Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние размера и локализации очага церебрального ишемического инсульта на состояние жизнедеятельности больных трудоспособного возраста в условиях внедрения в клинико-экспертную практику международной

На правах рукописи

ЮСУПОВА АБИДАТ НУРМАГОМЕДОВНА

ВЛИЯНИЕ РАЗМЕРА И ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА СОСТОЯНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНУЮ ПРАКТИКУ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~6 НАР 1щ

Санкт-Петербург

005545782

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты: Скоромен Александр Анисимович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зап. кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры

неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный

медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Минздрава России

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится «*&>» 2014г. в ¿0 чел, на засе-

дании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского,12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « »_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечнососудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Айриян Н.Ю., 2006; Архиповский В.Л., 2008; Алехин Р.Ю., 2009; Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Wariow С.Р., 1998; Capí an L.B., 2002; Wang H. et al., 2007; Walker M.F. et al., 2012). В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин - 67, что заметно уступает аналогичным показателям в европейских странах. Качественная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболезаний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины (Жулев Н.М. и соавт., 2002; Макаров А.Ю., Помников В.Г.,, 2006; Одинак М.М. и соавт., 2006; Гусев Е.И. и соавт.. 2007; Скворцова В.И., 2008; Суслина З.А. , Пирадов MA-, 2008; Кадыков A.C. и соавт., 2008; Суслина З.А. и соавт., 2009; Стариков В.П., 2011; Стаховская Л.В. и соавт 2013; Fisher M., Meiselman H.J. 1991; Zorovitz R., Brainin M., 2011).

На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах Запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии -одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения, сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов (Косичкин М.М. и соавт., 2001; Жулев Н.М. и соавт., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт., 2009; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимают церебральные ишемические инсульты, приводящие к тяжёлым клинико-экспертным и социальным последствиям.

К настоящему времени отсутствуют общепризнанные стандарты прогнозирования объёма и темпов восстановления двигательных функций, определения реабилитационных возможностей пациента на разных этапах постинсультного периода.

Успех лечения и реабилитации инсультов в значительной степени зависит не только от точности и своевременной диагностики, но и от умения врача предвидеть особенности его течения в будущем. В каждом конкретном случае после оказания первой помощи перед врачом стоит задача выбора дальнейшей тактики, методов адекватной терапии, контроля лечения и социального прогноза (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Макаров А.Ю. и соавт., 2011). Прогнозирование течения инсульта, начиная с первых часов заболевания, способствует своевременному и адекватному назначению необходимой терапии и проведению многопрофильной реабилитации (Виленский Б.С., 2005; Вилен-ский Б.С., Яхно H.H., 2008; Скворцова В.И., 2008;; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

До настоящего времени осуществляется прогнозирование, основанное на измерениях функций сразу после инсульта (например, индекс Бартела). Такие индексы особенно важны врачам-реабилитологам для предсказания функциональных исходов.

На современном этапе развития технических возможностей медицины целесообразно определять прогностические критерии, используя сочетание клинических и инструментальных методов исследования (Белова А.Н., 2004). Выявлена связь между восстановлением функций после инсульта и данными компьютерной томографии (КТ): больные с визуализируемым инфарктом чаще умирали или становились инвалидами через 6 месяцев после инсульта (Уордлоу Д., 2001). Выявляемое на КТ объёмное воздействие на различные отделы ликворной системы, срединные структуры, развитие гидроцефалии, вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань чаще приводят к неблагоприятному исходу острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (Верещагин Н.В. и соавт., 1986; Хомяк К.В., 2010; Михаевич С.А.. 2012). Большую роль играют также размеры, локализация очага, наличие или отсутствие перифокалытого отёка.

В литературе практически нет данных о возможной связи размеров очага инсульта с исходами в динамике длительного наблюдения, особенно в плане восстановления нарушенных функций у лиц трудоспособного возраста. Вместе с тем, такие данные позволят реально прогнозировать возможности реабилитации за относительно продолжительный период, что весьма важно не только с клинических, но и экономических позиций.

Цель исследования

Уточнение роли размера и локализации очага церебрального инсульта, выявленного с помощью нейровизуализации и его влияния на состояние жизнедеятельности больных трудоспособного возраста в динамике наблюдения в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования.

Задачи исследования

1. Выявить размеры поражённой площади мозгового вещества при церебральном инсульте с помощью методов нейровизуализации в остром и последующих периодах.

2. Рассмотреть возможные пути реабилитации больных с церебральными инсультами с различными размерами очага поражения.

3. Исследовать возможную связь определяемой группы инвалидности у больных трудоспособного возраста с размерами поражения мозгового вещества при церебральном инсульте в условиях внедрения в клинико-экспертную практику России Международной классификации функционирования.

4. Оценить возможность использования научных шкал при динамическом восстановлении нарушенных функций при ишемическом инсульте и их корреляцию с Классификациями и критериями, используемыми при медико-социальной экспертизе в Российской Федерации.

Научная новизна

Впервые детально проанализирован процесс реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт в раннем и позднем восстановительных периодах с учётом локализации и размера очага инсульта, а также вопросы медико-социальной экспертизы с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования. Показано, что наилучшее прогнозирование восстановления нарушенных функций в остром и последующих периодах ишемического церебрального инсульта у больных трудоспособного возраста прослеживается при использовании шкалы Рэнкин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при медико-социальной экспертизе больных с ишемическими инсультами.

Показано, что в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования принципиально не изменяются подходы к определению группы инвалидности у больных с различными объёмами очага поражения в головном мозге по сравнению с ранее действовавшими критериями и классификациями.

Полученные данные расширяют имеющиеся представления о процессе реабилитации больных с церебральным инсультом с учётом различного размера очага поражения головного мозга в остром периоде в условиях внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования.

Практическая значимость работы

Разработан индивидуальный прогноз течения раннего и позднего восстановительных периодов больных с церебральным инсультом с учётом локализации и размера очага поражения головного мозга в остром периоде с возможностью использования шкалы Рэнкин, которая в наибольшей степени коррелирует с Классификациями и критериями, используемыми при проведении медико-социальной экспертизы больных, перенесших инсульты в Российской Федерации. Показано, что размер и объём очага ишемии имеет важное, но не единственное значение для восстановления нарушенных функций при ишеми-ческом инсульте.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические и кли-нико-экспертные наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичных материалов и актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистически значимая зависимость между объёмом очага поражения ишемического инсульта и течением заболевания выявлена менее чем у половины больных трудоспособного возраста. Исходы инсульта у оставшихся больных зависели также от локализации поражения, времени начала тера-

пии, наличия соматической патологии, величины артериального давления, а также эмоционального состояния обследованных с учётом их возраста.

2. Восстановительный период у больных трудоспособного возраста протекает лучше при наличии небольшого ядра поражения и обширной пенумбры, включающей корко-подкорковую область. Выраженная корреляция при этом наблюдается в отдалённом периоде перенесенного церебрального инсульта.

3. Внедрение в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования будет способствовать улучшению качества и контроля за реабилитацией больных с ишемическими церебральными инсультами с различными объёмами очага поражения мозговой ткани, но не приведёт к увеличению количества инвалидов при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы.

4. Реабилитация больных с различными объёмами очага поражения головного мозга при ишемических инсультах должна основываться не только на морфометрических, но и клинико-функциональных показателях.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность специалистов федерального казённого учреждения главного бюро медико-социальной экспертизы (ФКУ ГБМСЭ) по Республике Дагестан. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Апробация работы

Тема данной диссертации включена в план научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов и в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2013 год под № 144.

Материалы диссертации доложены на 7 и 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011-12гг.), на 4 и 5-ой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (Сыктывкар, 2011-2012гг.), на 10 Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург 2012 г.), на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской экспертизы и реабилитации» (Минск, 2013г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Перечнем ВАК РФ для изложения результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования,

главы с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 203 источника, из них 127 отечественных и 76 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика обследованных пациентов

С учётом цели и задач, поставленных в работе, была обследована, изучена и проанализирована группа больных в количестве 125 человек, перенесших церебральный ншемический инсульт (ИИ) в трудоспособном возрасте (45-59 лет). С учётом дизайна обследования всем 125 пациентам в остром периоде инсульта (2-9-ый день от начала заболевания) проведена КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и им же с 28 дня до 6-ти месяцев от начала заболевания повторно проводилась КТ или МРТ головного мозга. Время наблюдения и сбора информации включало в себя 2010-2013 годы.

Таблица 1

Распределение больных с инсультом по полу

Пол Число больных

Абс. ч. %

Мужчины 71 57

Женщины 54 43

Всего 125 100

Таблица 2

Распределение больных с инсультом по возрасту

Пол Возраст (лет)

45- 50 51-59

Мужчины 14 57

Женщины 10 44

Всего больных 24 101

Таблица 3

Распределение больных с инсультом по сосудистому бассейну поражения

Бассейн поражения Число больных

Абс. ч %

Левая средняя мозговая артерия 62 50

Правая средняя мозговая 29 23

Вертебрально-базилярный 34 27

В данное исследование были специально включены 125 пациентов, отобранные с учётом цели и задач исследования, с гемипарезом различной степени выраженности или иной органической симптоматикой, перенесшие единственный ИИ и обследованные нами как в остром периоде ИИ, так и в динамике на протяжении до 3-х лет после возникновения инсульта при их первичном (3,9+2,3 мес.) и последующем освидетельствовании в ФКУ БМСЭ. Всем больным были проведены курсы медицинской и иной реабилитации, включающие медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, массах, физиотерапевтические процедуры, занятия с логопедом и психологом, а при наличии выраженного грубого пареза или плегии — курсы восстановительного лечения. Двигательная функция оценивалась по шкале НИИ неврологии РАМН для спастического пареза (1996) - от 0 (отсутствие двигательных нарушений) до 5 баллов (плегия) (Столярова Л.Г. и соавт., 1982).

В табл. 4 представлены варианты объёма раннего гиподенсивного очага при его локализации в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах.

Объём большого очага составлял более 50см3, среднего очага от 10 до 50см3 и к мелким мы относили очаги объёмом до 10см В категорию мелких вошли инфаркты в вертебрально-базилярном бассейне и выявленные нами ла-кунарные инсульты.

Таблица 4

Объём первичного гиподенсивного очага ишемического церебрального инсульта по данным КТ (МРТ) в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах

№ Объём очага Число больных

пп. Абс. ч. %

1 Большой 12 10

2 Средний 74 59

3 Малый 39 31

Итого 125 100

Таблица 5

Распределение больных по подтипам инсультов

Подтип инсульта Число больных

Абс. ч. %

Атеротромботический 10 8

Гемодинамический 59 47,2

Кардиоэмболический 14 11.2

Лакунарный инсульт на фоне артериальной гипертензии 28 22,4

Гемореологический 14 11,2

Всего 125 100

Среди сопутствующей патологии у обследованных нами больных наиболее часто встречались следующие виды заболеваний (табл. 6).

Таблица 6

Виды сопутствующей патологии у обследованных больных

Заболевание Число больных

Абс. ч. %

Артериальная гипертензия 2 или 3 степени 93 74

Ишемическая болезнь сердца 35 28

Нарушение ритма сердца 26 21

Сахарный диабет 29 23

Атеросклероз 70 56

Варикозная болезнь 34 27

Хронический пиелонефрит 16 13

Тяжесть состояния пациентов при поступлении в стационар определялась клинически:

- легкая степень тяжести больного определялась при минимальной выраженности неврологической симптоматики и (или) быстрым её регрессом, стабильной центральной гемодинамикой (17% - 21 человек));

- умеренная степень тяжести состояния пациента определялась при наличии умеренного гемипареза или умеренно выраженных вестибуло-мозжечко-вых нарушений, регрессирующими частично или переходившими в разряд легких в течение первых 7-20 дней, сочетающихся с умеренной общемозговой симптоматикой - (67% - 84 человека);

- тяжёлая степень нарушений проявлялась стойкой очаговой неврологической симптоматикой, выраженными общемозговыми симптомами, нестабильной центральной и церебральной гемодинамикой - (16% - 20 человек).

Тяжесть состояния больных через 4-6 месяцев с момента возникновения инсульта у 125 больных представлена в табл. 7.

Таблица 7

Синдромы и степень их выраженности у пациентов через 4-6 месяцев

после возникновения инсульта

Степень тяжести Клинический синдром Число больных

Абс.ч. %

Легкая Минимальные очаговые симптомы 6 5

Рефлекторный гемипарез 8 6

Легкий гемипарез 23 18

Координаторные нарушения 9 7

Средне-тяжелая Гемипарез 52 42

Координаторные нарушения 11 9

Тяжелая Гемипарез (плегия) 16 13

Всем больным в остром периоде заболевания была проведена КТ головного мозга, в динамике 104 больным МРТ. Среди подтипов инфарктов были верифицированы: обширный инфаркт (9), глубинный стволовой (11), корко-подкорковый инфаркт (4), малый корковый (4), лакунарный инфаркт (29).

22. Оценочные шкалы и тесты

Для оценки состояния пациентов использовались не один, а несколько тестов, имеющих единую конечную цель, то есть комплекс или батарея тестов и оценочных шкал. Так, с целью определения степени выраженности двигательного дефицита и его регресса, использовались следующие оценочные шкалы:

- шкала самообслуживания Barthel (Белова А.Н., 2004): 0-20 баллов -полная зависимость больного от окружающих; 25-60 - выраженная зависимость больного от посторонней помощи; 61-90 - умеренная зависимость: 9199 - легкая зависимость больного от окружающих;

- шкала NIHSS (Белова А.Н., 2004). Степень тяжести неврологического дефицита: 0-3 балла - минимальный дефицит; 4-9 баллов - средняя степень неврологического дефицита; 10-21 балл - тяжёлый дефицит; > 21 балла -крайне тяжёлый дефицит.

С учётом цели и задач исследования наибольшее значение мы придавали определению степени нетрудоспособности, используя для этого модифицированную шкалу Рэнкин (Белова А.Н., 2004) и Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы, утверждённые в 2009 году. Предполагается внедрение в ближайшее время новых классификаций и критериев, используемых во МСЭ, основанных на использовании элементов Международной классификации функционирования (МКФ), но принципиально они значительно не будут отличаться от ныне действующих. Оценка по шкале Рэнкин: 0 баллов - нет симптомов; 1 балл -отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, способен выполнять все обычные повседневные дела; 2 - легкое нарушение жизнедеятельности, неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи; 3 - умеренное нарушение жизнедеятельности, потребность в некоторой посторонней помощи; 4 - выраженное нарушение жизнедеятельности, неспособен ходить без посторонней помощи; 5 - грубое нарушение жизнедеятельности, потребность в посторонней помощи медицинского персонала.

На каждого пациента, начиная с момента поступления в стационар, заполнялась специальная карта обследуемого. После этого вся информация о пациентах заносилась в специальные электронные таблицы. Затем, с полученными данными, проводился статистический анализ. В процессе работы было проведено исследование достоверности полученных результатов, с учётом поставленное цели и задач исследования на персональном компьютере с использованием соответствующей адаптированной программы.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные, вошедшие в исследование, были разделены на подгруппы инфаркта по подтипу церебрального инсульта, верифицированного по данным КТ и МРТ, а также по степени тяжести клинически (табл. 8).

Оценка эффективности лечения в стационаре проводилась нами с помощью указанных оценочных шкал. На первом этапе данная оценка приме-

нялась для всех пациентов, вошедших в исследование, без разделения их на группы в зависимости от тяжести заболевания и ряда других факторов.

Таблица 8

Степень тяжести неврологического дефицита по подтипам церебрального инсульта на начальном этапе лечения

11одтип инфаркта Легкая степень Средн.степень Тяжёлая степень

Обширный (=8) - - . ^ ,

Стволовой (= 10) - - 10

Корково-подкорковый (= 56) 54 1

Малый корковый (=23) 10 13 -

Лакунарный (=28) 17 -

На рис.1 показана оценка неврологического статуса пациентов, проведенная по оценочной шкале Ваг&е1 (здесь и далее средняя арифметическая приводится вместе с ошибкой репрезентативности).

баллы

3-4с.

23-24с.

Рис. 1. Динамика восстановления по шкале ВапЬЫ по данным стационарного этапа лечения (22,60+3,16 и 57,65±3,19) (Р<0.05)

Оценка по шкале ВагШе! проводилась 2 раза за курс стационарного лечения для всех пациентов: на момент поступления (3-4 сутки от момента возникновения инсульта) и на 23-24 день пребывания в стационаре.

Отметим, что максимально возможная оценка по шкале ВагШе! составляет 100 баллов. Среднее значение (в баллах) оценки пациентов по этой шкале в начале лечения составило 22,60+3,16 балла; при выписке - 57,65+3,19 баллов, что соответствует умеренным и выраженным нарушениям. Разница в баллах в начале лечения и при выписке в среднем составила 35,05 балла.

Изменения по шкапе МШББ (наилучший показатель - 0 баллов) в усреднённом варианте был ещё менее показательным, чем по предыдущей шкале и также соответствовал умеренным двигательным нарушениям. Так, в начале лечения - средний показатель составил 4,29+0,28 балла, а в конце стационарного курса лечения - 3,54+0,26. В этом случае разница в баллах составила - 0,75 балла.

-- 4,23+0,28

2,54+0,26 т

| ; Мвиш

1 ¡8 яшвш — -----

----- -----и ....._......

-.1------------ ] ! ; ЭДЛйЯ 1 Ш

3 - 4 сутки 23 - 24 сутки

время

Рис. 2. Динамика неврологического статуса по шкале N1(158

С учётом поставленной цели и задач исследования для нас представлялось крайне важной оценка степени нетрудоспособности по модифицированной шкале Рэнкин. Все исследованные пациенты были разделены следующим образом (табл. 9). Следует отметить, что по данной шкале исследование проводилось трижды.

Таблица 9

Распределение количества исследованных пациентов по показателям шкалы Рэнкин в начале и в конце стационарного этапа реабилитации, а также при освидетельствовании в бюро МСЭ

Показатель шкалы 0 1 2 3 4 5 Всего

Количество пациентов в начале лечения (ошибка репрезентативности 0,08) 0 0 5 44 54 22 125

Количество пациентов в конце стационарного лечения (ошибка репрезентативности 0,07) 0 4 7 43 52 19 125

Количество пациентов при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ (ошибка репрезентативности 0,06) 0 0 2 46 44 18 100

Из вышеприведенных показателей оценок по представленным оценочным шкалам предварительно можно сказать, что динамика до и после стационарного курса реабилитации в среднем была относительно незначительна в общей группе наблюдаемых. Она более выражена по шкале Рэнкин через 4-6 месяцев после возникновения сосудистого эпизода при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ. Отметим, что показатели по шкале Рэнкин через 4-6 месяцев после возникновения инсульта в наибольшей степени соответствовали Классификациям и критериям, используемым при освидетельствовании больных в бюро МСЭ. На следующем этапе нашего исследования при проведении рандомизации больных с разделением их на группы по тяжести неврологического дефицита, по обширности патологического очага и по соматическому статусу, распределению по полу, возрасту и социальному статуса - динамика показателей использованных шкал повышалась

На следующем этапе мы оценивали динамику неврологического дефицита по данным исследованных шкал для больных из групп тяжести: легкой, средней тяжести и тяжёлой с учётом локализации и размера очага поражении.

Пациенты были разделены на группы с учётом подтипа ИИ, верифицированного по данным КТ или МРТ.

В таблице представлены показатели оценочных шкал и тестов для различных групп тяжести больных с ИИ.

По полученным данным больные с верифицированным обширным инфарктом головного мозга имели и самую тяжёлую степень неврологического дефицита. По данным всех оценочных шкал эти больные относились к тяжёлому неврологическому дефициту, что соответствовало выраженной и постоянной зависимости больных от ближайшего социального окружения.

Таблица 10

Динамика показателей оценочных шкал для групп больных различной сте-

пени тяжести в баллах до и после стационарного лечения (М±ш)

Шкалы Легкая ст.- 20чел. Ср. степень -84чел. Тяжёлая ст. — 21 чел.

До После До После до После

Barthel 90,1+0,2 92,2+0,3 62,4+1,2 69,1+1,4 11+1,3 24+1,5

NIHSS 2,9+1,3 2,3+1,1 8,2+1,3 6,4+1,2 22+2,4 19+1,9

Рэнкин 2,43+0,1 2,12+0,2 2,96+0,3 2,41+0,4 4,6+0,5 4,3+0,4

После курса проведенного стационарного лечения эти пациенты лишь незначительно улучшали имеющиеся у них проявления заболевания. Пациенты, перенесшие стволовой, но необширный инфаркт, характеризовались наличием также выраженного неврологического дефицита, соответствующего тяжёлой и средней степени тяжести по данным оценочных шкал. После проведения курса стационарного лечения значительного прироста баллов и перехода по шкалам в разряд менее тяжёлых двигательных нарушений не отмечено, но

наблюдалось уменьшение степени зависимости от окружающих по данным шкалы Barthel при Р<0,01.

Похожие данные динамики восстановления были получены в группах пациентов, имевших очаг поражения средних и небольших размеров в подкорковых структурах головного мозга. Больные из этих групп в пределах одного и того же подраздела оценки степени неврологического дефицита улучшили свои показатели, не переходя в группу с менее тяжёлой степенью двигательных нарушений. При выписке из стационара у больных из этих групп имелась лишь умеренная, приближающаяся к легкой, степень зависимости от ближайшего социального окружения.

Отметим, что гиподенсивный очаг поражения включал в нашем исследовании не только ядро ишемии, но и пенумбру. В этой связи в острейшем периоде ИИ количественная оценка неврологического дефицита включала неврологические нарушения, обусловленные в целом гиподенсивным очагом. Отчасти этим можно и объяснить значительно лучший и больший объём восстановления нарушенных функций при ИИ в остром периоде стационарного лечения при больших очагах поражения, по сравнению с малыми. Таким образом, количественные показатели неврологического дефицита в остром периоде ИИ зависели от объёма первичного очага поражения (с пенумброй), сосудистого бассейна и вида инсульта.

Восстановительный период при ИИ более активен в остром, чем в последующем восстановительном периоде.

В остром периоде при различных объёмах очага ишемии и типов инсульта восстановительный период с острейшего и по 22-24 сутки характеризовался нарастанием функций самообслуживания в интервале 20-30 баллов по индексу Barthel и регрессом очаговой симптоматики 2 -5 баллов по шкале NIHSS. Наиболее лучшее восстановление нарушенных функций наблюдалось при средних размерах объёма ишемического очага, а наименьший - при мелких очагах ишемии.

Сопоставление темпов восстановления неврологических нарушений в динамике показало, что в остром периоде ИИ регресс неврологического дефицита происходили не менее чем в 2 раза активнее.

Существенное значение на восстановление утраченных функций и формирование размера очага ишемии имел и фактор начала лечения в период «терапевтического окна». Из 125 больных у 73 человек стационарное лечение было начато в первые 6 часов от возникновения ИИ. Более поздние сроки начала стационарного лечения ухудшали эффективность восстановительных мероприятий. Так, из 49 больных с большим или средним по объёму первичным гиподенсивным очагом ишемии у 42 лечение было начато позднее 6 часов с момента возникновения инсульта.

Таким образом, несомненно, что на интенсивность восстановительного периода в острой стадии церебрального инсульта оказывают влияние (наряду с другими факторами) размер очага поражения инфаркта мозга и его локализация, особенно важна близость к двигательным проводникам.

Однако сопоставление клинической картины в острой фазе инсульта с локализацией и размерами очага не выявляет прямой коррелятивной связи, в частности, центральная гемиплегия и гемианастезия всгречаются как при обширных очагах ишемии, так и при ограниченных лакунарных инфарктах в глубинных.

Таблица 11

Распределение пациентов в зависимости от показателей по шкале Barthel

30 больных 58 больных 12 больных

91+1,3 64+1,6 17+1,8

Среди данных пациентов применялся метод освидетельствования в БМСЭ или амбулаторного осмотра неврологом через 1 -3 года соответственно.

Производилась оценка динамики заболевания (положительная, отрицательная, без динамики). Определялись, наличие повторных инсультов, состояние жизнедеятельности, субъективная оценка качества жизни. Был проведен анализ положительных результатов и сделаны выводы по формированию групп факторов, наличие или отсутствие которых и определяло исход заболевания.

Динамика самого заболевания представлена в табл. 12.

Таблица 12

Показатели динамики состояния больных с инсультом_

Показатели Положительные Отрицательные Без динамики

Всего 100 91 - 9

По данным шкалы Рэнкин через 2 года пациенты распределились следующим образом (табл. 13).

Таблица 13

Распределение пациентов по степени нетрудоспособности

Всего больных 69 24 5

Показатели 1,9+0,2 2,2+0,3 4,1 ±0,3

Таким образом, без существенного неврологического дефицита и трудоспособными оказались 69 человек из 98 через 2 года после перенесенного инсульта.

Нами был проведен анализ группы пациентов (65) человек), имевших через 2 года с момента перенесенного инсульта положительную динамику заболевания, на предмет оценки факторов, предопределяющих положительный исход, а именно - тяжесть состояния пациентов в раннем периоде, возраст пациентов на момент заболевания, размеры и расположение очага, если таковые по данным МРТ предоставлялись, настроя на лечении е и приверженности к вторичной профилактике по основным факторам.

Все пациенты из данной группы имели легкий или минимальный неврологический дефицит на момент поступления в стационар, достаточно молодой возраст (45-49 лет - 22 человека, 50-59 лет - 43 человек), при опросе 49 человек из 65 имели позитивный настрой на лечение и пунктуальное прове-

дение вторичной профилактики; 63 из 65 продолжали вести трудовую деятельность.

Положительный результат был получен у тех обследуемых, которые не имели грубого неврологического дефицита в начале заболевания, имели приверженность ко вторичной профилактике повторных инсультов и не имели признаков депрессивного состояния.

Данные по шкале нетрудоспособности Рэнкин через 3 года после возникновения инсульта представлены в табл. 14.

Таблица 14

Распределение обследованных больных по степени нетрудоспособности

с учётом шкалы Рэнкина через 3 года после возникновения инсульта

Всего больных 64 29 5

Показатели шк. 1,8+0,2 2,4+0,4 4,2+0,3

При анализе показателей в данной группе обследованных через 3 года отмечено увеличение количества повторных инсультов, уменьшение количества пациентов с положительной динамикой за счёт нарастания выраженности соматической патологии (ГБ, ИБС, атеросклероз, диабет), игнорирования правил вторичной профилактики инсультов, а также утяжеления неврологического дефицита у пациентов с обширным первичным очагом поражения мозга.

Для определения показателей, влияющих на восстановительный процесс как в ближайшем, так и в отдалённом периоде был произведён корреляционный анализ факторов, выделенных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта с отдалёнными исходами через 1-3 года.

Таблица 15

Факторы, влияющие на отдалённые исходы восстановительного лечения

при инсультах и их корреляционный показатель

Учитываемые факторы Корреляционный показатель

Через 2 года Через 3 года

Тяжесть -0,59 -0,36

Возраст -0,32 -0,38

Объём очага -0,49 -0,51

АД -0,16 -0,20

Диабет 0,26 -0,31

Пол 0,09 0,06

С учётом проведенного нами анализа через 2 года связь сохраняется с такими факторами, как возраст, локализация очага поражения, состояние эмоциональной сферы. Через 3 года увеличивается влияние утяжеления соматической патологии в виде ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Таким образом, с учётом данного раздела работы отметим, что на прогноз восстановления нарушенных функций не влияет фактор половой принадлежности. Улучшают прогноз такие факторы, как стабилизация сопутствующей патологии при соблюдении правил вторичной профилактики и приверженности к рекомендуемой терапии; позитивный эмоциональный настрой, борьба с тревогой и депрессией, хорошая физическая активность до начала заболевания и регулярные, целенаправленные занятия лечебной физкультурой после инсульта. Ухудшают прогноз обширность первичного очага мозга и нахождения в старших возрастных группах на момент возникновения инсульта. Безусловно, не всегда размер первичного очага коррелирует с исходом заболевания, но среди других факторов связь эта наиболее очевидна. Вместе с тем, работа с положительными факторами в определённой мере может помочь больному справиться с болезнью, несмотря на обширность первичного очага.

Размер очага поражения при церебральном инсульте и вопросы длительной нетрудоспособности больных с учётом внедрения в клинико-экс-пертную практику Международной классификации функционирования и ограничения жизнедеятельности.

Внедрение в клинико-экспертную практику МКФ и ограничения жизнедеятельности и Конвенции о правах инвалидов требует, в определённой мере, новых подходов при медико-социальной экспертизе и реабилитации больных и инвалидов в нашей стране.

Основой при оценке ограничения жизнедеятельности больных с ИИ, является определение вида и степени выраженности нарушений функций, приводящих к частичной или полной утрате основных категорий жизнедеятельности.

Нарушения функций, обусловленных ИИ головного мозга, должны быть отнесены по функциональной принадлежности к четырем основным группам классификации основных нарушений функций организма, используемых при медико-социальной экспертизе.

У больных с цереброваскулярной патологией последствия могут проявляться следующими видами нарушений, ограничивающих их жизнедеятельность:

• нарушения психических функций

• нарушения сенсорных функций

• нарушения статодинамической функции

• нарушения функций кровообращения и др. (дисциркуляторные, вегетативно-сосудистые и др.) - данные изменения также присутствовали у обследованных нами больных, но поскольку они уступали по значимости выше указанным нарушениям, то не являлись ведущими при освидетельствовании данной группы сосудистых больных.

Перечисленные нарушения могут быть по тяжести различной степени выраженности и были распределены, с учётом данных собственного исследования, следующим образом:

• 1 степень - незначительные нарушения функций (нет);

• 2 степень - умеренные нарушения функций (66 человек);

• 3 степень - выраженные нарушения функций (26 человек);

• 4 степень - значительно выраженные нарушения функций (9 человек).

Определение вида и степени нарушений функций, категории и степени

ограничений жизнедеятельности больных с ИИ основывается на комплексном анализе клинико-функциональных и других критериев.

Таким образом, наряду с необходимостью изучение особенностей клинико-функциональных показателей при ЦИ, целесообразно помнить, что критериями установления инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях (и безусловно при ИИ и их последствиях) с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования будут практически теже положения, которые мы используем и сейчас.

Отметим, что принципиальных отличий при МСЭ больных с ИИ, по сравнению с существующими критериями и классификациями и МКФ, в настоящее время не выявлено. Внедрение в клиническую и экспертную практику МКФ позволяет, в определённой мере, объективизировать экспертные критерии и более качественно в динамике заниматься реабилитацией больных, в том числе и с ИИ головного мозга, учитывая размеры очага, факторы контекста, а также тяжесть состояния пострадавшего.

При имеющихся некоторых несовпадениях взглядов на различные положения МКФ необходимо признать, что сопоставление моделей ограничений жизнедеятельности на основании научных, клинических, организационных исследований и социальной политики государства, основывающейся на международных рекомендациях, позволит разработать научно обоснованные критерии инвалидности и обеспечить социально ориентированную политику в отношении инвалидов (правовые, медицинские, интеграционные и другие аспекты), улучшив экономическую ситуацию в этом направлении в России.

ВЫВОДЫ

1. С помощью компьютерной томографии головного мозга в остром периоде церебрального инсульта у 78% больных выявляются очаги ишемии малого (менее ЮсмЗ), среднего (10-50смЗ) и большого размера (более 50смЗ). Лакунарные инсульты, а также величину пенумбры, влияющей на возможность восстановления нарушенных мозговых функций, можно выявить лишь с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга.

2. Размеры очага поражения при ишемическом инсульте головного мозга играют важную, но не единственную роль при учёте восстановления нарушенных функций. У 46% больных с церебральными инсультами выявлена прямая корреляционная связь величины очага инсульта и его клинико-функциональных проявлений. В остальных случаях церебрального инсульта исходы зависят также от места нахождения очага поражения, начала стационарного лечения во время или после «терапевтического окна», наличия (или отсутствия) декомпенсированной соматической патологии, выраженности ар-

термального давления, психо-эмоционального состояния больных, а также их возраста.

3. Лучшее восстановление нарушенных функций при ишемических мозговых инсультах в каротидном бассейне наблюдается при средних размерах первичной ишемии по сравнению с большими и малыми объёмами поражения мозгового вещества за счёт регресса имеющейся пенумбры.

4. Для улучшения исходов ишемических мозговых инсультов целесообразно использование комплекса разработанных и внедрённых в клинико-экс-пертную практику принципов и методов с контролем их влияния на уменьшение величины выявленной пеннумбры очага ишемии.

5.В Международной классификации функционирования большее значение придается структурным изменениям организма по сравнению с функциональными нарушениями. Тем не менее, в случае внедрения в клинико-экспертную практику России Международной классификации функционирования это не должно привести к увеличению количества инвалидов вследствие церебрального инсульта с различными размерами очага ишемии, но заставит врачей и специалистов более качественно проводить и оценивать результаты реабилитационного процесса.

6. В наибольшей степени при медико-социальной экспертизе больных с ишемическими мозговыми инсультами и различными размерами очагов ишемии Классификациям и критериям соответствует шкала Рэнкин, что позволяет использовать е1 для прогноза восстановления нарушенных функций больных в отдалённом периоде после инсульта. Шкалы ВагШе1 и ЫШБЗ целесообразно использовать в остром периоде инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении нейровизуализации в остром периоде ишемического инсульта мозга целесообразно определять размеры первичного очага поражения и состояние пенумбры, что позволяет с большей вероятностью прогнозировать динамику восстановления нарушенных функций.

2. При ишемических мозговых инсультах наиболее часто выявляются мелкие очаги первичного поражения мозга, в связи с чем нейровизуализация показана в динамике заболевания.

3. Международная классификация функционирования в случае её внедрения в клинико-экспертную практику позволит более качественно оценивать показатели проводимой реабилитации, но не медико-социальной экспертизы.

4. В наибольшей степени Классификациям и критериям, используемым при проведении медико-социальной экспертизы больных с ишемическими инсультами в России, соответствует шкала Рэнкин, используемая в научных исследованиях. Её применение и использование позволяет прогнозировать динамику восстановления утраченных функций, начиная с острого периода инсульта.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юсупова, А.Н. Восстановительное лечение пациентов в раннем периоде после церебрального инсульта специалистами мультидисциплинарной бригады / H.A. Шилова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы Рос. форума. - М., 2010. - С. 59.

2. Юсупова, А.Н. Восстановление координации и мышечного тонуса у больных, перенесших острое нарушение церебрального кровообращения / Е.В. Питина, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы Рос. форума. - М., 2010. - С. 41.

3. Юсупова, А.Н. Возможности специалистов мультидисциплинарной бригады в раннем восстановительном периоде после церебрального инсульта / H.A. Шилова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С. 196-197.

4. Юсупова, А.Н. Ограничение жизнедеятельности больных при последствиях цереброваскулярной патологии с учётом Международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы 8-го Рос. науч.-образовательного форума. - М., 2011. - С. 39-40.

5. Юсупова, А.Н. Особенности клинико-лабораторных данных пациентов трудоспособного возраста с церебральными инфарктами, ассоциированными с острой алкогольной интоксикацией / О.П. Вознюк, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Сосудистые заболевания нервной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 225-228.

6. Юсупова, А.Н. Профилактика и лечение церебральных сосудистых заболеваний у больных в амбулаторных условиях / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С. 45-46.

7. Юсупова, А.Н. Размер очага церебрального ишемического инсульта и его влияние на состояние жизнедеятельности больных трудоспособного возраста / В.Г. Помников, А.Н. Юсупова, Н.И. Галахова // Сосудистые заболевания нервной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011.-С. 224-225.

8. Юсупова, А.Н. Церебральные ишемические инсульты у больных трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации / О.П. Вознюк, Н.И. Галахова, А.Н. Юсупова и соавт. // Вести, нов. мед. технол. - 2011. - Т. XVDI. - № 4. - С. 149-152.

9. Юсупова А.Н. Анализ работы специалистов мультидисциплинарной бригады при реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт / В.Г. Помников, H.A. Шилова, А.Н. Юсупова и соавт. // Междунар. науч.-

практ. конф. по нейрореабилитацки и нейрохирургии. - Казань, 2012. - С. 209-210.

10. Юсупова, А.Н. Влияние размера очага церебрального инсульта на состояние жизнедеятельности больных и инвалидов трудоспособного возраста / А.Н. Юсупова, К.В. Иванова, Е.В. Белошапкина и соавт. // Мир людей с инвалидностью: 9-й Рос. науч.-образовательный форум. - М., 2012. - С. 70.

11. Юсупова, А.Н. Клинико-функциональные проявления церебральных инсультов ограничивающих жизнедеятельность больных и инвалидов / В.Г. Помников, А.Н. Юсупова, М.Я. Татархановаи соавт. // Вести, неврол., психиатр. и нейрохир. — 2012. - № 8. - С. 60-64.

12. Юсупова, А.Н. Международная классификация функционирования и её роль в оценке реабилитационных мероприятий при церебральных инсультах / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Ежегодные Да-виденковские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2012. - С. 237-238.

13. Юсупова, А.Н. Ограничение жизнедеятельности больных при це-реброваскулярной патологии с учётом Международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Материалы X Всерос. съезд неврол. с междунар. участием. - Н. Новгород, 2012. -С. 133-134.

14. Юсупова, А.Н. Особенности клинико-лабораторных данных и фармакотерапии больных с церебральными инфарктами, ассоциированными с острой алкогольной интоксикацией / В.Г. Помников, О.П. Вознюк, А.Н. Юсупова и соавт. // Вестн. неврол., психиатр, и нейрохир. - 2012. - № 1. -С. 50-53.

15. Юсупова, А.Н. Особенности клинико-лабораторных данных, дополнительных методов исследования и фармакотерапии больных трудоспособного возраста с церебральными инфарктами, ассоциированными с острой алкогольной интоксикацией / В.Г. Помников, О.П. Вознюк, А.Н. Юсупова и соавт. // Вестн. неврол., психиатр, и нейрохир. - 2012. - № 3. - С. 8-11.

16. Юсупова, А.Н. Особенности оценки реабилитационных мероприятий при церебральных инсультах с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Междунар. науч.-практ. конф. по нейрореабилитации и нейрохирургии. - Казань, 2012. - С. 207-208.

17. Юсупова, А.Н. Профилактика возникновения когнитивных расстройств в амбулаторных условиях у больных трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. — Сыктывкар, 2012. — С. 47-48.

18. Юсупова, А.Н. Профилактика прогрессирования хронических нарушений церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбу-

латорных условиях / В.Г. Помников, Н.И. Галахова, А.Н. Юсупова и соавт. // Вестн. нов. мед. технол. - 2012. - Т. XIX. - № 4. - С. 164-168.

19. Юсупова, А.Н. Реабилитация больных с церебральными инсультами специалистами мультидисциплинарной бригады / В.Г. Помников, H.A. Шилова, А.Н. Юсупова и соавт. // Ежегодные Давиденковские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2012. - С. 238-239.

20. Юсупова, А.Н. Состояние жизнедеятельности больных трудоспособного возраста с различными размерами очага церебрального инсульта / В.Г. Помников, А.Н. Юсупова, Е.В. Белошапкина и соавт. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012. - № 3 (49). - С. 158-159.

21. Юсупова, А.Н. Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учётом основных положений Международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2012. - С. 150-152.

22. Юсупова, А.Н. Эффективность профилактики церебральных сосудистых поражений у больных в амбулаторных условиях / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Материалы X Всерос. съезд неврол. с междунар. участием. - Н. Новгород, 2012. - С. 46.

23. Юсупова, А.Н. Ограничение жизнедеятельности при церебральных инсультах с учётом Международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н. Юсупова и соавт. // Актуальные вопросы медицинской экспертизы и реабилитации: Докл. Междунар. науч.-практ. конф. -Минск: БГАТУ, 2013. - С. 74-75.

24. Юсупова, А.Н. Цереброваскулярная патология и ограничение жизнедеятельности больных и инвалидов с учётом Международной классификации функционирования / Ф.В. Марзаева, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова и соавт. // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов . - 2013. -№4(54).-С. 124.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

KT МКФ МРТ ОНМК

- Компьютерная томография

- Международная классификация функционирования

- Магнитно-резонансная томография

- Острое нарушение мозгового кровообращения

- Федеральное казённое учреждение бюро медико-

ФКУ БМСЭ

социальной экспертизы

Подписано в печать 11.02.2014 г. Тираж 120 экз. Формат 60x84 /16. Печат. л. 1,0. Заказ 12. Печаль ризографическая Бесплатно

ООО «Всга» Санкт-Петербург, ул. Декабристов, д.10