Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральный инсульт: нейрофизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения

ООЗ1B5G24

На правах рукописи

САЙФУЛЛИНА ЭЛЬВИРА ИДРИСОВНА

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ: НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 з МАР 2008

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии института последипломного образования государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бареевна доктор медицинских наук, профессор Верзакова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

Защита состоится «9» апреля 2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_200 _ г.

Ученый секретарь диссертационного

совета Д 208.090.06

доктор медицинских наук, профессор

Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Церебральный инсульт (ЦИ), являясь наиболее грозным осложнением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), наносит серьезный ущерб здоровью населения абсолютного большинства стран и остается одной из главных причин смертности и инвалидности среди трудоспособных граждан

Ежегодно в мире ЦИ переносят около 6 млн человек Частота инсульта в Западной Европе колеблется в отдельных странах от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей Пациенты, пережившие инсульт, составляют 1 % населения мира, 1/3 из них умирают в течение первого года, 1/3 остаются инвалидами (Sudlow С М 1997)

В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б С, 2001, Верещагин И В , 2002) Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин HB, 2000, Гусев ЕИ, 2001, Гусев ЕИ, Скворцова В И , 2001)

По данным Российского Регистра, частота всех спучаев инсутьта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта - 2 0-2,5 (Трошин В Д , 2000, Верещагин И В , 2001, Скворцова В И , 2004)

Доля ЦИ среди причин общей смертности в нашей стране составляет 23 % в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года достигает 50 % (Виленский Б С , 2001, Гусев Е И , 2003, Трошин В Д, 2006)

В структуре ЦИ преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85 % (Скворцова В И , 2001. Верещагин Н В , 2003, Гусев Е И , 2003, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006)

По данным различных авторов на долю геморрагических инсультов (ГИ) приходится от 9 до 43 % Основными причинами ГИ являются артериальная гипертензия (АГ) и разрывы интракраниальных артериальных аневризм (АА), приводящие к внезапному развитию внутричерепных кровоизлияний (50-60 %) (Чеботарева Н М , 1984, Захолодило И В , 1990, Рахимджанов В Р , 1991, Корниенко В Н , 2006, Трошин В Д , 2006 Скоромец А А , 2007 Caplan L R, 1992, Xu W , 1992)

Увеличивается распространенность ЦИ среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет Вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30 % выше, чем у женщин Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Гусев Е И, Скворцова В И , 2001, Шевченко О П , 2001, Гусев Е И , 2003, Захарушкина И В , Мохова Е А , 2003)

Установлена значительная летальность больных инсультом в острой стадии заболевания - 32-42 %, к первому году от момента развития заболевания — 48-63 % Отмечен высокий уровень повторных инсультов - 26-32 %, низкий уровень

госпитализации оо 1ьньг\ - 40-52 % Летальность при первичном кровоизлиянии составляет 50 60 %, при повторном - 70 %, После хирургического лечения отмечается снижение тотальности до 28-39 % (Лебедев В В, 1987 Виленский Б С, 2002, Верещагин Н В 2003, Корниенко В Н 2006) Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения и занимает первое место среди всех ее причин (Верещагин h В , 2003 Гусев Е И 2003, Суслина 3 А 2006)

Использование в клинической неврологии компьютерной tomoi рафии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменило представление о частоте, тяжести течения и неблагоприятном прогнозе ЦИ Среди способов позволяющих изу «ль причину ЦИ, степень нарушения кровоснабжения и поражения мозга в первые часы заболевания значительное место заняли KT с использованием методов ангиографии и перфузии, и МРТ с применением методов ангиографии, диффузионно-взвешснньгх (ДВИ) и перфузионно-взвешенных изображений (ПВИ)

В последнее годы достижения KT и МРТ позволити более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при ЦВЗ (Терновой CK и соавт, 1992, Уорлоу Ч, 1999, Чере»лисин В М 2000, Скворцова В И , 2004, Амосов В И , Новиков БН, 2005 Труфаяов ГЕ и соавг, 2005, Ананьева НИ, Трофимова ТН, 2006, Корниенко В Н 2006. Скоромец АА и соавт, 2007) Так, при ишемическом инсульге (ИИ) происходит последовательное снижение мозгового кровотока с образованием «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» (пенумбры) -функционально измененной но еще способной к восстановлению ткани мозга (Акимов ГА, 2000, Помников В Г, 2000, Клочева ЕГ, 2001, Гусев ЕИ, 2003, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006, Zivin J А , 1998) Такая способность в течение короткого времени сохраняется и в центре инфаркта, однако функциональная обратимость обеих зон быстро утрачивается (Heiss WD, 2003) «Терапевтическое окно» для ишемиз^рованных областей мозга с умеренной гипоперфузией ограничено несколькими часами (Гачнушкина И В , 1997, Груфанов Г Е и соавт , 2005, Ананьева НИ, Трофимова Т Л, 2006, Скоромец А А, 2007, Fisher М, 1995, Wardlaw J М, 1998, UedaT 1999)

Сведения о степени выраженности нарушения мозювого кровотока и перфузии ткани мозга расширяют рамки «терапевтического окна» и обеспечивают наибольшую индивидуальность и патогенетическую обоснованность терапии, характер лечебных мероприятий (Муннс М , 2000, Скворцова В И 2001, 2004, Гусев Е И , 2003, Суслина 3 А и соавт , 2005, Труфанов Г Е и соавт , 2005, Ананьева Н И , Трофимова Т Н , 2006, Скоромец А А, 2007, Fisher М, 1995, Nasel С, 1996, Salermo SM, 1996, Schriger D L 1998, Heist W D 2001, 2003)

В постедние юдь> пезу штаты научных иссчедований, в том чисте в НИИ неврологии РАМН, демонстрируют высокую информативную значимость МРТ в выборе оптимальных методов и режимов нейрореабилитации у больных в остром

периоде ИИ отмечают серьезные перспективы современных методов нейровизуализации в осуществлении объективного мониторинга за состоянием ишемизированных отделов головного m03ia при использовании разнообразных вазоактивных тромболитических и других препаратов в соответствии со стандартами доказательной медицины (Суслина 3 А и соавт , 2005)

Вместе с достигнутыми успехами нейровизуализации в диагностике ЦИ остается ряд важных нерешенных задач Достижения научно-технического прогресса и стремительное обновление технической базы в лечебных учреждениях не приводят к уменьшению заболеваемости и летальности от ЦИ

До сегодняшнего дня отсутствует концептуальный подход в оценке тяжести состояния пациента при выборе метода лучевого исследования и контроля в ходе проводимого комплексного лечения у больных с ЦИ Отсутствие четких формулировок задач лучевого поиска со стороны лечащих врачей приводит к несогласованности и дистанцированное™ в работе клиницистов и врачей-исследователей, в результате чего КТ или МРТ картина носит эвристический, а не целенаправленный характер, что мешает выработать оптимальную тактику лечения Очевидна несовершенность алгоритма лучевого и клинического исследования больных с ЦИ В настоящее время нейровизуализация ЦВЗ в большинстве случаев сводится к диагностике осложнений без определения истинной причины заболевания и рекомендаций по назначению и подбору адекватной терапии

Таким образом, медико-социальная значимость ЦИ (высокие показатели заболеваемости, инвалидизации, смертности), недостаточная информативность традиционных диагностических мероприятий, необходимость повышения их потенциала за счет использования новейших технологий нейровизуализации обусловили актуальность проведенного исследования

Целью настоящего исследования является оптимизация современных методов нейровизуализации с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных с церебральным инсультом

Задачи научного исследования

1 Изучить частоту, характер, структуру, причины и особенности клинической картины церебрального инсульта в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований

2 Определить показатели диагностической информативности методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений

3 Оценить эффективность методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений в диагностике церебрального ишемического инсульта в остром периоде

4 Изучить нейровизуализационную картину интракраниапьных артериальных аневризм в геморрагический период заболевания

5 Исследовагь особенности дислокационного синдрома при геморрагическом инсучьте в сопоставтении с клиническими данными и результатами компьютерно-томографических исследований

6 Проанализировать возможности нейровизуализационной оценки эффективности различных способов медикаментозной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта

7 Разработать и обосновать рациональный алгоритм современных методов нейровизуализации дм диагностики и выбора адекватной тактики лечения больных с церебральным инсультом

Научная новизна исследования

На основании клинического материала в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований изучены частота, характер, структура, причины и особенности развития патологических изменений мозг а при церебральном инсульте

Определена диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики с перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в сопоставлении с данными клинико-неврологической картины в оценке острого периода ИИ

Впервые разработан и внедрен способ количественной оценки церебральной перфузии с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока, объема циркулируемой крови и среднего времени транзита крови при перфузионной КТ у больных с ИИ (патент № 2302201)

Исследованы нейровизуализационные особенности дислокационно1 о синдрома при ГИ в сопоставлении с его клиническими проявлениями Определены типы клинического течения дислокационного синдрома в зависимости от объема и локализации внутричерепного гипертензивного кровоизлияния Исследована вариабельность и чувствительность спиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике интракраниальных артериальных аневризм

Впервые проведен сравнительный анализ результатов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке различных методов консервативного лечения ИИ

Впервые подтверждена эффективность методов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке консервативной терапии острого ИИ с использованием антиоксидантного препарата - берлитион

Показана резу 1ьтативность комплексной лучевой диагностики и уточнена роль нейровизуализационного мониторинга в контроле эффективности оперативного лечения ГИ

Практическая значимость

Усовершенствованы клинико-нейровизуализационные критерии в дифференциальной диагностике характера церебрального инсульта

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности церебрального кровотока при компьютерно-томографической перфузии. позволяющий провести количественную оценку церебральной гемодинамики в кратчайшие сроки от начала заболевания и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию больным с ишемическим инсультом в остром периоде

Определены нейровизуализационные изменения, вызванные

аневризматическим кровоизлиянием и дислокацией различных отделов мозга, в сопоставлении с клиническими проявлениями, что позволило выделить типы клинического течения дислокационного синдрома и предложить критерии оценки развития геморрагического инсучьта и тактики его лечения

Предложенные методики нейровизуализационного контроля позволяют оценить эффективность проводимого медикаментозного и оперативного лечения

Оптимизация усовершенствованных методов нейровизуализации позволяет сократить диагностический путь и повысить медицинскую эффективность лечебных мероприятий при церебральном инсульте

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации Основные положения, выносимые на защиту

1 Современные методы нейровизуализации в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить частоту, характер, структуру, причину и особенности изменений при церебральном инсульте

2 Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными методами нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта, применение которых влияет на выбор своевременной патогенетически обоснованной тактики лечения

3 Компьютерная томография позволяет диагностировать не только объем и локализацию геморрагического инсульта, а также степень выраженности и типы клинического течения дислокационного синдрома при гипертензивных кровоизлияниях Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в абсолютном большинстве случаев устанавливает локализацию и размеры интракраниальных артериальных аневризм при их разрывах

4 Разработанный алгоритм нейровизуализации в том числе с включением перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений, позволяет достоверно оценить эффективность консервативной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта

5 Рациональный комплекс методов лучевой диагностики при различных формах церебрального инсульта способствует четкому установлению характера, причины, локализации и объема поражения мозга в короткие сроки и определяет выбор патогенетической терапии и тактику оперативного лечения

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (г Уфа, 2003т), на городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению церебрального инсульта» (г Уфа, 2006г), на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (г Уфа, 2006г), на городской научно-практической конференции «Новое в неврологии и общеврачебной практике» (г Уфа 2007г), на IX Всероссийском съезде неврологов (г Ярославль, 2006г ), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г Москва, 2007г ), на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г Санкт-Петербург 2007г) на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (г Уфа, 2007г ), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии в школе неврологов Санкт-Петербурга и Северо Западного Округа РФ» (г Санкт-Петербург, 2008г ) Публикации и внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований используются в практической работе неврологических, реанимационных и нейрохирургических отделений Городского противоинсультного центра Уфы, в отделениях лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи и ГУЗ Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова, в ГУЗ ГКБ № 21 г Уфы, МУЗ КМСЧ № 9 им МА Тверье г Перми, клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета

По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ По теме диссертации получен патент на изобретение (№ 2302201) Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 07 2007г

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава» (государственный регистрационный номер 01200507996), в рамках государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан «Критерии качества жизни больных ЦВЗ» Согласно приказу № 87-ОД от ГУЗ РБ 27 02 2004г был организован городской специализированный противоинсультный центр (ГПИЦ) где проводились все используемые в работе исследования

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Текст иллюстрирован 51 таблицей, 85 рисунками Указатель литературы состоит из 298 источников, включая 147 отечественных и 151 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 1542 больных с церебральным инсультом, поступивших на лечение в нейрососудистое и нейрохирургическое отделения ГПИЦ в 2004-2006 годы Выполнено 2518 нейровизуализационных обследований, анализ которых составляет основу настоящего исследования

В постановке диагноза ОНМК использовались диагностические критерии сосудистых заболеваний головного мозга, разработанные НИИ АМН СССР (Шмидт ЕВ, 1985, Скворцова В И, 2004, Суслина ЗА, 2006) и широкий спектр лучевых исследований, в том числе и самых высокотехнологичных (перфузионная КТ, СКТА и МРТ с применением ангиографии, ДВИ и ПВИ) (Терновой С К, 1998, Трофимова ТН, 1998, Виленский БС, 2002, Труфанов ГЕ, 2005, Корниенко ВН, 2006, Ананьева Н И , 2006, Sorensen A G, 2000)

Тяжесть состояния и выраженность неврологического синдрома у больных с ИИ оценивалась по оригинальным международным балльным шкалам Оргогозо и Скандинавской

Компьютерную томографию выполняли на КТ со спиральным сканированием Hispeed NX/I (GE) В работе использовалась автоматическая инъекционная система Vistron СТ (Medrat) для внутривенного введения KB Компьютерные томограммы распечатывались на лазерной проявочной машине Dry View 8100 (Kodak)

Перфузионную КТ выполняли при напряжении на трубке 80-120 кВ и радиационной дозе 200 мАс Для количественного анализа мозговой перфузии

применятся метод обратной свертки с скоростью введения KB 4 мл/с Продолжительность динамической серии KI-срезов составляла 40-50 сек с интервалом 1-2 сск при внутривенном введении 40 мл препарата йода При проведении КТП эффективная лучевая нагрузка на пациента не превышала 1 1 м3в При проведении КТП использовался дополнительный программный пакет для рабочих станции Advantage Workstation Hewlett Packard XW 8000 - CT Perfusion 2 Для анатиза перфузии крови использовались функции для расчета количественных функциональных карт регионарного объема крови, среднего времени прохождения крови и регионарного кровотока Расчет гемодинамических параметров производился по модифицированной нами методике с использованием коэффициентов пластичности мозгового кровотока, церебрального объема крови и среднего времени прохождения крови

Для потучения СКТА мы применяли программную опцию KT - Smart Prep, которая позволяла автоматически контролировать поступление KB (болюса) в сканируемый участок

Магнитно-резонансную томографию выпотняли на томографе Signa Infinity (GE) с индукцией магнитного поля 1,0 Тесла

Программные пакеты рабочей станции MR Standart, CT Perfusion 2 предоставляли возможность анализировать наборы данных, в которых каждый сканируемый участок представлен несколькими изображениями, отражающими изменения интенсивности (плотности) во времени «временные серии» или наборы «динамических» данных, подученные последовательно или с некоторой задержкой (мноюфазное сканирование), а также наборы диффузионно-взвешенных данных Программный пакет MR Standart был использован для отображения карт параметров, относящихся к исследованию перфузии интеграл контрастного усиления или ослабления сигнала, время достижения пикового или минимального значения, максимальная скорость усиления или ослабления Программный пакет SER (Signal Enhancement Ratio - коэффициент усиления сигнала) был использован для отображения карг параметров, полученных при обработке данных времени Т1-релаксации коэффициент усиления сигнала и максимальная скорость увеличения Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовался протокол ADC (Apparent Diffusion Coefficient - измеряемый коэффициент диффузии) с получением карт измеряемого и экспоненциального коэффициента диффузии из наборов ДВИ Протокол Image Import (импорт изображений) был применен для загрузки ранее сохраненных карт параметров с целью их дальнейшего просмотра и обработки

При МРТ головного мозга мы применяли объемную радиочастотную катушку, начиная сканирование мозга с применения поисковой программы «3-проекционный локализатор», дающей по три сечения в ортогональных плоскостях (сагитальной,

аксиальной корональной) В работе нами использовались следующие серии протоколов ах Т2 frFSE - протокол для получения срезов в аксиальной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т2-релаксации, с использованием импульсных последовательностей быстрое восстановление быстрое спин-эхо (FRFSE), sag T1 SE - протокол для получения срезов в сагиттальной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т1 -релаксации с использованием импульсных последовательностей спин-эхо (SE). cor Т2 Flair - протокол для получения срезов в коронарной плоскости, с влиянием на контрастность изображения времени Т2-релаксации с использованием импульсных последовательностей быстрая инверсия-восстановление с ослаблением сигнала от жидкости (FLAIR)

Для получения ДВИ при МРТ использовали методику одноимпульсной эхо-планарной томографии без подавления сигнала от свободной жидкости В результате каждого ДВИ получали две серии срезов с одинаковой локализацией, так называемых комбинированных изображений для оценки измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) тканей головного мозга Обычное время сбора данных для одного значения b составило 40 сек при максимальном количестве срезов до 12 Полученные изображения автоматически обсчитывались с построением карт ИКД

Перфузионные изображения при МРТ получали с использованием одноимпульсной эхо-планарной посчедовательности Сканирование начинали после болюсного введения 0,1 ммоль/кг парамагнитного KB со скоростью Змл/с помощью автоматического шприца Spectris MR (Medrat) Начало введения KB совпадало с началом сканирования В ходе проведения исследования получали 12 серий по 30 изображений в каждой Длительность измерения составляла 108 секунд Предпочтение отдавали парамагнитным KB с высокой концентрацией гадолиния

При построении перфузионных карт нами рассчитывались показатели мозгового кровотока среднее время прохождения KB (Maen transit time - MTT, MTE) и время до пика KB (Time to peak - TTP) Концентрация парамагнитного KB в кровеносном русле и интенсивность MP-сигнала не имеют линейной зависимости, поэтому определение количественных характеристик мозгового кровотока (CBF CBV) при МРТ с применением ПВИ не представилось возможным

При выполнении бесконтрастной МРА нами использовались двухмерные фазоконтрастные (2D PC) и трехмерные время-пролетные методы (3D TOF) визуализации сосудов головного мозга Двухмерные фазоконтрастные методы занимали достаточно мало времени, около 1 минуты для быстрого тока и около 2 минут для оценки медленного тока, что является их бесспорным преимуществом Для оценки интракраниальных сосудов наиболее оптимальными явились трехмерная 3D TOF ашиография Длительность сбора данных у них составляла око то 5 минут Получаемые срезы в 2 мм служичи в качестве данных для построения дальнейших реконструкций

Для построения трехмерного изображения использовали наиболее распространенный алгоритм постпроцессорной обработки - алгоритм проекций максимальной интенсивности

Основными направлениями использования УЗ диагностики в наших исследованиях были 1) интраоперационный контроть, 2) послеоперационное УЗ-исследование, применяемое в качестве круглосуточного мониторинга больных с геморрагическим инсультом Ультразвуковое сканирование осуществляли с помощью аппарата Toshiba с датчиками - частотой 5 и 7,5 МГц, с диаметром апертуры сканирующей поверхности 3 см

Статистическая обработка клинического материала проводилась при помощи статистической программы StatPlus 2007 Professional (Copyright © 2001-2007 AnalystSoft ID 45777887) При статистической обработке учитывались рекомендации для медицинских научных исследований

Таким образом, использование широкого спектра нейровизуализационных методов и применение программ постпроцессорной обработки результатов позволили наглядно представить результаты исследований и с учетом матемагической и статистической обработки вынести правильное заключение

Использование в работе современного программного обеспечения, автоматических шприцев для болюсного введения KB и амагнитного анестезиологического комбайна для обследования больных в тяжелом состоянии способствовали решению поставленных задач

Результаты исследований и их обсуждение

Обследовано 1542 больных у которых был диагностирован ЦИ в 70,4 % случаев по ишемическому и в 29,6 % по геморрагическому типу

В группе обследуемых больных было 888 мужчин и 654 женщины Средний возраст больных составил 52,5 года (от 21 до 84 лет) Наибольшая частота ОНМК приходилась на возраст старше 60 лет (56,94 %) Во всех возрастных группах по характеру и частоте ЦИ преобладал у мужчин, причем у больных младше 40 лет развивался в 6 раз чаще в сравнении с женщинами

По социальному положению лидировала группа не работающих (71,2 %) Первичный ЦИ развился у 80 % больных

В группе больных с ИИ исследовались «факторы риска» и их наличие было характерно для большинства обследуемых больных, причем во многих наблюдениях имело место сочетание двух и более факторов Наиболее значимыми явились стрессы (66 %), артериальная гипертензия (65 %), наследственная предрасположенность (63 %), транзиторные ишемические атаки (42 %) и курение (41 %) Основными заболеваниями приводящими к развитию ИИ явились в 65 % случаев сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии

Среди обследованных больных наблюдались различные патогенетические подтипы развития ЦИ преобладал атеротромботический (61 %), гемодинамический (15 %) и лакунарный (15 %)

Компьютерная томография выполнена в 100 % случаев, повторное КТ исследование выполнено каждому 5 больному МРТ выполнено 11,5 % больным

Наиболее уязвимым бассейном церебральной гемодинамики явилась система сонных артерий в 46 % ИИ развился в левом каротидном бассейне в 44 % - в правом, в 10 % - в системе основной артерии

В определении размеров ИИ мы пользовались классификацией РАМН, в соответствии с которой выделяли обширные очаги (71-100 мм), большие (31-70 мм), средние (16-30 мм) и лакунарные (5-15 мм) По размерам преобладали ИИ очаги средних (16,87 %), больших (16,04 %) и обширных (10,41 %) размеров у мужчин Лакунарные очаги выявлены у 15,21 % мужчин и у 10,6 % женщин

Средний размер выявленных очагов у мужчин и у женщин был примерно одинаковым и составил 38,28±1,59 мм и 38,76±1,61 мм соответственно (р<0,028)

Для определения значимости КТ в диагностике клинического течения острого периода ИИ нами обследованы 171 больных мужчин трудоспособного возраста (до 60 лет) Больные поступили в стационар в течение от 3 часов от момента заболевания до III суток

По степени тяжести клинического течения ИИ больные были разделены на три группы Первую группу составили 130 больных с легкой степенью ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 44,4±1,34, по Оргогозо - 75,3±1,9), в их клинической картине преобладали очаговые неврологические симптомы без расстройств сознания и признаков отека головного мозга Во вторую группу вошли 31 больной со среднетяжелым ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 24,2±0 9, по Оргогозо 47 3±1,7) У всех больных этой группы отмечалась грубая неврологическая симптоматика на фоне общемозговых расстройств, выраженность которых варьировала от легкого изменения сознания до оглушения Третью группу составили 10 больных с тяжелым течением ИИ (суммарный клинический балл по Скандинавской шкале - 10,3±0,93, по Оргогозо 22,8±1,7) У них на фоне грубых клинических дефектов наблюдалось нарушение сознания от глубокого оглушения до комы

Все три группы больных были сопоставлены по возрасту, по категории КТ-признаков с распределением по стороне, размерам очагов поражения мозга и по локализации очагов инсульта Корреляция степени тяжести течения ИИ и категорий встречаемости компьютерно-томографических признаков у больных исследуемых групп свидетельствовала о том, что совокупность КТ-признаков увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости В результате проведенного исследования было показано, что

чувствительность КГ в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести в наших исследованиях составила 43,8 %, при средней степени тяжести - 71 %. при тяжелой степени - 80 %.

Для определения значимости МРТ в диагностике острейшего и острого периодов ИИ обследованы 11,5 % больных, которым проведено 143 магнитно-резонансных исследования, из них 87 (60.8 %) с применением ДВИ и 56 (39,2 %) с применением ПВИ. Контрольные МРТ с применением ДВИ и ПВИ (52.2 %) выполнялись больным с ИИ в ходе лечения для оценки эффективности тромболизиса и консервативной терапии.

Оценка данных МР'Г проводилась в зависимости от сроков обследования больных (первые 3 часа от момента заболевания, 3-6 часов, 6-12 часов и более). По результатам МРТ исследовались характер и частота очаговых изменений мозга у больных с ИИ. Установлено, что в первые 3 часа от начала развития неврологической симптоматики ишемических изменений при МРТ с применением стандартных импульсных последовательностей, а также при ДВИ выявить не удалось. Изменения на ПВИ, свидетельствующие о начальных признаках нарушения микроциркуляции, были выявлены уже в первые часы заболевания. При статистическом анализе данных ПВИ выявлено достоверное удлинение МТЕ и ТТР в зоне ишемии по сравнению со здоровой стороной на 2-3 секунды (р<0.01).

В последующие 4-12 часов было выявлено постепенное повышение ИКД (рис. 1). Начиная с 24 часов зона ишемии при применении стандартных последовательностей и ДВИ выявлена у всех больных.

а) б) в) а) б)

Рис. 1. Больной П.. 59 л. Рис. 2. Больной >1., 59 л.

КТ 4 часа от заболевания (а). МРТ (а - ДВИ. б - ПВИ).

МРТ (6-Т2ВИ), МРТ (в - ДВИ). Ишемический инсульт в ПСМА. Стволовой ишемический инсульт.

Наиболее ценным симптомом в оценке степени поражения головного мозга была разница в площади ИИ. выявляемого на ДВИ и ПВИ. Разница в площади ишемии на ПВИ и ДВИ составляла «ишемическую полутень», которая могла

регрессировать или перейти в необратимую ишемию в зависимости от проводимой терапии и компенсаторных возможностей организма. В острую стадию ИИ при обширных и больших инсультах зона ишемической полутени была наиболее выражена (рис.2).

1-сутки

V-сутки

ХУ-сутки

Рис. 3. Больной Г., 56 л. МРТ (ДВИ. ПВИ).

Лакунарный ишемический инсульт в проекции подкорковых ядер справа.

При средних и лакунарных инсультах изменения на ПВИ соответствовали площади изменений, выявляемых на ДВИ (рис. 3).

В результате проведенных исследований была разработана MP-семиотика ИИ и выделены следующие признаки: увеличение интенсивности MP-сигнала на ДВИ с фактором взвешивания Ь=1 ООО; снижение ИКД на картах для белого вещества головного мозга - ниже 60x10° мм2/с; для серого вещества головного мозга - ниже 80x10 s мм2/с. При ПВИ: снижение показателей CBV и CBF. наиболее характерных в острейшей стадии ишемии, при возникновении реперфузии показатели CBV и СВ1-увеличивались: увеличение показателей ТТР и MIT по сравнению с противоположным полушарием головного мозга с неизмененным кровотоком.

Для определения роли перфузионной КТ в диагностике острейшего периода ИИ проанализированы результаты 82 перфузионных компьютерно-томографических исследований. Шести больным в первые 3 часа заболевания по общим показаниям и результатам нейровизуализационных методов была проведена тромболитическая (ТЛ) терапия естественным тканевым активатором плазминогена t-PA - алтеплаза (Актилизе®). Состояние больных после тромболизиса оценивалось по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) (Brott Т.. Adams 1-1.Р., 1989) во

время проведения TJ1 каждые 15 минут, до 24 часов - каждый час. Компьютерная томография головного мозга выполнялась больным в первые 3 часа от момента заболевания. Для оценки перфузии больным проводилась КГЦ (рис. 4), где визуализировалась область пониженной перфузии на картах CBF. CBV, МТГ с количественным изменением гемодинамических параметров (снижение CBF, CBV, повышение МТТ).

Рис. 4. Больной М., 76 л. Перфузионная KT до тромболизиса.

Контрольные исследования после ТЛ выполнялись в конце I суток (период 2236 часов) и на V сутки от начала инсульта.

На контрольных картах CBF, CBV, МТТ отмечалось уменьшение размеров гипоперфузии, повышение значений CBF. CBV и снижение МТТ, что свидетельствовало о рециркуляции мозгового кровотока (рис. 5).

Рис. 5. Больной М.. 76 л. Перфузионная KT после тромболизиса.

Для измерения гемодинамических параметров выбирали участки интереса пораженного полушария, а также аналогичные области в противоположном полушарии (разброс средних значений не превышал 5-10 %).

В результате проведенных перфузионных КТ у больных с ИИ до и после системного ТЛ была исследована динамика гемодинамических параметров

церебрального кровотока. В 98 % увеличивайся церебрачьный кровоток и церебральный объём крови, уменьшалось среднее время транзита крови, что свидетельствовало о частичном восстановлении перфузии.

Таким образом, в диагностике ИИ в острейшей и острой стадиях наиболее информативными методами являются МРТ с применением ДВИ и Г1ВИ изображений, что согласуется с литературными данными (Свиридов Н.К., 2000: Труфанов Г.Е.. 200). 2005: Пьянов И.В.. 2005; Kim J.Y., 1999) и перфузионная КТ (чувствительность метода в наших исследованиях составила 98 %). С помощью этих методов исследования выявляются ранние признаки инфаркта головного мозга. В период 4-24 часов и более от момента заболевания высокочувствительным методом в диагностике ИИ также является МРТ с применением ДВИ (чувствительность 100 %).

Нами были обследованы 457 больных с геморраг ическим инсультом.

Геморрагический инсульт развивался чаще всего у мужчин в возрасте 40-60 лет (8,24 %) и у женщин в возрасте старше 60 лет (7,91 %). У больных мужчин младше 40 лет ГИ развивался значительно чаще (3,18 %), чем у женщин этого же возраста (0,5 %).

Всем больным проведена КТ головного мозга, с применением СКТА в 16 % случаев, 15 % больным выполнена МРТ с применением МРА. В разные периоды заболевания проведено 274 контрольно-лучевых исследования.

По результатам проведенных исследований у 124 больных (27,13 %) мужчин ГИ развился в системе правого карогидного бассейна, у 113 (24,73 %) - очаг ГИ визуализировался в бассейне левой сонной артерии и у 16 (3,5 %) - в бассейне основной артерии. У преобладающей группы больных женщин - 110 (24,07 %) ГИ развился в системе левого карогидного бассейна, у 75 (16.41 %) - правого карогидного бассейна и у 19 (4,16 %) - в системе основной артерии.

В зависимости от этиологии ГИ больные бьгли разделены на 3 группы. 1 группу составили 89,7 % больных с гипертензивным кровоизлиянием, II группу - 10 % с аневризмагическим кровоизлиянием, III группу - 0,3 % больных с внутричерепным кровоизлиянием, развившимся как осложнение антикоагулянтной терапии.

' ' ' ^^ '' 111^ * ' ' i v " ' V

Рис. 6. Распределение больных на подгруппы по характеру кровоизлияния.

По характер) кровоизлияния и на основании общестандартных КТ-признаков заболевания больные были разделены на пять подгрупп I - 49,67 % больных с изолированным паренхиматозным кровоизлиянием, II - 12,69 % со смешанным паренхиматозно-вентрчкулярным III - 31,29 % с паренхимаюзно-вентрикулярно-субарахноидальным, IV - 5,47 % с субарахноидальным и V - 0,88 % с субэпидуральным внутричерепным кровоизлиянием (рис 6) Средние размеры внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ были 34,6±2,24 см3 у больных мужчин и 35,03±1,30 см1 у женщин (а<0,05) (табл 1)

Преобладающее количество больных имели объем гематомы менее 30 см3 В зависимости от объема кровоизлияния больные были подразделены на гри группы с объемом менее 30 см3, в пределах 30-50 см3, и более 50 см3 (табл 1)

Таблица 1

Распределение участков кровоизлияния по данным КТ при исследовании больных ГИ

соответственно величине поражения (п=457)

'—ГИ Объем -—_________ Мужчины Женщины Всего

< 30 мл 60 (13,13%) 82 ] (17,94%) 142 (31,07%)

30 - 50 мл 55 (12,04%) 50 (10,94%) 105 (22,98 %)

> 50 мл 31 (6,78 %) 44 (9,63 %) 75 (31,07 %)

ИВК или САК 58 (12,69%) 77 (16,85 %) 135 (29,54 %)

Всего 204 (44,64 %) 253 (55,36 %) 457 (100,00 %)

Всего ВМГ 146 (31 95 %) 176 (38,51 %) 322 (70,46 %)

Средний размер 35,03 ±2,09 34,60 ±1,34 34,80 ±1,32

У 29,54 % больных кровоизлияние сопровождалось прорывом в желудочковую систему и преобладало в группе больных мужчин (16,85 %)

На основании классификации, принятой в Институте неврологии РАМН изолированные внутричерепные кровоизлияния по локализации распределялись на латеральные гематомы - в 50,9 % случаев, смешанные - в 18,6 %, медиачьные - в 14 %, мозжечковые - в 10,9 %, лобарные кровоизлияния - в 4,4 % и субэпидуральные в 1,2% (рис 7)

Для оценки особенностей клиническо1 о течения ДС при ГИ были обследованы 268 больных с 1 еморрагическим инсультом, осложненным дислокационным синдромом По результатам КТ оценивающей направление ДС, больные были подразделены на 3 группы I группа - 77 % больных с боковым дисчокационным синдромом, II группа - 10 % с аксиальным и III группа - 13 % со смешанным дислокациоьным сиьдромом

Рис. 7. Распределение внутричерепных кровоизлияний по локализации (классификация Института неврологии РАМН).

1) Лобарные

2) Латеральные

3) Медиальные

4) Мозжечковые

5) Смешанные

6) Субэпидуральные

18,6

Основными причинами развития сдавления головного мозга при ГИ в наших наблюдениях были: внутримозговые кровоизлияния - 93,3 %; лобарные кровоизлияния - 5,2 % и субэпидуральные кровоизлияния - 1,5 %.

Определена закономерность в клиническом течении ДС, коррелирующая с характером, объёмом и локализацией внутричерепного кровоизлияния. Дислокационный синдром при различных формах и объёмах достигает степени клинических проявлений в определенные сроки с момента заболевания и имеет различные темпы своего развития. В результате сопоставления данных нейровизуализационных исследований с клиническими проявлениями ГИ. нами выделены типы клинического течения ДС при ГИ: молниеносно развивающийся тип течения ДС вызывается большими объёмами гематом (>100 см3) и развивается в течение трех часов; быстро прогрессирующий вызывается внутричерепными кровоизлияниями (70-100 см3) с сателлитными гематомами или оболочечными кровоизлияниями, развивается в течение 111 суток; умеренно прогрессирующий тип вызывается очагами кровоизлияний или гематомами в объёме 50-70 см3, развивается от III до V суток; медленно прогрессирующий вызывается гематомами в объёме 30-50 см3, развивается от V до VII суток; регрессирующий, - при небольших внутримозговых кровоизлияниях (< 30 см3), развивается от VII до X суток. При быстро прог рессирующем типе течения ДС в наших исследованиях чаше отмечалось боковое направление дислокации (80.3 %). Умеренно и медленно прогрессирующие типы течения также выявлялись наиболее часто при боковой дислокации (58,3 % и 66,7 % соответственно).

I II III IV

Рис. 8. Типы гипертензивных кровоизлияний, осложненных дислокационным синдромом I - IV степени.

По результатам КТ у 42,5 % больных ГИ, осложненным дислокационным синдромом, была выявлена КТ-картина дислокационного синдрома I степени (рис. 8).

У преобладающего количества больных (32 %) этой группы отмечалось боковое направление дислокации. II степень дислокационного синдрома была диагностирована у 29 % больных.

Таблица 2

Компьютерно-томог рафические признаки дислокационного синдрома у больных с

геморрагическим инсультом (п=268)

КТ- признаки 1 степень II степень III степень IV степень

А Б С А Б С А Б С А Б С

Сужение желудочков

на стороне компрессии: - умеренное - выраженное 8 80 6 17 5 60 6 5 5 1 12 26 2 2 3 17 3 5

Дислокационная гидроцефалия: - отсутствует - умеренная 11 84 2 15 2 з 2 60 6 1 4 2 13 17 1 5 11 4

- выраженная 6 1 - 6 2

Смещение

срединных структур: - начальное 5 80 10 5 60 5 4 15 _ . _

- умеренное 2 6 - - 6 - 2 18 - 5 7 7

- выраженное - 2 - 10 1

Деформация цистерн: - начальная 2 6 53 - 4

- умеренная 1 - - - 13 - - 11 - - 11 -

- выраженная - грубая ~ - - : ; 3 3 3 2 2 3 2 6 6 2

Всего 11 86 17 5 66 7 6 38 2 5 17 8

Примечание: А, Б, С - направления дислокации.

Из них у 24.6 % отмечалось также боковое направление дислокации (табл. 2). Во всех случаях смешение и деформация желудочковой системы была более

выраженной, чем при I степени. У 17,2 % больных установлена 111 степень дислокационного синдрома и на КТ-томограммах была представлена картиной дислокационной гидроцефалии, сопровождающейся умеренным смещением и компрессией III желудочка.

IV степень дислокационного синдрома выявлена в 11.2 % случаев, при которой КТ-картина при всех направлениях дислокации была представлена признаками грубой деформации базальных цистерн и выраженным смещением срединных структур.

Учитывая данные результатов наших исследований, KT головного мозга позволяет не только выявить локализацию и определить характер очагов кровоизлияний при ГИ, но 1акже качественно и количественно оценить степень выраженности дислокационного синдрома и визуально уточнить направление дислокации и динамику её развития в оценке клинического течения ГИ.

1) 2) 3) 4)

Рис. 9. Интракраниальные аневризмы различных локализаций и размеров: 1 - АА правой СМА; 2 - АА (тромбированная) правой СМА; 3 - АА ПСоА; 4 - АА ПМА.

Нами были обследованы 135 больных (29,5 %) с интравентрикулярным и субарачноидальным кровоизлиянием. Всем больным выполнена КТ головного мозга, из них 71 больному КТ выполнена в сочетании с СКТА. По результатам СКТА у 46 больных причиной геморрагического инсульта явились пороки развития интракраниальных сосудов (рис. 9). Из них выявлено - 41 АА и 5 АВМ. Преобладающее количество АА диагностировано в проекции ПСоА (41.3 %) и в проекции левой СМА (21.74 %). Абсолютное большинство АА - 25 (54,35 %) выявлено в возрастной группе 40-60 лет, причем 21 АА (45,65 %) у больных мужского пола (рис. 9). АА наибольшего размера 4,25 см3 диагностирована в правой ПМА, АА наименьшего размера 7.56 мм3 выявлена в ПСоА (табл. 3). Наименьший диагностированный размер шейки выявленной А А составил 1,9 мм, наибольший размер достигал 3,6 мм.

Внедрение СКТА в практическое применение и включение этого метода в

алгоритм обследования 71 больного с кровоизлиянием в ликворопроводящие пути позволило выявить у 46 (65 %) аневризматическую природу инсульта в геморрагический период заболевания

Таблица 3

КТ характеристика выявленных АА по локализации и объему

Мужчины

40 - 60 >60

Женщины

40 60 >60

Объем артериальных аневризм

max I Среднее 95 %-инт

N Разброс

ПСоА

7 56 198 645

42 336 30 132

208 896 56 088

24 552 28

38 745

20 02

43 89

37 8

22 4

12 1506

84 87 193 8 31 2

20

75 41

ПМА d

ПМА!

ВСА d

BCAs

ЗСоА d

ЗСоА s

OA

262 072 1702 8

198 9

4258 8 4258 8 3192 3192

262 07 262 07 1702 8 1702 8

CMAd

СМА s

75 168 2995 2 56 448 104 34 2646 120

1162 77 787 71

92 61 64 8 21 6 840

75 168 2995 2

16 940 00

10 469

72 9 100 74

Min

Max

Для определения роли перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке эффективности медикаментозного лечения ИИ обследованы 69 больных Все больные получали консервативную терапию, которая строилась на основе ведущих представлений патогенеза ИИ (Кригер Д, 1998, Гусев ЕИ, Скворцова ВИ, 2003, Суслина 3 А , 2006) Из общего чиста обследованных больных I группа - 48 больных (основная группа) на фоне традиционной терапии получали препарат с антиоксидантными свойствами - берлитион, который вводился в острейшем периоде

ИИ внутривенно капельно в течение 30 минут в дозе 600 мг в течение 10 дней. II группа - 26 больной (группа сравнения) получали консервативную терапию без включения берлитиона.

Для оценки различных способов медикаментозного лечения всем больным обеих групп (69 человек) проведено КТ исследование головного мозга.

Из них 26 больным была проведена комплексная нейровизуализационная оценка с использованием разработанного нами алгоритма лучевой диагностики и нейровизуализационного мониторинга с включением в исследование перфузиошюй К Г и MP Г с применением ДВИ и 11ВИ. При измерении гемодииамических параметров проведена оценка истинных значений измеряемых величин CBV, CBF и МТТ в пораженной зоне и в аналогичной зоне противоположного полушария на I, V и XV сутки заболевания. Рассмотрены статистические оценки параметров распределений исследуемых величин, элементы теории корреляции. I (роведена проверка статистических гипотез о виде предполагаемого распределения и равенстве дисперсий двух нормальных совокупностей с оценкой точности исследований.

а) б) в)

Рис. 10. Графики значений показателя СВР на 1 (а), V (б) и XV (в) сутки в основной

группе больных.

/ А А И IV V W

а) б) в)

Рис. 11. Графики значений CBV в основной группе на 1 (а). V (б) и XV (в) сутки.

а) б) в)

Рис. 12. Графики значений МТТ на I (а), V (б) и XV (в) сутки в основной группе

больных.

Обозначения на графиках: ИИ - показатели пораженной зоны, N показатели здоровой зоны, NN4- - верхняя граница нормы, NN1- - нижняя граница нормы.

Из числа обследованных комплексной нейровизуализацией 15 больных были из основной группы (рис. 10-12) и в первые часы заболевания на фоне консервативной терапии получали берлитион, 11 больных из группы сравнения получали консервативную терапию без включения берлитиона (рис. 13-15).

а) б) в)

Рис. 13. Графики значений показателя СВР на 1 (а). V (б) и XV (в) сутки в группе сравнения больных с ИИ.

В связи с отсутствием четких критериев по оценке гемодинамических параметров при КТП и МРТ с применением ДВИ и ПВИ мы обследовали 36 здоровых пациентов, сопоставимых по возрасту и полу. В результате проведенных исследований методами перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ у контрольной группы, получены данные КТ и МРТ параметров церебральной гемодинамики в норме.

а) б) в)

Рис. 14. Графики значений показателя СВУ на I (а). V (б) и XV (в) сутки в группе сравнения больных с ИИ.

I Л /чА V/ ^ * \

1Л

Л

а) б) в)

Рис. 15. Графики значений показателя МТТ в группе сравнения на I (а), V (б) и XV (в)

сутки.

Па рис. 16-18 представлены графические результаты сравнения гемодинамических параметров при КТП (СВР, СВУ. МТТ) белого и серого вещества различных участков мозга у 36 здоровых лиц контрольной группы в зависимости от возраста: младше 40 лет, 40-60 и старше 60 лет.

83.00 70.00 60.00 50,00 ¿0,00 50.00 • <0.00 10,00 -

1 Ш 1 11

С№,па Го.'оз«а»в. Зрикл&нь-е с«йм-к Бг.'о?б-к> Сае. лцм (.-об** д«1.чи-ч

¿Ол?? Р01 ¿1.45 63 № * Сшрид!

61 ОДА

«Средмк

СВР

Рис. 16. Показатель СВР в контрольной группе.

Рис. 17. Показатель СВУ в контрольной группе.

Скоолулз "олоакахв Зрительные Ceuoee-вс Белее в-ьо Средне* ядра бугры [лобная {тэдтш дочм) дол*)

ми

Рис. 18. Показатель МТТ в контрольной группе.

Б контрольной группе статистически значимых различий соответствующих параметров между полушариями выявлено не было. В структурах серого вещества измерения CBV, СВР и МТТ проводили в области скорлупы мозга, головки хвостатого ядра, зрительных бугров в обеих гемисферах. Для всех измеряемых областей также не было выявлено межполушарных различий в значениях CBV. СВР и МТТ (р=0,95).

Границы нормы при МРТ с применением ДВИ и ПВИ рассчитаны для доверительного интервача с уровнем значимости а=0,05, при условии, когда для каждой обследуемой зоны было проведено не менее 10 измерений.

На рис. 19-21 представлены графические результаты сравнения параметров (ДВИ и ПВИ) для белого и серого вещества у здоровых лиц контрольной группы.

Основная группа была сопоставима с группой сравнения по возрастному и половому составу, этиологическим факторам, особенностям дебюта заболевания, срокам госпитализации, степени тяжести заболевания и локатизации патологического очага, что позволило провести сравнительный анализ динамики клинических и нейровизуализационных показателей.

Рис. 19. Параметр ИКД в контрольной группе.

Рис. 20. Параметр МТБ в контрольной группе.

II

ТТР

Рис. 21. Параметр ТТР в контрольной группе.

При оценке неврологического статуса, в результате лечения в группе больных, получавших консервативную терапию, у 18 % больных достигнуто полное восстановление нарушенных функций, у 64 % - значительный регресс очаговой неврологической симптоматики, а у 18 % - исходом мозгового инсульта был стойкий неврологический дефицит (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических проявлений ИИ у больных обеих групп

Признаки Основная группа Группа сравнения

N % N %

Регресс общемозговых симптомов

В первые 3 суток 9 60 2 18

В первые 7 суток 3 20 7 63

Позднее 7 суток 3 20 2 18

Регресс очаговых неврологических симптомов (частичный)

В первые 3 суток 3 20 - -

В первые 7 суток 6 40 3 27

К 21 суткам 6 40 6 55

(полный)

В первые 3 суток - - - -

В первые 7 суток 1 7 1 9

К 21 суткам 5 33 2 18

Отсутствие регресса к 21 суткам 3 20 5 45

Наличие осложнения - -

У больных основной группы, полное восстановление неврологического дефицита достигнуто в 33 % наблюдений, значительный регресс очаговой неврологической симптоматики - в 67 %, стойкого неврологического дефекта не отмечалось (табл 5)

Таблица 5

Влияние применения берлитиона на регресс очаговой неврологической симптоматики

к концу острого периода

1 Результат лечения Основная группа Грулпа сравнения

N % N %

Полное восстановление 5 33 2 18

Значительный регресс очаговой неврологической симптоматики 10 67 7 64

Стойкий неврологический дефицит - - 2 18

Для оценки значений гемодинамических параметров между левым и правым полушариями, нами предложена формула, позволяющая определить разницу параметров в пораженной и здоровой зонах мозга

п т щ

* ? \ЁЁ • N I ' Т *" *'"

к! 1 ! kl J*kl\> ср 1 М >

где ИИы - величина гемодинамического параметра в пораженной зоне, Nu - величина гемодинамического параметра в здоровой зоне Оценка Дм в норме рассчитывалась между показателями для белого и серого вещества

Коэффициенты корреляции г рассчитывались между значениями Д по I и V дням, по I и XV дням Достоверны изменения разницы между показателями CBF в правом и левом полушариях между I и XV днями (р<0,05) Изменения в основной группе и группе сравнения происходили приблизительно с одинаковой скоростью Достоверны изменения разницы между показателями CBV в правом и левом полушариях между I и XV днями по основной группе(р<0,05) Уменьшение значений было существеннее в основной группе больных Достоверны изменения разницы между показателями МТТ в правом и левом полушариях между I и XV днями по основной группе(р<0,05) Уменьшение значений также бычо существеннее в основной группе Следовательно, по параметрам CBV и МТТ достоверно выявлено улучшение значений между I и XV сутками заболевания в основной группе больных

с включением берлитиона но сравнению с группой, получавшей только консервативную терапию.

Па гистограммах (рис. 22-24) представлены средние величины Дч по группе сравнения и основной группе, а так же линии тренда.

10,00 »,00 5ОЯ0 25.00 . 20.00 ¡т ■ :о.оо

5.00

о.оо

СВР

вСраенэьи?

Основная

—Линейна»

Линежкы (Основная)

1.60 1.40 -

0.60 0.40 0.20 0,00 -

СВУ

ЛишГвдд (Оснгачз?}

Рис. 22. Динамика изменения СВР.

Рис. 23. Динамика изменения СВУ.

Г 6,00

; 5,00 ! 4,00 I 3.00 ! 2,00 1.00 0.00

мтт

- Личейиая ¡Срай.ечия)

Лилейном

Рис. 24. Динамика изменения МТТ.

В первый день заболевания разница средних значений СВР в зоне ишемического поражения и аналогичной зоне противоположного полушария в группе сравнения составила 45 %, на V сутки заболевания она уменьшилась до 42 %, к концу XV суток снизилась до 31 %. Разница средних значений СВУ составила в первые сутки 41 %, в последующие V и XV сутки 34 % и 2 % соответственно. Разница средних значений МТТ между пораженным и здоровым полушарием составила в I сутки 95 %, в последующие контрольные сутки 74 % и 50 % соответственно.

В первый день заболевания разница средних значений СВ17 в основной группе больных составила 29 %, на пятые сутки заболевания она увеличилась до 34 %, к концу пятнадцатых суток снизилась до 24 %. Разница средних значений СВУ составила в первые сутки 34 %. в последующие V и XV сутки 23 % и 12 % соответственно. Разница средних значений МТТ между пораженным и здоровым

полушарием составила в I сутки 55 %. в последующие контрольные V и XV сутки 5Ü % и 29 % соответственно.

В результате наших исследований установлено положительное воздействии на ишемизированную ткань консервативной терапии, включающей берлитион. В обеих группах больных гемодинамические параметры пораженной зоны и аналогичного участка мозга здорового полушария улучшались (постепенно увеличивалось СВР и CBV. МТТ понижалось) с I по XV день заболевания. Однако в основной группе больных гемодинамические параметры сближались к XV суткам заболевания интенсивнее. На XV сутки заболевания средняя разница CBF между пораженным участком и здоровой областью составила 24 %, разница CBV - 12 %, МТТ - 29 %, в то время как в группе сравнения разница СВР сохранялась в пределах 31 %, CBV - 22 %, а МТТ - 50 %.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии берлитиона на восстановление перфузии.

Аналогичные результаты были получены при МРТ с применением ДВИ и 11ВИ. У больных основной группы и группы сравнения на I, V, XV сутки заболевания были исследованы параметры ИКД, МТБ и ТТР.

О восстановлении перфузии при МРТ с применением ДВИ и ПВИ судили по средней разнице гемодинамических параметров в очаге инсульта и в аналогичной зоне противоположного полушария. Чем меньше разница в количественных измерениях между полушариями, тем ближе к норме величина измерений.

На гистограммах (рис. 25-27) приведены средние показатели квадратов разницы ИКД, МТБ и ТТР и линии тренда пораженного участка мозга в сравнении с аначогичной зоной противоположного полушария при МРТ с применением ДВИ и ПВИ между здоровой и пораженной долями мозга в I, V и XV сутки заболевания в основной и группе сравнения.

50.00 40.00 ИКД

30.00 ш Сзтет

2000 Основная

10.00 1 "Щ Линейная (Срюиеию)

0,05 V дни XV Линейная (Основная)

350.00 300,00 250.00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

МТЕ

■ Сравнения Основная

■ Линейная (Сравнения)

Линейная ¡Основная!

Рис. 25. Динамика изменения разности Рис- 26- Динамика изменения МТЕ в ИКД в основной группе и группе основной группе и группе сравнения,

сравнения.

4.50 >100 3.50 ТТР

■3.00 2,50 8 ж Сравнения

2.00 |§|| Основная

1,50 1.00 И 0 50 Щ о.оо ■ дни X Линейная (Сравнения) Линейная (Основная)

Рис. 27. Динамика изменения ТТР в основной группе и группе сравнения.

Разница показателей (ИКД, МТЕ) между пораженной и здоровой зонами мозга снижалась значительно интенсивнее в основной группе (рис. 25). В основной группе и в группе сравнения параметр ТТР уменьшался.

1 сутки V сутки XV сутки

Рис. 28. Больной Г. 58 л. (основная группа). МРТ (ДВИ, ЛВИ). Ишемический инсульт в правой затылочной доле. Контроль медикаментозного лечения (I-V-XV сутки).

Динамика изменений и сравнение гемодинамических параметров групп больных с различными методами консервативного лечения ИИ в разные периоды заболевания, позволяют сделать вывод о возможности количественной оценки

реперфузии в разных фазах заболевания (рис. 28), а также предоставляют возможность провести сравнительную оценку выбранных способов лечения. Причем, наиболее информативными гемодинамическими параметрами при перфузионной К Г в наших исследованиях оказались CBV и МТТ. При МР'Г с применением ДВИ и Г1ВИ наиболее показательными параметрами были ИКД и МТЕ.

Для уточнения роли методов нейровизуализации в оценке эффективности оперативного лечения ГИ проанализированы клинико-нейровизуализационные данные у 168 больных, которым было проведено оперативное вмешательство. Среди них преобладали больные с внутримозговыми гематомами объёмом более 50 см' с прорывом крови в ликворопроводящую систему и тампонадой III и IV желудочков мозга или осложненным быстро или умеренно прогрессирующим типом течения ДС III - IV степени, преимущественно с боковым направлением дислокации.

168 больным с ГИ были проведены следующие виды оперативного лечения: 63 - декомпрессивная трепанация черепа с расширенной кортикотомией и удалением гематомы; 74 - пункционно-аспирапионный метод в сочетании с локальным фибринолизом; 16 - комбинированный метод; 12 - удаление гематомы с одномоментным клигшрованием аневризмы; 3 - удаление АВМ (рис. 29-31).

Рис. 29. Больной В., 49 л. КТ (а, б). Контроль оперативного лечения. Пункционное, одномоментное удаление внутримозговой гематомы

Рис. 30. Больной А., 58 л. KT (а, б). Острый геморрагический инсульт.

Контроль эффективности оперативного лечения. Варианты проведения катетера (а - через лобную долю, б - через теменно-затылочную)

Этим больным было выполнено 378 нейровизуализационных исследований в разные периоды заболевания и в ходе оперативного лечения. Из них методом ангиографии и навигации выполнено 169 КТ (44,7 %). У 48 больных (12,7 %) оперативное лечение сопровождалось УЗ - ассистенцией. В 20 случаях (5,3 %) был проведен послеоперационный УЗ мониторинг. Контрольных лучевых исследований выполнено 141 (37,3 %).

Показаниями к выбору хирургической тактики по результатам КГ являлись: нарастающий I инергензионно-дислокационный синдром, объем латерального или лобарного кровоизлияния более 50 см', медиального более 30 см3.

При медиальных, капсулярных гематомах предпочтение отдавалось пункционным мeтoдикavI с использованием УЗ навигации, так как расширенная кортикотомия с открытым удачением гематомы причиняла дополнительную травму подкорковым ядрам и внутренней капсуле (рис. 31).

В нашем ГПИЦ, с целью оптимального доступа к внутримозговой гематоме для ее одномоментного или отсроченного удаления через катетер или иглу Баклунда, на основе данных КТ был дополнен и усовершенствован способ конвекситального картирования гематомы и добавлена средняя вертикальная линия к схеме Кранлейна.

Рис. 31. Пункционное удаление гематомы под УЗ-навигацией: а - этапы операции -интраоперационная УЗ картина до и после удаления гематомы (указана стрелкой) -отмечается уменьшение размеров гематомы, расправление гомолатерального рога бокового желудочка, б - КГ того же больного до и после операции.

Для пункционной методики использовалась модифицированная дренажная система. Особенностью данной системы является возможность корректировки положения катетера под контролем нейровизуализационных методов, а также корректное дренирование гематомы за короткий промежуток времени (рис. 30).

Результаты оперативного лечения оценивались по данным контрольных КТ и УЗ исследований, которые проводились в раннем послеоперационном периоде (первые три дня) для уточнения характера послеоперационных изменений, контроля положения дренажной трубки, исключения рецидива кровотечения и при ухудшении

состояния больного в позднем послеоперационном периоде Использование УЗ навигации позволило контролировать положение катетера относительно функционально важных зон головного мозга (желудочковая система, подкорковые ядра, внутренняя капсула) и оценить динамику послеоперационных изменений

Сравнительный анализ летальности при различных способах оперативного лечения ГИ позволил установить снижение послеоперационной легальности при пункционном методе на 19 %, а при комбинированном методе на 11 %

Прогностическим неблагоприятным признаком для успешного хирургического вмешательства являлся большой объем гематомы Послеоперационная летальность превышала 50 % у больных с объемом гематомы более 60 см3 Высокие показатели летальности наблюдались у больных с угнетенным сознанием до уровня комы, а также в старших возрастных группах, имеющих сопутствующую соматическую патологию

Учитывая данные контрольных методов лучевой диагностики (КТ, СКТА, УЗИ) в послеоперационном периоде можно сделать вывод, что выбор оперативной тактики зависел от локализации, объема гематомы и степени дислокационного синдрома Так, при конвекситальном расположении гематомы предпочтение отдавалось удалению из традиционного трепанационного дефекта, тогда как при медиальных кровоизлияниях наиболее рациональным и менее безопасным являлся пункционно-аспирационный метод с применением локального тромболизиса Для удаления максимального объема гематомы пункционно-аспирационным методом предпочтительным положением иглы и катетера являлся задний полюс i ематомы или применение модифицированной в ГПИЦ дренажной системы с возможностью корректировки положения катетера При внутримозговом кровоизлиянии аневризматического генеза в остром периоде оптимальными являлись расширенные доступы с одномоментным удалением гематомы, клипированием аневризмы, установкой электронного датчика внутричерепного давления

Учитывая данные проведенных нами исследований, можно сделать вывод о том, что клинико-нейровизуализационное сопоставление течения ОНМК играет важную роль не только в уточнении характера, локализации и объема поражения мозга, а также и в определении оптимального метода лечения ЦИ Клинико-нейровизуализационный мониторинг позволяет оценить эффективность выбранных способов медикаментозного или оперативного лечения больных с церебральным инсультом Существующие схемы диагностики, представленные медико-экономическими стандартами, не включают в себя современные высокотехнологичные методы исследования с использованием КТП и МРТ с применением ДВИ и ПВИ а также ангиографических методов на базе КТ и МРТ В то время как появление современных компьютерных технологий (КТП, МРП),

внедрение неионных КВ. модернизация ультразвуковых аппаратов позволяет изменить подход в диагностике острого периода инсульта.

Нами был уточнен и разработан алгоритм диагностики ЦИ с использованием всех имеющихся в арсенале средств нейровизуализапии (рис. 32). Мы предлагаем диагностический алгоритм церебрапьного инсульта, включающий в себя самые современные, чувствительные методы нейровизуализапии для выявления очагов церебрального инсульта и оценки лечения заболевания.

КТ

(неконтрастная)

4?

Геморрагический инсульт

Ишемический инсульт

i uiaPHAiK-i: s-i ti-i'-'*" fi.trc

t -..¡1, 'Л J. liiittiili.'

Or момента мболевания 1-й час 6-12 час 12-24 час --24часа

МРА

СКТЛ

Mj.iOit

АГ

КТ-перфузия СКТА

МРА МРТ МРТ МРТ КТ

п.<м!И1|*иш* (ДНИ) (ДВ1!) (JHI1J

MP перфузил MP-перфузия КТ перфузия

нхо

OliqW.UMK.

УЗП

НХО

нсо

».'{> п яннгч? \U4 iHb iMifii>

узп

про про

КТ-перфузия

Kulltft'Tf, t!-4 Ю »ле.юш» S. \

I ICO MOO

Kl'Mil. .4?bi!UJt itpUUHH

МРТ КТ(МРТ)

I. umrji..

У if !

KT

MPT рви) MPT ¡.щи) MPTuim)

КТ-Перфузия ktJ»["- V.IHH ■

¡., -.I

Рис. 32. Алгоритм диагностики ЦИ в остром периоде.

В результате внедрения разработанного нами нейровизуализационного алгоритма церебрального инсульта, предложенных схем консервативной терапии и усовершенствованных нейрохирургических вмешательств, в Городском противоинсультном центре Уфы улучшились качественные показатели. Освоены и внедрены новые виды оперативного лечения геморрагического инсульта (клипирование аневризм, удаление гематом пункционным и комбинированным методами, в том числе с УЗИ-навигацией), уменьшился предоперационный койко-день, снизилась общая и послеоперационная летальность среди больных с геморрагическим инсультом (рис. 34), снизилась летальность и смертность среди больных с ишемическим инсультом (рис. 33).

ао

50 •<о

30

20 10 о

2004

2006

аМутияны Всего

Рис. 33. Летальность при ОНМК в популяции г. Уфы по данным НАБИ.

пункционный комбинированна методы оперативного лечения

Рис. 34. Послеоперационная летаты-юсть при различных методах оперативного лечения ГИ.

Таким образом, обоснованная рациональная последовательность применения методов лучевой диагностики в наших исследованиях позволила оптимально использовать возможности каждого лучевого метода, что повысило достоверность обследования, сократило время диагностического процесса, улучшило результаты лечения и качество оказываемой помощи больным с церебральным инсультом.

Выводы

1. Нейровизуатизационные исследования в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить харакгер, структуру, причину и особенност и картины развития инсульта, что даёт возможность установить диагноз в первые часы заболевания. Информативная значимость компьютерно-томографического исследования увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении очагов ишемического инсульта легкой

степени тяжести в наших исследованиях составила 43 8 % при средней степени тяжести - 71 %, при тяже той степени - 80 %

2 Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными неинвазивными методами нейровизуализации и позволяют диагностировать ишемический инсульт в период «терапевтического окна» Наиболее чувствительными методами в первые 3 часа оказались магнитно-резонансная томография с применением перфузионно-взвешенных изображений и перфузионная компьютерная томография (чувствительность 98 %), в более поздние сроки - магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных изображений

3 Спиральная компьютерно-томографическая ангиография является высокоинформативным методом диагностики интракраниальных артериальных аневризм и в большинстве случаев (65 %) устанавливает их локализацию и размеры в геморрагический период заболевания

4 Результаты компьютерной томографии позволяют качественно и количественно оценить степень выраженности дислокационного синдрома, уточнить направление дислокации и динамику ее развития, а также определить тип клинического течения дислокационного синдрома Эти данные определяют тактику лечения срочность и объем оперативного вмешательства, выбор патогенетической терапии

5 Исследование гемодинамических параметров на базе применения перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяют достоверно оценить воздействие на церебральную перфузию различных методов консервативного лечения

6 Комплексное применение нейровизуализационных методов (компьютерная томография в сочетании с ангиографией и ультразвуковой диагностикой) влияет на хирургическую тактику и позволяет оценить эффективность выбранного способа оперативного лечения геморрагического инсульта

7 Использование разработанных программ нейровизуализации при различных формах церебрального инсульта сокращает время установления характера и причины заболевания, создавая условия и резерв времени для выбора и применения рациональных методов лечения

Практические рекомендации

1 В алгоритме обследования больного с ОНМК компьютерная томография является скриннинговым методом и позволяет диагностировать характер церебральною инсульта в любой период заболевания Разработанный алгоритм с применением перфузионных методов нейровизуализации целесообразно

использовать для раннего выявления очагов ишемического инсульта и проведения всех необходимых лечебных мероприятий в период «терапевтического окна»

2 Разработанный способ исследования мозгового кровообращения при перфузионной компьютерной томографии может быть использован для оценки степени нарушения перфузии в очаге поражения и определения эффективности выбранного метода лечения у больных с ишемическим инсультом Применение берлитиона улучшает результаты лечения в остром периоде ишемического инсульта, что позволяет рекомендовать препарат в составе комплексной терапии в предложенной дозе

3 Типы течения дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте следует использовать для клинико-неврологической оценки тяжести заболевания, динамики его развития и определения тактики оперативного лечения

4 Использование спиральной компьютерно-томографической ангиографии в экстренной диагностике геморрагического инсульта дает возможность своевременно выявить аневризматическую природу внутричерепного кровоизлияния и своевременно выбрать адекватный метод лечения

5 Внедрение нейровизуализационного мониторинга в хирургию церебрального инсульта повышает эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сайфуллина Э И. Новикова Л Б Новые технологии в исследовании острого инсульта // Вестник Башкирского университета - 2006 - № 4 - С 36-37 (журнал рекомендованный ВАК)

2 Новикова Л Б , Сайфуллина Э И Новые методы лучевой диагностики в исследовании церебрального инсульта в условиях специализированного городского противоинсультного центра // «Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова» «Инсульт» (приложение к журналу) - 2006 - Вып 18 - С 32-35 (журнал, рекомендованный ВАК)

3 Сайфуллина Э И . Новикова Л Б , Арзамасцев В Г , Темирова Л В , Иксанова Г Р Нейровизуализация в ранней диагностике ишемического поражения головного мозга у лиц молодого возраста / Э И Сайфуллина, Л Б Новикова, В Г Арзамасцев. Л В Темирова, Г Р Иксанова // Неврологический журнал - М , 2007 -№4 - Т 12 -С 9-13 (журнал, рекомендованный ВАК)

4 Новикова Л Б, Сайфуллина Э И Новые технологии в диагностике и контроле лечения церебрального инсульта в городском противоинсулыном центре Уфы // Журнал невротогии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт (приложение к журналу) - 2007 - С 63-65 (журнал, рекомендованный ВАК)

5 Ибрагимова Г Я Исканова Г Р Сайфуллина Э И Рузанова В П Латыпова Г M Профилактика сосудистых заболеваний путем формирования «Потребительской корзины» лекарственных средств // Вестник восстановительной медицины - 2007 - №2 (20) - С 54-56 (журнал рекомендованный ВАК)

6 Сайфуллина Э И. Новикова Л Б, Темирова Л В Спиральная компьютерная ангиография в диагностике и контроле эффективности хирургического лечения аневризм в условиях больницы скорой медицинской помощи // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2007 - №3 - С 3942 (журнал, рекомендованный ВАК)

7 Сайфуллина Э И . Иксанова Г Р Диагностика ишемического поражения ствола мозга с помощью КТ перфузионного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия - 2007 - Т 13, №4 - С 53-55 (журнал, рекомендованный ВАК)

8 Иксанова Г Р, Сайфуллина Э И, Колчина Э M, Новикова Л Б Использование перфузионной компьютерной томографии мозга в оценке эффективности берлитиона при ишемическом инсульте// Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова - 2008 - Т 108, №1, С 45-50 (журнал, рекомендованный ВАК)

9 Верзакова И В , Сайфуллина Э И , Новикова Л Б Оценка мозгового кровотока при компьютерно-томографической перфузии у пациентов с острым ишемическим инсультом в области ствола мозга // Казанский медицинский журнал -2008 -№1 -Т 89, С 96-98 (журнал, рекомендованный ВАК)

10 Мухтаров РИ, Касумов РД, Сайфуллина Э И Дифференцированный подход в лечении травматического сдавления головного мозга // Материалы научно -практической конференции «Нейрохирургической службе 50 лет» - Уфа - 2000 -С 120

11 Касумов Р Д , Мухтаров Р И , Сайфуллина Э И К вопросу ранней диагностики предупреждения развития дислокации головного мозга при ЧМТ // Материалы научно - практической конференции «Нейрохирургической службе 50 лет» - Уфа - 2000 - С 86

12 Верзакова И В, Сайфуллина Э И, Давлетов Р Г Компьютерная томография в оценке клинического течения ишемического инсульта // Медицинский вестник Башкортостана - 2006 - № 1 - С 27-30

13 Новикова ЛБ, Сайфуллина Э И , Мухтаров РИ Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний нервной системы // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов -Ярославль - 2006 - С 38

14 Сайфуллина Э И , Новикова Л Б , Мухтаров Р И Нейровизуализация в диагностике остро! о церебрального инсульта // Атлас исследований - Уфа 2007 -80 С

15 Новикова Л Б Иксанова Г Р Сайфуллина Э И Колчина ЭМ Влияние берлитиона на качество жизни больных с ишемическим инсультом // Практическая неврология и нейрореабилитация -М,2007 -№2 -С 13-15

16 Новикова Л Б, Сайфуллина Э И. Мухтаров РИ Новые технолоши в сравнительном подходе к изучению проблем диагностики и лечения больных с инсультом // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль 2006 -С 119

17 Верзакова ИВ, Сайфуллина Э И, Давлетов РГ Принципы лучевой диагностики в исследовании церебрального инсульта // Материалы Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» - Уфа, 2006 - С 67-73

18 Верзакова И В Давлетов Р Г Сайфуллина Э И Спиральная компьютерная ангиография с болюсным контрастированием при исследовании аорты // Альманах Института хирургии имени А В Вишневского -2006 -№1 -С 23-24

19 Сайфуллина Э И. Новикова Л Б Компьютерная томография в дифференциальной диагностике клинического течения церебрального инсульта // Медицинская визуализация - 2007 - № 3 - С 24-28

20 Сайфуллина Э И, Новикова Л Б, Иксанова Г Р, Колчина Э М Компьютерная томография в оценке клинической эффективности берлитиона и его антиоксидантная активность при ишемическом инсульте // Практическая неврология и нейрореабилитация - М . 2007 - С 15-19

21 Верзакова И В , Сайфуллина Э И Новые подходы к нейровизуализации (алгоритм обследования) острых сосудистых заболеваний в городском противоинсультном центре Уфы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - М , 2007 - С 88-89

22 Верзакова И В , Новикова Л Б , Сайфуллина Э И Современные методы нейровизуализации в диагностике острого церебрального инсульта // Медицинская визуализация -2007 -№1 -С 104-111

23 Верзакова И В, Сайфуллина Э И, Темирова Л В Спиральная компьютерная ангиография в диагностике и контроле эффективности лечения артериальных аневризм в условиях противоинсультного центра Уфы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - М 2007 - С 81-82

Список изобретений

24 Новикова Л Б , Сайфуллина Э И . Мухтаров Р И . Давлетов Р Г , Темирова Л В , Арзамасцев В Г , Иксанова Г Р Способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока при компьютерно-томографической перфузии у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем и

остром периодах П Патент на изобретение № 2302201 - Приоритет изобретения от 20 07 2006г

Список сокращений

АА — артериальная аневризма

АВМ — артериовенозная мальформация

АГ —артериальная гипертензия

ВМК — внутримоз! овое кровоиз таяние

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГИ — геморрат ический инсульт

ДВИ — диффузионно-взвешенные изображения

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗСоА — задняя соединительная артерия

ИИ — ишемический инсульт

ИКД — измеряемый коэффициент диффузии

KB — контрастное вещество

КТ — компьютерная томография

КТП — компьютерно-томографическая перфузи?

МРА — мат нитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

OA — основная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПВИ — перфузионно-взвешенные изображения

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСоА - - передняя соединительная артерия

СКТА — стиральная компьютерно-томет рафическа? ан"Ч01 рафия

СМА — средняя мозговая артерия

Т1-ВИ —Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ — Т2-взвешенные изображения

ТКДГ — гранскраниальная допп терография

TJI — тромболизис

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания

2D TOF, 3D TOF — плоская и объемная Т1 МР-ашиография

2D PC 3D PC — плоская и объемная Т2 МР-ангиография

CBF — Cerebral blood flow (церебральный кровоток)

CBV — Cerebral blood volume (церебральный объем крови)

МТБ — Mean time to enhance (среднее время до усиления)

МТТ — Mean transit time (среднее время транспорта крови)

PC — Phase-contrast (фазоконтрастная)

TOF — Time-of-Flight (времяпролетная)

ТТР — Time to peak (время до пика контрастного вещества)

Отпечатано в типографии ООО "Полиграфсервис" г.Уфа. Заказ 316. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Церебральный инсульт (ЦИ), являясь наиболее грозным осложнением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), наносит серьезный ущерб здоровью населения абсолютного большинства стран и остается одной из главных причин смертности и инвалидности среди трудоспособных граждан.

Ежегодно в мире ЦИ переносят около 6 млн. человек. Частота инсульта в Западной Европе колеблется в отдельных странах от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей. Пациенты, пережившие инсульт, составляют 1 % населения мира, 1/3 из них умирают в течение первого года, 1/3 остаются инвалидами (Sudlow С.М., 1997).

В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов (Виленский Б.С., 2001; Верещагин И.В., 2002). Каждые полторы минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., 2000; Гусев Е.И., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

По данным Российского Регистра, частота всех случаев инсульта составляет 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта — 2,02,5 (Трошин В.Д., 2000; Верещагин И.В., 2001, Скворцова В.И., 2004).

Доля ЦИ среди причин общей смертности в нашей стране составляет 23 % в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года достигает 50 % (Виленский Б.С., 2001; Гусев Е.И., 2003; Трошин В.Д., 2006).

В структуре ЦИ преобладают ишемические поражения головного мозга, доля которых достигает 80-85 % (Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006).

По данным различных авторов на долю геморрагических инсультов (ГИ) приходится от 9 до 43 %. Основными причинами ГИ являются артериальная гипертензия (АГ) и разрывы интракраниальных артериальных аневризм (АА), приводящие к внезапному развитию внутричерепных кровоизлияний (50-60 %) (Чеботарева Н.М., 1984; Захолодило И.В., 1990; Рахимджанов В.Р., 1991;

Корниенко В.Н., 2006; Трошин В.Д., 2006; Скоромец А.А., 2007; Caplan L.R., 1992; XuW., 1992).

Увеличивается распространенность ЦИ среди лиц трудоспособного возраста до 65 лет. Вероятность возникновения ЦИ у мужчин на 30 % выше, чем у женщин. Это различие наблюдается в возрастной группе от 45 до 64 лет (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Шевченко О.П., 2001; Гусев Е.И., 2003; Захарушкина И.В., Мохова Е.А., 2003).

Установлена значительная летальность больных инсультом в острой стадии заболевания - 32-42 %, к первому году от момента развития заболевания - 48-63 %. Отмечен высокий уровень повторных инсультов — 26-32 %, низкий уровень госпитализации больных - 40-52 %. Летальность при первичном кровоизлиянии составляет 50-60 %, при повторном - 70 %, После хирургического лечения отмечается снижение летальности до 28-39 % (Лебедев В.В., 1987; Виленский Б.С., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Корниенко В.Н., 2006). Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения и занимает первое место среди всех ее причин (Верещагин Н.В., 2003; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А., 2006).

Использование в клинической неврологии компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно изменило представление о частоте, тяжести течения и неблагоприятном прогнозе ЦИ. Среди способов, позволяющих изучить причину ЦИ, степень нарушения кровоснабжения и поражения мозга в первые часы заболевания значительное место заняли КТ с использованием методов ангиографии и перфузии, и МРТ с применением методов ангиографии, диффузионно-взвешенных (ДВИ) и перфузионно-взвешенных изображений (ПВИ).

В последние годы достижения КТ и МРТ позволили более глубоко и тонко оценить степень повреждения ткани мозга при ЦВЗ (Терновой С.К. и соавт., 1992; Уорлоу Ч., 1999; Черемисин В.М., 2000; Скворцова В.И., 2004; Амосов В.И., Новиков Б.Н., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Корниенко В.Н., 2006; Скоромец А.А. и соавт., 2007).

Так, при ишемическом инсульте (ИИ) происходит последовательное снижение мозгового кровотока с образованием «ядерной» зоны ишемии и «ишемической полутени» (пенумбры) - функционально измененной, но еще способной к восстановлению ткани мозга (Акимов Г.А., 2000; Помников В.Г., 2000; Клочева Е.Г., 2001; Гусев Е.И., 2003; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Zivin J.А., 1998). Такая способность в течение короткого времени сохраняется и в центре инфаркта, однако функциональная обратимость обеих зон быстро утрачивается (Heiss W.D., 2003). «Терапевтическое окно» для ишемизированных областей мозга с умеренной гипоперфузией ограничено несколькими часами (Ганнушкина И.В., 1997; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Fisher М., 1995; Wardlaw J.M., 1998; Ueda Т., 1999).

Сведения о степени выраженности нарушения мозгового кровотока и перфузии ткани мозга расширяют рамки «терапевтического окна» и обеспечивают наибольшую индивидуальность и патогенетическую обоснованность терапии, характер лечебных мероприятий (Мунис М., 2000; Скворцова В.И., 2001, 2004; Гусев Е.И., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2005; Труфанов Г.Е. и соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Скоромец А.А., 2007; Fisher М., 1995; Nasel С., 1996; Salermo S.M., 1996; Schriger D.L., 1998; Heiss W.D. 2001; 2003).

В последние годы результаты научных исследований, в том числе в НИИ неврологии РАМН, демонстрируют высокую информативную значимость МРТ в выборе оптимальных методов и режимов нейрореабилитации у больных в остром периоде ИИ; отмечают серьёзные перспективы современных методов нейровизуализации в осуществлении объективного мониторинга за состоянием ишемизированных отделов головного мозга при использовании разнообразных вазоактивных, тромболитических и других препаратов в соответствии со стандартами доказательной медицины (Суслина З.А. и соавт., 2005).

Вместе с достигнутыми успехами нейровизуализации в диагностике ЦИ остается ряд важных нерешенных задач. Достижения научно-технического прогресса и стремительное обновление технической базы в лечебных учреждениях не приводят к уменьшению заболеваемости и летальности от ЦИ.

До сегодняшнего дня отсутствует концептуальный подход в оценке тяжести состояния пациента при выборе метода лучевого исследования и контроля в ходе проводимого комплексного лечения у больных с ЦИ. Отсутствие четких формулировок задач лучевого поиска со стороны лечащих врачей приводит к несогласованности и дистанцированности в работе клиницистов и врачей-исследователей, в результате чего КТ или МРТ картина носит эвристический, а не целенаправленный характер, что мешает выработать оптимальную тактику лечения. Очевидна несовершенность алгоритма лучевого и клинического исследования больных с ЦИ. В настоящее время нейровизуализация ЦВЗ в большинстве случаев сводится к диагностике осложнений без определения истинной причины заболевания и рекомендаций по назначению и подбору адекватной терапии.

Таким образом, медико-социальная значимость ЦИ (высокие показатели заболеваемости, инвалидизации, смертности), недостаточная информативность традиционных диагностических мероприятий, необходимость повышения их потенциала за счет использования новейших технологий нейровизуализации обусловили актуальность проведенного исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация современных методов нейровизуализации с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных с церебральным инсультом.

Задачи научного исследования:

1. Изучить частоту, характер, структуру, причины и особенности клинической картины церебрального инсульта в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований.

2. Определить показатели диагностической информативности методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений.

3. Оценить эффективность методов перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений в диагностике церебрального ишемического инсульта в остром периоде.

4. Изучить нейровизуализационную картину интракраниальных артериальных аневризм в геморрагический период заболевания.

5. Исследовать особенности дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте в сопоставлении с клиническими данными и результатами компьютерно-томографических исследований.

6. Проанализировать возможности нейровизуализационной оценки эффективности различных способов медикаментозной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.

7. Разработать и обосновать рациональный алгоритм современных методов нейровизуализации для диагностики и выбора адекватной тактики лечения больных с церебральным инсультом.

Научная новизна исследования

На основании клинического материала в сопоставлении с результатами нейровизуализационных исследований изучены частота, характер, структура, причины и особенности развития патологических изменений мозга при церебральном инсульте.

Определена диагностическая информативность комплексной лучевой диагностики с перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в сопоставлении с данными клинико-неврологической картины в оценке острого периода ИИ.

Впервые разработан и внедрен способ количественной оценки церебральной перфузии с расчетом коэффициента пластичности мозгового кровотока, объёма циркулируемой крови и среднего времени транзита крови при перфузионной КТ у больных с ИИ (патент № 2302201).

Исследованы нейровизуализационные особенности дислокационного синдрома при ГИ в сопоставлении с его клиническими проявлениями.

Определены типы клинического течения дислокационного синдрома в зависимости от объёма и локализации внутричерепного гипертензивного кровоизлияния. Исследована вариабельность и чувствительность спиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике интракраниальных артериальных аневризм.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке различных методов консервативного лечения ИИ.

Впервые подтверждена эффективность методов перфузионной КТ и МРТ с применением ДВИ и ПВИ в оценке консервативной терапии острого ИИ с использованием антиоксидантного препарата - берлитион.

Показана результативность комплексной лучевой диагностики и уточнена роль нейровизуализационного мониторинга в контроле эффективности оперативного лечения ГИ.

Практическая значимость

Усовершенствованы клинико-нейровизуализационные критерии в дифференциальной диагностике характера церебрального инсульта.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки мозгового кровообращения с расчетом коэффициента пластичности церебрального кровотока при компьютерно-томографической перфузии, позволяющий провести количественную оценку церебральной гемодинамики в кратчайшие сроки от начала заболевания и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию больным с ишемическим инсультом в остром периоде.

Определены нейровизуализационные изменения, вызванные аневризматическим кровоизлиянием и дислокацией различных отделов мозга, в сопоставлении с клиническими проявлениями, что позволило выделить типы клинического течения дислокационного синдрома и предложить критерии оценки развития геморрагического инсульта и тактики его лечения.

Предложенные методики нейровизуализационного контроля позволяют оценить эффективность проводимого медикаментозного и оперативного лечения.

Оптимизация усовершенствованных методов нейровизуализации позволяет сократить диагностический путь и повысить медицинскую эффективность лечебных мероприятий при церебральном инсульте.

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современные методы нейровизуализации в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить частоту, характер, структуру, причину и особенности изменений при церебральном инсульте.

2. Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными методами нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта, применение которых влияет на выбор своевременной патогенетически обоснованной тактики лечения.

3. Компьютерная томография позволяет диагностировать не только объём и локализацию геморрагического инсульта, а также степень выраженности и типы клинического течения дислокационного синдрома при гипертензивных кровоизлияниях. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в абсолютном большинстве случаев устанавливает локализацию и размеры интракраниальных артериальных аневризм при их разрывах.

4. Разработанный алгоритм нейровизуализации, в том числе с включением перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений, позволяет достоверно оценить эффективность консервативной терапии и оперативного лечения церебрального инсульта.

5. Рациональный комплекс методов лучевой диагностики при различных формах церебрального инсульта способствует не только четкому установлению локализации и объёма поражения мозга в короткие сроки, но и определяет выбор патогенетической терапии и тактику оперативного лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2003» (г. Уфа, 2003г.); на городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению церебрального инсульта» (г. Уфа, 2006г.); на Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века» (г. Уфа, 2006г.); на городской научно-практической конференции «Новое в неврологии и общеврачебной практике» (г. Уфа, 2007г.); на IX Всероссийском съезде неврологов (г. Ярославль, 2006г.); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007г.); на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Санкт-Петербург, 2007г.); на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ и лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (г. Уфа, 2007г.); в Школе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2008г.); на неврологической конференции МЗ РФ «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических больных» (г. Москва, 2008г.).

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований используются в практической работе неврологических, реанимационных и нейрохирургических отделений Городского противоинсультного центра Уфы, в отделениях лучевой диагностики Больницы скорой медицинской помощи и ГУЗ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в ГУЗ ГКБ № 21 г. Уфы, МУЗ КМСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми, клинике ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликованы 23 научные работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме диссертации получен патент на изобретение (№ 2302201). Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10.07.2007г.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава» (государственный регистрационный номер 01200507996), в рамках государственной научно-технической программы Академии наук Республики Башкортостан «Критерии качества жизни больных ЦВЗ». Согласно приказу № 87-ОД от ГУЗ РБ 27.02.2004г. был организован городской специализированный противоинсультный центр (ГПИЦ), где проводились все используемые в работе исследования.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и их результатов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 85 рисунками. Указатель литературы состоит из 298 источников, включая 147 отечественных и 151 зарубежных.

220 ВЫВОДЫ

1. Нейровизуализационные исследования в сопоставлении с клинико-неврологическими данными позволяют четко определить характер, структуру, причину и особенности картины развития инсульта, что даёт возможность установить диагноз в первые часы заболевания. Информативная значимость компьютерно-томографического исследования увеличивается с ростом степени тяжести ишемического инсульта в прямо пропорциональной зависимости. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении очагов ишемического инсульта легкой степени тяжести в наших исследованиях составила 43,8 %, при средней степени тяжести -71 %, при тяжелой степени -80 %.

2. Перфузионная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных и перфузионно-взвешенных изображений являются высокоинформативными неинвазивными методами нейровизуализации и позволяют диагностировать ишемический инсульт в период «терапевтического окна». Наиболее чувствительными методами в первые 3 часа оказались магнитно-резонансная томография с применением перфузионно-взвешенных изображений и перфузионная компьютерная томография (чувствительность 98 %), в более поздние сроки -магнитно-резонансная томография с применением диффузионно-взвешенных изображений.

3. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография является высокоинформативным методом диагностики интракраниальных артериальных аневризм и в большинстве случаев (65 %) устанавливает их локализацию и размеры в геморрагический период заболевания.

4. Результаты компьютерной томографии позволяют качественно и количественно оценить степень выраженности дислокационного синдрома, уточнить направление дислокации и динамику её развития, а также определить тип клинического течения дислокационного синдрома. Эти данные определяют тактику лечения: срочность и объём оперативного вмешательства, выбор патогенетической терапии.

5. Исследование гемодинамических параметров на базе применения перфузионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяют достоверно оценить воздействие на церебральную перфузию различных методов консервативного лечения.

6. Комплексное применение нейровизуализационных методов (компьютерная томография в сочетании с ангиографией и ультразвуковой диагностикой) влияет на хирургическую тактику и позволяет оценить эффективность выбранного способа оперативного лечения геморрагического инсульта.

7. Использование разработанных программ нейровизуализации при различных формах церебрального инсульта сокращает время установления характера и причины заболевания, создавая условия и резерв времени для выбора и применения рациональных методов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме обследования больного с ОНМК компьютерная томография является скриннинговым методом и позволяет диагностировать характер церебрального инсульта в любой период заболевания. Разработанный алгоритм с применением перфузионных методов нейровизуализации целесообразно использовать для раннего выявления очагов ишемического инсульта и проведения всех необходимых лечебных мероприятий в период «терапевтического окна».

2. Разработанный способ исследования мозгового кровообращения при перфузионной компьютерной томографии может быть использован для оценки степени нарушения перфузии в очаге поражения и определения эффективности выбранного метода лечения у больных с ишемическим инсультом. Применение берлитиона улучшает результаты лечения в остром периоде ишемического инсульта, что позволяет рекомендовать препарат в составе комплексной терапии в предложенной дозе.

3. Типы течения дислокационного синдрома при геморрагическом инсульте следует использовать для клинико-неврологической оценки тяжести заболевания, динамики его развития и определения тактики оперативного лечения.

4. Использование спиральной компьютерно-томографической ангиографии в экстренной диагностике геморрагического инсульта даёт возможность своевременно выявить аневризматическую природу внутричерепного кровоизлияния и своевременно выбрать адекватный метод лечения.

5. Внедрение нейровизуализационного мониторинга в хирургию церебрального инсульта повышает эффективность малоинвазивных оперативных вмешательств.