Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность применения пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

На правах рукописи

БЛГДАСАРЯН ТАТЕВИК РАФИКОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00344Э985

Москва 2008

003449985

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - член - корр PAMII, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин В.В.)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Васильева Ирина Анатольевна. Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Снгаев Анатолий Тихонович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеповна. Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 11 ноября 2008 г в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН Адрес института 107564, г Москва, Яузская аллея, д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан

октября 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В связи с увеличением частоты лекарственно устойчивого туберкулеза, агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулезом легких (Шилова М В , с соавт, 2002, 2006, Васильева И А 2004, Ерохин В В , 2004, 2006) Проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам приобрела в последнее время глобальное значение (Хоменко АГ, 1995, Чуканов В И, Васильева И А., 1996, 2005,2007) Резистентный туберкулез - один из самых важных показателей неэффективной борьбы с этим заболеванием и основная причина пандемии туберкулеза во всем мире (Мишин В Ю , Чуканов В И , 2000, Шилова М В , 2008, Musser J, 1998, Chan С К, Chau С Н, 2000) Особенно настораживает неуклонный рост числа случаев болезни с множественной (МЛУ) и обширной (XDR) лекарственной устойчивостью возбудителя, трудно поддающихся лечению В России в 2006 г распространенность МЛУ туберкулеза среди впервые выявленных случаев по сравнению с 1999 годом выросла с 6,7% до 9,4% , а ранее леченых - с 10,6% до 20,3% Низкая эффективность терапевтических методов лечения этих категорий больных ведет к развитию запущенных распространенных деструктивных форм (Хоменко А Г, с соавт 1997, 1999, Васильева И А, 2002, Чуканов В И, Мишин В Ю, 2001 , 2006) Больные МЛУ туберкулезом на протяжении длительного периода времени остаются инфекционно опасными и представляют потенциальную угрозу для окружающих (Хоменко А Г., Чуканов В И, 2000, Егоров Е А, 2008, Wilson S М 1998, Rattan А, Kalia А, 1998, Drobniewski F , Ruddy М, 2002) Адекватная химиотерапия больных, выделяющих микобактерии с множественной или обширной лекарственной устойчивостью, предусматривает назначение оптимальной комбинации

химиопрепаратов второго, резервного ряда Однако, набор препаратов резерва ограничен, а их противотуберкулезная активность значительно уступает действию основных Кроме этого, лечение резервными химиопрепаратами осложняется их высокой токсичностью и, как следствие, плохой переносимостью больными, развитием нежелательных реакций В этих условиях вновь актуальным стало использование методов коллапсотерапии искусственного пневмоторакса (ИП) и пневмоперитонеума (ПП) в лечении сложной когорты больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерии

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить эффективность пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые М tuberculosis

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эффективность пневмоперитонеума в печении вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих первично устойчивые микобактерии туберкулёза (МБТ)

2. Изучить эффективность использования пневмоперитонеума в когорте ранее леченых больных деструктивным лекарственно устойчивым (ЛУ) туберкулезом легких

3. Оценить динамику регионарного кровотока в легких при применении пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ

4. Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких на различных этапах лечения с использованием пневмоперитонеума

5. Изучить возможности и эффективность сочетанного применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума (комбинированной коллапсотерапии) при поликавернозном распространенном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью МБТ.

6. Разработать алгоритм использования пневмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии в лечении больных распространенным деструктивным туберкулезом легких

Научная новизна. В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике

- проведена сравнительная оценка эффективности применения пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в т ч с множественной (МЛУ) и обширной (X-DR)

- изучено состояние регионарного кровотока легких в процессе использования пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких

- проведена динамическая оценка функции внешнего дыхания при наложении и поддержании пневмоперитонеума у больных ЛУ туберкулезом легких

- разработаны показания и противопоказания для применения комбинированной коллапсотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих ЛУ МБТ

Практическая значимость работы.

Определена эффективность использования пневмопериотонеума в комплексном лечении различных групп больных с деструктивным ЛУ туберкулезом легких. Расширены показания для использования пневмоперитонеума.

Разработана методика комбинированной коллапсотерапии в лечении больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с ЛУ МБТ

Разработан алгоритм комплексного лечения с использованием методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких

Основные положения, выносимые па защиту.

1 Применение пневмоперитонеума существенно повышает эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ по критериям прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада

2 Использование пневмоперитонеума существенно повышает эффективность комплексного лечения ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с множественной и обширной лекарственной устойчивостью

3 На начальном этапе лечения пневмоперитонеумом наблюдается усиление регионарного легочного кровотока в зоне интереса

4 Применение пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулезом лёгких не влияет на функцию внешнего дыхания (ФВД), что позволяет применять метод и при сниженных значениях ФВД

5 Использование комбинированной коллапсотерапии значительно повышает эффективность комплексного лечения больных поликавернозным распространенным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в т ч с множественной и обширной

Внедрепие результатов исследования в практику.

Результаты проведенных научных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2003,2004), научно-практической конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2005), конгрессе Европейского респираторного общества (2004)

Работа апробирована на совместном заседании фтизиатрического и клинико-рентгенологического отделов ГУ ЦНИИТ РАМН (2008) Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественной и зарубежной печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы

В диссертации представлено 50 таблиц и 59 рисунков Список литературы включает 304 источника отечественных и зарубежных авторов

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач нами обследовано 456 больных деструктивным туберкулезом легких с бакгериовыделением в возрасте от 20 до 60 лет Из них мужчин было 289 (63,4%), женщин -167 (36,6%) Лица в возрасте от 20 до 39 лет составляли 90,6% всех больных (413 пациента)

Из 456 больных 193 (42,3%) были впервые выявленные, до поступления в клинику ЦНИИТ не получавшие противотуберкулезные препараты, и 263 (57,7%) - ранее леченые, из них с неудачей первоначального лечения - 128 (48,7%), с рецидивом - 50 (19%), хронические - 85(32,3%)

По клиническим формам туберкулеза легких больные распределились следующим образом инфильтративный туберкулез был диагностирован у 134 (29,4%) больных, диссеминированный - у 61 (13,4%) больного, кавернозный-у 137 (30,0%), фиброзно-кавернозныйу 117 (25,7%) иказеозная пневмония выявлена у 7 (1,5%) пациентов Туберкулезный процесс в легких в подавляющем большинстве случаев (у 341 пациента - 74,8%) был распространенным, захватывая 3 и более долей , у 115 больных (25,2%) процесс занимал 1-2 доли легкого Двусторонние процессы наблюдались в 62,9% случаев (у 287 из 456 пациентов) Деструктивные изменения в виде формирующихся и уже сформированных каверн обнаруживались у всех 456 больных, при этом, у 94,5% выявлялись деструкции размерами 2 и более см в диаметре В результате микробиологического обследования при поступлении у всех 456 больных было выявлено бактериовыделение методами микроскопии и посева мокроты на питательные среды Во всех случаях выделенная культура микобактерий была

6

устойчива к противотуберкулезным препаратам по данным метода абсолютных концентраций и/или автоматизированной системе БАКТЕК-960 Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), подразумевавшая устойчивость не менее, чем к двум основным противотуберкулезным препаратам одновременно (изониазиду и рифампицину), имела место у 278 (61,0%) больных Из них у 104 (22,8%) пациентов выявлялась обширная ЛУ (extensively drug resistance -XDR), включающая МЛУ в сочетании с резистентностью к 2-м препаратам резервного ряда - аминогликозиду(Ат/ К) и фторхинолону(Рс[) Остальные 178 больных (39,0%) выделяли микобактерии, устойчивые к другим противотуберкулезным препаратам и их сочетаниям

Химиотерапия проводилась по стандартным режимам с учетом конкретной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам Во всех случаях химиотерапия состояла из 2-х фаз интенсивной(начальной) и фазы продолжения При моно- или полирезистентности в интенсивную фазу назначали режим из 2-3-х препаратов основного и 2-х препаратов резервного ряда согласно результатам микробиологического исследования мокроты на чувствительность

Больные, выделявшие МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, получали лечение по 4-му стандартному режиму приказа №109 от 21 03 03 МЗ РФ При этом, в начальной фазе схема терапии состояла из 5-ти препаратов резервного ряда, включая аминогликозид или капреомицин, фторхинолон, ПАСК, циклосерин или протионамид,

При обширной резистентности возбудителя назначали вынужденную комбинацию из 4-х противотуберкулезных препаратов, к которым микобактерии сохранили чувствительность

Длительность интенсивной фазы химиотерапии определялась сроками прекращения бактериовыделения В фазе продолжения применяли не менее 3-х противотуберкулезных препарата резервного ряда, к действию которых микобактерии были наиболее восприимчивы

В соответствии с задачами настоящего исследования в лечении 286-ти больных наряду с химиотерапией применяли методы коллапсотерапии с помощью пневмотораксного аппарата АПП -400-01 Из них 204 больным накладывали пневмоперитонеум (ПП), а 82 пациентам проводили комбинированную коллапсотерапию - пневмоперитонеум в сочетании с искусственным пневмотораксом

(ИД)

Методы коллапсотерапии варьировали в зависимости от характера и локализации деструктивных изменений в легких

Пневмоперитонеум по методике Винник J1 А, 1999г, назначали больным ЛУ туберкулезом с деструкциями, расположенными в различных отделах легких Методику комбинированной коллапсотерапии применяли у больных распространенным туберкулезом с наличием множественных сформированных каверн, локализованных одновременно в верхних и нижних/или средних долях легких Сочетанную коллапсотерапию начинали с пневмоперитонеума, далее спустя 2-3 месяца присоединяли искусственный пневмоторакс на стороне верхнедолевой локализации каверн(ы) Противопоказаниями к наложению пневмоторакса считали воспалительные и дегенеративные изменения в бронхах, в тч специфического характера, ранее перенесенное хирургическое лечение, на стороне поражения, наличие выпота в плевральной полости, перенесенный ранее плеврит Продолжительность комбинированной коллапсотерапии составляла не менее 8 месяцев Прекращение искусственного пневмоторакса (роспуск) проводилось постепенно под контролем рентгеноскопии путем уменьшением объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями

Во всех случаях коллапсотерапевтические методы начинали применять в интенсивной фазе лечения параллельно с химиотерапией препаратами резервного ряда

В соответствии с задачами исследования у 41-го больного с пневмоперитонеумом была изучена динамика регионарного кровотока с помощью радиофармпрепарата (РФП) МАА Тс-99м Исследования проводились на стационарной гамма-камере «Sigma — 410» пр-ва «Siemens» Количественную обработку полученных сцинтиграмм проводили по стандартной программе с разделением каждого легкого на три равные симметричных регионарных зоны и определением числа импульсов РФП

Этой же группе больных исследовали функцию внешнего дыхания Проводили спирографию и пневмотахографию (регистрацию кривой поток-объем форсированного выдоха) Первичное исследование проводили при поступлении в стационар, до начала первой инсуфляции, далее через 7-10 дней, после формирования газового пузыря, и по окончании курса терапии Исследования выполняли на аппарате MasterScreen Pneumo фирмы «Viasys Healthcare» (США)

Статистическую обработку материала производили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика» по методам, описанньми в книге Стентона А Гланца "Медико-биологическая статистика», 1993 г , перевод изд-ва «Практика», 1998 г

Результаты исследования.

Изучение эффективности пневмоперитонеума проводили раздельно у впервые выявленных больных, не получавших прежде противотуберкулезную терапию, и у ранее леченых Среди больных впервые выявленным поражением (130 чел) преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом легких -у 87( 66,9%), диссемшшрованный процесс выявлялся у 26 ( 20%), кавернозный - у 14 ( 10,8%), фиброзно-кавернозный - у 2-х ( 1,5%), казеозная пневмония - у 1 (0,8 %) больного Во всех случаях определялись деструктивные изменения легких преимущественно в виде формирующихся у 100 (76,9%) и сформированных тонкостенных или фиброзных полостей распада у 30 (23,1%) больных Каверны размерами 2-4 см в диаметре выявлялись - у 110 ( 84,6%), более 4 см - у 5( 3,8%), и менее 2-х - у 15 (11,5%) пациентов При этом, у 96 (73,8%) больных процесс распространялся на 3-5 долей, а двустороннее поражение легких определялось у 92 (70,8%) больных Все больные выделяли лекарственно устойчивые микобактерии монорезистентные - в 16,9% наблюдениях, полирезистентные - в 52,3 %, МЛУ МБТ - в 30,8%

Для решения задач, поставленных в исследовании, всех больных разделили на 2 группы В 1-ю группу вошли 83 пациента, в лечении которых наряду с химиотерапией применяли пневмоперитонеум Вторую контрольную группу составили 47 пациентов, получавших только терапевтическое лечение Группы были сопоставимы по клиническим формам, распространенности специфического процесса в легких, характеру и размерам полостей распада, спектру лекарственной устойчивости МБТ

Эффективность комплексного лечения в наблюдаемых группах оценивалась по динамике клинических проявлений болезни и прекращения бактериовыделения, а также по частоте заживления деструктивных изменений в легких

Сравнительный анализ выраженности синдрома интоксикации показал более высокую эффективность комплексного лечения у больных 1 группы по сравнению со 2-ой Так, через 1 месяц лечения у больных 1-й группы интоксикационный синдром был полностью купирован в 27,7% (у 23 из 83 пациентов), а через 3 месяца - в 89,1% (74 из 83) наблюдений, в то время как у больных 2-й группы удалось достичь подобных результатов в эти же сроки лишь в 19,2% и 48,9% случаях соответственно, р<0,05 При оценке частоты и сроков прекращения бактериовыделения по результатам посева мокроты было выявлено, что уже через 3 месяца лечения удалось добиться прекращения бактериовыделения у 55,4% пациентов 1-й группы и лишь у 27,7% -второй, к 6-му месяцу эти показатели составили 84,3 % и 59,6%, а к окончанию 8-го месяца - 95,2% и 72,3% - в 1-й и 2-ой группах соответственно, р<0,05( таб1)

Таблица 1

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных в наблюдаемых группах по методу посева мокроты (М±ш)

Группа Число Сроки прекращения МБТ+

больных больных бактериовыделения (мес) через

3 6 8 8 мес

1-я Абс 83 46 70 79 4

% 100,0 55,4±5,4* 84,3±4,9 95,2±3,4* 4,8±2,3*

2-я Абс 47 13 28 34 13

% 100,0 27,7±6,5* 59,6±6,8 72,3±6,2* 27,7±5,5*

Примечание * - р<0,05 между группами

Особое внимание было уделено оценке динамики прекращения бактериовыделения по результатам культурального исследования мокроты у больных, выделяющих МЛУ микобактерии Выявлено, что частота и темпы абациллирования мокроты были значительно выше в 1-ой группе по сравнению со 2-ой контрольной ( рис 1 ) Так, через 2 мес комплексного лечения рост культуры МБТ не определялся у 6 больных (24%) первой и ни в одном случае -второй группах, а спустя 8 мес эти показатели составили 84% и 46,7% соответственно (р<0,05)

Рисунок 1

Динамика прекращения бактериовыделения по методу посева у больных МЛУ туберкулёзом 1 и 2 групп.

Примечание * - р<0,05 между группами

Важным разделом исследования было изучение частоты и сроков заживления деструктивных изменений в легких (таб 2) Выявлено, что через 8 месяцев лечения с использованием пневмоперитонеума закрытие полостей распада в легких у больных 1-й группы достигло 94,0%, в то время как у больных 2-й группы этот показатель составил 68,1% (р<0,05) При этом установлено, что через 8 месяцев лечения сформированные каверны не определялись рентгенологически у 56,6% больных в 1-ой группе и ни в одном наблюдении - во второй Таблица 2

Динамика заживления деструктивных изменений у больных1 -ой и 2-ой групп с

первичной ЛУ МБТ

Группа больных Число больных Сроки закрытия СУ (мес) СУ+ через 8 мес.

3 6 8

1-я Абс 83 % 100,0 25 30,1±9,2* 69 83,1±4,5* 78 94±2,7* 5 6,0±10,6*

2-я Абс 47 % 100,0 5 10,6±13,8* 23 48,9±10,4* 32 68,1±8,2* 15 31,9±12*

Примечание * - р<0,05 между группами

Частота и сроки заживления деструкции в легких зависели от их размера В наблюдаемых группах существенная разница отмечена при размерах каверн 2-4 см в диаметре Так, в 1-ой группе через 3 месяца лечения деструкции не определялись у 22,5% больных, через 6 месяцев - у 84,5%, а спустя 8 месяцев - у 95,8% В противоположность этому, во 2-ой группе темпы и частота заживления были значительно ниже в 2,6%, 43,6%, 66,7% случаев в эти же сроки соответственно, р<0,05

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности химиотерапии в сочетании с пневмоперитонеумом у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ При этом, выраженная положительная динамика специфического процесса по показателям прекращения бактериовыделения, заживления деструктивных изменений в легких, а также по клиническим проявлениям болезни наблюдалась уже в первые 3 месяца комплексного лечения

Следующим разделом данной работы явилось изучение химиотерапии в сочетании с ГШ у ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких с вторичной лекарственной устойчивостью МБТ Больные этой категории (191 чел) методом рандомизации были разделены на 2 группы 1-ая основная состояла из 121, а вторая контрольная - из 70 пациентов В основной группе лечение проводилось химиопрепаратами в сочетании с пневмоперитонеумом, в контрольной ограничилось лишь противотуберкулезной терапией

Группы были сопоставимы по характеру специфического процесса и деструктивным изменениям в легких, а также по спектру ЛУ МБТ Так, полирезистентные МБТ выявлены в 32,2% и 34,3 %случаях, МЛУ МБТ- в 38,8% и 38,6%, микобактерии с обширной резистентностью (XDR) - в 28,9% и 27,1% в 1 и 2 группах соответственно

Рентгенологическое исследование выявило преобладание значительных изменений легочной ткани у ранее леченых больных с ЛУ туберкулезом Так, специфический процесс протяженностью более 3-х долей легких отмечался у 76,9% больных 1-ой и 75,7% - 2-ой групп, сформированные каверны имелись у 43,8% и 41,4%, а фиброзные - у 17,4% и 18,6% больных обеих групп соответственно, причем в 95% в 1-ой ив 94,3% во 2-ой группах размеры их были более 2-х см в диаметре

Обращают на себя внимание высокие темпы абациллирования мокроты в основной группе по сравнению с контрольной ( рис 2) Так, за время лечения, в 1-й группе прекращение бактериовыделения достигнуто у 83,4% больных, а во 2-й группе - лишь у 44,3%, (р<0,05)

Рисунок 2

Частота и сроки прекращения бактериовыделения по методу посева в группах ранее леченых больных ЛУ туберкулезом

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 60,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

легких

3 мес

6 мес

8 мес

Примечание *-р<0,05 между группами

Наилучшие результаты по прекращению бадиловыделения через 8 месяцев лечения получены при полирезистентности МВТ - в 89,8% и 54,1% наблюдений в 1 и 2 группах соответственно. При МЛУ МВТ (рис.3) к окончанию периода наблюдения показатель негативации мокроты в основной группе достиг 82,9%, а при обширной устойчивости - 77,1% , в то же время в контрольной группе эти показатели составили 44,4% и 31,6% соответственно, р<0,05.

Рисунок 3

Динамика прекращения бактериовыделения у ранее лечениых больных методом посева мокроты , выделяющих МЛУ МБТ.

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00%И4<>.40%

40,00%И

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

3 мес

Я9 ап°л

а 1 группа И 2 группа

6 мес

8 мес

примечание: * - р<0,05 между группами.

Особое внимание нами было уделено оценке динамики репаративных процессов в

легких у данной когорты больных ЛУ туберкулезом. Так, через 3 месяца у пациентов 1-й группы заживление деструкций в легких было установлено в 38,8%, через 6 мес. - в 68,8%, а через 8 месяцев комплексного лечения - 82,6% наблюдений. В противоположность этому, во второй группе полости распада не определялись у 15,7%, 34,3% и 40,0% больных в эти же сроки соответственно, р<0,05. Следует отметить, что темпы инволюции деструктивных изменений в легких значительно различались в группах при сформированной каверне : в течение первых 6 месяцев лечения заживление достигнуто у 62,3% у больных 1-й группы и лишь у 17,2%- второй, р<0,01.

В соответствии с поставленными задачами исследования мы провели анализ состояния регионарного кровотока у 41 больного с деструктивным ЛУ туберкулёзом лёгких как в зоне локализации деструкций - зоне интереса, так и по всей площади легких в процессе применения пневмоперитонеума Так, до наложения первичного ПП у большинства больных (51,2%) отмечалось значительное нарушение регионарного кровотока, соответствующее 3-ей степени; у 39% пациентов -

умеренное второй степени; и лишь у 4-х (9,8%) пациентов - незначительные нарушения 1-ой степени. Спустя 10 дней после первого введения газа в брюшную полость мы отметили перераспределение кровотока и его усиление в «зоне интереса» в среднем на 15-20 %. При этом, количество больных с 3 степенью нарушения уменьшилось с 21 (51,2%) до 12 ( 29,3%), а с 1 -ой -увеличилось с 9,8 % до 36,6%. Спустя 6 и 8 месяцев лечения с помощью ПП показатели состояния кровотока в зоне интереса существенно не изменились.

Оценивая состояние регионарного кровотока по всей площади лёгких при использовании пневмоперитонеума, мы выявили выраженную положительную динамику в течение всего периода наблюдения ( рис.4). Так, в процессе применения ПП кровоток полностью был восстановлен у 58,5%, незначительные нарушения (1-ой степени) наблюдались у 29,3% больных, и лишь у 5 больных ( 12,2%) отмечался дефицит кровотока 2-ой и 3-ой степени.

Одной из задач исследования была оценка динамики показателей функции внешнего дыхания (ФВД) при лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких с использованием ПП. Как следует из таб.2, значения ЖЕЛ и ОФВ1 были умеренно или значительно снижены у 82,9% больных , а МОС50 - у 92,7%. Спустя 10 дней после наложения газового пузыря достоверных изменений этих показателей не отмечено. Вместе с тем, через 8 мес. комплексного лечения значения ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС 50 нормализовались у 41,5%, 46,3% и 34,1% больных соответственно.

Рисунок 4.

Динамика состояния регионарного кровотока в лёгких у больных деструктивным ЛУ туберкулезом в процессе применения пневмоперитонеума.

до леч 6 мес 8 мес

В 0 степень □ I степень 0II степень III степень

Важным разделом исследования было изучение эффективности сочетанного применения пневмоперитонеума и искусственного пневмоторакса у больных распространенньм поликавернозным туберкулезом легких. Для выполнения данной задачи 135 больных, взятых под наблюдение, были разделены на 2 группы: в 1 -ой группе ( 82 чел.) химиотерапию сочетали с комбинированной коллапсотерапией, во 2-ой (53чел.) проводили лишь терапевтическое лечение, рекращение бактериовыделения после 8 месяцев лечения наступало наиболее часто у больных 1 -й группы - в 75,6% ( у 62 из 82) по сравнению со 2-ой - в 36,8%(у 21 из 53), р<0,05.

Особый анализ был проведен для уточнения частоты и сроков абациллирования мокроты у больных , выделяющих МБТ с множественной и обширной резистентностью. Так, при МЛУ туберкулезе темпы негативации мокроты были значительно выше в 1-ой группе, чем во второй. После 6 месяцев лечения бактериовыделение прекратилось у 48,6%, а через 8 месяцев - у 75,6% пациентов, получавших комбинированную коллапсотерапию. В противоположность этому в группе больных, леченых только химиопрепаратами, данные показатели составили 8,7% и 31,6% соответственно, р<0,01(рис.5).

Рисунок 5

Динамика прекращения бактериовыделения по методу посева в 2-х группах больных МЛУ туберкулезом

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

✓ АО,60%

*- _ 31,60%

18,90% ш

8,70% ^ 1

0,00% 1 я

□ 1 группа Ш2 группа

3 мес

6 мес

8 мес

Примечание: * -р<0,05 между группами.

У больных с обширной устойчивостью возбудителя разница между группами также

была существенной. К 8-у месяцу число больных с прекратившимся

15

бактериовыделением в 1-й группе было 64,5% (у 20 из 31 пациента), а во 2-й - 17,4% (у 6 из 19), р<0,05

Анализ темпов регрессии специфических изменений в легких подтвердил высокую эффективность коллапсотерапевтического лечения (таб 3) У больных 1-ой группы закрытие полостей распада наблюдалось в 41,5% случаях через 6 месяцев и в 76,8% -через 8 мес комплексного лечения, при этом каверны размерами 2-4 см в диаметре закрылись в 82,9% наблюдений В контрольной группе соответствующие показатели были значительно ниже 9,4%, 17,0 % и 19,6% соответственно Вместе с тем, частота и сроки заживления полостей распада зависели от их характера Так, к окончанию 8-го месяца лечения сформированные тонкостенные каверны достоверно не определялись у всех 30 больных 1-ой группы и лишь у 10 из 19 пациентов (52,3%)- второй При использовании комбинированной коллапсотерапии также подверглись регрессии и заживлению фиброзные каверны у 38,5% больных ( у 20 из 52) в основной группе, при этом у 13 из 43 ( 30,2%) пациентов с двусторонним деструктивным процессом отмечены закрытие полостей и

выраженная инволюция специфических изменений в одном из пораженных легких, что в дальнейшем сделало возможным хирургическое лечение на другом В противоположность этому в контрольной группе лишь в одном случае из 34-х (2,9%) фиброзная каверна не определялась рентгенологически спустя 8 месяцев химиотерапии

Таблица 3

Частота и сроки закрытия каверн (СУ) в легких

у больных поликавернозным распространенным ЛУ туберкулезом

Группа больных число больных Сроки закрытия СУ (мес) СУ+ через 8 мес

3 6 8

1-я Абс 82 % 100,0 5 6,1±2,6* 34 41,5±5,3* 63 76,8±5,3* 19 23,2±4,7*

2-я Абс 53 % 100,0 - 5 9,4±4,0* 9 17.0 ±3,6* 44 83,0±5,2*

Примечание * - р<0,05 между группами

Суммируя результаты проведенных исследований следует отметить явное преимущество комплексного лечения с применением методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких

ВЫВОДЫ:

1 Комплексное лечение с применением пневмоперитонеума у впервые выявленных больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких позволило добиться прекращения бактериовыделения в 55,4% случаев через 3 месяца и в 95,2% -через 8 месяцев, в том числе у 84% больных с МЛУ МБТ против 27,7% , 83% и 46,7% при традиционной химиотерапии соответственно , р<0,05

2 Назначение пневмоперитонеума на начальном этапе лечения больных первично резистентным туберкулезом способствовало раннему заживлению деструктивных изменений в легких через 3 месяца - у 30,1%, а к окончанию 8 месяцев - у 94% больных При использовании лишь противотуберкулезной терапии соответствующие показатели составили 10,6% и 68,1%, р<0,05

3 Включение пневмоперитонеума в лечение больных с вторично резистентным туберкулезом легких значительно повышает его эффективность, обеспечивая абациллирование мокроты в 87,6% случаев, в том числе при полирезистентности МБТ- в 89,7%, при МЛУ МБТ - в 83%, при обширной устойчивости возбудителя - в 77,1% При химиотсрапсвтическом лечении соответствующие показатели составили 44,3%, 54,2%, 44,4% и 31,6% соответственно

4 У ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной резистентностью МБТ наложение и поддержание пневмоперитонеума в течение 8 месяцев значительно ускоряет процессы инволюции специфических изменений легких, обеспечивая заживление полостей распада в 82,6% наблюдений против 40,0% -в контрольной группе, р<0,05

5 Первичный пневмоперитонеум достоверно не влияет на изменение показателей ФВД Нормальные, умеренные и значительно сниженные значения ЖЕЛ и ОФВ1 наблюдались с одинаковой часто до и спустя 10 дней после наложения ПП у 17,1%, 36,6% и 46,3% больных соответственно К окончанию 8 месяца комплексного лечения

17

нормальные значения соответствующих показателей ФВД отмечены в 41,5% и 46,3% наблюдениях

6 После наложения пневмоперитонеума в течение 10 дней происходит перераспределение кровотока в легких и его усиление в зоне локализации деструктивных изменений в среднем на 15-20 % При этом, через 8 месяцев комплексного лечения отмечено полное восстановление легочного кровотока у 58,5% больных

7 У больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МВТ применение химиотерапии и комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) позволило добиться прекращения бактериовыделения в 75,6% случаев, в том числе при МЛУ - в 75,7% , при обширной устойчивости- у 64,5% больных При терапевтическом лечении эти показатели составляли соответственно 36,7%, 31,6% 17,4%, р<0,05

8 У больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ включение в лечение комбинированной коллапсотерапии способствовало усилению регенеративных процессов в легких и заживлению полостей распада у 76,6% больных, в том числе размерами 2-4 см в диаметре - у 82, 9% против 17,0% и 19, 6% соответственно при применении только химиотерапии

9 В результате использования комбинированной коллапсотерапии отмечено достоверное заживление тонкостенных сформированных каверн во всех случаях, а фиброзных - в 38,5% Напротив, в группе больных, получавших только химиотерапию, соответствующие показатели составили 52,3% и 2,9%, р<0,01

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Пневмоперитонеум следует назначать с самого начала лечения больным лекарственно устойчивым туберкулезом легких с деструкциями различного характера вне зависимости от их в средних и нижних долях легких, а также при двусторонних верхнедолевых деструктивных процессах

2 Пневмоперитонеум следует поддерживать не менее 8 месяцев, а прекращать -спустя 2 месяца после достоверного заживления каверн (ы)

3 Пневмоперитонеум следует назначать при значениях ЖЕЛ= 30% и более

4 Комбинированную коллапсотерапию (пневмоперитонеум в сочетании с искусственным пневмотораксом) следует назначать при поликавернозном распространенном туберкулезе с локализацией деструкций одновременно в верхних и нижних/или средних долях легких

5 Использование пневмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии в комплексном лечении больных ЛУ туберкулезом легких рекомендуется проводить в соответствии с предложенным алгоритмом (рис 6)

Алгоритм пнвмоперитонеума и комбинированной коллапсотеуапии

Пациенте деструктивным ЛУ туберкулезом л£пкою(н\)

Сипу) сшуплцан Е1аюло( ия

Болезни ССС в ст обострения, спаечная болезнь, язвенная болезнь желудка или 12-и перстной кищки в ст обострения, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, амилоидоз, активный туберкулёз органов малого таза_______

ФВД

I ЖЕЛ > 30%

СУ-

I СУ + динамика +

-—-

| СУ + без динамики

ПП+ ИП2ме(„ химиотерапия

ПП+ИП 4-6 мес. химио!ерапин

химиотерапия консультация хирур!а

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Багдасарян Т Р, Васильева И А, Сигаев А Т, Чуканов В И Искусственный пневмоперитонеум в комплексном лечении больных туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза Шроблемы туберкулёза и болезней легких -2006 -№8- с 23-26

2 Чуканов В И, Мишин В Ю , Сигаев А Т, Васильева И А, Осадчая О А, Перфильев А В , Наумова А Н , Багдасарян Т Р Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулёзом легких, с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий Шроблемы туберкулеза и болезней лёгких -2004 -№8 -с 22-24

3 Мишин В Ю, Чуканов В И, Васильева И А, Осадчая ОА, Багдасарян Т Р , Комисарова О Г, Дейкина О Н, Наумова А Н , Полосухин С М, Садовский А И Искусственный пневмоторакс в лечении больных деструктивным туберкулезом легких, с устойчивостью микобактерий туберкулеза к сочетанию основных и резервных препаратов \\ XV Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник тезисов - М - 2005 - с 208

4 Чуканов В И, Багдасарян Т Р Эффективность применения искусственного пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза \\ Материалы 6 съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана, Ташкент - 2005 -с 134-136

5 Багдасарян Т Р , Чуканов В И , Васильева И А Пневмоперитонеум в лечении больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких \\ Сборник трудов Республиканской науч -практической конференции «Организация борьбы с туберкулезом в Беларуси в условиях повышенного роста лекарственной резистентности МБТ», Беларусь, Брест -2006 - с 27

6 , Мишин В Ю , Осадчая О А, Багдасарян Т Р Эффективность искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких, с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя \\ Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких» -М-2006 - с 139-140

7 Vasilyeva I A, Bagdasaryan Т R, Chukanov VI The efficacy of artificial pneumoperitoneum (APP) ín the management of patient with drug resistant pulmonary ТВ \\ 3-d Congress of European Región International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) -2004 - P 50

(\A

Kf

Mishin V , Chukanov V , Bagdasaryan T, Naumova A Efficacy of artifitial pneumothorax in the management of multidrug resistant (MDR) patients with pulmonary TB \\ 3-d Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases -2004 - P 56

Отпечатано на ризографе в ООО «Белфорт Центр» Тираж 100 шт Заказ № 225 от 9 09 2008г

Актуальность исследования.

В связи с увеличением частоты лекарственно устойчивого туберкулеза, , агрессивным течением заболевания и неэффективными результатами стандартной химиотерапии возникла необходимость поиска новых методов лечения больных туберкулёзом лёгких. ( Шилова М. В. и соавт., 2002, 2006; Васильева И. А. 2004; Ерохин В. В., 2004, 2006). Проблема лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам приобрела в последнее время глобальное значение (Хоменко А. Г., 1995; Чуканов В. И., Васильева И. А., 1996, 2005, 2007). Резистентный туберкулёз - один из самых важных показателей неэффективной борьбы с этим заболеванием и основная причина пандемии туберкулёза во всем мире (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2000; Шилова М. В., 2008; Musser J., 1998; Chan С.К., Chau C.H., 2000). Особенно настораживает неуклонный рост числа случаев болезни с множественной (МЛУ) и обширной (XDR) лекарственной устойчивостью возбудителя, трудно поддающихся лечению. В России в 2006г. распространенность МЛУ туберкулеза среди впервые выявленных случаев по сравнению с 1999 годом выросла с 6,7% до 9,4% , а среди ранее леченых -с 10,6% до 20,3%.

Низкая эффективность терапевтических методов лечения этих категорий больных ведет к развитию запущенных распространённых деструктивных форм туберкулёза (Хоменко А. Г., и соавт. 1997., 1999; Васильева И. А., 2002; Чуканов В. И., Мишин В. Ю., 2001, 2006). Больные МЛУ туберкулезом на протяжении длительного периода времени остаются инфекционно опасными и представляют потенциальную угрозу для окружающих (Хоменко А.Г., Чуканов В. И., 2000; Егоров Е. А., 2008;

Wilson S. M. 1998; Rattan A., Kalia A., 1998; Drobniewski F., Ruddy M., 2002). Адекватная химиотерапия больных, выделяющих микобактерии с множественной или обширной лекарственной устойчивостью, предусматривает назначение оптимальной комбинации химиопрепаратов второго, резервного ряда. Однако, набор препаратов резерва ограничен, а их противотуберкулезная активность значительно уступает действию основных. Кроме этого, лечение резервными химиопрепаратами осложняется их высокой токсичностью и, как следствие, плохой переносимостью больными, развитием нежелательных реакций. В этих условиях вновь актуальным стало использование методов коллапсотерапии: искусственного пневмоторакса (ИП) и пневмоперитонеума (ГШ) в лечении сложной когорты больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерий.

Цель исследования:

Оценить эффективность пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно устойчивые M.tuberculosis.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность пневмоперитонеума в лечении вновь выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих первично устойчивые микобактерии туберкулёза (МБТ).

2. Изучить эффективность использования пневмоперитонеума в когорте ранее леченых больных деструктивным лекарственно устойчивым (ЛУ) туберкулезом легких.

3. Оценить динамику регионарного кровотока в легких при применении пневмоперитонеума в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МВТ .

4. Оценить состояние функции внешнего дыхания у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких на различных этапах лечения с использованием пневмоперитонеума.

5. Изучить возможности и эффективность сочетанного применения искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума (комбинированной коллапсотерапии) при поликавернозном распространенном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью МВТ.

6. Разработать алгоритм использования пневмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии в лечении " больных распространенным деструктивным туберкулезом легких.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые во фтизиопульмонологической практике: проведена сравнительная оценка эффективности применения пневмоперитонеума в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МВТ, в том числе с множественной (МЛУ) и обширной (Х-БЯ)

- изучено состояние регионарного кровотока легких в процессе использования пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулезом легких

- проведена динамическая оценка функции внешнего дыхания при наложении и поддержании пневмоперитонеума у больных ЛУ туберкулезом легких

- разработаны показания и противопоказания для применения комбинированной коллапсотерапии у больных туберкулезом легких, выделяющих ЛУ МБТ.

Практическая значимость работы.

Определена эффективность использования пневмопериотонеума в комплексном лечении различных групп больных с деструктивным ЛУ туберкулезом легких. Расширены показания для использования пневмоперитонеума.

Разработана методика комбинированной коллапсотерапии в лечении больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с ЛУ МБТ.

Разработан алгоритм комплексного лечения с использованием методов коллапсотерапии у больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение пневмоперитонеума существенно повышает эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью МБТ по критериям прекращения бактериовыделения и заживления полостей распада.

2. Использование пневмоперитонеума существенно повышает эффективность комплексного лечения ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с множественной и обширной лекарственной устойчивостью.

3. На начальном этапе лечения пневмоперитонеумом наблюдается усиление регионарного легочного кровотока в зоне интереса.

4. Применение пневмоперитонеума у больных деструктивным ЛУ туберкулёзом лёгких не влияет на функцию внешнего дыхания (ФВД), что позволяет применять метод и при сниженных значениях ФВД.

5. Использование комбинированной коллапсотерапии значительно повышает эффективность комплексного лечения больных поликавернозным распространенным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ, в т.ч. с множественной и обширной.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенных научных исследований внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2003,2004), научно-практической конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (Москва 2005), конгрессе Европейского респираторного общества (2004).

Работа апробирована на совместном заседании фтизиатрического и клинико-рентгенологического отделов ГУ ЦНИИТ РАМН (2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественной и зарубежной печати, 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы.

158 Выводы

1. Комплексное лечение с применением пневмоперитонеума у впервые выявленных больных деструктивным лекарственно устойчивым туберкулезом легких позволило добиться прекращения бактериовыделения в 55,4% случаев через 3 месяца и в 95,2% - через 8 месяцев, в том числе у 84% больных с МЛУ МБТ против 27,7% , 83% и 46,7% при традиционной химиотерапии соответственно, р <0,05, <0,05, <0,01.

2. Назначение пневмоперитонеума на начальном этапе лечения больных первично резистентным туберкулезом способствовало раннему заживлению деструктивных изменений в легких: через 3 месяца - у 30,1%, а к окончанию 8 месяцев - у 94% больных. При использовании лишь противотуберкулезной терапии соответствующие показатели составили 10,6% и 68,1%, соответственно: р <0,02, <0,01.

3. Включение пневмоперитонеума в лечение больных с вторично резистентным туберкулезом легких значительно повышает его эффективность, обеспечивая абациллирование мокроты в 87,6% случаев, в том числе при полирезистентности МБТ- в 89,7%, при МЛУ МБТ - в 83%, при обширной устойчивости возбудителя — в 77,1%. При химиотерапевтическом лечении соответствующие показатели составили: 44,3%, 54,2%, 44,4% и 31,6% соответственно, р <0,01.

4. У ранее леченых больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной резистентностью МБТ наложение и поддержание пневмоперитонеума в течение 8 месяцев значительно ускоряет процессы инволюции специфических изменений легких, обеспечивая заживление полостей распада в 82,6% наблюдений против 40,0% -в контрольной группе, р<0,01.

5. Первичный пневмоперитонеум достоверно не влияет на изменение показателей ФВД. Нормальные, умеренные и значительно сниженные значения ЖЕЛ и ОФВ1 наблюдались с одинаковой часто до и спустя 10 дней после наложения 1Ш: у 17,1%, 36,6% и 46,3% больных соответственно. К окончанию 8 месяца комплексного лечения нормальные значения соответствующих показателей ФВД отмечены в 41,5% и 46,3% наблюдениях.

6. После наложения пневмоперитонеума в течение 10 дней происходит перераспределение кровотока в легких и его усиление в зоне локализации деструктивных изменений в среднем с 15 до 20 %. При этом, через 8 месяцев комплексного лечения отмечено полное восстановление легочного кровотока у 58,5% больных.

7. У больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ применение химиотерапии и комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) позволило добиться прекращения бактериовыделения в 75,6% случаев, в том числе при МЛУ - в 75,7% , при обширной устойчивости— у 64,5% больных. При терапевтическом лечении эти показатели составляли соответственно: 36,7%, 31,6% 17,4%, р <0,01.

8. У больных распространенным поликавернозным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью МБТ включение в лечение комбинированной коллапсотерапии способствовало усилению регенеративных процессов в легких и заживлению полостей распада у 76,6% больных, в том числе размерами 2-4 см в диаметре - у 82, 9% против 17,0% и 19,6% соответственно при применении только химиотерапии. р<0,01.

9. В результате использования комбинированной коллапсотерапии отмечено достоверное заживление тонкостенных сформированных каверн во всех случаях, а фиброзных — в 38,5%. Напротив, в группе больных, получавших только химиотерапию, соответствующие показатели составили 52,3% и 2,9%, р<0,01.

Практические рекомендации

1. Пневмоперитонеум следует назначать с самого начала лечения больным лекарственно устойчивым туберкулезом легких с деструкциями различного характера вне зависимости от их в средних и нижних долях легких, а также при двусторонних верхнедолевых деструктивных процессах.

2. Пневмоперитонеум следует поддерживать не менее 8 месяцев, а прекращать - спустя 2 месяца после достоверного заживления каверн (ы)

3. Пневмоперитонеум следует назначать при значениях ЖЕЛ— 30% и более.

4. Комбинированную коллапсотерапию (пневмоперитонеум в сочетании с искусственным пневмотораксом) следует назначать при поликавернозном распространенном туберкулезе с локализацией деструкций одновременно в верхних и нижних/или средних долях легких.

5. Использование пневмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии в комплексном лечении больных ЛУ туберкулезом легких рекомендуется проводить в соответствии с предложенным алгоритмом.

Алгоритм пнвмоперитонеума и комбинированной коллапсотерапии

Пациент с деструктивным ЛУ туберкулезом лёгкого(нх). 1

Сопутствующая патология

Болезни ССС в ст. обострения, спаечная болезнь, язвенная болезнь желудка или 12-и перегной кишки в ст. обострения, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, амилоидоз, активный туберкулёз органов малого таза. нет

ФВД

ЖЕЛ > 30%

СУ в нижней и\или средней доле

1 г

Пневмоперитонеум химиотерапия

СУ в нижней + верхней долях ^

СУ в средней + верхней долях

СУ в верхней + средней + цижней долях

СУ в верхних Лолях лёгких

Пневмоперитонеум 2-3 месяца хнмиотераинн т

Рентген контроль Пернкавнтарная инфильтрация нет

Бронхоскопия Патология в бронхах ^ нет

ПП+ИП 6 мес химиотерапия

Рентген контроль

СУ

ПП + ИП 2 мес. химиотерапия

СУ + динамика +

СУ+ без динамики

ПП + ИП 4-6 мес. химиотерапия химиотерапия консультация хирурга