Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Маркеры активации эндотелия и хемокин ИЛ-8 при ревматоидном артрите и системной красной волчанке

На правах рукописи

Бутусова Светлана Васильевна

Маркеры активации эндотелия и хсмокин ИЛ-8 при ревматоидном артрите и системной красной волчанке

14.01.22 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2010

1 6 ДЕН 2010

004618519

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Шилкипа Наталия Петровна

Алекберова Земфира Садуллаевна Коршунов Николай Иванович

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, г. Волгоград

Защита состоится /¿/С^__2010 г. в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» но адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « 7/ _________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время вопросы патогенеза ревматических заболеваний продолжают привлекать внимание исследователей в связи с выявленными нарушениями в системе регуляторных Т-лимфоцитон, неэффективностью супрессорных механизмов, изменениями растворимых медиаторов клеточно-клеточных взаимодействий типа монокинов, лимфокинов, интерлейкинов, а также межклеточных молекул адгезии (О.Л.Пасонов, 2003, 2009; С'.В.Сучков и соавт., 2004;. М.С Park et al., 2004; R.Sanmarti et al., 2008).

Лабораторная диагностика ревматических болезней включает определение широкого спектра биомаркеров на клеточном и гуморальном уровнях, что позволяет получить объективную информацию о характере иммунных нарушений, оценить активность, тяжесть и прогноз болезни, а также эффективность проводимой фармакотерапии (Е.Л.Насонов, 2003, 2009; И.Б.Беляева и соавт.. 2007:

E.Н.Александрова и соавт., 2009; McGonagle D., McDermott M.F.,2006; В.Combe et al., 2007).

Регуляция сосудистых и клеточных воспалительных реакций осуществляется большим числом биологически активных веществ, среди которых особое место занимают цитокины - низкомолекулярные белковые молекулы, обеспечивающие процессы межклеточных коммуникаций. Цитокины имеют большое значение в функционировании иммунной системы, регулируя пролиферацию, диффсрснцировку, активацию клеток иммунной системы и развитие иммунного ответа (Н.Р.Палеев, Ф.Н.Палеев, 2004; 'Г.А.Панафидина и соавт., 2008;

F.Л.Насонов, Е.Н.Александрова, 2010; А.А.Новиков и соавт., 2010; M.J.Iritzel, 2006; A.Tedgui et al., 2006; E.Dayer ct al., 2007).

Использование мультиплексного анализа в НИИР РАМН в рамках Федеральной целевой программы позволило исследовать цитокиновый профиль с определение концентрации 27 цитокинов, хемокинов. факторов роста у больных ревматоидным артритом (Е.Л.Насонов, Е.Н.Александрова. 2010).

В основе ревматоидного воспаления лежит нарушение баланса между синтезом «провоспалительных» и антивоспалительных цитокинов. При этом имеет место цитокининдуцированная гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии, экспрессия которых усиливается или индуцируется провоспалительными цитокинами, обеспечивая костимуляторный сигнал для активации лейкоцитов и пролиферации лимфоцитов, регулируя миграцию лейкоцитов из кровяного русла и их накопление в зоне тканевого воспаления (Е.Л.Насонов и соавт., 1999; Л.И.Ольбинская и соавт., 2003; Н.Р.Палеев, Н.Ф.Палеев, 2004; M.Aringer et al., 2003,2004; F.Martin, A.C.Chan, 2006; P.Youinou et al.,2007).

Е.Л. Насонов и соавторы (2000) предлагают рассматривать клеточные молекулы адгезии, как альтернативный маркер клеточно-опосредованной иммунной активации при ревматоидном артрите.

Цитокины провоспалительного действия и молекулы адгезии клеток рассматриваются в качестве новых дополнительных факторов риска и прогностических маркеров развития атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии у больных ревматического профиля (Т.А.Панафидина и соавт., 2008; А.Е.Ильина и соавт., 2009; Н.М.Никитина, А.П.Ребров, 2009; М.Antivalle et al., 2006; L.Stojanovich et al.2007; S.Haque et al., 2008).

Высокочувствительным, хотя и неспецифичным показателем наличия воспаления, является СРВ - белок острой фазы воспаления, который рассматривается как маркер кардиоваскулярного риска (Т.А.Невская и соавт., 2007; Т.Н.Гавва и соавт., 2008; N.Aziz et al., 2003; Du Clos T.W., 2003; K.Maksimowicz et al., 2004; L.E.Bautista et al., 2005). Высокий уровень СРБ коррелирует с ускоренным развитием атеросклероза при ревматоидном артрите ([.Del Rincón et al., 2005; M.A.Gonzalez-Gay et al., 2005) и является предиктором смерти от сердечно-сосудистой патологии у этой категории больных (N.J.Goodson et al.. 2005).

Установлено, что СРБ обладает прямым проатерогенным действием на сосудистую стенку, стимулируя продукцию цитокинов и молекул адгезии (S.Black et al.. 2004; Uialal et al., 2004; h.V.Bames et al., 2005; I.Sari et al., 2005).

В патогенезе системных ревматических заболеваний большое внимание уделяется нарушению функции эндотелия, который играет важную роль в системе гемостаза, а также является модулятором многих биологических и физиологических свойств сосудистой стенки (А.С.Аметов и соавт., 2004: Т.Е.Морозова и соавт., 2009; О.Уаиёо й а1., 2004).

Доказано, что состояние эндотелия определяет течение сосудистых поражений при заболеваниях ревматическою профиля. Предполагается патогенетическая связь нарушений функции эндотелия, процессов атероматоза и аутоиммунного воспаления (А.П.Ребров, О.В.Инамова, 2004; Н.А.Кароли и соавт.. 2006; [Э.Б.итае! а!., 2002; Р.А.Васоп, 2005).

Маркерами состояния эндотелия можно считать антиэндотелиальные антитела, фактор фон Виллебранда, растворимые клеточные молекулы адгезии, циркулирующие эндотелиоциты, тро.мбомодулин, ангиотензиниревратцаюший фермент, величину комплекса интима-медиа (Е.Л.Насонов и соавт., 1999; 2004; Л.А.Новиков с соавт., 2004; О.З.Сопшау й а1., 2002; Р.А.Вп^ап ег а!., 2004; С.Кезег е! а1„ 2005; С.УаБеНш е1 а1„ 2006).

Современные возможности фармакотерапии ревматических болезней включают применение новых групп антицитокиновых препаратов (Е.Л.Насонов. 2008; И.Мат'! е! а1„ 2006; М.СепоуеБе ег а]., 2007; J.Smolen « а1„ 2007), нейтрализацию интерферона гамма, который стимулирует продукцию основных провоспалительных цитокинов (В.А.Насонова и соавт., 2008), а также и использование антигенных наносистем (А.Б.Зборовский и соавт., 2009,2010). Накоплен достаточный опыт назначения антицитокиновой терапии при ревматоидном артрите и системной красной волчанке (М.М.Иванова, С.К.Соловьев, 2009), что открывает определенные перспективы в плане лечения этих прогностически тяжелых заболеваний.

Таким образом, взаимное влияние различных компонентов реакции иммунного воспаления и функционального состояния эндотелия очень сложно, многогранно и требует дальнейшею изучения.

Цель исследования:

Изучить взаимоотношения показателей активации эндотелия с маркерами активности воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию основных маркеров активации эндотелия: антигена фактора фон Виллебранда (АГ ФВ), растворимой формы сосудистой молекулы адгезии-1 (бУСАМ- Г), количества десквамированных эндотелиоцитов у пациентов ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

2. Изучить уровень хемокина интерлеикина-8 (ИЛ-8) в сыворотке крови больных ревматоидным артритом и системной красной волчанки.

3. Выявить взаимосвязь между степенью активности ревматоидного артрита, системной красной волчанки и показателями эндотелиальной дисфункции.

4. Изучить взаимоотношения между показателями острофазового ответа и маркерами активации сосудистого эндотелия в группе больных ревматоидным артритом.

5. Изучить взаимоотношения между маркерами воспаления и показателями эндотелиальной дисфункции у больных системной красной волчанкой.

6. Выявить различия по исследуемым показателям между группами ревматоидного артрита и системной красной волчанкой.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование взаимоотношений провоспалительного цитокина ИЛ-8, СОЭ, С - реактивного белка и маркеров состояния сосудистой стенки: сосудистой молекулы адгезии (бУСАМ-1), антигена фактора фон Виллебранда, десквамированных эндотелиоцитов; изучена зависимость показателей дисфункции эндотелия и маркеров воспаления от степеней активности ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Выявлено повышение уровней сосудистой молекулы адгезии (нУСАМ-1), антигена фактора фон Виллебранда, количества десквамированных

эндотелиоцитов, цитокина ИЛ-8 в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой по сравнению с группой контроля.

Обнаружены положительные корреляции между маркерами активации эндотелия и показателями воспаления у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. С иарастанием активности воспалительного процесса в исследуемых группах больных, наблюдалось достоверное увеличение дисфункции эндотелия, выражающееся в повышении концентраций $УСАМ-1, антигена фактора фон Виллебранда, дссквамированаых эндотелиоцитов.

Практическая значимость

Выявленные положительные корреляционные взаимосвязи между маркерами активации эндотелия и иммунологическими показателями воспаления указывают на существование патогенетической связи между нарушением функции эндотелия и аутоиммунным воспалительным процессом при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

Повышение концентраций сосудистой молекулы адгезии (5УСАМ-1), десквамированных эндотелиоцитов, антигена фактора фон Виллебранда в сыворотке больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, а также их положительные взаимосвязи с уровнем С-реактивного белка и клиническими признаками активности воспалительного процесса дают возможность рассматривать их как иммунологические маркеры активности воспалительного процесса.

Обнаруженные в ходе исследования признаки эндотслиальной дисфункции, а также их четкая взаимосвязь с иммунологическими маркерами воспаления у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой позволяют рассматривать активность процесса как дополнительный фактор риска развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф.

Рекомендуется использование показателя $УСАМ-1 в комплексной оценке степени активности ревматоидного артрита и системной красной волчанки, так как имеются сильные корреляции данного параметра с активностью воспалительного процесса и с повышением других маркеров эидотелиальной дисфункции.

Индексы DAS28, SLAM, SLEDAI достоверно взаимосвязаны с лабораторными показателями воспаления при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, а также с уровнем маркеров активации и повреждения эндотелия, что позволяет косвенно использовать шкалы активности для определения эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлены признаки дисфункции эндотелия у пациентов, страдающих ревматоидным артритом и системной красной волчанкой, проявляющиеся достоверным повышением концентраций растворимой формы сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1), АГ ФВ, ДЭ.

2. Содержание провоспалительного цитокина ИЛ-8 в группах ревматоидного артрита и системной красной волчанки было достоверно выше, чем в группе контроля .

3. По мере роста активности воспалительного процесса, согласно клинико-лабораторным данным, у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой отмечается рост дисфункции эндотелия. Установлены достоверные положительные взаимосвязи между клиническими шкалами активности РА (DAS28), СКВ (SLAM, SLEDAI) и маркерами воспаления (СРБ, СОЭ), а также РФ.

4. У больных ревматическими заболеваниями выявлены положительные корреляции между показателями дисфункции эндотелия и маркерами воспаления: на фоне увеличения концентраций sVCAM-1, АГ ФВ, ДЭ наблюдалось нарастание значений СОЭ, СРБ, РФ.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнен забор крови, ее центрифугирование, участие в проведении лабораторных тестов, обработке полученного материала, его систематизации, статистической обработке, анализе полученных данных.

Апробация работы

lio теме диссертации опубликовано 1 1 научных работ, из них 6 в центральной печати. Материалы диссертации представлены на IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), Российском научном форуме "Кардиология-2005" (Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж. 2006); I Международной (X Всероссийской Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010).

Формы внедрения Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ярославской государственной медицинской академии. Доклады на научных конференциях Международного и Всероссийского уровней, журнальные статьи, выступления на заседаниях общества ревматологов, иммунологов и аллергологов, подготовка и написание кандидатской диссертации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 196 источников: 94 отечественных и 102 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 24 рисунками. ...

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 112 человек: 78 больных ревматоидным артритом и 34 системной красной волчанкой. Контрольная группа состояла из 28 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами больных.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.П. Шилкина) «Ярославской государственной медицинской академии Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор A.B. Павлов). Клиническая часть работы и биохимические исследования выполнялись на базе МСЧ НЯ НПЗ (главный врач, д.м.н., профессор А.Н. Хорев).

Иммунологическое обследование больных проводилось в лаборатории ООО «МедИнКом» (директор лаборатории, д.м.н., профессор A.A. Баранов). Критерии включения в исследуемые группы:

I Наличие классификационных критериев для каждого заболевания.

2. Информированное согласие пациента.

3. Отсутствие приема или стабильная поддерживающая доза нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (не более 5-10 мг/сутки).

4. Проведение курсов пульс-терапии не менее 1 года до обследования.

Критерии исключения:

1. Неконтролируемая АГ или АГ контролируемая, но требующая высоких доз антигипертензивных препаратов.

2. Интеркуррентные инфекционные заболевания.

3. Обострение тяжелых хронических заболеваний.

4. ХСН>3 ФК по NYHA.

Под наблюдением находилось 112 больных, среди которых было 78 больных ревматоидным артритом и 34 больных с системной красной волчанкой (рисунок 1).

Кии I рол i.nast

Рис.1. Распределение пациентов по нозологическим формам, и—112.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по полу, возрасту, давност и заболевания.

Таблица I

Распределение больных по полу, возрасту и давности заболевания

Нозологическая форма Число больных Возраст (годы) Давность заболевания (годы) Пол Мужчины | Женшины Абс.(%) | Абс.(%)

Ревматоидный артрит 78 49 [39; 61] 5 13; 11] I 11 (14,9%) | 63 (85.1%)

Системная красная волчанка | 34 44 [41: 51] 12,9 [9; 17] 1 0(0%) : 34(100%)

Всего больных | 112 ] | !

Контроль ! 28 149 [46;57] 1 1 ! 3 (10,7%) | 25 (89,3%) 1 1 [ ....... ! . - ..

Средний возраст больных ревматоидным артритом был равен 49 лет [39: 61], р<0,05, больных СКВ - 44 года [41; 51]. Длительность заболевания у страдающих РА составила 5 лет [3; 11], СКВ - 12.9 лет [9; 17].

Среди больных РА преобладали женщины, группа больных СКВ была представлена только женщинами.

По степени активности пациенты распределялись следующим образом, так, в

группе РА 9 больных (12%) имели высокую активность, 23 пациента (29%) -

среднюю активность, 46 человек (59%) выявлено с низкой степенью активности.

В группе больных СКВ преобладали пациенты с ] степенью активности - 17

человек (50%), со 2 степенью активности - 14 пациентов (41%), 3 больных (9%) - с

3 степенью активност и.

Артериальная гипертензия выявлена у 26 человек (23% больных). При РА артериальная гипертензия встречалась у 19 человек (24%), при СКВ у 7 человек (21% пациентов).

Пациенты с РА страдали артериальной гипертензией I - II стадии. Стаж АГ -3 года |3;4], антигипертензивная терапия осуществлялась низкими дозами иАПФ.

Среди пациентов СКВ встречалась артериальная гипертензия I - II стадии. Стаж АГ составлял 4 года [3; 5]. Пациенты были на мототерапии: низкие дозы антигипертензивных препаратов, в основном - иАПФ.

Методы исследования

1. Клинические и диагностические критерии ревматоидного артрита с использованием индекса активности DAS28. Клинические и диагностические критерии системной красной волчанки с оценкой активности по шкалам SLEDAI, SLAM.

2. Лабораторные методы.

- общий клинический анализ крови, мочи, проба Реберга;

- биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, общий белок, общий холестерин, общий билирубин, глюкоза крови, ПТИ.

- Определение уровня РФ IgG в сыворотке крови (ME/мл) выполнялось с помощью твердофазного иммуноферментного метода,

- Определение концентрации АГ ФВ в сыворотке крови (Ме/мл), проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов фирмы «Dakocytomation» (Дания) и международных стандартов (NIBSC, Англия);

- определение СРБ (мг/мл) проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного метода по J. Highton и P. Hessain (1984) с использованием коммерческих реактивов фирмы «Dakocytomation» (Дания);

- исследование концентрации sVCAM-1-растворимой сосудистой молекулы адгезии (нг/мл) выполнялось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием тест-систем фирмы «коммерческих реактивов фирмы "Render MedSystems" (Австрия), согласно инструкции фирмы-изготовителя;

- определение концентрации интерлейкина-8 (ИЛ-8. пг/мл) осуществлялось с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием коммерческих реактивов фирмы «Вектор-бест» (Россия);

- подсчет десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ)х104л, проводился по методу J. Hladovec (1978). Оценивалось содержание циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в периферической крови с использованием камеры Горяева для подсчета десквамированных эндотелиоцитов.

Инструментальные методы Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления проводили прибором «Кардиотехника 4000 АД» («Инкарт» Санкт-Петербург) по стандартной методике. Интервалы измерений составили в период бодрствования 15 минут, в период сна -30 минут. Анализировали среднее, максимальное, минимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД за сутки, день, ночь, вариабельность АД в дневное и ночное время. Производили расчет индекса времени (ИВ) САД и ДАД (процент значений АД более 140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночыо), суточного индекса (СИ), отражающего степень ночного снижения САД и ДАД и позволяющего определить нарушения циркадного ритма АД. Величину утреннего подъема АД рассчитывали как разницу между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч., скорость утреннего подъёма АД - как отношение величины утреннего подъема к времени роста АД. Вариабельность АД в период бодрствования и сна определяли как стандартное отклонение от средней величины.

Эхокардноскопия

Показатели внутрисерде чной гемодинамики оценивали ультразвуковым методом на эхокардиографе Shimad/.u -800-1 (Япония) по стандартной методике с расчетом размера левого предсердия (ЛГ1), аорты (АО); конечного диастол и ческого размера левого желудочка (КДРЛЖ); конечною систолического размера левого желудочка (КСРЛЖ); конечного систолическою объёма левого

желудочка (КСО); конечного диастолического объёма левого желудочка (КДО); толщины межжелудочковой перегородки (Т мжи); толщины задней стенки левого желудочка (Т зслж); фракции выброса левого желудочка (ФВ); ударного объёма.

Диастолическую функцию левого желудочка оценивали на основании трансмитрального допплеровского кровотока в четырехкамерной позиции допплер-эхокардиографии. Рассчитывали максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения - пик Е; максимальную скорость наполнения левого желудочка в предсердную систолу - пик А; коэффициент скоростей E/A. Оценивали время изоволюметрического расслабления (ВИР, лс).

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ SPSS и Microsoft Excel.

Данные исследований представлены в виде mean ± s.d. При однофакторном анализе для протяженных величин применялся парный t-тест Стьюденга. Параметры, распределение вариационного ряда которых не подчиняется закону нормального распределения, представлены в виде медианы и интерквартельных интервалов. В случае ненормального распределения значений сравнивались протяженные переменные в двух группах с помощью теста Mann-Whitney, а изменения одной переменной во времени - с помощью теста Wilcoxon. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman и канонический анализ. За статистически значимые во всех тестах принимались значения при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе маркеров воспаления выявлено, что содержание ИЛ-8, РФ IgG, СРВ и СОЭ в группе больных РА, СКВ было достоверно выше, чем в группе контроля. Так, содержание ИЛ-8 в группе РА было 412,8 пг/мл |295; 547], в группе СКВ - 331,1 пг/мл 1285; 394,6], в группе контроля - 208,0 пг/мл [206; 211], р<0,01 (рис.2). Уровень РФ IgG у пациентов с РА 39 МЕ/мл Î12.6; 89,7]. р<0,01

концентрация у пациентов с СКВ составляла 20,8 МЕ/мл [11,4: 89.4|, р<0,01, в группе контроля значения РФ 1цС были 4 МЕ/мл[2; 5|, р<0,01. Достоверно выше было содержание СРБ в группе РА - 39 мг/мл [22: 46], р<0.01. уровень СРБ в группе СКВ составлял 16,5 мг/мл [10; 22], р<0,01, в фуппе контроля - 2,5 мг/мл [2,2;3,3], р<0,01. Уровень СОЭ у больных РА составлял 25 мм/ч [21; 34], в группе СКВ - 24 мм/ч [21; 29], в группе контроля значения равнялись 6 мм/ч [5: 6.5] при р<0,01.

412,8*

I рупна РА Группа СКВ Контроль Рис.2. Концентрация ИЛ-8 в группах РА и СКВ

Примечание:"-досIивермис!ь различий ¡г 0.01

В ходе исследования среди пациентов из групп РА и СКВ были выделены три подгруппы по степени активности. Для пациентов с низкой активностью, страдающих РА, индекс DAS 28 составил 2,4 [2,4; 2.4], р<0.01. Из лабораторных показателей отмечено повышение уровня СОЭ до 21 мм/ч [19; 23], РФ IgG - 39 ME/мл |12,6; 89,7], СРБ достигал 19 мг/мл [18; 23], при р<0.01. Для пациентов с низкой активностью, страдающих СКВ. индекс SLAM составил 5 [4; 5]. индекс SLEDA1 - 3 [3; 3]. Из лабораторных показателей отмечено повышение уровня СОЭ до 18 мм/ч [17; 18,5], РФ IgG равнялся 14.2 МЕ/мл [12,2; 15.5]. СРБ достигал 10 мг/мл (9.2; 12].

В группе РА со средней активностью DAS 28 равнялся 3,6 [3.4; 3,8], значение СОЭ - 32 мм/ч [27; 34], РФ IgG повышался до 76,1 МЕ/мл [39; 102,7]. концентрация СРБ была 45 мг/мл [42; 46] при р<0,01. Среди пациентов с высокой активностью DAS 28 составил 5,4 [5,2; 5,4], при этом уровень СОЭ был повышен до 52,5 мм/ч [49; 56], РФ IgG соответствовал 135,4 МЕ/мл[86,3; 246], концентрация СРБ равнялась 104 мг/мл [95; 113] при р<0,01.

В группе СКВ со средней степенью активности SLAM равнялся 15 [14; 16], SLEDAI - 11 [10; 12], значение СОЭ - 24,5 мм/ч [22; 24,5], уровень РФ IgG составил 49,4 МЕ/мл [15,3; 112,4], концентрация СРБ была 20 мг/мл [17; 24] при р<0,01. Среди пациентов с высокой активностью воспалительного процесса SLAM соответствовал 22 [22; 23], SLEDAT - 17 [16; 18], при этом уровень СОЭ был повышен до 39 мм/ч [35; 64], значение РФ IgG - 241 МЕ/мл [202,7; 262], концентрация СРБ определялась до 44 мг/мл [30; 65,4], р<0,01.

При анализе ИЛ-8 в зависимости от степени активности в группе больных РА достоверных различий не выявлено, но нарастание концентрации наблюдалось. Так, при низкой степени активности этот показатель составил 392 пг/мл [292; 543,6], при 2 и 3 степенях активности - 507,3 пг/мл [363,3; 584,9] и 537,4 пг/мл [384; 547] соответственно, р>0,05.

В группе больных СКВ концентрация ИЛ-8 в зависимости от степени активности достоверно не нарастала. Так, при низкой степени активности этот показатель равнялся 352,7 пг/мл f291; 375,9], при 2 и 3 степенях активности - 307,8 пг/мл [273,9; 396,8] и 345,8 пг/мл [248,4; 466,6] соответственно, р>0,05.

При проведении корреляционного анализа установлено, что и в группе РА, и в группе СКВ с нарастанием уровня в сыворотке крови одного из исследуемого маркера воспаления увеличивалась концентрация другого. Так, у больных РА коэффициент корреляции между РФ IgG и СРБ составлял 0,56, р<0,01, между РФ IgG и СОЭ R=0,55, р<0,01. С-реактивный белок коррелировал с уровнем СОЭ, коэффициент Спирмана составил 0,82 при р <0,01 (рис.3).

Исключение составил хемокин ИЛ-8, достоверных различий между уровнем ИЛ-8 и показателями воспаления установлено не было.

воспаления в группе РА

1 Примечание *- достоверность различий р<0.01

В группе больных СКВ наблюдалась положительная достоверная взаимосвязь между СРБ и РФ (11=0,59, р<0,05), СРБ и СОЭ (11-0,70, р<0,05) (рис.4). Коэффициент Спирмана для ИЛ-8 и уровня СОЭ составил 0,34 при р>0,05. Достоверных различий между хемокином ИЛ-8 и СРБ. РФ обнаружено не было.

п=34

В СРБ & СО') a ci'b & 1>Ф

При анализе маркеров активации эндотелия выявлены значительные различия по сравнению с контрольной группой, как у больных РА. так и у пациентов, страдающих СКВ. Так, в группе РА содержание sVCAM-1 было 1929 нг/мл 11297,6; 2739.6], уровень sVCAM-1 в группе СКВ составлял 1497,3 нг/мл [919,6; 2348,6], в группе контроля - 750,5 нг/мл [734; 790]. р<0,01 (рис.5).

0,8

■V

~ 0,7 1 0,6 I" 0,5 - 0,4

1 °>3

I 0,2 ■в"

О 0,1

О

1 2 Рис.4. Корреляционная зависимость между маркерами воспаления в группе СКВ (п=34)

Примечание .* достоверность различий р<0.05

группа РА Группа СКВ группа контроля

Рис.5, Концентрация зУСАММ в группах РА и СКВ

Достоверность различий: *- р< 0,01

Уровень АГ ФВ у пациентов с РА соответствовал 1.4 МЕ/мл [0,83; 1,91], концентрация АГ ФВ у больных СКВ равнялась 1,4 Ме/мл [0.54: 2,2], р<0.()1. в группе контроля значения АГ ФВ были 0,61 МЕ/мл [0,31; 0,78], р<0,01.

Достоверно выше было содержание количества десквамированных эндотелиоцитов в группе РА - 5 х 10" /л [2; 7], уровень десквамированных эндотелиоцитов у больных СКВ составлял 3,5 х 104/л [2; 8] в группе контроля - 1 х 101 /л [0; 1], р<0,01 .

Выявлена четкая зависимость уровня маркеров активации эндотелия от степени активности РА и СКВ. Так, с увеличением степени активности РА возрастала концентрация $УСАМ-1: при низкой степени активности уровень эУСАМ-1 был минимальным - 1278,1 нг/мл [991,4; 1474,9], а по мере возрастания степени активности концентрация бУСАМ-1 увеличивалась до 4530,8 нг/мл [3371,1; 6851,9], р<0,05. Аналогичная ситуация прослеживалась и в группе СКВ: при 1 степени активности содержание сосудистой молекулы адгезии в сыворотке крови было 1174,6 нг/мл [693,3; 1273,5], при 2 степени активности концентрация бУСАМ-1 увеличивалась до 1758.3 нг/мл [1535,5; 2500]; 3 степени активности соответствовало значение, равное 5160 нг/мл [5000; 5416], р<0.05 (рис.6).

3000 2000

6000

5 5000 <

и _ 4000 к с 5 5

=г "С

аз.

II

0

1 1000

о

1 ст. активности 2 ст. активности 3 ст. активности

Рис.6. Зависимость концентрации эУСАМ-1 от степени активности в группах РА и СКВ

Достоверность различий:* - р<0,05

Для пациентов с низкой активностью ревматоидного артрита отмечено повышение уровня АГ ФВ до 0,82 МЕ/мл [0,8; 1,05], средней степени активности соответствовала концентрация АГ ФВ 1,69 МЕ/мл [1,4; 1,9], среди пациентов с высокой активностью АГ ФВ был повышен до 2,87 МЕ/мл [2,36; 3,3], р<0.01. В группе СКВ нарастание концентрации АГ ФВ соответствовало увеличению степени активности. Так, уровень АГ ФВ при низкой степени активности соответствовал 0,65 Ме/мл [0,14; 1,23], при 2 степени активности равнялся 1.81 Ме/мл [1,36; 2,32]; при 3 степени активности содержание АГ ФВ повышалось до 3,49 Ме/мл [3,3; 3,74], р<0,01 (рис.7).

< „ 2,5 я -5 2 £-§, 1,5 1 1 I 0,5 0

Рис.7

Достоверность

1 ст 2 ст 3 ст.

активности активности активности

. Зависимость концентрации АГ ФВ от степени

активности РА и СКВ

различий *- р< 0,05

■ РА (п=78)

■ СКВ (п=34)

При 1 степени активности количество ДЭ в группе РА составляло 2x10 /л ¡2; 3], 2 степени активности соответствовало значение 7 х 1(У/л [7; 7], при 3 степени

количество ДЭ равнялось 13,5 х 104/л [12; 15,5], различия достоверны. р<0,05. Количество ДЭ у пациентов СКВ с 1 степенью активности составляло 3 х 104 /л [2; 3], при 2 степени активности ДЭ определялись на уровне 7,5 х ТО4/л [3; 8]; при высокой степени активности их количество возрастало до ¡5 х 104/л [¡4; 16], р<0,01(рис.8).

РА (п=78) ■ СКВ (п=34)

1 ст. активности 2 ст. активности 3 ст активности Рис.8. Зависимость количества ДЭ от степени активности в

п - . группах РА и СКВ

Достоверность различии: -р< 0,01

Было установлено, что клиническое увеличение активности воспалительного процесса как в группе РА, так и в группе СКВ, сопровождалось нарастанием значений лабораторных показателей воспаления: РФ IgG, СРБ, СОЭ. Так. у больных РА выявлены статистически значимые, достоверные положительные взаимосвязи между индексом активности DAS28 и РФ IgG, СРБ, СОЭ: при этом коэффициенты корреляции R составили 0.66, 0,9 и 0,75 соответственно, при р<0,01 (таблица 2).

Статистически значимых различий между концентрацией ИЛ-8 и DAS 28 у

больных РА не обнаружено: R- -0,1, при р>0.05.

21

Таблица 2

Зависимость между индексом активности и показателями воспаления у

больных РА, п=78

Показатель Коэффициент корреляции (К) Достонсрнопь различий (р)

DAS 28 & РФ IgG 0,66 <0,01

DAS 28 &СРБ 0,9 <0.01

DAS 28 & СОЭ 0,75 <0,01

DAS 28 & ИЛ-8 -0,1 >0,05

В группе больных СКВ выявлены достоверные положительные корреляции между индексами активности SLAM, SLLDA1, РФ IgG и маркерами воспаления: с клиническим увеличением активности выявлено нарастание концентраций. СРБ, СОЭ (таблица 3).

Таблица 3

Зависимость между индексами активности и показателями воспаления у

больных СКВ, п=34

Показатель Коэффициент корреляции (К) Достоверность различий (р)

SLAM & РФ IgG 0,45 <0,05

SLAM & СРБ 0,78 , <0,05

SLAM & СОЭ 0,62 <0,05

SLAM & ИЛ-8 -0,12 >0,05

SLAM & SLEDAI 0,82 <0,05

SLEDAI & РФ IgG 0,48 <0,05

SLEDAI & СРБ 0,75 <0,05

SLEDAI & СОЭ 0,83 <0,05

SLKDAI & ИЛ-8 -0,02 >0,05

Так, коэффициенты корреляции R между SLAM и показателями воспаления (РФ IgG, СРВ, СОЭ) составили 0,45, 0,78 и 0,62 соответственно, при р<0,05, между индексом активности SLEDAI и РФ IgG, СРБ и СОЭ коэффициенты корреляции равнялись 0,48, 0,75 и 0,83 соответственно, при р<0,05. В отличие от РФ IgG, СРБ, СОЭ - между ИЛ-8 и клиническими шкалами активности у больных СКВ достоверных различий обнаружено не было.

При проведении корреляционного анализа установлено, что у больных РА и СКВ маркеры активации эндотелия положительно коррелировали друг с другом. Так, в группе РА при увеличении уровня sVCAM-1, наблюдалось нарастание концентрации АГ ФВ (R=0,87, р<0,01) и количества ДЭ (R=0,94, р<0,01), соответственно положительная корреляция имелась между АГ ФВ и ДЭ, R составил 0,86 при р<0,0] (рис.8).

0,8-К НИИ ШЕЖ п=78

И sVCAM-1 & ДЭ

S ИЙИ ИИ Я sVCAM-1 & АГФВ

■в- ¡¡Я-----HB-------ШШ— эагфв&дэ

1 2 3

Рис.8. Корреляционная зависимость между маркерами эндотелиальной дисфункции у больных РА

Достоверность различий: *-р<0,01

В группе пациентов СКВ также имелась положительная взаимосвязь между «УСАМ-1 - с одной стороны, АГ ФВ (Я-0,55, р<0,01) и ДЭ (К=0,86. р<0,01) - с другой, коэффициент Спирмана для АГ ФВ и количества ДЭ составил 0,52 при р<0,()1 (рис.9).

12 3

Рис.9. Корреляционная зависимость между маркерами активации

эндотеиальной дисфункции у больных СКВ

Примечание. Достоверность различий:р<0,01

Изменения уровней маркеров эндотелиальной дисфункции были взаимосвязаны с активностью заболевания. В частности, с нарастанием активности РА (индекс активности DAS 28) отмечалось нарастание концентраций sVCAM-1, | АГФВ, ДЭ. Коэффициенты Спирмана составляли 0,82, 0,8 и 0,85, соответственно, при р<0,01. Аналогичные корреляционные зависимости были между шкалами активности SLAM, SLEDAI и исследуемыми показателями эндотелиальной дисфункции у больных СКВ. Так, индексы корреляции для sVCAM-1 равнялись 0,59; 0,51, для АГ ФВ R=0,6; R=0,55; для ДЭ R составили 0,65 и 0,55 -| соответственно, при р<0,01.

В группе пациентов РА между показателями активации сосудистого эндотелия и маркерами воспаления также была обнаружена положительная ; достоверная зависимость (таблица 4). Так, концентрация sVCAM-1 коррелировала с уровнем СОЭ, СРВ и РФ IgG, коэффициенты корреляции составили 0,73, 0,86 и 0,59 соответственно, при р <0,01. R для АГ ФВ и показателей активности воспаления (СОЭ, СРБ и РФ IgG) равны 0,68, 0,83 и 0,52 соответственно, р<0,01. Коэффициенты Спирмана 0,79, 0.87 и 0,6 при р<0.01 определялись между количеством ДЭ - с одной стороны и показателями СОЭ, СРБ, РФ IgG - с другой.

|

Статистически значимых различий между концентрацией ИЛ-8 и маркерами активации эндотелия у больных РА не обнаружено.

Таблица 4

Взаимосвязь между маркерами воспаления и показателями эндотелиальной дисфункции у пациентов РА, п=78

Показатель Коэффициент Спирмана (R) Достоверность различий (р)

sVCAM-I & СОЭ 0.73 ' <0,01

sVCAM-1 & СРБ 0,86 <0,01

sVCAM-1 & РФ lgG 0,59 <0,01

sVCAM-1 & ИЛ-8 0,13 >0,01

А Г ФВ & СОЭ 0,68 <0,01

АГ ФВ & СРБ 0,83 <0,01

аг фп & рф igc; 0,52 <0,01

АГ ФВ & ИЛ-8 0,17 >0,01

ДЭ & СОЭ 0,79 <0,01

ДЭ & СРБ 0,87 <0,01

ДЭ & РФ IgG 0,6 <0,01

ДЭ & ИЛ-8 0,09 >0,01

В группе больных СКВ также выявлены положительные корреляции между маркерами активации сосудистого эндотелия и маркерами воспаления (таблица 5). Так, концентрация sVCAM-1 коррелировала с уровнем СОЭ, СРБ и РФ lgG, коэффициенты корреляции составили 0,70, 0,61 и 0,51 соответственно, при р <0,05. R для АГ ФВ и показателей активности воспаления (СОЭ, СРБ и РФ lgG) равны 0,66, 0,56 и 0,47 соответственно, р<0,05. Коэффициенты Спирмана 0,70, 0,60 и 0,44 при р<0,01 определялись между количеством ДЭ - с одной стороны и показателями воспаления: СОЭ, СРБ, РФ lgG - с другой. Статистически значимых

различий между концентрацией ИЛ-8 и маркерами активации эндотелия \ больных РА не обнаружено.

Таблица 5

Взаимосвязь между маркерами воспаления и показателями эндотелиальной дисфункции у пациентов СКВ, п=34

Показатель Коэффициент Спирмана (г<) Достоверность различий (р)

ъ\'САМ-1 & СО 3 0,70 <0,05

эУСАМ-! & СРБ 0,61 <0,05

чУСАМ-1 & РФ ^с; 0,51 <0,05

$\'САМ-1 & ИЛ-8 0,15 >0,05

АГ ФВ & СОЭ 0,66 | <0,05

агфв&срб 0.56 1 <0,05 1

АГ ФВ & РФ ¡%С 0,47 | <0,05

А Г ФВ А ИЛ-8 -0,16 >0,05

ДЭ & СОЭ 0,70 <0,05

ДЭ & СРБ 0,60 <0,05

дэ & рф ьд; 0,44 <0,05

ДЭ & ИЛ-8 0,09 >0,05

При сравнении исследуемых показателей в группах РА и СКВ выявлены достоверные различия по С-реактивному белку и хемокину ИЛ-8. У больных РА концентрация СРБ составляла 39 мг/мл [22; 46], у пациентов СКВ уровень С-реактивного белка повышался до 16,5 мг/мл [10; 22], р=0,001 (рис.10).

Рис.10. Различия по СРВ между РА и СКВ

Примечание '-достоверность различий по отношению к СК8 р<0.01

Достоверно выше было содержание ИЛ-8 в группе больных РА и равнялось 412,8 пг/мл [295; 546,8], в группе больных СКВ концентрация ИЛ-8 возрастала до 331,1 пг/мл [285; 394,6], р=0,01 (рис.1 Г).

Рис. 11. Различия по хемокину ИЛ-8 между РА и СКВ

Примечание:*-достоверность различий по отношению к СКВр<0,05

Различия по ИЛ-8, по-видимому, связаны с тем, что для системной красной волчанки не характерен иммунный ответ по ТЫ-типу, при котором имеется гиперпродукция провоспалительных цитокинов, ТЬ-клеточный путь - ото один из иммунных ответов ревматоидного артрита. Системная красная волчанка - В-клеточное аутоиммунное заболевание с синтезом широкого спектра аутоантител, но гак как при иммунном воспалении в сыворотке крови нарастает концентрация СРБ. стимулирующая продукцию цитокинов, то в кровеносном русле больных СКВ определяется содержание ИЛ-8, но концентрация хемокина ниже, чем в

группе больных РА. Таким образом, взаимосвязи между различными компонентами иммунного воспаления и функциональным состоянием эндотелия выглядят следующим образом (рис.12).

Клеточные

МП !<М.\ ¥Ы

я и ».чин

Рис.12. Взаимосвязь между различными компонентами иммунного воспаления и функциональным состоянием эндотелия при РА и СКВ

Между больными РА и СКВ установлены различия и в зависимости от степени активности. Так, при 1 степени группы достоверно различались по 3 показателям: СРБ, значения были равны 19 мг/мл [18; 23], 10 мг/мл [9,2; 12] соответственно при р =0,001; ИЛ-8, у больных РА концентрации повышались до 392 пг/мл [292; 543,6], у пациентов СКВ - 352,7 пг/мл [291; 375,9] соответственно, при р=0,006; уровню СОЭ - 21 мм/ч [19; 23] и 18 мм/ч [17; 18,5) соответственно при р=0,04

Второй степени активности соответствовали различия по 4 параметрам: СОЭ, СРБ, ИЛ-8 и бУСАМ- 1. Так, в группе больных РА СОЭ повышалась до 32 мм/ч [27; 34]. р=0,005, концентрация СРБ была 45 мг/мл [42; 46], р=0,001 ИЛ-8 был на уровне 507,3 пг/мл [363,3; 584.9]. р=0.02, содержание $УСАМ-Т - 1929 нг/мл [1297.6; 2739,6], при р=0,03. В [руине СКВ со средней степенью активности

значение СОЭ соответствовало 24,5 мм/ч [22; 25,5], концентрация СРБ равнялась 20 мг/мл [17; 24], ИЛ-8 повышался до 307,8 пг/мл [273,9; 396,8], уровень хУСАМ-! составлял 1497,3 иг/мл [919,6; 2348,6].

При 3 степени активности различия достоверны по показателю острофазового ответа - СРБ, концентрация его в группе РА равнялась 104 мг/мл [95; 113] при р<0,01, у больных СКВ была 44 мг/мл [30; 65,4], р=0,02.

Более высокие концентрации выше перечисленных показателей в группе больных ревматоидным артритом связаны, вероятно, с тем, что РА не только ТЬ, но и В-клеточное аутоиммунное заболевание с широким спектром аутоантител (ревматоидные факторы - РФ, антитела к цитруллинированным белкам - аЦЦП). Кроме того, В-клетки индуцируют активацию Т-клеток и синтезируют (или индуцируют синтез) широкий спектр провоспалительных цитокинов, которые вновь запускают каскад иммуновоспалительных реакций.

Обнаруженные в ходе исследования признаки эндотелиальной дисфункции, а также четкая взаимосвязь их с иммунологическими маркерами воспаления у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой позволяет рассматривать активность процесса как дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Таким образом, обнаруженные положительные корреляционные взаимосвязи между маркерами активации эндотелия и иммунологическими показателями воспаления указывают на существование патогенетической связи между нарушением функций эндотелия и аутоиммунным воспалительным процессом при РА и СКВ.

Выводы

1. У пациентов, страдающих ревматоидным артритом и системной красной волчанкой выявлены признаки дисфункции эндотелия, проявляющиеся достоверным (р<0,01) повышением уровней показателей по сравнению с группой контроля: зУСАМ-1 до 1929 нг/мл [1297,6; 2739,6] при ревматоидном артрите, в группе системной красной волчанки - 1497,3 нг/мл [919,6; 2348,6]. Антиген фактора фон Виллебранда повышался у пациентов ревматоидным артритом до 1.4

MF/мл [0.83; .1,91], при системной красной волчанке - 1,4 МЕ/мл [0,54; 2.2]. Количество дескнамировапных эндотелиоцитов равнялось а группе больных ревматоидным артритом 5 х 104 /л [2; 7], у пациентов системной красной волчанки было на уровне 3,5 х 104 /л [2; 8].

2. Содержание ИЛ-8 в группах ревматоидного артрита и системной красной волчанки было достоверно выше, чем в группе контроля: 412,8 пг/мл [295;547], 331,1 пг/мл [285; 394,6], 208 пг/мл [206,5; 211,5] соответственно, при р<0,01.

3. Установлены достоверные положительные взаимосвязи между клиническими шкалами активности ревматоидного артрита (DAS28), системной красной волчанки (SLAM, SLEDAI) и маркерами эндотелиальной дисфункции (sVCAM-1, АГ ФВ, ДЭ): при увеличении активности заболевания наблюдалось нарастание концентраций показателей активации эндотелия. При этом коэффициенты корреляции R составили 0,82, 0,80 и 0,85 соответственно в группе РА при р<0,01, у пациентов из группы СКВ - коэффициенты корреляции R между SLAM и показателями воспаления (sVCAM-1, АГ ФВ, ДЭ) равнялись 0,64, 0,69 и 0,61 соответственно, р<0,01. Между индексом активности SLEDAI и sVCAM-1, АГ ФВ, ДЭ коэффициенты Спирмана соответствовали 0,64, 0,53 и 0,81 при р<0,01.

4. При увеличении показателей воспалительного процесса достоверно отмечался рост маркеров дисфункции эндотелия в группе больных ревматоидным артритом. Так, уровень sVCAM-1 коррелировал с СОЭ, концентрациями СРБ и РФ IgG, коэффициенты корреляции составили 0,73, 0,86 и 0,59 соответственно, р<0,01; R для антигена фактора фон Виллебранда и показателей активности воспаления (СОЭ, СРБ и РФ IgG) равны 0,68, 0,83 и 0,52 соответственно, р<0,01. Коэффициенты Спирмана 0,79, 0,87 и 0,6 определялись между количеством десквамированных эндотелиоцитов - с одной стороны и показателями СОЭ, СРВ, РФ IgG - с другой, р<0,01.

5. В группе пациентов системной красной волчанки достоверно с увеличением значений лабораторных показателей воспаления (СОЭ. СРБ) и РФ. нарастала концентрация маркеров эндотелиальной дисфункции. Для sVCAM-1

коэффициенты корреляции составили 0,70, 0,61 и 0,51 соответственно, р<0,05: лля антигена фактора фон Видлебранда R равны 0,66, 0,56 и 0,4 при р<0,05. Для количества десквамированных эндотелиоцитов коэффициенты Спирмана были следующими: 0,70,0,60 и 0,44, р<0,05.

6. Между группами больных РА и СКВ установлены достоверные различия по уровням СРБ и ИЛ-8, р=0,01 и р=0,001 соответственно, что говорит о более активном иммуновоспалительном процессе у пациентов, страдающих РА, а следовательно, и более серьезном эндотелиальном повреждении.

Практические рекомендации

1. Исследование концентраций сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1), десквамированных эндотелиоцитов, антигена фактора фон Виллебранда в сыворотке больных РА, СКВ рекомендуется использовать как иммунологические маркеры активности воспалительного процесса.

2. Определение концентрации sVCAM-1 у больных РА и СКВ позволяет осуществить не только анализ эндотелиальной дисфункции, но и комплексную оценку степени активности системных заболеваний.

3. Индексы DAS28, SLAM, SLEDA1 наряду с определением степеней активности, должны использоваться для косвенной оценки эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Повреждение эндотелия при ревматоидном артрите и остеоартрите / Бутусова C.B., Заводчиков A.A., Широкова Л.Ю. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - №2. - С. 11-.12.

2. Гемодинамические факторы эффективности физических тренировок у больных ревматоидным артритом / Заводчиков A.A., Красивина И.Г., Носкова A.C., Лаврухина A.A., Илларионова С.М., Бутусова C.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - №4. - С. 63-66.

3. Изменения липидного спектра у больных ревматоидным артритом и остеоартригом в процессе аэробных физических тренировок / Лаврухина A.A.,

Носкова A.C.. Бутусова C.B., Заводчиков A.A. // Научно-практическая ревматоло] ия. - 2006. - №2. - С. 94.

4. Влияние физических тренировок аэробной направленности на уровень холестерина у больных ревматоидным артритом и остеоартритом/ Носкова A.C.. Лаврухина A.A., Бутусова C.B. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных инвалидов. - 2006. - №2. - С. 39.

5. Роль дисфункции эндотелия и повреждения почек в формировании артериальной гинертензии у больных системной красной волчанкой/ Шилкипа Н.П., Юнонин И.Е„ Столярова С.А., Краснопер Ж.Е., Бутусова C.B., Филиппов Г.В. // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005». -Москва, 2005.-С. 147-148.

6. Эндотелиальная дисфункция и её роль в формировании артериальной гинертензии у больных геморрагическим васкулитом/ Шилкина Н.Г1.. Юнонин И.Е., Столярова С.А., Краснопер Ж.Е., Бутусова C.B., Филиппов Г.В. // Материалы VII Российского форума «Кардиология 2005». - Москва, 2005. - С. 179180.

7. Системная красная волчанка: роль эндотелиальной дисфункции и повреждение почек в формировании артериальной гипертензии/ Юнонин И.Е., Столярова С.А., Бутусова C.B., Краснопер Ж.Е.// Материалы IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула; 2005. - С.177-179.

8. Суточная динамика артериального давления у больных с системной красной волчанкой и геморрагическим васкулитом/ Шилкина Н.П., Юнонин И.Е., Столярова С.А., Дряженкова И.В., Волкова Е.В., Бутусова C.B. // Материалы VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». - Ярославль, 2009. - С. 223.

9. Особенности центральной гемодинамики у больных системной красной волчанкой/ Юнонин И.Е., Столярова С.А., Волкова Е.В., Бутусова C.B.. Гончарова Ю.А.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии», под ред. A.B. Збровского. - Волгоград. 2010. - №27. - С. 126-127.

10. Роль ревматоидного артрита в развитии эндотелиальной дисфункции/ Шилкина Н.П., Юнонин И.Е., Винофадов A.A., Бутусова C.B. // Тезисы V Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2010.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АГ ФВ - антиген фактора фон Виллебранда

дэ - десквамированные эндотелиоциты

гкс - глюкокортикостероиды

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИЛ-8 - интерлейкин-8

КМА - клеточные молекулы адгезии

РА - ревматоидный артрит

РЗ - ревматические заболевания

РФ - ревматоидный фактор

СКВ - системная красная волчанка

СРБ - С-реактивный белок

sVCAM-1 - растворимая форма сосудистой молекулы адгезии

От печатано в типографии ИП Кузьмин Л.А., г. Рыбинск, ул. Крестовая, д.20 тел.: (4855)295-570 Подписано в печат ь 24.! 1.2010г. Тираж 100 экз. Заказ 2867

Ревматические заболевания относятся к процессам, в развитии которых аутоиммунные механизмы играют ведущую роль [20,55,57,87,120,166].

В патогенезе ревматических заболеваний дискутируются теории образования аутоантител, основанные на» антигенной мимикрии, роли цитокино-вого баланса и апоптоза [86].

Регуляция сосудистых и клеточных воспалительных реакций осуществляется большим числом биологически активных веществ, среди которых особое место занимают цитокины — низкомолекулярные белковые молекулы, обеспечивающие процессы межклеточных коммуникаций [55,74,150,178].

Цитокины имеют большое значение в функционировании иммунной системы, регулируя пролиферацию, дифференцировку, активацию клеток иммунной системы и развитие иммунного ответа.

Провоспалительные цитокины индуцируют экспрессию клеточных молекул адгезии, которые играют ведущую роль в механизмах развития имму-но-опосредованного воспаления.

В настоящее время лабораторная диагностика РЗ включает определение широкого спектра биомаркеров на клеточном и гуморальном уровнях [58,121].

Использование мультиплексного анализа в НИИР РАМН в рамках Федеральной целевой программы позволило исследовать цитокиновый профиль с определением концентрации 27 цитокинов, хемокинов, факторов роста у больных РА [58,124].

Раннее развитие атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии характерно для больных ревматического профиля, причем классические факторы риска имеют значение и при ревматических заболеваниях (РЗ) [69,73,88,91,96,98,136,183].

В то же время провоспалительные цитокины и молекулы адгезии клеток рассматриваются как в качестве новых дополнительных факторов риска* развития сердечно-сосудистой патологии у данного контингента больных, наряду с С-реактивным белком [65,99].

Установлено, что и СРБ обладает прямым проатерогенным действием на сосудистую стенку, стимулируя продукцию цитокинов и молекул адгезии [108,112,119,138,175].

Накоплен достаточный'опыт назначения антицитокиновой терапии'при ревматоидном артрите и системной красной волчанке [30]. Современные возможности фармакотерапии ревматических болезней включают использование новых, групп-антицитокиновых препаратов [56,126,150,180] и нейтрализацию интерферона гамма, который стимулирует продукцию основных провоспалительных цитокинов [61].

Таким образом, взаимное влияние различных компонентов реакции иммунного воспаления и функционального состояния эндотелия у больных ревматического профиля очень сложно, многогранно и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Изучить взаимоотношения показателей активации эндотелия с маркерами активности воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом и системной* красной волчанкой.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию основных маркеров активации эндотелия: антигена фактора фон< Виллебранда (AF ФВ), растворимой формы сосудистой молекулы адгезии-1 (sVCAM-1), количества десквамированных эндоте-лиоцитов у пациентов ревматоидным артритом и системной красной* волчанкой.5

2. Изучить уровень хемокина интерлейкина-8 (ИЛ18) в сыворотке крови больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

3. Выявить взаимосвязь между клиническими' признаками активности ревматоидного артрита (DAS 28), системной красной волчанки' (SEAM; SLED AI) и показателями эндотелиальной дисфункции

4. Изучить,взаимоотношения между показателями острофазового ответа и маркерами* активации* сосудистого эндотелия в группе больных ревматоидным артритом.

5. Оценить взаимное влияние маркеров воспаления и показателей эндотелиальной дисфункции у больных системной краснойволчанкой.

6. Выявить различия, по исследуемым (Показателям2 между группами ревматоидного артрита и системной красной волчанкой.

Научная новизна/

Впервые проведено комплексное исследование взаимоотношений про-воспалительного цитокина ИЛ-8, СОЭ, С - реактивного белка и маркеров состояния, сосудистой стенки: сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1), антигена фактора8 фон Виллебранда, десквамированных эндотелиоцитов; изучена зависимость показателей дисфункции эндотелия и маркеров воспаления от степеней активности ревматоидного артрита, системной красной'волчанки по индексам активности-заболеваний.

• 7

Выявлено повышение уровней сосудистой? молекулы адгезии (бУСАМ-1), антигена фактора фон Виллебранда, количества десквамированных эндо-телиоцитов, цитокина ИЛ-8 в сыворотке:: крови у больных: ревматоидным артритомисистемнойкраснойволчанкойпосравнениюсгруппойконтроля.

Обнаружены положительные корреляции между маркерами« активации эндотелия и показателями« воспаления? у пациентов РА,, СКВ. С нарастанием активности воспалительного) процесса: в исследуемых группах больных, наблюдалось достоверное увеличение дисфункции эндотелия, выражающееся в повышении концентраций бУСАМ- 1, антигена фактора фон Виллебранда, десквамированных эндотелиоцитов. • ' I

Практическая значимость

Выявленные положительныегкорреляционные взаимосвязишежду маркерами. активации эндотелияш; иммунологическими показателямишоспаления: указывают на существование патогенетической? связи между нарушением функций эндотелия и аутоиммунным воспалительным процессом при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.

Повышение концентраций сосудистой молекулы-адгезии? (бУСАМ-1), десквамированных эндотелиоцитов; антигена фактора фон. Виллебранда^ в сыворотке больных ревматоидным артритом и системной красношволчанкощ а также их положительные взаимосвязи с уровнем С-реактивного белка и клиническими признаками^ активности; воспалительного - процесса, дают возможность, рассматривать их как: иммунологические маркеры активности воспалительного процесса.

Обнаруженные в ходе исследованияшризнаки эндотелиальной? дисфункции, а также их четкаяшзаимосвязь с иммунологическими маркерамшвоспаления у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой позволяют рассматривать активность процесса как дополнительный фактор риска развития цереброваскулярных и кардиоваскулярных катастроф.

Рекомендуется использование показателя sVCAM-1 в комплексной оценке степени активности ревматоидного артрита и системной красной волчанки, так как имеются сильные корреляции данного параметра с активностью воспалительного процесса и с повышением других маркеров эндотели-альной дисфункции.

Индексы DAS28, SLAM, SLEDAI достоверно взаимосвязаны с лабораторными показателями воспаления при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, а также с уровнем маркеров активации и повреждения эндотелия, что позволяет косвенно использовать шкалы активности для определения эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлены признаки дисфункции эндотелия у пациентов, страдаю-1 щих ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, проявляющиеся достоверным повышением концентраций растворимой формы сосудистой i молекулы адгезии (sVCAM-1), антигена фактора фон Виллебранда, дескваf мированных эндотелиоцитов. i

2. Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 в сыворотке крови в группах ревматоидного артрита и системной красной волчанки было достоверно выше, чем в группе контроля. i

3. По мере повышения активности воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой отмечается рост дисфункции* эндотелия. Установлены достоверные положительные взаимосвязи между клиническими шкалами- активности ревматоидного арт-рита< (DAS28), СКВ (SLAM, SLEDA1) и маркерами воспаления (РФ, СРБ, СОЭ).

4. У больных ревматическими заболеваниями, выявлены положительные корреляции между показателями дисфункции эндотелия и маркерами, воспаления: на фоне увеличения концентраций sVCAM-1, антигена фактора фон* Виллебранда, десквамированных эндотелиоцитов - наблюдалось нарастание значений СОЭ, СРБ, РФ.

Формы' внедрения

Доклады на научных конференциях* Международного и Всероссийского уровней, журнальные статьи, выступления на заседаниях общества' ревматологов, иммунологов и аллергологов, подготовка и написание кандидатской, диссертации:

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 в центральной печати. Материалы, диссертации представлены на IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005), Российском научном форуме "Кардио-логия-2005" (Москва, 2005); II Всероссийской* конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); I Международной (X Всероссийской Пироговской студенческой научной^ медицинской конференции (Москва, 2006), VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 196 источников: 94 отечественных и 102 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, страдающих ревматоидным артритом и системной красной волчанкой выявлены признаки дисфункции эндотелия, проявляющиеся достоверным (р<0,01) повышением уровней показателей по сравнению с группой контроля:

- sVCAM-1 до 1929 нг/мл [1297,6; 2739,6] при ревматоидном артрите, в группе системной красной волчанки - 1497,3 нг/мл [919,6; 2348,6].

- Антиген фактора фон Виллебранда повышался у пациентов ревматоидным артритом до 1,4 МЕ/мл [0,83; 1,91], при системной красной волчанке -1,4 МЕ/мл [0,54; 2,2].

- Количество десквамированных эндотелиоцитов равнялось в группе больных ревматоидным артритом 5 х 104 /л [2; 7], у пациентов системной красной волчанки было на уровне 3,5 х 104 /л [2; 8].

2. Содержание ИЛ-8 в группах ревматоидного артрита и системной красной волчанки было достоверно выше, чем в группе контроля: 412,8 пг/мл [295;547], 331,1 пг/мл [285; 394,6], 208 пг/мл [206,5; 211,5] соответственно, при р<0,01.

3. Установлены достоверные положительные взаимосвязи между клиническими шкалами активности ревматоидного артрита (DAS28), системной красной волчанки (SLAM, SLEDAI) и маркерами эндотелиальной дисфункции (sVCAMLl, АГ ФВ, ДЭ): при увеличении активности заболевания наблюдалось нарастание концентраций показателей активации эндотелия. При этом коэффициенты корреляции R составили 0,82, 0,80 и 0,85 соответственно в группе РА при р<0,01, у пациентов из группы СКВ - коэффициенты корреляции R между SLAM и показателями воспаления (sVCAM-1, АГ ФВ, ДЭ) равнялись 0,64, 0,69 и 0,61 соответственно, р<0,01. Между индексом активности SLEDAI и sVCAM-1, AT ФВ, ДЭ коэффициенты Спирмана соответствовали 0,64, 0,53 и 0,81 при р<0,01.

4. При увеличении концентраций показателей воспалительного процесса достоверно, отмечался рост маркеров дисфункции эндотелия* в группе больных ревматоидным артритом. Так, уровень sVCAM-1 коррелировал с концентрациями СОЭ, СРБ и РФ IgG, коэффициенты корреляции составили 0,73, 0,86 и 0,59 соответственно, р<0,01; R для антигена фактора фон Виллебранда и показателей активности воспаления (СОЭ, СРБ и РФ IgG) равны 0,68, 0,83 и 0,52 соответственно, р<0,01. Коэффициенты Спирмана 0,79, 0,87 и 0,6 определялись между количеством десквамированных эндотелиоцитов - с одной стороны и показателями СОЭ, СРБ, РФ IgG - с другой, р<0,01.

5. В группе пациентов системной красной волчанки достоверно с увеличением значений лабораторных показателей воспаления (СОЭ, СРБ, РФ) нарастала концентрация маркеров эндотелиальной дисфункции. Для sVCAM-1 коэффициенты корреляции составили 0,70, 0,61 и 0,51 соответственно, р<0,05; для антигена фактора фон Виллебранда R равны 0,66, 0,56 и 0,4 при*р<0,05. Для количества десквамированных эндотелиоцитов коэффициенты Спирмана были следующими: 0,70, 0,60 и 0,44, р<0,05.

6. Между группами больных РА и СКВ установлены достоверные различия по уровням СРБ и ИЛ-8, р=0,01 и р=0,001 соответственно, что говорит о более агрессивном иммуновоспалительном процессе при РА, а следовательно, и более серьезном эндотелиальном повреждении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование концентраций сосудистой молекулы адгезии (sVCAM-1), десквамированных эндотелиоцитов, антигена фактора фон Вил-лебранда в сыворотке больных РА, СКВ рекомендуется использовать как иммунологические маркеры активности воспалительного процесса.

2. Определение концентрации sVCAM-1 у больных РА и СКВ позволяет осуществить не только анализ эндотелиальной дисфункции, но и комплексную оценку степени активности системных заболеваний.

3. Индексы DAS28, SLAM, SLEDAI наряду с определением степеней активности, должны использоваться для косвенной оценки эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.