Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Цереброваскулярная патология у женщин, больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

Файзулина Дина Леонидовна

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Красноярск — 2013

005533337

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Шнайдер Наталья Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института последипломного образования, заведующий кафедрой Зайцева Ольга Исаевна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, лаборатория клинической мембранологии и иммунохимических исследований, заведующий лабораторией

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 10 октября 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан »

-2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Проблема расстройств церебрального кровообращения, основу которых составляют сосудистые поражения нервной системы, продолжает оставаться наиболее важной и приоритетной в современной клинической медицине (Виленский Б. С., 2008; Пирадов М. А., 2010; Гусев Е. И., 2012; Камчатнов П. П., 2012). Инсульт занимает второе место в структуре смертности во всем мире и является ведущей причиной инва-лидизации в экономически развитых странах (Гудкова В. В., Стаховская JI. В., 2011; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2012; Мштау С. J. L., López A. D., 2008).

В настоящее время большое внимание уделяется изучению патогенетических механизмов цереброваскулярной патологии (ЦВП). Установлены основные управляемые и неуправляемые факторы риска (ФР) церебровас-кулярных заболеваний, однако менее изученными остаются другие причины развития сосудистой патологии головного мозга (различные клинические формы васкулопатий и васкулитов).

Одной из самых ярких нозологических форм этих заболеваний является системная красная волчанка (СКВ), поражающая преимущественно молодых женщин, развивающаяся на фоне генетического несовершенства имму-норегуляторных механизмов, характеризующаяся ранней инвалидизацией и высокой летальностью. Ежегодная первичная заболеваемость - 5-7 случаев на 100 000 тысяч жителей. Более 70 % пациентов заболевают СКВ в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости относится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90 % - женщины. Наиболее часто неврологические нарушения при СКВ обусловлены сосудистой патологией, которая включает в себя васкулопатию (приблизительно 65%), иммунокомплексный васкулит (10-15%), а также тромбозы мозговых сосудов (до 15 %) (Насонова В. А., 1989; Иванова М. М., 2007; Hanly J. G. et al., 2008).

Особенности этиопатогенеза и клинической картины СКВ предполагают наличие дополнительных («специфических») факторов риска ЦВП на

3

фоне волчаночного процесса (течение, активность, длительность заболевания, вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) и др.) (Насонов Е. Л., 2004), однако в настоящее время нет четких данных о роли этих факторов и их взаимосвязи с развитием ЦВП. Изучение частоты, структуры, особенностей течения ЦВП у женщин, больных СКВ, ранее не проводилось, что обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить частоту, структуру, факторы риска и варианты клинического течения цереброваскулярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой, и разработать тактику лечебно-профилактических мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения у этих пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру поражений нервной системы, в том числе цереброваскулярной патологии, у женщин, больных системной красной волчанкой.

2. Определить прогностически значимые факторы риска цереброваскулярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой.

3. Выявить и изучить варианты клинического течения цереброваскулярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой.

4. Разработать- способ прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии у женщин, больных системной красной волчанкой, не имеющих клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга, и на его основе тактику лечебно-профилактических мероприятий при разной степени риска цереброваскулярной патологии.

Научная новизна. Впервые изучены частота, структура поражений нервной системы и ЦВП у женщин, больных СКВ. Определена частота факторов риска ЦВП у женщин, больных СКВ, в зависимости от возраста, степени активности и течения заболевания, длительности иммунопатологического процесса. Выявлены и изучены три варианта клинического тече-

ния ЦВП у женщин, больных СКВ, в зависимости от факторов риска. Разработан способ прогнозирования развития дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у женщин, больных СКВ, не имеющих клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга. Разработана тактика лечебно-профилактических мероприятий у женщин, больных системной красной волчанкой с цереброваскулярной патологией.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные о частоте, характере поражений нервной системы, ЦВП, факторах риска ЦВП у женщин, больных СКВ, позволяют на научной основе определить объем ангионеврологической помощи этим больным. Установление у больных СКВ женщин варианта клинического течения ЦВП позволяет определить тактику их лечения и оценку трудоспособности. Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска ДЭ у женщин, больных СКВ, предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики - коррекцию «управляемых» факторов риска. Применение системы индивидуального прогнозирования позволяет на основании результатов прогноза выделить лиц, «угрожаемых» по возникновению или прогрессированию ДЭ, и в зависимости от степени риска этой угрозы проводить лечебные и профилактические мероприятия, определяя соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных исследований и курсов лечения.

Основные положения работы и разработанные нами методические рекомендации используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (акт внедрения от 04.02.2013 г.). Результаты исследования внедрены в работу специализированных отделений для лечения больных с ОНМК: МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска» (акт внедрения от 08.10.2012 г.), ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница» (акт внедрения от 12.11.2012 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин, больных системной красной волчанкой, наблюдается высокий уровень поражений нервной системы и цереброваскулярной патологии. Возникновение сосудистой патологии головного мозга на фоне волчаночного процесса в значительной степени обусловлено влиянием факторов риска.

2. Цереброваскулярная патология у женщин, больных системной красной волчанкой, характеризуется различными вариантами клинического течения: стабильным, медленно прогредиентным и быстро прогредиентным.

3. Прогнозирование развития дисциркуляторной энцефалопатии у женщин, больных системной красной волчанкой без клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга, позволяет усовершенствовать комплексный подход к ведению данной категории пациентов и во многих случаях предотвратить у них прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011), VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012), I Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, Республика Казахстан, 2012), X съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, в том числе в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, - 5, методические рекомендации для врачей «Сосудистая патология головного мозга у женщин, больных системной красной волчанкой», утвержденные методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России. Получено решение о выдаче патента РФ «Способ прогнозирования развития дисциркуля-

торной энцефалопатии у женщин, больных системной красной волчанкой, не имеющих клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга», заявка № 2012131710/14 МПК А61В10/00 от 24.06.2013 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 11 рисунков, 23 таблиц, списка литературы (102 отечественных и 137 зарубежных источников).

Личный вклад автора. Автором проведены анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, клиническое обследование больных, поступивших в неврологическое отделение, ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт больных, состоящих на учете в поликлиниках г. Иркутска, создана база данных и осуществлен ее статистический анализ. Результаты исследования автором систематизированы и представлены в научных, методических и учебных материалах, внедрены в учебный процесс медицинских вузов и практику здравоохранения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования — применение комплексного подхода к диагностике ЦВП у женщин, больных СКВ, с использованием клинико-неврологических, лабораторных, ультразвуковых и нейровизуализационных методов исследования и активного выявления лиц группы риска позволяет выявлять данную патологию на рашшх стадиях ее развития, прогнозировать возникновение хронических форм цереброваскулярных заболеваний и своевременно начинать лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения сосудистой патологии головного мозга. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (г. Иркутск), МАУЗ КБ № 1 (г. Иркутск), ГБУЗ ИОКДЦ (г. Иркутск) в 2008-2012 гг. в рамках ком-

7

плексных исследований по теме «Эпидемиология, факторы риска, коморбид-ные состояния, современные подходы к лечению, прогнозирование течения и неблагоприятных исходов, медико-социальные и экономические последствия ревматических заболеваний, остеопороза и переломов в Байкальском регионе» (номер госрегистрации 0120.0850832). Исследование одобрено ЛЭК ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (протокол от 11.06.2010 г. № 1).

Объект исследования — совокупность больных СКВ женского пола. Единица наблюдения — больная СКВ, карта обследования, учетные первичные медицинские документы. Критерии включения: лица женского пола, больные достоверной СКВ. Критерии исключения: наличие в анамнезе указаний на перенесенные травмы головного мозга, заболевания центральной (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС), не ассоциированные с СКВ. Постановка диагноза СКВ основывалась на классификационных критериях, разработанных Американским ревматологическим колледжем (ACR) в 1982 г. и дополненных в 1997 г. Диагноз СКВ считался достоверным, если у больного выявлялось четыре критерия и более из 11 перечисленных одновременно или в анамнезе.

Основные факторы риска ЦВП оценивали по унифицированным критериям («Кардиоваскулярная профилактика», национальные рекомендации, разработанные Всероссийским научным обществом кардиологов, 2011). Артериальную гипертензию диагностировали при артериальном давлении (АД) 140/90 мм рт. ст. и выше. Диагноз конкретной формы заболевания сердца считался уточненным, если он был документирован записями терапевта или кардиолога в истории болезни. Избыточную массу тела (ИМТ) регистрировали при индексе Кетле >29 (/ = т/Р, где т — масса тела в кг; / - рост в м). Гипокинезию констатировали, если продолжительность физической нагрузки во время досуга была менее 10 ч в неделю, а продолжительность малоподвижной работы — не менее 5 ч в день. К курящим относили лиц, имевших стаж курения более двух лет, а также бросивших курить менее двух лет назад вне зависимости от количества выкуриваемых в

день папирос или сигарет. Психоэмоциональное напряжение определяли в случаях частых и/или продолжительных психоэмоциональных травм.

Гиперхолестеринемию диагностировали при повышении уровня общего холестерина более 5,0 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, а также в случае приема пациентом липидснижающих препаратов, согласно последним рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов.

К дополнительным («специфическим») ФР относили: длительность заболевания, отягощенный акушерский анамнез, течение и активность СКВ, наличие АФС, поражения сердца (непосредственно ассоциированные с СКВ), синдром Рейно, гематологический синдром, капилляриты, волча-ночный нефрит и некоторые другие.

В соответствии с поставленными задачами обследованы 143 женщины с СКВ, медиана возраста — 39 [14:70] лет. Распределение больных по возрасту проводилось согласно классификации возрастных категорий, принятой ВОЗ (1963 г.): до 45 лет (35-44 года) - 101 (70,6 ± 3,8 %), среднего возраста (45-59 лет) - 36 (25,2 ± 3,6 %), пожилого (60-74 года) -6 (4,2 ±1,6 %). Больных старческого возраста и долгожителей не выявлено.

С острым течением СКВ определено 15 (10,5 ± 2,5 %) человек, с подо-стрым - 53 (37,1 ± 4,0 %), с хроническим - 75 (52,4 ± 4,1 %). По активности СКВ структура была следующей: больных с первой степенью активности — 41 (28,7 ± 3,7 %), со второй - 84 (58,7 ± 4,1 %), с третьей - 18 (12,6 ± 2,7 %). По длительности заболевания: до 10 лет - 86 (60,1 ± 4,0 %), от 10 до 20 лет -35 (24,5 ±3,5%), от 20 до 30 лет- 11 (7,7±2,2 %), от 30 до 40 лет-6 (4,2 ± 1,6 %), от 40 лет и более - 5 (3,5 ± 1,5 %) человек.

Для изучения вариантов клинического течения и факторов риска ЦВП проведено трехлетнее наблюдение за 73 пациентками с СКВ. Учитывали такие клинические проявления ЦВП, как прогредиентность течения, характеризующуюся появлением новых жалоб и объективных неврологи-

ческих симптомов или нарастанием их выраженности, наличие и возникновение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Проводили неврологическое и соматическое обследование больных, лабораторные (исследование липидного спектра крови) и иммунологические методы, электрокардиографию, рентгенографию шейного отдела позвоночника, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, муль-тиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений, процентных долей. В качестве характеристики границ ожидаемых отклонений рассчитывали 95%-й ДИ. Данные для вариационных рядов с непараметрическим распределением описаны в виде медианы и квартилей (Ме, [Р25:Р75]). Для сравнения параметрических (количество нормально распределенных признаков) данных в группах наблюдения применяли /-критерий Стьюдента и Фишера. Оценку статистической значимости различий проводили с помощью критерия г. На основании дискриминант-ного анализа определена прогностическая ценность факторов риска и выведены дискриминантные уравнения для прогнозирования развития ДЭ у женщин, больных СКВ. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакетов прикладных лицензированных программ БТАПЭТЮА 6.1.

В главе 3 представлены общая клиническая характеристика больных и поражения нервной системы у больных на фоне волчаночного процесса. Патология нервной системы у обследованных женщин включала в себя поражения ЦНС и ПНС (и их сочетания) и была выявлена у 110 (76,9 ± 3,5 %) пациенток, медиана возраста — 39 [14:70] лет.

Наиболее часто при первичном осмотре больные жаловались на головные боли - 99 (90,0 ± 2,8 %) случаев, в 76 (69,1 ± 4,4 %) случаях жалобы были на головокружение преимущественно смешанного характера, онемение в руках и ногах, боли в разных отделах позвоночника наблюдались в 56 (50,9 ± 4,7 %) и 47 (42,7 ± 4,7 %) случаях соответственно. Неред-

ко женщины, страдающие волчанкой, жаловались на различные виды нарушения сна - 49 (44,5 ± 4,7 %) случаев.

Снижение памяти и внимания, быстрая умственная и физическая утомляемость субъективно отмечали 66 (60,0 ± 4,6 %), 70 (63,6 ± 4,5 %) и 63 (57,2 ± 4,7 %) больных соответственно. Женщины с СКВ предъявляли жалобы на разнообразные нарушения настроения: раздражительность и агрессивность наблюдались у 52 (47,2 ±4,7%), тревожность - у 63 (57,2 ± 4,7 %), сниженное настроение с апатией - у 48 (43,6 ± 4,7 %). Нередко в анамнезе отмечалась эмоциональная неустойчивость (от эйфории до депрессивного состояния) - 42 (38,2 ± 4,6 %) случая.

Наиболее частым неврологическим проявлением при СКВ был це-фалгический синдром - у 99 (90,0 ± 2,8 %) женщин. В нашем исследовании он встречался при мигрени, вертеброгенной патологии, хронической ЦВП, реже при других патологических состояниях. Следующим по частоте встречаемости стал астеновегетативный симптомокомплекс, который в той или иной степени выраженности наблюдался у 98 (89,1 ± 2,9 %) женщин. Далее идет вестибуло-атактический синдром - 66 (60 ± 4,6 %) случаев, который наблюдался у больных с ЦВП, реже - в структуре некоторых других проявлений нейролюпуса.

Невротические и когнитивные нарушения выявлены в 65 (59,1 ± 4,6 %) и 47 (42,7 ± 4,7 %) случаях соответственно.

Мигрень является характерной нозологической формой в структуре неврологических поражений при СКВ, в нашем исследовании она диагностирована у 42 (38,2 ± 4,6 %) женщин. Также ее можно считать маркером более серьезных проявлений нейролюпуса на протяжении развития СКВ, а нередко и предвестником самой СКВ. Так, у 16 (14,5 ± 7,4 %) женщин мигрень предшествовала установлению диагноза СКВ. Полинейропатия встречалась у 27 (24,5 ± 4,1 %) женщин.

Характерной нозологической единицей в картине нейролюпуса считается эпилепсия, патогенетическая основа которой при изучаемом аутоиммунном

заболевании не совсем ясна. Эпилептические приступы нередко предшествуют диагностике СКВ. В нашем исследовании выявлено 15 (13,6 ± 3,2 %) больных, страдавших регулярными эпилептическими приступами.

Вовлечение черепно-мозговых нервов (ЧМН) нередко сопровождает волчаночный процесс, и, по нашим данным, наблюдалось у 12 (10,9 ±2,9 %) женщин. На поражения V, VIII и XII пар ЧМН пришлось по 1 (8,3 %) случаю, а Ш и VII пар - 3 (25,0 %) и 6 (50,0 %) случаев соответственно.

Таким образом, у больных СКВ женщин патология нервной системы встречается с высокой частотой и представлена разными синдромами и нозологическими формами.

В главе 4 описаны частота, структура и особенности клинической картины ЦВП у женщин, больных СКВ. Среди 110 обследованных церебро-васкулярная патология (острая и хроническая) была обнаружена у 69 (62,7 ± 4,6 %). Медиана возраста - 45 [19:70] лет, медиана возраста дебюта СКВ - 24 [6:56] года, медиана длительности заболевания - 15 [1:58] лет.

В группе женщин, больных СКВ и имеющих ЦВП, острое течение аутоиммунного процесса выявлено у 5 (7,2 ±3,1%), подострое - у 25 (36,2 ± 5,7 %), хроническое - у 39 (56,6 ± 3,1 %). По активности СКВ структура была следующей: больных с первой степенью активности - 16 (23,2 ± 5,0 %), со второй - 45 (65,2 ± 5,7 %), с третьей - 8 (11,6 ± 3,8 %).

По длительности заболевания больные были распределены по группам: до 10 лег - 27 (39,1 ± 5,8 %), ог 11 до 20 лет - 21 (30,4 ± 5,5 %), от 21 до 30 лет - 11 (15,9 ± 1,5 %), от 31 до 40 лет и от 41 года и старше - по 5 (7,2 ± 3,1 %) человек.

У больных с цереброваскулярной патологией (по сравнению с не имеющими ее) среди кожных проявлений чаще отмечались узловая эритема (14,5 ±4,2% против 5,4 ±2,6%), трофические расстройства и язвы, сетчатое ливедо (по 20,1 ± 4,8 % против 9,5 ± 3,4 %).

Особо следует отметить, что в этой же группе больных статистически значимо чаще встречались тромбофлебиты (10,1 ±3,6% против

1,4 ±1,3%; г = 1,897; р<0,05) и АФС (24,6 ±5,1% против 8,1 ±3,1%; г = 2,079; р < 0,05), из сосудистых нарушений чаще наблюдались синдром Рейно (50,7 ± 6,0 %) и капилляриты (29,1 ± 5,4 %).

Среди других экстрацеребральных проявлений статистически значимо чаще диагностировались поражения легких (15,9 ±4,4% против 4,1 ±2,3%; 2 = 2,091; р < 0,05) и отягощенный акушерский анамнез (36,2 ± 5,7 % против 17,5 ± 4,4 %; 2 = 2,342; р < 0,05).

Гематологические нарушения и иммунный статус у женщин, больных СКВ с ЦВП, не имели различий с группой пациенток без ЦВП.

Больных молодого возраста с ЦВП выявлено 34 (49,3 ± 6,0 %), они составили почти половину данной группы, среднего возраста - 29 (42,0 ±5,9 %), пожилого - 6 (8,7 ± 3,3 %). Большинство - 56 (81,2 ± 4,7 %) - были трудоспособного, 13 (18,8 ± 4,7 %) - нетрудоспособного возраста.

Частота ОНМК у женщин с СКВ составила 21,7 ± 3,4 % (31 человек), при этом в 48,4 ±8,9% случаев (15 человек) наблюдались транзиторные ишемические атаки (ТИА), в 51,6 ± 8,9 % случаев (16 человек) — ишемиче-ские инсульты. ТИА в 73,3 ± 11,4% случаев отмечались в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) и в 26,7 ± 11,4 % — в каротидном бассейне (КБ), ИИ чаще встречались в КБ (68,7 ± 11,5 %), реже - в ВББ (31,3 ± 11,5 %).

Доля ИИ у женщин молодого возраста составила 25,0 ± 7,7 % (4 случая), среднего возраста - 62,5 ± 8,6 % (10 случаев), пожилого -12,5 ±11,6% (2 случая), ТИА - 40,0 ±8,7% (6 случаев), 46,7 ±8,9% (7 случаев) и 13,3 ± 6,0 % (2 случая) соответственно.

Хроническая ЦВП выявлена у 67 (46,8 ±4,1 %) женщин. Структура хронической ЦВП: НПНКМ - 23 (34,3 ±5,7%) человека, ДЭ -44 (65,7 ± 5,7 %). Распределение больных с ДЭ по стадиям: I стадия - 30 (68,2 ± 7,0 %), II стадия - 12 (27,3 ± 6,7 %), III стадия - 2 (4,5 ± 3,1 %).

НПНКМ в структуре хронической ЦВП у больных молодого возраста составили 78,3 ±5,0% (18 случаев); среднего возраста - 21,7 ±5,0%

(5 случаев); в пожилом возрасте они не выявлены. ДЭ у женщин молодого возраста наблюдалась в 16 (36,4 ± 5,8 %) случаях (I стадия - 14 (31,8 %), II и III стадии - по 1 (2,3 %)), среднего возраста - в 22 (32,8 ± 5,7 %) случаях (I стадия - 12 (54,5 %), II стадия - 22 (40,9 %), III стадия - 1 (4,6 %)), пожилого возраста в 6 (13,6 ±4,1 %) случаях (I стадия - 4 (66,7 %), II стадия -2 (33,3 %), III стадии не выявлено).

Таким образом, цереброваскулярная патология у женщин, больных СКВ, занимает в ряду неврологических проявлений одно из ведущих мест, что составило, по нашим данным, 62,7 ± 4,6 %.

В главе 5 представлены факторы риска ЦВП у женщин, больных СКВ. В разделе 5.1. дана характеристика стандартных факторов риска ЦВП у больных СКВ женщин. При их анализе наиболее частым оказалась гипокинезия - 110 (76,9 ± 3,5 %) больных. Второе место заняла ИМТ - 103 (72,0 ± 3,7 %) больных. На третьем месте была гиперхолестеринемия - 95 (66,4 ±3,9%) пациенток. Поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) встречались у 35,1 ±3,9% больных, из них стенозирующие поражения -у 4,0 ±2,7%. АГ разной степени и стадии выявлена у 41 (28,7 ±3,7%) женщины (I стадия - 12,1 ±5,0%, II стадия - 22,0 ±6,4%, III стадия-65,9 ± 7,4 %). Такой традиционный фактор риска, как курение, отмечен у 18,9 ± 3,2 % пациенток. Заболевания сердца (не связанные с СКВ) диагностированы у 10,5 ± 2,5 %. Сахарный диабет отмечен у 2,1 ± 1,1 % больных.

В разделе 5.2. представлены специфические факторы риска ЦВП у женщин, больных СКВ, к которым относятся: тип течения, активность и длительность аутоиммунного процесса, а также наличие АФС. ОНМК, НПНКМ, ДЭ П и Ш стадий отмечались статистически значимо чаще (р < 0,05) у больных на фоне хронического течения волчаночного процесса. ДЭ I стадии наблюдалась при его подостром течении (р < 0,05). Частота развития ОНМК, НПНКМ, ДЭ I и II стадий статистически значимо выше (р < 0,05) при второй степени активности заболевания. Статистически значимо чаще 0? < 0,05)

ОНМК наблюдались у больных с длительностью заболевания от 20 лет и более. НПНКМ чаще диагностировались через 5 лет от начала СКВ и практически одинаково часто встречались от 15 до 20 лет длительности СКВ. ДЭ статистически значимо чаще (р < 0,05) наблюдалась у женщин с длительностью волчаночного процесса от 20 лет и более.

Вторичный АФС является важным патогенетическим звеном в развитии острой и хронической ЦВП у больных СКВ. По нашим данным, он выявлялся у трети женщин с СКВ в сочетании с ОНМК и у каждой четвертой с хронической ЦВП на фоне СКВ.

В главе 6 описаны варианты клинического течения ЦВП у больных СКВ женщин. С этой целью осуществлено трехлетнее наблюдение за 73 пациентками, в результате которого нами выделены три варианта клинического течения ЦВП: стабильное, медленно прогредиентное и быстро прогредиентное (рисунок 1). Ангионеврологически здоровых было 13 (17,7 ± 4,4 %) человек.

100 л------

80--

Стабильное Медленно Быстро прогредиентое

прогредиентное

Рисунок 1 — Варианты клинического течения цереброваскулярной патологии у больных системной красной волчанкой (на 100 обследованных)

При стабильном варианте течения у больных отсутствовали признаки нарастания сосудистой мозговой недостаточности, стадия хронической ЦВП оставалась прежней, не наблюдались ОНМК. Из 19 (26,1 ±5,1%) больных 17 (89,5 ± 7,0 %) были молодого возраста, 2 (10,5 ± 7,0 %) - старшего возраста, больных пожилого возраста не выявлено. Степень выражен-

ности хронической ЦВП: НПНКМ - 12 (63,2 ± 5,6 %) пациенток, ДЭ I стадии - 7 (36,8 ± 5,6 %). Больных со II и III ДЭ стадиями выявлено не было.

Медленно прогредиентное течение характеризовалось постепенным нарастанием степени выраженности общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. В группе было 24 (32,8 ± 5,4 %) пациентки, из них в возрасте до 45 лет - 14 (58,3 ± 5,7 %), от 45 до 59 лет - 10 (41,7 ± 5,7 %). Больных пожилого возраста не выявлено. Степень выраженности хронической ЦВП: НПНКМ - 7 (29,2 ±5,3 %) пациенток, ДЭ - 17 (70,8 ± 5,3 %), в том числе I стадии -13 (76,5 %), П стадии - 4 (23,5 %). ДЭ Ш стадии не диагностировалась.

Быстро прогредиентное течение характеризовалось значительным нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики, дисциркуляторная энцефалопатия нередко прогрессировала во II и Ш стадии. На этом фоне часто регистрировались преходящие нарушения мозгового кровообращения и/или ишемические инсульты. В данной группе было 17 (23,3 ±4,9%) больных в возрасте: до 45 лег - 3 (17,6 ± 4,4 %), от 45 до 59 лет - 11 (64,8 ± 5,5 %), от 60 до 74 лет - 3 (17,6 ±4,4%). Степень выраженности хронической ЦВП: НПНКМ - 1 (5,9 ± 2,7 %), ДЭ - 16 (94,1 ± 2,7 %). ДЭ по стадиям: I стадия -6 (37,5 %), II стадия - 9 (56,2 %), III стадия - 1 (6,3 %) больная.

Углубленное изучение характера, факторов риска, а также выраженности периодов декомпенсации при вышеуказанных вариантах клинического течения ЦВП у женщин, больных СКВ, позволило разделить эти варианты на два основных вида течения: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному мы отнесли стабильное и медленно прогредиентное течение, к неблагоприятному — быстро прогредиентное течение.

По результатам исследования, неблагоприятный тип течения ЦВП статистически значимо чаще наблюдался в возрасте от 45 до 59 лет (р < 0,05). При неблагоприятном типе течения ЦВП чаще выявлялись артериальная гипертензия, заболевания сердца, гиперхолестеринемия, поражения БЦА и психоэмоциональное напряжение.

Из специфических факторов риска у лиц с неблагоприятным течением ЦВП чаще отмечались АФС, антитела к фосфолипидам, отягощенный акушерский анамнез, тромбоцитопения и анемия.

В главе 7 представлено прогнозирование развития ДЭ у женщин, больных СКВ и не имеющих клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа больных СКВ тех, которым в ближайшие 5 лет угрожает развитие ДЭ.

Факторам риска присвоены градации (а\, 2... ю): а\— гиперхолестерине-мия (0 - нет, 1 - есть); а2 - возраст (1 - до 45 лет, 2 - 45-59 лет, 3 - 60-74 года); аз - поражения брахиоцефальных артерий (0 - нет, 1 - есть); сц- гипокинезия (0 — нет, 1 — есть); ¿75 — психоэмоциональное напряжение (0 — нет, 1 — есть); ав — вертеброгенная патология шейного отдела позвоночника (0 — нет, 1 — есть); — гематологический синдром: анемия (0 — нет, 1 — есть); а« — нефролюпус (0 — нет, 1 — есть); ад — отягощенный акушерский анамнез (0 — нет, 1 - есть); аю — избыточная масса тела по индексу Кетле > 29 (0 — нет, 1 - есть).

На основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность ФР и выведены дискриминантные уравнения для прогнозирования развития ДЭ у женщин, больных СКВ:

= -16,58 - 24,916 х ах - 0,841 х аг - 36,076 х а, - 43,319 х а4 -

- 52,517 х с5 - 37,387 х а6 -47,129 х д7 - 38,274 х д8 -

-41,324 ха9_5,160 хаю;

Р2 =-8,00 - 2,228 х + 0,870 х а2 - 22,206 х аз - 21,177 х а4 -

- 37,799 х аъ - 27,251 х Яб - 35,965 х Я7 - 26,644 х т -

-29,765 *т-1,Ъ1Ч х аю.

Для решения задачи прогнозирования развития ДЭ у конкретной

больной СКВ нужно определить величину градации каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях ^ и Рг суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминантные коэффициенты. В результате получаем две оценочные функции - /ч и Рг - для больных СКВ без ДЭ и при ее наличии. Прогностическое значение принимаем по функции с большим значением. Если

17

F2>F\, to больной угрожает развитие ДЭ. При F\ > F2 больная не попадает в группу риска ее возникновения.

Степень риска ДЭ оценивали с помощью прогностического индекса (ПИ) по формуле:

где е - основание натурального логарифма (2,72), а Л > 7*2.

Из приведенной формулы следует, что 0,5 < ПИ <1,0. Если ПИ находится в интервале 0,5-0,64, степень риска ДЭ определяется как низкая, в интервале 0,65-0,84 - как средняя, в интервале 0,85-1,0 - как высокая.

Тактика проведения диагностических и профилактических мероприятий у женщин, больных СКВ без клинических проявлений ЦВП, определяется в зависимости от степени риска дисциркуляторной энцефалопатии (таблица 1).

Таблица 1 - Частота проведения диагностических и профилактических мероприятий у женщин, больных системной красной волчанкой, в зависимости от степени риска цереброваскулярной патологии

Мероприятие Высокая и средняя степени риска Низкая степень риска или его отсутствие

Динамические консультации невролога и ревматолога 3 раза в год 1-2 раза в год

Исследование липидного спектра крови и гемостаза 2 раза в год 1-2 раза в год

Дуплексное исследование БЦА, МРТ головного мозга 1-2 раза в год 1 раз в год

Нейропсихологическое исследование 2 раза в год 1-2 раза в год

Курсы лечения вазоактивными и антиагрегантными препаратами продолжительностью 2-3 месяца 2-3 раза в год 1-2 раза в год

Проведение школ по диетотерапии, школ для больных СКВ с целью разбора мероприятий для профилактики обострений 2 раза в год 2 раза в год

Коррекция наиболее значимых и управляемых факторов риска Постоянно Постоянно

Таким образом, внедрение оригинальных систем прогнозирования позволит выделять среди пациентов с СКВ лиц, которым в ближайшие го-

ды угрожает развитие сосудистого заболевания головного мозга, и разрабатывать для них оптимальные индивидуальные комплексы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, больных системной красной волчанкой, поражения нервной системы выявлены в 76,9 ± 3,5 % случаев, при этом в структуре неврологических синдромов наиболее частыми были: цефалгический синдром (90,0 ±2,8%), вегетативные нарушения (89,1 ±2,9%), вестибуло-атактический синдром (60,0 ±4,6%), невротические (59,1 ±4,6%) и когнитивные (42,7 ± 4,7 %) нарушения. Цереброваскулярная патология встречалась у 62,7 ± 4,6 %, мигрень — у 38,2 ± 4,6 %, полинейропатия — у 24,5 ±4,1 %, эпилепсия - у 13,6 ± 3,2 % пациенток.

2. Частота острых нарушений мозгового кровообращения у женщин, больных системной красной волчанкой и имеющих цереброваскулярную патологию, составила 21,7 ±3,4%, при этом у 48,4 ±8,9% наблюдались транзиторные ишемические атаки, у 51,6 ± 8,9 % — ишемические инсульты. Хроническая цереброваскулярная патология отмечена у 46,8 ±4,1%, из них начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга— у 34,3 ± 5,7 %, дисциркуляторная энцефалопатия - у 65,7 ± 5,7 % (I стадия -у 68,2 %, II стадия - у 27,3 %, III стадия - у 4,5 %).

3. Наиболее часто встречавшимися факторами риска цереброваску-лярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой, явились: гипокинезия (76,9 ± 3,5 %), избыточная масса тела (72,0 ± 3,7 %), ги-перхолестеринемия (66,4 ± 3,9 %), поражения брахиоцефальных артерий (35,1 ± 3,9 %), артериальная гипертензия (28,7 ± 3,7 %). Из специфических факторов риска чаще отмечены хронический тип течения, вторая степень активности, длительность волчаночного процесса. Вторичный антифосфо-липидный синдром наблюдался у трети пациенток в сочетании с острыми

нарушениями мозгового кровообращения и у каждой четвертой — с хронической цереброваскулярной патологией.

4. Динамическое наблюдение за женщинами, больными системной красной волчанкой, позволило выделить три варианта клинического течения цереброваскулярной патологии: стабильное (26,1 ±5,1%), медленно про-гредиентное (32,8 ± 5,4 %) и быстро прогредиентное (23,3 ± 4,9 %). Первые два отнесены к благоприятному течению, третий — к неблагоприятному.

5. Неблагоприятному течению цереброваскулярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой, способствовали артериальная гипертензия, заболевания сердца, гипокинезия, избыточная масса тела. Из специфических факторов риска ему способствовали отягощенный акушерский анамнез, наличие антител к фосфолипидам, анемия, тромбоцитопения.

6. Прогностически значимыми факторами риска дисциркуляторной энцефалопатии у женщин, больных системной красной волчанкой без цереброваскулярной патологии, являются: возраст, гипокинезия, избыточная масса тела, дислипидемия, поражения брахиоцефальных артерий, психоэмоциональное напряжение, вертеброгенная патология шейного отдела позвоночника, анемия, волчаночный нефрит, отягощенный акушерский анамнез. Разработанный на основе дискриминантного анализа факторов риска способ математического прогнозирования позволяет с точностью 85,8 % выявлять лиц, у которых в ближайшие 5 лет может развиться дис-циркуляторная энцефалопатия, и определять тактику проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения (врачам общей практики, терапевтам), ревматологам: все женщины, больные системной красной волчанкой, должны быть обязательно проконсультированы неврологом с проведением дуплексного исследования брахиоцефальных артерий и нейровизуализации.

2. Врачам-неврологам: женщины, больные системной красной волчанкой, нуждаются в постоянном наблюдении для контроля за динамикой основных неврологических синдромов. При планировании ••и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий у больных с цереброваскулярной патологией особое внимание следует уделять коррекции прогностически неблагоприятных «управляемых» факторов риска, оказывающих значимое влияние на прогредиентность течения сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Врачам-неврологам: при динамическом наблюдении за пациентками с цереброваскулярной патологией необходимо установить вариант ее клинического течения, что имеет большое значение в определении тактики лечения и оценке трудоспособности.

4. Врачам-неврологам: для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий и осуществления дифференцированной терапии цереброваскулярной патологии при системной красной волчанке у женщин без клинических проявлений сосудистой патологии головного мозга следует использовать систему прогнозирования развития дисцирку-ляторной энцефалопатии. Больные без клинических проявлений цереброваскулярной патологии должны осматриваться неврологом 2-3 раза в год, а дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, исследование липид-ного спектра и МРТ головного мозга должны проводиться 1-2 раза в год. Этим лицам 2-3 раза в год должны назначаться курсы лечения вазоактив-ными препаратами, антиагрегантами (в некоторых случаях антикоагулянтами) продолжительностью 2-3 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Файзулина, Д. Л. Поражение нервной системы при системной красной волчанке / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах // Сиб. мед. жури. -2009,-№7.-С. 5-10.

2. Файзулина, Д. JI. Цереброваскулярная патология при системной красной волчанке / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах // Сиб. мед. журн. -2010.-№3.-С. 87-90.

3. Файзулина, Д. Л. Нейропсихологическое исследование больных системной красной волчанкой с хронической цереброваскулярной патологией / Д. Л. Файзулина, О. В. Жукова, В. В. Шпрах // Нарушение мозгового кровообращения. Диагностика, профилактика, лечение : сб. материалов Рос. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2011. - С. 253.

4. Файзулина, Д. Л. Структура цереброваскулярной патологии у больных системной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина, Д. А. Кузьмичев, В. В. Шпрах // Нарушение мозгового кровообращения. Диагностика, профилактика, лечение : сб. материалов Рос. науч.-практ. конф. -Иркутск, 2011. - С. 25.

5. Файзулина, Д. Л. Частота, структура и факторы риска цереброваскулярной патологии у женщин, больных системной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах // Сиб. мед. журн. - 2012. - № 1. - С. 78-83.

6. Файзулина, Д. Л. Особенности цереброваскулярной патологии при системной красной волчанке / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах, А. Н. Калягин // Соврем, ревматология. - 2012. - № 2. - С. 24-31.

7. Файзулина, Д. Л. Факторы риска и прогнозирование развития дисциркуляторной энцефалопатии у женщин, больных системной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах, И. М. Михалевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2, ч. 2. - С. 58-62.

8. Файзулина, Д. Л. Острые церебральные ишемии у женщин, больных системной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах, Л. В. Меньшикова // Ревматология в реальной клинической практике: сб. материалов VII Всерос. конф. ревматологов России. — Владимир, 2012. - С. 52.

9. Файзулина, Д. Л. Хроническая цереброваскулярная патология и ассоциированные с ней основные факторы риска у женщин, больных си-

стемной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина, Л. В. Меньшикова, В. В. Шпрах // Программа и тезисы конгресса : материалы I Евразийского конгр. ревматологов. - Алматы, Республика Казахстан, 2012. - С. 109-110.

10. Файзулина, Д. Л. Острые нарушения мозгового кровообращения у женщин, больных системной красной волчанкой / Д. Л. Файзулина,

B. В. Шпрах // Материалы X Всерос. съезда неврологов с междунар. участием. — Н. Новгород : Дартс-Групп, 2012. — С. 170.

11. Файзулина, Д. Л. Сосудистая патология головного мозга у больных системной красной волчанкой женщин / Д. Л. Файзулина, В. В. Шпрах // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2013. - № 3. -

C. 4-9.

12. Шпрах, В. В. Сосудистая патология головного мозга у женщин, больных системной красной волчанкой : метод, рекомендации / В. В. Шпрах, Д. Л. Файзулина. - Иркутск : РИО ИГМАПО, 2012. - 36 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АФС — антифосфолгагадный синдром

БЦА — брахиоцефальные артерии

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ИИ — ишемический инсульт

ИМТ — избыточная масса тела

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ПНС - периферическая нервная система

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ЦВП — цереброваскулярная патология

ЦНС — центральная нервная система

ЧМН — черепно-мозговые нервы

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 3/4.

Ошечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел.: (3952) 46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru