Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта

о

На правах рукописи

ОО^А { Г

НАМСАРАЕВА Оюна Дондоковна

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2009

003477189

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лахман Олег Леонидович,

кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 09 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Стародубцев А. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Большая распространенность, высокая смертность и увеличивающаяся инвалидизация лиц трудоспособного возраста выдвигают проблему реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт, в число одной из самых актуальных и сложных задач в современной неврологии. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100 тыс. населения. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тыс. человек, у 30-35 % из них наблюдается летальный исход (Гусев Е.И. и соавт., 2003, 2006; Яхно H.H. и соавт., 2005). Полная профессиональная реабилитация наступает лишь в 3-8 % случаев (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2002). Частичной или полной независимости в повседневной жизни можно достигнуть в 47—76% случаев (Marshall R.S., 2000; Bruno A.A., 2002).

Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации (Руднев В.А., 1992; Прокопенко C.B., 1999, 2000) подразумевает восстановление нарушенных функций путем целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.).

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства в виде параличей и парезов. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный парез - у 11,1%, легкий и умеренный - 58,9%), а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов.

Наряду с неврологическим дефицитом частыми последствиями инсульта являются и коморбидные депрессивные расстройства. В работах, посвященных проблеме депрессии после инсульта, отмечается много противоречий, касающихся частоты, факторов риска, взаимосвязей с неврологическим дефицитом и т.д. Депрессия оказывает значительное негативное влияние на социальную, профессиональную адаптацию и качество жизни постинсультных больных, ухудшает течение и прогноз инсульта, а также наносит значительный материальный ущерб системе здравоохранения (Смулевич А.Б., 2005; Chemerinski E.L. et al., 2001; Jorge R.E. et al., 2003).

Таким образом, представляется актуальным создание новых эффективных способов коррекции двигательных и депрессивных расстройств после инсульта. В последние годы опубликованы работы, касающиеся эффективности сочетанного применения антидепрессантов и методов психотерапии при постинсультной депрессии (Федин А.И., Путилина М.В., 2005; Гехт А.Б., Сорокина И.Б., 2007; Chemerinski Е. et al., 2000). Между тем, в литературе недостаточно исследований, которые позволили бы с достаточной полнотой

обосновать систему организации реабилитации больных после инсульта (Кабанов М.М., 2007).

Настоящая работа посвящена изучению реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами с формированием комплексного терапевтического лечения, включающего метод внешней ритмической стимуляции.

Цель исследования: изучить эффективность реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами и разработать методы коррекции сенсомоторных нарушений у больных на основе внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1. Провести компьютерный анализ сенсомоторных процессов циклически организованных движений у больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить восстановление двигательных расстройств у больных с церебральным ишемическим инсультом.

3. Изучить качество жизни больных инсультом, имеющих картину депрессии.

4. Изучить эффективность комплексной терапии при постинсультной депрессии с использованием метода внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.

Научная новизна. Впервые изучены механизмы церебральной дезинтеграции у больных с постинсультной депрессией методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Разработаны программы внешней ритмической стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени депрессии и качества жизни в восстановительном периоде ишемического инсульта. Наряду с неврологическим дефицитом, установлено снижение качества жизни при наличии депрессии у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и проявлениями депрессии.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют констатировать необходимость комплексной реабилитации больных инсультом с двигательными и сочетанными депрессивными расстройствами. В процессе исследования установлена эффективность использования метода внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами в индивидуально подобранных частотных ритмах и обоснована целесообразность проведения

медикаментозной антидепрессивной терапии при наличии депрессивных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и Еравнинской центральной районной больницы Республики Бурятия.

Положения, выносимые ла защиту:

1. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Депрессия в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с различной степенью тяжести неврологического дефицита оказывает отрицательное влияние на процесс восстановления двигательных функций.

3. Медикаментозная антидепрессивная терапия является необходимым компонентом комплексной реабилитации больных инсультом.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-профилактической конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), VI всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 2008), научно-практической конференции СМУ «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть - 146 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 96 отечественных и 88 работ зарубежных авторов.

Диссертация подготовлена по основному плану института в рамках НИР.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы п методы исследования

1.1. Характеристика обследованных лиц. За период 2006 - 2008 гг. в клинике нервных болезней имени Х.Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и в нейрососудистом отделении городской клинической больницы №6 г. Иркутска обследован 121 пациент в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст 61,4±9,9). Обследовано 66 женщин (55%) и 55 мужчин (45%) с учетом следующих критериев исключения: трудность установления речевого контакта (грубая афазия, глухота), выраженное когнитивное снижение (балл ММБЕ ниже 18), пароксизмальная эпилептическая активность на ЭЭГ, наличие депрессивных эпизодов в анамнезе, тяжелая соматическая патология.

На первом этапе изучались сенсомоторные процессы у больных в восстановительном периоде церебрального инсульта с помощью метода компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП) и депрессивные расстройства. Были сформированы 2 группы пациентов: основная с депрессией, состоящая из 61 человека, и группа сравнения без депрессии, включающая 60 больных.

На втором этапе работы изучалась эффективность комплексной реабилитации больных, включающей в себя метод внешней ритмической стимуляции (ВРС). Для этого каждая группа больных была разделена на 2 однородные подгруппы в зависимости от методов лечения. Подгруппы распределялись с использованием метода рандомизации или методом случайной выборки (Фейгин В. Л., 2001).

В группе больных с депрессией в возрасте от 37 до 82 лет (средний возраст 61,05±9,33) преобладали женщины - 45 (73,8%) человек, мужчин 16 (26,2%) человек. Из них 30 пациентов получали традиционное лечение (ТЛ), включающее ноотропы, вазоактивные, дегидратирующие препараты, витамины группы В, антиагреганты, массаж и лечебную физкультуру. 31 человек дополнительно к основной терапии были пролечены методом ВРС. На этом же этапе проводилось изучение эффективности комплексной реабилитации у 15 больных с постинсультной депрессией с использованием наряду с

традиционной терапией метода ВРС и назначением медикаментозной антидепрессивной терапии.

Больные из группы сравнения без признаков депрессии - 60 человек, из них 21 женщина (35%), 39 мужчин (65%), в возрасте от 38 до 82 лет (средний возраст 61,42±9,95). Традиционное лечение получали 30 человек, дополнительное лечение методом ВРС проводилось 30 пациентам.

На третьем этапе проводилось динамическое изучение устойчивости эффекта метода ВРС у 25 больных в катамнезе через 6-12 месяцев (15 пациентов с депрессией и 10 пациентов без депрессии).

1.2. Методы исследования и лечения. Для решения поставленных целей и задач исследования использовались клинические, функциональные, нейровизуализационные и нейропсихологические методы исследования.

Клинические методы исследования. Всем пациентам проведено общеневрологическое обследование и оценка неврологического дефицита с использованием шкалы Линдмарк - LS (Lindmark В. et al., 1995). Для изучения качества жизни пациентов использовался опросник SF-36 (Ware J., Sherbourne С., 1992; Ware J. et al., 1993). Оценивались два показателя: физический (Physical Health - PH) и психологический компоненты (Mental Health - МН) здоровья.

Психический статус больных описывался с использованием клинического и клинико-катамнестического метода. Диагностика и оценка тяжести депрессии осуществлялась на основании диагностических критериев депрессивного эпизода по МКБ-10 (1994). Типичные депрессивные симптомы фиксировались в соответствии с их ранговым местом в субъективном восприятии больных. В оценке типа депрессии учитывалось сниженное настроение с наличием или отсутствием тоскливого оттенка и перманентного тревожного расстройства (Бобров A.C., 2001, 2004).

Дополнением к диагностике депрессивного синдрома явились расстройства, которые в МКБ-10 выделяют как витальные (соматические) синдромы (необходимо наличие не менее 4-х из 8 симптомов).

Нейропсихологические методы. Для оценки тяжести депрессии и эффективности антидепрессивной терапии использовалась шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for depression, 1967). Шкалы самооценки депрессии Бека (Beck А.Т., 1961) и Цунга (Zung W., 1980), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, 1987) и шкала тревоги Шихана использовались в качестве скрининг-тестов для предварительного выявления депрессии. Для исследования когнитивных функций использовалась шкала минимальной оценки психического статуса -MMSE (Folstein М. et al., 1975).

Для изучения личностных особенностей больных применялся метод портретных выборов (Собчик JI.H., 1993) - модификация теста восьми влечений (Szondy, I960).

Функциональные методы включали в себя компьютерный анализ сенсомоторных процессов (КАСМП), метод внешней ритмической стимуляции (ВРС) и электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Компьютерный анализ сенсомоторных процессов состоит в выделении ведущего сохранившегося частотного и модальностного режима, который затем предъявлялся в качестве внешнего референта (Руднев В.А., 1994, 1995, 2001; Быков Ю.Н., 1998, 2003; Прокопенко С.В., 2000). Объектом исследования являлся теппинг (постукивание, похлопывание), регистрируемый с помощью компьютера. Использовались следующие 7 режимов регистрации теппинга:

Режим 1 - спонтанный ритм, который отражает психофизиологические и биомеханические компоненты движения. С помощью компьютерной обработки определяется индивидуальная частота теппинга пациента.

Режимы 2, 4, 6 - световая, звуковая и свето-звуковая стимуляции в режиме экспозиции (световой, звуковой и свего-звуковой сигналы частотой, совпадающей с индивидуальной частотой пациента). Результаты стимуляции отражают нейрофизиологические параметры движения.

Режимы 3, 5, 7 — световая, звуковая и свето-звуковая стимуляции в отсроченном режиме. При этих режимах оцениваются в основном психофизиологические возможности мозга. Время экспозиции - усвоения режима 60 сек., время воспроизведения - 30 сек. Данные режимы позволяют комплексно оцепить этапы переработки информации, поступающей по зрительному и слуховому анализаторам в головной мозг человека.

Метод внешней ритмической стимуляции использовался в комплексной реабилитации больных. Данный метод основан на теории функционального анализа сенсомоторных процессов (ФАСМП) и применяется для коррекции сенсомоторных процессов при патологии нервной системы. Используются семь режимов синхронных и отсроченных световых, звуковых и светозвуковых стимул-программ. Больным предлагается ежедневное воспроизведение стимул-программ в первой половине дня в комфортных условиях в течение 2-3 недель, после чего вновь проводится КАСМП.

Статистические методы исследования. Использовалась описательная и сравнительная статистика с использованием системы электронных таблиц Microsoft Excel ХР (версия 7.0) и статистического пакета STATISTICA-6.0. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Оценка достоверности статистических различий проводилась: при нормальном распределении признака с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном распределении признака - критерия Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%. Проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициентов сопряженности качественных признаков Спирмена.

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ №226 (12.06.2003 г.).

2. Результаты исследования

2.1. Сравнительная характеристика постинсультных больных с неврологическим дефицитом и отсутствием/наличием сопутствующих депрессивных расстройств.

Клинические проявления ишемического инсульта складывались из двигательных, чувствительных, координаторных нарушений и расстройств высших корковых функций, в основе которых лежит расстройство деятельности сенсомоторного комплекса. Наиболее часто наблюдались поражения в зоне васкуляризации средней мозговой артерии: у 39 (63,9%) человек в группе больных, страдающих депрессивными расстройствами и у 33 пациентов (55%) из группы сравнения без депрессии. При поражении доминантного полушария возникали различные виды афазий - у 10 больных (16,3%) в основной группе и у 7 больных (11,7%) в группе сравнения, апраксия - у 5 (0,8%), аграфия - у 3 человек (0,5%) в основной группе. Анозогнозия отмечалась у больных с поражениями в субдоминантном полушарии - у 8 человек (1,3%) в группе сравнения.

Клинические проявления синдрома поражения передней мозговой артерии были у 5 (8,2%) больных, страдающих депрессивными расстройствами, и у 3 больных (5%) из группы сравнения без депрессии. Разнообразные клинические проявления ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе, выявлены у 17 пациентов (27,8%) основной группы с депрессией и у 24 (40%) человек из группы сравнения без депрессии.

Анализ данных по локализации очага поражения выявил, что депрессивные расстройства у больных несколько чаще встречались при правополушарных инсультах - у 23 (37,6%) человек, реже - при локализации очага поражения в левой гемисфере - у 21 (34,3%) пациента и в стволе мозга - у 17 (28,1%) больных.

Сравнительный анализ степени тяжести неврологического дефицита показал, что среди постинсультных больных с сопутствующими депрессивными расстройствами 15 пациентов (24,6%) были с легким неврологическим дефицитом, 34 человека (55,7%) - умеренной степени тяжести, 12 пациентов (19,7%) - с тяжелым неврологическим дефицитом. В группе больных без депрессивных расстройств по тяжести состояния доминировали легкие (16 человек или 26,7%) и умеренные (41 человек или 68,3%) неврологические нарушения и лишь у 3 пациентов (5%) был выявлен тяжелый неврологический дефицит. При оценке неврологического статуса по шкале Линдмарк в двух группах зарегистрировано статистически значимое (р<0,05) различие по критерию Манна-Уитни. Интегральная оценка шкалы Линдмарк у больных с депрессией составила 381 (361; 402) балл, что

соответствовало умеренной степени неврологического дефицита. У больных без депрессии интегральная оценка неврологического дефицита по шкале Линдмарк была равна 404 (393; 412) баллам, что соответствует инсульту с ограниченными последствиями. Исследование взаимосвязи между шкалой Линдмарк и шкалой Гамильтона показало высокую степень обратной корреляции между ними (коэффициент Спирмена - 0,41, р=0,0017). На основании вышеизложенного был сделан вывод о взаимозависимости выраженности депрессивных расстройств и тяжести неврологического дефицита.

Особое внимание в соответствии с задачами уделялось анализу психического статуса пациентов. Тревожная депрессия выявлялась у 54 человек (85,2%), тоскливо-тревожная - в 7 случаях (14,8%).

Типичные симптомы депрессии ранжировались согласно понятию «Ранговое место типичных депрессивных симптомов по МКБ-10 в субъективном восприятии больного» (Бобров A.C., 2001, 2004). На первом месте - сниженное настроение (68%), второе - повышенная утомляемость (48%) и третье ранговое место занимала утрата интересов и способности получать удовольствие (27,8%).

Из дополнительных депрессивных симптомов по МКБ-10 в порядке убывающей частоты встречались следующие симптомы: нарушения сна в 32 случаях (52,4%); сниженная способность к сосредоточению внимания в 22 случаях (36%); сниженные самооценка и чувства уверенности в себе отмечались у 20 человек (32,7); мрачное и пессимистическое видение будущего отмечено у 13 пациентов (20%). На сниженный аппетит жаловались 12 человек (19%). Идеи виновности и самоуничижения высказывали 3 пациентов (5%). Суицидальные мысли высказывали два пациента с выраженным неврологическим дефицитом. Соматический синдром (витальный) по МКБ-10 выявлен у 45 человек (73,8%).

По тяжести депрессивного эпизода (ДЭ) больные распределялись: ДЭ легкой степени (F-32.0) - у 29 человек (47,5 %), умеренный (F-32.1) - у 27 человек (44,3%), тяжелый ДЭ без психотических симптомов (F-32.2) был выявлен у 5 человек (8,2%). Отмечалось преобладание легких и умеренных депрессивных эпизодов.

Одной из задач исследования являлось изучение качества жизни naifueumoe, перенесших ишемический инсульт. У больных с депрессивными расстройствами установлено достоверное снижение показателей качества жизни и наиболее значимое со стороны психологического компонента здоровья (МН). В группе больных с депрессией физический компонент здоровья (РН) - 39,69 (36,5; 44,9) баллов, что достоверно ниже, чем у больных без депрессии - 41,63 (37,26; 47,1) (р<0,05). Психологический компонент здоровья (МН) у больных с постинсультной депрессией составил 48,22 (43,4; 55,65) балла, у больных без депрессии - 58,89 (51,44; 68,9) (р<0,001).

При проведении нейропсихологического исследования с использованием теста MMSE в группе больных с наличием депрессивных расстройств у 25 пациентов (41%) выявлены легкие когнитивные нарушения и у 1 человека

(1,6%) - умеренная степень деменции. Средний балл теста ММБЕ в группе больных с депрессией - 26,43±2,11 оказался достоверно ниже, чем в группе постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств -28,2±1,64 (р<0,05).

Для выявления личностных особенностей применялся метод портретных выборов - тест Сонди. У постинсультных больных с сопутствующими депрессивными расстройствами выявлялись тормозимые черты характера, пассивно-зависимая особенность поведения, интровертные свойства личности, склонность к самоограничению, пессимистичность, необщительность, преобладание мотивации избегания неуспеха.

Клинико-функциональная характеристика сенсомоторного комплекса у постинсультных больных в позднем восстановительном периоде.

Исследование КАСМП в группе больных без депрессии показало наиболее качественное воспроизведение двигательных программ при частоте 1,5 - 2 Гц в светозвуковом режиме (таблица 1). Данный модальностный режим и частота теппинга может использоваться в качестве стартового при проведении реабилитации методом ВРС. Результаты КАСМП показали, что пациенты с индивидуальной частотой теппинга менее 1 Гц ошибались при выполнении теппинга кисти в режиме отсроченного звукового воспроизведения (р<0,05).

Таблица 1

Показатели компьютерного анализа сенсомоторных процессов в группе больных без сопутствующих депрессивных расстройств (М±т)

Частота / 1 режим Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1Гц 0,76±0,35 0,73±0,11 0,66±0,13* 0,72±0,1 0,72±0,16 0,74±0,15 0,72±0,1

1,0-1,5 Гц 1,22±0,36 1,2±0,58 1,22±0,3 1,1±0,38 * 1,17±0,27 1,23±0,25 1,22±0,27

1,5-2 Гц 1,72±0,64 1,66±0,31 1,66±0,3 1,63±0,4 1,69±0,35 1,69±0,35 1,66±0,32

2,0-2,5 Гц 2,28±0,76 2,4±1,06 2,54±0,91 * 1,96±0,46 ** 2,13±0,42 * 2,32±0,41 2,53±0,55 *

2,5-3 Гц 2,64±0,91 2,66±0,5 2,83±0,58 * 2,24±0,69 ** 2,52±0,6 2,72±0,52 2,85±0,66 *

3-3,5 Гц 3,27±1,11 3,54±0,81 * 2,55±0,99 *** 3,03±0,85 * 3,23±0,75 3,22±0,66 3±0,66 *

Более 3,5 Гц 3,66±1,14 4,05±1,09 ** 3,8±0,98 3,96±0,97 * 3,84±1,12 4,19±0,99 *** 3,93±1,3

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001.

Пациенты с индивидуальной частотой от 1 до 1,5 Гц менее точно воспроизводили стимул-программы в режиме синхронного светового воспроизведения (р<0,05).У больных с частотой воспроизведения более 2 Гц регистрировались отклонения практически во всех режимах стимуляции, но наиболее часто в синхронном и отсроченном световом и отсроченном светозвуковом режиме (р<0,05).

Результаты КАСМП у больных с сопутствующей депрессией показали наиболее качественное воспроизведение двигательных программ при частоте менее 1 Гц в звуковом режиме (таблица 2). Данный модальностный режим и частота теппинга использовались в качестве стартового при проведении реабилитации методом внешней ритмической стимуляции. Исследование сенсомоторных процессов у больных с депрессией выявило некачественное выполнение стимул-программ в отсроченном звуковом и светозвуковом режиме (р<0,05) у пациентов с индивидуальной частотой теппинга менее 1 Гц. Пациенты с индивидуальной частотой от 1 до 1,5 Гц ошибались во всех режимах, кроме звукового и отсроченного звукового режима (р<0,05). У больных с частотой воспроизведения от 1,5 до 2 Гц регистрировались отклонения практически во всех режимах стимуляции, кроме режимов синхронного и отсроченного светозвукового воспроизведения (р<0,05). Пациенты с частотой воспроизведения от 2 до 2,5 Гц ошибались при выполнении циклических движений в режимах синхронного (р<0,01) и отсроченного светового воспроизведения (р<0,05).

Таблица 2

Показатели компьютерного анализа сенсомоторных процессов в группе больных с сопутствующими депрессивными расстройствами (М±т)

Частота Звук Звук Свет Свет Звук-свет Звук-свет

/1 режим отсроченный отсроченный отсроченный

Менее 1Гц 0,7±0,17 0,66±0,16 0,72±0,19 0,69±0,18 0,68±0,18 0,74±0,13

0,73±0,19 *

1-1,5 Гц 1,26±0,2 1,28±0,28 1,22±0,24 1,25±0,24 1,22±0,18 1,25±0,22

1,3±0,28 * * * *

1,5-2 Гц 1,63±0,26 1,52±0,3* 1,5±0,34 1,65±0,24 1,67±0,32 1,68±0,23

1,77±0,81 * * *

2,0-2,5 Гц 2,31±0,68 2,280,32 2,09±0,46 2,46±0,43 2,22±0,31 2,38±0,41

2,3±0,77 ** *

2,5-3 Гц 3,12±0,65 2,86±0,42 2,98±0,57 2,78±0,52 2,92±0,62 2,98±0,41

2,87±0,66 ** *

3-3,5 Гц 2,89±0,62 2,87±0,42 2,15±0,3 1,97±0,24 2,79±0,4 2,81±0,3

3,1±0,57 *** *** *

БолееЗ,5Гц 3,65±0,67 3,89±0,8 2,65±0,35 2,78±0,46 3,42±0,79 3,26±0,42

3,97±1,74 *** *** * *

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остальными режшиами *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001-

При частотах от 2,5 до 3 Гц пациенты отклонялись от заданной частоты в звуковом и световом режиме (р<0,05). У депрессивных больных с частотой теппинга более 3 Гц регистрировались грубые отклонения величины циклических движений. Наибольшее отличие при выполнении стимульных программ в отсроченном световом и свето-звуковом режиме (р<0,001).

Таким образом, у постинсультных больных с наличием депрессии регистрировались грубые отклонения при выполнении циклических движений после предъявления стимул-программ в большей степени, чем у больных без сопутствующей депрессии. Наибольшая деформация сенсомоторного комплекса у больных наблюдалась в частотах более 2 Гц.

2.2. Результаты лечения больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с неврологическим дефицитом и без сопутствующих депрессивных расстройств.

В группе больных без сопутствующих депрессивных расстройств из 60 человек (средний возраст 61,42±9,95 лет) изучалась эффективность комплексной реабилитации, включающей в себя метод ВРС. Контроль эффективности лечения осуществлялся: по шкале Линдмарк, шкале депрессии Гамильтона, шкале качества жизни ВИ-Зб, КАСМП. Курс лечения пациентов составлял 21 день. Для определения эффективности лечения больные распределялись на две однородные подгруппы в зависимости от метода лечения: подгруппу больных, получавших ТЛ и подгруппу больных, пролеченных дополнительно методом ВРС.

В подгруппе из 30 человек (средний возраст 61,96±12,1 лет), получавшей комплексное лечение, дополненное методом ВРС, наблюдалась наиболее выраженная положительная динамика неврологического дефицита (таблица 3).

Таблица 3

Результаты клинического исследования постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств (Ме,<31,<23)

Показатель Метод ВРС ТЛ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Шкала Линдмарк, баллы 392 (384;412) 437 (428:444)**** 398 (389:404) 425 (425:442)***

РН-физический компонент БР-Зб 39,32 (36,6;47,1) 48,51 (42,5 ;51,1) 42,15 (38,8;45,75) 48 (37,8;51,47)**

МН-психолог. компонент ББ-Зб 64,04 (54,9;69,5) 69,14 (62,1;72,9)** 60,77 (50,41:63,5) 65,53 (56,04:71,05)**

Примечание: достоверность различия **-р<0,01, ***-р<0,001,****-р<0,0001, Ме - медиана, 01 - верхний квартиль, ()3 - нижний квартиль.

При оценке неврологической динамики по ЬБ зарегистрировано статистически значимое улучшение: до лечения 392 (384;412) балла, после

лечения 437 (428;444) баллов (р<0,0001). В подгруппе больных из 30 человек (средний возраст 61,63±9,02 лет), получавших ТЛ, также наблюдался статистически значимый регресс неврологического дефицита по ЬБ (р<0,001).

Показатели качества жизни у больных в обеих подгруппах статистически значимо улучшились по всем шкалам, но наиболее значимое улучшение отмечалось в группе больных, пролеченных дополнительно методом ВРС (р<0,0001).

Результаты показателей КАСМП у больных без коморбидной депрессии после лечения методом ВРС представлены в таблице 4. Теппинг кисти приблизился к частотам воспроизведения в группах больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц и у больных с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц. Больные с частотой воспроизведения от 1,5 до 2 Гц ошибались в звуковом и отсроченном световом режимах (р<0,05). У пациентов с частотой воспроизведения от 2 до 2,5 Гц отмечались отклонения в отсроченном световом режиме (р<0,05), а у пациентов с частотой теппинга от 3 до 3,5 Гц - в отсроченном звуковом режиме (р<0,05). Больные, пролеченные дополнительно методом ВРС, более качественно выполняли стимул-программы.

Таблица 4

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств после лечения методом внешней ритмической стимуляции (М±т)

Частота /1 режим Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1Гц 0,671:0,1 0,75±0,04 0,6±0,06 0,78±0,1 0,6±0,07 0,76±0,04 0,64±0,04

1-1,5 Гц 1,26±0,23 1,24±0,17 1,28±0,22 1,3±0,17 1,3±0,17 1,3±0,18 1,28±0,18

1,5-2 Гц 1,73±0,27 1,66±0,22 * 1,73±0,18 1,7±0,23 1,7±0,3 1,66±0,18 * 1,76±0,21

2-2,5 Гц 2,16±0,37 2,17±0,38 2,18±0,27 2,19±0,35 2,07±0,29 * 2,17±0,32 2,14±0,26

3-3,5 Гц 3,23±0,58 3,12±0,49 3,06±0,45 * 3,10±0,37 3,26±0,4 3,21±0,51 3,12±0,41

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами

*-р<0М

В подгруппе постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств после проведенного традиционного лечения у больных с частотой теппинга менее 1 Гц и у больных с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц регистрировались отклонения от значения частот в отсроченном светозвуковом режиме, а также в отсроченном световом режиме (р<0,05) (таблица 5). У пациентов с частотой теппинга от 1,5 до 2 Гц отклонения воспроизведения в световом режиме. Больные с частотой теппинга от 2 до 2,5 Гц ошибались при

выполнении етимульных программ в световом и отсроченном световом режимах (р<0,05). У пациентов с частотой воспроизведения теппинга от 2,5 до 3 Гц отмечалось некачественное воспроизведение в звуковом и светозвуковом режимах (р<0,05). При частоте воспроизведения теппинга более 3 Гц больные ошибались в отсроченном световом (р<0,001) и светозвуковом режимах (р<0,05).

Таблица 5

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств после традиционного лечения (М±т)

Частота / 1 режим Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1Гц 0,83±0,11 0,83±0,84 0,83±0,16 0,8±0,16 1,03±0,12 * 0,89±0,47 1,1±0,29 *

1-1,5 Гц 1,34±0,28 1,36±0,15 1,44±0,27 1,4±0,19 1,49±0,83 * 1,38±0,17 1,45±0,86 *

1,5-2 Гц 1,58±0,64 1,54±0,12 1,62±0,1 1,46±0,46 * 1,58±0,12 1,55±0,12 1,57±0,12

2-2,5 Гц 2,21±1,43 2,3±0,62 2,25±0,51 2,05±0,57 * 2,34±0,71 * 2,2±0,44 2,29±0,61

2,5-3 Гц 2,98±0,59 2,75±0,4* 2,94±0,42 2,76±0,44 3±0,62 2,73±0,37 * 2,86±0,42

Более 3 Гц 4,13±1,05 4,17±1,03 3,9±4,33 4,33±1,44 1,81±0,19 *** 3,95±0,81 3,75±0,77 *

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами *-р<0,05, ***-р<0,001.

2.3. Результаты лечения больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с двигательными и сопутствующими депрессивными расстройствами.

Для изучения эффективности комплексного лечения больные с постинсультной депрессией также распределялись на 2 однородные подгруппы в зависимости от метода лечения. В подгруппе больных, пролеченных дополнительно методом ВРС, исследован 31 пациент (средний возраст -65,3±6,6 лет), в подгруппе сравнения, получавшей ТЛ, состояло 30 человек (средний возраст 56,7±9,7 лет). В результате комплексного лечения с использованием метода ВРС были получены следующие результаты: в неврологической динамике по ЬБ зарегистрировано статистически значимое (р<0,05) улучшение по критерию Вилкоксона. Обратное развитие неврологического дефицита по ЬБ у пациентов подгруппы сравнения, получавших ТЛ, было недостоверным (р<0,05) (таблица 6).

Использование метода ВРС обеспечивало некоторый регресс депрессивных расстройств. Достоверных различий в динамике уровня

депрессии не выявлялось: средний балл шкалы Гамильтона до лечения составил 18±2,7, после лечения 16,8±3,9 баллов (р>0,05). Анализ динамики показателей шкалы Гамильтона у постинсультных больных, получавших ТЛ, показал незначительную редукцию депрессии: до лечения - 19,7±2,8, после - 19,1±3,7 баллов (р>0,05).

Показатели качества жизни у больных с сопутствующими депрессивными расстройствами, пролеченных дополнительно методом ВРС, статистически значимо улучшились по следующим шкалам: МП - психологический компонент здоровья с 48,2 до 53,1 баллов (р<0,05), РН - физическое функционирование с 39,36 до 40,32 баллов (р<0,05). У больных, получавших ТЛ, отмечалось статистически незначимое улучшение качества жизни (р>0,05).

Таблица 6

Результаты клинического исследования постинсультных больных с сопутствующими депрессивными расстройствами (Ме,<21,<23)

Показатель Метод ВРС ТЛ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Шкала Линдмарк, баллы 376 (336;385) 392 (358;406)* 379 (368;412) 382 (367;422)

РН-физический компонент SF-36 39,36 (36,6;47,5) 40,32 (36,6;47.5) 40,75 (35,9;44,9) 41,57 (35,9;47,6)

МН-психологич. компонент SF-36 48,22 (41,5;54,4) 53,1 (47,5;59,5)* 48,25 (43,4;55,8) 50,88 (44,7;54,8)

HDRS (М±ш) 18±2,7 16,8±3,9 19,7±2,8 19,1±3,7

Примечание: достоверность различия *-р<0,05, Ме - медиана, (.}1 - верхний квартиль, {)3 - нижний квартиль.

Показатели КАСМП у больных после лечения представлены в таблице 7, Теппинг кисти приблизился к частотам воспроизведения в группах больных с частотой воспроизведения менее 1 Гц и у больных с частотой воспроизведения от 1 до 1,5 Гц. Больные с частотой воспроизведения от 1,5 до 2 Гц ошибались режимах синхронного светового и звукового воспроизведения (р<0,05). У пациентов с частотой воспроизведения от 2 до 2,5 Гц отмечались отклонения в отсроченном световом режиме (р<0,05), а у пациентов с частотой теппинга 2,53 Гц - в режиме отсроченного светозвукового воспроизведения (р<0,05).

В подгруппе больных, получавших ТЛ, показатели КАСМП претерпели следующие изменения (таблица 8). У больных с частотой теппинга от 1 до 1,5 Гц регистрировались отклонения от значения частот спонтанного режима в отсроченном светозвуковом режиме (р<0,05). Пациенты с частотой теппинга от 1,5 до 2 Гц ошибались во всех режимах, кроме звукового и отсроченного светового режимов. Больные с частотой теппинга от 2 до 3 Гц отмечались отклонения при воспроизведении стимульных программ во всех режимах, кроме светового режима. У пациентов с частотой воспроизведения теппинга более 3 Гц отмечалось некачественное воспроизведение в световом режим

Таблица 7

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у

иостинсультиых больных с сопутствующими депрессивными расстройствами после лечения методом внешней ритмической стимуляции ________(М±т) _

Частота / 1 режим Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

менее 1 Гц 0,63±0,08 0,56±0,14 0,69±0,1 0,7±0,74 0,71±0,12 0,71±0,29 0,74±0,1

1-1,5 Гц 1,22±0,4 1,25±0,24 1,24±0,2 1,18±0,3 1,22±0,23 1,25±0,24 1,27±0,24

1,5-2 Гц 1,65±0,36 1,56±0,35 * 1,64±0,4 1,48±0,42 * 1,7±0,6 1,68±0,36 1,62±0,48

2-2,5 Гц 2,21±0,88 2,3±0,41 2,37±0,4 2,13±0,64 1,99±0,58 * 2,27±0,43 2,29±0,5

2,5-3 Гц 2,53±0,49 2,55±0,36 2,63±0,5 2,47±0,56 2,52±0,43 2,58±0,48 2,67±0,49 *

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остачьными режимами *-р<0,05.

Таблица 8

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у постинсультных больных с сопутствующими депрессивными расстройствами после традиционного лечения (М±т)

Частота / 1 режим Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

1-1,5 Гц 1,28±0,47 1,23±0,27 1,24±0,67 1,27±0,28 1,22±0,25 1,27±0,25 1,18±0,27 *

1,5-2 Гц 1,81±0,31 1,82±0,4 1,86±0,39 * 1,91±0,77 * 1,83±0,42 1,85±0,35 * 1,85±0,39 *

2-2,5 Гц 2,1±0,42 1,99±0,22 * 1,99±0,38 * 2,06±0,45 2,04±0,3 * 2,03±0,28 * 2,48±0,95 *

2,5-3 Гц 2,85±0,63 2,56±0,52 * 2,44±0,53 * 2,72±0,95 2,39±0,45 * 2,29±0,35 * 2,49±0,65 *

3-3,5 Гц 3,14±1,01 2,92±0,51 2,84±0,62 2,75±0,49 * 3,24±0,78 2,96±0,68 2,94±0,95

Примечание: достоверность различия между 1 режимом и остальными режимами *-р<0,05.

В целом постинсультные больные с сопутствующими депрессивными расстройствами, пролеченные дополнительно методом ВРС, более качественно выполняли стимул-программы.

В рамках исследования проводилось изучение эффективности комплексной реабилитации 30 больных в возрасте от 45 до 73 (58,6±6,3) лет с использованием наряду с традиционной терапией метода ВРС и назначением медикаментозной антидепрессивной терапии с помощью препарата сертралин. Курс лечения пациентов составлял 21 день. Пациенты были распределены на 2 однородные подгруппы:

1. Основная подгруппа из 15 человек (средний возраст - 61,3±4,9 лет) была пролечена традиционной терапией в сочетании с методом ВРС и назначением сертралина в суточной дозе 100 мг перорально.

2. Подгруппа сравнения из 15 человек (средний возраст - 63,5±3,7 лет) получала ту же терапию за исключением антидепрессанта.

Анализ динамики депрессивных расстройств по шкале Гамильтона выявил при использовании сертралина достоверный регресс депрессивных расстройств: до лечения составил 17,8±3,1 баллов, после лечения 8,6±1,1 баллов (р<0,001). Положительная динамика в неврологическом статусе по ЬБ выявлена в обеих подгруппах, однако, наибольшая динамика отмечалась в подгруппе больных, получавших сертралин (р<0,001). Показатели качества жизни у больных улучшились в обеих группах, но наиболее значимо в основной подгруппе (р<0,01).

По данным КАСМП больные, пролеченные дополнительно сертралином, более качественно выполняли стимул-программы.

Анализ результатов исследования позволяет сделать вывод, что назначение антидепрессивной терапии в сочетании с использованием метода ВРС достоверно снижает уровень депрессивной симптоматики, неврологического дефицита и улучшает качество жизни пациентов.

2.4. Результаты катамнестического исследования больных в восстановительном периоде ишемического инсульта с использованием метода внешней ритмической стимуляции.

С целью изучения сохранности темпоритмовых паттернов и устойчивости эффекта метода внешней ритмической стимуляции проводилось катамнестическое исследование сенсомоторных процессов у 25 больных в восстановительном периоде ишемического инсульта (15 человек с депрессией и 10 человек без депрессии).

У постинсультных больных без сопутствующих депрессивных расстройств после комплексного лечения с использованием метода ВРС регистрировалось статистически значимый регресс неврологического дефицита, который сохранялся через 6-12 месяцев. Статистически значимое улучшение неврологического дефицита по ЬБ, регистрируемое на момент выписки постинсультных больных с сопутствующими депрессивными расстройствами, по прошествии 6-12 месяцев не сохранялось и возвращалось к исходному уровню неврологического дефицита, а депрессивная симптоматика практически не редуцировалась.

выводы

1. Клинические проявления двигательных нарушений в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в большей степени выражены при сопутствующих депрессивных расстройствах. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк при наличии депрессии составляет-381 (361; 402) балл, без депрессии -404 (393; 412) балла (р<0,001).

2. Компьютерный анализ сенсомоторных расстройств выявляет выраженные нарушения сенсомоторной сферы, что отражает дезинтеграционные процессы в головном мозге при сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде ишемического инсульта.

3. Перенесенный церебральный ишемический инсульт снижает качество жизни больных. При сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде инсульта преимущественно снижается показатель уровня психологического компонента здоровья.

4. Депрессивное расстройство в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта негативно влияет на процесс реабилитации больных. Средний балл по шкале Линдмарк при сопутствующей депрессии до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составлял 379 (368; 412), после лечения 382 (367; 422) (р>0,05). У больных без сопутствующих депрессивных расстройств выявляется ускоренный регресс неврологической симптоматики по сравнению с пациентами с депрессией. Средний балл по шкале Линдмарк до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составил 398 (389; 404), после лечения 425 (425; 442) (р<0,0001).

5. Использование комплексной терапии, включающей антидепрессивные средства и метод внешней ритмической стимуляции, способствует лучшему восстановлению двигательной функции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на предмет выявления сопутствующего депрессивного расстройства.

2. В комплексном лечении больных инсультом с двигательными и депрессивными расстройствами целесообразно использовать метод внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.

3. Реабилитационное лечение больных инсультом с сопутствующей депрессией должно включать антидепрессивную терапию, что позволит получить устойчивый эффект стационарного восстановительного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева, О. Д. Намсараева, С. В. Николайчук и др. // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, вып. 1.-С. 139- 144.

2. Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией: Методическое пособие под ред. Ю. Н. Быкова / Е. Р. Файзулин, П. В. Гурьева, О. Д. Намсараева, С. В. Николайчук и др. // Иркутск: изд-во «Оттиск», 2007. - 24 с.

3. Намсараева, О. Д. Реабилитация больных с постинсультной депрессией / О.Д. Намсараева, Ю. Н. Быков // Восстановительная и профилактическая медицина. - Иркутск, 2007. - С. 71 - 73.

4. Мнестико-депрессивные расстройства вследствие ишемического инсульта / Е. Р. Файзулин, 10. Н. Быков, Е. В. Файзулина, О. Д. Намсараева и др. // Актуальные вопросы клинической неврологии. -Иркутск, 2007. - С. 146 - 149.

5. Реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом в условиях поликлиники / Е. Р. Файзулин, Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева,

0.Д. Намсараева и др. // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. - 2007. - Спецвыпуск. - С. 254.

6. Bykov, Y. N. Stroke and depression: aspects of rehabilitation / Y. N. Bykov, O.D. Namsaraeva // International Journal of Stroke. - 2008.- Vol.

1, Supp. l.-P. 338.

7. Реабилитация больных с инсультом: проблемы и перспективы / Ю. Н. Быков, С. В. Николайчук, П. В. Гурьева, О.Д. Намсараева и др. -Иркутск: изд-во «Оттиск», 2008. - 129 с.

8. Быков, Ю. Н. Депрессивные и двигательные расстройства у больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта / Ю. Н. Быков, О.Д. Намсараева // Сибирский медицинский журнал. -2009.-№1.-С. 53-56.

9. Намсараева, О. Д. Коррекция двигательных и депрессивных расстройств у больных в восстановительном периоде ишемического

инсульта методом внешней ритмической стимуляции / О.Д. Намсараева // Психосоматическая медицина. - Иркутск, 2009. - С. 12. 10. Намсараева, О. Д. Метод внешней ритмической стимуляции в реабилитации больных с постинсультной депрессией / О.Д. Намсараева // Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение. - Барнаул, 2009. - С. 115.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - внешняя ритмическая стимуляция ДЭ - депрессивный эпизод

КАСМП - компьютерный анализ сенсомоторных процессов МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра ТЛ - традиционное лечение

ФАСМП - функциональный анализ сенсомоторных процессов ЭЭГ - электроэнцефалография НОЯБ - шкала депрессии Гамильтона ЬБ -шкала Линдмарк

МН - психологический компонент здоровья

ММБЕ - шкала «Краткая оценка психического статуса»

РН - физический компонент здоровья

БР-Зб - опросник качества жизни

НАМСАРАЕВА Оюна Дондоковна

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в РИО ГОУ ВПО ИГМУ. Подписано в печать 09.09.2009 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. Печ. Л. 1,63 Тираж 100 экз. Заказ № 131 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания,!

Проблема реабилитации больных ишемическим инсультом остаётся одной их самых актуальных и сложных задач современной медицины [2; 15; 17; 20; 21; 22; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 39; 40; 41;59]. Инсульт остается ведущей причиной инвалидности в странах Европы и США. В России ежегодно переносят инсульт более 450 ООО человек, у 30-35 % из них наблюдается летальный исход [23; 25].

Вследствие перенесенного инсульта у больных возникает дезинтеграция церебральных процессов, распад сложившихся физиологических и формирование патологических функциональных систем с комплексом сенсомоторных расстройств (параличи, парезы, чувствительные, речевые и координационные нарушения), а также изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный парез -у 11,1%, легкий и умеренный - 58,9%) [74].

Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации подразумевает восстановление нарушенных функций путём целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.) [65]. Система внешних референтов воздействует на мозг в целом, стимулируя восстановление повреждённых или создание новых функциональных связей между отдельными блоками головного мозга.

Наряду с неврологическим дефицитом, частыми последствиями инсульта являются коморбидные депрессивные расстройства, распространенность которых варьирует от 25 до 79 % случаев [22; 75; 87; 118; 146; 157; 172]. Развитие депрессии возможно как в ранние, так и, в поздние сроки после инсульта. Депрессивные расстройства оказывают значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных, неблагоприятно отражаются в функциональном восстановлении, ухудшают течение и прогноз инсульта, повышают относительный риск смертности и наносят материальный ущерб системе здравоохранения [33; 51; 77; 78; 79; 80; 114; 116; 148; 157; 160; 164; 175].

Актуальной задачей современной неврологии является разработка эффективных способов коррекции двигательных и депрессивных расстройств после инсульта. В последние годы опубликованы работы, касающиеся эффективности сочетанного применения антидепрессантов и методов психотерапии при постинсультной депрессии [22; 86; 87; 114]. Несмотря на использование существующих в настоящее время современных комплексов восстановительного лечения в разные периоды инсульта, часто удается добиться лишь адаптации больного к имеющемуся дефекту, а не его преодоления [15; 16; 23; 25; 24; 26; 27; 30; 39; 40; 41; 42; 44; 59; 85].

Имеется недостаточное количество работ, исследующих процесс реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде ишемического инсульта, что объясняет актуальность клинического данного исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами и разработать методы коррекции сенсомоторных нарушений на основе внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Провести компьютерный анализ сенсомоторных процессов циклически организованных движений у больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить восстановление двигательных расстройств у больных с церебральным ишемическим инсультом.

3. Изучить качество жизни больных инсультом, имеющих картину депрессии.

4. Изучить эффективность комплексной терапии при постинсультной депрессии с использованием метода внешней ритмической стимуляции, а также в сочетании с антидепрессивной терапией.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые изучены механизмы церебральной дезинтеграции у больных с постинсультной депрессией методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Разработаны программы внешней ритмической стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени депрессии и качества жизни в восстановительном периоде ишемического инсульта. Наряду с неврологическим дефицитом, установлено снижение качества жизни при наличии депрессии у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и проявлениямидепрессии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют констатировать необходимость комплексной реабилитации больных инсультом с двигательными и сочетанными депрессивными расстройствами. В процессе исследования установлена эффективность использования метода внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами в индивидуально подобранных частотных ритмах и обоснована целесообразность проведения медикаментозной антидепрессивной терапии при наличии депрессивных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и Еравни некой центральной районной больницы Республики Бурятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Депрессия в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с различной степенью тяжести неврологического дефицита оказывает отрицательное влияние на процесс восстановления двигательных функций.

3. Медикаментозная антидепрессивная терапия является необходимым компонентом комплексной реабилитации больных инсультом.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-профилактической конференции

Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), VI всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 2008), научно-практической конференции «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований; выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы; проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть — 146 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

выводы

1. Клинические проявления двигательных нарушений в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в большей степени выражены при сопутствующих депрессивных расстройствах. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк при наличии депрессии составляет - 381 (361; 402) балл, без депрессии - 404 (393; 412) балла (р<0,001).

2. Компьютерный анализ сенсомоторных расстройств выявляет выраженные нарушения сенсомоторной сферы, что отражает дезинтеграционные процессы в головном мозге при сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде ишемического инсульта.

3. Перенесенный церебральный ишемический инсульт снижает качество жизни больных. При сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде инсульта преимущественно снижается показатель уровня психологического компонента здоровья.

4. Депрессивное расстройство в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта негативно влияет на процесс реабилитации больных. Средний балл по шкале Линдмарк при сопутствующей депрессии до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составлял 379 (368; 412), после лечения 382 (367; 422) (р>0,05). У больных без сопутствующих депрессивных расстройств выявляется ускоренный регресс неврологической симптоматики по сравнению с пациентами с депрессией. Средний балл по шкале Линдмарк до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составил 398 (389; 404), после лечения 425 (425; 442) (р<0,0001).

5. Использование комплексной терапии, включающей антидепрессивные средства и метод внешней ритмической стимуляции, способствует лучшему восстановлению двигательной функции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на предмет выявления сопутствующего депрессивного расстройства.

В комплексном лечении больных инсультом с двигательными и депрессивными расстройствами целесообразно использовать метод внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.

Реабилитационное лечение больных инсультом с сопутствующей депрессией должно включать антидепрессивную терапию, что позволит получить устойчивый эффект стационарного восстановительного лечения.