Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и диагностика неврологических расстройств при системной красной волчанке

На правах рукописи

Новицкая Анна Сергеевна

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

ООЗ167045 |

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" Федерального агентства по образованию

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор, Скоромен Александр Анисимович доктор медицинских наук Марусенко Ирина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация. Российская Военно-медицинская академия имени С М. Кирова (г Санкт-Петербург)

Защита состоится 14 мая 2008 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « Я » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность темы

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание, преимущественно девушек и молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства имму-норегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления (Насонова В А, 1995)

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что СКВ встречается чаще, чем предполагалось ранее Ежегодная первичная заболеваемость 5-7 случаев на 100000 жителей Более 70 % пациентов заболевают СКВ в возрасте 14-40 лет, причем пик заболеваемости относится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90 % составляют лица женского пола (Иванова М М, 1995)

Патологический процесс при системной красной волчанке захватывает все органы и ткани, что обуславливает клинический полиморфизм заболевания Поражение нервной системы в период высокой активности болезни является прогностически неблагоприятным признаком и по частоте смертельных исходов сопоставимо с поражением почек

В настоящее время хорошо исследованы патогенетические механизмы поражения нервной системы при СКВ Установлено, что наиболее часто встречающиеся неврологические нарушения обусловлены сосудистой патологией, которая включает в себя васкулопатию с гиалини-зацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией у 65 % больных, тромбозы и истинные васкулиты -в 15 % случаев, инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга Возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами

Описаны особенности типичных клинических проявлений поражения нервной системы при СКВ Отмечено, что диагностика таких поражений нервной системы в период обострения СКВ не представляет трудностей Клинические проявления при хроническом течении заболевания, такие как упорная головная боль, нарушение сна, астения, прогрессирующее снижение памяти нередко расцениваются как функциональные и больные не получают должного лечения (Близнюк О И, 1990, Пизова Н В, 1998)

Диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1999 г, отражают многообразие неврологических расстройств при СКВ, однако мало помогают в диагностике из-за отсутствия специфичности

В последние годы в диагностике поражений нервной системы широко применяются методы нейровизуализации компьютерной (КТ), магнитно-резонансной (МРТ) и позитронно-эмиссионной компьютерной томографии мозга По данным нейрорентгенологическнх исследований,

суЧ

/

патология нервной системы выявляется и у пациентов без явных клинических симптомов, что может свидетельствовать о субклиническом течении церебрального патологического процесса (Близнюк О И, 1990) Однако исследование нервной системы бывает информативно лишь в 30 % случаев (Иванова М М, 2001)

Активная иммуносупрессивная терапия глюкокортиковдами (ГК) и цитостатиками (ЦС) является единственным эффективным методом лечения поражений нервной системы при СКВ, в связи с чем, раннее выявление неврологических расстройств, приобретает весьма важное значение

Вместе с тем, диагностика поражения нервной системы при СКВ затруднена из-за широкого спектра неврологических расстройств, отсутствия четких критериев и неинвазивных инструментальных тестов Дальнейшее изучение поражений нервной системы при СКВ может способствовать разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения неврологических нарушений при СКВ, в связи с чем, и предпринята данная работа

Цель работы

Улучшить диагностику и лечение неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой путем разработки алгоритма ранней диагностики и контроля эффективности терапии.

Задачи исследования

1 Определить частоту поражений нервной системы при системной красной волчанке у взрослых

2 Изучить особенности клинической картины неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой

3 Выяснить диагностическую значимость дополнительных методик исследования (электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерогра-фии брахиоцефальных артерий, вызванных потенциалов, магнитно-резонансной томографии головного мозга) при системной красной волчанке

4 Провести корреляцию лабораторных критериев активности основного заболевания, неврологических проявлений и структурных изменений (по данным магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и др )

5 Оценить сравнительную эффективность основных методов терапии (глюкокортикоидами, цитостатическими иммунодепрессантами и их комбинацией)

Научная новизна

1 Представлен новый клинический материал, демонстрирующий разнообразие клинических проявлений поражения нервной системы при СКВ у взрослых

2 Осуществлено комплексное клинико-инструментальное обследование больных СКВ, в результате которого показана диагностическая значимость различных методов исследования.

3 Впервые показано, что методика слуховых вызванных потенциалов головного мозга в комплексе с другими нейрофункциональными методами исследования может быть применена для установления субклинического поражения нервной системы при СКВ

Практическая ценность

В результате проведенного исследования определены частота, степень выраженности и клинические особенности поражения нервной системы при СКВ

Установлено, что поражение нервной системы при СКВ не связано со степенью активности заболевания, а клиническая картина может характеризоваться «стертыми» формами неврологических симптомов

Показана целесообразность использования методики комплексного нейрофункционального обследования в диагностике неврологических нарушений у больных СКВ

Установлена необходимость комбинированной иммуносупрессивной терапии у больных СКВ с неврологическими расстройствами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Больные СКВ характеризуются высокой частотой вовлечения в патологический процесс нервной системы, что связано с особенностями патогенетических механизмов развития болезни

2 Данные электроэнцефалографии, вызванных потенциалов головного мозга, магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга и позволяют рано диагностировать субклиническое поражение нервной системы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества неврологов (Петрозаводск, 2001, 2007), общества терапевтов (Петрозаводск, 2008), научной конференции с международным участ ием, посвященной проблемам изучения пароксизмальных состояний головного мозга (Санкт-Петербург, 2004), Шестой Северо-западной научно-практи-

ческой конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), XI конгрессе Европейской Федерации Неврологических сообществ (Брюссель, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них одна в периодическом издании, рекомендованном ВАК

Реализация работы

Предложенные способы диагностики поражений нервной системы у больных СКВ внедрены в практику неврологического и ревматологического отделения ГУЗ «Республиканской больницы им В А Баранова» г Петрозаводска Основные положения диссертации используются в лекционном курсе по ревматологии на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация проиллюстрирована 14 рисунками, 9 таблицами Библиография включает 173 источника, из них 32 отечественных и 141 зарубежных авторов

Материалы и методики исследования

Клинический материал представлен исследованием 102 больных СКВ, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Республиканской больницы им В А Баранова Министерства здравоохранения Республики Карелия с 2001 по 2007 гг

Диагностику системной красной волчанки осуществляли совместно с врачом-ревматологом (д м н И М Марусенко) в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1999 г) Наличие четырех критериев из 11 соответствовали достоверному диагнозу системной красной волчанки

Среди больных системной красной волчанкой были 87 женщин (85,3 %) и 15 мужчин (14,7 %) Средний возраст на момент госпитализации был 38,6±12,4 года Средний возраст дебюта заболевания 29,7+ 10,1 лет Длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 5 лет у 44 % больных, от 5 до 10 лет у 22 %, более 10 лет у 33 % Преобладали больные с подострым течением СКВ - 79 больных (73,83 %),

у 20 (18,68 %) больных течение заболевания было хроническим и у 8 (7,49 %) - острым Объективная оценка состояния пациентов предусматривала клиническое исследование нервной системы, соматического статуса с привлечением ревматолога и обязательным выполнением клинического анализа крови и мочи, определением биохимических (т н «острофазовых») реакций, AT к н-ДНК, AT к кардиолипину

Активность основного заболевания рассчитывали, используя индекс SLED AI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) Среднее значение SLEDAI на момент включения в исследование составило 13,6±6,6

Наиболее частыми экстрацеребральными проявлениями были суставной синдром у 86,5% больных, гематологическое нарушения у 61,5 %, кожные проявления у 51,9%, поражение почек у 40,4 %, реже отмечались серозиты (плевриты, перикардиты) у 30,7 % больных и язвенные поражения слизистых оболочек (7,7 %)

У 53 больных СКВ было проведено комплексное нейрофункциональ-ное обследование, включающее электроэнцефалографию, регистрацию зрительных и слуховых вызванных потенциалов мозга, ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий и магнитно-резонансную томографию головного мозга, по показаниям выполнялась электроней-ромиография и исследование ликвора В исследование включались больные не старше 55 лет с отсутствием в анамнезе указаний на перенесенные травмы головного мозга, заболевания ЦНС, артериальную гипертонию

В качестве скринингового метода для выявления у пациентов с СКВ депрессивного расстройства применяли шкалу CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) и субъективную шкалу оценки астении (MFI-20)

Электроэнцефалографическое исследование проводили на 19-каналь-ном электроэнцефалографе «ЭЭГ-2000», фирма «Мицар» (Санкт-Петербург) Обследование осуществляли на компьютере с использованием стандартных мостовых электродов, которые накладывали на голове по международной системе «10-20». Полученные данные оценивали визуально с учетом классификации J1 Р Зенкова и М А Ронкина (2004)

Регистрация вызванных потенциалов (ВП) была выполнена с помощью аппарата "Nicolet-Bravo"(CIIIA) Для записи использовали поверхностные чашечковые ЭЭГ электроды, которые накладывали в соответствии с международной системой «10-20» Оценивали наличие серии потенциалов, состоящую из 5 пиков (потенциал I, генерируемый слуховой порцией 8-го нерва, потенциал II, генерируемый слуховым ядром, потенциал III, генерируемый в нижней части моста, потенциалы IV и V, генерируемые в верхней части моста и нижней части среднего мозга), абсолютные значения латентностей, межпиковые интервалы, амплиту-

ды потенциалов и порог СВП Регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) проводилась при помощи специального зрительного стимулятора, тн шахматного паттерна Оценивали наличие потенциалов N75, отражающего возбуждение в слое IV шпорной борозды зрительной коры и PI00, обусловленного деполяризацией зрительной коры, латентность пика N75, PI00, амплитуда PI00, интерокулярная разница амплитуд и латентностей PI00 Исследования выполнены в отделении нейрофизиологических исследований Республиканской больницы им В А Баранова (врач О В Курганова).

Ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий проводили на ультразвуковом двухканальном допплеровском комплексе «Ан-гиодин-2» (фирмы БИОСС, Россия) в постоянноволновом или импульсном режиме с использованием датчиков 4 или 8 МГц Выполнялась экстракраниальная и транскраниальная допплерография Состояние кровотока оценивали как по качественным, так и по количественным характеристикам К качественным показателям относили характер звукового допплеровского сигнала, форму допплерограммы, распределение частот в допплерограмме, направление кровотока Количественная оценка кровотока производилась как на основании непосредственно измеряемых параметров, так и с помощью рассчитываемых на их основе индексов В качестве нормальных значений показателей JICK, индексов пульсации и сопротивления в основных интракраниальных артериях здоровых людей использовали данные W Rautenberg (1987).

Магнитно-резонансную томографию выполняли на аппарате «Эллипс TMP-150» (ЗАО НПФ «Аз», Россия) Мощность магнитного поля составляла 0 15 Тесла Контрастного усиления не применяли У всех обследованных оценивали состояние вещества мозга, субарахноидаль-ных щелей, конвекса, рассчитывали индексы третьего и четвертого желудочков, а также индексы тел рогов и боковых желудочков Для расчета индексов пользовались формулами, предложенными Верещагиным НВ.исоавт (1986)

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Statistica 5 0 Определялись общепринятые критерии параметрического и непараметрического анализа, выполнялся корреляционный анализ

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования у 31 (58,5 %) больного СКВ были выявлены признаки поражения нервной системы, а у 22 человек (41,5 %) невроло-

гические расстройства отсутствовали Сравнительная характеристика обследованных больных представлена в табл 1

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных СКВ

Больные СКВ Больные СКВ с

без признаков признаками

поражения поражения

нервной системы нервной систе-

(п=22) мы (п=31)

Пол (женщины/мужчины), % 95,5/4,5 87,1/12,9

Возраст, лет 35,7±12,4 40,4± 11,6

Возраст начала 28,8±11,4 29,9±10,5

заболевания, лет

Длительность заболевания, лет 6,09±4,9 10,8±7,6

Индекс активности 9,55±5,3 17,6±9,11*

SLEDAI, баллы (р=0,0001)

Течение (%)

Острое 4,55 3,2

Подострое 90,9 71,0

Хроническое 4,55 25,8* (р=0,047)

Экстрацеребральные

проявления

Эритема 45,5 % 48,4 %

Дискоидные высыпания 4,55 % 9,7 %

Фотосенсибилизация 13,6 % 25,8 %

Язвы полости рта 16,1 % 0

Артриты или артралгии 90,9 % 87,1 %

Серозиты 45,5 % 25,8 %

Поражение почек 50% 67,7 %

Гематологический синдром 63,6 % 67,7 %

Иммунологические нарушения 86,4 % 77,4 %

(AT к ДНК, АНФ, ЦИК, a-KJI)

Основным патогенетическим механизмом неврологических расстройств при СКВ является церебральная васкулопатия, которая проявляется как острыми нарушениями мозгового кровообращения (19,3 %), так и симптомами хронической ишемии мозга Наиболее распространенными неврологическими нарушениями при системной красной волчанке являются астенический (76,5 %), цефалгический (54,8%), депрессивный (42,1 %),

вестибулярный (41,9 %) и эпилептический (18,7 %) синдромы Реже встречается менингоэнцефалит, миастенический синдром, хорея и поли-нейропатия

Особенностями головной боли является приступообразный характер цефалгий, возникновение их в утренние часы, сочетание головной боли с головокружением, снижением памяти (краткосрочной) и нарушениями сна Нами отмечено, что после 3-6 месяцев базисного приема ГК интенсивность и частота головных болей у пациентов этой группы значительно уменьшалась Мы не выявили значимых корреляций между наличием цефалгий, возрастом, длительностью и степенью активности заболевания

Кохлео-вестибулярный синдром проявлялся приступами несистемного головокружения, чаще связанного с переменой положения тела или поворотами головы, сопровождающиеся шумом или «треском» в ушах, часть больных отмечала неустойчивость и шаткость при ходьбе В неврологическом статусе у 33,3 % больных выявлялись элементы стато-локомоторной атаксии в виде неустойчивости в усложненной позе Ромберга и легкой интенции при выполнении координаторных проб Наше предположение о сосудистом генезе данного нарушения подтверждается снижением ЛСК по позвоночным и основной артериям при проведении УЗДГ БЦА у больных СКВ

Острые нарушения мозгового кровообращения развились у больных в возрасте от 27 до 50 лет Длительность заболевания на момент сосудистой катастрофы составляла 10-15 лет Сосудистые эпизоды были представлены субарахноидальными кровоизлияниями (п=2), ишемиче-ским инсультом (п=4), транзиторными ишемическими атаками (п=1) Нарушения мозгового кровообращения достоверно коррелировали с гематологическим проявлениями СКВ выявлялась корреляция с уровнем тромбоцитов (г= - 0,33, р=0,009) и СОЭ (г= 0,27, р=0,034), а также со степенью активности заболевания (г=0,27, р=0,036) Чаще других сосудистые нарушения проявлялись в вертебрально-базилярном бассейне (п=3) Провоцирующими факторами для развития сосудистых нарушений, по нашему мнению, послужили отказ от базисной терапии или самостоятельное уменьшение дозы принимаемых препаратов (п=3), а также беременность и роды (п=1)

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что судорожный синдром несколько чаще встречается у мужчин (60 %), возникает как в дебюте заболевания, так и в течение первого года после развития неврологических нарушений, таких как инсульт и менингоэнцефалит Выявлена корреляция эпилептического синдрома с возрастом начала заболевания (г=-0,41, р=0,002) и длительностью заболевания (г=-0,27, р=0,039) При проведении ЭЭГ у всех больных с эпилептическим син-

дромом регистрировались выраженные диффузные и фокальные нарушения биоэлектрической активности головного мозга На фоне приема препаратов базисной терапии СКВ (ГК и ЦС), а также противосудо-рожных препаратов частота приступов значительно уменьшалась

Трудным в диагностическом плане проявлением СКВ являлся ме-нингоэнцефалит Только в одном случае развитие общемозговых и ме-нингеальных симптомов у больной с достоверной СКВ было расценено как волчаночный менингоэнцефалит В остальных случаях диагноз установлен ретроспективно на основании анамнеза

Депрессивное расстройство выявлено у 42,1 % больных СКВ с неврологическими нарушениями Нами установлены достоверные различия частоты депрессивных нарушений в группах больных с поражениями нервной системы и без них (р=0,005) (рис 1) Также отмечено, что степень выраженности астении достоверно выше в группе больных с поражением нервной системы (р=0,005), причем наибольшие различия отмечены по шкалам «физическая астения» (р=0,017) и «снижении активности» (р=0,004)

Депрессия

Снижение активности

—— Больные с НП-СКВ - - Больные без НП-СКВ

Рис. 1. Сравнение уровня депрессии и астении у больных СКВ

Таким образом, астено-депрессивный синдром, головная боль и сосудистые нарушения встречались наиболее часто среди симптомов поражения нервной системы Наши результаты соответствуют данным других авторов, описывающих головную боль у 24-72 % больных СКВ, а цереброваскулярные нарушения у 5-18 % больных (Ainiala Н, 2001, Brey R L, 2002, Hanly J G, 2004) Несколько чаще, по нашему мне-

нию, встречается менингит, но в связи отсутствием достоверных лабораторных тестов, подтверждающих специфическое поражение нервной системы у больных СКВ, это проявление заболевания расценивается как воспалительное заболевание нервной системы какой-либо другой этиологии

В целом наши данные показывают, что для системной красной волчанки характерны «стертые» клинические проявления поражения нервной системы, такие как головные боли, вестибулярный синдром, снижение настроения, общая астения Причем в большинстве случаев такие симптомы выявляются у больных с низкой степенью лабораторной активности и хроническим вариантом течения заболевания

Диагностика неврологических расстройств при системной красной волчанке основывалась также на результатах дополнительных методов исследования

Всем больным СКВ были выполнены общеклинические лабораторные исследования Средние значения уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличались от нормальных показателей У большинства больных было выявлено ускорение СОЭ, однако значения этого показателя не отличались в группе больных СКВ с поражением нервной системы и без таковых (30,5±17,8 и 28,1±15,1 мм/час соответственно) Мы не выявили статистически значимых отличий в показателях гемограммы больных СКВ в зависимости от течения заболевания

У 77,8% больных СКВ с поражением нервной системы и у 90% больных СКВ без неврологических нарушений были выявлены повышенные АТ к ДНК Причем уровень АТ к ДНК в группе больных без поражения нервной системы был достоверно выше (р=0,029), также как и уровень ЦИК в сыворотке больных этой группы (р=0,049) Кроме того, нами выявлены положительная корреляция уровня ЦИК и СОЭ (р=0,037, г=0,46), и отрицательная корреляция уровня ЦИК и длительности заболевания (р=0,042, г=0,33) среди больных СКВ без поражения нервной системы В то время как в группе больных СКВ с неврологическими нарушениями отмечалась умеренная положительная корреляция уровня АТ к ДНК со степенью активности заболевания (р=0,005, г=0,4) и уровнем антител к фосфолипидам (р=0,004, г=0,53)

При электроэнцефалографии у больных СКВ, имеющих клинические признаки поражения нервной системы, наиболее часто регистрировали 2 и 4 тип ЭЭГ (табл 2) Диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга были выявлены у больных с нестойкими головными болями различной локализации, вестибулярным синдромом, а также у больной СКВ с хореоатетоидным гиперкинезом, в то время как фокальные патологические изменения были характерны для больных СКВ с эпилептическим синдромом, стойкими цефалгиями по

типу ассоциированной мигрени и депрессивными нарушениями Данный тип ЭЭГ характеризовался наличием фокальных изменений на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности

Таблица 2

Распределение больных системной красной волчанкой по варианту ЭЭГ

Вариант ЭЭГ Больные СКВ без поражения нервной системы (п=23) Больные СКВ с признаками поражения нервной системы (п=21)

1 тип (норма и пограничные с нормой состояния) 8 (34,7 %) 3 (14,3 %)

2 тип (диффузные патологические изменения) 6 (26,1 %) 7 (33,3 %)

3 тип (признаки дисфункции или поражения неспецифических срединных структур мозга) 4(17,4%) 4 (19,1 %)

4 тип (фокальные патологические изменения) 5(21,8%) 7 (33,3 %)

Анализ средних значений лабораторных показателей у больных СКВ с различными типами ЭЭГ выявил достоверные различия уровня СОЭ (р=0,05) в группах больных со вторым типом ЭЭГ, и увеличенный уровень ЦИК (р=0,033) у больных СКВ без признаков поражения нервной системы, у которых зарегистрирован третий тип ЭЭГ.

Исследование слуховых стволовых вызванных потенциалов (СВП) проведено 41 больному в возрасте от 17 до 55 лет, которые не предъявляли жалобы на снижение слуха Среди больных СКВ с неврологическими нарушениями у 11 (57,9 %) наблюдались те или иные изменения структуры комплексов СВП Дисфункция проведения по стволовым отделам слухового анализатора выявлена у 3 (15,7 %) больных с цефал-шческим синдромом, у 6 больных (31,7 %) с весгибулопатией, у 2 (10,5 %) больных с эпилептическим синдромом (мужчины, перенесшего ишеми-ческий инсульт и женщины после менингоэнцефалита) Изменения, выявленные при регистрации СВП головного мозга у больных СКВ, ассоциируются с полученными нами клиническими данными, согласно которым у 45,5 % пациентов имеются вестибулярные нарушения Деформация IV и V пиков, а также нарушение соотношения амплитуд V/!

за счет увеличения амплитуды пика I свидетельствуют о нарушении проведения на уровне среднего мозга Обнаружение изменения латент-ностей V пика (р=0,017) и МПИ III-V (р=0,013) свидетельствуют о нарушении проведения на медуллопонтинном уровне Полученные нами результаты позволяют предположить прямую зависимость структурных изменений слуховых вызванных потенциалов от поражения проводящих путей ствола головного мозга, вызванного явлениями васкулопатии

В группе больных СКВ без неврологических расстройств нами было выявлено, что у 8 (36,4 %) обследованных имеются нарушения проведения по стволовым отделам слухового анализатора Выявлены изменения отношения амплитуд пиков У/1, увеличение абсолютной латент-ности V пика и межпикового интервала 1-У, а также деформация всех выделенных комплексов за счет увеличения абсолютных латентностей пиков Таким образом, наличие изменений слуховых вызванных потенциалов в этой группе больных СКВ при отсутствии других нарушений неврологического статуса, позволяет уточнить распространенность и локализацию поражения нервной системы

Нами не было выявлено значимых изменений при регистрации зрительных вызванных потенциалов у больных СКВ

При проведении ультразвуковой допплерографии БЦА среди больных с признаками поражения нервной системы у 71,4 % больных были выявлены нарушения кровотока по артериям головного мозга Наиболее часто регистрировалось снижение ЛСК по позвоночным артериям (57,1 %), реже - асимметрия кровотока в артериях каротидного бассейна (14,3 %)

При магнитно-резонансной томографии головного мозга у 60 % больных СКВ с поражением нервной системы выявлены патологические изменения в структурах мозга В 25% случаев изменения носили неспецифический характер и были представлены наружной гидроцефалией Наиболее часто у больных с наружной гидроцефалией по данным ЭЭГ регистрировались диффузные нарушения биоэлектрической активности (2 тип ЭЭГ) - у 57,1 % больных У пяти больных (71,4 %) также выявлялась дисфункция проведения по стволовым отделам слуховых нервов В связи с тем, что все больные СКВ с неврологическим проявлениями на момент включения в исследования получали базисную терапию преднизолоном, мы не можем достоверно исключить влияние глюкокортикоидов на развитие атрофии мозга Однако, выявление у этих больных изменений при регистрации СВП, по нашему мнению, свидетельствует о специфическом поражении нервной системы у больных СКВ

Очаговые изменения в белом веществе головного мозга выявлены у 6 (30 %) больных и носили сосудистый характер Наиболее часто из-

менения визуализировались в глубоких отделах теменных областей, в области подкорковых ганглиев, реже в области моста и перивентрику-лярно Особенностью данной группы является высокая частота больных с АФС (66,7 %), выявление изменений в веществе мозга у больных, не имеющих клиники нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, и развитие инсульта на фоне выраженной тромбоцитопении и кровотечения У двух больных имелось сочетание очагового поражения вещества мозга и наружной гидроцефалии У восьми (40 %) больных при МР-исследовании головного мозга патологических изменений выявлено не было Эту группу составили пациенты с выраженными головными болями по типу мигренеподобных, вестибулярным синдромом, астено-депрессивным состоянием Дисфункция проведения по стволовым отделам слухового анализатора выявлена только у одной больной (12,5 %) В группе больных СКВ, у которых по данным МРТ головного мозга не было обнаружено патологических изменений в структурах головного мозга, наиболее часто регистрировались фокальные нарушения биоэлектрической активности мозга (62,5 %) Отсутствие патологических изменений в структурах головного мозга при магнитно-резонансной томографии, в данной ситуации объясняется особенностями клинических проявлений у больных данной группы преобладание симптомов вегетативно-сосудистой дисфункции без грубых органических симптомов поражения нервной системы

Основными препаратами базисной терапии СКВ являются глюко-кортикоиды и цитостатики, в качестве вспомогательных средств используются производные аминохинолонового ряда На выбор базисной терапии влияют вариант течения в дебюте заболевания, а также степень активности СКВ и эффективность дозы при достижении ремиссии

Поддерживающая доза преднизолона у больных с острым течением СКВ без неврологических расстройств составляла 10 мг в сутки, а цик-лофосфана 1000 мг однократно в месяц При подостром течении базисная доза ГК была выше, чем у больных с острым и хроническим течением СКВ, и составила 17,6 мг в сутки При хроническом течении СКВ только двое больных (50 %) без неврологических расстройств получали иммуносупрессивную терапию в виде комбинированного приема преднизолона в средней дозе 7,5 мг в сутки и цитостатических препаратов (в одном случае - азатиоприн 100 мг/сут, в другом циклофосфан в дозе 1000 мг в месяц)

Четырнадцать больных с подострым течением СКВ получали комбинированную терапию Эту группу составили больные с высокой степенью активности заболевания, поражением почек или выраженным остеопорозом Средняя доза преднизолона при данном виде терапии составила 23,4 мг в сутки Шестеро больных СКВ принимали азатиоприн

50 - 100 мг в сутки перорально, а восемь циклофосфан 200 мг в неделю внутримышечно Препараты хинолонового ряда в качестве вспомогательной терапии получали четверо больных СКВ с подострым течением

Двое больных с хроническим течением заболевания с учетом доброкачественного течения и низкой степени активности заболевания, получали в качестве основной терапии препараты хинолонового ряда (дела-гил 250 мг в сутки)

Нами отмечено, что на фоне лечения у больных, получающих комбинированную терапию ГК и ЦС, достигнуто более выраженное снижение индекса активности 81Ш)А1, чем у больных, принимающих монотерапию ГК (7,25 и 12 баллов соответственно) Также следует отметить, что в группе больных без признаков поражения нервной системы значительно чаще в качестве базисной терапии применяли цитостатические препараты, чем в группе больных СКВ с поражением нервной системы

На момент констатации нейролюпус все больные получали базисную монотерапию ГК Средняя доза преднизолона составила 23,56 мг в сутки, что было несколько выше, чем в группе больных без поражения нервной системы Очевидно, что комбинированная терапия ГК и ЦС у больных без неврологических расстройств позволяла лучше контролировать активность СКВ, используя более низкие дозы преднизолона У восьми больных глюкокортикоидные препараты входили в состав комбинированной терапии, совместно с циклофосфаном (п=4) и азатиопри-ном (п=4)

В качестве дополнительной терапии у девяти больных (50 %) применяли производные хинолонового ряда Делагил в средней дозе 250 мг в сутки получали преимущественно больные с выраженными кожными проявлениями СКВ, а плаквенил в средней дозе 200 - 400 мг в сутки больные с явлениями васкулита и в качестве дезагрегантной терапии больные с АФС

При хроническом варианте течения заболевания, несмотря на низкую лабораторную активность СКВ, неврологические нарушения носили устойчивый характер, в связи с чем, всем больным этой группы проводилась иммуносупрессивная терапия Средняя доза преднизолона составила 23,3 мг в сутки У одной больной с васкулопатией головного мозга, хореоатетоидным гиперкинезом проводилась комбинированная терапия преднизолоном и циклофосфаном 1000 мг в сутки

Таким образом, в группе больных СКВ без неврологических нарушений значительно чаще применялась комбинированная терапия ГК и ЦС, что, по нашему мнению, подтверждает эффективность данного вида терапии у больных СКВ, и, возможно, предотвращает развитие неврологических расстройств

Всем больным СКВ, у которых при обследовании диагностировалось поражение нервной системы, проводилась активизация иммуносу-прессивной терапии Больным, клинические неврологические проявления у которых сочетались с изменениями, выявляемыми с помощью дополнительных методов исследования, к терапии добавляли цитоста-тические препараты, если же при нейрофизиологическом обследовании данных за структурное поражение нервной системы получено не было, усиление терапии проводили за счет увеличения средней дозы предни-золона

Таким образом, исследование демонстрирует значительное разнообразие неврологических расстройств при системной красной волчанке, информативные методы их диагностики, эффективные способы лечения

Выводы

1. У больных системной красной волчанкой поражения нервной системы встречаются в 58,5% случаев

2 Наиболее частые клинические варианты, характеризующие вовлечение нервной системы при системной красной волчанке астенический (76,5 %), цефалгический (54,8 %), депрессивный (42,1 %), вестибулярный (41,9 %) и эпилептический (18,7 %) синдромы У 19,3% больных системной красной волчанкой развиваются острые нарушения мозгового кровообращения Редко встречаются миастениче-ский синдром, хорея и полинейропатия

3 У больных системной красной волчанкой с неврологическими проявлениями наблюдаются изменения электроэнцефалограмм в виде диффузных общемозговых нарушений нерезкой или умеренной степени выраженности, а также нарушения в виде медленноволновой активности тета- и дельта- диапазона на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности

4 Поражения проводящих путей ствола мозга, вызванные специфической васкулопатией удается выявить при регистрации слуховых вызванных потенциалов головного мозга обнаруживаются изменения латентностей V пика и межпикового интервала III-V, указывающие на существование субклинических форм поражения нервной системы у больных с достоверной системной красной волчанкой без явных клинических неврологических симптомов

5 Снижение кровотока в артериях вертебрально-базилярного бассейна, выявляемое при ультразвуковой допплерографии подтверждает наличие хронической ишемии мозга у больных системной красной волчанкой, что клинически проявляется кохлео-вестибулярными и мозжечковыми симптомами

6 Данные разных методов исследования (электроэнцефалографии, слуховых вызванных потенциалов мозга, магнитно-резонансной томографии) дополняют друг друга и в комплексном применении позволяют диагностировать субклиническое поражение нервной системы

7 Комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, по сравнению с монотерапией, является более эффективной в отношении контроля активности системной красной волчанки и предупреждения развития неврологических осложнений

Рекомендации для внедрения в практику

1 Больным системной красной волчанкой целесообразно проводить осмотры невролога с использованием коротких психологических тестов и комплексное нейрофизиологическое обследование для выявления субклинического поражения нервной системы

2 Сочетание изменений при регистрации слуховых вызванных потенциалов, ЭЭГ и МРТ головного мозга у больных без явных неврологических нарушений может свидетельствовать о субклиническом поражении нервной системы

3 Комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами показана всем больным системной красной волчанкой с субклиническими и клиническими неврологическими расстройствами

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Новицкая А С , Гусев В А , Марусенко И М Клиника и диагностика поражений нервной системы при системной красной волчанке Мед акад ж 2005,5 2 (Приложение 6) 211-213

2 Новицкая А С , Марусенко И М, Игнатьев В К, Гусев В А Судорожный синдром при системной красной волчанке Научная конференция «Пароксизмальный мозг мультидисциплинарный подход к проблеме» Тез докл Санкт-Петербург 2004 81-82

3 Новицкая А С , Марусенко И М, Гусев В А, Игнатьев В К Ней-ропсихические расстройства при системной красной волчанке «Естествознание и гуманизм», сборник научных работ Томск 2004, 1 (3) 77

4 Новицкая А С, Марусенко И М Трудности диагностики поражения нервной системы у больных системной красной волчанкой V Северо-западная научно-практическая конференция по ревматологии Тез докл Санкт-Петербург 2005 83

5 Новицкая А С, Марусенко И М Клинико-лабораторные соотношения у больных системной красной волчанкой с поражением нервной

системы (Тез докл ) IV Съезд ревматологов России, Казань Научно-практич ревматол 2005,3 91

6 Гусев В А, Новицкая А С., Марусенко И М Острые нарушения мозгового кровообращения при системной красной волчанке IX Всероссийский съезд неврологов Тез докл Ярославль 2006 395

7 Новицкая А С , Марусенко И М Поражение нервной системы при системной красной волчанке VI Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» Тез докл. Петрозаводск 2006 142-143

8 Novitskaya A S , Marusenko I М, Kurganova О V, Kurshieva Т. А Clinical Neurological and Neurophysiologies Findings m Systemic lupus erythematosus (Abstract) IIй Congress of the European Federation of Neurological Societies, Brussels European Journal of Neurology 2007,14 (1) 1338

Используемые сокращения

AT - антитела

a-KJI - антитела к кардиолипину

АНФ - антинуклеарный фактор

АФЛ - антитела к фосфолипидам

АФС - антифосфолипидный синдром

БЦА - брахиоцефальные артерии

ГК - глюкокортикоиды

JICK- линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СКВ - системная красная волчанка

СВП -слуховые вызванные потенциалы

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦС - цитостатические иммунодепрессанты

ЭЭГ- электроэнцефалография

I

I

\

Подписано в печать 21 03 2008 Формат 60x84 '/16 Бумага офсетная Уч -юд л 1 Тираж 100 экз Изд № 34.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр Ленина, 33

Актуальность темы (

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание, преимущественно1 девушек и молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегу-ляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления (Насонова В. А., 1995).

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что» СКВ* встречается чаще, чем1 предполагалось ранее. Распространенность^ СКВ составляет 50 человек на 100000 населения. Ежегодная первичная, заболеваемость 5-7 случаев на 100000 жителей. Более 70% пациентов заболевают СКВ в возрасте 14-40 лет, причем пик заболеваемости относится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90% составляют лица женского пола (Иванова М. М., 1995).

Патологический процесс при системной красной волчанке захватывает все органы и ткани, что обуславливает клинический полиморфизм заболевания. Неврологические симптомы различной степени выраженности' (от легких невротических реакций до тяжелых энцефаломиелополиневро-патий) наблюдаются, по данным различных источников, в 25-75% случаев (Михеев В. В., 1971). Поражение нервной системы в период высокой активности заболевания является прогностически неблагоприятным признаком и по частоте смертельных исходов сопоставимо с патологией почек.

В настоящее время хорошо изучены патогенетические механизмы поражения нервной системы при СКВ. Установлено, что наиболее1 часто встречающиеся неврологические нарушения обусловлены сосудистой патологией, которая включает в себя: васкулопатию с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лимфоцитозом и эндотелиальной пролиферацией у 65% больных, тромбозы и истинные васкулиты — в 15% случаев, инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга. Возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами. Важная роль в уточнении>механизма неврологических расстройств, при СКВ" отводится изучению антинейрональных, антиглиальных и анти-лимфоцитарных антител.

При морфологическом исследовании мозга больных, умерших от СКВ, обнаруживают в 54% гиалиновую дегенерацию менингеальных, субкортикальных, кортикальных артериол, периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами в 28%, эндотелиальную пролиферацию в 21%, истинный же васкулит наблюдается редко. По данным других авторов, в соединительной ткани центральной и периферической нервной системы выявлялись все стадии ее дезорганизации, а также крупные и мелкие очаги некрозов- и геморрагий, микрогранулемы в виде розеток с периваскулярной локализацией. К специфическим изменениям в нервной системе отнесены, фибриноидный некроз и ядерная патология. Выраженность микроваску-лярных повреждений не всегда коррелирует с клиническими проявлениями поражения нервной системы.

Описаны особенности типичных неврологических расстройств при СКВ. Отмечено, что диагностика поражений нервной системы в период обострения СКВ не представляет трудностей. Клинические проявления, при хроническом течении заболевания, такие как упорная, головная, боль, нарушение сна, астения, прогрессирующее снижение памяти нередко, расцениваются как функциональные и больные не получают должного лечения (Близнюк О. И., 1990, Пизова Н. В., 1998).

Диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1999 г., отражают многообразие клинических проявлений поражения нервной системы при СКВ, однако мало помогают в диагностике из-за отсутствия специфичности.

В последние годы в диагностике поражений нервной системы широко применяются методы нейровизуализации: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная компьютерная томография- мозга. По данным нейрорентгенологических исследований, патология нервной системы выявляется и у пациентов без явных клинических симптомов, что может свидетельствовать о субклиническом течении церебрального патологического процесса (Близнюк О.И., 1990). Однако исследование ЦНС бывает информативно лишь в 30% случаев (Иванова М. М., 2001).

Активная иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками (ЦС) является единственным эффективным методом лечения нейролюпус, в связи с чем, раннее выявление неврологических расстройств, приобретает весьма важное значение.

Вместе с тем, диагностика поражения нервной системы при .СКВ затруднена из-за широкого спектра неврологических расстройств, отсутствия четких критериев и неинвазивных инструментальных тестов. Дальнейшее t изучение ранних поражений нервной системы при СКВ может способствовать разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения неврологических нарушений при СКВ, в связи с чем, и предпринята данная работа.

Цель работы

Улучшить диагностику и лечение неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой путем разработки алгоритма ранней диагностики и контроля эффективности терапии.

Задачи исследования: 1. Определить частоту поражений нервной системы при системной красной волчанке у взрослых.

2. Изучить особенности клинической картины неврологических расстройств у больных системной красной волчанкой.

3. Выяснить диагностическую значимость дополнительных методик исследования- (электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии бра-хиоцефальных артерий, вызванных потенциалов, магнитно-резонансной томографии головного мозга) при системной красной волчанке.

4. Провести корреляцию лабораторных критериев активности основного1 заболевания, неврологических проявлений* и структурных изменений (по данным магнитно-резонансной томографии^ электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и др.)'

5. Оценить сравнительную эффективность основных методов терапии (глюкокортикоидами, цитостатическими иммунодепрессантами и их комбинацией)

Научная новизна:

1. Представлен новый клинический материал, демонстрирующий > разнообразие клинических проявлений поражения, нервной системы-при СКВ у взрослых.

2. Осуществлено комплексное клинико-инструментальное обследование больных СКВ, в результате которого показана диагностическая значимость различных методов исследования.

3. Впервые показано, что методика слуховых вызванных потенциалов головного мозга в комплексе с другими нейрофункциональными методами, исследования может быть применена для установления субклинического поражения нервной системы при СКВ.

Практическая ценность: 1. В, результате проведенного исследования определены частота, степень выраженности и клинические особенности поражения нервной системы при СКВ.

2. Установлено, что поражение нервной системы при СКВ не связано со степенью активности заболевания, а клиническая картина может характеризоваться «стертыми» формами неврологических симптомов.

3. Показана целесообразность использования методики комплексного ней-рофункционального обследования в диагностике неврологических нарушений у больных СКВ.

4. Установлена необходимость комбинированной иммуносупрессивной терапии у больных СКВ с неврологическими расстройствами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные СКВ характеризуются высокой частотой вовлечения в патологический процесс нервной системы, что связано с особенностями патогенетических механизмов развития болезни.

2. Данные электроэнцефалографии, вызванных потенциалов головного мозга, магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга и позволяют рано диагностировать субклиническое поражение нервной системы.

Апробация работы: Основные положения диссертации1 доложены на заседаниях общества неврологов (г.Петрозаводск, 2001, 2007); общества терапевтов (г. Петрозаводск, 2008), научной конференции с международным участием, посвященной проблемам изучения пароксизмальных состояний головного мозга (Санкт-Петербург, 2004); Шестой Северо-западной научно-практической конференции по ревматологии (г. Петрозаводск, 2006); XI конгрессе Европейской Федерации Неврологических сообществ (г. Брюссель, 2007)

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них одна в периодическом издании, рекомендованном ВАК.

Реализация работы: Предложенные способы диагностики поражений нервной системы у больных СКВ внедрены в практику неврологического и ревматологического отделения Республиканской больницы им. В.А.Баранова г. Петрозаводска. Основные положения диссертации используются в лекционном курсе по ревматологии на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация проиллюстрирована 14 рисунками, 9 таблицами. Библиография включает 173 источника, из них 32 отечественных и 141 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных системной красной волчанкой поражения нервной системы встречаются в 58,5% случаев.

2. Наиболее частые клинические варианты, характеризующие вовлечение нервной системы при системной красной волчанке: астенический (76,5%), цефалгический (54,8%), депрессивный (42,1%), вестибулярный (41,9%) и эпилептический (18,7%) синдромы. У 19,3% больных системной красной волчанкой развиваются острые нарушения мозгового кровообращения. Редко встречаются миастенический синдром, хорея и полинейропатия.

3. У больных системной красной волчанкой с неврологическими проявлениями наблюдаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в виде дезорганизации альфа-ритма, увеличения количества медленных волн тета- и дельта- диапазона, а также фокальные нарушения в виде комплексов "острая - медленная волна".

4. Поражения проводящих путей ствола мозга, вызванные специфической васкулопатией удается выявить при регистрации слуховых вызванных потенциалов головного мозга: обнаруживаются изменения латентностей V пика и межпикового интервала III-V, указывающие на существование субклинических форм поражения нервной системы у больных с достоверной системной красной волчанкой без явных клинических неврологических симптомов.

5. Снижение кровотока в артериях вертебрально-базилярного бассейна, выявляемое при ультразвуковой допплерографии подтверждает наличие хронической* ишемии мозга у больных системной красной "волчанкой, что клинически проявляется кохлео-вестибулярными и мозжечковыми симптомами.

6. Данные разных методов исследования дополняют друг друга и в комплексном применении позволяют диагностировать субклиническое поражение нервной системы.

7. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, по сравнению с монотерапией, является более эффективной в отношении контроля активности системной красной волчанки и предупреждения развития неврологических осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Больным системной красной волчанкой целесообразно проводить осмотры невролога с использованием коротких психологических тестов и комплексное нейрофизиологическое обследование для выявления субклинического поражения нервной системы.

2. Сочетание изменений при регистрации слуховых вызванных потенциалов, ЭЭГ и МРТ головного мозга у больных без явных неврологических нарушений может свидетельствовать о субклиническом поражении нервной системы.

3. Комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами показана всем больным системной красной волчанкой с субклиническими и клиническими неврологическими расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Системная красная волчанка - аутоиммунное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс всех органов и систем. Более 70% больных заболевают в возрасте 14-40 лет, причем пик заболеваемости приходится к возрастной группе 14-25 лет, из них 90% - женщины. Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными проявлениями заболевания являются поражение почек и нервной системы. Поэтому, выбор темы настоящего исследования обусловлен актуальностью изучения поражений нервной системы у больных СКВ.

За последние годы (2001-2007 г.г.) находились на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Республиканской больницы им. В.А. Баранова» 102 больных СКВ. Средний возраст на момент госпитализации был 38,6 ±12,4 года. Средний возраст дебюта заболевания - 29,7± 10,1 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных СКВ по нашим данным составляло 1: 9. Таким образом, демографические показатели, полученные в нашем исследовании, соответствуют литературным среднестатистическим показателям.

Частота поражений нервной системы у больных СКВ, по нашим данным, составляет 58,5%. Средний возраст больных этой группы был 40,4±11,6 лет. Длительность заболевания от 1 года до 30 лет, наибольший удельный вес имели больные с длительностью заболевания до 10 лет 39,4%. Возраст начала заболевания варьировал от 11 до 49 лет (в среднем 27,4 года). Течение СКВ у большинства больных этой группы было подо-строе (58,1%), также в группе больных с поражением нервной системы достоверно чаще встречался хронический вариант течения заболевания (р=0,047). Степень активности СКВ у больных с поражением нервной системы была достоверно выше (р=0,0001), чем в группе больных без поражения нервной системы.

Основным патогенетическим механизмом неврологических расстройств при СКВ является церебральная васкулопатия, которая проявляется как острыми нарушениями мозгового кровообращения (19,3%), так и симптомами хронической ишемии мозга. Наиболее распространенными неврологическими нарушениями при системной красной волчанке являются: астенический (76,5%), цефалгический (54,8%), депрессивный (42,1%), вестибулярный (41,9%) и эпилептический (18,7%) синдромы. Реже встречается менингоэнцефалит, миастенический синдром, хорея и полинейро-патия.

Особенностями головной боли является приступообразный характер цефалгий, возникновение их в утренние часы, сочетание головной боли с головокружением, снижением памяти (краткосрочной) и нарушениями сна. Нами отмечено, что после 3-6 месяцев базисного приема ГК интенсивность и частота головных болей у пациентов этой группы значительно уменьшалась. Мы не' выявили значимых корреляций между наличием цефалгий, возрастом, длительностью и степенью активности заболевания.

Кохлео-вестибулярный1 синдром* проявлялся- приступами несистемного головокружения, чаще связанного с переменой положения-тела или поворотами головы, сопровождающиеся шумом или «треском» в ушах, часть больных отмечала неустойчивость и шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе у 33,3% больных выявлялись элементы стато-локомоторной атаксии в виде неустойчивости в усложненной позе Ромбер-га и легкой интенции при выполнении координаторных проб. Наше предположение о сосудистом генезе данного нарушения подтверждается снижением'JICK по позвоночным и основной артериям при1 проведении УЗДГ БЦА у больных CKBV.

Острые нарушения мозгового кровообращения развились у больных в возрасте от 27 до 50 лет. Длительность заболевания на момент сосудистой катастрофы составляла 10-15 лет. Сосудистые эпизоды были представлены субарахноидальными кровоизлияниями (п=2), ишемическим инсультом (п=4), транзиторными ишемическими атаками (п=1). Нарушения мозгового кровообращения достоверно коррелировали с гематологическим проявлениями СКВ: выявлялась корреляция- с уровнем тромбоцитов (г= -0,33, р=0,009) и СОЭ (г= 0,27, р=0,034), а также со степенью активности заболевания (г=0,27, р=0,036). Чаще других сосудистые нарушения проявлялись в вертебрально-базилярном бассейне (п=3). Провоцирующими факторами для развития сосудистых нарушений, по нашему мнению, послужили отказ от базисной терапии или самостоятельное уменьшение дозы принимаемых препаратов (п=3), а также беременность и роды (п=1).

Полученные нами данные показывают, что судорожный синдром несколько чаще встречается у мужчин (60%), возникает как в дебюте заболевания, так и в течение первого года после развития неврологических нарушений, таких как инсульт и менингоэнцефалит. Выявлена корреляция эпилептического-синдрома с возрастом начала заболевания (г=-0,41, р=0,002) и длительностью заболевания (г=-0,27, р=0,039). При проведении ЭЭГ у всех больных с эпилептическим синдромом регистрировались выраженные диффузные и фокальные нарушения-биоэлектрической активности головного мозга. На фоне приема препаратов базисной терапии СКВ (ГК и ЦС), а также противосудорожных препаратов частота приступов значительно уменьшалась.

Трудным в диагностическом плане проявлением СКВ являлся менингоэнцефалит. Только в одном случае развитие общемозговых и менин-геальных симптомов у больной с достоверной СКВ было расценено» как волчаночный менингоэнцефалит. В остальных случаях диагноз установлен ретроспективно на основании анамнеза.

Депрессивное расстройство выявлено у 42,1% больных СКВ с неврологическими нарушениями. Нами установлены достоверные различия частоты депрессивных нарушений в группах больных с поражениями нервной системы и без них (р=0,005). Также отмечено, что степень выраженности астении достоверно выше в группе больных с поражением нервной системы (р=0,005), причем наибольшие различия отмечены по шкалам «физическая астения» (р=0,017) и «снижении активности» (р=0,004).

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают широкую вариабельность неврологических симптомов у больных СКВ, что согласуется с данными исследований, проведенных раннее (H.Ainiala, 2001, RX.Brey, 2002, G.Sanna, 2003, J.G.Hanly, 2004, W.L.Sibbitt, 2002). Несколько чаще, по нашему мнению, встречается менингит, но в связи отсутствием достоверных лабораторных тестов, подтверждающих специфическое поражение нервной системы у больных СКВ, это проявление заболевания расценивается как воспалительное заболевание нервной системы какой-либо другой этиологии.

В целом наши данные показывают, что для системной красной волчанки характерны «стертые» клинические проявления поражения нервной системы, такие как головные боли, вестибулярный синдром, снижение настроения, общая астения. Причем в большинстве случаев такие симптомы выявляются у больных с низкой степенью лабораторной активности и хроническим вариантом течения заболевания.

В этой ситуации комплексное нейрофизиологическое обследование позволяет подтвердить поражение нервной системы у больных с СКВ.

Среди больных СКВ, имеющих клинические признаки поражения нервной системы, наиболее часто при проведении ЭЭГ регистрировали фокальные патологические изменения, которые были выявлены у больных СКВ с эпилептическим синдромом, стойкими цефалгиями по типу ассоциированной мигрени- и депрессивными нарушениями. Данный тип ЭЭГ характеризовался наличием фокальных изменений на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности. Диффузные нарушения- биоэлектрической активности головного мозга были выявлены у больных с нестойкими головными болями различной локализации, вестибулярным синдромом, а также у больной СКВ с хореоатетоидным гиперкинезом.

Изменения, выявленные при регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов головного мозга, ассоциируются с полученными нами клиническими данными, согласно которым у 45,5% больных имеются вестибулярные нарушения. Деформация IV и V пиков, а также нарушение соотношения амплитуд V/I за счет увеличения амплитуды пика I свидетельствуют о нарушении проведения на уровне среднего мозга. Обнаружение изменения латентностей V пика (р=0,017) и МПИ III-V (р=0,013) свидетельствуют о нарушении проведения на медуллопонтинном уровне. Полученные нами результаты позволяют предположить прямую зависимость структурных изменений слуховых вызванных потенциалов от поражения проводящих путей ствола головного мозга, вызванного явлениями васку-лопатии. Таким образом, наличие изменений слуховых вызванных потенциалов в этой группе больных СКВ при отсутствии других нарушений неврологического статуса, позволяет уточнить распространенность и локализацию поражения нервной системы.

При проведении ультразвуковой допплерографии БЦА нами отмечена значительная частота изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, причем высокие скорости кровотока могут косвенно свидетельствовать о стенозирующих процессах в артериях головного мозга.

При магнитно-резонансной томографии головного мозга у 60% больных СКВ с поражением нервной системы выявлены патологические изменения в структурах мозга. В 25% случаев изменения носили неспецифический характер и были представлены наружной гидроцефалией. Наиболее часто у больных с наружной гидроцефалией по данным ЭЭГ регистрировались диффузные нарушения биоэлектрической активности (2 тип ЭЭГ) -у 57,1% больных. У пяти больных (71,4%) также выявлялась дисфункция проведения по стволовым отделам слуховых нервов. В связи с тем, что все больные СКВ с неврологическим проявлениями на момент включения в исследования получали базисную терапию преднизолоном, мы не можем достоверно исключить влияние глюкокортикоидов на развитие атрофии мозга, однако выявление у этих больных изменений при регистрации слуховых вызванных потенциалов головного мозга, по нашему мнению, свидетельствует о специфическом поражении нервной системы у больных СКВ. Очаговые изменения в белом веществе головного мозга выявлены у 20% больных и носили сосудистый характер. Наиболее часто изменения визуализировались в глубоких отделах теменных областей, в области подкорковых ганглиев, реже в области моста и перивентрикулярно. Особенностью данной группы является высокая частота больных с АФЛС (66,7%), выявление изменений в веществе мозга у больных, не имеющих клиники нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, и развитие инсульта на фоне выраженной тромбоцитопении и кровотечения. У двух больных (10%) имелось сочетание очагового поражения вещества мозга и наружная гидроцефалия. У 8 (40%) больных при MP-исследовании головного мозга патологических изменений выявлено не было. Эту группу составили пациенты с выраженными головными болями по типу мигренеподобных, вестибулярным синдромом, астено-депрессивным состоянием. Дисфункция проведения по стволовым отделам слухового анализатора выявлена только у одной больной (12,5%). В группе больных СКВ, у которых по данным МРТ головного мозга не было обнаружено патологических изменений в структурах головного мозга, наиболее часто регистрировались фокальные нарушения биоэлектрической активности мозга (62,5%). Отсутствие патологических изменений в структурах головного мозга при магнитно-резонансной томографии, в данной ситуации объясняется особенностями клинических проявлений у больных данной группы: преобладание симптомов вегетативно-сосудистой дисфункции без грубых органических симптомов поражения нервной системы.

Основными препаратами базисной терапии СКВ являются глюко-кортикоиды и цитостатические иммунодепрессанты, в качестве вспомогательных средств используются производные аминохинолонового ряда. На выбор базисной терапии влияют вариант течения в дебюте заболевания, а также степень активности СКВ и эффективность дозы при достижении ремиссии. Комбинированная терапия ГК и ЦС позволяет снизить дозу пред-низолона, и показана всем больным с неврологическими расстройствами при СКВ.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: