Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ранняя вертикализация в остром периоде церебрального инсульта

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ АНДРЕЙ ЛЬВОВИЧ

РАННЯЯ ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Москва-2013

005052015

005052015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации .. ...... . .

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, профессор, ■ . . ' •

доктор медицинских наук ■ 1 Скворцова'Вероника Игоревна

Официальные оппоненты: , : .

доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна

кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И, Пирогова Минздрава России, профессор - '

доктор медицинских наук, профессор . Максимова Марина Юрьевна

НЦ неврологии РАМН, главный научный сотрудник ; ' V -

Ведущая организация: . ,

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского , ., -

диссертационного совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. /,г--

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. • ••• •• •"••'- •

Защита состоится «.

»

2013 года в 14.00 часов на заседании

Автореферат разослан «.........»

•; <':■: I

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Церебральный инсульт в России занимает второе место в структуре общей смертности населения и является ведущей причиной инвалидизации. Инсульт наносит значительный экономический ущерб и ложится тяжелым бременем на социальную сферу общества. К труду возвращаются только около 20% пациентов, причем полностью выполнять прежние функциональные обязанности могут не более 8% пациентов (Ç.H. Гусев^ 2007; З.А. Суслина, 2007; В.И. Скворцова, 2011; К. Strong, 2007; G.A. Donnan, 2008; L.R. Caplan, 2009).

В настоящее время ранняя реабилитация прочно вошла в практику лечения пациентов с церебральным инсультом (А.С.Кадыков, 2001; С. Warlow, 1996; Г.Е.Иванова, 2003). Однако, при проведении ранних реабилитационных мероприятий существуют значительное количество трудностей, связанных не только с очаговым неврологическим'дефицитом,-но й с поражением вегетативной нервной системы, проявляющейся, например, развитием ортостатической гипотензии (Keng-He Kong, 2003).

В связи ' с: этим " особое значение приобретает вегетативный тренинг, включающий кардиотренировку и дыхательную гимнастику, и ранняя вертикализация больных, которая по своему характеру может быть активной или пассивной (Г.Е.Иванова, 2003; P.Davis, 1994; L.Zeppos, 2007). Однако проведение вертикализации на фоне вегетативной нестабильности может сопровождаться осложнениями, к которым, прежде всего, относится нестабильность системной гемодинамики.

В настоящее время актуальным является дальнейшее изучение эффективности и безопасности применения ранней вертикализации в качестве реабилитационной методики в остром периоде церебрального инсульта, что определило цели и задачи настоящего исследования.

'к v MUKi ; .Цель исследования

Изучение особенностей ранней реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта методом ранней пассивной вертикализации, с оценкой ее безопасности и эффективности инструментальными и клиническими методами.

Задачи исследования

1. Провести комплексную клинико-инструментальную оценку больных с церебральным инсультом при ранней вертикализации, включающую оценку неврологического дефицита, исследование вегетативного статуса по данным анализа вариабельности сердечного ритма, .оценку баланса по данным клинических шкал и стабилометрии, выполнение функциональных проб.

2. Изучить влияние пассивной вертикализации на степень функционального восстановления у больных с инсультом.

3. Выявить предикторы непереносимости пассивной вертикализации на основании клинических и инструментальных данных.

4. Изучить влияние пассивной вертикализации на показатели системной и церебральной гемодинамики, показатели сатурации. ■ ■ . ■

Научная новизна' ' ;

В результате проведенного исследования впервые была изучена эффективность и безопасность пассивной вертикализации в качестве реабилитационной методики у пациентов в перзые 48 часов от развития церебрального инсульта на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая исследование вариабельности сердечного ритма. Выполнен сравнительный анализ влияния пассивного сртостаза и пассивного полуортостаза на'показатели гемодинамики, вариабельности сердечного ритма у больных с церебральным инсультом, показавший наличие сходного гемодинамического профиля у пациентов обеих групп. Выявлены предикторы плохой переносимости пассивной вертикализации пациентами в остром периоде заболевания — неадекватная проба с апноэ и показатель HF/LF >5,2 по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Практическая значимость работы

1. Установлено, что применение ранней вертикализации в комплексном лечении пациентов в остром периоде церебрального инсульта способствует более быстрому регрессу неврологического дефицита и восстановлению баланса, улучшает функциональный исход заболевания. '"

2. Показано, что сеанс пассивной вертикализации является мощным механизмом стимуляции сегментарного и автономного контура регуляции вегетативной нервной системы.

3. Выявлены предикторы плохой переносимости вертикализации: неадекватная проба с апноэ по данным функциональных проб и превышение показателя LF/HF >5,2, по данным вариабельности сердечного ритма

4. Составлен алгоритм по проведению ранней пассивной вертикализации больных в остром периоде церебрального инсульта, г включающий 5 этапов: проведение функциональных тестов и/или анализ; ВСР; перемещение на вертикализатор и фиксация пациента; постепенный подъем до угла 80° под контролем АД и ЧСС в промежуточных положениях (30°, 60°--при отсутствии предикторов плохой переносимости или 20°, 40°, 60° в случае плохой наличия предикторов плохой переносимости и/или неадекватной переносимости первого сеанса); нахождение в вертикальном положении на поворотном столе; перевод в клиностатическое положение.

Основные положения, выносимые на защиту

•'i

1. Применение ранней вертикализации в комплексном лечении пациентов в остром периоде церебрального инсульта способствует < более быстрому регрессу неврологического дефицита, восстановлению баланса, а также улучшению функциональных исходов по клиническим шкалам. • ::.-.•::• ■

2. Сеанс пассивной вертикализации является! мощным механизмом стимуляции сегментарного и автономного контура регуляции вегетативной нервной системы. ' Iii .• -Я. Г-. 1

3. У .пациентов • с .¡-церебральным инсультом отмечается снижение показателей TP (общая мощность) и -SDNN (стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN) по данным ВСР, в динамике, вне зависимости от особенностей реабилитационной, программы.

4. Пассивная вертикализация является безопасной в случае отсутствия неадекватной лробьь-с апноэ, по данным функциональных проб и превышения показателя LF/HF ¿5,2 по данным вариабельности сердечного ритма.

■■ 'j-rpl'Jn '/V-V: --

i Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику в неврологических отделениях.'и отделениях нейрореанимации ГКБ №31 и ГКБ №20 г. МОСКВЫ. р . -

w ; Апробация диссертационной работы

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол №2 от 14 октября 2011 года).-- .-■ ■.--••■л:"■'■"'•' '

Основные результаты.исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.- Н.Иг Пирогова Минздрава России, на российских научно-практических конференциях: X: юбилейном: Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) III Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2829 апреля 2009); ^ «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» ) (Пятигорск, 20-21 мая 2010 г.); «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика; .профилактика, лечение» (Иркутск, 18-20 мая 2011г.); II Национальном -конгрессе ,.«Неотложные состояния в неврологии»(Москва; 20 ноября-1 декабря -2011г.),н на-иностранных научно-практических конференциях: XVIII европейской I конференции1 по инсульту (XVIII European Stroke Conference. .Stockholm. 25-28 мая;2009),-XX европейской конференции по инсульту (XX European : Stroke Conference, Hamburg« 24-27'.мая 2011). .. 0..И -- -. • .;.-\..-v,fi-J cic^'jin ■,!') •-■ -

. - •:< -;v (-•• , г.' Публикации

По теме диссертации: опубликовано 17 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК.

• ■ :- i ':п. • *s-; v.i'::•■ • ■ .

'. -r Объел и структура диссертации

. -tit' « J. I' '' ti-

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 32 рисунка. Работа/состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов,»: четырех 1гдав'собственных результатов исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой

литературы. Список цитируемой литературы состоит из 228 источников, включая 60 отечественных и 168 зарубежных.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Камкип), на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук Л.В. Губский). •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Н.И Минздрава России, на базе Городской клинической больницы № 31 г. Москвы

В соответствии с поставленной целью и задачами в исследование включено 97 человек за период с февраля 2006 по май 2009 года.

Участники исследования составили 4 группы.

1. Основная группа — больные с церебральным инсультом, в курс реабилитации которых включалась пассивная вертикализация в качестве одного из методов реабилитации.

2. Группа сравнения - больные с церебральным инсультом, реабилитация которых проходила по стандартной программе.....- -

3. Группа больных, страдающих гипертонической болезнью, соответствующих по возрасту и полу основной группе.

4. Группа здоровых добровольцев.

Критериями включения в основную группу и группу сравнения являлись: церебральный инсульт любой этиологии и Локализации, поступление в стационар в течение первых 48 часов от начала заболевания, возраст пациентов до 80 лет, суммарный балл по шкале МЩЭЭ не менее 3 при условии наличия двигательного дефицита.

Из исследования исключали : больных с расстройствами сознания до уровня сопора и комы, гипертермией свыше 3 7,5 °С, уровнем систолического АД— менее 100 мм. рт. ст. и более 200 мм. рт. ст. и диастолического АД — более 120 мм. рт. ст., выраженной сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии, острым инфарктом миокарда. В связи с необходимостью выполнения анализа ВСР и оценки гемодинамики исключали также пациентов с сахарным диабетом, грубыми нарушениями сердечного ритма (более 5?'о экстрасистол во время записи), включая постоянную форму мерцательной аритмии. Последнее обстоятельство в значительной степени ограничивало набор пациентов с кардиоэмболичсским вариантом инсульта. По аналогичным причинам исключали больных, '-требующих приема антиаритмических и седативных препаратов.

Диагноз церебрального инсульта устанавливался й соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения на оснований-характерной клинической картины, данных нейровизуализации и ультразвуковых методов исследования.

Пациенты включались: в- - исследование на момент нахождения в нейрореанимационном отделении. ,, ^ ; - г

Патогенетический ...вариант ишемического инсульта устанавливался в соответствии с критериями TOAST (Н. Adams, 1993).

Критериями- включения г в группу больных с гипертонической болезнью являлись: неосложненное течение гипертонической болезни без сопутствующей патологии, сопоставимость по полу и возрасту с больными основной группы.

В фуппу здоровы*.-добровольцев включали лиц, не страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, а также без патологии вегетативной нервной системы (ВНС).

У всех пациентов с инсультом соблюдались сходные подходы к терапии. В случае госпитализации больного с ишемическим инсультом в течение терапевтического ок^а: провддилась тромболитическая терапия в соответствии с протоколом ASA (P.A.Harold, 2007). Также всем пациентам с инсультом проводилась нейропротективная и инфузионная терапия.

Больные с церебральным инсультом проходили восстановительное лечение по программе комплексной дифференцированной физической реабилитации.

Таблица 1. Дизайн исследования

Методы ."т.-;---т ,. Сутки

- 1 - 2 ' ■ -3 5 7 14 21 90

Полуортостаз Ортостаз • i Y • :• Y Y Y X Y -

Неврологический статус (шкала NIH, ШКГ) Y -■'•-) -'i : : Y Y Y Y Y Y -

Оценка • " балансапо ■ шкалам (ШУС, ШБ) ::, г ..< - - X Y -

МШР/ИБ - - - - Y Y Y Y

ВСР/ЭКГ , . V X:-. ~>Y, Y Y X Y -

• ■■ ТКДМ ' 'X' • I'.. Ч_,- r. ' Y - Y X - -

Стабилометрия ....... .... 7 ' - - X Y -

КТ/МРТ ; -■»Ту '! H —i. Яртг: . ' - Y - ' -

ДС МАГ - ~ -» f o - - - - -

X - пациенты всех групп,;Уг'пациенты с церебральным инсультом

Дизайн исследования представлен в таблице 1. Для оценки неврологического статуса наряду с, классическим неврологическим обследованием использовали ряд клинических шкал,-, г »,« чниОХ-.'РГе-?Т--

Для оценки неврологического статуса использовали шкалу инсульта национального института здоровья (шкала NIH) (Т. Brott, Н.Р. Adams, 1989). Для оценки динамики общемозговой симптоматики использовали шкалу комы Глазго (ШКГ) (G. Teasdale, В. Jennet, 1974). Модифицированная шкала спастичности Ашворт (ШСА). Modified Ashworth scale of muscle spasticity (R. Bohannon. V. Smith, 1987; D. Wade, 1992) использовали для оценку тонуса в конечностях при выполнении пассивных движений. Степень функционального восстановления оценивали по модифицированной шкале Рэнкина (UK-T1A Study Group,' 1988) и индексу Бартел (D.W. Barthel, 1965). Клиническую оценку баланса проводили с использованием шкалы устойчивости стояния (ШУС) (R. Bohannon, 1989; D. Wade, 1992).и шкалы Берга (ШБ) (К. Berg, 1989).

Показатели АД, ЧСС измеряли во время сеансов вертикализации и проведения функциональных тестов.

Уровень насыщения крови кислородом контролировали при помощи пульсоксиметрии (Sp02). Для выполнения исследования использовался контрольно-диагностический прибор (Digital) для неинвазнвного измерения уровня сатурации кислорода капиллярной крови.

В протокол ведения пациентов были включены ряд последовательно выполнявшихся функциональных проб. В работе использовали пробы с апноэ, гипервентиляцией и полуортостазом. Перед началом проведения каждой из функциональных проб пациенту измеряли АД в состоянии покоя и в положении лежа.

Исследование ВСР выполняли на 1, 2, 3, 5, 7, 14, 21 сутки. Исследование состояло из четырех этапов. Первоначально производилась запись фоновой пробы длительностью 5 минут. На втором этапе проводилась проба с глубоким дыханием, во время которой пациенту предлагалось дышать с длительность вдоха и выдоха по 6 секунд. Затем производилась запись сеанса вертикализации в течение 8 минут, после чего в клиностатическом положении пациента выполнялась-запись длительностью 6 минут. Реальная длительность анализируемого участка составила в ортостатическом и клиностатическом положении 5 минут, в связи с исключением переходного периода. Регистрация ЭКГ проводилась при помощи; электрокардиографа "Поли-Спектр-8". Анализ ЭКГ проводился при помощи программного обеспечения "ВНС-Ритм" для Windows. Анализ ВСР проводился в соответствии со Стандартами Рабочей группы Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.) ..... •• ••«•»•• = •......

В соответствии со Стандартами рассчитывались следующие показатели: SDNN (ms): стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, RMSSD (ms): квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов, pNN50 (%): число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов, CV (%): коэффициент вариации-■■• полного массива кардиоинтервалов, TP (ms2): суммарная мощность спектра ВСР; HF (%): мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебанийЬР (%): мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний, VLF (%): мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности в % от суммарной мощности колебаний, LF/HF: отношение средних значений низкочастотного и - высокочастотного компонента ВСР.

Запись ¡2-ти канальной ЭКГ выполнялась всем больным основной и контрольной групп на 1, 3, 7, 14 сутки. У пациентов с гипертонической болезнью и

здоровых добровольцев ЭКГ- записывалось совместно дважды на 1 и 14 сутки совместно с записью ВСР. Шановые-ЭКГ записывались в покое в 12 общепринятых отведениях , на , компьютерном, кардиографе «Полиспектр-8». Расшифровка ЭКГ производилась согласно, мрннесртскому коду от 1980 года.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Siemens Acusón Sequoia 512 и Siemens Acusón S 2Ó00.

Экстракрзниальное- и интракраниальное дуплексное сканирование (ДС) сосудов головы и , шеи; а, также эхокардиографическое исследование проводилось всем пациентам на аппаратах Siemens Acusón Sequoia 512 и Siemens Acusón S 2000 однократно. В результате ДС определялась геометрия сосудов, наличие стенозов, проводился качественный и количественный анализ атеросклеротических бляшек.

При поступление, в клинику и на седьмые сутки инсульта выполняли КТ на аппарате Toshiba Aquilion multi 64 с толщиной среза 0,5 мм. При подозрении на лакунарный , инсульт, или-. при повреждении ствола мозга, не выявляющихся достоверно на, IÇT, выполняли МРТ головного мозга на аппарате Hitachi APERTO/AIRISElite с-индукцией магнитного поля 0,4 Тесла.

Во время сеанса пассивной вертикализациии проводили так же билатеральное транскраниальное доплеровское мониторирование (ТКДМ) средних мозговых артерий с микроэмболодетекцией и определением цереброваскулярной реактивности на приборе БИОСС Ангиодин -,2К WinPatientExpert 4.5738 edin. Проведение ТКДМ ограничивалось наличием .неудовлетворительным состоянием акустических окон и трудностью контакта с рядом пациентов.

Стабилометрическое исследование выполняли на 14 и 21 сутки инсульта в положении стоя на- аппарате; «МБЦ-СТАБИЛО» научно-медицинской фирмы МБН (Россия) с использованием пакета прикладных программ. Стабилометрию проводили в положении стоя с постановкой ног по европейскому варианту (пятки вмести, носки разведены на 3Q°).. Больному.предлагалось находится с открытыми глазами в течение 20 секунд, а затем столько, же. времени с закрытыми глазами. Определяли следующие показатели: полдж.ениевднтра давления (ЦД), среднеквадратическое отклонение ЦД, площадь статокинезирграмму .,, <SS),коэффициент Ромберга (QR), скорость перемещения ЦД;(У)л Оценка порученных данных проводилась согласно нормативам, опубликованным французским-пястурологическим обществом (NORMES, 1985).

Статистическую обработку; полученных данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 10.0. Категориальные переменные сравнивали, с помощью терта ;хч-квадрат1.и,днзкрвого критерия Уилкоксона, а для непрерывных переменных использовали í-тест; или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна-Уитни) лв зависимрсти.т^оТ '! нормальности распределения. Ассоциацию между непрерывными переменными".; оцецивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Значение .вероятности .<0,05 (двусторонняя проверка значимости) демонстрировало стзтИСтцчес#)зо значимость.

...J !" »пооий!.- ''■< , ¡ - о 'Лезуутьтаты исследования

■vcnai: Ч^

Основные клинические,характеристики участников исследования представлены в таблице (тйб.2), ti.,, % ; <..

. ■■ i .'iл/.

Таблица 2. Основные клинические характеристики участников исследования.

Параметр Основная группа Группа сравнения Группа больных с ГБ Здоровые добровольцы

Всего пациентов 40(100%) 21 (100%) 21 (100%) 15 (100%)

Пол Муж 27 (67,5%) 13 (61,8%) 9 (42,9%) 10(66,7%)

Жен 13 (32,5%) 8 (38,1%) 12(57,1%) 5 (33,3%)

Возраст, лет 59,8±9,0 60,0±14,3 63,9±14,5 25,3±6,2

Характер инсульта Ишемический 30 (75%) 18(85,7%) — —

Геморрагический 10(25%) 3(14,3%) - — —

Объем очага поражения, см^ (п=35) 26,1 ±42,6 45,7±61,3 — ' —

Локализация поражения правое полушарие 23 (57,5%) 6 (33,3%) ' ; — —

левое полушарие 15 (37,5%) 10(47,6%) ' — —

ствол головного мозга 2(5%) 5 (23,8%) — —

Патогенетический вариант ишемическо-го инсульта Атеротромботический 9 (30,0%) 1Г (61,1%) — —

Кардиоэмболический 5 (16,7%) 2(11,1 %) — —

Лакун арный 5 (16,7%) 4 (22,2%) — —

Другой известной 1 (33,3%) 0 (0,0%) ■ — —

Неутонченный 10(22,5%) 1 (5,5%) - — —

Время от начала заболевания до включения в исследования, часы 34,8+12,0 29,3+14,5 — —

Индекс массы тела, кг/м' 28,23+4,29 29,2±6,4 | 30,9±5,4 22,9±4,0

При сравнении клинических характеристик основной группы и группы сравнения выявлено большее количество пациентов с поражением правого полушария головного мозга в основной группе, а также относительно большое количество пациентов с поражением ствола головного мозга в группе сравнения. Обращал внимание более длительный стаж гипертонической болезни у больных группы сравнения по сравнению с больными основной группы. Уровень повышения артериального давления в анамнезе в группе сравнения был ниже, чем в основной группе, при этом более активный прием ингибиторов АПФ больными в группе сравнения был более активным.

Одним из главных критериев включения в исследование было наличие у пациентов двигательных нарушений (100%). Наряду с этим, к частым симптомам в основной группе и группе сравнения относились: прО^опарёз — 37 (92,5%) и 18 (85,7%) пациентов, соответственно, нарушение чувствительности у 31 (77,5%) и 16 (76,5%), афазия у 8 (20,0%) и 6 (28,6%), гемиапопсия отмечалась в 10 (25,0 %) и 5 (23,8%) случаях, глазодвигательные расстройства в 14 (36,0%) и 7 (33,3%). Средний балл по шкале МН при поступлении в стационар у'бол ьных основной группы составил 11,2±5,1, медиана 9,0 (8,0; 15,8), в группе'Сравнения 10,7±6,1, медиана 9,0 (6,0; 17,0), соответственно.

гц)9§а Проба с глубоким Ортостатическая Клиностатическая дыханием проба проба

& Основная групра (перв. 48ч) □ Группа сравнения (перв. 48ч)

■ Группа больных с ГБ □ Здоровые добровольцы

. 1

.V1 '.з.ю I к&-.э1вевя<(П хы!

Рисунок 4. Изменение средней продолжительности ЯЯ интервала (ЯЯ^ТМ) у пациентов во время сеансу, еертикализации (*р<0,05,показатель ЯЯК'К1 основной группы по сравнению с группой^здоррвых добровольцев: #р<0,05,показатель ЯЯКМ основной группы по сравнению с группой больцых с ГБ).

Фоновая проба Проба с глубоким Ортостатическая Клиностатическая дыханием проба проба

1 г

■ Основная группа (перв. 48ч) □ Группа сравнения (перв. 48ч)

и Группа больных с ГБ □ Здоровые добровольцы

~ ТШ'ЧЛИ I ' I *М ~»~ .....

Рисунок 5. Измей'ейиё стандартного отклонения величин усредненных интервалов NN (БГ^К) у пациентов во время сеанса вертикализации(*р<0,05,показатель 50КЫ основной груйльг по сравнению' с группой здоровых добровольцев).

С целью определения реактивности ВНС на вертикализацию в динамике у пациентов с церебральным инсультом был рассчитан декремент основных показателей вариабельности для каждой точки исследования.

В группе с пассивной вертикализацией высокодостоверно (р<0,001) происходило увеличение показателя ЯМчГМ, что свидетельствовало о более высоком нарастании частоты сердечных сокращений (рис. 6).

наибольшее значение имел тест с задержкой дыхания; Однако, несмотря на то, что в группе с плохой переносимостью отмечалось большее количество пациентов неадекватно выполнявших данную пробу (р=0,033), чувствительность и специфичность были менее 50%.

Из всех показателей ВСР с непереносимостью пассивной вертикапизации наиболее тесно коррелирует повышение отношения ЬР/НБ Данный показатель и/НЯ >5,2 может выступать в качестве предиктора переносимости пассивной вертикализации в острейшем периоде инсульта, счувствительностью 83,3% и специфичностью 75%.

Исходя из теоретических соображений, можно объяснить значимость данного отношения 1Л7НР в качестве производного показателя спектрального анализа ВСР. Данный показатель демонстрирует соотношение между симпатической и парасимпатической составляющей, и может увеличиваться как при росте симпатических влияний, так и при уменьшении парасимпатических (И.В. Бабунц, 2002;В.М. Михайлов, 2000; Г.В. Рябыкина, 2000). В целом, ■ данный показатель отражает состояние автономного и сегментарного " контуров регуляции. Его повышение в горизонтальном положении свидетельствует о возможной повышенной нагрузке на сегментарный контур даже в состоянии покоя." Соответственно, при ортостазе его резервов может оказаться недостаточно.

Использование показателя 1Л7НР может оказаться полезным при решении вопроса об объеме реабилитационных мероприятий, дополнительно к базовым функциональным пробам. С учетом высокого уровня ортостаТических осложнений в первые сутки, это представляется особенно актуальным. Простота и отсутствие нагрузки для пациента при записи фоновой пробы ВСР являются несомненными достоинствами вычисления данного показателя. Ограничивающим фактором является невозможность в ряде случаев адекватного анализа ВСР, например, при мерцательной аритмии. . , . .

Динамика неврологического статуса.. ., - .

За время пребывания в стационаре средний .балл по .шкале .МН постепенно уменьшался в обеих группах и на 21 день составил в основной группе 4,7±4,8, медиана 3,0 (2,00;6,25), в группе сравнения 6,5±5,77>- 5,0(2,50;5,00), соответственно.

Достоверных различий между пациентами основной группы , и группы сравнения по шкале N11-1 в динамике не было получено ни в одной из точек исследования (р>0,1). ; ............. ; ■ !. . 1 '."•> .. .,•/,

Для оценки динамики неврологического дефицита,-по шкале №Н был произведен расчет декремента клинического балла-по отношению к исходному уровню на момент включения пациента в исследование-¡(рис.9). Для всех точек исследования были получены достоверные различия между двумя группами, причем максимальные различия отмечались на 21 день наблюдения, - когда декремент составил в основной группе -6,0±2,3, медиана -6,00 (-7,00;-5,00), а в труппе сравнения средний балл -4,1±2,2, медиана -4,00 (-5,00;-3,00), р=0,001. Данные результаты свидетельствуют о более быстром регрессе суммарного балла по шкале Ы1Н в основной группе. ........■■'■ 1 ""' *--- '■ ■■

основной группе показатель LF/HF составил 2,30 (1,06;4,68), в группе сравнения 3,15 (2,10:5,95). В целом, в обеих группах наблюдалась выраженная депрессия всех показателей вариабельности сердечного ритма, что полностью соответствует данным литературы (Е.В. Самохпалова. 2008; Н.К.. Naver, 2007 и др). Вероятно, в связи с данным воздействием-нам не удалось выявить статистически значимые признаки восстановления автономного"контура у основной группы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с церебральным инсультом в связи с поражением центральных отделов регуляции ВИС в динамике отмечается снижение показателей ТР (общая мощность) и SDNN (стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN) вне зависимости_от особенностей реабилитационной программы.

2. Пациентам с церебральным инсультом с адекватными дыхательными пробами и значением показателя LF/HF < 5,2 по данным вариабельности сердечного ритма, рекомендуется-проведение пассивной вертикализации включающий постепенный подъем до угла 80° под контролем АД и ЧСС, в промежуточных положениях 30° и 60°. В случае нёадекватных дыхательных проб, значении показателя LF/HF>5,2 и плохой переносимости первого сеанса рекомендуется постепенный подъем до угла 80° под контролем АД и ЧСС, в промежуточных положениях 20°, 40°, 60°.

3. Основным осложнением при проведении пассивной вертикализации у больных с церебральным инсультом является ортостатическая гипотензия, что проявляется снижением артериального давления более 20 мм рт. ст. и может сопровождаться субъективными жалобами.

4. При проведении пассивного ортостаза, по сравнению с пассивным полуортостазом,-. происходит, более выраженная активизация сегментарного (симпатического) и надсегментарного (центрального) компонентов при депрессии роли автономного (парасимпатического) контура на фоне снижения показателей общей вариабельности.-, - ,

5. У пациентов с церебральным;инсультом и гипертонической болезнью происходит большее напряжение центральных механизмов регуляции при проведении сеанса пассивной вертикализации,.чем у здоровых добровольцев.

6. Пассивная вертикализация с помощью поворотного стола способствует более благоприятным функциональным исходам по сравнению с группой сравнения к 21 суткам (индекс Бартел: 29-(76,32%) и 9 (42,86%) соответственно, р=0,01; модифицированная шкала Рэнкина 24 (63,13%) и 8 (38,10%) соответственно, р=0,064) и более благоприятному восстановлению баланса у пациентов (количество, пациентов с -хорошим и удовлетворительным состоянием баланса в основной группе и группе сравнения: по шкале устойчивости стояния 30 (78,95%) и 10 (47,62%) соответственно, р=0,014; по шкале Берга 29 (76,32%) и 9 (42,86%) соответственно, psfOjOl), к;:,-, .-■>-

7. Применение ранней вертикализации в комплексном лечении пациентов в остром периоде церебрального инсульта способствует более быстрому регрессу неврологического.г дефицита, ; что проявляется в увеличении декремента суммарного балла по шкале инсульта NIH у данных пациентов на 1-7 день (р<0,05). ,...-;■■ .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется раннее начало вертикализации в первые.,48 часов от развития инсульта V" .Г'."-.

2. С целью определения индивидуальной программы вертикализации рекомендуется проведение функциональных дыхательных проб. .

3. Необходимым методом оценки ВНС и функциональных резервов у пациентов с церебральным инсультом является ВСР с определением^показателя LF/HF.

4. В связи с риском артериальной гипотензии при .проведении пассивной вертикализации, необходимо производить мониторирование. гемодинамики (АД, ЧСС), пульсоксимерию (БрОг). : : "

Список работ, опубликованных по теме^диссертации

1. Лукьянов A.JI. Тромболитическая терапия .при ишемическом инсульте /Лукьянов А.Л., Скворцова В.И., Шамалов H.A., Сидорсэв 'А.М.,. Рамазанов Г.Р., Кириллов М.Г., Анисимов К.В. // Скорая медицинская помощь. 2008.-N 4.-С.8-12.

2. Лукьянов А.Л. Эффективность нового алгоритма телефонного интервью населения при обращении на скорую медицинскую помощь /Лукьянов А.Л., Шамалов H.A., Сидоров A.M., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В., Скворцова В.И.// Материалы 10 Международной конференции «Актуальные вопросы неврологии» Судак, Украина -2008 С. 113 'V ~ , ''-Г.''

3. Лукьянов А.Л. Новый алгоритм телефонного 'интервью населения при обращении на скорую медицинскую помощь /Лукьянов: AJI,, , Шамалов H.A., Сидоров A.M., Рамазанов Г.Р., Анисимов К.В., Скворцова В.И..// Материалы научно-практической конференции «Инсульт: мультидисциплинарная проблема». Челябинск 2008. С. 93. , ; I 'l': ' , , .

4. Лукьянов А.Л. Связь показателей вариабельности сердечного ритма с тяжестью неврологического дефицита у пациентов с церебральным инсультом/Лукьянов А.Л., Фомина Е.А., Шамалов H.A., Глазунов A.B., _ Иванова ..ГД Струтынский A.B., Скворцова В.И. // Материалы 10 юбилейного Конгресса, Российского общества холтеровского мониторирования и нейинвазивной электрофКзйрлргии (ЗЩХМиНЭ) 3-го Всероссийского Конгресса « Клиническая .электрокардиология». Санкт-Петербург2009.С.57 . ';.'...'.".'.'.;; .•".

5. Лукьянов А.Л. Связь показателей вариабельности сердечного ритма и тяжести неврологического дефицита у пациентов с церебральном инсульто.м / Лукьянов А.Л., Фомина Е.А., Шамалов H.A., Глазунов A.B.,..Иванова. ^Струтынский A.B., Скворцова В.И. // Материалы 4 Международной .научной; конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины,.в, спорте вцеших достижений «Спортмед-2009». Москва2009.С. 183. ; ..-......'.к- ¡

6. Лукьянов А.Л. Предикторы переносимости. редбилит;ацирцных мероприятий у больных с церебральным инсультом./ Лукьянов.А.Л..^Щамалов Н-А., Иванова Г.Е, Скворцова В.И. // Материалы 1 Международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». Москва2009С. 34.

7. Lukyanov A.L. Predictors of tolerance of early rehabilitation using tilt-table in acute stroke patients. /Lukyanov A.L., Shamalov N.A., Ivanova G.E., Skvortsova V.l. // 18th European Stroke Conference. Abstract. Stockholm. Sweden 2009.P.87

8. Лукьянов А.Л. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта / Лукьянов А.Л., Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Шамалов H.A. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2010.-N 4.-С.29-35.

9. . Лукьянов А.Л. Компьютерно-томографические и лабораторные предикторы исходов системной тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом / Лукьянов А.Л., Кочетов А.Г., Скворцова В.И., Губский Л.В., Шамалов H.A., Рамазанов Г.Р., Карпова О.В., Анисимов К.В. И Журнал неврологии и психиатрии нм. СС. Корсакова. Инсульт. 2010.-N 4.-С.21-28.

10. Лукьянов А.Л. Функциональное восстановление у больных с церебральным инсультом на фоне ранней пассивной вертикализации / Лукьянов А.Л., Шамалов H.A., Иванова Г.Е, Скворцова В.И.// Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечения», Пятигорск 2010. С. 179.

11. Lukyanov A.L. Association of tolerance of early rehabilitation with heart rate variability in acute, stroke patients. Lukyanov A.L., Shamalov N.A., Ivanova G.E., Skvortsova V.l. II 19th European Stroke Conference. Abstract. Spain, Barcelona 2010P.77

12. Лукьянов А.Л. Влияние уровня артериального давления на клинические исходы после проведения системного тромболизиса / Лукьянов А.Л., Шамалов H.A., Подшивалов Д.С., Анисимов К.В., Рамазанов Г.Р., Егоров В.О., Скворцова В.И. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечения». Иркутск 2011. С. 155.

13. Лукьянов А.Л. Сравнительная реактивность вегетативной нервной системы при пассийном ортостатзе и полуортостазе у пациентов с церебральным инсультом. Лукьянов А.Л., Шамалов H.A., Иванова Г.Е, Скворцова В.И. // Материалы Российской научно-практической . конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечения». Иркутск 2011 С. 179.

14. Лукьянов А.Л. Алгоритм исследования структуры осведомленности населения об инсульте, его симптомах и мерах, первой помощи / Лукьянов А.Л., И Сун Чер, Комаров А.Н., Подгорная Н.В. и др.// Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечения». Иркутск 2011.С. 214;

15. Лукьянов А.Л. Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе /Лукьянов А.Л., Шамалов H.A., Бодыхов М.К., Скворцова В.И. // Новости медицины и фармации. Неврология. Украина. 2011N 328 -С 27 30

16. Лукьянов А.Л. ' Связь'факторов регуляции сосудистого тонуса с развитием геморрагической трансформации у'больных с ишемическим инсультом / Лукьянов А.Л., Кочетов А.П, Скворцова В.И., Шамалов H.A. и др.// Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт им. С.С. Корсакова. 2011.-N 4.-С.12-17.

17. Lukyanov A.L., Shamalov N.A., Ivanova G.E., Skvortsova V.l. Tolerance of rehabilitation using tilt-table within the first 48 hours after stroke onset. // 20th European Stroke Conference'. Abstract. Hamburg, Germany 2011 P.65

Список сокращений

HF (highfrequency) — мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности. LF (lowfrequency) — мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности. NN 50count— количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 миллисекунд.

pNN 50(%)— процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN. RMSSD (therootmeansquaresuccessivedifferenceafmtervals) - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN.

SDNN (standarddeviationoftheNNIntervals) - стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации.

SDNNindex— среднее значение стандартных отклонений по всем 5 - минутным участкам, на которые поделен период наблюдения.

Sp02 (saturationofperipheraloxygen) — уровень насыщения крови кислородом по данным

пульсоксиметрии.

TP (totalpower) — общая мощность.

ULF (ultralowfrequency) — ультранизкочастотные волны.

VLF (very low frequency) — волны очень низкой частоты.

АД — артериальное давление.

АДд— диастолическое артериальное давление.

АД с— систолическое артериальное давление.

АДср— среднее артериальное давление.

ВНС — вегетативная нервная система.

ВСР -— вариабельность сердечного ритма.

ГБ — гипертоническая болезнь.

ДС — дуплексное сканирование.

ДС МАГ — дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

ИБ — индекс Бартел.

Исх — исходное.

Кон — конечное.

КТ — компьютерная томография.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

МШР — модифицированная шкала Рэнкина.

ПНС — парасимпатическая нервная система

СНС — симпатическая нервная система.

ТКДМ — транскраниальное доплеровское мониторирование.

TJIT — тромболитическая терапия.

ЦНС — центральная нервная система.

ЧДЦ — частота дыхательных движений.

ЧСС — частота сердечных сокращений.

ШБ — шкала Берга.

Шкала NIH — шкала инсульта национального института здоровья (National Institute of Health Stroke Scale).

ШКГ — шкала комы Глазго.

ШУС — шкала устойчивости стояния. п.^епнпо!;

ЭКГ — электрокардиограмма. ,,

Эхо-КГ—эхокардиография. _ , -ri

Подписано в печать: 14.01.2013 Тираж: 100 экз. Заказ №298 Отпечатано в типографии "Реглет" 119526, г. Москва ул. Бауманская, дЗЗ, стр.1 8 (495) 979-96-99, www.reglet.ru