Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких.

Бижанов, Ануар Бахтыбаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бижанов, Ануар Бахтыбаевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких.

На правах рукописи

ии^4Б1360

Бвжанов Ануар Бахтыбаевич

Вндеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003461360

Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

(Директор — член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Ерохин В.В.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Владимирович; доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич.

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита состоится «10» марта 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу: г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

В.А. Фирсова.

Актуальность исследования:

Наблюдаемый в течение последних десятилетий рост заболеваемости туберкулезом ставит проблему лечения этого заболевания в ряд наиболее социально значимых задач современного здравоохранения (Ерохин В.В., 2003; Перельман М.И., 2001).

Увеличивается и частота выявления деструктивного лекарственно -устойчивого туберкулеза легких (Васильева И.А., 2002; Гарифуллин З.Р., 2001; Левашев Ю.Н., 2006; Мишин В.Ю., 2000; Наумов В.Н., 1998; Стрелис А. К., 2001).

Неуклонное снижение в течении последних лет эффективности лечения этой грозной болезни отмечено как в России, так и во всем мире (Какорина Е.П., 2001; Кораблев В.Н., 2001; Шилова М.В., 2007; Bastian I., 1999; De Kantor I.N., 1999; Iseman M.D., 1999; Park S.K., 1998; Tahaoglu K., 2001; Tsuyuguchi I., 1999).

Это позволяет по - новому взглянуть на опыт применения коллапсотерапии, и в частности искусственного пневмоторакса, накопленный в первой половине XX века (Волкова М.А., 1947; Гинзбург P.C., 1937; Мотус И.Я., 2005; Bastian I., 1999) и отвергнутый отечественными и зарубежными врачами в 60-х годах.

Поиск путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулеза заставил ряд известных фтизиатров России вновь рекомендовать применение старых коллапсотерапевтических методов в сочетании с современной химиотерапией (Соколов В.А., 2002; Урсов И.Г., 1993; Хоменко А.Г., 1997; Чуканов В.И., 2003; Мишин В.Ю., 2007).

Работами ГУ ЦНИИТ РАМН, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулеза уже доказано, что краткосрочный искусственный пневмоторакс в условиях современной химиотерапии является высокоэффективным методом

лечения деструктивного туберкулеза у впервые выявленных и ограниченного контингента длительно болеющих больных.

Применение метода в первую очередь показано при наличии лекарственной устойчивости МБТ и плохой переносимости химиопрепаратов.

Основной причиной неудач лечения искусственным пневмотораксом современные авторы, как и авторы прежних лет, считают плевропульмональные сращения, которые встречаются у большинства больных деструктивным туберкулезом, что требует их хирургического устранения (Богуш Л.К., 1944; Винник Л.А., 1999; Мотус И.Я., 2005; Стойко Н.Г., 1949).

Однако разработанный в начале XX века метод торакокаустики представлял собой сравнительно рискованную операцию с ограниченными возможностями.

Внедрение в торакальную хирургию последнего десятилетия видеоторакоскопии обеспечило качественно новый уровень безопасности эндоскопического разделения плевральных спаек.

Вместе с тем, редкость использования видеоторакокаустики не позволила пока ни одной из применивших её клиник получить достоверные данные об её риске и эффективности.

Не разработаны на сегодня тактика, техника, показания и противопоказания к ее применению. Не изучены особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, не разработаны и пути их профилактики, в связи с чем данное исследование представляется актуальным.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза искусственным пневмотораксом за счёт совершенствования показаний, техники и послеоперационного ведения видеоторакокаустики.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность и безопасность применения видеоторакокаустики для коррекции неэффективного искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких.

2. Создать инструмент, удобный для выполнения видеоторакокаустики.

3. Разработать алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики и изучить его эффективность.

4. Разработать современные показания к видеоторакокаустике.

5. Изучить эффективность комплексного лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.

6. Изучить эффективность комплексного лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких с использованием видеоторакоскопической коррекции искусственного пневмоторакса в сравнении с аналогичной группой больных, получавших лечение без коррекции искусственного пневмоторакса.

Научная новизна.

1. Впервые изучена возможность и эффективность применения видеоторакокаустики у впервые выявленных и хронически болеющих больных деструктивным туберкулезом.

2. Созданы оригинальные инструменты, облегчающие проведение видеоторакокаустики (патент РФ № 75933 от 10.09.08г.).

3. Усовершенствована техника выполнения торакокаустики, что позволило безопасно разделять обширные плоскостные сращения, считавшиеся ранее противопоказанием к ИП и торакокаустике.

4. Разработан оригинальный алгоритм послеоперационного ведения больных, позволивший снизить риск торакокаустики.

Практическая значимость работы.

Разработанная тактика и техника применения видеоторакокаустики позволит существенно повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Внедрение результатов исследования:

Начиная с 2004 года в ГУ ЦНИИТ РАМН широко применяется хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких. Результаты работы используются в преподавании кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы и публикации:

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (Москва, 2007), конференции врачей ГУ ЦНИИТ РАМН (2008г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация представляет собой рукопись объемом 132 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 151 источник, из них 108 отечественных и 43 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, содержит 26 таблиц.

Положения, выносимые на защиту:

1) Использование видеотехники позволяет более эффективно и безопасно разрушить плевропульмональные сращения, что расширяет показания к этой процедуре.

2) Разработанная техника видеоторакокаустики более эффективна, чем традиционная методика.

3) Применение краткосрочного искусственного пневмоторакса с видеоторакоскопической коррекцией в сочетании с современной химиотерапией позволяет значительно повысить эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материл и методы исследования Для решения поставленных задач нами проанализированы истории болезней 165 больных деструктивным туберкулезом легких, получавших комплексное лечение с применением ИП в ГУ ЦНИИГ РАМН в период с 1994 по 2008 гг.

В зависимости от наличия плевральных сращений и применения хирургического метода их ликвидации все больные подразделены на 3 группы.

В первую вошли 58 пациентов, которым наряду с искусственным пневмотораксом была выполнена операция видеоторакокаустика. В их числе

были 34 впервые выявленных и болеющих менее года пациента (IА подгруппа) и 24 болеющих более года (I Б подгруппа). Вторую группу составили 27 больных, у которых после наложения первичного ИП плевральных сращений не определялось. В их числе были 17 впервые выявленных пациентов (II А подгруппа) и 10 длительно болеющих (II Б подгруппа). Третью группу составили 80 больных, у которых искусственный пневмоторакс применяли при наличии ограниченных плевральных сращений без использования торакокаустики. В их числе были 40 впервые выявленных пациентов (III А подфуппа) и 40 болеющих более года (III Б подгруппа).

Все пациенты поступили в ГУ ЦНИИТ РАМН с различными формами деструктивного туберкулеза.

При этом инфильтративный туберкулез с распадом диагностирован у 39,7% больных 1,37,0% пациентов II и 36,3% III группы (таблица 1).

Таблица 1. Формы туберкулеза у больных основной группы и групп сравнения при поступлении в стационар.

Формы туберкулеза I группа II группа III группа

А Б Всего А Б Всего А Б Всего

Инфильтративный туберкулез 22 1 23 39,7% 9 1 10 37,0% 27 2 29 36,3%

Кавернозный туберкулез 11 - 11 19,0% 7 - 7 25,9% 10 3 13 16,2%

Диссеминированный туберкулез 1 - ' 1 1,6% 1 - 1 3,8% 3 1 4 5,0%

Фиброзпо-каверпозный туберкулез - 23 23 39,7% - 9 9 33,3% - 34 34 42,5%

ИТОГО 34 24 58 100% 17 10 27 100% 40 40 80 100%

Кавернозный туберкулез у 19,0%; 25,9% и 16,2% соответственно. Диссеминированный туберкулез с распадом был показанием к наложению ИП сравнительно редко, а именно у 1,6% больных I группы, 3,8% - второй и 5% третьей группы.

Сравнительно часто ИП был использован у больных фиброзно -кавернозным туберкулезом. Доля пациентов с этой формой туберкулеза в I группе составила 39,7%, во II - 33,3% и в III - 42,5%.

У всех больных при поступлении в стационар рентгенологически отмечались легочные деструкции с одной или с двух сторон (таблица 2).

При этом двусторонний деструктивный процесс имели 29,3% больных первой, 7,4% второй и 21,2% третьей группы.

Таблица 2. Частота двустороннего деструктивного процесса у больных основной группы н групп сравнения.

Распространенность деструкции I группа II группа III группа ВСЕГО

Односторонние 41 (70,7%) 25 (92,6%) 63 (78,8%) 129 (78,2%)

Двусторонние 17 (29,3%) 2 (7,4%) 17 (21,2%) 36 (21,8%)

ИТОГО 58 (100%) 27(100%) 80 (100%) 165 (100%)

В большинстве случаев каверны на стороне применения искусственного пневмоторакса локализовались в верхних долях легких (129 из 165 больных -78,2%). Реже показанием к наложению ИП на нашем опыте служили поражения шестого сегмента (20 больных - 12,1%) и обширные поражения в верхней доле и шестом сегменте (15 больных - 9,1%).

По распространенности процесса, частоте сопутствующих заболеваний, возрасту и функциональному состоянию группы были сравнимы.

Бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии на момент наложения искусственного пневмоторакса определялось у 90% больных I группы, у 95% пациентов III группы и у всех пациентов II группы. При этом определить чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам методом посева удалось у 139 из 165 больных (84,2%).

Несмотря на значительное число впервые выявленных больных (91), сохранение лекарственной чувствительности к препаратам I ряда отмечено лишь у 10 пациентов (7,2%) (таблица 3). Наиболее распространенным вариантом лекарственной резистентности была МЛУ, наблюдавшаяся у 57 из 139 пациентов с определенной чувствительностью к антибактериальным препаратам (41%).

Экстремальная лекарственная устойчивость отмечена в 18 случаях (12,9%), полирезистентность в 30 (21,6%).

По частоте различных вариантов лекарственной устойчивости анализируемые группы больных были сравнимы. Так наиболее прогностически значимые МЛУ и ХБЛ отмечены в I группе у 55,2% пациентов, во II группе у 40,7% и в III группе у 52,5% больных.

Таблица 3. Характеристика бакгериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ у больных основной группы и групп сравнения.

Характеристика лекарственной устойчивости I группа II группа Шгруппа

А Б А Б А Б

МБТ + 29 (85,3%) 23 (95,8%) 17 (100%) 10 (100%) 36(90%) 40 (100%)

МБТ - 5 1 ' - - 4 -

Чувствительность неизвестна 8 2 5 1 9 1

Чувствительность сохранена 3 " 3 " 2 2

Монорезистентность 6 1 2 2 2 1

Поли-рсзистентность 5 1 2 1 13 8

МЛУ 11 (32,4%) 17 (70,8%) 3 (17,6%) 5 (50%) 11 (27,5%) 20 (50%)

ХЛЯ 1 (2,9%) 3 (12,5%) 2 (11,8%) 1 (10%) 3 (7,5%) 8 (20%)

Всего 34 24 17 10 40 40

Осложнения легочного процесса кровотечением или кровохарканьем отмечалось у 7 пациентов (12,1%) первой, у 3 (11,1%) второй и у 18 (22,5%) третьей группы. Более частым осложнением легочного туберкулеза у наших больных было развитие дыхательной недостаточности, отмеченной на момент наложения ИП у 75 пациентов (45,5%).

При этом дыхательная недостаточность I степени отмечена у 45 (27,3%) больных и не являлась противопоказанием к наложению ИП.

При дыхательной недостаточности II степени показания к наложению ИП должны быть строго индивидуализированы, однако у 30 больных (18,2%) мы пошли на риск углубления дыхательной недостаточности и не имели драматического ухудшения состояния у этих пациентов. Наложение ИП у больных с более выраженной дыхательной недостаточностью мы не проводили.

Частота осложнения легочного туберкулеза дыхательной недостаточностью в I, II, III группах была сравнима (43,1%; 33,3% и 51,2% соответственно).

Несмотря на преимущественно молодой возраст наблюдаемых пациентов, сопутствующие заболевания отмечены у 114 из 165 (69,1%) больных.

Наиболее частыми из них были хронический бронхит и ХОБЛ, кардиальная патология и хронические гепатиты, в основном вирусной этиологии.

Частота наличия сопутствующих заболеваний в основной и контрольных группах составила 67,2%; 59,3% и 73,8% соответственно.

Резекционным операциям после проведения лечения ИП были подвергнуты на стороне применения коллапса семь больных I группы, один II и шестеро III группы.

На противоположной стороне оперирован один пациент I группы, один II группы и трое третьей группы.

Всего резекционные операции на различных этапах были применены у ] 9 из 165 больных (11,5%), получавших лечение искусственным пневмотораксом.

Таким образом, под нашим наблюдением находились 165 пациентов, поделенных нами на сравнимые по основным показателям группы, тактика лечения в которых по отношению к коррекции плевральных сращений отличалась.

Методы исследования.

Всем больным при поступлении и на этапах лечения проводились лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, функциональные пробы печени, коагулограмма, исследование газового состава крови, функция внешнего дыхания.

Всем пациентам выполнялось электрокардиографическое исследование при поступлении, оперированным больным кардиомониторинг в послеоперационном периоде.

Рентгенологическое обследование проводили на рентген - аппарате DIAGNOMAX - 240. Использовали обзорную рентгенограмму, томограммы в прямой и боковой проекции. При контроле коллапса легкого широко использовалась цифровая флюорография.

Для уточнения характера и распространенности легочного процесса, а также выявления спаечного процесса в плевральной полости использовалась компьютерная томография на спиральном томографе SOMATOM SMILE фирмы SIEMENS с шагом 5 мм. Для уточнения локализации и характера спаек компьютерное исследование выполняли в различных положениях тела пациента по методике, разработанной в ЦНИИТ РАМН.

Всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия гибким бронхоскопом фирмы «Olympus» диаметром 6мм.

Исследование мокроты на МБТ выполнялось всем больным методом микроскопии, люминесцентной микроскопии и посева на питательные среды не менее 3 раз при поступлении, ежемесячно в ходе лечения и не менее 3 раз перед планируемой выпиской пациентов.

Операция видеоторакокаустика выполнялась под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением легкого на стороне вмешательства из вентиляции. Использовались интубационные трубки Карленса и Робертшоу фирм «EPSA», «PORTEX», «RUSCH».

Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения.

Положение больного на здоровом боку с отведенной кверху рукой. Нами использовались два (31%) или три (69%) торакопорта диаметром 12 и 9 мм.

Для разделения шнуровидных и лентовидных сращений применялось созданное нами устройство (патент РФ № 75993), представляющее собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на её конце рабочий элемент в виде плоского Г - образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом (рис. 1).

Рис. 1. Схема устройства для рассечения плевральных сращений.

За счет изгибающейся под любым углом рукоятки и рабочей части приспособление позволяло рассекать сращения под наиболее выгодным углом в любой области плевральной полости из одного прокола грудной стенки.

При разделении обширных плоскостных сращений использовались созданные нами удлиненные до 50 см тупоконечные ножницы с загнутым кпереди концом. За счет резко удлиненных бранш ножницы вводились в

плевральную полость через рану 1,5 см после удаления гильзы торакопорта и достигали любой точки гемиторакса.

Они использовались как в сомкнутом виде в качестве манипулятора для отслойки легкого в экстраплевральном или экстрафасциальном слое, так и для рассечения сращений, поскольку удлиненные ручки позволяли развести режущие поверхности ножниц даже в маленьком разрезе. Использование этого прочного инструмента позволяло рассечь грубые плевральные шварты, неподдающиеся эндоскопическим ножницам.

Для коагуляции основания рассеченных сращений использовали электрокоагулятор в монополярном режиме, а затем аргоноплазменную коагуляцию.

Во время видеоторакокаустики у 58 больных шнуровидные сращения выявлены в 13,8% случаев, лентовидные в 27,6%, плоскостные в 39,6% и смешанные (с присутствием плоскостных) в 19%.

Площадь плевральных сращений, как и их характер, зависела от распространенности легочного процесса и длительности заболевания. Так обширные сращения площадью более 30 см2 встретились у впервые выявленных больных в 17,6% случаев, а у пациентов с фиброзно - кавернозным туберкулезом у 25%.

Несмотря на распространенность сращений у наших больных и значительное число пациентов с плоскостными спайками, являющимися традиционным противопоказанием к выполнению торакокаустики, полное разделение сращений выполнено у всех 58 оперированных.

Средняя длительность операции составила 42 ± 15 минуты, интраоперационная кровопотеря 15,22 ± 12 мл.

Интраоперационных осложнений не отмечено. В настоящей работе мы акцентируем внимание на послеоперационном ведении плевральной полости в раннем послеоперационном периоде, имевшем, по нашему мнению, существенное значение в достижении результата выполненных нами операций.

Традиционная методика ведения плевральной полости, описанная в многочисленных работах, состоит в ушивании ран грудной клетки после торакокаустики наглухо без оставления дренажей и последующем периодическом пункционном введении воздуха в плевральную полость под контролем манометрии и рентгенографии легких (Левин Г.С., 1959; Михайлов Ф.А., 1952; Розанов А.Н., 1949; Стойко Н.Г., 1949; Фурман A.C., 1956).

Первое введение воздуха после каустики большинство авторов производили через несколько дней после операции (Стойко Н.Г., 1949; Фурман A.C., 1956), и лишь отдельные хирурги рекомендовали поддуть пациентов на 2 или 3 сутки (Михайлов Ф.А., 1952).

По нашему мнению традиционный метод послеоперационного ведения плевральной полости применим лишь при разделении ограниченных сращений, поскольку в случае обширного и особенного экстраплеврального выделения легкого скорость расправления легкого многократно возрастает, и при его раннем расправлении возможна повторная фиксация легочной ткани к раневой поверхности грудной стенки.

При этом, чем больше площадь повреждения париетальной плевры, тем быстрее газ из плевральной полости при кашле и дыхании выходит в мягкие ткани грудной клетки, создает эмфизему подкожной клетчатки или рассасывается.

В связи с вышеизложенным, традиционный метод послеоперационного ведения применен нами лишь у 3 пациентов с ограниченным спаечным процессом.

В большинстве случаев раны в зоне ранее наложенных торакопортов ушивались нами с оставлением в плевральной полости одного микродренажа, уложенного в задний синус для контроля гемостаза и поддувания в первые дни после операции. Дренаж при этом закрывался герметичной заглушкой.

В качестве микродренажа мы использовали термопластическую хлорвиниловую трубку наружным диаметром 5 мм и внутренним 3 мм с 2 — 3 -мя боковыми отверстиями.

В течении первых 3-5 дней после ежедневного - контроля по дренажу эвакуировали экссудат в случае его наличия, вводили 1,0 амикацина, разведенного на 5,0 мл - 0,5% новокаина, и производили поддувание больного. С целью лучшей эвакуации экссудата телу пациента придавали такое положение, чтобы конец дренажа находился в нижней точке гемиторакса. Обычно это достигалось в положении лёжа на спине или на больном боку с приподнятой головной частью перевязочного стола.

У 10 пациентов, имевших обширные плоскостные плевральные сращения, из-за высокого риска послеоперационной кровоплазморрагии дренаж в первые 17-18 часов выводили по Бюлау и легкое для полноты эвакуации экссудата расправляли на операционном столе.

Утром, убедившись при рентгенконтроле в отсутствии гематомы в плевральной полости, больного поддували, и в дальнейшие 4-5 дней его ведение не отличалось от ранее описанного.

При отсутствии осложнений дренаж удалялся, и дальнейшее ведение больных состояло в регулярных (2-3 раза во вторую неделю и далее 1 раз в 7 -10 дней) пункциях с поддуванием воздуха при динамическом рентгенконтроле.

Учитывая ускоренное рассасывание воздуха и его выход в мягкие ткани грудной клетки после торакокаустики с обширным экстраплевральным выделением легкого, мы старались добиваться при поддувании в первые дни после операции коллапса легкого на 1/2, и даже 2/3 его объема, наблюдая при - контроле на следующий день, как правило, почти полное расправление легкого.

Таким образом, у большинства наших больных (в 55 из 58 случаев -94,8%) была применена разработанная нами тактика послеоперационного ведения плевральной полости, которая способствовала снижению частоты осложнений искусственного пневмоторакса и торакокаустики.

Показания к видеоторакокаустике.

Наиболее показанными к применению видеоторакокаустики являются случаи искусственного неэффективного пневмоторакса при свежих деструктивных процессах в легких у впервые выявленных больных, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически эффективным пневмотораксом. Наиболее часто показания возникают при инфильтративном туберкулезе с распадом верхних долей легких или шестого сегмента, кавернозном туберкулезе и ограниченном диссеминированном туберкулезе с распадом. Дополнительными доводами в пользу применения торакокаустики служит перерастяжение каверны спайками с угрозой ее разрыва, наличие лекарственной резистентности МБТ и появление легочной геморрагии.

Наш опыт показывает, что показанными к видеоторакокаустике должны быть все случаи наличия плевральных сращений в зоне легочных деструкций площадью до 100 см2, выявляемые после наложения первичного искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом, а также ограниченного контингента больных фиброзно - кавернозным туберкулезом.

При распространенных деструктивных процессах с обсеменением легких, больших размерах и множественности каверн, в том числе фиброзных, двустороннем поражении, когда ИП традиционно считается непоказанным из- ' за низких шансов на закрытие полостей распада, его применение может быть оправдано в качестве предоперационной подготовки перед планируемой резекцией или пневмонэктомией.

Нами с этой целью ИП был применен у 19 пациентов, в том числе у 8 с видеоторакокаустикой.

На этапах хирургического лечения ИП мы применяли как метод предоперационной подготовки чаще всего на стороне предполагаемой резекции, что позволяло локализовать деструктивный процесс, уменьшить

очаговое обсеменение и таким образом ограничить объем предполагаемой операции.

Реже показания к ИП могут возникать на стороне меньшего поражения для подготовки больного к последующей пневмонэктомии.

Результаты:

Послеоперационные осложнения видеоторакокаустики и искусственного пневмоторакса возникли у 16 (27,6%) пациентов I группы и были успешно ликвидированы. Летальных исходов не наблюдалось.

В контрольной группе частота осложнений искусственного пневмоторакса, проводившегося без ликвидации плевральных сращений, оказалась выше, чем у пациентов I группы, причем наиболее выраженной эта разница была у впервые выявленных больных (17,6% и 25,0% соответственно).

Эффективность лечения искусственным пневмотораксом была изучена у 153 из 165 больных. Остальные 12 пациентов досрочно выбыли из-под нашего наблюдения в связи с самовольным уходом или нарушениями больничного режима.

Несмотря на то, что не зависимо от площади и характера сращений, торакокаустика у всех наших 58 больных была полной, и её эффективность оставалось высокой, риск осложнений существенно возрастал у больных с площадью плевральных сращений более 30 см2 (таблица 4), что следует учитывать при планировании послеоперационного лечения.

Таблица 4. Зависимость частоты осложнений ИП с торакокаустикой от распространенности плевральных сращений.

Площадь плевральных сращений Число больных Осложнения Эффективность

До 10 см2 31 7 (22,6%) 24 из 30 (80%)

11-30 см2 15 4 (26,7%) 11 из 13 (84,6%)

31-100 см2 12 5 (41,7%) 9 из 11 (81,8%)

ИТОГО 58 16 (27,6%) 44 из 54 (81,5%)

Полный клинический эффект был получен у 60,9% больных I, 75% второй и лишь 41,2% третьей группы.

Анализ эффективности лечения по критерию закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса демонстрирует более высокие показатели, поскольку во всех группах были пациенты с двусторонними кавернами.

Так закрытия каверн на стороне ИП у впервые выявленных больных первой группы удалось добиться в 90,3%, второй группы в 76,5% и третьей группы в 60%.

У болеющих более года больных эти показатели составили 69,6%, 87,5% и 52,9% соответственно. Абациллирования удалось добиться к концу лечения искусственным пневмотораксом у 90,7% больных I группы, 88% - II группы и 82,4% пациентов III группы, причем у впервые выявленных больных в этих группах показатель абациллирования был существенно выше.

Без учета резекционных операций абациллирования удалось достичь у 100% впервые выявленных пациентов I группы, 94,1% второй и 85,0% третьей, а закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса у 90,3%; 76,5% и 60% соответственно.

С учетом резекционных вмешательств на стороне ИП и противоположном легком полная эффективность лечения в I группе составила у впервые выявленных больных 96,8%, что в 1,4 раза превысило этот показатель в III группе сравнения (67,5%), а у болеющих более года эффективность лечения с применением видеоторакокаустики была в 1, 5 раза выше, чем в контрольной группе (73,9% и 50% соответственно).

Таким образом, торакокаустика в современном варианте с применением видеоторакоскопии, предложенных нами инструментов для ее проведения и техники их применения, использованием предложенного нами алгоритма послеоперационного ведения, является безопасной процедурой, позволяющей выполнить коррекцию искусственного пневмоторакса даже при наличии

плоскостных распространенных сращений, которые ранее считались противопоказанием к лечению ИП и торакокаустике.

Осложнения ИП с торакокаустикой возникали достоверно реже, чем у больных контрольной группы, поддувавшихся со спайками.

Достоверно большей эффективностью лечения отличались как впервые выявленные (в 1,4 раза), так и длительно болеющие (в 1,5 раза) пациенты основной группы в сравнении с группой контроля.

Полученные результаты лечения впервые выявленных пациентов основной группы (закрытие полостей распада в 96,8% и абациллирование в 100% случаев) существенно превышают средне - российские показатели эффективности лечения и имеющиеся в современной литературе данные об эффективности лечения этой категории больных.

Выводы.

Применение видеоторакоскопической техники для коррекции искусственного пневмоторакса у 58 пациентов позволило безопасно (при отсутствии интраоперационных осложнений и летальности) разделить плевральные сращения у всех больных, выполнив полную видеоторакокаустику в 100% случаев с последующим формированием эффективного пневмоторакса.

Использование созданных нами инструментов для видеоторакокаустики (электроножа с изменяющейся формой, удлинённых полостных ножниц), а также разработанной техники их применения, позволило быстро (средняя длительность операции 42 мин) и малотравматично (средняя кровопотеря 15,2 мл) разделять даже плоскостные плевропульмональные сращения (у 34 больных), в том числе при их большой (от 30 до 100 см2) протяженности (12 пациентов), являющиеся традиционными противопоказаниями к торакокаустике.

Частота осложнений видеоторакокаустики и последующего искусственного пневмоторакса у больных основной группы была ниже, чем в группе, получавших лечение искусственным пневмотораксом без торакокаустики при наличии плевральных сращений, причем среди впервые выявленных больных это различие было более значительным (17,6% и 25% соответственно). Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики позволил избежать некупируемых послеоперационных осложнений, летальности и досрочного прекращения коллапсотерапии у всех 58 больных. Показаниями к ранней видеоторакокаустике являются все случаи неэффективного искусственного пневмоторакса у больных инфильтративным туберкулезом с распадом, кавернозным, ограниченным диссеминированным с распадом и ограниченным

фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, при обнаружении спаечного процесса распространенностью до 100 см2, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически и рентгенологически эффективным пневмотораксом, поскольку результаты лечения последней категории пациентов при использовании видеоторакокаустики были достоверно. лучше (непосредственная эффективность 90,3% и 60,0% соответственно).

Коррекция искусственного пневмоторакса видеоторакокаустикой позволила добиться у впервые выявленных больных абациллирования в 100% случаев и закрытия полостей распада на стороне торакокаустики в 90,3% случаев, что достоверно превысило эффективность искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных, поддувавшихся со спайками (85% абациллирование и 60% закрытие полостей распада в III А группе сравнения). При использовании видеоторакокаустики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких удалось достичь абациллирования в 78,3% и закрытия полостей распада в 69,6% случаев, что существенно превысило эффективность лечения длительно болеющих больных группы сравнения, получавших лечение искусственным пневмотораксом при наличии плевральных сращений (закрытие полостей распада в III Б группе 52,9%).

Практические рекомендации.

Показанием к видеоторакокаустике при неэффективном искусственном пневмотораксе является деструктивный туберкулез легких, особенно, при наличии лекарственной устойчивости, при площади плевральных сращений менее 100 см2.

При помощи созданного нами устройства для рассечения плевральных сращений (патент РФ №75993 от 10.09.08г.), возможно безопасно и малотравматично разрушать практически любые плевропульмональные сращения у больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным ИП, и оно может быть рекомендовано к широкому применению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Бижанов А.Б. Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких. // Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких. Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом - Москва. -2007.-С.13-14.

2) Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Мартель И.И. Хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса. // Пробл. туб. и бол. легких. - 2009. - № 4. - С. 5 - 10.

3) Гиллер Д.Б., Папков A.B., Бижанов А.Б. и соавт. Клинико -морфологическое обоснование медиастинальной лимафденэктомии в хирургическом лечении распространенного

деструктивного туберкулеза легких. // Пробл. туб. и бол. легких. -2008.-№10.-С. 21-25.

Гиллер Д.Б., Папков A.B., Бижанов А.Б., Дмитриченко А.И., Глотов A.A., Мартель И.И., Отс И.О., Асанов Б.М. Устройство для рассечения плевральных сращений. // Патент РФ на полезную модель № 75933 от 07.05.2008. Опубликовано 10.09.2008, бюл. №25.

Гиллер Д.Б., Токаев К.В., Огай И.В., Мартель И.И., Устинов А.В, Нефедов A.B., Бижанов А.Б. Использование видеоторакоскопии в хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. // 16 национальный конгресс по болезням органов дыхания. II конгресс Евроазиатского респираторного общества. -С.-Петербург.-2006,- № 622. - С. 174.

Шайхаев А.Я., Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. и соавт. Особенности диагностики и лечения экссудативных плевритов неясной этиологии. // Материалы IV научно - практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. - 2006. - Махачкала. -С. 94-96.

Шайхаев А.Я., Бижанов А.Б., Корнилова З.Х., Проходцов Д.Н. Плевральные осложнения у ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом легких. // Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров под ред. М.И. Перельмана. - Москва. - 2007. - С. 391.

Шайхаев А.Я., Васильева И.А., Асанов Б.М., Бижанов А.Б. и соавт. Частота выявления и особенности хирургического лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью. // Материалы IV научно - практической

конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. - 2006. -Махачкала. - С. 90-93.

Шайхаев А.Я., Гиллер Д.Б., Зюзя Ю.Р., Ениленис И.И., Асанов Б.М., Бижанов А.Б. и соавт. Частичные резекции легких у больных туберкулезом с МЛУ микобактерий. // Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров под ред. М.И. Перельмана. - Москва. - 2007. - С. 465-466. Шайхаев А .Я., Орлов A.B., Корнилова З.Х., Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. Особенности и частота развития плевральных осложнений у ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом легких. // Материалы IV научно - практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. - 2006. - Махачкала. -С. 93-94.

Подписано в печать 02.02.2009г. Тираж 100 экз. Заказ № 18 Отпечатано на ризографе в ООО «Профпринт» 107076, Москва, ул.Стромынка,д. 18 т.(495)974-60-11 www.ccopy.rn

Изготовление брошюр,авторефератов.печать и переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Бижанов, Ануар Бахтыбаевич :: 2009 :: Москва

Введение

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Техника видеоторакокаустики и методика послеоперационного ведения

Глава IV. Показания к видеоторакокаустике

Глава V. Результаты лечения больных деструктивным туберкулезом легких искусственным пневмотораксом с применением видеоторакокаустики и без её применения

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бижанов, Ануар Бахтыбаевич, автореферат

Актуальность проблемы:

Рост заболеваемости туберкулёзом, отмечающийся в России, как и во всём мире в течение последних двух десятилетий, сопровождается и ростом частоты выявления деструктивных форм туберкулёза лёгких [29, 68].

Одновременно увеличивается частота обнаружения лекарственно-устойчивых микобактерий как у впервые выявленных, так и у хронически болеющих пациентов, что обусловило ухудшение результатов лечения всех категорий больных [30, 55].

Неуклонное снижение в течение последнего десятилетия эффективности лечения туберкулёза лёгких заставляет переосмыслить стратегию борьбы с этим грозным заболеванием.

По данным Какориной Е.П. и соавт. [33] абациллирование и закрытие полостей распада у впервые выявленных больных в Российской федерации за 2000 год удалось добиться в 68%, за 2003 год в 61,4%, а в за 2005 год лишь в 57,2% случаев. Однако оценка результатов лечения по этим критериям, проводившаяся многие годы, по мнению Шиловой М.В. [104] «создавало ложную иллюзию успешного лечения».

Эффективность лечения впервые выявленных больных с МБТ+ и CV+ по критерию клинического излечения в России составляет в настоящее время лишь 29,3% [104].

Вместе с тем хорошо известны публикации 30-40-х годов прошлого века, свидетельствующие о высокой (50-75%) эффективности лечения впервые выявленных больных искусственным пневмотораксом [15, 22, 60, 107].

Основной причиной неудач этого метода лечения в те годы считались плевральные сращения, и операция торакоскопия и торакокаустика выполнялась подавляющему числу пациентов [9, 14, 80]. Эффективность торакокаустики зависела от полноты пересечения сращений, которой с эндоскопической техникой тех лет удавалось достичь далеко не всегда (в 3267% случаев) [10, 31, 72, 79].

В целом лечение искусственным пневмотораксом и производившиеся в начале XX века торакокаустики сопровождались значительным количеством осложнений.

Последнее в совокупности с появлением антибактериальных препаратов и развитием резекционной хирургии послужило причиной полного отказа от этого метода лечения на рубеже 60-х годов.

Возрождению коллапсотерапии в последние годы способствовали работы Центрального, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулёза, доказавшие высокую эффективность краткосрочного искусственного пневмоторакса в сочетании с современной химиотерапией [76, 87, 91, 93, 94], однако наличие плевральных сращений у большинства больных, как и в прежние годы, ограничивает возможности этого метода лечения.

В то же время лишь в нескольких публикациях приведены отрывочные сведения о современной технике и возможностях торакокаустики, выполняемой с применением видеоторакоскопии [17, 58, 65].

Внедрение во фтизиохирургию последнего десятилетия видеоэндоскопических систем обеспечило качественно новый уровень безопасности разрушения плевральных сращений, что не может не повлиять на показания и тактику применения торакокаустики.

Таким образом, совершенствование техники, показаний и тактики применения видеоторакокаустики является актуальной проблемой сегодняшней хирургии и фтизиатрии.

Цель настоящего исследования:

Задачи исследования:

2. Создать инструмент, удобный для выполнения видеоторакокаустики.

4. Разработать современные показания к видеоторакокаустике.

Научная новизна.

2. Созданы оригинальные инструменты, облегчающие проведение видеоторакокаустики (патент РФ № 75933 от 10.09.08г.).

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту:

2) Разработанная техника видеоторакокаустики более эффективна, чем традиционная методика.

Заключение диссертационного исследования на тему "Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулезом легких."

Выводы.

1. Применение видеоторакоскопической техники для коррекции искусственного пневмоторакса у 58 пациентов позволило безопасно (при отсутствии интраоперационных осложнений и летальности) разделить плевральные сращения у всех больных, выполнив полную видеоторакокаустику в 100% случаев с последующим формированием эффективного пневмоторакса.

2. Использование созданных нами инструментов для видеоторакокаустики (электроножа с изменяющейся формой, удлинённых полостных ножниц), а также разработанной техники их применения, позволило быстро (средняя длительность операции 42 мин) и малотравматично (средняя кровопотеря 15,2 мл) разделять даже плоскостные плевропульмональные сращения (у 34 больных), в том числе при их большой (от 30 до 100 см2) протяженности (12 пациентов), являющиеся традиционными противопоказаниями к торакокаустике.

3. Частота осложнений видеоторакокаустики и последующего искусственного пневмоторакса у больных основной группы была ниже, чем в группе, получавших лечение искусственным пневмотораксом без торакокаустики при наличии плевральных сращений, причем среди впервые выявленных больных это различие было более значительным (17,6% и 25% соответственно). Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных после видеоторакокаустики позволил избежать некупируемых послеоперационных осложнений, летальности и досрочного прекращения коллапсотерапии у всех 58 больных.

4. Показаниями к ранней видеоторакокаустике являются все случаи неэффективного искусственного пневмоторакса у больных инфильтративным туберкулезом с распадом, кавернозным, ограниченным диссеминированным с распадом и ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, при обнаружении спаечного процесса распространенностью до 100 см2, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически и рентгенологически эффективным пневмотораксом, поскольку результаты лечения последней категории пациентов при использовании видеоторакокаустики были достоверно лучше (непосредственная эффективность 90,3% и 60,0% соответственно).

5. Коррекция искусственного пневмоторакса видеоторакокаустикой позволила добиться у впервые выявленных больных абациллирования в 100% случаев и закрытия полостей распада на стороне торакокаустики в 90,3% случаев, что достоверно превысило эффективность искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных, поддувавшихся со спайками (85% абациллирование и 60% закрытие полостей распада в III А группе сравнения).

6. При использовании видеоторакокаустики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких удалось достичь абациллирования в 78,3% и закрытия полостей распада в 69,6% случаев, что существенно превысило эффективность лечения длительно болеющих больных группы сравнения, получавших лечение искусственным пневмотораксом при наличии плевральных сращений (закрытие полостей распада в IIIБ группе 52,9%).

Практические рекомендации.

Применение усовершенствованной нами тактики и техники выполнения видеоторакокаустики, алгоритм послеоперационного ведения больных после этой операции целесообразно у всех больных с неэффективным искусственным пневмотораксом. При помощи созданного нами устройства для рассечения плевральных сращений (патент РФ №75993 от 10.09.08г.), возможно безопасно и малотравматично разрушать практически любые плевропульмональные сращения у больных деструктивным туберкулезом легких с неэффективным ИП, и оно может быть рекомендовано к широкому применению.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бижанов, Ануар Бахтыбаевич

1. Андренко А.А., Краснов В.А., Грищенко Н.Г. Хирургическое лечение больных с запущенными формами двустороннего деструктивного туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза. -2000. №3. - С.32-35.

2. Антелава Н.В. Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких. Тбилиси.: Грузмедгиз. - 1939. - 420с.

3. Антелава Н.В. Хирургия органов грудной полости. М. -Медгиз.- 1952. - 360с.

4. Асеев Д.Д. Лечебный пневмоторакс в сочетании с антибактериальными препаратами. // Труды VI Всесоюзного съезда фтизиатров. М. - Медгиз. - 1959. - С. 181-186.

5. Баранчукова А.А., Федорова М.В., Никитина О.Г. и др. Эффективность краткосрочного пневмоперитонеума в комплексном лечении больных свежим деструктивным туберкулезом легких. // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. - 1998. - С. 153.

6. Баранчукова А. А. Возможности 2-4 месячного коллапса легкого при внутривенной интермиттирующей химиотерапии у больных распространенным деструктивным туберкулезом. Дис. канд. мед. наук. - Новосибирск. - 1998. - 135с.

7. Берлин Чертов С.В. Осложнения операции пережигания тяжей (По Якобеусу). Клинико-литературное исследование. - Москва. -Из-во: «Крестьянская правда». - 1938. - 80с.

8. Богуш J1.K. Новая методика хирургической борьбы с непережигаемыми плевральными спайками. // Проблемы туберкулеза. 1944. - № 6. - С. 8-14.

9. Богуш J1.K. О гидравлической препаровке плевральных сращений. // Пробл. туб. 1949. - №5. - С.29 - 38.

10. Богуш J1.K., Дарбиньян Г.А. Отдаленные результаты лечения искусственным пневмотораксом после разрушения плевральных сращений методом гидравлической препаровки. // Вопросы патогенеза и терапии туберкулеза легких: Труды АМН СССР. -М., 1953.-С. 130-137.

11. Васильева И.А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно устойчивым туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М. - 2002. - 31 с.

12. Винник J1.A. Современная газовая коллапсотерапия туберкулеза легких. // Методические рекомендации. Астрахань. - 1999. -38с.

13. Винников П.Л. К вопросу о ранней плевроскопии и пережигании плевральных сращений у больных туберкулезом легких. // Дисс. . к-та мед. наук. Алма-Ата. - 1950. - 214 с.

14. Волкова М.А. Искусственный пневмоторакс в лечении легочного туберкулеза. ОГИЗ: Иркутское областное издательство. - 1947. -216с.

15. Гиллер Д.Б., Гиллер Б.М., Гиллер Г.В. Показания к эндоскопическим операциям при туберкулезе легких. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - С. 309-310.

16. Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Мартель И.И. Хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса. // Пробл. туб. и бол. легких. 2009. - № 4. - С. 5 - 10.

17. Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б. и соавт. Клинико -морфологическое обоснование медиастинальной лимафденэктомии в хирургическом лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких. // Пробл. туб. и бол. легких. -2008. -№10.-С. 21-25.

18. Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б., Дмитриченко А.И., Глотов А.А., Мартель И.И., Отс И.О., Асанов Б.М. Устройство для рассечения плевральных сращений. // Патент РФ на полезную модель № 75933 от 07.05.2008. Опубликовано 10.09.2008, бюл. №25.

19. Гинзбург Р.С., Соловьева З.Б., Шерман A.M. Эффективность искусственного пневмоторакса. // Проблемы туберкулеза. 1937. - №5. - С. 78-79.

20. Глассон А.А. Борьба с непережигаемыми плевральными сращениями методом гидравлической препаровки. // Вопросы грудной хирургии. Медгиз. - т.Ш. - 1949. - С.183-187.

21. Горовенко Г.Г. Хирургическая коллапсотерапия кавернозного туберкулеза легких. // Госмедиздат. Киев. - 1958. - 212с.

22. Горовенко Г.Г. Резекции легких после неэффективной коллапсотерапии. // Госмедиздат. Киев. - 1962. -280с.

23. Гринчар Н.Н. Применение искусственного пневмоторакса в туберкулезных диспансерах Московской области. // Пробл. туб. -1941.-№2.-С. 99-102.

24. Дела Вое Т.А. Интраплевральный пневмолиз по способу циркулярной каустики. // Проблемы туберкулеза. - 1950. - №2. -С.44 - 47.

25. Дорожкова И.Р., Медведева И.М. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе. // Туберкулез и экология. 1997. - №2. - С. 25-28.

26. Ерохин В.В., Гедымин JI.E., Лепеха Л.Н. и др. Особенности морфологии лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких // Туберкулёз сегодня: Материалы VII российского съезда фтизиатров. М.: БИНОМ. - 2003. - С. 66.

27. Ерохин В.В. Актуальные проблемы организации борьбы с туберкулезом в России. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: Материалы научной сессии, посвященной 85 -летаю ЦНИИТ РАМН. Москва. - 2006г. - С. 13-14.

28. Есипов К.Д. Торакокаустика по Якобеусу как метод борьбы с легочными сращениями. // Борьба с туберкулезом. 1933. - №6. -С.9-22.

29. Звонников Б.П., Фрейдович И. Л. Френикоэкзерез при неэффективном пневмотораксе. // Проблемы туберкулеза. — 1936. №3. - С. 405-413.

30. Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. и соав. Туберкулез в Российской Федерации 2006 год. // Аналитическийобзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ. М. - 2007. - С.62.

31. Кильдюшева Е.И. Эффективность комбинированной химиотерапии деструктивного туберкулеза легких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом. // Дисс. . к-та мед. наук. Екатеринбург. - 2000. - 105 с.

32. Кильдюшева Е.И., Мотус И.Я. К методике ведения искусственного пневмоторакса. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М. - 2003. - С. 280.

33. Коган Р.Э. Пережигание плевральных спаек при неэффективном пневмотораксе. // Вопросы грудной хирургии. М., Медгиз. - т. IV. - 1952. - С. 289-292.

34. Костромин П:И. Новые методы внутриплеврального разрушения спаек при туберкулезе легких. // Вопросы грудной хирургии. -М., Медгиз. т. IV. - 1952. - С. 298-300.

35. Костылев М.М. Проблема физиодинамики коллапсотерапии. // Проблемы туберкулеза. 1936. - №6. - С.806 - 815.

36. Краснов В.А., Андренко А.А., Белявский В.Е. и др. Возможности искусственного пневмоторакса в хирургии прогрессирующего двустороннего деструктивного туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза. 1994. - №6. - С. 31-34.

37. Ладыженский М.Е. Открытое пересечение плевральных сращений при туберкулезе легких. Ростов-на-Дону. - 1947. -178с.

38. Левашев Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-западе России. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003.- № 10.- С. 3.

39. Левашев Ю.Н., Мушкин А.Ю., Гришко А.Н. Внелегочный туберкулез в России: официальная статистика и реальность. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - №11.- С. 3-6.

40. Левин Г.С. Оперативное лечение больных туберкулезом легких. Минск, «Госиздательство БССР». - 1959. - 236 с.

41. Лемберский И.Г. Отдаленные результаты лечения искусственным пневмотораксом. // Проблемы туберкулеза. -1939. -№12. -С. 71-75.

42. Львович Г.А. Отдаленные результаты лечения больных туберкулезом легких искусственным пневмотораксом в сочетании с антибактериальной терапией и без нее. // Профилактика туберкулеза. Организация борьбы с туб. Киев. -1955.-вып. I.-C. 38-42.

43. Магазанник М.Л. Двусторонний искусственный пневмоторакс в СССР. // Борьба с туберкулезом. 1933. - №6. - С. 88-89.

44. Магазанник М.Л. Некоторые данные об одностороннем ИП. // Врачебное дело. 1936. - №9. - С.811 - 816.

45. Массино С.В. Об ИП в лечении легочного туберкулеза и о применении его в условиях сельских участков. // Советская медицина. 1938. - №21. - С. 37-41.

46. Миренбург Е.А. Плевриты после торакоскопии и торакокаустики. // Дисс. . к-та мед. наук. Москва. - 1947. -325с.

47. Михайлов Ф.А. Исследование в области искусственного пневмоторакса. // Проблемы туберкулеза. 1945. - №2. - С. 19 — 22.

48. Михайлов Ф.А. Теория и практика лечебного пневмоторакса. -М., Медгиз. 1952. - 348с.

49. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. // Лечащий врач. 2000. - №3. -С.4-9.

50. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких: диагностика и лечение. // Пульмонология. 2001. - № 4. - С.40-45.

51. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. // Проблемы туберкулеза. 2002. - №12. - С. 18-23.

52. Морозовский Н.С., Львович Г. А. Клиника лечебного пневмоторакса. Киев, «Госмедиздат УССР». - 1946. - 152с.

53. Муджири Н.Я. Гидравлический метод пережигания плевральных сращений. // Пробл. туб. 1943. - №3. - С. 66 - 67.

54. Мультановский М.П. Когда пневмотораксный больной может возобновить работу. // Вопросы туберкулеза. М., Медгиз. -1931.-№3-4.-С. 380-387.

55. Наумов В.Н., Шайхаев А .Я., Токаев К.В. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулёза лёгких // Русский мед. журнал. 1998. - Т. 6. - № 17. - С. 1143-1145.

56. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И. Причины и факторы формирования лекарственной устойчивости при туберкулёзе лёгких // Пробл. туб. 2003. - № 9. - С. 6-9.

57. Отс О.Н., Семенов Г.И., Латышев А.Н., Перельман М.И. Видеотехника во фтизиохирургии. // Пробл. туб. и болезней легких. 2006. - №5. - С.9-13.

58. Отс О.Н., Шилова М.В., Синицын М.В. Современные тенденции в хирургии легочного туберкулеза // Туберкулез в России, год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. -2007. - С. 484-485.

59. Отс О.Н. Коллапсотерапия. Глава 28. // Фтизиатрия: Национальное руководство. Под ред. М.И. Перельмана. М., ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - 512с.

60. Пароди Ф. Физиологический покой легкого посредством гипотензии при лечении легочного туберкулеза. Перевод В.К.

61. Серебренникова. Ташкент, «Госиздательство УзССР». — 1938. -175с.

62. Перельман М.И. Туберкулёз в России. // Consilium Medicum. -2001. Т.З. - № 12. - С. 564-568.

63. Рабухин А.Е. Материалы об эффективности искусственного пневмоторакса. // Проб л. туб. 1943. - №1. - С.30-3 8.

64. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. М., Медицина. - 1970. - 400с.

65. Равич Щербо В.А. Искусственный пневмоторакс при легочном туберкулезе. -М., «Медгиз». - 1948. - 118с.

66. Розанов А.Н. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких. М., «Медгиз». - 1949. - 172с.

67. Розанов А.Н. Ранняя торакокаустика. // Вопросы грудной хирургии. М., «Медгиз». - т. IV. - 1952. - С. 293-294.

68. Рубель А.Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких. Техника операции. СПб., «Практическая медицина». - 1912. - 75с.

69. Сергеев И.С. Эффективность операции пережигания тяжей в зависимости от своевременного наложения искусственного пневмоторакса и своевременной каустики. // Проблемы туберкулеза. 1950. - № 1. - С.47-50.

70. Соколов В.А., Кильдюшева Е.И., Егоров Е.А. и др. Возможности коллапсотерапии при лечении деструктивного туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза. 2002. - №5. - С. 16-19.

71. Соколова Г.Б., Борисов С.Е., Куничан А.Д. и др. Лечение лекарственно-резистентного туберкулёза: Пособие для врачей. -М.-2003.- 25 с.

72. Стойко Н.Г. Торакоскопия и торакокаустика. // Борьба с туб. -1933,- №6. -С. 22-29.

73. Стойко Н.Г. Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких. // Проблемы туберкулеза. 1938. - №7-8. - С. 5-15.

74. Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. // М., «Медгиз». 1949. - 271с.

75. Стрелис А. К. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью угроза населению России. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - Т. 4. - № 2. - С. 2030.

76. Стрелис А.К., Мулик Л.И., Стрелис А.А. и др. Эффективность хирургического лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002.-№ 1.-С. 59-61.

77. Тункель С.Я. Эффективность лечения искусственным пневмотораксом и течение пневмоплевритов. // Проблемы туберкулеза. 1938. - №7-8. - С.78-81.

78. Урсов И.Г., Кузина Л.Н., Болганова М.Н. Отдаленные результаты применения кратковременного искусственного пневмоторакса и внутривенной интермиттирующей химиотерапии у больных туберкулезом. // Советская медицина. 1980. - №3. - С.35.

79. Урсов И.Г., Боровинская Т.А. Краснов В.А. Вопросы борьбы с рецидивами туберкулеза легких. // Советская медицина. 1988. -№12. - С.64-67.

80. Урсов И.Г., Боровинский А.И. Современная концепция ускоренного излечения больных деструктивным туберкулезомлегких. Новосибирск, издательство Новосибирского университета. - 1993. - 205с.

81. Урсов И.Г., Краснов В.А., Поташова В.А. и соав. Лечение впервые выявленных больных распространенным инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза. 1998. - №4. - С. 21-22.

82. Фурман А.С. Лечебный пневмоторакс. М. - Медгиз. - 1956, -208с.

83. Хирургическое лечение туберкулеза легких. // Под ред. Богуша Л.К. М., «Медицина». - 1979. - 296с.

84. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Осадчая О.А. и др. Новая эра искусственного пневмоторакса в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких. // Туберкулез сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 266.

85. Шайхаев А.Я., Бижанов А.Б., Ивлева С.Д. и соавт. Особенности диагностики и лечения экссудативных плевритов неясной этиологии. // Материалы IV научно практической конференции фтизиатров Дагестана. Сборник тезисов. - 2006. - Махачкала. -С. 94-96.

86. Шайхаев А.Я., Наумов В.Н. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких при полирезистентности возбудителя. // Проблемы туберкулеза. 2000. - №4,- С. 24-26.

87. Шебанов Ф.В. Коллапсотерапия легочного туберкулеза. М., «Медгиз». - 1950. - 212с.

88. Шебанов Ф.В. Современное значение искусственного пневмоторакса. // Проблемы туберкулеза. 1957. - №1. - С. 13-18.

89. Шейнин М.М. Новые идеи и методы коллапсотерапии. // Проблемы туберкулеза. 1936. - №9. - С. 1234-4269.

90. Шилова М.В. Результаты диспансерного наблюдения больных туберкулезом. // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М. - 2007. - С.75-76.

91. Штернберг А.Я. Результаты применения ИП. // Труды съезда терапевтов. 1913.

92. Эйнис B.JL, Лемберский И., Добровольская Т.С. Практика лечебного пневмоторакса в Москве. // Проблемы туберкулеза. -1940.-№11.-С. 82-87.

93. Эйнис В.Л. Коллапсотерапия при туберкулезе легких. // Пробл. туб. 1945. - №2. - С.З -19.

94. Ait Khaled N., Enarson D., Billo N. The epidemiology of tuberculosis and of the resistance to antitubercular agents. // Rev. Mai. Respir. -1997.-№ 14. Supp 15.- P. 8-18.

95. Bastian I., Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistant tuberculosis. // Drugs. 1999. - Vol. 58. - №4. - P.633-661.

96. Bortolotti R. Sull'opportunita di estendere le indicazioni all'operazione di Jacobaeus. // Lotta contro la tubercolosi. 1934. -№5.- S. 10941100.

97. Brauer L. Erfahrungen und Ueberlegungen z. Lungenkollapstherapie. // Beitr. klin. Tbk. 1909. - Bd.12. - H.l. - S. 49.

98. Chiang C.Y., Yu M.C., Bai K.J., Suo J., Lin T.P., Lee Y.C. Pulmonary resection in the treatment of patients with pulmonary multidrug-resistant tuberculosis in Taiwan. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. -Vol. 5.-№3.-P. 272-277.

99. Drobniewski F., Eltringham I., Graham C. et al. A national study of clinical and laboratory factors affecting the survival of patients with multiple drug resistant tuberculosis in the UK. // Thorax. 2002. -Vol. 57. - №9.- P. 810-816.

100. De Kantor I.N., Latini O., Barrera L. Resistance and multiresistance to antitubercular drugs in Argentina and in other Latin American countries. // Medicina (B Aires). 1998. - Vol. 58. - № 2. - P.202-208.

101. Eltringham I J., Drobniewski F. Multiple drug resistant tuberculosis: aetiology, diagnosis and outcome. // Br. Med. Bull. 1998. - Vol. 54. - №3. - P.569-578.

102. Espinal M.A. The global situation of MDR-TB. // Tuberculosis (Edinb).- 2003. Vol. 83. - № 1-3. - P. 44-51.

103. Forlanini C. Zur Behandlung der Lungenschwindsucht durch kunstlich erzeugten Pneumotorax. // Deutsch. Med. Wochschr. -1906.-Jg. 32.-S. 1401-1405.

104. Gimferrer J.M., Mestres C.A. Role of surgery in drug-resistant pulmonary tuberculosis. // Asian Cardiovasc Thorac Ann.- 2005. -Vol.13.-№3.-P. 201-202.

105. Hutchisoii D.C.S., Drobniewski F.A., Milburn H.J. Management of multiple drug-resistant tuberculosis. // Respiratory Medicine. 2003. -Vol. 97.-№1.-P. 65-70.

106. Iseman M.D. Management of multidrug-resistant tuberculosis. // Chemotherapy. 1999. - Vol.45. - Suppl. 2. - P.3-11.

107. Iseman M.D. Treatment and implications of multidnug-resistant tuberculosis for the 21st centtury. // Chemotherapy. 1999. - № 45. -Suppl. 2.-P. 34-35.

108. Jacobeus H.C. Endopleurale Operationen unter der Leitung des Thoracoscops. // Beitr. Klin. Tuberc. 1915. - Bd.35. - S. 1-35.

109. Jacobeus H.C. The cauterization of adhesions in pneumothorax treatment of tuberculosis. // Surg. Gynecol. Obstet. 1922. - Vol. 34. - P. 493-500.

110. Jacobeus H.C. Die Thorakoskopie und ihre praktische Bedeutung. // Erg. Inn. Med. 1926. - Bd. 137. - S. 112.

111. Lalloo U.G., Naidoo R., Ambaram. Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis. // A. Curr. Opin. Pulm. Med. 2006. - № 12. - Suppl. 3. - P. 179-85.

112. Maurer G. Thoracoscopie und Kaustik. IX Mitt. Der Kombinierte Kauter. // Beitr. z. Klin. d. Tbc. 1928. - 70. -S. 412-419.

113. Maurer G. Thoracoscopie und Kaustik. IV Mitt. Wesen. Indikation und Bewertung der Verwachsungslosung. // Beitr. z. Klin. d. Tbc. -1930.- 76. -S. 9-67.

114. Moore J.A. Intrapleural pneumolysis: critical review. // Journal of thoracic surgery. 1934. -V.3. - P. 276-279.

115. Moore M., Onorato I.M., McCray E. et al. Trends in drug-resistant tuberculosis in the United States, 1993-1996. // JAMA. 1997. - Vol. 278.-№ 10. - P. 833-837.

116. Naidoo R., Reddi A. Lung resection for multidrug-resistant tuberculosis. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2005. - Vol. 13. -№2. P. 172-174.

117. Park S.K., Kim C.T., Song S.D. Outcome of chemotherapy in 107 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid andrifampin. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2. - № 11. - P.877-874.

118. Pomerantz B.J., Cleveland J.C. Jr., Olson H.K. et al. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121. - № 3. - P. 448-453.

119. Pomerantz M., Brown J.M. Surgery in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. // Clin. Chest Med. 1997. - Vol. 18. -№ 1. -P.123-130.

120. Quitugua T.N., Seaworth B.J., Weis S.E. Transmission of drug-resistant tuberculosis in Texas and Mexico. // J. of Clin. Microbiology. 2002. - V.40. - № 8. - P. 2716-2724.

121. Robinson T.D., Barnes D.J. A role for surgery in the management of multi-drug-resistant tuberculosis (MDRTB). // Aust. N. Z. J. Med. -1998. Vol. 28 - № 4. - P.473-474.

122. Sauerbruch F., Schumacher E. Operative Behandlung der Pleura-lungenverletzungen und Druckdifferenzverfahren. // Deutsch. Med. Wchnschr. 1912. - Jg.38. - S. 261 - 263.

123. Sasano S., Yamamoto H., Otsuka Т., Fujita A., Onuki Т., Nitta S. Surgical management of multidrug-resistant tuberculosis. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 49. - №2. - P.141-144.

124. Shitrit D., Bendayan D., Saute M., Kramer MR. Multidrug resistant tuberculosis following lung transplantation: treatment with pulmonary resection. // Thorax. 2004. - Vol. 59. - №1. - P. 79-80.

125. Sipit Т., Calisir H., Tastepe J. et al. Surgical approach to multiresistant pulmonary tuberculosis in Ankara Turkey. // Surgery of tuberculosis. Abstracts Moscow international conference. 1997. - P. 125-126.

126. Stivers G.L. Thoracoscopic studies in pulmonary tuberculosis: 100 intrapleural pneumolyses. // Nat. Tuberc. A. Tr. 1934. - V.30. -P.331-335.

127. Tahaoglu K., Torun Т., Sevim Т., Atac G., Kir A. et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. // N. Engl. J. Med. -2001. Vol. 19. - №3. - P.208-210.

128. Tsuyuguchi I. Immunotherapy for MDR-TB (multi-drug resistant tuberculosis)-its feasibility. // Kekkaku. 1999. - Vol. 74. - № 6. - P. 479-491.

129. Unverricht W. Die Leistungsfahigkeit der Durchtrennung voh Adhasionen beine Pneumothorax. // Therap. D. Gegenw. Berlin.1924.-Jg. 65.-S. 532.

130. Unverricht W. Pneumotorax und Phrenicus-exairese. // Deutsche med. Wchnschr., Leipzig und Berlin. 1925. - Jg. 51. - S. 314.

131. Unverricht W. Technik und Methodik der Thorakoskopie. Leipzig.1925.- 132s.

132. Unverricht W. Thorakoskopie, ihre Technik und Ergebnisse. -Leipzig.-1931.-218s.

133. Van Rie A., Warren R., Richardson M. et al. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. // N. Engi. J. Med. 1999. - Vol. 341. - № 16. - P. 1174-1179.

134. Wada M., Mizutani S., Nakajima Y., Ito K. et al. A case of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis cured by the regimen including thiacetazone. // Kekkaku. 2007. - Vol. 82. - P. 33-37.

135. Wolfart W. Surgical treatment of tuberculosis and its modifications -collapse therapy and resection treatment and their present-daysequelae. // Offentl Gesundheitswes. 1990. - Aug-Sep. - V. 52. - № 8-9.-P. 506.-11.