Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Церебральные вегетативные нарушения при раннем гестозе

Министерство здравоохранения Российской Федерации Пермский государственный медицинский институт

На правах рукописи САНДАКОВА Елена Анатольевна УДК 618.3 - 008.6 : 616.839

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАННЕМ ГЕСТОЗЕ

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 1993

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. Шутов, кандидат медицинских наук, доцент Г. С. Леуткина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. В. Абрамченко, доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Кравцов.

Ведущее учреждение — Московская медицинская ака демия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «. Ж ъ I__1993 г

на заседании специализированного совета К 0.84.09.03 Перм ского государственного медицинского института (614000 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39). С диссертацией можно озна комнться в библиотеке Пермского медицинского институт. (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан « »_^_ 1993 I

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук, доцент

Л. Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ранний гестоз, называемый ча-ie «рвотой беременных» или «ранним токсикозом», развн-ается у 1,8—14,8% беременных (Куликова И. К., 1989). Это аболевание характеризуется тягостными субъективными имптомами, приводит к временной утрате трудоспособности, ряде случаев создает негативное отношение к выиашива-ию последующих беременностей. У беременных, страдающих анним гестозом, наблюдаются поздние гестозы, самонронз-ольные выкидыши и преждевременные роды, аномалии родо-ой деятельности, гипоксия и гипотрофия плода (Кадне-а В. А., 1980; Воронин Ю. Г., 1932; Гусак 10. И., 1983; jdess Е., Klein N., 1974). Частота порокоп у новорожден-ых, матери которых перенесли ранний гестоз, в 8—10 раз ыше, чем у новорожденных от здоровых матерей (Рачкаус-енеО.Х., 1974; Hohlbein К., 1961; NoackH., 1963; Gazarek F., ¡xikal L., Flasarowa В., 1968).

Вегетативные нарушения составляют ядро клинической артнны раннего гестоза (Лебедев А. А., 1957; Непсоио-а Г. А., 1966; Златкис Л. С., 1968; Воронин 10. Г., 1982; »стровский О. В., 1988), однако до настоящего времени от-утствуют исследования состояния вегетативной нервной си-темы с позиций целостного реагирования, системного и меж-истемного регулирования и адаптивного поведения. Нет бобщающего представления о характере церебральных ве-гтатпвных расстройств. Не сформулирована концепция пато-гнеза этого заболевания и, как следствие, имеет место поли-рагмазня в подходах к лечению его. Вопрос терапии бере-енных с ранним гестозом представляется актуальным в силу ого, что многочисленные методы лечения не всегда доста-эчно эффективны п, главное, в большинстве своем связаны нежелательным введением большого количества лекарст-енных препаратов, нередко потенциально опасных для эм-риона.

Цель работы: изучить состояние церебральной вегетатив ной регуляции и адаптационно-приспособительных механиз мов у беременных с ранним гестозом и предпринять пато генетическую коррекцию вегетативных нарушений в коми лексе лечебных мероприятий гестоза.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические проявления надсегментар ной вегетативной дисфункции у беременных с ранним гес тозом.

2. Дать комплексную оценку интегративной и регулятор ио-адаптационной деятельности надсегментарного отдел вегетативной нервной системы и определить место церебраль ных вегетативных нарушений в патогенезе раннего гестоза.

3. Охарактеризовать психоэмоциональный статус и пси ховегетативные отношения у беременных с ранним гестозом

4. Предпринять патогенетически обоснованное лечение направленное на оптимизацию функционального состояни: лимбико-ретикулярного комплекса у беременных с ранни! гестозом, и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые на основании комплексное исследования функционального состояния церебрального от дела вегетативной нервной системы основные клинически! симптомы раннего гестоза квалифицируются как проявлена иейроднпамнчеекпх нарушений лимбико-ретикулярного коми лскса и представлены как синдром вегетативной дистонш начального периода гестации. При этом раскрываются осо бенности этого пенховегетатпшгого синдрома первого три мсстра беременности. Впервые описаны психовегетатпнньи корреляции при данной патологии. Сформулирована концеп ция патогенеза раннего гестоза с позиций физиологии адап тационных процессов. Обоснован новый принцип подхода 1 лечению беременных с учетом воздействия на стресс-лими тирующие системы организма. Впервые для лечения раннеп гестоза применена битемпоральная пндуктотермия, оценена е> терапевтическая эффективность, уточнены показания и про тнвопоказания для ее включения в комплекс лечебных меро приятии больных с ранним гестозом.

Практическая значимость работы. Для определения сте пени тяжести и выявления особенностей клинического тече ния раннего гестоза предложено использовать специальньп вопросник и схему, рекомендованные Центром патологии ве

гетатпвиой нервной системы, с балльной оценкой симптомов вегетативных расстройств. Исследование вегетативного статуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности позволяет объективно оценить состояние адаптационных механизмов у беременных с ранним гестозом. Показано, что ранний гестоз маркирует функциональную несостоятельность надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, ответственных за адаптацию. Следовательно, женщины, перенесшие данное заболевание, составляют группу риска но различным осложнениям беременности и родов, что предопределяет необходимость превентивной, оптимизирующей состояние адаптационных механизмов, терапии в течение беременности. В комплексе лечебных мероприятий предлагается использовать адаптогены и физические методы. В частности, при раннем гестозе легкой п средней тяжести рекомендована бнтемпоральная индуктотермия.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику дородового и гинекологического отделений ГКБ № б г. Перми, гинекологического отделения МСЧ № 4 г. Перми. Материалы исследования используются в учебном процессе с врачами-курсантами на кафедре акушерства п гинекологии ФУВ Пермского медицинского института.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди клинических проявлений раннего гестоза ведущим является синдром вегетативной днетонии, представленный полисистемными расстройствами.

2. В комплексе лечебных мероприятий у больных с ранним гестозом легкой и средней тяжести патогенетически обосновано применение битемпоралыгой нндуктотермии.

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии Пермского медицинского института «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (1993 т.). Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях на курорте «Усть-Качка»: «Актуальные вопросы теории и практики курортного дела. Профилактическая и реабилитационная балытеофизнотера-пня» (1988) и «Механизмы саногеиеза и эффективность баль-теофизиотерапии» (1991); на IV съезде невропатологов и пси-шатров Пермской области (Пермь, 1991); на пленарных заеданиях Пермских отделений Всероссийских научных об-цеств невропатологов (Пермь, 1991) и акушеров-гинекологов (Пермь, 1993). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертация. Диссертация изложена па 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников (в том числе 198 отечественных и 62 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 86 женщин с ранним гестозом различной степени тяжести в сроке беременности от 5 до 12 недель и в возрасте от 16 до 38 лет (средний возраст 24,6 г.). С легкой степенью заболевания было 27, средней — 40, тяжелой — 19 женщин. Группу сравнения составили 18 женщин с физиологически протекающей беременностью в первом триместре.

В процессе комплексного обследования больных и беременных группы сравнения использовались следующие методы:

1. Анализ анамнестических сведений, отражающих семиотику заболевания, особенности антенатального и постна-тального развития женщин, перенесенные экстрагенитальные н гинекологические заболевания, особенности течения предыдущих беременностей, наличие детских и актуальных психогений.

2. Изучение катамнеза с выяснением характера последующего течения беременности и родов и состояния новорожденного.

3. Клиническое исследование, включающее гинекологический осмотр, констатацию соматического и неврологического статусов с привлечением соответствующих специалистов, исследование глазного дна; лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением содержания глюкозы, альбумина, холестерина, билирубина, трансаминаз, мочевой кислоты, среднемолекуляр-иых пептидов; гемостазнограмма с определением активированного парциального тромбннового времени, протромбино-вого времени, плазменного лизиса; общий анализ мочи и исследование мочи на ацетон.

4. Выявление субъективных и объективных клинических признаков вегетативных расстройств по данным вопросника и схемы, предложенных Центром патологии вегетативной нервной системы, и оценка их в баллах.

е

5. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы с учетом состояния исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Для оценки вегетативного тонуса использовались специальная таблица, разработанная в Центре патологии вегетативной нервной системы (Соловьева А. Д., 1981), вегетативный индекс Кердо, индекс Хильдебрандта. Вегетативная реактивность изучалась с применением физиологических методов: холодовой пробы и Даньини-Ашнера. Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось по изменению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процессе проб: ортоклиностатической, умственной, эмоциональной, физической.

6. Исследование эмоционально-личностной сферы с помощью психофизиологических тестов Спилбергера и Ай-зенка.

7. Оценка мозгового кровенаполнения методом реоэпце-фалографии (РЭГ) при использовании фронто-масюидаль-ных отведений.

8. Исследование биоэлектрической активности мозга при помощи электроэнцефалографии (ЭЭГ) с регистрацией фоновых. показателей ЭЭГ и их реакции па функциональные пробы: фотостимуляцию и гнпсриснтиляшно. Оценивалась качественная характеристика ЭЭГ (Жирмунская Е. А. и Лосев В. С., 1984; Зепков Л. Р. и Ропкнп М. А., 1991) н величина альфа-индекса.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением параметрических и ненараметрпчсских методов (Гублер Е. В. и Генкин А. А., 1973; Мерков А. М. и Поляков Л. Е„ 1974).

У 40 женщин обследование по полной программе осуществлено дважды — до п после проведения лечения.

Исследования проводились па базе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ в городской клинической больнице №6 и в гинекологическом отделении МСЧ № 4. Электроэнцефалографические исследования выполнены на кафедре неврологии.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе жалоб больных с различной степенью тяжести раннего ге-стоза было выявлено, что они во всех случаях носят поли-спстемный характер. С одинаковой частотой встречаются тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение терморегуляции. С нарастанием тяжести заболевания учащаются асте-

1шя, головокружение, цефалпш, боли в эпигастрии, диссом- ! ннческие расстройства. Наибольшую связь с тяжестью ге-стоза имели слюнотечение и снижение массы тела, которые встречались только у беременных со средней и тяжелой степенью заболевания. Ни в одном случае рвота не была единственной жалобой. Эти обстоятельства ставят под сомнение правомерность термина «рвота беременных» для обозначения данного заболевания.

Особенности анамнеза женщин с ранним гестозом позволяют считать развитие этого заболевания предуготованным всей предшествующей жизнью женщины. В антенатальном периоде в качестве значимых факторов выступают ранний гестоз у матери (коэффициент ассоциации (3 = 0,66), недоношенность женщины (0 = 0,41). В постнатальном онтогенезе убедительную связь с развитием раннего гестоза имеют хронические тонзиллиты ((3 = 0,33), детские психогении (р<0,05), которые способны существенно изменить модус физиологической активности лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК). Значительная частота синдрома вегетативной днстонни (СВД), наличие раннего гестоза при предыдущих беременностях, самопроизвольные выкидыши в анамнезе беременных с ранним гестозом маркируют изначальную дефи-цитарность ЛРК — структуры, отвечающей за адаптацию и одновременно центрального звена системы репродукции. Выявлена отчетливая связь развития заболевания с дефицитом массы тела, а также с наличием разнообразной экстрагени-тальной патологии, среди которой доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта. Лишь одна пятая часть (19,5%) обследованных женщин не имела соматических заболеваний.

Клпнико-нсврологическое исследование 75 больных выявило у 69% из них негрубо выраженную непрогредиентную рассеянную очаговую неврологическую симптоматику. Она выражалась в виде легких моторных нарушений (26 чел.), недостаточности лицевого и подъязычного нервов (30 чел.), минимальных глазодвигательных симптомов (25 чел.), тремора век (24 чел.) и пальцев (17 чел.). К. числу очень частых симптомов относились такие вегетативные расстройства как дистальный гипергидроз, акроцианоз, похолодание конечностей.

Офтальмоскопическая картина изменена более, чем у половины (54,2%) женщин, что проявлялось сужением артерий (18 чел.), полнокровием вен (29 чел.), то есть преимущест-

пенно ангиодистоиическимн явлениями — локальным феноменом системной сосудистой дистопии.

Лабораторные исследования показали отсутствие существенных различий по показателям гемограммы между основной группой и группой сравнения. Не было выявлено и достоверного отклонения биохимических тестов, в частности, уровня глюкозы, а также тестов, указывающих на нарушение функции печени: билирубина, аминотрансфераз, альбумина, холестерина. В пределах нормы находился и показатель, отражающий наличие интоксикации — среднемолеку-лярные пептиды, отклонения которого не зарегистрировано даже в самых тяжелых случаях. Определение мочевой кислоты, накопление которой отражает нарушение функционального состояния почек и катаболизм ядерных белков при деструкции клеток также не показало патологических изменений. Ацетонурня выявлена у 30 больных: у 17 (42,5%) в группе со среднетяжелым течением раннего гестоза, у 13 (68,4%) — с тяжелой формой заболевания. По интенсивности и продолжительности ацетонурня коррелировала с тяжестью раннего гестоза и указывала па усиление катаболизма лниндов с образованием избыточного количества продуктов их окисления.

Исследование гемостазиограмм по интегратнвным показателям показало отсутствие патологических изменений со стороны свертывающей системы крови независимо от тяжести раннего гестоза. Фибрпнолитнческая же активность крови у больных со среднетяжелой и тяжелой формами раннего гестоза оказалась достоверно замедленной (на 52% от средней величины при норме отклонения до 20%). При наличии нормокоагуляции это явление можно объяснить только торможением процесса ингибиторами протеаз (Веремеенко К-Н. и соавт., 1980; Архипов А. Г. и Еремин Г. Ф., 1985), происхождение которых при раннем гестозе, вероятно, связано с повреждением клеточных мембран.

Изучение субъективных и объективных клинических признаков вегетативных нарушений с помощью вопросника и схемы показало, что вегетативные расстройства при раннем гестозе носят полисистемный характер и представлены такими симптомами, как: метеотропная лабильность (76,7%), утомляемость (91,9%), эмоциональные нарушения в виде повышенной тревожности, раздражительности, беспокойства, страха, резкой смены настроения (70,9%), нарушения сна (72,1%), цефалпш, склонность к обморокам (70,9%), пару-

шенне терморегуляции (59,3%) в виде стойкого субфебрпли- | тета; гипервентиляционный синдром в форме учащения дыхания, «нехватки воздуха» (54,7%); нарушение функции желудочно-кишечного тракта, чаще по типу запоров и абдоминальных болей (50%); нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде гипотензии (69,7%), ощущения сердцебиения, замирания сердца (33,7%), периферические вегетативные расстройства — гипергидроз (46,5%), изменение цвета кистей и стоп (41,0%), похолодание пальцев (58,0%), стойкий дермографизм (59,1%).

Балльная оценка вегетативных нарушений показала, что выраженность вегетативных расстройств у беременных с ранним гестозом значительно выше (р<0,001), чем у женщин из группы сравнения. Причем, если различие в субъективных признаках вегетативной дисфункции, определяемых по вопроснику, не достигает достоверности, то в объективных признаках, определяемых по схеме, различие выступает ярко и достоверно (р<0,001).

Клинико-анамнестическое изучение вегетативного тонуса 66 больных выявило симпатическую направленность его у 40, парасимпатическую — у 21 и амфотропный его характер— у 5 женщин. Сравнение с показателями женщин с физиологически протекающей беременностью выявило высокую степень связи ((3 = 0,81) между исходной ваготонней и ранним гестозом, поскольку в группе здоровых беременных не было отмечено ни одного случая ваготошш. Исследование вегетативного тонуса различных функциональных систем определило разнонаправленный его характер. Так, преобладание симпатических симптомов наблюдалось со стороны кожи (55 чел.), в особенностях терморегуляции (52 чел.), в изменениях массы тела (54 чел.). У 44 человек -превалировали симпатические влияния в эмоциональной сфере, у 39 — в сфере сна. Парасимпатические признаки преобладали в кар-дповаскулярной (63 чел.) и гастроинтестинальной (47 чел.) системах, а также со стороны глаз (55 чел.) и вестибулярной функции (69 чел.).

В характере межснстемных соотношений в покое с помощью коэффициента Хидьдебрандта выявлено рассогласование в деятельности висцеральных систем у 13 беременных с ранним гестозом и только у одной — из группы сравнения.

Оценка вегетативной реактивности с помощью пробы Дапьнни-Ашнера, проведенная у 68 больных, показала, что у большей (69%) части больных с ранним гестозом имело

место отклонение от нормального реагирования в виде пониженной, избыточной и извращенной реактивности. По данным холодовой пробы у 100% больных зарегистрирована пониженная или извращенная реактивность, отмечена тенденция к учащению извращенных реакций с нарастанием тяжести гестоза.

Результаты исследования вегетативного обеспечения деятельности по данным ортоклиностатической пробы свидетельствуют о высокой лабильности сосудистого тонуса (таблица 1).

Таблица !

Динамика ЧСС в ходе проведения ортоклиностатической пробы (уд./мин.)

Группы больных СОУ КЗ ОКР

М | 1П ' М ш м ! П1

Группа сравнения (п= 17) 11,8 1,8Г> 10,33 1,01 24,33 1,3»

Группа больных гесто.;ом в целом (п = 68) 20,73 2,;)2 30,53 2,15 •10,88 2,72

Больные с ранним 1 ее I озон: — легкая степень (и = 20) 22/17 2,,'12 23,80 2,35 31,05 2,38

— средняя степень (и = 32) 28,97 1,08 31,30 2,13 12,28 1,91

— тяжелая степень (п=10) 28,75 2,95 36,38 2,87 10,31 3,88

Избыточное вегетативное обеспечение в виде увеличения ЧСС более чем па 30 в минуту (среднее ортостатнческое ускорение) зарегистрировано у 28 (41,2%) больных. В группе здоровых беременных признаки избыточного вегетативного обеспечения отсутствовали. Недостаточность вегетативного обеспечения при ортопробе в виде преходящего падения систолического АД на 15—20 мм рт. ст. отмечена у 20 (34%) человек. При экспериментальном моделировании физической, умственной активности у больных ранним гестозом выявлен высокий удельный вес симпаютоннческой реакции по сравнению с группой контроля (соответственно (3=0,34 и (3=0,52). Установлена высокая степень связи (Р = 0,73) симпатического реагирования при физической пробе с тяжестью раннего гестоза: беременные с тяжелой формой заболевания давали избыточный прирост ЧСС при физических нагрузках в 75% случаев.

Исследование уровня тревожности с помощью теста Спилбергера показало, что у беременных с ранним гестозом имеется достоверное (р <0,005) по сравнению с группой здоровых повышение реактивной тревожности, в то время, как уровень личностной тревожности не имел существенных различий. Личностная тревожность у всех беременных была высокой: в группе больных 48,27 ± 1,53, а в группе сравнения 48,0 ± 1,82. Реактивная тревожность в группе здоровых беременных оценивалась как средняя и составляла 43,50 ± 1,73, а в группе больных — как высокая при показателе 48,26 ± 1,64. Выявлена тенденция к нарастанию реактивной тревожности с усилением тяжести раннего гестоза.

Высокий уровень реактивной тревожности коррелировал с выраженностью как субъективных (р<0,001), так и объективных (р<0,001) симптомов вегетативной дизрегуляции Так, у беременных с,высокой реактивной тревожность«: балльная оценка субъективных симптомов вегетатвиной дизрегуляции {по данным вопросника) составила 33,53± 1,66 балла, в то время как при средней реактивности тревожности — 23,63 ± 2,51 балла. Величина объективных признаков вегетативной дистопии (по данным схемы) у больны? с высоким уровнем реактивной тревожности была 39,78 ± 1,33 балла, со средним — 30,13 ± 2,44.

Различие в степени вегетативного реагирования в уело киях ортоклиностатнческой пробы не достигало степени до стоверностн, хотя у лиц с высокой реактивной тревожиостьк средняя величина ортоклиностатнческой разницы была выше чем у беременных со средним уровнем тревоги, и составила соответственно 42,14 ±2,01 и 38,50 ±2,29 уд. в мин. Высокий уровень личностной тревожности коррелировал с выражен ностью только субъективных вегетативных расстройств Объективные вегетативные нарушения не имели достоверной различия в группах с высокой и средней личностной тревож ностью. В частности, при высоком уровне тревоги сумма бал лов (по вопроснику) равнялась 32,25 ±1,73, при среднем — 25,82^2,57 балла (р<0,05). Сумма баллов, определяемых ш схеме, составила соответственно 38,16 ± 1,49 и 33,82 ±2,31.

Сопоставление высокой личностной тревожности и уров ня вегетативного реагирования в условиях ортоклнностати ческой пробы не выявило убедительной связи. Величина орто клиностатической разницы существенно не отличалась группах с высокой и средней личностной тревогой и была со ответственно 38,82 ± 1,75 и 44,63 ± 3,42.

Изучение личностных характеристик больных с помощью геста Айзенка показало, что у здоровых и больных беременных превалировала наклонность к интраверсии н нейротиз-му. Уровень экстраверсии в основной и контрольной группах не отличался и составил соответственно 8,89 ± 0,67 и 8,16== 0,65. Степень нейротизма была повышенной в обеих группах и также близкой по величине, составляя у больных 13,97 ± 0,89, у здоровых — 13,71 ± 0,97. Установлено наличие значимой связи между уровнем нейротизма и представленностью субъективных вегетативных симптомов. В группе с высоким уровнем нейротизма сумма баллов, определяемых по вопроснику, была 33,14 ± 1,64, в группе с низким нейротизмом— 22,71 ±2,55 (р<0,001). Зависимости объективных признаков вегетативной дистонии от степени нейротизма не выявлено. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что вегетативные нарушения, составляющие ядро клинической картины раннего гестоза, находятся в тесной связи с эмоциональными расстройствами, то есть формируют определенный психовегета-тнвный синдром.

РЭГ-исследование, проведенное 79 больным ранним гестозом, выявило субклинические церебральные гемоциркуля-торные нарушения, свидетельствующие о наличии признаков дизрегуляцин не только системного, но и регионарного кровообращения. Так, у большинства больных (50 чел.) отмечались признаки понижения пульсового кровенаполнения в виде снижения реографического индекса (РИ<0,170), у 12 человек амплитуда была повышена (РИ>0,170), и только в 17 наблюдениях — пульсовое кровенаполнение было нормальным. В 67,7% наблюдений у беременных с ранним гестозом была отмечена ассиметрия пульсового кровенаполнения, что отличало группу больных от группы сравнения, где данный признак зарегистрирован у 30,8%. Почти у половины исследованных (38 чел.) зарегистрировано снижение тонуса церебральных сосудов, у 24 (30,4%) чел. он был нормальным, у 17—повышенным. Отмечена тенденция к повышению сосудистого тонуса у беременных с тяжелым ранннм гестозом. Величина дикротнческого индекса (ДКИ) составила у них 62,11 ±4,94, при величине этого показателя в группе больных в целом 53,31 ±3,1, а в группе здоровых—46,62±2,84 (р<0,05). У 14 больных выявлено нарушение венозного оттока из полости черепа, что было характерно для беременных с тяжелой формой гестоза. Величина диастолпческого индекса (ДСИ) у больных с тяжелым ранним гестозом составила 63,76 ± 4,42, в группе сравнения — 52,81 ± 2,85 (р<0,05). 13

ЭЭГ-исследование, проведенное у 56 больных, выявило достаточно высокую представленность аномальных форм •биоэлектрической активности мозга беременных с ранним гестозом. Патологические типы ЭЭГ (по Е. А. Жирмунской, 1963, 1977) составили более половины (53,6%), в то время как в группе здоровых они встретились лишь у 25%. При этом грубые изменения ЭЭГ (IV, V типы по Е. А. Жирмунской) отмечались только у беременных основной группы. Оценка ЭЭГ-кривых по представленности альфа-ритма показала, что в основной группе преобладали электроэнцефалограммы с низким альфа-индексом, составляющие у половины больных менее 25%, а у 3/4 — менее 50%. Изменения ЭЭГ больных ранним гестозом свидетельствовали о нарушении синхронизирующих влияний оральных отделов ствола головного мозга.

Таким образом, осмысливая полученные данные о состоянии вегетативной нервной системы у беременных с ранним гестозом, мы составили представление об этой патологии как о совокупном симптомокомплексе церебральных вегетативных, эмоциональных, гемодннамическнх и метаболических расстройств на начальном этапе гестации или, говоря иными словами, как о синдроме вегетативной дистопии, точнее — исиховегетативном синдроме первого триместра беременности. Неадекватная перестройка функционального состояния над-ссгментарного отдела вегетативной нервной системы к процессам, связанным с беременностью, свидетельствует о нарушении адаптации к изменению параметров внутренней среды беременных.

Основываясь на данных литературы, в том числе на современных представлениях о физиологии адаптационных процессов, и результатах собственных исследований, нами предпринята попытка сформулировать концепцию патогенеза раннего гестоза, которая в общих чертах представляется в следующем виде. Беременность, возмущающая иейроэндокрин-но-иммунный гомеостаз, выступает в качестве стрессового фактора, который формирует функциональную систему, обеспечивающую приспособление к новому состоянию. Однако образование функциональной системы еще не означает устойчивой адаптации. Иногда требуемая приспособительная реакция оказывается неосуществимой, недостаточной или извращенной, то есть неадаптпиной. В результате первоначальные нарушения гомеостаза сохраняются, а стимулируемая ими стресс-реакция достигает чрезвычайной интенсивности н 14

длительности. В этой ситуации данная реакция превращается из звена адаптации в звено патогенеза (Меерсон Ф. 3., 1986).

Церебральные вегетативные структуры, тонко улавливающие изменения гомеостаза, активизируют адренергнческую и гипоталамо-гипофпзарно-адреиокортикальную системы, результатом чего является выброс катехоламннов и глюкокор-тикондов. Вследствие этого происходит мобилизация энергетических ресурсов и перераспределение их с избирательным направлением в наиболее активно функционирующие на данном этапе органы и ткани. Действие катехоламииов проявляет себя мобилизацией углеводного и жирового депо, что у беременных с ранним гестозом, очевидно, является одной из причин снижения массы тела, а также ацетоиурнн. Чрезмерное лнпотропное влияние катехоламннов ведет к активизации перекисного окисления лииндов (Кутояи Г. К., соавт., 1988), а вследствие этого — к повреждению клеточных мембран. Катехоламиньг, вероятно, обусловливают изменения и в агрегатном состоянии крови, выявляемые при средней и тяжелой формах заболевания (Янчкииа Л. В., 1986). Можно предположить, что усугублению раннего гестоза способствует слабость антиоксидаптпых систем организма, которые должны ограничивать повреждающий эффект катехоламииов па ткани и создавать оптимальную адаптивную ситуацию. Известно, что наиболее сильным антиоксидантным действием обладают глгококортикопды и женские половые гормоны, недостаточность которых при раннем гестозе хорошо известна (Лесако-ва А. С., 1962; Чалых Б. Н., 1968; Гусак 10. К., 1982, Scherman, 1959; Lauritzen С. Н., 1974; Wolf A. S. et al„ 1978).

Таким образом, у беременных в раннем сроке не реализуется адаптация к новому состоянию, что вызывает развитие клинической картины раннего гестоза. Причины «несовершенной» адаптации многообразны, но главным фактором, основным патофизиологическим звеном в механизме раннего гестоза является несостоятельность интегратнвной деятельности, осуществляемой . лимбнко-ретикулярпым комплексом. Иными словами «драма» раннего гестоза разыгрывается, в первую очередь, в структурах надсегментарпого отдела вегетативной нервной системы.

Исходя из такого представления о раннем гестозе нами были сформулированы принципы патогенетического лечения, целью которого является достижение адекватного уровня адаптации. Программа терапии беременных с ранним гесто-

зом включала коррекцию волемических и циркуляторных расстройств, если они возникали в результате выраженных вегетативных нарушений, пополнение энергетического резерва организма и модуляцию функций стресс-лимитирующих систем организма — механизмов, обеспечивающих естественную профилактику стрессорных повреждений. Для решения этих задач проводилась инфузионная терапия, в состав которой входили кристаллоиды для возмещения объема внутри-сосудистой и интерстициальной жидкости и коллоиды, способные сделать этот эффект более стойким и поддержать коллоидно-осмотическое равновесие. При этом предпочтение отдавалось искусственным коллоидным кровезаменителям, которые безопасны в плане трансмиссии инфекционных заболеваний, и, в частности, декстранам, оказывающим благоприятное воздействие на агрегатное состояние крови. При раннем гестозе средней и тяжелой степени обязательным было вливание 5%-ного раствора глюкозы с целью окисления кетоновых тел и для уменьшения потерь резерва гликогена. Для модуляции центральных стресс-лимитирующих систем использовались физиотерапевтические процедуры, в частности, битемпоралъная индуктотермпя (БТИ), которая оказывает неспецифическое нормализующее влияние на ЛРК, стимулируя в нем нейродинамические изменения, способствующие усилению его интегративной деятельности. Для проведения процедур БТИ использовались аппараты УВЧ-66 и УВЧ-30 с приставкой-аппликатором вихревых токов ЭВТ. Частота электромагнитного поля, подаваемого на аппликатор, равна 40, 68 мГц, мощность поля 20—30 ватт, экспозиция — 10 минут на сторону. Курс состоял из 6—10 ежедневных сеансов. Процедура отпускалась поочередно справа и слева на темен-но-височные поля при воздушном зазоре от волосистой части головы 1,0—1,5 см.

Модуляция периферических стресс-лимитирующих систем осуществлялась с помощью антноксидантных препаратов: токоферола ацетата (суточная доза 200—300 мг), аскорбиновой кислоты (суточная доза 600—900 мг), метионина (0,5X3 раза). Полностью были исключены нейролептики и транквилизаторы. В ряде случаев использовалось неспецифическое им-муномодулирующее действие спленина. В случаях особо тяжелой, изнуряющей тошноты и рвоты, в качестве симптоматического средства, как вынужденная мера, короткими 3— 7 дней курсами назначался церукал. В 6 наблюдениях при тяжелом и резистентном к лечению течении заболевания был

применен прерывистый плазмаферез. Лечение проводилось индивидуализированное в зависимости от степени тяжести, продолжительности заболевания, чувствительности к физиопроцедурам и медикаментам, а также с учетом имеющейся зкстрагенитальной патологии. В случаях легкого течения раннего гестоза инфузионная терапия не проводилась.

Терапевтический эффект наблюдался у всех больных независимо от тяжести заболевания, хотя сроки улучшения состояния варьировали в широких (от 3—4 суток до 3—4 недель) пределах.

Функциональное состояние церебральных вегетативных структур после проведенного лечения исследовано у 40 больных. Оценка суммарных субъективных и объективных признаков вегетативных нарушений с помощью вопросника и схемы указывает на достоверное снижение у больных симптомов вегетативной дизрегуляции. Так, до лечения сумма баллов, оценивающих признаки вегетативных расстройств была 66,45 ±2,53, после лечения составила 50,36 ± 2,85 (р<0,001). Существенно, что уменьшение ее произошло в основном за счет объективных показателей.

Исследование вегетативного тонуса у больных после лечения и сравнение полученных данных с исходными параметрами показало, что у 73% больных в результате лечения произошло увеличение симпатических влияний, у 10,8% вегетативный тонус не изменился, а у 16,2% усилился вагото-пический компонент. Увеличение симпатикотонни в большей степени происходило за счет уменьшения ваготоннн в гастро-интестнналыюй системе. В кардноваскулярной системе сохранилась ваготопия.

Существенным результатом лечения явилось уменьшение частоты межсистемного рассогласования. Так, до лечения отклонение этого показателя от нормальных значений определялось у 13 нз 68 человек, после лечения — у 4 из 40 человек (0 = 0,35). Вегетативная реактивность стала нормальной более чем у половины (51,4%) получивших лечение женщин. При сравнении показателей вегетативного обеспечения деятельности до и после лечения отмечена отчетливая тенденция к уменьшению вегетативной лабильности по данным ортокли-ностатической пробы, однако различие показателей не достигало степени достоверности. Что касается вегетативного обеспечения умственной и физической деятельности, то эти показатели после лечения практически не отличались от группы сравнения. Исследование психоэмоциональной сферы отрази-

ло достоверное снижение уровня реактивной тревожности у беременных после проведенного лечения. Оценка реактивной тревожности после лечения составила 42,36 ± 1,64 балла (до лечения — 48,26 ± 1,64) (р<0,05). Показатели, характеризующие личностную тревожность и нейротнзм, остались после лечения неизменными.

Динамика основных реоэнцефалографических параметров у 39 больных после лечения характеризовалась позитивными сдвигами в плане приближения их к группе сравнения. Статистически значимым (р<0,05) было снижение диастоличе-ского индекса, оно подтверждалось уменьшением частоты визуальных феноменов, сопутствующих венозному застою в полости черепа. Под влиянием комплексной терапии произошло уменьшение субклиннческих церебральных гемоциркуля-торных нарушений, что, вероятно, способствовало регрессу у беременных с гестозом таких симптомов раннего гестоза, как головные боли н головокружения, в патогенезе которых не последнее место составляет вазомоторный компонент.

Оценка состояния биоэлектрической активности головного мозга, проведенная у 25 больных после лечения, показала, что процентная представленность альфа-ритма в процессе лечения пс претерпела изменений. Сохранилось и прежнее распределение ЭЭГ по типам, выделенным Е. А. Жирмунской. Отсутствие существенных изменений на ЭЭГ возможно связано с небольшим временным интервалом между исследованиями и относительной устойчивостью церебрального гомео-стаза.

Таким образом, в результате проведенных терапевтических мероприятий, включающих воздействия на стресс-лими-тпрующие системы, у всех больных был достигнут адаптационный эффект, который выразился в регрессе субъективных и объективных симптомов раннего гестоза.

В результате лечения 78 больных сохранили, беременность, 4 женщины сделали медицинский аборт по собственному желанию, у 4-х беременных произошло самопроизвольное прерывание беременности в сроки 9—16 недель, у трех — после выписки из стационара. Во всех случаях выкидышей в анамнезе женщин были медицинские и самопроизвольные выкидыши, воспалительные заболевания гениталий, что могло служить причинными факторами этого явления. Ни в одном случае ранний гестоз не послужил медицинским показанием для прерывания беременности. Имеется информация об особенностях течения беременности и родов у 31 женщины.

У 8 из них развился поздний токсикоз, однако тяжелых форм его не наблюдалось, лишь у одной больной был установлен диагноз нефропатии, у двоих отмечалась угроза невынашивания, у трех — фетоплаценгарная недостаточность. От 31 беременности родились 32 живых ребенка массой от 2000 до 4600 г, средняя масса 3120,0 г. Оперативным путем по относительным показаниям (тазовое предлежание, рубец па матке, «пожилой» возраст первородящей) родоразрешены 3 женщины, 4 родов — преждевременных (на фоне пиелонефрита, анемии, многоплодия, после тяжелой ангины). В 11 случаях отмечены аномалии родовой деятельности: в 4 — слабость родовой деятельности, в 7 — роды были быстрыми или стремительными. Значительная частота осложнений беременности, родов, по-видимому, маркирует изначальную несостоятельность компенсаторно-приспособительных механизмов организма женщины. Однако при адекватном лечении, направленном на достнжени адаптации у беременных с ранним гестозом, эти осложнения не влекут за собой тяжелых последствий, а отказ от применения значительного количества лекарственных препаратов, в том числе сильнодействующих, снижает риск развития аномалий плода. В наших наблюдениях не отмечено ни одного порока развития.

ВЫВОДЫ

1. Ранний гестоз в своей патофизиологической основе является болезнью несовершенной адаптации. Центральным звеном его патогенеза выступает дисфункция надсегментар-ного отдела вегетативной нервной системы — лимбико-рети-кулярного комплекса, которая проявляется синдромом вегетативной дистопии (психовегетативным синдромом), представленным полисистемными расстройствами.

2. Исходный вегетативный тонус у беременных с ранним гестозом имеет разнонаправленный характер в различных функциональных системах с тенденцией в сторону ваготонии. Вегетативная реактивность часто пониженная или извращенная, а вегетативное обеспечение деятельности характеризуется преобладанием избыточных реакций, что свидетельствует о иеадаптивном характере реагирования. Эмоциональные нарушения проявляются высоким уровнем реактивной тревожности.

3. К возникновению раннего гестоза предрасполагает морфофункциональная дефицитарность лимбико-ретикулярно-

го комплекса — центрального звена систем адаптации и репродукции, развивающаяся под влиянием повреждающих факторов в анте- и постнаталыюм периодах развития. Наиболее значимыми из них являются ранний гестоз матери, недоношенность, детские психогении, тонзиллиты, патология га-строинтестинальной системы.

4. Патогенетически обоснованными методами лечения беременных с ранним гестозом являются воздействия, модулирующие центральные и периферические стресс-лимитирующие системы (физические факторы, антиоксиданты), а также методы, корригирующие волемические и метаболические нарушения.

5. В комплексе лечения беременных с ранним гестозом легкой и средней тяжести может быть применена бнтемпо-ральная индуктотермия в качестве метода, оказывающего неспецифическое оптимизирующее влияние на функциональное состояние лимбико-ретикулярного комплекса.

Практические рекомендации

1. Тяжесть раннего гестоза определяется совокупностью симптомов, формирующих клинический симптомокомплекс вегетативной дистонии. Критерием тяжести заболевания следует считать число и выраженность субъективных и объективных признаков, составляющих синдром вегетативной дистонии.

2. В схему обследования больных ранним гестозом рекомендуется включать вегетологическое исследование с привлечением вопросника (субъективный статус) и схемы (объективный статус), предложенных Центром патологии вегетативной нервной системы, с последующей количественной (балльной) оценкой результатов.

3. Тестирование уровня тревожности больных (тест Спилбергера) и проведение клинико-экспериментальных веге-тологических проб создает представление о характере психовегетативных отношений, а направленность их изменений в динамике заболевания служит объективным критерием течения этого осложнения беременности и эффективности терапии.

4. В комплекс лечения больных ранним гестозом наряду с шфузионной терапией показано включение физиотерапевтических процедур, оптимизирующих функциональное состояние надсегментарных вегетативных образований. В частности, у беременных с гестозом легкой и средней тяжести эф-

фективно применение битемпоральной нндуктотермин. Патогенетически оправдано назначение антиоксидаитов: витаминов Е и С, метионина.

5. Учитывая патофизиологическую сущность данного осложнения беременности, в практической работе рекомендуется пользоваться термином «ранний гестоз», а не «ранний токсикоз» беременности.

6. В группу риска по раннему гестозу входят беременные, родившиеся недоношенными, матери которых перенесли ранний гестоз, имеющие в анамнезе детские психогении, перенесшие хронический тонзиллит, имеющие хроническую патологию гастроинтестинальной системы. Эти женщины нуждаются в подготовке к беременности с целью повышения адаптационных резервов.

список

опубликованных работ по теме диссертации

1. Битемпоральная нндуктотермин в комплексе лечения раннего токсикоза беременных //Естественные науки здравоохранению. — Пермь. — 1989. — С. 11.

2. Применение битемпоральной индуктотермии для оптимизации церебральных адаптационных систем при раннем токсикозе беременных //Бальнеофизиотерапия. Тез. научн.-ирактич. межтерриториальной конференции. — Пермь. —

1989. — С. 60-61.

3. Особенности анамнеза женщин, страдающих ранним гестозом. //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии на современном этапе. Тез. докл. I съезда акушеров-гинекологов Пермской области. — Пермь. — 1989. — С. 97—98.

4. Особенности применения битемпоральной терапии для коррекции церебральных вегетативных нарушений у женщин в I триместре беременности //Современные проблемы использования физических факторов в комплексе лечения и реабилитации больных заболеваниями опорно-двигательного аппарата, нервной системы и женских половых органов. — Тез. докл. научн.-практ. конференции. — Одесса. — 1989.—С. 128.

5. Факторы риска токсикозов первой половины беременности //Молодые ученые — науке и производству. Тез. докл. конференции молодых ученых и специалистов. — Оренбург.—

1990. — С. 32—33.

6. Неврологические аспекты раннего токсикоза //Профилактическая и реабилитационная неврология. Сб. научн. тр. — Пермь. — 1990. — С. 62—65. 21

7. Эффективность коррекции вегетативных нарушений у беременных с ранним гестозом применением битемпоральной вндуктотермии //Невропатология практического врача. Тез. докл. IV съезда невропатологов Пермской области. — Пермь. — 1991. — С. 88—89.

8. Early pregnancy toxicosis as disadaptation. //European association of gynaecologists and obstetricians 6th meeting.— Moscow. — 1991. — p. 179 (в соавторстве с Г. С. Леут-киной).

В печать 22:02,93 г/ .. . Тираж Ю0 экз.

г. Пермь, типография Ars 1

.Заказ .1155.