами, в 16,7% с эластическими кавернам и в 60,0% случаев с фиброзными кавернами Неэффективный ПП был в 16,7% случаев у больных с эластическим видом каверн и в 35,0% с фиброзным видом каверн

Вид заживления и сроки закрытия каверн при ПП у больных с различными деструктивными формами туберкулеза представлены в табл 6

Таблица 6

Вид заживления и сроки закрытия каверн при ПП у больных с

различными деструктивными формами туберкулеза

Заживление каверны Длитель ность Г1П Клиническая форма Всего

инфильтр ативная каверноз ная диссеминир ованная ФЮ

Очагом 2-3 мес 2 (7,4%) - 1 (25,0%) - 14 (28,0%)

4-5 мес 4(14,8%) - 1 (25,0%) -

6-9 мес 4(14,8%) 1 (16,6%) - -

более 9 мес - 1 (16,6%) - -

Рубцом 4-5 мес 1 (3,7%) 1(16,6%) - 1 (7,7%) 4 (8,0%)

6-9 мес - 1 (16,6%) - -

1уберкулемо(1 2-3 мес - - 1 (25,0%) - 3 (6,0%)

4-5 мес 2 (7,4%) - - -

Циррозом 4-5 мес 2 (7,4%) - - - 4 (8,0%)

более 9 мес 1 (3,7%) - 1 (25,0%) -

Уменьшение иернкавшарнои ннфпльграцип более 9 мес 7 (26 0%) 2 (33,6%) 9 (69,3%) 18 (36 0%)

Оперативное лечение более 9 мес 4 (14,8%) 3 (23,0%) 7 (14,0%)

Всего (%) 27 (54,0%) 6 (12,0%) 4 (8,0%) 13 (26,0%) 50 (100,07с)

Из таблицы видно, что закрытие каверны очагом наступило в 28,0% случаев, в основном это были больные с инфильтративным туберкулезом легких (71,4%), по 2 больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза Заживление каверны рубцом и циррозом отмечалось в 8% случаев, туберкулемой в 6% случаев Уменьшение перикавитарной инфильтрации отмечено в 36,0% случаев, в 14,0% случаев больным было проведено хирургическое лечение

В табл 7 представлены результаты вида заживления каверн при ПП у больных с различной формой лекарственной устойчивости

Таблица 7

Вид заживления каверн при ПП у больных туберкулезом легких с различной формой лекарственной устойчивости

Заживление Лекарственная устойчивость Пса о

каверны МВТ (-) монорезисте III носи, полнрезисте нтность МЛУ

Очаюм 1 (8,4%) 1 (6,2%) 1 (5 57,) 14 (28 0%)

2(16')%) 1 (6 2%) 2(11,1%)

1 (8 4%) 3(18,8%) 1 (5,5%)

1 (5 5%)

Рубцом 1 (8 4%) 1 (25,0%) 1 (5 5%) 4 (8 07,.)

1 (6.2%)

1уберкулемой 1 (8,4%) 3 (6 07,)

2(12 6%)

Цирроюм 1 (25 0%) 1 (6 2%) 4 (8 07,)

2 (16 5%)

Уменьшение нерикавш арной инфилырации 3 (25 0%) 2 (50 ()%.) 4 (25,0%) 9 (50,0%) 18 (36 07,)

Опсрашвное лечение 1 (8 4%) 3 (18.8%) 3 (16,9%) 7 (14 07,)

Вьсю (%) 12(24,07п) 4 (8,0%) 16 (32,0%) 18(36 0%) 50(100 07,)

Из таблицы следует, что при ПП у больных без наличия ЛУ МБТ эффективный ПП был в 66,6% случаев, частично эффективный ПП в 25,0% и неэффективный в 8,4% случаев У больных с монорезистентностыо ПП был эффективный и частично эффективный в 50,0% случаев соответственно При полирезистентности в 56,2% случаев отмечен эффективный ПП, в 25,0% частично эффективный и в 18,8% - неэффективный У больных с МЛУ эффективный ПП достигнут в 33,1% случаев, частично эффективный в 50,0% случаев и в 16,9% неэффективный

ВЫВОДЫ

1 Установлена целесообразность и медико-экономическая эффективность применения ЦРГ и разработана оригинальная методика и алгоритм комплексного рентгенологического мониторинга коллапсотерапии (ИП и ПП) у больных деструктивным туберкулезом легких

2 При сравнительном анализе информативности цифровой рентгенографии (ЦРГ) и аналоговой рентгенографии (АРГ) установлены равные возможности ЦРГ и АРГ при определении вида и размеров каверн в 58,2+6,65% и 52,7±6,73% соответственно, формы каверн в 54,6±6,71% и 50,9±6,74%, очаговых изменений в 83,7±4,98 и 78,2±5,56 случаев Чувствительность и точность в выявлении свободного газа в плевральной и брюшной полости методом ЦРГ и АРГ составила 100,0%

3 Эффективный ИП достигнут в 70,4% случаев, частично эффективный в 12,9%, неэффективный в 16,7%, эффективный ПП достигнут в 50,0% случаев, частично эффективный в 36,0%, неэффективный в 14,0% Абацилирование в группе больных с ИП наступило в 91,8%, в группе больных с ПП в 76,3% случаев

4 Установлено, что при ИП закрытие каверн происходило в 33,3% случаев очагом, в 22,0% рубцом, в 13,0% случаев туберкулемой и в 1,9%

циррозом У больных с ПП каверны закрывались в 28,0% случаев очагом, в 8,0% рубцом и в 8,0% циррозом, туберкулемой в 6,0% случаев

5 По данным ЦРГ и РКТ установлена определенная зависимость между размером полости и частотой закрытия каверн после комплексного лечения больных туберкулезом с применением ИП и ПП при размерах каверн до 2-х см частота закрытия каверн зафиксирована в 92,3% случаев, от 2-х до 4-х см в 68,4% случаев, свыше 4-х см закрытие каверн не наступало При ПП у больных с размерами каверн до 2-х см получен эффективный ПП в 58,8% случаев, при размерах каверн, от 2-х до 4-х см в 51,7% случаев

6 Установлено, что эффективность ИП и ПП зависит от расположения каверны и структуры ее стенки эффективный ИП установлен в 76,0%> случаев при субплевральном расположении каверн и в 37,5% случаев при центральном, эффективный ПП достигнут в 64,0% случаев при центрально расположенных и в 36,0% при субплеврально расположенных кавернах Эффективный ИП достигнут в 100,0% случаев у больных с пневмониогенными кавернами, в 75,7% случаев с эластическими кавернами, эффективный ПП достигнут в 66,6% случаев у больных с пневмониогенным и с эластическим видом каверны и в 5,0% случаев у больных с фиброзной каверной

7 Установлена зависимость между ЛУ МБТ и эффективностью коллапсотерапии у больных с монорезистентностью эффективный ИП был достигнут в 82,3% случаев, при полирезистентности в 87,5% случаев, с МЛУ эффективный ИП достигнут в 54,1% случаев, у больных с монорезистентностыо эффективный ПП был установлен в 50,0%) случаев, с полирезистентностыо в 56,2% случаев, с МЛУ эффективный 1111 доспи нут в 33,1 % случаев

8 Разработанная методика определения спаечного процесса в плевральной полости методом полипозиционной ЦРГ и РКТ повышает возможность выявления плевральных сращении различной локшппации и

позволяет эффективно проводить торакокаустику Торакокаустика выполнена в 52,6 % случаев у больных с ИП

9 Установлены медико-экономические преимущества ЦРГ по сравнению с АРГ при динамическом наблюдении больных туберкулезом легких лучевая нагрузка на пациента при ЦРГ по сравнению с АРГ снижается в 13 - 15 раз, затраты на расходные материалы на одно исследование грудной клетки при ЦРГ снижаются в 2,1 раза по сравнению с АРГ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать ЦРГ к применению во фтизиатрическом стационаре для мониторинга коллапсотерапии (ИП и ПП) при деструктивном туберкулезе легких

2 Применение ЦРГ позволяет снизить лучевую нагрузку, формировать электронную базу цифровых изображений, уменьшить брак и стоимость исследования

3 Разработанная методика комплексного применения полипозиционной ЦРГ и РКТ позволяет выявить и оценить распространенность плевропульмональных сращений и своевременно рекомендовать проведение торакокаустики

4 Применение разработанного алгоритма рентгенологического мониторинга больных с ИП и ПП позволяет объективно оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Амансахедов Р Б , Перфильев А В , Демихова О В , Эргешов А Э Цифровая рентгенофлюорография при динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом при коллапсотерапии // VI съезд фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Сб мат - Ташкент 2005 - с 86-87

2 Амансахедов Р Б , Перфильев А В , Демихова О В Использование цифровой рентгенофлюорографии в динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом при коллапсотерапии» // Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом Сб мат - М , 2006- с 29-31

3 Амансахедов Р Б , Перфильев А В , Демихова О В , Эргешов А Э Роль цифровой рентгенографии и РКТ в динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких при коллапсотерапии // Материалы научной сессии, посвященной к 85-летию ЦНИИТ РАМН Сб мат - М , 2006 - с 73-74

4 Амансахедов Р Б, Садиков П В, Зеликман М И Влияние медико-технических характеристик цифровых рентгеновских установок на качество изображений//Радиология-практика -2006 -№1 - с 22-27

5 Получена приоритетная справка на изобретение № 2006118164 от 29 мая 2006г «Способ выявления спаечного процесса в плевральной полости при искусственном пневмотораксе с помощью полипозиционного РКГ» Группа авторов Амансахедов Р Б , Перфильев А В , Демихова О В , Эргешов А Э , Гиллер Д Б

6 Амансахедов Р Б, Перфильев А В, Демихова О В Цифровая рентгенографии и рентгеновская компьютерная томография в динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких при применении коллапсотерапии // Научно-практическая конференция молодых ученых посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулеюм Сб мл - М , 2007 -с 24-25

7 Овсянкина Е С , Губкина М Ф , Петракова И Ю , Лазарева Я В , Стахеева Л Б , Аманеахедов Р Б Клиническая и рентгенологическая характеристика впервые вывяленного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Пробл Туб И бол Легких - 2007- № 1 - с 3-5

8 Губкина М Ф , Петракова И Ю , Перфильев А В , Аманеахедов Р Б Опыт применения дифференцированного подхода к лечению малых форм внутригрудного туберкулеза у детей // Пробл Туб И бол Легких - 2007 -№5 -с 23-26

9 Аманеахедов Р Б, Перфильев А В, Демихова О В Цифровая рентгенография и компьютерная томография в динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких при применении в комплексном лечении коллапсотерапии // Научно-практическая конференция, посвященная Актуальным проблемам болезней легких Сб мат - СПб , 2007 - с 74-76

10 Perfilev AV, Amansahedov RB Application of Digital Fluorography in Dynamic Supervision of Patents with ТВ // 4,h Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region - Riga, Latvia - Abstract book - 2007 - p 105

Отпечатано в ООО «РэдФайер» Подписано в печать 22 02 2008 Формат 60x90/16 бумага офсетная 1,2 п Тираж 100 экз Заказ №0012 Адрес 123308, г Москва, ул Зорге, д 1 Тел /факс- 8 (495) 980-22-43

Актуальность исследования.

В настоящее время в связи с увеличением частоты развития лекарственно-резистентных форм туберкулеза, агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулезом легких (Ерохин В.В., 2004, 2006; Шилова М.В. с соавт., 2005; Перельман М.И. с соавт., 2000, 2007).

Низкая эффективность терапевтических методов лечения связана в основном с поздним выявлением остропрогрессирующих и распространенных деструктивных форм туберкулеза органов дыхания (Хоменко А .Г. с соавт., 1999; Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Васильева И. А., 2000, 2001).

Существенную роль в ухудшении показателей - прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в легких играет наличие сопутствующих заболеваний, плохая переносимость и побочные реакции на химиотерапию (Хоменко А.Г. с соавт., 1997; Урсов И.Г. с соавт., 1996,1999; Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т., 2004).

В этой связи применение коллапсотерапии - искусственного пневмоторакса и\или пневмоперитонеума, на основе современной комбинированной химиотерапии, безусловно, является обоснованным и целесообразным (Хоменко А.Г., 1996; Соколов В.А. с соавт., 2002; Мишин В.Ю., 2004, 2006; Мотус И.Я. с соавт., 2005).

С возобновлением во фтизиатрии коллапсотерапии появились новые задачи и перед лучевой диагностикой, обусловленные оптимизацией тактики и методик рентгенологического обследования, больных деструктивным туберкулезом легких, получающих наряду с химиотерапевтическим лечением, коллапсотерапию. Стремительное внедрение медицинской цифровой рентгенотехники позволяет врачам рентгенологам и клиницистам пересмотр старых и разработку новых алгоритмов ведения, больных туберкулёзом, требующих длительного, частого и регулярного рентгенологического наблюдения.

В последние годы разработаны различные типы цифровых рентгеновских установок, наибольшее распространение в нашей стране получили цифровые рентгеновские аппараты на основе ПЗС (прибор с зарядовой связью) - матриц (Кармазановский Г.Г., Лейченко А.И., 2007). Прямая цифровая рентгенографии (ЦРГ), позволяет проводить обследование органов грудной клетки с низкой лучевой нагрузкой и без применения дорогостоящей плёнки и фотопроцесса (Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В., 1997; Зеликман М.И., 2007).

Имеются единичные научные публикации по изучению особенностей применения ЦРГ у больных деструктивным туберкулезом легких в условиях стационара (Багаева Н.Л., Низовцева Л.А. 2002).

Практически не изучены вопросы значимости ЦРГ по выявлению плевральных сращений при коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких, а имеющиеся единичные публикации в научной литературе крайне скудны и противоречивы.

В научной медицинской литературе практически отсутствует информация по применению ЦРГ у больных деструктивным туберкулезом легких в процессе формирования, продолжения и завершения применения искусственного пневмоторакса (ИП) и/или пневмоперитонеума (ПП). Не разработана методика и тактика рентгенологического мониторинга газового пузыря грудной и брюшной полости при использовании коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких. Все эти крайне важные в научно-практическом аспекте вопросы и явились предметом нашего исследования.

Цель исследования.

Совершенствование мониторинга коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких и изучение возможностей цифровой рентгенографии в динамическом наблюдении больных туберкулезом легких.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ информативности цифровой и аналоговой рентгенографии у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Разработать методику применения цифрового рентгенографического мониторинга при коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.

3. Определить эффективность цифровой'рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в оценке результатов применения коллапсотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких.

4. Изучить возможности и разработать методику комплексного использования прямой цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике спаечного процесса в плевральной полости.

5. Провести сравнительный медико-экономический анализ применения цифровой и аналоговой рентгенографии при динамическом наблюдении больных деструктивным туберкулезом легких.

Научная новизна.

Впервые в условиях стационара на большом клиническом материале определена эффективность и целесообразность применения ЦРГ для мониторинга больных деструктивным туберкулезом легких, получающих коллапсотерапию.

На основании сопоставления с рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) проведено сравнение информативности ЦРГ и аналоговой рентгенографии (АРГ). Установлена их чувствительность и точность в определении различных рентгенологических признаков.

Впервые разработана методика применения ЦРГ для контроля газового пузыря при ИП и ПП. Достоверность результатов ЦРГ подтверждена данными исследований, полученными на спиральной РКТ и при видеоторакоскопических операциях.

Установлены клинико-рентгенологические особенности мониторинга больных туберкулезом легких с ИП и ПП. При помощи ЦРГ и РКТ определены различные виды осложнений, встречающиеся при коллапсотерапии.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику лечения туберкулеза легких высокоэффективная методика выявления плевропульмональных сращений при ИП посредством ЦРГ и РКТ с определением их локализации, характера и распространенности. Получена приоритетная справка на изобретение № 2006118164 от 29 мая 2006 г.

Практическая значимость работы.

1. Проведенные исследования убедительно показали высокую информативность ЦРГ в диагностике различных форм деструктивного туберкулеза легких.

2. Применение ЦРГ у больных с деструктивным туберкулезом легких позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента и создать электронную базу архивных цифровых рентгенологических изображений.

3. ЦРГ позволяет отказаться от проявки рентгеновской пленки с использованием химических реактивов, что значительно удешевляет рентгенологическое исследование.

4. ЦРГ рекомендуется для динамического наблюдения - мониторинга газового пузыря при комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких при использовании ИП или ПП.

5. Разработанная методика выявления спаечного процесса в плевральной полости позволяет определить характер и распространенность плевропульмональных сращений и своевременно провести коррекцию ИП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЦРГ является методикой выбора для динамического наблюдения патологического процесса в грудной полости у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Возможность использования ЦРГ в мониторинге больных деструктивным туберкулезом легких при комплексном лечении с применением ИП и ПП.

3. Разработанная комплексная ЦРГ и РКТ методика позволяет достоверно определять плевропульмональные сращения при применении искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких.

4. Применение ЦРГ и РКТ методик при коллапсотерапии позволяет отказаться от традиционных аналоговых рентгенологических исследований.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных клинико-рентгенологических исследований внедрены в лечебно-диагностическую практику ГУ ЦНИИТ РАМН и Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI съезде фтизиатров и пульмонологов (Ташкент 2005), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2006), на Юбилейной сессии ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2006), на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам болезней легких (Санкт Петербург 2007), на совместном заседании отделов фтизиатрии и лучевой диагностики ГУ ЦНРШТ РАМН (2007).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной (7) и зарубежной (2) печати.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав анализа материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 35 таблиц, 29 рисунка. Библиографический указатель включает 144 отечественных и 69 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Установлена .целесообразность и медико-экономическая эффективность применения ЦРГ и разработана оригинальная методика и алгоритм комплексного рентгенологического мониторинга коллапсотерапии (ИП и ГШ) у больных деструктивным туберкулезом, легких.

2. При сравнительном анализе информативности цифровой рентгенографии (ЦРГ) и аналоговой рентгенографии (АРГ) установлены равные возможности ,ЦРГ и АРГ: при определении вида и размеров каверн в 58,2±6,65% и . 52,7+6,73% соответственно; формы каверн; в 54,6+6,71% и 50,9±6,74%; очаговых изменений в 83,7±4,98 и 78^2±5,56 случаев. Чувствительность и точность выявления свободного газа в плевральной и-брюшной полости методом ЦРГ и АРГ составила 100,0%.

3. Эффективный ИП достигнут в 70,4% случаев, частично эффективный в 12,9%, неэффективный; в; 16,7%; эффективный ПП достигнут в 50,0%, частично эффективный в 36,0%, неэффективный в: 14,0% случаев. Лбацилирование в группе больных с ИП наступило в 91,8%, в группе больных с ПП в 76,3% случаев.

4. Установлено, что при ИП закрытие каверн происходило в 33,3% случаев очагом, в 22,0% рубцом,, в 12,9% случаев туберкулемой и в 1,9% циррозом. У больных с 111 1 каверны закрывались в 28,0% случаев очагом, в . 8,0% рубцом и в 8,0% циррозом, туберкулемой в 6,0% случаев.

5. По данным ЦРГ и РКТ установлена определенная зависимость между размерами и частотой закрытия каверн после комплексного лечения больных туберкулезом с применением ИП и ПП: при ИП у больных с размерами каверн до 2-х см частота1 закрытия зафиксирована в 92,3% случаев, при размерах каверн от 2-х до 4-х см в 68,4% случаев, при размерах каверн свыше 4-х см закрытия не наступало; эффективный-ГШ у больных с размерами каверн до 2-х см получен в 58,8% случаев, при размерах каверн от 2-х до 4-х см в 51,7% случаев, при размерах каверн свыше 4-х см закрытия также не наступало.

6. Установлена зависимость эффективности ИП и ПП от расположения каверны и структуры ее стенки: эффективный ИП установлен в 76,0% случаев при субплевральном расположении каверн и в 37,5% случаев при центральном; эффективный 1111 достигнут в 64,0% случаев при центрально расположенных и в 36,0% при субплеврально расположенных кавернах. Эффективный ИП достигнут в 100,0% случаев у больных с пневмониогенными кавернами, в 75,7% случаев с эластическими кавернами; эффективный ПП достигнут в 66,6% случаев у больных с пневмониогенными и с эластическими видами каверн и в 5,0% случаев у больных с фиброзными кавернами.

7. Установлена зависимость эффективности коллапсотерапии от вида ЛУ МБТ: у больных с монорезистентностью эффективный ИП был достигнут в 82,3% случаев, при полирезистентности в 87,5% случаев, с наличием МЛУ МБТ эффективный ИП достигнут в 54,1% случаев; у больных с монорезистентностью эффективный ПП был установлен в 50,0%) случаев, с полирезистентностью в 56,2% случаев, с наличием МЛУ МБТ эффективный ПП достигнут в 33,1% случаев.

8. Разработанная методика определения спаечного процесса в плевральной полости методом полипозиционной ЦРГ и РКТ повышает возможность выявления плевральных сращений различной локализации и позволяет эффективно проводить торакокаустику. Торакокаустика выполнена в 52,6 % случаев у больных с ИП.

9. Установлены медико-экономические преимущества ЦРГ по сравнению с АРГ при динамическом наблюдении больных туберкулезом легких: лучевая нагрузка на пациента при ЦРГ по сравнению с АРГ снижается в 13 - 15 раз, затраты на расходные материалы на одно исследование грудной клетки при ЦРГ снижаются в 2,1 раза по сравнению с АРГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные позволяют рекомендовать ЦРГ к применению во фтизиатрическом стационаре для мониторинга коллапсотерапии (ИП и ПП) при деструктивном туберкулезе легких.

2. Применение ЦРГ позволяет снизить лучевую нагрузку, формировать электронную базу цифровых изображений, уменьшить брак и стоимость исследования.

3. Разработанная методика комплексного применения полипозиционной ЦРГ и РКТ позволяет выявить и оценить распространенность плевропульмональных сращений и своевременно рекомендовать проведение торакокаустики.

4. Применение разработанного алгоритма рентгенологического мониторинга больных с ИП и 1111 позволяет объективно оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких.