Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Значение индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки

РГБ ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

Тарасова Ирина Александровна

ЗНАЧЕНИЕ ИНДЕКСА ПОВРЕЖДЕНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ИСХОДА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003 год

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Иванова Маргарита Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Алекберова Земфира Садуллаевна

доктор медицинских наук, /

профессор Шостак Надежда Александровна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «16» мая 2003 года в 12 часов на заседании Диссертационноп Совета Д001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширско* шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН

Автореферат разослан «16» апреля 2003 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина Ирина Степановна

Актуальность проблемы

Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания. Прогрессирующее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ.

Многие работы посвящены изучению прогноза больных СКВ. Выявлена зависимость исхода заболевания от возраста начала болезни, пола, расы, социально-экономического статуса, некоторых клинических и серологических показателей, а также определено изменение прогноза под влиянием терапии (З.С.Алекберова, 1985,

B.А.Насонова, 1972, М.М.Иванова, 1972, 1977, 1985, J.D.Reveille 1990, N.Sutcliffe, 1999).

Результаты исследований, начиная с 1955 года, показали, что выживаемость больных СКВ значительно улучшилась за последние четыре десятилетия. Уровень 5-летней выживаемости вырос с 50% в 1950 году до 90% и более в 1990 году, степень 10 летней выживаемости также приближается к 90%, а 20-летней - к 70% (М.М.Иванова, 1985, B.Bresnihan, 1989, D.D.Gladman, 1996, R.D.Situnayake, 1998,

C.Stahl-Hallengren, 2000, A.J.Swaak, ¡989, M.B.Urowitz, 2000). Необходимо отметить, что изменился и характер течения болезни. Если раньше большинство случаев СКВ заканчивалось летальным исходом, то в настоящее время у большинства больных отмечается значительное увеличение продолжительности жизни. Нередким является развитие длительной ремиссии (М.М.Иванова, 1998, A.J.Swaak, 1999).

Важными параметрами для оценки прогноза и исхода СКВ являются не только уровень выживаемости, но и степень повреждения органов, длительное сохранение активности болезни, возможность развития ремиссии и оценка качества жизни самим больным.

Одним из показателей исхода СКВ может быть Индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index), разработанный Международной организацией сотрудничества клиник Системной красной волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics -SLICC) при содействии Американской коллегии ревматологов (ACR) (P.R..Fortin, 1998, D.D.Gladman, 1996, 2000, J.G.Hanly, 1997, A.Zonana-Nacach, 1998). Было показано, что наиболее часто повреждение развивается в почках, костно-мышечной, нервной, половой системах, глазах и периферических сосудах (J.G.Hanly, 1997, A.Zonana-Nacach, 1998, 2000). Повреждение ассоциируется с более старшим возрастом

начала болезни, большей продолжительностью заболевания и более высок активностью болезни на момент постановки диагноза. Кроме того, большое значен имеет длительно сохраняющаяся активность болезни (Т.БЬИ, 1997, А.гопапа-Шса 2000).

По данным литературы у 28% больных СКВ имеет место «раннее поврежденш развившееся в течение первых 1,5 лет от начала заболевания (Р.ЯаЬтап, 2001), п давности болезни 5 лет повреждение отмечается у 50% пациентов (А.гопапа-Иасас 2000). Выявлено, что средний счет Индекса повреждения (ИП) в течение первого го, после постановки диагноза является важным показателем в прогнозирован! тяжелого поражения почек и легких в последующие 10 лет болезни (,Ш.Нап1у, 199 Т^оП, 1997). Кроме этого, «раннее повреждение» ассоциируется с более высок* уровнем смертности больных СКВ (Р.ЯаЬтап, 2001).

Значительно улучшают прогноз больных СКВ современные методы лечени адекватная кортикостероидная терапия с применением подавляющих доз дальнейшей многолетней поддерживающей терапии, использование цитотоксичесм иммунодепрессантов, методов интенсивной терапии (М.М.Иванова, 1972, 1977, 199. С.К.Соловьев, 1985, 1998, М.АЬи-ЗЬасга, 1994, М.Б.ЗаЬеп, 1998). Кроме топ улучшенние выживаемости является результатом применения современны антибиотиков, гипотензивных средств, гемодиализа и возможности трансплантаци почек. Некоторые авторы считают, что увеличение продолжительности жизни выживаемости больных связаны с улучшением диагностики СКВ и более ранни! началом лечения (ВХлгеепЬе^, 1999).

В зарубежной литературе достаточно полно освещены вопросы выживаемост больных СКВ. Заслугой отечественной науки является изучение прогноза больны; волчаночным нефритом (М.М.Иванова, 1985), анализ летальных исходов СК1 (Е.Л.Лучихина, 1998). Однако особенности заболевания в современных условия: недостаточно изучены, представляет трудность оценка исхода заболевания. Д< настоящего времени исход СКВ оценивался только как благоприятный юн неблагоприятный, нет четкого определения ремиссии заболевания, указаний н; возможность выздоровления больных.

Цель работы: Изучить связь ИП с исходами и прогнозом СКВ на группе больных, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН с 1982 по 2001 год (20-летнее наблюдение).

Задачи исследования:

1. Дать характеристику ИП в соответствии с клиническими особенностями, вариантами течения СКВ и характером терапии.

2. Определить связь различных вариантов исхода СКВ с демографическими и клиническими особенностями, ИП.

3. Обосновать целесообразность применения ИП для прогнозирования исхода СКВ.

4. Определить факторы, влияющие на ИП.

Научная новизна работы:

1. Для объективной оценки кумулятивного повреждения органов и систем при СКВ впервые в нашей стране использован ИП. Определена его связь с клиническими особенностями болезни и характером терапии. Выявлено, что самыми частыми являются повреждение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной системы и органа зрения. Показано, что значительное влияние на развитие аваскулярного некроза костей и катаракты как параметров ИП оказывает максимальная доза ГКС.

2. Обоснована целесообразность применения ИП для прогнозирования исхода СКВ. Выявлено, что именно ранний Индекс повреждения (РИП) является показателем дальнейшего исхода СКВ.

3. Определена связь различных вариантов исхода (клинического излечения, ремиссии и летального исхода) с демографическими и клиническими особенностями, с ИП.

Практическая ценность работы:

Выделены варианты исхода СКВ, дана дефиниция таких понятий, как «ремиссия» и «клиническое излечение» при данном заболевании. Определена вероятность развития благоприятного исхода в зависимости от длительности СКВ. Выявлены различные виды органной патологии в соответствии с ИП и их связь с клиническими параметрами и проводимой терапией. Показано, что ИП, особенно при оценке его в раннем периоде СКВ, является маркером исхода заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ИП является объективным показателем, отражающим повреждение органов систем, связанное с самой болезнью, проводимой терапией или наличш сопутствующей патологии. Развитие органного повреждения ассоциируется большей длительностью СКВ, сроками установления диагноза, степень активности болезни и максимальной дозой ГКС.

2. Целесообразно выделение РИП (в течение первых 1,5 лет от начала болезни) к; маркера исхода СКВ. Вероятность развития благоприятного исхода (клиническм излечения и ремиссии) повышается у больных с низкими значениями РИП.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на заседании Московского обществ ревматологов (2002 г.)

Внедрение в практику:

Методика определения Индекса повреждения отработана и внедрена в практику 3 ревматологическом отделении Института ревматологии РАМН.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано или принято в печать 5 печатных работ. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит и: введения, литературного обзора, глав: «Материалы и методы», «Результаты исследования», обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 30 рисунками и 6 клиническими примерами.

Материал н методы исследования

Основу данной работы составили результаты обследования и данные архивных материалов 154 больных СКВ, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН с 1982 по 2001 годы. Обследование больных проводилось с 1997 по 2001 г.г. Исследование проведено на основе строгого отбора больных. Все пациенты соответствовали диагностическим критериям Американской Ревматологической Ассоциации для СКВ пересмотра 1982 г.

Всего было обследовано 142 женщины и 12 мужчин. Возраст начала СКВ составил от 3 до 50 лет (в среднем 25,7±10,5 года). Возраст больных на момент исследования варьировал от 16 до 76 лет (в среднем 41,1±13Д года). Длительность болезни была от 9 до 556 месяцев, в среднем 182± 128,4 месяца.

Распределение больных по характеру течения СКВ и степени активности процесса, согласно классификации В.А.Насоновой (1967 г.) и шкалам активности SLED AI-1 (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) на момент включения в исследование представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характер течения и активность СКВ на момент _включения в исследование (п=!54)._

Характер течения:

^ острое 19(12,3%)

^ подострое 60 (39%)

^ хроническое 75 (48,7%)

Степень активности:

^ отсутствие активности 36 (23,4%)

^ 1 - минимальная 30(19,5%)

2 - умеренная 73 (47,4%)

3 - высокая 13 (8,4%)

БЬЕОАМ (М±50), баллы 9,1±9,0

ЕСЬАМ (М±80), баллы 2,8±2,6

Количество диагностических критериев ARA у всех больных превышало или было равно 4, т.е. диагноз был достоверным. Встречаемость диагностических признаков СКВ в исследуемой группе представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота встречаемости диагностических критериев _у больных СКВ (п-154).__

Диагностический признак абс. %

Эритема-«бабочка» 99 64,3

Дискоидная сыпь 21 13,6

Фотодерматит 55 35,7

Язвы в ротовой полости 32 20,8

Артрит 124 80,5

Серозит 62 40,3

Поражение почек 93 60,4

Поражение ЦНС 19 12,3

Гематологические нарушения 107 69,5

Иммунологические нарушения 132 85,7

Аминуклеарные антитела 128 83,1

Большинство пациентов (99,3%) получали терапию ГКС. Более половины из них получали пульс-терапию 6-метилпреднизолоном (51,3%), цитотоксические иммунодепрессанты (68,8%) и аминохинолиновые препараты (59,1%). Экстракорпоральные методы лечения применялись в 26% случаев (40 человек).

Таблица 3. Индекс повреждения ($ЫСС/АСЯ В1).

Система органов Характер поражения Счет

Орган зрения ^ любая катаракта изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва 1 1(2)

Нервная система ^ познавательные нарушения или большой психоз судорожные припадки, требующие лечения, более 6 месяцев ^ нарушение мозгового кровообращения или церебральная резекция, не связанная со злокачественным новообразованием (2) ^ поперечный миелит ^ нейропатия периферическая или ЧМН (двигательная или чувствительная) 1 1 1-2 1 1(5-6)

Почки ^ клубочковая фильтрация менее 50% ^ протеинурия более 3,4 гр/сут. ^ ХПН 3 ст. (пересадка почек) 1 1 3(5)

Легкие легочная гипертензия ^ легочный фиброз сморщенное легкое ^ фиброз плевры инфаркт легкого или резекция, не связанная со злокачественным новообразованием 1 1 1 1 1(5)

Сердечнососудистая система ^ стенокардия или аортокоронарное шунтирование инфаркт миокарда (2) кардиомиопатия поражение клапана ^ перикардит или перикардэктомия 1 1-2 1 1 1 (5-6)

Периферические сосуды перемежающаяся хромота ^ атрофия мягких тканей ногтевых фаланг значительное повреждение ткани (2) - дефект или ампутация пальца или конечности венозный тромбоз 1 1 1-2 1(4-5)

Гастроинтести-нальная система ^ инфаркт/резекция кишечника ниже 12 п.к., печени, селезенки, желчного пузыря (2) мезентериальная недостаточность хронический перитонит стеноз или оперативное вмешательство на верхних отделах ЖКТ (когда-либо) недостаточность функции поджелудочной железы (требующая ферментативной коррекции) или ложная киста 1-2 1 1 1 1(5-6)

Костчо- мышечная система мышечная атрофия или слабость деформирующий или эрозивный артрит остеопороз, осложненный переломом или позвоночным коллапсом аваскулярный некроз (2) ^ .остеомиелит разрыв сухожилий 1 1 1 1-2 1 1(6-7)

Кожа ^ рубцовая хроническая алопеция ^ обширное рубцевание с локализацией не на волосистой части головы/панникулит кожные изъязвления 1 1 1(3)

Половая система ^ ранняя овариальная недостаточность (менопауза у женщин моложе 40 лет) 1

Эндокринная система ^ диабет, требующий какой-либо терапии 1

Малигнизация малигнизация (2) 1-2

Всем больным проводились общепринятые в Институте ревматологии РАМН клинические, лабораторные (гематологические, биохимические, иммунологические) и инструментальные методы исследования.

Для оценки кумулятивного повреждения в различных органах использовался Индекс повреждения (ИП), который отражает степень поражения организма, наступающего вследствие самого заболевания, побочных эффектов лекарственных препаратов или наличия сопутствующей патологии. Описание ИП приводится в таблице 3.

Повреждения — необратимые изменения, не связанные с активным воспалительным процесом, встречающиеся с начала СКВ, подтвержденные клинической оценкой и присутствующие не менее б месяцев. Каждый параметр оценивается в 1 балл. Повторные повреждения должны оцениваться 2 баллами при появлении не ранее 6 месяцев. Одни и те же повреждения не могут оцениваться дважды. Максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов, в зависимости от количества оцениваемых параметров. Общий максимально возможный счет ИП составляет 47 баллов.'

Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартного пакета статистических программ Microsoft Excel и Statistica 5.0. Для описания характера распределения количественных признаков в исследуемых группах использовались элементы вариационной статистики (M, SD) и распределение Стыодента. Различия групп по частоте выявления качественных показателей оценивали по таблице сопряженности 2x2 с помощью х2-теета с коррекцией по Fisher для малых выборок. Корреляционный анализ вариант проводился с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г) для непрерывных и нормально распределенных параметров и рангового коэффициента корреляции Спирмена для интервальных параметров.

Результаты исследования

Длительное динамическое наблюдение больных СКВ показало, что для объективной оценки течения и исходов СКВ может быть использован ИП. Частота развития повреждения органов и систем в изучаемой группе составила от 79 до 87%, в зависимости от варианта течения СКВ. Число поврежденных систем (ЧПС) у больных с повреждением варьировало от 1 до 5. Средний ИП составил 2,5±2,2 балла

(от 0 до 11 баллов). Самое высокое значение ИП (11 баллов) определялось у больь с подострым и хроническим течением. При остром начале СКВ ИП варьировал о до 6 баллов.

Повреждение чаще всего относилось к костно-мышечной, нервной, сердеч] сосудистой системам (64,9%, 35,7% и 34,4% соответственно) и к органу зреь (28,6%). Менее распространенными были повреждение легких (13,6%), кожи (9,И желудочно-кишечного тракта (7,1%), почек (5,8%), периферических сосудов (4,5%} также развитие ранней менопаузы (5,8%). Выявлены единичные случаи сахарнс диабета (2,6%) и малигнизации (1,3%). Повреждения органов и систем несколь отличались при различных вариантах течения СКВ (табл. 4).

Таблица 4. Распределение повреждения органов и систем в зависимости от

варианта течения СКВ.

Частота поражения органов и систем, п (%)

Общая Течение СКВ

Острое Подострое Хроническое

(п=154) (п=19) (п=60) (п=75)

Орган зрения: 44 (28,6) 5 (26,3%) 12 (27,3%) 25 (33,3)

-катаракта 36 (23,4) 3 (15,9) 10 (22,7%) 21 (28,0)

-повреждение сетчатки/ 18(11,7)/ 0/ 1 (1ЛУ 1 (1,3)/

атрофия зрительного нерва 2(1,3) 3 (15,9) 5(8,3) 10(13,3)

Нейропсихические нарушения: 55 (35,7) 5 (26,3) 23 (38,3) 27 (36,0)

-когнитивные нарушения 35 (22,7) 3 (15,8) 14 (23,3) 18(24,0)

-судороги 4 (2,6) 0 2 (3,3) 2 (2,7)

-психоз 1 (0,6) 0 1 (1,7) 0

-невропатия черепно- мозговая/ 4 (2,6)/ 0/ 2 (3,3)/ 2 (2,7)/

периферическая 15 (9,7) 2(10,5) 3 (5,0) 10 (13,3)

-поперечный миелит 2 (1,3%) 0 1 0,7) 1 (1,3)

-нарушение мозгового

кровобращения 12 (7,8) 0 4(6,7) 8 (10,7)

Почки: 9(5,8) 1 (5,3) 6(10,0) 2 (2,7)

- клубочковая фильтрация <50% 4(2,6) 0 3(5,0) 1 (1,3)

-протеинурия >3,4 г/сут. 6(3,9) 1 (5,3) 4(6,7) 1 (1,3)

-ХПН111 ст. (пересадка почек) 1 (0,6) 0 0 1 (1,3)

Легкие: 21(13,6) 4(21,1) 9(15,0) 8 (10,7)

-легочная гипертензия 7(4,5) 1 (5,3) 5 (8,3) 1 (1,3)

-фиброз легких 6(3,9) 0 2(3,3) 4 (5,3)

-фиброз плевры 8(5,2) 2 (10,5) 3 (5,0) 3 (4,0)

-инфаркт легкого 2(1,3%) 1 (5,3) 1 (1,7) 0

Сердечно-сосудистая система: 53 (34,4) 7 (36,8) 20 (33,3) 26 (34,7)

-перикардит 27 (17,5) 4(21,1) 13 (21,7) 10 (13,3)

-поражение клапана 25 (16,2) 1 (5,3) 12 (20,0) 12 (16,0)

-кардиомиопатия

(венгрикулярная дисфункция) 9(5,8) 2(10,5) 4(6,7) 3 (4,0)

-стенокардия 7(4,5) 1 (5,3) 1 (1,7) 5 (6,7)

-инфаркт миокарда 4(2,6) 0 1 (1,7) 3 (4,0)

и

Периферические сосуды: 7(4,5) 1 (5,3) з (5,0) 3 (4,0)

-венозный тромбоз 5 (3,2) 1 (5,3) 2 (3,3) 2 (2,7)

-перемежающаяся хромота 1 (0,6) 0 1 (1.7) 0

-гангрена пальца стопы 1 (0,6) 0 0 1 (1.3)

Желудочно-кишечный тракт: 11(7,1) 1 (5,3) з (5,0) 7 (9,3)

-резекция кишечника (ниже 12

п.к.), желчного пузыря 6(3,2) 1 (5,3) 1(1,7) 4(5,3)

-оперативное вмешательство на

верхних отделах ЖКТ 1 (1,9) 0 1 (1.7) 0

-недостаточность

поджелудочной железы 4(2,6) 0 1(1,7) 3 (4,0)

Костно-мышечная система: 74 (64,9) 8(42,1) 29 (48,3) 37 (49,3)

-амиотрофия кистей/ 10 (6,5)/ 0/ 3 (5,0)/ 7 (9,3)/

генерализованная 39 (25,3) 3 (15,7) 17 (28,3) 19(25,3)

-деформирующий артрит 13 (8,4) 0 6 (10,0) 7 (9,3)

-осложненный остеопороз 11(7,1) 1 (5,3) 5(8,3) 5 (6,7)

-аваскулярный некроз 26 (16,9) 6(31,6) 12 (20,0) 8 (10,7)

-остеомиелит 2(1,3) 0 ! (1.7) 1 (1,3)

-разрыв сухожилий 3 (1,9) 0 1 (1.7) 2 (2,7)

Кожа: 14(9,1) 2 (10,5) 5 (8.3) 7(9,3)

-кожные изъязвления 4 (2,6) 0 2 (3,3) 2 (2,7)

-рубцовая хроническая алопеция 5 (3,2) 1 (5,3) 1 (1,7) 3 (4,0)

-обширное рубцевание с локали-

зацией не на волосистой части

головы 5(3,2) 1 (5,3) 2 (3,3) 2 (2,7)

Ранняя менопауза 9(5,8) 1 (5,3) 7(11,7) 1 (1.3)

Сахарный диабет 4(2,6) 1 (5,3) 1 (1,7) 2(2,7)

Малигнизация 2(1,3) 0 0 2 (2,7)

Выявлена существенная связь между длительностью СКВ и значением ИП на момент последнего наблюдения (14=0,44, р<0,000001). Влияние длительности болезни было важно для развития повреждения костно-мышечной (11=0,42, р<0,000001), нервной (К=0,23, р=0,0047) системы, желудочно-кишечного тракта (11=0,26, р=0,001) и глаз (11=0,28, р=0,0005). Кроме того, длительность СКВ влияла на формирование фиброза плевры (11=0,17, р=0,036) и развитие стенокардии (К=0,2, р=0,015). При длительности СКВ до 5 лет отмечена прямая корреляция между ИП и сроком установления диагноза (14=0,39, р=0,042), а также между ИП и активностью болезни, оцененной с помощью классификации

В.А.Насоновой, шкалам БЬЕОАЫ и ЕСЬАМ (11=0,47, р=0,01; 11=0,41, р=0,029 и 11=0,39, р=0,037 соответственно). Это обстоятельство позволяет предположить, что в относительно ранние сроки болезни

Рисунок 1.

Корреляция между повреждением нервной,

сердечно-сосудистой системы, почек и активностью СКВ по классификации В.А. Насосновой

познавательны« нарушения поражение ЧМН

перикардит

лротеиурия »3.4 г'сут аваскупярный некроз костей

□ р<0,05 Шр<0,001

0,1 0,2 0.3 0,4

(до 5 лет) значительное влияние на формирование повреждения органов оказыв активность СКВ, а также поздняя диагностика, приводящая к задержке нач; терапии. В то же время при длительности СКВ более 5 лет удалось выявить влшн активности болезни на «локальный» ИП нервной (познавательные нарушения поражение черепно-мозговых нервов), сердечно-сосудистой системы (экссудативн перикардит и поражение клапанов сердца) и легких (фиброз легких). Налич выраженной протеинурии, как проявления люпус-нефрита, коррелировало степенью активности СКВ, оцененной с помощью классификации В.А.Насонове ЗЬЕЭАЫ и ЕСЬАМ (11=0,27, р=0,0006; 11=0,17, р=0,03; 11=0,19, р=0,017). Связь V нервной, сердечно-сосудистой системы, почек и легких с активностью С! демонстрируют рисунки 1,2,3.

Рисунок 2.

Корреляция между повреждением нервной,

сердечно-сосудистой системы, легких, почек и активностью СКВ по шкале Яй-ЕРА!

поэнамгальмы« ««рушения поряжена« ЧМИ пвримрджт фмбрО) ПвПОМ протаиурая >3.4 г/суг.

0,1 0,2 о.з

0,4

□ р<0,05 Шр<0,001

Рисунок 3.

Корреляция между повреждением мереной,

сердечно-сосудистой системы, легких, почек и активностью СКВ по шкале ЕС1АМ

помавагялмыа нарушения поражение ЧМН перикардит фмброэпепскх протеиурия >3,4 г/суг.

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

□р<0,05

1р<0,001

Выявлена прямая связь между ИП в начале наблюдения и конечным ИП (11=0,4: р<0,000001). Причем наибольшее значение данный показатель имел в случа повреждения костно-мышечной системы (11=0,28, р=0,0004) и легких (11=0,21

Важным представляется наличи прямой корреляции (11=0,36, р=0,000004 между развитием осложненноп остеопороза и ранней менопаузы, котора считается одним из факторов риск, данного осложнения. В изучаемо! группе у 4-х из 11 пациенток (36,4% имелось сочетание этих двух видо!

р=0,0087) (рис.4).

Рисунок 4. Зависимость повреждения костно-мышечной системы и леаких от начального Индекса повреждения (ИП1)

120 I 100 г ® 80

б I е 60

? & 40 § 20 О

■Г* ■ — ■ ■

12 3 4

ИП1, баллы

-костно-мышечная система - - А- - -легкие

5 6

повреждения.

Повреждение сердечно-сосудистой системы ассоциировалось с развитием церебральной сосудистой патологии (R=0,27, р=0,001) и венозных тромбозов (R=0,22, р=0,0056). Наличие в клинической картине стенокардии и острого инфаркта миокарда коррелировало с развитием венозных тромбозов периферических сосудов (R=0,31, р=0,00008 и R=0,43, р<0,0000001 соответственно) и нарушением мозгового кровообращения (R=0,17, р=0,04 и R=0,25, р=0,002 соответственно). Помимо этого нарушение мозгового кровообращения ассоциировалось с поражением клапанного аппарата сердца (R=0,22, р=0,008), а развитие легочной гипертензии - с формированием адгезивного перикардита (R=0,19, р=0,016) и поражением митрального (3 человека) и аортального (1 человек) клапанов сердца (R=0,24, р=0,003).

Преждевременное развитие менопаузы может быть связано как с основным заболеванием, так и с проводимой терапией. В изучаемой группе выявлена обратная корреляция данного осложнения с возрастом начала болезни (R=-0,17, р=0,03). Возраст начала СКВ составил у 5 пациенток от 11 до 17 лет и у 4 пациенток от 22 до

27 лет. Кроме того развитие ранней менопаузы ассоциировалось с большей длительностью болезни (R=0,25, р=0,0016). Продолжительность СКВ у всех пациенток с данным видом поврелу

Значительное влияние на развитие повреждения органов оказывала кортикостероидная терапия. Выявлена прямая корреляция между максимальной суточной дозой преднизолона и частотой развития АВН костей (R=0,31, р=0,0001) (рис.5). В

нашем исследовании не было выявлено четкой взаимосвязи данного осложнения с проведением пульс-терапии ГКС.

У больных с катарактой (п=36) максимальная доза преднизолона была очень вариабельной - от 20 до 100 мг/сутки. При проведении корреляционного анализа было выявлено, что для развития катаракты имеет значение максимальная доза

;ния была больше 14 лет (от 168 до 425 месяцев).

Рисунок 5.

Частота развития аваскулярноао некроза в зависимости от максимальной дозы преднизолона

0

10 20 30 40 50 60 80

максимальная доза преднизолона, мг/сутки

преднизолона более 20 мг/сутки (11=0,17, р=0,03) (рис.6). С другой сторо формирование катаракты находилось в прямой зависимости от длительности С

(11=0,28, р=0,0004). Это позвол предположить, что развитие данного в: повреждения зависит не только максимальной дозы преднизолона, но и продолжительности кортикостероид^ терапии.

В изучаемой группе не бь; выявлено связи между максимальн дозой преднизолона и развита осложненного остеопороза. Из 105 больных, которые получали преднизолон в дс 40 мг/сутки и более, данный вид повреждения был зарегистрирован только у человек (7,6%). С другой стороны, отмечена прямая корреляция меж длительностью СКВ и осложненным остеопорозом (11=0,22, р=0,00< продолжительность заболевания во всех случаях была более 5 лет.

Не выявлено связи между какой-либо терапией, в том числе циклофосфамидом, преждевременным наступлением менопаузы, а также между назначение цитотоксических препаратов и развитием неопластического процесса.

Повреждение многих органов и систем, согласно ИП, выявлялось уже в ранне

периоде СКВ. Ранний Инде1 поврезвдения (РИП) отражав степень повреждения организм! наступающего в первые 1,5 гол болезни. Для изучения РИП и 154 больных было отобрано 4 человек, которые впервы обследовались в Институт ревматологии РАМН в течение первых 1,5 лет от начала СКВ («ранний перио, болезни»). За этот период у 59,6% больных (28 человек) РИП равнялся нулю, т.е повреждение отсутствовало. У остальных 19 больных (40,4%) имелось ранне повреждение, РИП составил от 1 до 6 баллов (рис.7).

Рисунок 6. Частота развития катараюпы в зявиошостц от максимальной дозы преднизолона

О 10 20 30 40 50 60 80 максимальная доза преднизолона, мг/суг.

30

X

1 25

I 20

ю

а 15 | ю

I 5

о

Рисунок 7. Ранний Индекс повреждения (п*47)

Ьг

0 1 2 3 4 5 6 ргкнмй Индекс повреждения, баллы

ПРИП (-) МРИП (♦)

Самыми частыми в раннем периоде СКВ были повреждение сердечно-

сосудистой и нервной системы. Несколько реже наблюдалось повреждение почек, костно-мышечной системы и глаз. Редко встречалось вовлечение легких, повреждение кожи и сахарный диабет (по 1 чел) (рис.8).

Распределение РИП у больных с разными вариантами течения СКВ значительно отличалось. При остром начале СКВ (п=13) РИП варьировал от 0 до 6 баллов. У половины больных (6 человек) раннее повреждение отсутствовало (РИП был равен нулю). В 15,4% случаев (2 человека) РИП составил 1 балл. У 1/3 пациентов РИП имел средние и высокие показатели (более 1 балла). Все выше сказанное хорошо объясняется быстрым развитием симптоматики при данной форме болезни.

У больных с подострым течением болезни РИП составил от 0 до 2 баллов. Пациенты без повреждения и с повреждением распределялись практически поровну (58,3% и 41,7% соответственно). При наличии повреждения количество больных с РИП, равным 1 или 2 баллам, также было практически одинаковым (25% и 16,7% соответственно).

Хроническое течение СКВ можно pací плане развития раннего повреждения. РИП у этих больных составил от 0 до 2 баллов. В большинстве случаев (80%) раннее повреждение отсутствовало (РИП =0), и только у 20% больных РИП равнялся 1 или 2 баллам (по 10% каждый).

Развитие раннего повреждения было связано со степенью активности СКВ в начале болезни. Корреляционный анализ

Рисунок 8.

Распределение раннего Индекса повреждения (п*47).

нервная сердечно-

система сосудистая

26% Г система

I 32%

te

Л '"Ib" ппм ки

КОСТНО- у 12%

мышечная ^»»ч^глаэа 10%

система сахарный \ \ ¿ 1 кожа диабет L

14% легкие

2% 2/0 2%

латривать как наиболее благоприятное в

Рисунок 9.

Корреляция между повреждением нервной, сердечно-сосудистой системы, почек, развитием овариальной дисфункции и степенью активности СКВ (р<0,05)

перикардит поражение клапанов сердца протеинуря >3,4 r.'ijT. овариальная дисфункция познавательные нарушения

=F=

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5

■степень активности по классификации ВАНасосновой □степень активности по шкапе SLE0AM

выявил наличие прямой связи между активностью заболевания и счетом РИП. детальном анализе удалось установить, что активность заболевания в значител! степени оказывала влияние на развитие раннего повреждения почек, нервно сердечно-сосудистой систем, ранней овариальной дисфункции (рис.9).

Влияние терапии на формирование раннего повреждения в основном б обусловлено применением ГКС. Причем имела значение именно высокая начал! доза преднизолона, которая ассоциировалась с развитием познавательных наруше и дисфункции яичников (R=0,35, р<0,016 и R=0,4, р<0,005 соответственно).

Для оценки исхода СКВ бьши использованы определение динамики активно болезни и изучение кумулятивного повреждения органов. Из 154 пациент включенных в исследование, судьба к моменту последнего наблюдения была извес у 153 человек.

У значительной части больных (109 человек - 71,2%) сохранялись клинически иммунологические признаки активности СКВ на фоне продолжающейся тераг ГКС. Возраст больных в данной подгруппе варьировал от 16-76 лет (39,6±12,6 го; Длительность заболевания составила от 10 до 476 месяцев (164,4±117,9 года), большинстве случаев (65,1%) регистрировалась умеренная активность болез (активность 2 степени по классификации В.А.Насоновой, средний счет SLEDAI-1 9,5±8,5 балла, ECLAM - 2,9±2,3 балла). Высокая активность СКВ (активность степени по классификации В.А.Насоновой, средний счет SLEDAI-1 - 10,7±10,4 бал. ECLAM - 3,2±3,1 балла) выявлена только у 9 человек (8%). У 'А пациентов ( человек) отмечалась низкая степень активности СКВ (активность 1 степени классификации В.А.Насоновой, средний счет SLED AI-1 - 7,6±7,4 балла, ECLAM 2,6±2,6 балла).

Чаще всего (41 человек) после постановки диагноза развивалось одно обострен! СКВ, реже - два (11 человек) или три (6 человек) обострения болезни. У остальнь пациентов имело место либо снижение степени активности СКВ (20 человек), ли( длительное сохранение активности болезни («chronic activity») (31 человек). Сред больных с низкой активностью заболевания преобладали пациенты (20 человек), которых ранее наблюдалась высокая или умеренная активность болезни, дальнейшем, к моменту последнего наблюдения, под влиянием терапии oi снизилась до минимальной. В 7 случаях за период наблюдения активность CK

оставалась в пределах 1 степени по классификации В.А.Насоновой. В целом подгруппа с низкой активностью болезни характеризовалась такими клиническими проявлениями как поражение кожи и • слизистых (эритема-«бабочка» и диссеминированная эритема - по 2 человека каждое, дигитальные капилляриты - 5 человек, энантема - 1 человек), суставной синдром (артрит и артралгии - 4 и 9 человек соответственно), поражение почек (латентный нефрит - 11 человек), ЦНС (мигрень, невротические нарушения). В 12 случаях выявлялся АНФ и у 9 пациентов -повышение антител к н-ДНК.

За время наблюдения в Институте ревматологии у большинства больных отмечена значительная динамика степени активности СКВ. Увеличилось количество пациентов с низкой активностью болезни (с 10% до 25%), а число больных с высокой активностью наоборот значительно уменьшилось (с 32% до 8%). Подгруппа с умеренной степенью активности СКВ осталась почти такой же (58% - в начале наблюдения и 67% - в конце), что обусловлено двумя факторами. С одной стороны, у значительной части больных (89%) с высокой степенью активности в начале наблюдения отмечено ее снижение к моменту последнего обследования до 1-2 степени. С другой стороны, примерно у половины пациентов (58%) с умеренной активностью болезни не наблюдалось ее снижения в процессе наблюдения. Схожие данные получены и для больных с низкой активностью в начале наблюдения: в 38% случаев - отсутствовала динамика активности СКВ, а у 24% больных даже выявлено нарастание активности болезни до 2-3 степени по сравнению с обследованием в момент первого визита (рис. 10).

Одной из причин сохранения активности СКВ может быть поздняя диагностика и связанная с ней задержка начала терапии. О поздней диагностике как причине длительного сохранения активности СКВ можно было бы говорить у 46 больных, основная часть которых представлена пациентами с хроническим течением заболевания (39 человек). В остальных случаях (63 человека) диагноз был установлен

РисунокЮ.

Динамика степени активности СКВ у больных с сохраняющейся активностью болезни.

153

167

32

20 40 60 , частота (%)

■ 1-е

наблюдение □ последнее наблюдение

в ранние сроки заболевания.

Другим важным фактором, способствующим длительному сохранем активности болезни, было отсутствие адекватной терапии. В данной подгруппе поч половина больных (42%) в дебюте болезни получала относительно низкие дозы П (<30 мг преднизолона в сутки), из них у 5 человек (6,7%) - терапия П отсутствовала вообще. В дальнейшем у 1/3 больных (36 человек) доза преднизоло была неадекватна активности болезни. У 29 человек (26,6%) причиной длительно сохранения активности СКВ могла быть несвоевременная отмена ГКС, а в 13 случа отмечалось сочетание двух возможных причин - неадекватной дозы и отмены ГКС.

Серьезным фактором, осложняющим течение СКВ, являются сопутствуюцц инфекционные процессы. Бактериальная или вирусная инфекция могла ста' причиной сохранения активности у 38 больных (38,9%), однако почти в полови! случаев (16 человек) также отмечалось сочетание нескольких факторов - инфекция неадекватная доза ГКС и/или непредусмотренная отмена ГКС. У 44 больных исход СКВ мог быть определен как: ^ «клиническое излечение» - 3 человека ^ ремиссия - 33 человека ^ летальный исход - 8 человек.

Понятие "ремиссия» определялось как отсутствие клинических ] иммунологических признаков активности СКВ на фоне приема поддерживающе! дозы кортикостероидов (не болееЮ мг преднизолона в сутки). В случае выявленш низких титров АНФ или антител к н-ДНК при отсутствии клинических проявлен^ СКВ состояние расценивалось как «неполная ремиссия». Понятие «клиническое излечение» включало отсутствие каких-либо проявлений болезни у пациентов, не получающих поддерживающей терапии по крайней мере в течение 5 лет.

У 36 пациентов признаки активности СКВ не определялись: у 3-х из них (2%) отмечалось «клиническое излечение», у 33 человек (21,6%) - ремиссия. У всех пациенток в подгруппе с «клиническим излечением» к моменту последнего наблюдения отсутствовали какие-либо признаки активности СКВ, на фоне полной отмены всех применявшихся ранее препаратов, в том числе и ГКС. У одной пациентки данное состояние продолжалось в течение 10 лет, у двух других - более 10 лет. В 6 из 33 случаев ремиссии выявлялись только иммунологические изменения

(АНФ и/или а-ДНК в низком титре) при отсутствии каких-либо клинических признаков активности СКВ, т.е. имела место неполная ремиссия болезни. У остальных пациенток отсутствовали как клинические, так и иммунологические признаки активности болезни, все они получали поддерживающую дозу ГКС.

Вероятность развития благоприятного исхода (излечения и ремиссии) повышалась с увеличением длительности СКВ. У части больных (3,8%) ремиссия развивалась уже на втором году заболевания, возрастая в последующем до 7,8%, 14% и 26% через 5,10 и 25 лет от начала СКВ соответственно.

У 8 пациентов (5,2%) имел место летальный исход. Самой частой причиной смерти был острый инфаркт миокарда (4 человека). Длительность СКВ составила при этом 7, 14, 30 и 35 лет. Два человека погибли от острой кровопотери: а одном случае причиной смерти стало кровотечение после вскрытия постинъекционного абсцесса на фоне высокой активности СКВ, в другом - кишечное кровотечение. Еще у двух пациенток летальный исход наступил в результате развития острой легочно-сердечной недостаточности на фоне абсцедирующей пневмонии и обострения СКВ с гематологическим кризом (по 1 человеку каждая). Инфекционные осложнения как причина смерти развивались в разные сроки: у одной пациентки через 9 месяцев от начала СКВ, у другой - через 5 лет.

Клинические проявления СКВ в дебюте болезни существенно не различались между тремя подгруппами (р>0,05). Наиболее частыми для всех подгрупп были лихорадка, артрит, эритема в зоне «бабочка», нефрит и гематологические нарушения. Важно отметить, что развитие благоприятного исхода (клинического излечения и ремиссии) было возможно даже у пациентов с поражением жизненно важных органов - почек, ЦНС и сердца. Кроме того, в изучаемой группе частота развития ремиссии была выше у больных с нефритом в дебюте заболевания, по сравнению с пациентами без вовлечения почек (35% и 16,7% соответственно, р<0,02). Возможно, это обусловлено более короткими сроками установления диагноза (р=0,0001) и более ранним началом адекватной терапии.

В отношении летального исхода не выявлено каких-либо особенностей начале СКВ. Данный исход наблюдался в равной мере, независимо от клинически* проявлений болезни, а был скорее связан с несвоевременной диагностикой ^ недостаточной терапией.

Рисунок 11. Динамика Индекса повреждения при благоприятном исходе

ИП в начале наблюдения

ИП в конце наблюдения

Не было выявлено статистически достоверной связи между возрастом на1 болезни, сроками установления диагноза и исходом СКВ (р>0,05), что может б обусловлено разнородностью исследуемых групп или изменением течения СК современных условиях.

ИП у большинства больных с ремиссией (85%) не превышал 4 баллов, у п человек (15%) он составил 5 баллов и у одной пациентки - 6 баллов. Среди пациен с клиническим излечением кумулятивное повреждение не выявлялось. В подгрупг летальным исходом у пяти больных ИП был выше 4 баллов (от 5 до 11 баллов), у т] человек он составил от 0 до 4 баллов.

Динамику ИП за время наблюдения в Институте ревматологии демонстриру рисунки 11 и 12. Мы видим, что в случае благоприятного исхода изначально ИП превышал 4 баллов. Причем преобладали больные с ИП, равным нулю (72%),

только в 1/3 случаев он составил от 1 4 баллов. К моменту последнс наблюдения у большинства пациент (86%) он также находился в диапазо от 0 до 4 баллов и был обусловлен основном последствиями терапи развитием сопутствующей патологии «возрастных» болезней. Среди значение ИП изменилось незначителы -от 1,1±1,1 до2,0±1,8 балла.

У большей части пациенте (87,5%) с летальным исходом ИП начале наблюдения также составил от до 4 баллов, и лишь в 12,5% случаев ( человек) выявлены более высоки значения (6 баллов). Однако к момент последнего наблюдения эт соотношение изменилось за сче увеличения удельного веса больных ИП, превышающим 4 балла (75%)

I I I J

72,3 Ц 27,7||

« шшш ж

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ 0 баллов Вот 1 до 4 баллов И>4 баллов

Рисунок 12. Динамика Индекса повреждения при неблааоприятном исходе

ИП в начале наблюдения

ИП в конце наблюдения

I I I I

Ж

□

1 75

□ □ □ □

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ О баллов Ш от 1 до 4 баллов в >4 баллов

Средний ИП также резко возрос - от 1,3±1,3 до 6,0±2,8 балла.

У пациентов с сохраняющейся активностью СКВ ИП бъш достаточно вариабельным - от 0 до 11 баллов. Причем ИП в большинстве случаев (61 человек -56%) имел средние и высокие значения.

Было выявлено, что особую роль в прогнозировании исхода СКВ играет именно РИП. В изучаемой подгруппе число больных с ремиссией составило 10 человек (21,3%), с клиническим излечением - 1 человек (2,1%), двое больных (4,3%) имели летальный исход. «Клиническое излечение» и ремиссия наблюдались только у пациентов с низким РИП - от 0 до 2 баллов (рис.13). Причем частота развития благоприятного исхода уменьшалась от 28,6% до 16,7% по мере увеличения РИП. При значении РИП более 2 баллов не было зарегистрировано ни одного случая благоприятного исхода. У всех этих больных отмечалось сохранение активности СКВ. Оценить взаимосвязь между РИП и летальным исходом не представлялось возможным из-за малочисленности данной подгруппы (2 человека).

В группе больных с сохраняющейся активностью разброс счета РИП был более широкий, чем, у пациентов с ремиссией - от 0 до 5 баллов. Отсутствие раннего повреждения, отмеченное у половины больных (55,9%), а также число пациентов с РИП, равным 1 баллу (7 человек - 20,5%), значительно не отличалось от группы с ремиссией СКВ. С другой стороны, увеличение в этой группе доли больных с РИП в 2 балла и наличие пациентов с более высокими значениями РИП (3 и 5 баллов) сближало ее с группой летального исхода. Не исключено, что данные показатели являются маркерами неблагоприятного в дальнейшем прогноза и исхода для этих пациентов. Однако длительность СКВ у этих больных преимущественно небольшая (от 40 до 75 месяцев, и лишь у одного человека - 121 месяц), а наше исследование ограничено временными рамками. Поэтому в настоящее время мы не можем ни отвергнуть, ни подтвердить данное предположение.

Рисунок 13.

Вероятность развития благоприятного исхода СКВ в зависимости от раннего Индекса повреждения

О 1 2 >2

ранний Индекс повреждения, баллы

РИП является важным показателем, позволяющим объективно оценить состоя! больного СКВ и предсказать исход заболевания. Ценность данного параметра состс в том, что он может быть активно выявлен уже в ранние сроки болезни. Наибо.1 благоприятным для развития ремиссии СКВ можно считать уровень РИП от 0 д( баллов. РИП, превышающий 2 балла, представляется как показате неблагоприятного исхода.

Выводы.

1. Длительное динамическое наблюдение 154 больных системной краен« волчанкой показало, что для объективной оценки течения и исходов СК может быть использован Индекс повреждения (ИП), разработаннь Международной организацией сотрудничества клиник Системной краснс волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics - SLICC) щ содействии Американской коллегии ревматологов (ACR).

2. Согласно ИП выявлена высокая частота повреждения костно-мышечной (65% нервной (36%), сердечно-сосудистой систем (34%) и органа зрения (29%).

3. Выявлена достоверная корреляция ИП с длительностью заболевания: увеличением продолжительности болезни значение ИП повышается (R=0,4^ р<0,000001).

4. Значительное влияние на формирование повреждения органов оказывал; активность СКВ (R=0,39-0,47, р<0,04), а также поздняя диагностик! заболевания, приводящая к задержке начала терапии (R=0,39, р<0,04).

5. Кортикостероидная терапия, прежде всего максимальная суточная дозг преднизолона, оказывала значительное влияние на развитие таких тяжелы> повреждений как аваскулярный некроз костей (R=0,31, р=0,0001) и катаракта (R=0,17, р=0,03).

6. Повреждение многих органов и систем, согласно ИП, выявлялось уже в раннем периоде СКВ - в течение первых 1,5 лет от начала болезни (40,4%). Развитие раннего повреждения ассоциировалось с более высокой активностью СКВ (р<0,04).

7. Ранний Индекс повреждения (РИП) является важным показателем дальнейшего исхода СКВ. Частота развития благоприятного исхода уменьшалась от 28,6% до 16,7% по мере увеличения РИП. При значении РИП более 2 баллов не зарегистрировано ни одного случая благоприятного исхода.

1. ИП может быть рекомендован для оценки кумулятивного повреждения органов при СКВ. Целесообразно разделение ИП по степени накопленного ущерба на 4 уровня: отсутствие повреждения - 0 баллов, низкий ИП - 1 балл, средний ИП - от 2 до 4 баллов, высокий ИП - более 4 баллов.

2. Для прогнозирования исхода СКВ рекомендуется использование раннего Индекса повреждения (РИП). Наиболее благоприятным для развития ремиссии СКВ можно считать уровень РИП от 0 до 1 балла. РИП, превышающий 2 балла, представляется как маркер неблагоприятного исхода.

1. Значение Индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки (предварительные данные)//Тезисы III Всероссийского съезда ревматологов, 2001; с.43 //(соавт. Иванова М.М.)

2. Значение Индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки// Тер. архив, 2003;1: 59-62 //(соавт. Иванова М.М., Жорняк А.П., Насонова В.А.)

3. Исходы и прогноз при системной красной волчанке (обзор литературы)//Науч,-практ.ревмат., в печати //(соавт.Иванова М.М.)

4. Кумулятивное повреждение и Индекс повреждения • при системной красной волчанке. Тезисы Всероссийского Конгресса ревматологов, 2003; в печати //(соавт. Иванова М.М.)

5. Ранний Индекс повреждения как показатель исхода системной красной волчанки. Тезисы Всероссийского Конгресса ревматологов, 2003; в печати //(соавт. Иванова

Практические рекомендации

Список работ, опубликованных по теме диссертации'

М.М.)

Участок множижл ,! ой техники POHÜ им. H.H. Блохнна РАМН

Заказ 64 - Тираж 100 экз.

Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания. Прогрессирующее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ.

Многие работы посвящены изучению прогноза больных СКВ. Выявлена зависимость исхода заболевания от возраста начала болезни, пола, расы, социально-экономического статуса, некоторых клинических и серологических показателей, а также определено изменение прогноза под влиянием терапии [142,160].

Результаты исследований, начиная с 1955 года, показали, что выживаемость больных СКВ значительно улучшилась за последние четыре десятилетия. Уровень 5-летней выживаемости вырос с 50% в 1950 году до 90% и более в 1990 году, степень 10 летней выживаемости также приближается к 90%, а 20-летней - к 70% [82,95,151,154,161,168]. Необходимо отметить, что изменился и характер течения болезни. Если раньше большинство случаев СКВ заканчивалось летальным исходом, то в настоящее время у большинства больных отмечается значительное увеличение продолжительности жизни. Нередким является развитие длительной ремиссии [163].

Важными параметрами для оценки прогноза и исхода СКВ являются не только уровень выживаемости, но и степень повреждения органов, длительное сохранение активности болезни, возможность развития ремиссии и оценка качества жизни самим больным.

Одним из показателей исхода СКВ может быть Индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index), разработанный Международной организацией сотрудничества клиник

Системной красной волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics -SLICC) при содействии Американской коллегии ревматологов (ACR) [90,96,98,104,181]. Было показано, что наиболее часто поражаются почки, костно-мышечная, нервная, половая система, орган зрения и периферические сосуды [104,180,181]. При оценке повреждения необходимо рассматривать 2 фактора: конечное органное повреждение как результат самого заболевания и возможные побочные эффекты терапии. Повреждение ассоциируется с более старшим возрастом начала болезни, большей продолжительностью заболевания и более высокой активностью болезни на момент постановки диагноза. Кроме того, большое значение имеет длительно сохраняющаяся активность болезни [156,180].

По данным литературы у 28% больных СКВ имеет место «раннее повреждение», развившееся в течение первых 1,5 лет от начала заболевания [140], при давности болезни 5 лет повреждение имеет место у 50% пациентов [180]. Выявлено, что средний счет Индекса повреждения (ИП) в течение первого года после постановки диагноза является важным показателем в прогнозировании тяжелого поражения почек и легких в последующие 10 лет болезни [104,156]. Кроме этого, «раннее повреждение» ассоциируется с более высоким уровнем смертности больных СКВ [140].

Значительно улучшают прогноз больных СКВ современные методы лечения: адекватная кортикостероидная терапия с применением подавляющих доз и дальнейшей многолетней поддерживающей терапии, использование цитотоксических иммунодепрессантов, методов интенсивной терапии [24,30,31,61,62,75,146]. Кроме того, улучшение выживаемости является результатом применения современных антибиотиков, гипотензивных средств, гемодиализа и возможности трансплантации почек. Некоторые авторы считают, что увеличение продолжительности жизни и выживаемости больных связаны с улучшением диагностики СКВ и более ранним началом лечения [100].

В зарубежной литературе достаточно полно освещены вопросы выживаемости больных СКВ. Заслугой отечественной науки является изучение прогноза больных волчаночным нефритом [25], анализ летальных исходов [41]. Однако особенности заболевания в современных условиях недостаточно изучены, представляет трудность оценка исхода заболевания. До настоящего времени исход СКВ оценивался только как благоприятный или неблагоприятный, нет четкого определения ремиссии заболевания, указаний на возможность выздоровления больных.

Цель работы:

Изучить связь ИП с исходами и прогнозом СКВ на группе больных, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН с 1982 по 2001 год (20-летнее наблюдение).

Задачи:

1. Дать характеристику ИП в соответствии с клиническими особенностями, вариантами течения СКВ и характером терапии.

2. Определить связь различных вариантов исхода СКВ с демографическими и клиническими особенностями, ИП.

3. Обосновать целесообразность применения ИП для прогнозирования исхода СКВ.

4. Определить факторы, влияющие на ИП.

Научная новизна работы:

1. Для объективной оценки кумулятивного повреждения органов и систем при СКВ впервые в нашей стране использован ИП. Определена его связь с клиническими особенностями болезни и характером терапии. Выявлено, что самыми частыми являются повреждение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной системы и органа зрения. Показано, что значительное влияние на развитие аваскулярного некроза костей и катаракты как параметров ИП оказывает максимальная доза ГКС.

2. Обоснована целесообразность применения ИП для прогнозирования исхода СКВ. Выявлено, что именно ранний Индекс повреждения (РИП) является показателем дальнейшего исхода СКВ.

3. Определена связь различных вариантов исхода (клинического излечения, ремиссии и летального исхода) с демографическими и клиническими особенностями, с ИП.

Практическая ценность работы:

Выделены варианты исхода СКВ, дана дефиниция таких понятий, как «ремиссия» и «клиническое излечение» при данном заболевании. Определена вероятность развития благоприятного исхода в зависимости от длительности СКВ. Выявлены различные виды органной патологии в соответствии с ИП и их связь с клиническими параметрами и проводимой терапией. Показано, что ИП, особенно при оценке его в раннем периоде СКВ, является маркером исхода заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ИИ является объективным показателем, отражающим поражение органов и систем, связанное с самой болезнью, проводимой терапией или наличием сопутствующей патологии. Развитие органного повреждения ассоциируется с ббльшей длительностью СКВ, сроками установления диагноза, степенью активности болезни и максимальной дозой ГКС.

2. Целесообразно выделение РИП (в течение первых 1,5 лет от начала болезни) как маркера исхода СКВ. Вероятность развития благоприятного исхода (клинического излечения и ремиссии) повышается у больных с низкими значениями РИП.

Материалы и методы исследования:

Обследовано 154 пациента с достоверной СКВ, наблюдавшихся в Институте ревматологии РАМН с 1982 по 2001 г.г. Диагноз СКВ был верифицирован в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации (1982 г.) [165] и классификацией клинических вариантов течения СКВ В.А. Насоновой (1967 г.) [46]. Всем больным проводились общепринятые клинические, лабораторные (гематологические, биохимические, иммунологические) и инструментальные исследования, уточняющие степень активности и направленность течения патологического процесса. Активность заболевания оценивалась с помощью классификации В. А. Насоновой [46], шкал SLEDAI-1 (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) [79] и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) [172]. Оценка активности проводилась на момент первого и последнего наблюдений. Для оценки кумулятивного повреждения в различных органах использовался ИП (см. приложение в конце главы 2). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов, применяемых в медицине [66].

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, глав: «Материалы и методы», «Результаты исследования», обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 30 рисунками и 6 клиническими примерами.

выводы.

1. Длительное динамическое наблюдение 154 больных системной красной волчанкой показало, что для объективной оценки течения и исходов СКВ может быть использован Индекс повреждения (ИП), разработанный Международной организацией сотрудничества клиник Системной красной волчанки (Systemic Lupus International Collaborating Clinics - SLICC) при содействии Американской коллегии ревматологов (ACR).

2. Согласно ИП выявлена высокая частота повреждения костно-мышечной (65%), нервной (36%), сердечно-сосудистой систем (34%) и органа зрения (29%).

3. Выявлена достоверная корреляция ИП с длительностью заболевания: с увеличением продолжительности болезни значение ИП повышается (R=0,44, р<0,000001).

4. Значительное влияние на формирование повреждения органов оказывала активность СКВ (R=0,39-0,47, р<0,04), а также поздняя диагностика заболевания, приводящая к задержке начала терапии (R=0,39, р<0,04).

5. Кортикостероидная терапия, прежде всего максимальная суточная доза преднизолона, оказывала значительное влияние на развитие таких тяжелых повреждений как аваскулярный некроз костей (R=0,31, р=0,0001) и катаракта (R=0,17, р=0,03).

6. Повреждение многих органов и систем, согласно ИП, выявлялось уже в раннем периоде СКВ - в течение первых 1,5 лет от начала болезни (40,4%). Развитие раннего повреждения ассоциировалось с более высокой активностью СКВ (R=0,31 -0,41, р<0,04).

7. Ранний Индекс повреждения (РИП) является важным показателем дальнейшего исхода СКВ. Частота развития благоприятного исхода уменьшалась от 28,6% до 16,7% по мере увеличения РИП. При значении РИП более 2 баллов не зарегистрировано ни одного случая благоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. ИП может быть рекомендован для оценки кумулятивного повреждения органов при СКВ. Целесообразно разделение ИП по степени накопленного ущерба на 4 уровня:

S отсутствие повреждения - 0 баллов, S низкий ИП - 1 балл, S средний ИП - от 2 до 4 баллов, S высокий ИП - более 4 баллов.

2. Для прогнозирования исхода СКВ рекомендуется использование раннего Индекса повреждения (РИП). Наиболее благоприятным для развития ремиссии СКВ можно считать уровень РИП от 0 до 1 балла. РИП, превышающий 2 балла, представляется как маркер неблагоприятного исхода.