Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходы тяжелых форм гестозов в Таджикистане

На правах рукописи

ГУЛАКОВА ДИЛЬБАР МУХАМЕДОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗОВ В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2005 г.

Работа выполнена в НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор -заслуженный врач Республики Таджикистан, профессор E.H. Нарзуллаева).

Научный руководитель:

Заслуженный врач

Республики Таджикистан, профессор Нарзуллаева Евгения Негматовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

Доктор медицинских наук, профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

Ведущее учреждение

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Защита диссертации состоится " № " Я^уЬхЛ^. 2006 года в " ^О " часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г. Душанбе, ул., Мирзо Турсун-заде, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

ДЭТорефе„„а„ ,

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз - одно из самых опасных в акушерской практике осложнений, сопровождающееся высокой материнской и перинатальной смертностью. Эклампсия по данным мировой литературы, является непосредственной причиной смерти в развитых странах в диапазоне от 0,21% до 1,4%. В менее благополучных странах значимость гестоза, как причины материнской смертности возрастает до 17% [В.Н. Серов, 2002; E.H. Нарзуллаева, 2004]. С позиций медицины критических состояний рядом авторов [А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, А.Г. Павлов, 2002] дается определение пре- и эклампсии как синдрома мультисистемной дисфункции, возникающей при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических гемодинамических нарушений.

В Таджикистане на протяжении последних 20 лет в структуре причин материнской смертности преэклампсия и эклампсия занимают второе место и составляют 26% [E.H. Нарзуллаева, И.В. Гущин, 2001].

В последние годы тяжелые гестозы, по мнению ряда авторов, следует рассматривать, как итог взаимодействия совокупности экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических факторов, которые входят в емкое понятие "качество жизни", в рамках которого формируется здоровье женщин репродуктивного возраста. Эти факторы влияют на адаптационные механизмы организма женщины [E.H. Нарзуллаева, 2004].

В условиях Республики Таджикистан, учитывая сложившиеся неблагополучное социально-экономическое состояние населения, высокий уровень бедности, значительное количество женщин имеющих в анамнезе 4 и более родов, проблема гестозов, как одно из ведущих осложнений беременности, становится особенно актуальной. Актуальность темы обусловлена так же высоким процентом гестозов как причина материнской смертности в стране.

Цель исследования: Изучение течения тяжелых форм гестозов и их исходов у женщин в различных регионах Республики Таджикистан, что позволяет разработать пути профилактики гестозов и снижение материнской смертности в Республике Таджикистан.

Задачи:

1. Изучить течение тяжелых форм гестозов и их исходов путем анкетирования и ретроспективного анализа историй беременности и родов у женщин г. Душанбе, Хатлонской, Согдийской областей и ГБАО.

2. Провести обследование беременных с тяжелыми формами гестозов, а также изучить анте-, интра- и постнатальные исходы и состояние здоровья новорожденных.

3. Разработать предложения по профилактике и снижению материнской смертности от тяжелых форм гестозов.

Научная новизна.

Впервые на региональном уровне: Согдийская область, Хатлонская область, ГБАО, г. Душанбе Республики Таджикистан, изучено течение беременности и родов, а также перинатальных исходов у беременных с тяжелыми формами гестозов. Определены факторы, влияющие на развитие и усугубление тяжести гестоза. Лидирующими являются заболевания мочевыделительной системы, анемия, эндокринно-обменные нарушения. Установлено, что у пациенток с тяжелыми формами гестозов частота абдоминального родоразрешения составила 30%, акушерские пособия - 12%. Динамический контроль за состоянием гемодинамики фетоплацентарного комплекса позволил выявить нарушения во всех звеньях маточно-плодово-плацентарного кровотока. Изучены и обоснованы сроки проведения допплерометрии.

Практическая значимость.

Выявлены нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза, их связь с экстрагенитальной патологией, требующей проведения

комплексных мероприятий по улучшению здоровья у данного контингента беременных. Обязательное динамическое наблюдение за данной категорией женщин с оценкой состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока позволит своевременно выявлять развивающиеся нарушения с назначением корригирующей терапии, что приведет к снижению показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медико-социальная характеристика беременных с тяжелыми формами гестозов в условиях Республики Таджикистан определяется преобладанием экстрагенитальной патологии, отягощенным акушерским анамнезом, низким качеством антенатальной помощи и тяжелым экономическим состоянием семей.

2. Ведущей причиной неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с тяжелыми формами гестозов являются гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод.

3. Проведение терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока, своевременный выбор тактики родоразрешения, с обязательным учетом состояния плода, способствует снижению частоты асфиксии и тяжелых поражений ЦНС у новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методики по профилактике и корригирующей терапии нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока внедрены в работу консультативной поликлиники и клиники научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии (НИИ АГиП), женских консультаций №1, 2, 4, 6 г. Душанбе, областные родильные дома г. Курган-Тюбе и г. Ходжент.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003 г.), на научно-практической конференции "Безопасное материнство и детство" (г. Душанбе, 2004 г.), научно-практической конференции молодых

ученых (2004 г.), на областной научно-практической конференции (г. Ходжент, 2005 г.), на заседании Ученого совета НИИ АГиП (2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 118 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и И рисунками. Библиография включает 189 источника, из них 150 на русском и 39 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Соответственно цели и задачам работы проведен ретроспективный анализ историй родов и развития новорожденных 500 женщин, беременность которых осложнилась тяжелым гестозом, родоразрешенных в родильных стационарах города и села. Проведено анкетирование женщин репродуктивного возраста, у которых течение последней беременности осложнилось тяжелым гестозом по специально составленной анкете, а также проспективное наблюдение за 140 - беременными с тяжелыми формами гестозов, поступивших в клинику НИИ АГиП.

Из общего числа взятых под наблюдение женщин у 30% беременность была первой, у 20% в анамнезе было более пяти родов.

Почти у половины обследуемых женщин в анамнезе имелись нарушения менструального цикла (позднее наступление менархе, нерегулярный и болезненный цикл)-46,7%, 20 женщин, до наступления настоящей беременности перенесли гинекологические заболевания (33,3%). У взятых под наблюдение женщин 17% были соматически здоровыми, основной

экстрагенитальной патологией, на фоне которого возник гестоз явился хронический пиелонефрит - 83%.

Частота анемии была также значительной и составила 71,7%. Следует отметить, что в большинстве случаев диагностировалась анемия легкой степени (56,7%), у 11,7% -средней степени. Частота анемии тяжелой степени составила 3,4%. Нередко анемия встречалась в сочетании с пиелонефритом (23,2%). Заболевание гепатобилиарной системы встречалось у каждой третьей беременной (30%). Заболевание щитовидной железы и эндокринные нарушения, в частности - ожирение, обнаружились в одинаковых соотношениях (26,7% и 26,7% соответственно). Необходимо также подчеркнуть, что практически у каждой четвертой женщины (25%) данная беременность наступила на фоне гипертонической болезни. Более половины женщин (53,3%) указывали на самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе.

Из общего числа взятых под наблюдение женщин 92 обследованы неоднократно и 82 - в динамике во II и III триместрах беременности (число обследований составило от 2 до 4). У всех женщин, наряду с общими клинико-лабораторными обследованиями, производилось обследование на инфекцию, электрокардиограмма, исследование глазного дна, допплерометрия сосудов плаценты, матки, плода, КТГ, консультации смежных специалистов.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате "Аллока-650-SSD", снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр Гц, конвексный датчик 3,5 МГц). Ультразвуковая фетометрия осуществлялась в режиме реального времени общепринятыми методами и включала в себя: измерение бипариетального и лобно-затылочного размеров головки плода, диаметров груди и живота, длины бедренной кости, окружности живота. В III триместре беременности на основании данных фетометрии рассчитывалась предполагаемая масса плода.Одновременно производилась плацентография, определение количества околоплодных вод и допплерометрия обеих маточных артерий (маточно-плацентарный кровоток), артерии пуповины (плодово-плацентарный кровоток), аорты плода в нисходящем

отделе и средней мозговой артерии плода, с учетом основных правил проведения этих исследований. Изучали основные и "уголонезависимые" показатели, а именно: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР).

Математическим методом рассчитывался плацентарный коэффициент, позволяющий проводить учет изменений как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращен ия.

ПК = 1/СДОап х СДОма

Всем женщинам при сроке беременности 33-34 недели и выше проводилось кардиотокографическое исследование на аппарате "Меридиан" фирмы 8отса1с1 с последующим вычислением показателя состояния плода (ПСП) по Демидову и оценкой кардиотокограмм по Фишеру. Параметры центральной гемодинамики (ударный; минутный, объемы сердца и производные показатели) определялись методами эхокардиографии, имеющие такие преимущества неинвазивных методов, как простота, доступность, малая трудоемкость при дополнительной информативности, возможность динамического исследования и обеспечивающая полную безопасность для пациента. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики с использованием критериев достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

По специально составленной анкете было опрошено 500 женщин, у которых последняя беременность осложнилась тяжелым гестозом. Анкетирование производилось в клинике НИИ АГиП, родильных домах г. Душанбе, ГБАО, Хатлонской и Согдийской областях.

В результате опроса было выявлено, что в эту группу по возрасту вошли женщины активного репродуктивного возраста от 20 до 40 лет (70%). Возраст мужа на время наступления последней беременности составил от 21-29 (37%) и 30-39 (36%).

Большинство обследованных пациенток в городской группе на момент наступления беременности имели возраст от 25 до 29 лет, что составило 19%, в сельской группе также наибольшее количество пациенток составляли эту возрастную группу - 34,9% соответственно. На втором месте, как в городской, так и в сельской группе находились пациентки от 30 до 34 лет и составили 22,0% в городской группе, а в сельской - 34,6% соответственно. Каждая 10-я пациентка с тяжелыми формами гестоза являлась юной первородящей (17-19 лет) в обеих группах.

В двух группах имеются различные показатели: разница между родом занятий на селе и в городе. Так, например, домохозяйки составили больше половины обследованных на селе

- 77,2%, в городе - 68,5% соответственно. Однако, количество служащих в городе в 3 раза больше, чем на селе (17,5%, 6,6% соответственно). Количество рабочих на селе выше, чем в городе в 2 раза. Больше половины пациенток на селе жили в неблагоприятных материально-бытовых условиях. В городе 76% пациенток живут в удовлетворительных условиях, а на селе 41% соответственно. Результаты исследования показали, что у обследованных в городе уровень материально-бытовых условий выше, чем у сельских и находится в прямой зависимости с поведением, питанием, психо-эмоциональным состоянием, получением образования, уровнем занятости, что отражается на физическом развитии и состоянии здоровья. Для изучения психоэмоционального состояния и физических нагрузок работающих пациенток, определялись профессиональные вредности. 80% не имели профессиональных вредностей, у 8% отмечался нервно-эмоциональный стресс и у 7% женщин физические нагрузки, сказывающиеся на состоянии здоровья пациенток.

Для определения влияния инфекционных заболеваний перенесенных в детстве на становление репродуктивной функции, была проанализирована их частота и структура. По нашим данным, из перенесенных инфекций в детстве, каждая вторая женщина перенесла острые респираторно-вирусные заболевания

- 51,4%, каждая четвертая ветряную оспу - 15,3%, гепатиты -11,2% женщин.

Следует отметить, что такие заболевания как корь и краснуха, влияющие на становление репродуктивной функции, физического и полового созревания подростков, составляют корь - 8.2% и краснуха - 7,5%.

Таблица 1

Структура экстрагеиитальной патологии

№ Заболевания Абс. %

Заболевания мочевыделительной системы 387 56,2

1 , Хронический пиелонефрит 261 37,9

Гломерулонефрит 6 0,8

1 Мочекаменная болезнь 120 17,4

1 Анемия 266 38,6

' 2 Легкой степени 173 25,1

Средней тяжести 81 11,7

Тяжелая 12 1,8

Заболевания сердечно-сосудистой системы 35 5,2

3 Миокардиодистрофия 5 0,7

Варикозная болезнь 30 4,3

Как видно из таблицы 1 в структуре экстрагеиитальной патологии на первое место выходят заболевания мочевыделительной системы, которые составляют 56,2%. В структуре заболеваний мочевыделительной системы ведущими были: хронический пиелонефрит-37,9%, мочекаменная болезнь - 17,4%. На втором месте анемии различной степени тяжести -38,6%, по степеням тяжести анемия распределилась следующим образом : анемия легкой степени-25,1%, средней степени -11,7%, тяжелой степени - 1,8%. В процессе обследования женщин выявлены следующие эндокринные нарушения: диффузное увеличение щитовидной железы - 63,8%, ожирение - 31,6% и сахарный диабет - 4,6%.

В ходе исследования кроме экстрагеиитальной патологии изучалась репродуктивная функция и гинекологический статус. Анкетирование паритета среди этих женщин показало, что почти половина (46%) реципиенток были первородящими, 32% -повторнородящими и 22% - многорожавшими.

Структура гинекологических заболеваний представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота гинекологических заболеваний у опрошенных женщин

№ Гинекологические заболевания Абс. %

1. Салышнгоофариты 50 12,6 • ,

2. Метроэндометриты 130 32,9 I

3. Спаечный процесс в малом тазу 110 27,9

4. Двойная патология 35 8,8

5. Кисты яичников 34 8,6

6. Поликистоз яичников 23 5,8

7. Миома матки 12 3,1 !

Кроме того, установлено, что более половины (66,0%) не производили аборты в анамнезе, хотя 20% из них имели 1 -2 аборта и 8% - 3 и более абортов. При обследовании было выявлено, что каждая пятая (25,5%) женщина имела в анамнезе 1 и более самопроизвольных выкидышей.

Ретроспективный анализ

Соответственно цели и задачам проведен ретроспективный анализ течения беременности у 500 женщин с тяжелыми формами гестозов. Средний возраст женщин составил 29,2±4,4 года, жительниц села было 195 (39%), города - 305 (61 %). По социально-экономическому положению изучаемый контингент распределился следующим образом: служащих - 43 (8,6%), рабочих - 10 (2,0%), домохозяек - 447 (89,4%), замужних было 472 (94,4%), одиноких

- 28 (5,6%). Анализ паритета показал, что немногим менее половины реципиенток составили повторнородящие - 224 (44,8%), количество первородящих, у которых беременность осложнилась тяжелым гестозом составила 33,4% (167), одну пятую часть составили многорожавшие - 21,8% (109). 62,6% не посещали женскую консультацию.

При анализе беременности, осложненной тяжелым гестозом, установлено, что гестационный процесс протекал на фоне экстрагенитальной патологии у 454 женщин (90,8%), причем у 83% обнаружилось сочетание нескольких фоновых заболеваний. Наиболее часто встречаемая экстрагенитальная патология: анемия

- 38,2%, заболевания мочевыделительной системы - 33,5%

(пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит). Неблагоприятным фоном для развития тяжелого гестоза послужили заболевания гепатобилиарной системы (холециститы, гепатиты в анамнезе, гастриты, колиты, язвенная болезнь 12-перстной кишки и другие) - 16,2%, гипертоническая болезнь -6,8%. На основании данных у 14,2% женщин имелся дефицит массы тела.

Эндокринно-обменные нарушения в организме составили: ожирение - 23,4%, заболевание щитовидной железы - 18,2%, сахарный диабет - 0,6%.

Ретроспективный анализ историй родов женщин, беременность которых осложнилась тяжелым гестозом, выявил: у 76,4% реципиенток I половина беременности осложнилась ранним токсикозом. У 85 женщин (17%), течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности: у 32 (6,4%) в I половине и у 53 (10,6%) во II половине гестации. Практически каждая третья женщина - 147 (29,4%) перенесла в течении исследуемой беременности острое респираторное заболевание и более половины из этого числа перенесли ОРВИ повторно.

По степени тяжести, гестоз возникший во время беременности распределился следующим образом: гестоз тяжелой степени у 45 (9%), преэклампсия у 168 (33,6%), эклампсия у 33 (6,6%) и сочетанный гестоз у 226 (45,2%). У 256 (51,3%) беременных основным симптомом на момент поступления был гипертензионный синдром. У 367 (73,4%) женщин беременность закончилась своевременными родами, 126 (25,2%) родоразрешены преждевременно в различные сроки гестации (от 32 до 37 недель беременности). При определении положения плода у 456 (91,2%) беременных плод на момент родов располагался в головном предлежании, у 41 (8,2%) - в тазовом, у 3 (0,6%) - в поперечном.

Через естественные родовые пути родоразрешены - 411 (82,2%) рожениц, абдоминально-кесарево сечение - 89 (17,8%). У 91 (18,2%) женщины произведена операция наложения ак>шерских щипцов и у 43 (8,6%) рожениц произведена вакуум-экстракция. В качестве обезболивания применялась эпидуральная анестезия - 12,2%. У 135 (27%) роды велись под управляемой нормотонией.

Основными показаниями к абдоминальному родоразрешбнию явились: тяжелый гестоз, не поддающийся патогенетической терапии, пре- и эклампсия, осложнения в родах -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 29 (5,8%), предлежание плаценты - 6 (1,2%), аномалии родовой деятельности - 4 (0,8%) в сочетании с другими факторами риска. Хроническая внутриутробная гипоксия плода 146 (71,9%), прогрессирующая у 57 (28,1%) плодов.

Перинатальные потери составили 25%о. У 10 беременных произошли выкидыши при сроке беременности до 22 недель. Следует отметить, что были приложены к груди в первые трое суток (58,6%) новорожденных.

Необходимо отметить, что у каждого третьего новорожденного (37,6%) была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. Патология пуповины (обвитие вокруг шеи плода, короткая или длинная пуповина) были у 10,6% новорожденных.

Из структуры перинатальных потерь видно, что в 44 случаях отмечалась антенатальная гибель плода, в 23 случаях, из них причиной гибели плода послужила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и критические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока - 17 случаев. Ранняя неонатальная смертность и интранатальная гибель плода обусловлена несколькими причинами: недоношенностью, гипотрофией, незрелостью и синдромом дыхательных расстройств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ЖЕНЩИН

Группу исследуемых составляли 140 беременных женщин с тяжелыми формами гестозов, поступившие и родоразрешенные в клинике НИИ АГиП. Из них городских жительниц было 89 (63,8%), а жительниц села - 51 (36,5%). Основную возрастную группу обследованных, составили женщины в возрасте 30-35 лет (56,7%), однако юные первородящие (от 17 до 19 лет) составили 43,3%. Среди обследованных большую часть составляли домохозяйки - 93,3%, служащие - 6,7%.

Анализ паритета показал, что 56% женщин были первородящими, повторнородящими - 20%, многорожавшие -24%. При оценке экстрагенитальных заболеваний мы получили следующие данные. На первом месте у данной группы обследованных стоит анемия - 35%, на втором месте заболевания мочевыделительной системы - 33,3%, на третьем месте заболевания гепатобиллиарной системы - 12%. При оценке эндокринных нарушений, диффузное увеличение щитовидной железы отмечалось у 63% обследованных. В структуре заболеваний мочевыделительной системы больше половины приходится на хронический пиелонефрит - 55,2%, затем мочекаменная болезнь

- 23,8%, гидронефроз - 12,3%. При распределении анемии по степеням тяжести 68,1% составила анемия легкой степени, 23,9%

- анемия средней степени, 5,3% - анемия тяжелой степени.

Данные исследования гинекологического статуса обнаружили, что у каждой третьей пациентки (33,3%) беременность наступила на фоне гинекологических заболеваний и, почти у каждой второй (46,7%) имелись нарушения менструальной функции: (позднее наступление менархе (62%), дисменорея (38%)).

Среди осложнений беременности наибольшее количество составили ранний токсикоз - 94 (38,3%) случаев и угроза прерывания беременности - 56 (24,2%). Хроническая внутриутробная гипоксия плода составила 36 (15,6%), ПОНРП была в 8 (3,3%) случаях.

В структуре гестозов заслуживает внимания то, что на момент поступления в клинику НИИ АГиП, сочетанный гестоз диагностировался практически у 58,6%, гестоз тяжелой степени у 22,8%, преэклампсия - 15,4%, эклампсия - 3,6%.

При определении положения плода у женщин, беременность которых осложнилась тяжелым гестозом, выявлено, что подавляющее число плодов к моменту родов 58 (96,7%) были в головном предлежании, 6 (10%) в тазовом и 2 (3,3%) в поперечном. Через естественные родовые пути были родоразрешены 79 (56,5%) женщин При не эффективности патогенетической терапии гестозов, у 42 женщин закончились абдоминальным

родоразрешением и в 13,5% случаев, И период родов выключен наложением акушерских щипцов.

Необходимо отметить, что у каждой третьей роженицы - 14 (10%), роды проводились под управляемой нормотонией, у 23 (16,5%) - принимая во внимание состояние роженицы, в качестве обезболивания применялась эпидуральная анестезия.

В результате исследований было выявлено, что у 35 рожениц (25,6%) преждевременно отошли околоплодные воды и 30 (21,4%) беременным в родах проводилась амниотомия с терапевтической целью. Частота многоводия и маловодия составила 8,3% и 6,7% соответственно. Принимая во внимание высокую частоту выключения второго периода родов из-за тяжелого гестоза операцией наложения акушерских щипцов - число травм родовых путей достигло 13,5% (19 случаев). По нашим исследованиям, послеродовое гипотоническое кровотечение было у 7 (5%) женщины с тяжелым гестозом.

Всего родилось 148 новорожденных, включая 5 двоен -32,5%. Состояние новорожденных в 8-9 по шкале Апгар оценено в 71 (50,7%) случаях, 6-7-58 (41,4%) и 4-5 -9 (6,4%). При анализе данных, количество рожденных детей с синдромом внутриутробной задержки плода 43 случая. Первой степени 30 (66,7%) случаев, второй степени - 9 (20,9%), третей - 4 (9,3%). Каждый третий плод 43 (30,7%) находился в условиях хронической гипоксии. Плацентарная недостаточность диагностирована в -36 (26,4%).

Особенности кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с тяжелыми формами гестозов.

С целью исследования особенностей кровотока 60 беременным производилась ультразвуковая фетометрия с определением предполагаемой массы плода, плцентография.

Анализ исследования показали, что у более половины беременных (59,9%) выявились нарушения в системе "мать-плацента-плод". Частота нарушений кровообращения возрастала по мере увеличения срока беременности. Так во II триместре беременности нарушение кровотока в системе "мать-плацента-

плод" было обнаружено у 18,1% пациенток с тяжелым гестозом, а в III триместре у 41,4%.

Допплерометрические исследования показали, что из 76 выявленных нарушений кровотока в системе "мать-плацента-плод" в сроках 28-32 недели и 33-36 недели патологические изменения выявились у каждой третьей беременной с тяжелыми формами гестозов, в сроках 21-27 недели и 37-41 недели у каждой 5.

Таблица 3

Нарушение кровотока в системе "мать-плацента-плод"

в различные сроки гестации

Сроки гестации Нарушение маточно-плацентарного кровотока п=32 Нарушение плодово- -плацентарного кровотока п=21 Нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока п=23

Абс. % Абс. % Абс. %

21-27 7 21,8 3 14,2 5 21,7

28-32 15 46,8 14 66,6 8 34,7

33-36 10 31,2 2 9,5 6 26,0

37-41 9 28,1 2 9,5 4 17,3

Характер изменений параметров кровотока в маточно-плацентарно-плодовой системе в сочетании с экстрагенитальной патологии показал, что у пациенток с тяжелым гестозом во II-III триместре беременности у 42% выявились нарушения кровотока в маточных артериях. Начиная с 25 недель у беременных с гестозом, наряду с нарушениями маточно-плацентарного кровотока обнаруживались нарушения кровотока в пуповинной артерии. По нашим данным в 6 случаях (4,2%) был выявлен нулевой кровоток в пуповинной артерии. Проводимая интенсивная терапия нарушений кровотока оказалась неэффективной и данные плоды погибли антенатально.

Частота и выраженность нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод оказывали прямое влияние на рост и развитие плода, вызывая синдром задержки развития плода. Наблюдалась прямая корреляция между степенью СЗРП и выраженностью нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Как видно из представленных данных, показатели кровотока в сосудах матки, пуповины и аорты плода при тяжелых формах гестоза претерпевали определенные изменения. В целом анализ результатов показал "изолированные" нарушения в маточно-плацентарном кровотоке у каждой второй беременной. Нарушение плодово-плацентарного кровотока у каждой пятой - 21,4% и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока у каждой третьей - 26,2%.

При КТГ плодов была выявлена прямая зависимость между нарушениями маточно-плодово-плацентарного кровотока и внутриутробной гипоксией плода. В большинстве случаев корригирующая терапия была достаточно эффективной (67%) и удавалось стабилизировать кровоток плода. Следует особо подчеркнуть, что у женщин с тяжелым гестозом, заметно увеличилась частота перинатальных потерь. В 6 (4,2%) случаях наступила антенатальная гибель плода, интранатальная гибель у 2 (1,4%) и в 7 (5%) случаях в неонатальном периоде.

С целью исследования эффективности лечения 25% и 50% сульфата магния и особенностей кровотока в системе "мать-плацента-плод" при тяжелых формах гестоза, проводили динамическое УЗИ и допплерометрию.

Результаты исследования показали, что у 23 (57,5%) выявились нарушения в системе "мать-плацента-плод". На фоне проводимой терапии 50% сульфата магния были получены результаты улучшения параметров гемодинамики в маточно-плацентарном звене в 9 (38,1%) случаях, полная же нормализация кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в 14 (61,9%) случаях.

Самостоятельные роды в группе, где применялся 50% раствор сульфата магния отмечены у 37 (61,7%) беременных с тяжелыми формами гестозов, однако в 18 (30%) случаях ввиду неэффективной терапии роды закончились в 30% кесаревым сечением.

Результаты исследования в группе беременных женщин применявших 25% раствор сульфата магния показали, что у более половины (59,9%) выявились нарушения в системе мать-плацента-плод. Во II триместре (21-27 недель) беременности обнаружено

нарушение кровотока у 18,1 % пациенток с тяжелым гестозом, а в III триместре (28-41 недель) 41,4%.

Анализ характера изменений параметров кровотока в маточно-плодово-плацентарной системе показал, что у пациенток с тяжелыми формами гестоза во II триместре беременности выявились преимущественно нарушения кровотока в маточных артериях. Начиная с 25 недели гестации у беременных с гестозом наряду с нарушениями маточно-плацентарного кровотока обнаруживались нарушения в пуповиной артерии. При этом наблюдалось увеличения общей частоты выявления нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод. Так в сроках гестации 25-28 недель нарушения выявились у 13,0%, а в 28-32 недель у 22,7%. Снижение общего числа нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод с 33-36 недель (17,6%) к доношенному сроку 37-41 недели (9,5%) мы объясняем эффективностью проводимой терапии, при обнаружении фетоплацентарных нарушений кровотока в более ранние сроки гестации. В большинстве случаев корригирующая терапия 25% сульфата магния была эффективной 67% женщин удалось стабилизировать кровоток. В 10% случаев, в которых был выявлен нулевой кровоток в пуповиной артерии. Проводимая терапия 25% раствора сульфата магния по схеме была неэффективна, и плод вскоре погиб внутриутробно. В связи с усугублением гестоза в 22,2% беременным было экстренно произведено оперативное родоразрешение.

У 13,4% беременных и рожениц, поступивших в клинику с тяжелым гестозом, несмотря на проводимую интенсивную терапию, включая магнезиальную, произошла анте- и интранатальная гибель плода, 25% новорожденных родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

При оценке кривых скоростей в сроках 27-32 недели беременности в исследуемых сосудах до лечения 50% раствором сульфата магния установлено, чтоСДОувеличено в СМА 4,56±0,1, ПМА 2,71±0,4 и ЛМА 2,23±0,3 после лечения ЛМА - 1,33±0,33, ПМА - 181±0,41. СМА 3,99±0,07; в группе до применения 25% раствора сульфата магния показатели СДО в исследуемых сосудах были следующие СМА 3,8±0,4; ЛМА - 2,82±0,3, ПМА 2,41 ±0,1, а

после соответствующей терапии СМА 3,62±0,4; ПМА 2,38±0,1, ЛМА 2,76±0,4.

Эти данные свидетельствуют о том, что в группе женщин получавших терапию 25% раствора сернокислой магнезии отмечается тенденция к снижению показателей СДО до нормативных данных, но остаются достаточно высокими для данного срока беременности. Показатели ПИ и ПК также уменьшаются с ростом беременности, но изменяются не всегда носят достоверный характер.

Таблица 4

Параметры маточно-плодово-планцентарного кровотока у женщины с тяжелыми формами гестозов (до применения 25% раствора сульфата магния)

Сроки беременности

21-27 недель | 28-32 недель | 33-36 недель ! 37-41 недель

Правая маточная артерия

СДО 2,41 ±0,1 2,1±0,07 2,04±0,09 1,19±0,07

ПИ 0,99±0,1 0,97±0,1 0,8±0,05 0,79±0,06

ИР 0,59±0,06 0,56±0,02 0,49±0,02 0,46±0,06

Левая маточная артерия

СДО 2,82±0,3 2,26±0,2 2,04±0,2 | 1,73±0,06

ПИ 0,99±0,2 0,88±0,04 0,79±0,04 0,83±0,05

ИР 0,64±0,02 0,59±0,03 0,52±0,03 ! 0,42±0,03

А ртерня пуповины

СДО 2,99±0,03 3,14±0,2 2,93±0,1 2,5±0,06

пи 1,16±0,1 1,03±0,07 0,84±0,06 0,95±0,03

ИР 0,75±0,04 0,65±0,01 0,65±0,02 0,54±0,01

Плацентарный коэффициент

| 0,14±0,02 | 0,19±0,03 | 0,1б±0,01 \ 0,19±0,01

Аорта плода

СДО 5,37±0,2 4,80±0,2 4,83±0,02 1,52±0,01

пи 1,73±0,1 1,62±0,06 1,74±0,01 0,83±0,02

ИР 0,73±0,01 0,7±0,02 0,80±0,03

Средняя мозговая артерия

СДО 3,69±0,4 3,69±0,3 3,79±0,2 3,76±0,2

пи 1,30±0,3 1,24±0,4 1,31 ±0,05 1,65±0,05

ИР 0,69±0,06 0,64±0,02 1,74±0,03 0,76+0,03

Таблица 5

Параметры маточно-плодово-планцентраного кровотока у женщины с тяжелыми формами гестозов (после

применения 25% раствора сульфата магния)

Сроки беременности

21-27 недель 21-32 недель 33-36 недель 37-41 недель

Правая маточная артерия

сдо 2,38±0,1 2,3±0,08 2,03±0,09 1,9±0,07

ПИ 0,98±0,1 0,96±0,1 0,7±0,06 0,78±0,05

ИФ 0,58±0,07 0,55±0,03 0,46±0,02 0,45±0,04

Левая маточная артерия

СДО 2,76±0,4 2,26±0,2 2,02±0,1 1,14±0,06

ПИ 0,97±0,2 0,98±0,06 0,71 ±0,06 0,82±0,07

ИФ 0,63±0,03 0,57±0,04 0,51 ±0,04 0,40±0,02

А ртерия пуповины

сдо 2,97±0,04 3,15±0,3 2,9±0,1 2,4±0,05

ПИ 1,14±0,2 1,02±0,0б 0,81±0,05 0,93±0,04

ИФ 0,73±0,04 0,64±0,01 0,61 ±0,02 0,53±0,02

Плацентарный коэффициент

0,11±0,01 0,18±0,03 0,18±0,01 0,1 »±0,01

Аорта плода

сдо 5,39±0,3 4,84±0,2 4,82±0,03 4,96±0,04

ПИ 1,76±0,2 1,65±0,08 1,72±0,01 1,53±0,01

ИФ 0,81 ±0,02 0,8±0,02 0,81 ±0,003 0,81 ±0,002

Средняя мозговая артерия

1 сдо 3,62±0,4 3,67±0,3 3,71±0,2 3,73±0,2

; пи 1,25±0,2 1,21 ±0,1 1,29±0,09 1,62±0,09

1 ИФ 0,67±0,05 0,63±0,02 0,71 ±0,03 0,73±0,02

Прослежен исход родов у женщин применявших 50% раствор сульфата магния. Средний срок родоразрешения составил 38,3±0,31, недель, при нарушениях маточно-плацентарного кровообращения, при МППК - 37,2±0,49. Кесарево сечение проведено 13 беременным (32,5%) преждевременных родов (1025%) Анализируя изменения кровотока в системе "мать-плацента-плод" можно предположить, что во всех 4 случаях антенатальной гибели плода и ранней неонатальной смертности новорожденных в сроком 32-34 недели произошли преждевременные роды. При этом у этих беременных отмечались выраженные нарушения маточно-планцентарного кровотока.

Таблица 6

Показатели маточно-плодово-плацентарного кровотока

(М±ш) во II и III триместрах беременности у беременных с тяжелыми формами гестозов до лечения 50% раствором сульфата магния

__Сроки беременности__

_ 21-27 недель | 28-32 недель | 33-36 недель | 37-41 недель

Правая маточная артерия

сдо 2,71 ±0,4 2,08±0,1 1,83±0,08 2,11 ±0,2

пи 0,95±0,1 0,74±0,1 0,62±0,06 0,79±0,08

ИР 0,59±0,06 0,51 ±0,02 0,44±0,02 0,51 ±0,03

Левая маточная артерия

сдо 2,23±0,3 2,41 ±0,1 2,11±0,1 2,07±0,09

пи 0,49±0,08 0,97±0,1 0,74±0,07 0,73±0,07

ИР , 0,45±0,8 0,55±0,03 0,51 ±0,02 0,49±0,02

А ртерия пуповины

сдо 3,4±0,12 2,39±0Д 2,49±0,1 2,49±0,1

пи 0,9±0,3 0,95±0,06 0,99±0,07 0,55±0,03

ИР 0,69±0,09 0,65±0,02 0,61 ±0,02 0,55±0,02

Плацентарный коэффициент

0,12±0,03 0,16±0,03 0,21 ±0,03 0,19±0,02

Аорта плода

СДО 4,05±0,3 5,17±0,2 5,17±0,1 5,46±0,2

ПИ 0,96±0,1 1,63±0,1 1,6б±0,08 1,59±0,06

ИР 0,76±0,03 0,81±0,02 0,81 ±0,01 0,81 ±0,01

Средняя мозговая артерия

СДО 3,56±0,1 3,99±0,2 3,63±0,2 3,6б±0,7

ПИ 1,5±0,03 1,5±0,1 1,35±0,1 1,27±0,6

ИР 0,72±0,04 0,74±0,03 0,67±0,02 0,72±0,09

Таблица 7

Показатели маточно-плодово-плацентарпого кровотока у беременных с тяжелыми формами гестозов после лечения раствором 50% сульфата магния

Сроки беременности

21-27 недель! 28-32 недель 33-36 недель 37-41 недель

сдо 1,81±0,5 1,09±0Д 1,97±0,1 1,2±0,1

пи 1,03±0,02 0,77±0,1 0,8±0,1 0,66±0,04

ИФ 0,6±0,08 0,48±0,3 0,47±0,03 0,47±0,03

Левая маточная артерия

СДО 8,33±0,33 1,17±0,1 1,94±0,1 1,83±0,04

ПИ 0,48±0,1 0,83±0,1 0,7±0,1 0,65±0,04

ИФ 0,53±0,03 0,47±0,1 _ 0,47±0,03 0,45±0,02

А ртерия пуповины

сдо 4,47±0,03 2,74±0,2 2,37±0,1 2,19±0,07

пи 1,22±0,05 1,003±0,08 0,81 ±0,05 0,84±0,04

ИФ 0,75±0,02 0,63±0,09 0,57±0,03 0,54±0,02

Плацентарный коэффициент

0,13±0,01 0,16±0,07 0,21 ±0,1 0,24±0,01

Аорта плода

СДО 6,96±0,3 5,15±0,3 4,9±0,2 4,94±0,1

ПИ 1,76±0,4 1,56±0,2 1,61±0,1 1,65±0,07

ИФ 0,83±0,02 0,79±0,03 0,73±0,05 0,76±0,01

Средняя мозговая артерия

СДО 3,5±0,07 3,34±0,4 3,3±0,3 3,2±0,3

ПИ 1,07±0,05 1,15±0,1 1,4±0,1 1,4±0,09

ИФ 0,74±0,02 0,73±0,04 0,7±0,04 0,73±0,02

Частота перинатальных потерь в исследуемой группе была незначительной и составила 5%. В 3,75% (4 случаях) отмечалась антенатальная гибель плода и 1,25% - (1 случай) составила ранняя неонатальная смертность.

Исследованиями выявлено, что подавляющее большинство 75% новорожденных были приложены к груди в течении 3 суток и после 3-х суток 6,25% - 5. Основной причиной, по которой новорожденные не прикладывались к груди, было тяжелое состояние новорожденного. Выписано домой после 3-х суток 81,2% новорожденных, для дальнейшего наблюдения и лечения недоношенные дети переводились во II этап выхаживания новорожденных.

Среди осложнений беременности наиболее часто встречался ранний токсикоз различной степени тяжести и угроза прерывания беременности.

Таким образом, динамические наблюдения за беременными с тяжелыми формами гестоза с обязательным проведением ультразвуковой фето и допплерометрии позволяет своевременно выявлять нарушения кровообращения в системе "мать-плацента-плод", и проводить соответствующую корригирующую терапию, на фоне которой, частота нарушений кровотока снижается более чем в 2 раза.

В целом сульфат магния является препаратом выбора при лечении тяжелых форм гестоза и коррекции нарушений в системе "мать-плацента-плод" в различные сроки гестации.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование выявило, что в целом у беременных с тяжелыми формами гестозов при сочетании множества факторов первостепенное значение имеет экстрагенитальная патология, которая составила 78%. Лидирующими являются заболевания мочевыделительной системы - 69%, анемия - 83,7%, эндокринно-обменные нарушения - 65%.

2. Для беременных с тяжелыми формами гестозов характерна высокая частота СЗРП - 33,3% и поражение ЦНС у новорожденных - 35%.

3. Частота абдоминального родоразрешения достигает 30%, акушерских пособий - 12%.

4. Характерной особенностью течения беременности у пациентов с тяжелыми формами гестозов является частое развитие плацентарной недостаточности, что подтверждается наличием нарушений в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока и влияет на перинатальные исходы.

5. Осуществление динамического контроля за состоянием гемодинамики фето плацентарного комплекса у беременных с тяжелыми формами гестозов позволяет своевременно выявить признаки плацентарной недостаточности с проведением

дальнейшей корригирующей терапии, что способствует снижению тяжести нарушений со стороны системы мать-плацента-плод более чем в 2 раза, рождение детей с асфиксией в 1,2 раза и снижение тяжелых поражений ЦНС в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным групп высокого риска по возможному развитию тяжелых форм гестозов необходимо проведение допплерометрического исследования состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока с 16-18 недель гестации, в конце II триместра и в 33-35 недель.

2. Беременным женщинам с тяжелыми формами гестозов при наличии нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо проведение коррегирующей терапии и лечение СЗРП.

3. Тактика родоразрешения у беременных с тяжелыми формами гестозов должна определяться с учетом результатов антенатального наблюдения. Оперативная тактика родоразрешения должна выбираться в зависимости от состояния беременной женщины, при наличии не менее 2-3 относительных показаний, с учетом состояния внутриутробного плода. При ведении родов через естественные родовые пути обязательным является кардиомониторное наблюдение за состоянием внутриутробного плода.

4. Для всех беременных женщин группы высокого риска по возможному развитию гестозов необходимым является углубленное обследование с целью выявления экстрагенитальной патологии, а также выявление нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод. Данная категория беременных должна быть

взята на диспансерный учет в ранних сроках выявления беременности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Результативная оценка магнезиальной терапии при тяжелых гестозах в клинике ТНИИ АГиП // В кн.: Сборник IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана г. Душанбе, 2003 -С. 81-82.

2. Особенности изменения фетоплацентарного кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза // В кн.: Сборник IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана г. Душанбе, 2003. -С.122-123 (соавтор: E.H. Нарзуллаева)

3. Основные фоновые заболевания при гестозах беременных // В кн.: Сборник IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана, г. Душанбе, 2003. - С. 82-83 (соавторы: J1.X. Нусратова, В.Д. Турсунова, М.К. Джураева).

4. Частота оперативных вмешательств при гестозах // В кн.: Сборник IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана, г. Душанбе, 2003. - С. 83-84 (соавтор: Р. Мухаммадзаде)

5. Ранний токсикоз беременных, как один из прогностических признаков тяжелых гестозов. // В кн.: Материалы 36-го ежегодного международного конгресса международного общества по изучению патофизиологии гестоза "Беременность высокого риска", г. Москва, 2004. - С. 153-154 (соавтор: E.H. Нарзуллаева)

6. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с тяжелым гестозом //В кн.: Сборник трудов молодых ученых "Проблемы и новые достижения в акушерстве гинекологии и неонатологии" г. Душанбе, 2004. - С. 15-19.

7. Роль магнезиальной терапии у женщин с тяжелыми формами гестозов // Международный конгресс "Человек и лекарство", г. Москва, 2005.

8. Взаимосвязь фетоплацентарного кровотока и перинатальных исходов у женщин с тяжелыми формами гестозов

// Форум "Мать и дитя", г. Москва, 2005. - С. 165-166 (соавтор: E.H. Нарзуллаева).

9. Течение и исходы беременности при тяжелых формах гестозов // Форум "Мать и дитя", г. Москва, 2005. - С. 59 (соавтор: E.H. Нарзуллаева).

10. Медико-социальные аспекты тяжелых форм гестозов // "Здравоохранение Таджикистана", г. Душанбе, 2004. - С. 48-51. (соавтор: E.H. Нарзуллаева).

11. Материнская смертность от тяжелых форм гестозов в Республике Таджикистан. // Национальная конференция "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и неонатологии" г. Ходжент, 2005. - С. 14-16 (соавтор: E.H. Нарзуллаева).

Разрешено в печать 9 декабря 2005 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 уел.п.л. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4 1880

Актуальность проблемы. Гестоз - одно из самых опасных в акушерской практике осложнений, сопровождающееся высокой материнской и перинатальной смертностью. Эклампсия по данным мировой литературы, является непосредственной причиной смерти в развитых странах в диапазоне от 0,21% до 1,4%. В менее благополучных странах значимость гестоза как причины материнской смертности возрастает до 17% (В.Н. Серов, 2002; Е.Н. Нарзуллаева, 2004). В Таджикистане в структуре материнской смертности гестозы и их осложнения на протяжении многих лет занимают второе место и составляют 24% (Е.Н. Нарзуллаева, И.В. Гущин, 2001).

В последние годы тяжелые гестозы, по мнению ряда авторов, следует рассматривать как итог взаимодействия совокупности экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических факторов, которые входят в емкое понятие «качество жизни», в рамках которого формируется здоровье женщин репродуктивного возраста. Эти факторы влияют на адаптационные механизмы организма женщины (Е.Н. Нарзуллаева, 2004). При тяжелых формах гестозов в большинстве случаев страдает как организм матери, так и организм будущего ребенка. По данным ряда авторов при изучении исходов беременности и родов были выявлены перинатальные поражения ЦНС у новорожденных, которые в среднем составляют 38,5% (Н.В. Протопопова и соавт., 2005). Согласно мировым данным литературы риск недоношенности при гестозах возрастает до 20-30% (К. Нисвандер, А. Эванс, 2000).

В условиях Республики Таджикистан, учитывая сложившиеся неблагополучное социально-экономическое состояние населения, высокий уровень бедности, значительное количество женщин имеющих в анамнезе 4 и более родов, низкий индекс здоровья, проблема гестозов, как одно из ведущих осложнений беременности, становится особенно актуальной.

Актуальность темы обусловлена так же высоким процентом гестозов как причина материнской смертности в стране.

Цель исследования: Изучение течения тяжелых форм гестозов и их исходов у женщин в различных регионах Республики Таджикистан, что позволяет разработать пути профилактики гестозов и снижение материнской смертности в Республике Таджикистан.

Задачи:

1. Изучить течение тяжелых форм гестозов и их исходов путем анкетирования и ретроспективного анализа историй беременности и родов у женщин г. Душанбе, Хатлонской, Согдийской областей и ГБАО.

2. Провести обследование беременных с тяжелыми формами гестозов, а также изучить анте-, интра- и постнатальные исходы и состояние здоровья новорожденных.

3. Разработать предложения по профилактике и снижению материнской смертности от тяжелых форм гестозов.

Научная новизна.

Впервые на региональном уровне: Согдийская область, Хатлонская область, ГБАО, г. Душанбе Республики Таджикистан, изучено течение беременности и родов, а также перинатальных исходов у беременных с тяжелыми формами гестозов. Определены факторы, влияющие на развитие и усугубление тяжести гестоза. Лидирующими являются заболевания мочевыделительной системы, анемия, эндокринно-обменные нарушения. Установлено, что у пациенток с тяжелыми формами гестозов частота абдоминального родоразрешения составила 30%, акушерские пособия - 12%. Динамический контроль за состоянием гемодинамики фетоплацентарного комплекса позволил выявить нарушения во всех звеньях маточно-плодовоплацентарного кровотока. Изучены и обоснованы сроки проведения допплерометрии.

Практическая значимость.

Выявлены нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза, их связь с экстрагенитальной патологией, требующей проведения комплексных мероприятий по улучшению здоровья у данного контингента беременных. Обязательное динамическое наблюдение за данной категорией женщин с оценкой состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока позволит своевременно выявлять развивающиеся нарушения с назначением корригирующей терапии, что приведет к снижению показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медико-социальная характеристика беременных с тяжелыми формами гестозов в условиях Республики Таджикистан определяется преобладанием экстрагенитальной патологии, отягощенным акушерским анамнезом, низким качеством антенатальной помощи и тяжелым экономическим состоянием семей.

2. Ведущей причиной неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с тяжелыми формами гестозов являются гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод.

3. Проведение терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока, своевременный выбор тактики родоразрешения, с обязательным учетом состояния плода, способствует снижению частоты асфиксии и тяжелых поражений ЦНС у новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методики по профилактике и корригирующая терапия нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока внедрены в работу консультативной поликлиники и клиники научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии (НИИ АГиП), женских консультаций №1, 2, 4, 6 г. Душанбе, областные родильные дома г. Курган-Тюбе и г. Ходжент.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003 г.), на научно-практической конференции «Безопасное материнство и детство» (г. Душанбе, 2004 г.), научно-практической конференции молодых ученых (2004 г.), на областной научно-практической конференции (г. Ходжент, 2005 г.), на заседании Ученого совета НИИ АГиП (2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 118 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 189 источников, из них 150 на русском и 39 на английском языке.

выводы

1. Проведенное исследование выявило, что в целом у беременных с тяжелыми формами гестозов при сочетании множества факторов первостепенное значение имеет экстрагенитальная патология, которая составила 78%. Лидирующей является анемия — 83,7%, заболевание мочевыделительной системы — 69%, , эндокринно-обменные нарушения — 65%.

2. Для беременных с тяжелыми формами гестозов характерна высокая частота СЗРП - 33,3% и поражение ЦНС у новорожденных - 35%.

3. Частота абдоминального родоразрешения достигает 30%, акушерских пособий —12%.

4. Характерной особенностью течения беременности у пациентов с тяжелыми формами гестозов является частое развитие плацентарной недостаточности, что подтверждается наличием нарушений в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока и влияет на перинатальные исходы.

5. Осуществление динамического контроля за состоянием гемодинамики фетоплацентарного комплекса у беременных с тяжелыми формами гестозов позволяет своевременно выявить признаки плацентарной недостаточности с проведением дальнейшей корригирующей терапии, что способствует снижению тяжести нарушений со стороны системы мать-плацента-плод более чем в 2 раза, рождение детей с асфиксией в 1,2 раза и снижение тяжелых поражений ЦНС в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным групп высокого риска по возможному развитию тяжелых форм гестозов необходимо проведение допплерометрического исследования состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока с 16-18 недель гестации, в конце II триместра и в 33-35 недель.

2. Беременным женщинам с тяжелыми формами гестозов при наличии нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока необходимо проведение коррегирующей терапии и лечение СЗРП.

3. Тактика родоразрешения у беременных с тяжелыми формами гестозов должна определяться с учетом результатов антенатального наблюдения. Оперативная тактика родоразрешения должна выбираться в зависимости от состояния беременной женщины, при наличии не менее 2-3 относительных показаний, с учетом состояния внутриутробного плода. При ведении родов через естественные родовые пути обязательным является кардиомониторное наблюдение за состоянием внутриутробного плода.

4. Для всех беременных женщин группы высокого риска по возможному развитию гестозов необходимым является углубленное обследование с целью выявления экстрагенитальной патологии, а также выявление нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод. Данная категория беременных должна быть взята на диспансерный учет в ранних сроках выявления беременности.