Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ

На правах рукописи

ОСАДЧАЯ Ольга Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ПНЕВМОТОРАКСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

003460581

Работа выполнена в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В.Ерохин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Анатолий Тихонович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна доктор медицинских наук, профессор Кибрик Борис Семенович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 24 февраля 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (10764, г. Москва, Яузская аллея, д.2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан «_» января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ФирсоваВ.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается нарастание лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ). Частота выявления первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) в 2007 г. составила 9.8%, а частота вторичной МЛУ -21.4%. Клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было зарегистрировано в 2007 г. в 33,9% случаев, но при наличии МЛУ излечение наступило лишь у 16,2% подобных пациентов; у больных с рецидивами туберкулеза излечение удавалось достичь, соответственно, в 18,3% и 10,8% случаев [Шилова М.В., 2007]. У больного деструктивным туберкулезом легких наличие лекарственной устойчивости МБТ приводит к развитию рецидивов заболевания, появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов [Хоменко А.Г.,1997].

Кавернозные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обусловливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют формирование лекарственной устойчивости МБТ. Соединительнотканная капсула, которая развивается в стенке каверны, препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрациях, что создает условия для последующего развития лекарственной устойчивости МБТ. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверн в легких, являются залогом клинического излечения больного [Хоменко А.Г.и соавт., 1998; Чуканов В.И. и соавт., 2000; Мишин В.Ю., 2005].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких в современных условиях [Краснов В.А. и соавт., 1996, Кильдюшева Е.И, 2000; Мотус И.Я. и соавт., 2005]. Однако до настоящего времени нет сведений об оптимальных, дифференцированных сроках применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным уровнем лекарственной устойчивости МБТ. Требуют уточнения факторы, определяющие вклад искусственного пневмоторакса в успешное лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью. Отсутствуют данные о характере остаточных изменений в легких после применения искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с различной степенью устойчивости микобактерий туберкулеза. Остаются мало изученными возможности и информативность радионуклидного метода исследования кровотока в легких для адекватной тактики ведения искусственного пневмоторакса и оценки его эффективности.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к повышению эффективности комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной

устойчивости микобактерий туберкулеза. Все выше изложенное и явилось основанием проведенной работы, определило ее цель и задачи. Цель работы - повышение эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем применения искусственного пневмоторакса (ИП) у больных с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

2. Оценить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам.

3. Изучить характер остаточных изменений, сформировавшихся при лечении искусственным пневмотораксом у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

4. Оценить влияние искусственного пневмоторакса на состояние регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием-99т на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

5. Определить показания и оптимальные сроки лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Научная новизна. Впервые изучен вклад искусственного пневмоторакса в результаты комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с различным характером лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, впервые разработаны показания и оптимальные сроки длительности применения искусственного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе легких в зависимости от характера лекарственной устойчивости.

Впервые изучено состояние регионарного кровотока в процессе лечения искусственным пневмотораксом больных с лекарственно-устойчивым деструктивным туберкулезом легких, что позволило установить некоторые патогенетические механизмы лечебного воздействия искусственного пневмоторакса в развитии репаративных процессов при заживлении каверн в легких.

Практическая значимость. Проведенная работа позволила выработать тактику и дать научно-обоснованные практические рекомендации по применению искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий туберкулеза к современным химиопрепаратам.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Применение ИП в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких повышает эффективность лечения больных с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, позволяя добиться результатов, сопоставимых с возможностями современной химиотерапии у больных с сохраненной чувствительностью МБТ.

- Клиническая значимость искусственного пневмоторакса как компонента комплексной терапии возрастает по мере усиления степени лекарственной устойчивости МБТ.

- Использование искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких способствует закрытию каверн с формированием менее выраженных остаточных изменений в легких.

- Степень реализации эффекта и длительность применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких определяются наличием плевральных спаек, их характером и размерами каверн в легких.

Изучение состояния регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием- 99т позволяет контролировать эффективность лечения на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

Апробация работы проведена 30 июня 2008 г. на совместном заседании отдела фтизиатрии, клинико-диагностического отдела, отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН и кафедры фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Екатеринбург, 1998) и ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001, 2006); на VIII, IX, XII и XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999, 2002, 2005); на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999); на конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мадрид, 1999); на VII и YIII Российских съездах фтизиатров (Москва, 2003, 2007), а также на научно-практических конференциях (Якутск, 2000; Махачкала, 2002; Иркутск, 2003; Санкт-Петербург, 2003).

Публикации. Материалы диссертационного исследования отражены в 20 публикациях, включая одну работу в журнале, рецензируемом ВАК МОиН РФ. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отдела фтизиатрии и хирургии ЦНИИТ РАМН, а также используются в преподавании Учебного Центра ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 22 рисунка и список литературы из 199 наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных. Работа выполнена в клинике Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) Российской академии медицинских наук. РАМН. В исследование включен 251 больной с наличием деструктивного туберкулеза легких и бактериовыделения. Мужчин было 164 (65,3%), женщин - 87 (34,7%). Большинство (72,5%) пациентов было в возрасте от 21 до 40 лет. У 120 (48%) больных диагноз туберкулеза легких был поставлен впервые, у 79 (31,5%) имело место обострение после неэффективного основного курса химиотерапии, а 52 (20,5%) пациента получали лечение по поводу рецидива.

При поступлении в стационар всем больным проводили углубленное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование с использованием обязательных (исследование мокроты методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды, рентгенологическое исследование, туберкулиновые пробы, анализ крови и мочи), дополнительных и факультативных методов (рентгеноскопия, компьютерная томография, бронхоскопия, расширенная бактериологическая диагностика, исследование функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек). Изучение чувствительности выделенной культуры микобактерий к противотуберкулезным препаратам проводилось методом абсолютных концентраций и/или при помощи автоматизированной системы БАКТЕК-960.

По итогам обследования диссеминированный туберкулез легких был установлен у 44 (17,5%) больных, инфильтративный - у 111 (44,2%) и кавернозный - у 78 (38,3%). Деструктивные изменения в легких имели все 251 больных. Согласно классификации А.Г.Хоменко (1999) мы выделяли 3 вида каверн. Распад легочной ткани наблюдали у 68 (27,1%) больных: каверны определялись только при томографическом исследовании и выявлялись не менее чем на двух срезах, при этом наружный контур не имел четко выраженной границы, внутренний контур был неровный, с наличием секвестров, а размеры единичных или множественных каверн, как правило, не превышали 2-3 см в диаметре. У 123 (49%) больных были определены формирующиеся каверны, выявленные рентгенологическим и

томографическим исследованиями. Сформированные каверны были выявлены у 60 (23,9%) больных; на рентгенограммах и томограммах, они имели четкие наружные и внутренние контуры без выраженных фиброзных изменений.

Для изучения вклада искусственного пневмоторакса в результаты лечения лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких были сформированы 4 группы больных, отличающихся наличием и характером лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза. К I группе относили больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, ко II - с полирезистентностыо МБТ (устойчивость к двум и более ПТП, один из которых изониазид или рифампицин), в III группу включали пациентов с множественной

лекарственной устойчивостью (МЛУ) как минимум к двум основным препаратам, а в IV - с МЛУ к основным и резервным препаратам.

Каждую группу подразделяли на основную, в которой наряду с химиотерапией применяли ИП (подгруппы IA, IIA, IILA, IVA) и контрольную, пациенты которой получали только химиотерапию (подгруппы 1Б, ИБ, ШБ, IVB).

Эффективность комплексного лечения в наблюдаемых группах оценивалась по динамике клинических проявлений болезни и прекращения бактериовыделения по методу посева, а также по частоте заживления деструктивных изменений в легких.

Методы лечения. Противотуберкулезное лечение осуществляли в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. Химиотерапия проводилась по стандартным режимам, с учетом конкретной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам, и состояла из двух фаз: интенсивной (начальной) и фазы продолжения.

Больных с сохраненной чувствительностью МБТ лечили с использованием I стандартного режима химиотерапии (изониазид , рифампицин, пиразинамид, этамбутол). В фазе продолжения назначали изониазид и рифампицин либо изониазид и этамбутол. Больные с полирезистентностью МБТ получали химиотерапию из 4-5 основных и резервных препаратов, к которым была сохранена чувствительность МБТ. В группу резервных препаратов входили аминогликозиды (канамицин, амикацин, капреомицин), протионамид, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин или левофлоксацин), ПАСК, циклосерин. Больные с МЛУ получали химиотерапию в соответствии с данными по лекарственной устойчивости из комбинации резервных препаратов, к которым была сохранена чувствительность МБТ

В соответствии с задачами исследования, в лечении 126 больных, помимо химиотерапии, применяли коллапсотерапию. Для наложения и поддержания искусственного пневмоторакса использовали пневмотораксный аппарат АПП -400-01. Показанием к применению ИП как метода лечения служило сохранение полостей распада в течение более чем двух месяцев от начала химиотерапии, выявление лекарственной устойчивости, непереносимость химиотерапии, рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

Перед наложением первичного ИП проводили тщательное рентгенологическое обследование, бронхологическое исследование с целью исключения поражения бронхов, оценивали функцию внешнего дыхания.

Время формирования оптимального коллапса (поджимающего легкое на 1/3 его объема) составляло в среднем 2-3 недели, а общая продолжительность ИП преимущественно 4-6 месяцев. Прекращение ИП (роспуск) проводили постепенно под контролем рентгеноскопии путем уменьшения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсуфляциями.

В соответствии с задачами исследования у 70 больных была изучена динамика регионарного кровотока легких с помощью радиофармпрепарата (РФП) "шТс-МАА на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса. Исследования проводились с использованием

сцинтилляционной гамма- камеры " Sigma 410" фирмы Siemens, сопряженной с системой обработки сцинтиграфических данных "Голд-Рада". Количественную обработку полученных сцинтиграмм проводили по стандартной программе [Сигаев А.И., 1988].

Статистическую обработку материала производили с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика» по методам, описанными в книге Стентона А. Гланца "Медико-биологическая статистика», 1993 г., перевод изд-ва «Практика», 1998 г.

Результаты исследования

Эффективность ИП в лечении больных с сохраненной чувствительностью МБТ. Применение ИП у данной категории больных обосновывалось I сохранением деструкции в легких после 3-6 месяцев химиотерапии и

ожидаемой возможностью достижения клинического излечения в более короткие сроки лечения. Основную группу IA составили 35 больных, в группу сравнения Ш вошли 30 пациентов. Группы были сопоставимы по клиническим формам, распространенности специфического процесса в легких, характеру и размерам полостей распада. Через 2 месяца прекращение бактериовыделения в IA группе было установлено у 51,4% больных, против 26,7% в 1Б группе (Р<0,05), а полное абациллирование было достигнуто к 10-му месяцу лечения у всех больных с сохраненной чувствительностью МБТ, как в IA, так и в ЕБ группе (рис.1).

% юо 80 60 40 20 0

Сроки наблюдения

Рис.1. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных с сохраненной чувствительностью МБТ. По оси ординат - число больных (%).

Сравнительный анализ темпов заживления деструктивных изменений у больных с сохраненной чувствительностью МБТ (табл.1) показал, что использование ИП достоверно ускоряло закрытие каверн. Через 12 месяцев лечения каверны в легких оставались у 5,7% больных основной группы и 30%

100% 97% 100%

51%

27%

2 мес 6 мес 10 мес

□

Группа IА Группа I Б

пациентов группы сравнения (Р<0,05). В обеих группах бактериовыделение отсутствовало, а каверны в процессе комплексного лечения стали тонкостенными и значительно уменьшились в размерах.

Таблица 1

Влияние искусственного пневмоторакса на частоту и сроки заживления каверн (СУ) у больных с сохраненной чувствительностью МБТ (М±ш)

Группы больных Число больных Сроки закрытия каверн (мес.) СУ+ через 12 мес.

4 6 10

IА Абс. 35 % 100,0 11 31,4+7,8 28 80,0±6,8 33 94,3+3,9 2 5,7±3,9

IБ Абс. 30 % 100,0 5 16,7±6,8 14 46,7±9,1 21 70,0±8,3 9 30,0+8,3

Примечание: при сопоставлении динамики показателей в основной группе IА и в группе сравнения 1Б р=0.057 (по обобщенному критерию х2)-

Однако сохранение даже санированных каверн в легких создает высокий риск обострения и рецидива в дальнейшем. Поэтому значительный вклад ИП в закрытие каверн у больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам позволяет рекомендовать метод коллапсотерапии для комплексного лечения этой категории больных.

Эффективность ИП в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью МБТ. Основную группу ПА составили 32 больных, которым назначали индивидуальный режим химиотерапии, состоящий из комбинации основных противотуберкулезных препаратов (не менее 5), к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов; у всех использовался ИП. В группу сравнения ПБ вошли 30 пациентов, которым применялась только индивидуализированная химиотерапии. Сформированные группы больных были сопоставимы по бактериологическим показателям, а по половым, возрастным и рентгенологическим параметрам были сопоставимы как между собой, так и с группами 1А и 1Б. Длительность химиотерапии, предшествующей назначению ИП в группах 1А и ПА также не различалась, что позволяло объективно оценить эффективность ИП при различных клинических ситуациях.

Существенное различие между группами I и II состояло в том, что у больных с полирезистентностью после наложения ИП чаще обнаруживались плевральные сращения (68,7% против 45,7% в группе 1А), в том числе массивные (40,6% против 20%). Доля больных с рецидивами и повторными обострениями, которые этому способствуют, в группе ПА составляла 53%, а в группе I. А -12%. Из-за неэффективности, обусловленной массивными спайками, ИП был прекращен до двух месяцев у 5,7% больных группы 1А и

12,5% группы IIA. В конечном счете, при сохраненной чувствительности МБТ ИП был завершен к шестому месяцу лечения у 94,3% больных, тогда как при наличии полирезистентности ИП продолжался: до 8 месяцев у 9,4% больных и до 12 месяцев - у 6,2%.

Оценка вклада ИП в результаты лечения больных с полирезистентностью МБТ показала (рис.2), что у этой категории пациентов коллапсотерапия существенно ускоряла сроки абациллирования в первые 6 месяцев (р=0,05).

%

□ Группа IIА К Группа IIБ

2 мес

6 мес

12 мес

Сроки наблюдения

Рис.2. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных с полирезистентностью МБТ. По оси ординат - число больных (%). Различие в динамике показателей основной группы и группы сравнения достоверно (р=0.05).

Заживление каверн в легких при использовании ИП у больных с полирезистентностью также происходило достоверно быстрее (табл.2), хотя доля больных с устойчивыми кавернами у этой категории пациентов была большей, чем в случае сохраненной чувствительности.

Таблица 2

Влияние искусственного пневмоторакса на частоту и сроки заживления каверн (СУ) у больных с полирезистентностью МБТ (М±т)

Группы больных Число больных Сроки закрытия каверн (мес.) CV+ через 12 мес.

4 6 12

IIA Абс. 32 % 100,0 3 9,4+5,2 13 40,6+8,9 23 71,9+7,9 9 28,1+7,9

IIБ Абс. 30 % 100,0 1 3,3±3,3 6 20,0±7,3 17 56,7+9,0 13 43,3+9,0

Примечание: при сравнении показателей основной группы и группы сравнения р=0.078 (по обобщенному критерию %2).

Следует отметить, что из 9 больных ПА группы, у которых сохранялись каверны в легких, в 6 случаях полости значительно уменьшились в размерах, стали тонкостенными и носили санированный характер без бактериовыделения. У остальных трех больных каверны также значительно уменьшились в размерах, стенки их истончились, но сохранялись положительные посевы мокроты в виде единичных колоний. У 13 больных ПБ группы, у которых также не произошло заживление каверн, в 8 случаях полости были тонкостенными, бактериовыделение прекратилось, а в 5 - каверны были активны, их размеры не уменьшились и продолжалось обильное бактериовыделение.

Представляется важным то, что применение ИП позволяло добиться более стойкого излечения с меньшей выраженностью остаточных изменений в легких и при отсутствии проявлений активного туберкулезного воспаления, как у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ, так и при полирезистентности (рис. 3).

1А Ш ПА ИБ

Рис.3. Соотношение остаточных изменений в легких у больных наблюдаемых групп: 1- очаг, 2- рубец, 3-туберкулома, 4 - тонкостенная полость, 5-активная каверна. Достоверность различий между основной группой и группой сравнения по критерию х2: в I гр. р=0.051, во II гр. р=0.005.

Таким образом, применение комплексного лечения в сочетании с ИП у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью МБТ оказалось существенно эффективнее по скорости прекращения бактериовыделения и заживления каверн по сравнению с больными, где применялась только химиотерапия, что позволяет рекомендовать этот метод коллапсотерапии как обязательный у данной категории больных туберкулезом.

Эффективность ИП в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Работа была проведена в рамках сравнительного контролируемого клинического исследования, включившего 124 больных с МЛУ МБТ к изониазиду, рифампицину в сочетании с другими основными и резервными препаратами. Из них 30 (24,2%)

пациентов относились к группе впервые выявленных, у 50 (40,3%) было обострение и у 44 (35,5%) рецидивы туберкулеза легких. При этом немаловажным был факт, что у 71 (57,3%) были перерывы в лечении, у 29 (23,3%) - короткий основной курс химиотерапии в течение двух-трех месяцев и у 24 (19,3%) - неэффективный курс лечения ввиду начальной МЛУ МБТ. В III группу был включен 61 больной деструктивным туберкулезом легких с МЛУ МБТ к основным препаратам (IIIA - 31 пациент, 1ПБ - 30), в IV группу - 63 больных с МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов (IVA - 32 пациента, IVB - 31). Сформированные группы больных были сопоставимы по половым, возрастным, рентгенологическим, а также и бактериологическим параметрам (табл.3).

Таблица 3

Характеристика множественной лекарственной устойчивости МБТ в наблюдаемых группах больных деструктивным туберкулезом легких

Группы Число Характер МЛУ МБТ(%)

больных больных HR+S HR+ HR+ HR+ HR+ HR+

SE SEZ SEZ+ SEZ+ SEZ+

KPtFq KPtFqCs PtFqCap

IIIA 31 45,2 25,8 29,0 - - -

III Б 30 40,0 26,7 33,3 - - -

IVA 32 - - - 34,4 34,4 31,2

IVB 31 - - - 29,0 35,5 32,0

Всего 124 26 16 19 20 22 21

% 100,0 21,0 12,9 15,3 16,1 17,7 16,9

Как показало наше исследование, применение ИП у больных с МЛУ затруднялось высокой частотой (64%) плевральных сращений, которые у половины пациентов IV А группы были массивными, отражая более длительное течение заболевания, с частыми обострениями и рецидивами специфического процесса в легких. Плевральные спайки являются основным препятствием для эффективного ИП, поэтому их оперативное пережигание было выполнено нами у 7 из 16 пациентов IIIA группы, имевших спайки, и у 10 из 24 больных IVA группы.

Нами установлено, что частота прекращения бактериовыделения в основных IIIA и IVA группах больных, где применялось комплексное лечение с использованием ИП (рис.4), была достоверно выше, чем в группах сравнения, где применялась только химиотерапия. У всех больных IIIA группы абациллирование было достигнуто через 10 месяцев, тогда как в группе сравнения у 26,7% пациентов бактериовыделение продолжалось и через 12 месяцев лечения. В IVA группе абациллирование наступило в 96,9% случаев, а в IVB группе - только в 45,2%.

2 мес 6 иес 12 мес 2 мес 6 мес 12 мес

III группа IV группа

Рис.4. Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных с МЛУ МБТ к основным препаратам (III группа) и с МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов (IV группа). По оси абсцисс - сроки наблюдения, по оси ординат - число больных (%).При сопоставлении динамики показателей основной группы и группы сравнения по обобщенному критерию х2 в III гр. р=0.0001; в IV гр. р=0.002.

Динамика заживления деструктивных изменений в легких у больных с МЛУ МБТ (табл.4) свидетельствовала о способности ИП достоверно ускорять закрытие каверн у больных с МЛУ МБТ как к основным, так и к сочетанию основных и резервных препаратов.

Таблица 4

Влияние искусственного пневмоторакса на частоту и сроки заживления каверн (CV) у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ (М±т)

Группы больных Число больных Сроки закрытия каверн (мес.) CV+ через 12 мес.

4 6 12

III А Абс. 31 % 100,0 6 19,4+7,1 15 48,4±8,9 22 71,0±8,1 9 29,0±8,1

III Б Абс. 30 % 100,0 0 6 20,0+7,3 18 60,0±9,1 12 40,0+8,9

IVA Абс. 32 % 100,0 5 15,6±6,4 13 40,6+7,9 20 62,5±8,5 12 37,5±8,5

IVB Абс. 31 % 100,0 0 0 9 29,0±8,1 22 71,0±8,1

Примечание: при сопоставлении показателей основной группы (А) и группы сравнения (Б) по обобщенному критерию х2 в III гр. р=0.029; в IV гр. р=0.0001.

При изучении характера остаточных изменений в легких после применения ИП у больных с МЛУ МБТ нами установлены достоверные преимущества комплексной терапии перед одной химиотерапией (рис. 5).

Рис. 5. Соотношение остаточных изменений в легких у больных с МЛУ МБТ. 1- очаг, 2- рубец, 3-туберкулома, 4 - тонкостенная полость, 5-активная каверна. Достоверность различий между основной группой и группой сравнения: в III гр. р=0.005, в IV гр. р=0.0001 по критерию х2-

Суммируя полученные данные, важно отметить, что способность ИП ускорять темпы абациллирования и обеспечивать санацию устойчивых каверн отличала основную группу от группы сравнения тем сильнее, чем большей была степень лекарственной устойчивости: применение ИП повысило частоту абациллирования при полирезистентности, МЛУ к основным и МЛУ к основным и резервным препаратам, соответственно, на 7%, 27% и 50%, а частоту заживления каверн - на 14%, 11% и 33%. Это позволяет рассматривать коллапсотерапию, как эффективное дополнение современных программ комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких как при сохраненной чувствительности МБТ, так и при различных типах лекарственной устойчивости.

Значимыми факторами, влияющими на реализацию эффекта ИП, были размеры каверн, а также наличие и характер плевральных сращений.

Вероятность закрытия деструкций зависела от их размеров: каверны величиной менее 2 см заживали в 100% случаев через 6 месяцев независимо от наличия лекарственной устойчивости. Каверны более 4 см через 12 месяцев закрылись у 66,7% больных с сохраненной чувствительностью МБТ, у 41,7% пациентов с МЛУ к основным препаратам и у 22,2% пациентов с МЛУ к основным и резервным препаратам. Это свидетельствовало о том, что эффективное применение ИП требует дифференцированных сроков лечения. Так, при кавернах до 2 см в диаметре оптимальный срок ИП должен составлять 6-8 месяцев, при кавернах размером 2-4 см в диаметре - 10-12 месяцев. Большие и гигантские каверны являются противопоказанием для лечения ИП.

Эффективность ИП по критерию закрытия каверн существенно зависела от наличия и типа плевральных сращений. Общая частота спаек, выявленных у больных IA, IIA, IIIA и IVA групп составила, соответственно, 45,7%, 68,7%, 51,6% и 75%, т.е. увеличивалась параллельно с нарастанием степени

лекарственной устойчивости. Динамика заживления каверн достоверно зависела от наличия и типа плевральных сращений во всех группах (р<0,05 по обобщенному критерию х2)- В отсутствие плевральных спаек закрытие полостей распада в легких наступало, соответственно, в 100%, 90%. 86% и 75% случаев. Напротив, при массивных плевральных спайках через 12 месяцев заживление каверн было достигнуто у 71,4% больных с сохраненной чувствительностью и в 44-60% случаев при лекарственной устойчивости МБТ, в основном благодаря оперативному пережиганию спаек.

Отдельной задачей исследования было изучение влияния ИП на состояние регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с 99шТс-МАА. Работа была выполнена совместно со специалистами отдела лучевой диагностики ЦНИИТ РАМН. Радионуклидная информация о микроциркуляции в легочной ткани оценивалась нами по степени нарушения капиллярного кровотока в участках основного поражения ("зона интереса"), а также по количеству зон с регионарными нарушениями кровотока (т.е. по распространенности процесса). Больных обследовали до и после (3-10 дней) наложения ИП, а также спустя 3 и 6 месяцев.

Степень нарушения регионарного кровотока легких после проведения ИП была изучена в зависимости от клинических форм туберкулеза. В зоне основного процесса нарушения капиллярного кровотока после окончания лечения ИП у 52 (74,3%) из 70 больных приобрели ограниченный характер (0 и I степень) и лишь у 18 (25,7%) они оставались выраженными или резко выраженными (II и III степень, р= 0.0001 по критерию %2), в основном у больных с диссеминированным туберкулезом легких. Оценка количества зон с регионарными нарушениями кровотока показала, что доля больных с обширными изменениями (4 и более зон) после 6 месяцев лечения искусственным пневмотораксом сократилась с 51,4% до 24,3%, а в результате перераспределения частоты нарушений различной степени доля больных с ограниченными изменениями (в пределах 0-1 зон) составила 28,6% (р<0,05).

Таким образом, перфузионная сцинтиграфия легких с "тТс-МАА у больных туберкулезом легких является чувствительным тестом в определении динамики заболевания, поскольку позволяет регистрировать патологические изменения в легких на уровне капилляров и прекапилляров.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение с применением искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ позволяет быстрее добиться прекращения бактериовыделения, чем при химиотерапии: через 2 месяца у 51,4% больных против 26,7% (р<0,05); через 6 месяцев у 100% против 96,7%. Закрытие каверн наблюдали через 12 месяцев у 94,3% пациентов основной группы и 70% в группе сравнения (р<0,05).

2. Применение искусственного пневмоторакса у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ способствовало заживлению каверн в 42,9% случаев очагами, в 40% - рубцом, у 11,4% - туберкуломой и у 5,7% сохранялась тонкостенная полость; при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 20%, 36,7%, 13,3% и 30% (р<0,05).

3. У больных с полирезистентностью МБТ комплексная терапия с использованием ИП позволила через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения у 90,6% больных и закрытия каверн у 71,9%, а только химиотерапия, соответственно: у 83,3% и у 56,7% (р<0,05).

4. Применение искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких с полирезистентностью МБТ способствовало заживлению каверн в 31,2% случаев очагами, в 28,1% - рубцом, в 12,5% -туберкуломой, в 18,8% сохранялась тонкостенная полость, а в 9,4% случаев - оставались активные каверны, при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 19,3%, 25,8%, 12,5%, 25,8% и 16,1%.

5. У больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к основным противотуберкулезным препаратам комплексное лечение с использованием искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких позволило через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 100% случаев и закрытия каверн у 71% больных, а только химиотерапия, соответственно: у 73,3% и у 60% (р<0,05).

6. Использование искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с МЛУ МБТ к основным противотуберкулезным препаратам способствовало закрытию каверн в 29,0% случаев очагами, в 25,8% -рубцом, у 16,1% - туберкуломой, а у 29% сохранялась тонкостенная полость; при химиотерапии, эти показатели составили, соответственно: 6,7%, 26,7%, 26,7% и 13,3%, причем у 26,7% пациентов оставались активные каверны (р<0,05).

7. При деструктивных формах туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов комплексное лечение с применением ИП позволило через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 96,9% случаев и закрытия каверн у 62,5% больных, при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 45,2% и 29% (Р<0,05).

8. У больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов применение искусственного пневмоторакса позволило добиться закрытия каверн в 16% случаев очагами, в 22% - рубцом и в 25% - туберкуломой, тогда как у 34,4% оставалась тонкостенная полость, а у 3,1% пациентов -активные каверны. При химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 0%, 26%, 3,2% и 16,7%; активные каверны сохранялись у 54,8% пациентов (р<0,05).

9. Радионуклидное исследование подтверждает стимулирующее действие ИП на регионарный кровоток, усиление которого в участке поражения при использовании ИП в сочетании с противотуберкулёзной терапией наблюдалось в 48,6% случаев. Дополнительным фактором улучшения функционального состояния легких после ИП является уменьшение распространенности нарушений регионарного кровотока по количеству зон, отмеченное у 55,7% больных (р<0,05), что отражало общую динамику репаративных процессов.

Практические рекомендации

1. Искусственный пневмоторакс необходимо широко внедрять в комплексное лечение больных деструктивным туберкулезом легких, как при сохраненной лекарственной чувствительности, так и при полирезистентности, а также при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к основным и резервным препаратам.

2. Показаниями для лечения искусственным пневмотораксом следует считать каверны в легких малого и среднего размера (не более 4 см в диаметре); при этом обязательным является хирургическое пережигание имеющихся плевральных спаек.

3. Противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются: гигантские каверны в легких (более 4 см в диаметре); массивные плевральные спайки при невозможности их хирургического пережигания; специфическое поражение бронхов и тяжелые сопутствующие заболевания (психические заболевания, органические поражения ЦНС, хронические обструктивные болезни легких, хронические заболевания ССС в стадии декомпенсации, врожденные пороки легких и сердца, деформации грудной клетки).

4. Перед назначением лечения искусственным пневмотораксом необходимо обязательное клиническое обследование, рентгено-томографическое исследование грудной клетки, бронхоскопия, ФВД и ЭКГ.

5. Длительность применения искусственного пневмоторакса определяется размером каверн в легких и характером лекарственной устойчивости МБТ: при кавернах малого размера (до 2 см в диаметре) и/или при сохраненной лекарственной чувствительностью, а также при полирезистентности микобактерий туберкулеза лечение следует проводить в течение 6-8 месяцев; при кавернах среднего размера (до 4 см в диаметре) и/или при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза - в течение 10-12 месяцев.

6. Разработанная методика лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза может быть рекомендована к применению в противотуберкулезных учреждениях, имеющих торакальное хирургическое отделение, где возможно осуществление оперативного пережигания плевральных спаек.

Публикации по теме диссертации

1. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т., Васильева И.А., Осадчая O.A., Перфильев A.B., Наумова А.Н., Багдасарян Т.Р. // Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. // Пробл. туберкулеза и болезни легких. - 2004. - № 8. - С. 22-24.

2. Мишин В.Ю., Осадчая O.A., Сигаев А.Т. Эффективность краткосрочного искусственного пневмоторакса при лечении больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих полирезистентные к химиопрепаратам микобактерии //Матер, научной сессии УНИИ фтизиопульмонологии "Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного района в переходный период". - Екатеринбург, 1998. - С. 62.

3. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Осадчая O.A., Полосухин С.М., Васильева И.А. Эффективность химиотерапии в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом у больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих полирезистентные микобактерии // Матер. VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М., 1998. - С. 219.

4. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая O.A., Васильева И.А., Полосухин С.М. Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении больных с лекарственно резисгешным туберкулезом легких //Тез. докл. IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Москва-Йошкар-Ола, 1999.-С. 107.

5. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т., Полосухин С.М., Осадчая O.A. Эффективность искусственного пневмоторакса в процессе укороченных курсов антибактериальной терапии больных деструкгавным туберкулезом легких // Тез. докл. IV съезда научно-мед. Ассоц. фтизиатров. - Москва - Йошкар-Ола, 1999. - С. 113.

6. Khomenko A., Mishin V., Chukanov V., Ossadchaia О. Therapeutic pneumothorax efficacy in patients with multi-drug resistant tuberculosis // ERS Annual Congress. - Madrid ( Spain). -1999. - 401s. - p.2660.

7. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая O.A., Полосухин С.М. Искусственный пневмоторакс при лечении полирезисгеншого туберкулеза легких // Матер. IX Национ. конгресса по болезням органов дыхания. Сб. резюме. - М., 1999. - С. 172.

8. Мишин В.Ю., Осадчая O.A. Эффективность комбинированной химиотерапии в сочетании с искусственным пневмотораксом у больных деструктивными формами лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Тез. докл. научно-практической конференции Якутского филиала института туберкулеза (ЯФИТ) РАМН «Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере». - Якутск, 2000. - С. 198201.

9. Осадчая O.A., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Сигаев А.Т. Искусственный пневмоторакс в комплексном лечении лекарственно устойчивого туберкулеза легких // Матер. Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН. - 2001. - С. 208-210.

10. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Сигаев., Осадчая O.A. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса при лечении деструктивныых

форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Кубан. научно-медицинский вестник. - 2001. - С. 28-29.

П.Осадчая О.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Эффективность лечения деструктивного лекарственно устойчивого туберкулеза легких искусственным пневмотораксом. // Матер. XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - М.,2002. - С. 302.

12.Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Сигаев А.Т., Осадчая O.A. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса при лечении деструктивных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Матер, научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза». - Махачкала, 2002.-С. 129-132.

13. Осадчая O.A. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса при лечении деструктивных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // В сб.: «Актуальные вопросы фтизиопульмонологии». Матер, конференции молодых ученых. - М, 2002. - С. 47-50. 14.Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Осадчая O.A., Комиссарова О.Г., Наумова А.Н. Новая эра искусственного пневмоторакса в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Матер. VII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез сегодня». - М., 2003. - С. 266.

15.Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая O.A. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Матер. Юбил. научно-практ. конфер., посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области: «Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях». - Иркутск, 2003. - С. 119-121.

16. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая O.A., Комиссарова О.Г., Наумова А.Н. Искусственный пневмоторакс в лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Труды Всеросс. научно-практ. Конфер.: «Туберкулез -проблемы диагностики, лечения и профилактики». - С.-Пб, 2003. - С. 291.

17. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А., Осадчая О.В., Багдасарян Т.Р., Комиссарова О.Г., Дейкина О.Н., Наумова А.Н., Полосухин С.М., Садовский А.И. Искусственный пневмоторакс в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с устойчивостью микобакгерий туберкулеза к сочетанию основных и резервных препаратов. //XV Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Сб.тез. - М, 2005. - С. 208.

18. Мишин В.Ю., Осадчая О.В., Багдасарян Т.Р. Эффективность искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. //Матер, науч. сессии ЦНИИТ РАМН «Акт. пробл. туберкулеза и болезней легких». - М. -2006.-С. 139-140.

19. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая О.В., Наумова А.Н. Возможности искусственного пневмоторакса в лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к сочетанию основных и резервных препаратов. - Материалы

VIII Российского съезда фтизиатров: «Туберкулез в России». - М. - 2007. - С. 454.

20. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Осадчая O.A. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным препаратам. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 58-63.

Отпечатано на ризографе в ООО «Профпринт» Тираж—100 экз. Заказ № 5 от 15.01.2009г.

В последние годы у больных туберкулезом легких отмечается нарастание лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МВТ). Так, частота выявления первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) составила в 2007 г. 9,8% а частота вторичной МЛУ -21,4%. Клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было зарегистрировано в 2007 г. в 33,9% случаев, но при наличии МЛУ излечение наступило лишь у 16,2% подобных пациентов; у больных с рецидивами туберкулеза излечение удавалось достичь, соответственно, в 18,3%) и 10,8% случаев [Шилова М.В., 2007]. У больного деструктивным туберкулезом легких наличие лекарственной устойчивости МВТ приводит к развитию рецидивов заболевания, появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов [Хоменко А.Г., 1997].

Кавернозные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, во-первых, обусловливают неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьих, определяют формирование лекарственной устойчивости МВТ. Соединительнотканная капсула, которая развивается в стенке каверны, препятствует проникновению противотуберкулезных препаратов в достаточных бактериостатических концентрациях, что создает условия адаптации и последующего развития лекарственной устойчивости МВТ [Хоменко А.Г., 1996]. Поэтому все лечебные мероприятия, направленные на скорейшее закрытие каверн в легких, являются залогом качественного клинического излечения больного [Хоменко А.Г.и соавт., 1998; Чуканов В.И. и соавт., 2000; Мишин В.Ю., 2005].

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких в современных условиях [Краснов В.А. и соавт., 1996, Кильдюшева Е.И., 2000; Мотус И.Я. и соавт., 2005]. Однако до настоящего времени нет сведений об оптимальных, дифференцированных сроках применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным уровнем лекарственной устойчивости МВТ. Требуют уточнения факторы, определяющие потенциальный вклад искусственного пневмоторакса в успешное лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью. Отсутствуют данные о характере остаточных изменений в легких после применения искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с различной степенью устойчивости микобактерий туберкулеза. Остаются мало изученными возможности и информативность радионуклидного метода исследования кровотока в легких для адекватной тактики ведения искусственного пневмоторакса и оценки его эффективности.

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к повышению эффективности комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной устойчивости. Все выше изложенное и явилось основанием проведенной работы, определило ее цель и задачи.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза легких путем применения искусственного пневмоторакса у больных с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Задачи исследования: 1. Изучить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью и с полирезистентностью микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

2. Оценить эффективность комплексного лечения с применением искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий к основным и резервным противотуберкулезным препаратам.

3. Изучить характер остаточных изменений, сформировавшихся при лечении искусственным пневмотораксом у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

4. Оценить влияние искусственного пневмоторакса на состояние регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием-99т на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

5. Определить показания и оптимальные сроки лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Научная новизна.

Впервые изучен вклад искусственного пневмоторакса в результаты комплексного лечения деструктивного туберкулеза легких с различным характером лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Впервые разработаны показания и оптимальные сроки длительности применения искусственного пневмоторакса при деструктивном туберкулезе легких в зависимости от характера лекарственной устойчивости.

Впервые изучено состояние регионарного кровотока в процессе лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что позволило установить некоторые патогенетические механизмы лечебного воздействия искусственного пневмоторакса в развитии репаративных процессов при заживлении каверн в легких.

Практическая значимость.

Проведенная работа позволила выработать тактику и дать научно-обоснованные практические рекомендации по применению искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение ИП в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких повышает эффективность лечения больных с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, позволяя добиться результатов, сопоставимых с возможностями современной химиотерапии у больных с сохраненной чувствительностью МВТ.

Клиническая значимость искусственного пневмоторакса как компонента комплексной терапии возрастает по мере усиления степени лекарственной устойчивости МВТ.

Использование искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких способствует закрытию каверн с формированием менее выраженных остаточных изменений в легких.

Степень реализации эффекта и длительность применения искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких определяются наличием плевральных спаек, их характером и размерами каверн в легких.

Изучение состояния регионарного кровотока в легких путем радионуклидного исследования с технецием- 99т позволяет контролировать эффективность лечения на этапах формирования, ведения и прекращения искусственного пневмоторакса.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на научных сессиях Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ (Екатеринбург, 1998) и ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001, 2006); на VIII, IX, XII и XV Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1998, 1999, 2002, 2005); на IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999); на конгрессе Европейского Респираторного Общества (Мадрид, 1999); на VII и YIII Российских съездах фтизиатров (Москва, 2003, 2007), а также на научно-практических конференциях (Якутск, 2000; Махачкала, 2002; Иркутск, 2003; Санкт-Петербург, 2003).

Публикации.

Материалы диссертационного исследования отражены в 20 публикациях, включая одну работу в журнале, рецензируемом ВАК МОиН РФ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отдела фтизиатрии и хирургии ЦНИИТ РАМН, а также используются в преподавании Учебного Центра ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета при последипломном образовании врачей фтизиатров.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 23 рисунка и список литературы из 199 наименований.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное лечение с применением искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ позволяет быстрее добиться прекращения бактериовыделения, чем при химиотерапии: через 2 месяца у 51,4% больных против 26,7% (р<0,05); через 6 месяцев у 100% против 96,7%. Закрытие каверн наблюдали через 12 месяцев у 94,3% пациентов основной группы и 70% в группе сравнения (р<0,05).

2. Применение искусственного пневмоторакса. у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ способствовало заживлению каверн в 42,9% случаев очагами, в 40% - рубцом, у 11,4% - туберкуломой и у 5,7% сохранялась тонкостенная полость; при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 20%, 36,7%, 13,3% и 30% (р<0,05).

3. У больных с полирезистентностью МБТ комплексная терапия с использованием ИП позволила через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения у 90,6% больных и закрытия каверн у б

71,9%, а только химиотерапия, соответственно: у 83,3% и у 56,7% (р<0,05).

4. Применение искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких с полирезистентностью МБТ способствовало заживлению каверн в 31,2% случаев очагами, в 28,1% - рубцом, в 12,5% -туберкулемой, в 18,8% случаев сохранялась тонкостенная полость, в 9,4% случаев оставались активные каверны, при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 19,3%, 25,8%, 12,5%, 25,8% и 16,1%.

5. У больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к основным противотуберкулезным препаратам комплексное лечение с использованием искусственного пневмоторакса при деструктивных формах туберкулеза легких позволило через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 100% случаев и закрытия каверн у 71% больных, а только химиотерапия, соответственно: у 73,3% и у 60% 0X0,05).

6. Использование искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных с МЛУ МБТ к основным противотуберкулезным препаратам способствовало закрытию каверн в 29,0% случаев очагами, в 25,8% -рубцом, у 16,1%) - туберкуломой, а у 29% сохранялась тонкостенная полость; при химиотерапии, эти показатели составили, соответственно: 6,7%, 26,7%, 26,7% и 13,3%, причем у 26,7% пациентов оставались активные каверны (р<0,05).

7. При деструктивных формах туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов комплексное лечение с применением ИП позволило через 12 месяцев лечения добиться прекращения бактериовыделения в 96,9% случаев и закрытия каверн у 62,5% больных, при химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 45,2% и 29% (р<0,05).

8. У больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов применение искусственного пневмоторакса позволило добиться закрытия каверн в 16% случаев очагами, в 22% - рубцом и в 25% - туберкуломой, тогда как у 34,4% оставалась тонкостенная полость, а у 3,1% пациентов -активные каверны. При химиотерапии эти показатели составили, соответственно: 0%, 26%, 3,2%) и 16,7%; активные каверны сохранялись у 54,8% пациентов (р<0,05).

9. Радионуклидное исследование подтверждает стимулирующее действие ИП на регионарный кровоток, усиление которого в участке поражения при использовании ИП в сочетании с противотуберкулёзной терапией наблюдалось в 48,6% случаев. Дополнительным фактором улучшения функционального состояния легких после ИП является уменьшение распространенности нарушений регионарного кровотока по количеству зон, отмеченное у 55,7% больных (р<0,05), что отражало общую динамику репаративных процессов.

Практические рекомендации

1. Искусственный пневмоторакс необходимо широко внедрять в комплексное лечение больных деструктивным туберкулезом легких, как при сохраненной лекарственной чувствительности, так и при полирезистентности, а также при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к основным и резервным препаратам.

2. Показаниями для лечения искусственным пневмотораксом следует считать каверны в легких малого и среднего размера (не более 4 см в диаметре); при этом обязательным является хирургическое пережигание имеющихся плевральных спаек.

3. Противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются: гигантские каверны в легких (более 4 см в диаметре); массивные плевральные спайки при невозможности их хирургического пережигания; специфическое поражение бронхов и тяжелые сопутствующие заболевания (психические заболевания, органические поражения ЦНС, хронические обструктивные болезни легких, хронические заболевания ССС в стадии декомпенсации, врожденные пороки легких и сердца, деформации грудной клетки).

4. Перед назначением лечения искусственным пневмотораксом необходимо обязательное клиническое обследование, рентгено-томографическое исследование грудной клетки, бронхоскопия, ФВД и ЭКГ.

5. Длительность применения искусственного пневмоторакса определяется размером каверн в легких и характером лекарственной устойчивости МБТ: при кавернах малого размера (до 2 см в диаметре) и/или при сохраненной лекарственной чувствительностью, а также при полирезистентности микобактерий туберкулеза лечение следует проводить в течение 6-8 месяцев; при кавернах среднего размера (до 4 см в диаметре) и/или при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза — в течение 10-12 месяцев.

6. Разработанная методика лечения искусственным пневмотораксом больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза может быть рекомендована к применению в противотуберкулезных учреждениях, имеющих торакальное хирургическое отделение, где возможно осуществление оперативного пережигания плевральных спаек.