Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль церебральных нарушений в патогенезе гестоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСК ЛЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РГЗ ОД

2 7 ДПР 2002

На правах рукописи

ПРЕДТЕЧЕНСКАЯ АЛЬФИЯ ВЛАДИМИРОВНА

РОЛЬ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской Государственной Медицинской Академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Антонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

В.П. Куликов Л.М. Поляков А.В. Субботин

Ведущая организация: Сибирский Государственный Медицинский Университет ( г. Томск ).

Защита состоится

2002 г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской Государственной Медицинской Академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА

Автореферат разослан «_

2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Зубахин

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Интерес к периоду гестации давно выходит за рамки традиционного акушерства. Внимание фундаментальных наук н множества прикладных дисциплин щитплекагот проблемы формирования патологическою типа течения беременности (Серов Б.}{. и соавт.. 1989: Зильбср А П и соавт. Л 997). Одной из таких проблем в современной репродуктивной медицине является гестоз - самое распространенное осложнение беременности.

По данным ВОЗ, частота гестоза в Российской Федерации неуклонно растет, и в 2000-2001 год)7 она составила 24,Я - 28%, Регионы Сибири и Дальнего Востока опережают средне-российский показатель примерно в 1.5 раза. В 1998 -2000г.г. в Новосибирске гестоз диагностирован у 32 - 38,6% беременных. Повсеместный рост частоты гестоза отечественные школы связывают с увеличением числа молодых женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, в среднем гестоз сопровождают четыре экстрагенитальпых патологии (Савельева Г.М., Шалина Р.И.,1998; Хапий Х.Х. и соавт, 1989; Сидорова И.С. и соавт,1997). Удельный вес гестоза в структуре материнской смертности составляет 40%, в структуре перинатальной смертности - 70%.

Но проблемы этиологии, патогенеза и прогноза гестоза нельзя считать окончательно решенными. Существуют принципиальные разногласия ведущих мировых школ по вопросам номинации, классификации и определения отдельных клинических признаков гестоза.

Многомесячное развитие фетоплацентарного комплекса - лишь одно звено полисистемного и полиорганного процесса, сопряженного с обеспечением деятельности организма женщины в условиях функционирования новой системы «мать - плод» (ФСМП) (Гущин И.В.,1998). Возможности резервов адаптации (адаптациоморфоза) организма матери определяются структурной и функциональной полноценностью гипоталамо-ретнкулярного комплекса (Волошин А.П., Субботин Ю.К., 1987), поэтому от исходного до геста ционного состояния центральной нервной системы в целом и гипоталамуса в частности зависят:

• полноценность формирования гестационной доминанты и адекватность приспособительных реакций организма матери при возрастающих запросах фетоплацентарного комплекса,

• риск «срыва» этих биологических реакций, то есть развитие осложнений беременности и исходы этих осложнений, а также тяжесть и длительность послеродовых осложнений.

Развитие гестоза с позиций теории общего адаптационного синдрома, рассматривается как каскад неадекватных приспособительных реакций организма матери в ответ на формирование новой биологической системы «мать-плод» (Серов В.Н.,1989).

Таким образом, одним из перспективных направлений изучения патофизиологии гестоза является исследование центральных механизмов сохранения норм адаптации при беременности и срыва адаптации при развитии гестоза (Серов В.Н.,1989; Пасман Н.М.,1996; Langer В.,1999). Именно поэтому необходимо отчетливое определение роли церебральных дисфункций или структурных церебральных повреждений в развитии гестоза (Когаелева Н.Г. и соавт., 1997). При этом следует рассматривать два возможных варианта сочетания

церебральных нарушений и беременности:

• церебральные расстройства могут быть фоновым дефектом, существовавшим до беременности. Беременность может провоцировать обострение этого заболевания или придать его течению прогредиентный характер. Патофизиологические механизмы, приводящие к такому варианту течения, в рамках каждой неврологической патологии специфичны, но инициирующие, запускающие моменты аутоагрессии при беременности универсальны для всех видов патологии.

• церебральные нарушения могут манифестировать в период беременности. Это либо истинная манифестация, хронологически совпадающая с беременностью (напр., туннельные синдромы, в том числе компрессионно-ишемическая нейропатия лицевого нерва), либо клиническая манифестация «дремлющего процесса».

Огромное количество работ посвящено изучению течения неврологических заболеваний при беременности, и лишь единичные работы (Медвединский И.Д.,1999, Cunningham F.G., Gant N.F., 1989) рассматривают причастность заболеваний центральной нервной системы к развитию гестоза. Отсутствуют неврологические работы по изучению церебральных факторов в формировании патологии течения беременности.

Другой аспект проблемы: хорошо известно, что самые тяжелые осложнения гестоза - преэклампсия и эклампсия - манифестируют яркими синдромами очаговых и общемозговых церебральных расстройств. Патофизиология проявлений преэклампсии / эклампсии ассоциирована с состоянием редуцированного мозгового кровотока вследствие селективной вазоконстрикции даже при отсутствии выраженного генерализованного артериолоспазма и неубедительной системной артериальной гипертензии (Ohno Y. et al.,1997; Beifort M.A. et al.,1999). В 40 % случаев развитие этих осложненных форм гестоза происходит без классических его проявлений (Kaplan Р.W.,1994).

Не меньший интерес представляет проблема поздних послеродовых эклампсий (Sibai В.М. et al.,1992, Gianning G. et al., 1997), срок развития которых отодвигается к 4-м неделям послеродового периода (Leitch C.R. et al, 1997). Поздние послеродовые эклампсии и даже преэклампсии — единственно известные осложнения послеродового периода, клиническим ядром которых являются неврологические расстройства. Эти церебральные катастрофы «назревали» во время беременности, спровоцированы ею, но манифестировали по завершении беременности фактически при отсутствии признаков гестоза под влиянием каких-то дополнительных церебральных причин.

Логично предположить, что церебральным осложнениям гестоза должны предшествовать дополнительные церебральные факторы риска, истощающие резервные возможности ауторегуляции мозгового кровотока (Кулаков В.И. с соавт.,1995; Кулаков В.И с соавт.,1998; Строганов В.В., 1998; Шалина Р.И., 2000; Broughton P.F.et al.,1995; Chalkraborty S. et al.,1997).

До сих пор тезис о существовании дополнительных факторов неврологического риска в развитии церебральных осложнений гестоза не получил должного подтверждения, что и послужило основанием для формирования цели и задач настоящей работы,

Цель нсслслопанил

Выявить вклад церебральных нарушении в формирование 1есгоза и разработать неврологические критерии прогноза его развития.

Задачи исследования

1) Создать методик)' проведения нейроскришшга беременных на основе данных неврологического и электронейрофункционального исследования.

2) Разработать комплексную сиаему оценки факторов церебра.тьного риска развития гестоза и оценить эффективность предлагаемой модели нейроск-рининга;

3) Изучить синдромальные и нозологические формы церебральной патологии у беременных, выделить приоритетные синдромы, определяющие развитие

гестоза.

4) Изучить гормональный спектр крови (тропных и периферических гормонов) в первом и втором триместрах беременности у женщин с различными ней-роэндокринными формами гипоталамического синдрома.

5) Исследовать спектр гормонов при синдроме идиопатической внутричерепной гипертензии у беременных.

6) Сопоставить нарушения электрогенеза коры головного мозга при гестозе и гестационной эпилепсии.

7) Определить клштко-томографические особенности церебральных осложнений гестоза (эклампсий).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые описаны приоритетные формы церебральной органической патологии (нейроэндокринные формы гипотала м и чес ко го синдрома, синдром идиопатической внутричерепной гипертензии, эпилепсия), определяющие высокий риск развития гестоза.

Впервые показано, что у беременных с нейроэндокринными формами гипоталамического синдрома во втором триместре обнаруживаются изменения гормонального спектра, характерные для хронического стресса.

Впервые показана гормонозависимость синдрома идиопатической внутричерепной гипертензии.

Впервые выделена церебральная форма гестоза, имеющая отчетливые неврологические. гормональные и ЭЭГ критерии.

Впервые показано, что нарушения церебральных механизмов регуляции го-меостаза при беременности сопряжены с догсстационными органическими поражениями центральной нервной системы, которые определяют дизадаптаци-онный характер течения беременности.

Впервые предложена система оценки факторов церебрального риска развития гестоза, на основе которой сформированы группы беременных высокого, условного и минимального неврологического риска.

Впервые проведен сравнительный клинико-томографический анализ исходов эклампсий, который подтверждает единство патогенетических механизмов эклампсии и острой гипертонической энцефалопатии и диктует необходимость проведения нейрореабилитации женщин, перенесших осложненный гестоз.

Впервые постулируется ведущая роль церебральных расстройств в формировании нарушений гестационной доминанты и последующего развития гесто-

за.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенезе гестоза и роли церебральных нарушений в формировании осложнений беременосги.

В работу родовспомогательных учреждения города внедрена служба специализированного неврологического профиля, включающая этап амбулаторного отбора для выявления факторов неврологического риска у беременных (ней-роскрининг) и стационарное отделение неврологической патологии для беременных.

Программа реализации нейроскрининга позволила выделить группы неврологического риска и составить индивидуальный прогноз развития беременности.

Включение этапа послеродовой нейрореабилигации осложненных гестозов является составной частью программы комплексной послеродовой реабилитации.

Результаты работы используются в подготовке неврологов на базе Центра нейро-метаболической коррекции и реабилитации беременных.

Внедрение регистра неврологических синдромов, связанных с формированием церебрального риска является основой для создания комплексного регистра в деятельности диспансерного этапа родовспомогательных учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Работа выполнена в рамках программы научных исследований кафедры патологической физиологии «Разработка и внедрение новых методов прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний - гипоксии, ишемии, воспаления».

Результаты работы используются в лекционном курсе факультета повышения квалификации врачей НГМА, Межрегигионального учебно-методологического центра Ассоциации «Планирования семьи и репродукции». Все этапы работы (нейроскрининг, нейромониторинг, нейрореабилитация) реализованы в деятельности родовспомогательной службы Управления здравоохранения г. Новосибирска, осуществляется проведение нейроскрининга для беременных города с 1998, создано и функционирует специализированное отделение патологии беременных на базе родильного дома №1 с 1995 года.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нейроэндокринные формы гипоталамических синдромов, идиопатическая

внутричерепная гипертензия, генерализованные формы эпилептических

припадков определяют дизадаптивный характер течения беременности.

2. Особенности гормонального гомеостаза во втором триместре беременности

у женщин с нейроэндокринными формами гипоталадпгческого сшгдрома от-

ражают состояние хронического стресса. 3 Синдром илиопатической внутричерепной гипертснчии \ беременных определяется нарушением гормонального гомеосппа. -1 Мсчантлмы формирования нарушения электрофункциональных характеристик корь; головного мозга у беременных с геогозом и эпилепсией проявляются сходными эпи.чептогенными феноменами.

5. Церебральная форма гестоза как атипичное его проявление имеет четкие клинпко-элсктронейрофункционалъные и гормональные критерии.

6. Догестанионные церебральные расстройства определяют нарушение геста-иионной доминанты и лежат в основе формирования группы высокого риска развития гестоза.

7. Динамика клинико-томографических исходов эклампсии свидетельствует о стойкости неврологических и томографических проявлений, осложненных гестозов и диктует необходимость проведения послеродовой реабилитации.

8. Нейроскрининг является технологией, способной обеспечить эффективное выявление факторов риска, осложняющих течение беременности. Комплексная система оценки факторов риска развития гестоза позволяет сформировать группы высокого, условного и минимального неврологического риска.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001); 1-ом Международном симпозиуме «Новые подходы к терминологии, профилактике, лечению гестозов» (Москва. 1997); Международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» (Москва, 1998); заседании кафедры нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской Академии им. И.М. Сеченова (Москва, 1998); Конференции «Здоровье семьи - здоровье нации» Ассоциации планирования семьи (Новосибирск, 1999); Всероссийском пленуме Ассоциации по планированию семьи и репродуктивному здоровью (Новосибирск, 2000); Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); Всероссийском пленуме «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» (Москва, 2001); Третьем российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии» (Москва, 2001); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы эндокринных нарушений репродуктивной системы» (Новосибирск. 2003), на совместном заседании кафедры патофизиологии, проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМА, проблемной комиссии «Нормальная и патологическая физиология» СО РАМН, кафедры неврологии с курсом нейрохирургии лечебного факультета и кафедры неврологии ФУВ Новосибирской Государственной Медицинской Академии (Новосибирск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, в центральной печати 7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах компьютерного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 24 графиками, томографическими картинками. Список литературы включает 620 отечественных. в том числе 400 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты обследования по программе нейроскри-нинг - пейромониторинг 1380 беременных женщин и в режиме многоэтапной нейpopеadiviитации 18 женщин, перенесших эклампсию. Из обследованных в режиме нейроскрининга:

78,4 % (1081) — беременные первой половины беременности; 21,6 % (299) — второй половины. Триместральное распределение:

56% - беременные 1-ого триместра, 38% - беременные 2-ого триместра, 6% - беременные 3-его триместра. Возрастное представительство — от 16 до 43 лег, доминирующая возрастная группа от 20 до 29лет (87,8%).

Первобеременные — 940 женщин (68,1 %).

В работе использован метод перспективного скрининга, целью которого является отбор индивидуумов с высокой степенью риска возникновения нарушений до появления у них клинических симптомов заболеваний (InfoLine, 3 информационный выпуск, 1997). С учетом специфики работы осуществлялся отбор беременных женщин, имевших признаки поражения центральной нервной системы и вегетативной нервной системы. Предполагалось, что различные симптомы поражения могут оказывать разное влияние на развитие гестоза.

Мы использовали комплексную оценку неврологического статуса, офтальмоскопии и показателей элекгронейрофункциональных методов исследования (компьютерных электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии и реоэнцефало-графш), которые несут разную информацию о состоянии церебральных структур, а целостный подход увеличивает чувствительность метода.

Результаты тестирования (скрининга) оценивались по стандартной методике с расчетом положительных и отрицательных результатов Возможными ошибками теста являлись ложноположительные и ложноотрицательные результаты:

a) если тест не выявлял признаков прогнозируемого заболевания, но заболевание проявилось в клинической форме через определенное время, то отрицательный результат тестирования считался ложно-отрицательным (false-negative). Допустима ошибка в 10 - 20%;

b) Если тест указывал на перспективу развития заболевания, но оно впоследствии не подтверждалось, то констатировался ложноположительный (false-positive) вариант ошибки. Допустима ошибка 10-12%.

Коэффициент ложно-отрицательных результатов - КЛОР — отношение числа отрицательных результатов к общему числу непрогнозируемых случаев. Коэффициент ложноположителъных результатов (КЛПР) — отношение числа отрицательных результатов к общему числу прогнозируемых случаев. Чем меньше ошибки, тем выше специфичность теста.

Результат теста считался истинно-положительным, если тест выявлял существующее габолсванис. Коэффициент истинно-положительных рсччлктатов

(КИПР) — доля положительных результатов в общем количестве прогнозиру-мых случаев

Насчет уффешичноат, исйроскрининга. Ятя определения эффективности предложенного нами комплексного перспективного нсйроскршшнга мы проанализировали 120 историй течения беременности и родов (по факту завершенной беременности). Выбор лиц для обследования из всех представленных групп проводили по методу случайного отбора [Лакин Г Ф.. 1973: Мерков A.M.. Поляков Л.Е., 1974]. Был проведен расчет выборки. Согласно теория выборочного исследования, необходимое число наблюдений рассчитывали по формуле: n= p-qt2N/A2N+pqt2

где А' — число генеральной совокупности, t — коэффициент достоверности, Р — процент включенных в группы риска от общего числа обследованных беременных, д=100 - Р, п - число наблюдений в данной груше.

КОМПЬЮТЕРНЫЕ ЭЛЕКТРОНЕЙРОФУНКЦИОН АЛЫ 1ЫЕ МЕТОДЫ. В режиме нейроскрининга элекгронейрофункциональные исследования использованы впервые. Мы ввели их в стандарт обследования беременных, используя новые подходы к компьютерным электронейрофункциональным ис-с ледова киям, которые обозначены в отечественной литературе как «новая философия» в клинической неврологии [Федин А.И., 1996]. Компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ). С применением компьютерной техники анализировались основные параметры ЭЭГ-кривых: амплитуда, частота и характер распределения в различных областях коры головного мозга. Появилась принципиально новая возможность объективизации стандартной процедуры оценки ЭЭГ, 'по вывело компьютерную электроэнцефалографию в разряд одного га самых информативных и современных методов неврологического обследования.

КЭЭГ включала различные виды анализа ЭЭГ-кривых: спектральный анализ ЭЭГ с применением математического метода быстрого Фурье- преобразования. При спектральном анализе вычисляли в абсолютных значениях и в процентном отношении суммарную мощность спектра, мощности отдельных частотных диапазонов и частотный показатель (отношение мощности спектров бьтстроволновой к медленноволновой активности) в каждом полушарии мозга Дополнительные возможности предоставлял динамический анализ, в котором определялись такие количественные параметры, как индексы ритмов, их средние частоты и дисперсия.

Компыотерная реоощефапография (КР')Г). Показатели, оцениваемые е нейроскрининговом обследовании:

- реографический систолический индекс, дикротический индекс, диастоличе-ский индекс, скорость быстрого и медленного наполнения,

- модуль упругости, показатель эластичности сосудов, показатель периферического сопротивления, индекс венозного оттока.

Информативность данного метода в современной литературе оценивается как незначительная. Но для массового обследования в практическом здраво-

охранении продолжают широко пользоваться этим методом. По данным Ю.С. Мартынова (1998) и Busse О. (1988). с целью субклинической диагностики сосудистой патолопш головного мозга у лиц молодого возраста (до 35 лет) с условиях массовых скрининговых и диспансерных обследований одним из информативных методов следует считать реоэнцефалографшо. Это дало нам основание использовать КРЭГ как дополнительный скрининговый тест, позволяющий получить первичную информацию об общей церебральной гемодинамике и состоянии тонуса отдельных бассейнов.

Показатели состояния сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления являются чрезвычайно значимыми в оценке степени тяжести гестоза, так как генерализованный сосудистый спазм - патоморфологаческая основа развития полисистемной и полиорганной недостаточности при гесгозе. Данные РЭГ оценивались нами в комплексе с офтальмологическими показателями и учитывались не столько в диагностике цереброваскулярных расстройств, сколько в оценке периферической гемодинамики;

В ряде случаев мы использовали и определение типа гемодинамики методом тетраполярной реографии по Kubicek (1970). Определялись ударный объем, минутный объем, ударный индекс, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление с определением типа гемодинамики (заметим, что в литературе информативность именно этих показателей считается сопоставимой с инва-зивньши методами исследования).

Компьютерная эхо - энцефалография (К Эхо - ЭГ).

К-Эхо-ЭГ проводилась аппаратно-программным комплексом PC-Brain.

Целью исследования являлась визуализация расположения срединных структур головного мозга. Данная модель Эхо-ЭГ используется именно для массовых исследований, к каковым относится скрининг. Скринирующим показателем выбран сигнал М-эхо.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(МРТ)

Этот метод не!фовизуализации структур головного мозга основан на феномене ядерно-магнитного резонанса. Диагностический потенциал МРТ при исследованиях в двух основных режимах (Ti и Т2) считается очень высоким.

МРТ проводилась в томографическом отделении НИИТО (директор - докт. мед. наук, проф. Фомичев Н.Г., зав. отделением - канд. мед. наук Стрыгин A.B.)

ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНТНЫЙ АНАЛИЗ СПЕКТРА ГОРМОНОВ

Спектр гормонов крови исследован методом усиленной хемилюминесценции с помощью анализатора Imniulite (DPС -USA) с собственным набором реактивов (закрытая автоматизированная система).

Хемилюминесцентный анализ занимает особое место в люминесцентных методах. Это реакции окисления, при которых происходит возбуждение молекул продуктов реакции и выделение квантов света. Хемилюминесцентные вещества используют как индикаторы при детекции конечного результата.

Хемилюминесцентный анализ спектра тропных и периферических гормонов проводился в лаборатории иммунной диагностики Медицинского центра «Здо-

ровье» (зав. лабораторией к. м. н. В. В. Романов).

Исследовался спектр nipomi^ix гормонов сыворотки крови'

* проллктина.

» ТТГ - пфеотроппого гормона.

* СТГ - соматотропного гормона;

А также периферических гормонов:

• кортизола.

« 17-гидрокс1шрогестсрона,

* тестостерона.

• дигидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС).

• тиреоидных гормонов.

Кроме того, проводилось исследование суточной экскреции стероидов с мочой (17- кетостероидов и 17- гидроксикетостероидов).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на IBM- совместимом персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ «Статистика».

Вычислялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (ш). Для анализа статистической взаимосвязи между признаками использован метод корреляционного анализа. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t). Все показатели, обсуждаемые в работе, являются достоверными (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первым этапом обследования было проведение нейроскринига, цель которого выделение из числа всех обследованных - беременных женщин, имеющих признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы, оценка этих симптомов и синдромов в развития гестоза и выработка стратегии и тактики ведения беременности в соответствии с оцененными признаками.

Для проведения оценки симптомов использована Шкала Оценки Неврологического Статута Национального Института Здоровья США (National Institute of Health- National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH-NINDS) -Goldstein L.B., Berteis C., Davis J.N., опубликованная в Archive of Neurology (1989).

Учитывая специфику данного изучения, Шкала дополнена разделами вегетативного. офтальмологического и электронейрофункционального статусов. Шкала NIH-NINDS использована как принципиальная основа с сохранением подхода к ранжированию неврологических признаков.

Каждому признато,7 присваивался вес от «О» до «3», балльность увеличивалась с нарастанием степени его выраженности ('<0» обозначал отсутствие данного признака).

Присвоение каждому признаку соответствующего балла осуществлено на основании личной экспертной оценки. С учетом суммарной балльности признаков и условного коэффициента значимости по разделам были выделены три основные группы беременных с признаками неврологического риска: группа минимального, условного и высокого риска.

Результаты комплексного скринингового обследования с формированием групп риска представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение беременных по группам£иска ^

- I полутодае П полугодие Ш полугодие За три полугодия

"Тгру>та.......................\Т'(Ш%)........37 "(8,13%)......48.....(б"97%).......98" (7,10%)................

(минимального риска)

IIгруппа 150 (63,56%) 304 (66,81%) 370 (53,7%) 824 (59,71%)

(условного риска)

III группа 73 (30,93 %) 114 (25,05%) 271 (39,33%) 458 (33,18%)

(высокого риска)

Итого 236 455 689 1380

Таким образом, распределение беременных по группам риска оказалось следующим:

• только 7,1% из числа всех обследованных беременных оценены как неврологически здоровые, не имеющие факторов неврологического риска;

• 59,71% женщин имели признаки поражения центральной нервной системы без гестационного их усугубления и считались потенциальными носителями риска - группа условного риска;

• 33,18 % (!) беременных имели факторы высокого риска развития гестоза.

ХАРАКТЕРИСТИКА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ГРУПП РИСКА. Группа условного риска В эту группу включены:

1) беременные, имеющие симптомы непрогрессирующего органического поражения цешральной нервной системы, сформированного как его последствия. Характер патологии, перенесенной в прошлом, мог быть условно расценен как последствия нейроинфекции, нейротравмы, перинатального поражения (в том числе, детский церебральный паралич). Основным критерием, позволяющим включить эти формы патологии в группу условного риска, явилось отсутствие гестационного усугубления ведущего неврологического или нейровегетативного синдрома на момент исследования;

2) эпилептические или эпилептиформные пароксизмы при клинической ремиссии более двух лет до наступления настоящей беременности, а также редкие припадки (1 -2 в год), не имеющие гестационного усугубления на момент обследования.

3) явная судорожная активность при электронейрофункционалъном исследовании без клинических проявлений эпилепсии;

4) изолированные «ангиопатии» при офтальмоскопии. Группа высокого риска.

Нозологическое представительство группы высокого риска:

• Нейроэндокринные формы гипоталамического синдрома (188 человек -41,05%);

• Вегетативно-сосудистые формы гипоталамического синдрома (130 человек

—28 38%);

» Синдром внутричерепной пшергензии (50 человек- 10.92%).

» Эпилептические синдромы (37 человек - 8.08%);

» Мигрень и другие первичные головные болтт (46 человек - 10.04%V.

® Друхлге (7 человек - 1.5.3%).

1) Безусловным приоритетом труппы явились гапертенлюнные синдромы (синдром внутричерепной гипертензии). Приоритетность группы определялась прогностической значимостью этого синдрома в течение беременности Гипер-тензионные синдромы могли быть ведущим синдромом ряда тяжелых церебральных заболеваний, сопровождающихся нарушением лкквородинамики и:га резорбщпг ликвора, а также могли быть связаны с гестационными событиями. Синдром внутричерепной гипертепзии не может квалифицироваться как «с гестационным усугублением или без гестациошюго усугубления»; период беременности однозначен в отношении декомпенсации ликвородинамики даже при физиологической гиперволемии.

2) Эпилептические и эпилептиформпые припадки с гестационным усугублением, видоизменением или учащением, а также гестационная эпилепсия. Сюда же отнесены ЭЭГ-феномены эпилептогенеза, проявившие тенденцию к гестационному усугублению

3) Гипоталамические синдромы (TTC), чаще их нейроэндокринные и вегетативные формы. Колоссальный клинический полиморфизм этого симптомо-комплекса. высокая степень гесгационной зависимости некоторых его признаках (увеличение массы тела, артериальная гипертензия, нарушения углеводного и водно-электролитного обмена), ставят множество проблем, связанных с диагностикой этого синдрома. Частота гипоталамической диерегуляции (или дисфункции), имевшей гестационный дебют, или, как правило, гестационное усугубление, чрезвычайно высока.

Оценка эффективности нейроскрининга определялась по завершении беременности с расчетом стандартных коэффициентов, характеризующих чувствительность метода. Общая выборочная группа составляла 120 человек, каждая предполагаемая группа риска насчитывала соответственно 40 человек.

I pynna высокого риска.

Отобрано 40 историй родов женщин, которым в ранние сроки беременности по результатам нейроскринингового обследования прогнозировалось развитие гестоза. Независимая диагностика гестоза осуществлялась, как правило, в родильных домах высокого риска. Учитывались гестозы средней и тяжелой степени тяжести. Критерии диагностики гестоза соответствовали общепринятым клшпгко-лабораторным и ультразвуковым показателям.

Из 40 женщин группы высокого риска у 37 был впоследствии диагностирован гестоз средней или тяжелой степени тяжести с манифестными проявлениями в срок 21 - 23 недели.

Коэффициент истинно-положительных результатов (КИПР) в этой группе составил 92,5%.

Коэффициент ложноположительных результатов (КЛПР) - 7,5%, то есть у 3 женщин этой группы не развился прогнозируемый гестоз.

Позже для группы высокого риска мы расширили выборочную группу до 70 историй родов. В качестве критериев оценки эффективности нейроскрининга использованы те же показатели. Гестоз средней и тяжелой степени в этой группе развился у 64 женщин.

КИПР составил 91,43%.. КЛИР соответственно - 8,57%.

Эти показатели свидетельствовали о высокой чувствительности метода перспективного нейроскрининга в прогнозировании гестоза.

Группа минимального риска.

Из 40 женщин этой группы у 35 беременность протекала без осложнений и завершилась физиологическими родами.

У 5 диагностирован гестоз средней степени тяжести, то есть наш отрицательный прогноз в этих случаях оказался ложью, и КЛОР составил - 12,5%. Все 5 женщин этой группы в период проведения нейроскрининга не имели признаков поражения центральной и вегетативной нервной системы и были расценены как «нерисковые».

Допустимой ошибкой отрицательного результата считается КЛОР в пределах 10 - 20%. В нашем расчете КЛОР составил 12,5%, что входит в пределы допустимой ошибки, и, следовательно, в группе минимального риска показатели прогноза гестоза также могут быть расценены как высокочувствительные.

Группа условного риска

Определить эффективность перспективных скриннрующих методик в группе условного риска крайне сложно. Нозологическое синдромальное представительство в этой группе разнообразно, но главным и общим для всех форм патологий признавался факт отсутствия гестационного усугубления основных церебральных и вегетативных проявлений в момент проведения нейроскрининга.

Определение коэффициентов положительных и отрицательных результатов в этой группе невозможно, так как категорично не отрицалось и не утверждалось развитие гестоза у беременных группы условного риска. Однако триггерами развития гестоза в этой группе у 30% беременных стали нецеребральные факторы, возникновение которых как условных в развитии гестоза предусмотреть невозможно.

Таким образом, КИПР и КЛПР в группах определенного высокого и минимального риска выявили достоверно высокое совпадение прогноза и реальных событий по завершении беременности, что позволило признать нейроскрининг эффективным способом прогнозирования течения беременности.

Прогнозирование гестоза в группе высокого риска и его развитие совпали более, чем в 90% случаев, и задачей следующего этапа стало выявление общих черт и специфических признаков нозологических форм этой группы, которые способствовали или инциировали развитие гестоза. Исследована группа беременных высокого риска - 458 человек, что составило 33,18% от общего числа обследованных. Углубленное изучение групп высокого риска требовало динамического неврологического наблюдения в условиях стационара с применением таких методов диагностики, которые могли бы раскрыть основные церебральные предпосылки развития гестоза.

Подробно остановимся на группе гипоталамо-гипофизарных дисфункций,

или пнюталамичсских синдромов, так как именно они проявляли симптомы, трансформирующие течение гсстоза. утяжеляющие или симулирующие его. Гипоталамическис синдромы имели значительный клинический! полиморфизм. об\ слогленный многообразием функций гипоталамуса и его анатомическими особенностями: колоссальным разнообразием ядерных групп, их афферектно-эфферентными коммуникациями, богатством капиллярно» сети и близостью с лнкворопроводчщими системами мозга (желудочковой системой).

Причины ГТС. 53% - определены как инфекционные и инфекционно-токсические. По частоте этих факторов приоритет принадлежит тонзиллоген-ной инфекции с перилубертате, вирусному паротиту и кори или их сочетанию. Значительно реже имелись анамнестические указаши на ревматщшскую хорею или менингиты. Степень тяжести и тип хронического течения инфекционного процесса не влияли но выраженност ь нейроэцдокршшых проявлений;

• 18 % женщин связывали признаки ГТС с тяжело протекавшей предыдущей беременностью и родами;

• 18 % условно могли быть связаны с легкой черепно-мозговой травмой;

• 6% - имели ятрогенные причины (прием оральный контрацептивных средств);

• 5% - обнаружили четкий конституциональный детерминизм, однако, мы полагаем, что этот последний фактор мог определить исходную обусловленность развития ГТС при всех вышеописанных событиях.

Частота ГТС у беременных в нашем исследовании чрезвычайно высока. Критерием постановки диагноза « пшоталам пческий синдром» являлось со-четашге как минимум двух форм из следующих:

• нейроэндокринная форма,

• вегетативная дисфункция,

s неврологические и ликвородннамические синдромы. » нарушение центральных механизмов терморегуляции,

• неадекватная секреция антидиуретического гормона,

• психастенические, эмоциональные, поведенческие расстройства. Нейроэндокринная форма — обязательная форма во всех наших наблюдениях -диагностирована у 188 человек.

Нейроэндокринные формы представлены следующими нозологическими синдромами:

® Церебральная форма Кушинга (36,17 %) - 68 человек;

• йдиопатическая гиперпролактинсмия (30.85%) - 58 человек;

• А кромегалия + гиперпролактинемия( 11,17%) -21 человек ;

» Сочстанные (или мультиэндокринопатии) (21.8%) - 41 человек. Церебральная форма Кушинга проявлялась признаками гиперкортицизма, связанного с гиперпродукцией АКТГ при недостаточном контроле со стороны гипоталамических ингибирующих дофаминэргичсских и ГАМК-эргических влияний.

Патохимический механизм реализации эффектов гиперкортицизма сводился к следующей схеме: дефицит ингибиторов способствовал бесконтрольной выработке КРГ (кортикотропин-рилизтшг-гормон) и. следовательно, кортикотро-

пина (или адрено-кортикотропного гормона - АКЧТ). Результатом этой гиперпродукции являлась гиперфункция коры надпочечников с шококортикоидным и минералокортикоидным гиперэффектами:

• кортизол как антагонист инсулина (глюкокортикоид) приводил к нарушению жирового метаболизма с развитием особого кушингоидного ожирения, связанного увеличением числа адипоцитов, чувствительных к глюкокортикоидам.

• этот же эффект сопряжен с нарушением толерантности к глюкозе;

• происходил ускоренный распад белка и аминокислот, что замедляет синтез белка и способствует разрушению матрикса соединительной ткани, включая соединительную ткань сосудистой стенки и кожи. Это приводит к развитию подкожных кровоизлияний, просвечивающих через истонченную кожу (эффект возникновения стрий);

• усиливались или возникали гиперандрогеные эффекты с реальной угрозой потери плода;

• одним из серьезных симптомов гиперкортицизма является синдром артериальной гипертензии, усиленный минералокортикоидньш эффектом альдостерона, связанным с задержкой натрия и воды.

Церебральная форма Купшнга проявляла сходные с гестозом признаки -увеличение веса за счет нарастания массы жировой ткани, развитие тканевых отеков, артериальную гипертензию. Вряд ли можно отождествлять эти два патологические состояния: гестоз и гестационный гиперкортицизм, однако сходство, безусловно, существует.

Сходство признаков:

a) быстрое нарастание массы тела;

b) артериальная гипертензия;

c) тканевые отеки.

Более тщательное наблюдение выявляло значительные различия этих состояний:

a) гестоз развивался во второй половине беременности, а болезнь Купшнга в ранние сроки, начинаясь с неуклонной прибавки массы тела, иногда составляющей 25-40 килограмм за период беременности;

b) равномерное распределение избыточной массы, при гестозе, что связано с развитием тканевых отеков, а при болезни Кушинга развивался так называемый кушингоидный тип ожирения в верхней половине туловища, ассоциированный с локализацией здесь рецепторов, тропных к глюкокортикоидам;

c) появление розовых и багровых стрий, патогномоничных для гиперкорти-золемии при болезни Кушинга, что совершенно не характерно для гесто-за;

(3) артериальная гипертензия при болезни Кушинга регистрировалась с ранних сроков беременности, при гестозе — во второй половине беременности.

Одним из основных различий гестоза и нейроэвдокринной формы Кушинга мы считаем наличие церебральных и ликвородинамических симптомов при

болезни Кушннга. выявлявшихся уже в первом триместре. Вероятно, эти сим-тсшы имели догесгационное происхождение. При геетозе признаки нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне развивались на фоне развернутой картины гестоза в поздние сроки беременности.

Таблица 2.

Показатели гормонального профиля у беременных с церебральной формой

KvuiiiHPa.

Параметр Здоровые, берем. 10 недель оолыгые. берем. 10 недель Здоровые, берем. 20 недель. Больные, йерем. 20 недель

Кортюол (утро, 8.00) fnmol/l) 388±56,3 470+84,2?' 456,7+62,13 590,87 95,1*

! 7-окешрогестерон (17-ОП) (nmol/l) 10,1±2,21 8.06+0.51! 32,3±1,12 46,58+5,22

Дигидроэпиандростерон Сульфат (DHEAS) (|лпо1У1) 6,18±0,2б 7,52+0,28' 3,2±0,24 10,12±0,922

Тестостерон (пто1Д) 2,1+0,38 3,1 ±0,351 3,6±0,27 6,4±0,812

17-ГКС (цто1/с\т) 28,1±2,3 38,4+4,5' 35,1+2,2 67,4+8,12

17-КС (pmol/сут) 38,8+7,2 56,3+8,1' 48,3±5,8 70,7±6,3"

1 -достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 10 недель (р<0,05)

2 - достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 20 недель (р<0,05)

Представленная табл. 2 демонстрирует:

1. Отчетливую тенденцию к повышению уровня кортизола по мере про-

грессирования беременности как в группе здоровых (от388+-56,3 до 456, в среднем на 68 nniol/1), так и в группе больных (от 470+84,25 до 590,87+95,1, в среднем на 120,03nmol/l). Уровень повышения в исследуемой группе больных и базальный уровень секреции утреннего кортизола выше в группе беременных с болезнью Кушинга. однако следует заметить, что ни в первом, ira во втором триместре значения секреции кортизола у этих больных не превышают граничных значений нормы (до 680nmol/l). Этот феномен - диссоциацию ярких клинических проявлений гиперкортицизма и формально незначительных различий показателей контрольной и исследуемой групп - мы объясняем частой инверсией суточного ритма секреции АКТГ-кортизола у больных с болезнью Кушинга.

2. Существенно менялась секреция андрогенов - ДЭАС значительно повышался у больных во втором триместре, при умеренном, не выходящем за пределы нормы относительном повышении его в первом триместре. Так, в первом триместре относительное повышение ДЭАБ у больных по сравнению со здоровыми составило 1.34 inkmol/1 в то время как во 2 триместре оно достигло

6.92 ткшо1/1.

3. Уровень тестостерона практически не изменен по сравнению с контрольной группой в первом триместре, но во втором триместре повышение по сравнению со здоровыми составило 2,8 шпо1/1.

4. Тенденцию к понижению в первом триместре проявлял 17-гидроксипрогестерон, во втором триместре он повышался лавинообразно, превышая верхнюю границу" нормы беременных для 2 триместра (на 14,28 пто1Л).

5. Определяющими показателями гиперандрогении уже в первом триместре являлся уровень суточной экскреции 17-КС и 17-ГКС с мочой. Это наиболее ранние достоверные показатели, адекватно отражающие патологическое усиление стеровдогенеза уже в первом триместре.

Снижение в крови в первом триместре 17-гидроксипрогестерона и минимальное повышение ДЭАС и тестостерона, не выходящее за границы нормы для этого триместра вероятно, позволяет избежать потери плода в 1 триместре. Достоверное превышение ДЭАС и тестостерона во 2 триместре у больных по сравнению со здоровыми позволяет объяснить появление других клинических признаков гиперандрогении на фоне беременности.

Таким образом, центральная форма Кушинга характеризовалась клиническими и лабораторными эффектами гиперкортицизма и гиперандрогении со значительным преобладанием различий с контрольной группой во втором триместре.

В сроки от 22-24 недель у всех беременных данной группы диагностирован гестоз средней или тяжелой степени.

В структуре нейро-эндокринных форм одна из самых частых - гиперпро-лакгинемическая (30,8%). Акромегалическая форма, напротив, редка. Сочетан-ные же формы наблюдались нами достаточно часто в 11,17%, что связано как с исходной общностью биохимических предшественников СТГ и пролакгина, так и с тем, что эти гормоны секретируются клетками одного гистологического типа.

Гиперпролактинемия связана с утратой гипоталамического контроля дофамина и ГАМК, являющихся статинами (или ингибиторами) выработки пролак-тина эозинофильными клетками аденогипофиза (пролактофорами). Акромегалия обусловлена гиперпродукцией СТГ (или гормона роста) также при ослаблении контролирующих влияний гипоталамуса и секреции соматостатина. Па-тохимический каскад реакций, обуславливающий неадекватную секрецию тройных гормонов гипофиза, стереотипен. Гестационное усугубление этих состояний обусловлено двумя обстоятельствами:

• двукратной физиологической гиперплазией клеток передней доли гипофиза в период беременности в основном за счет пролакгофоров;

• исходной функциональной дефицитарностью клеток, секретирующих тормозные контролирующие нейромедиаторы. Напряжение этих догестационно поврежденных механизмов при развитии потребностей фетоплаценгарного комплекса создают условия неадекватного перевозбуждения пролактин- и СТГ-секретирующих клеток. Избирательное или предпочтительное подавление функции статинов, вероятно, имеет филогенетическое объяснение; ингиби-рующие контролирующие системы, как более молодые образования, подверга-

ются повреждению значительно легче и быстрее, нежели секреция либеринов.

Из группы гиперпрола(сгинемпя (П ]) (ЗГ'о всех нейрозндокринных форм (НЭФ) мы выделили так называемые

органические формы (гипоталамические и гипофизарные) -41 человек; симптоматические (при первичном гипотиреозе) Несмотря на широко распространенное .мнение о тождественности понятий ГП и аденома гипофиза (пролактсгнома). мы только у половины беременных (20 человек) имели МРТ-лодтверждение наличия микроаденомы. Таким образом, из 58 случаев гштерпролактинемии

21 (36.2%) имели гипоталамическую (идиопатическую) форму ГП: 20 (34,48%) - гипофизарную; 17 (28,31%) - симптоматическую. Все органические формы ГП, несмотря на формальное деление их на гипоталамическую и гштофизарную, сопровождались другими проявления гипота-ламического синдрома (вегето-сосудистыми, неврологическими, ликвоороди-намическими, нарушениями терморегуляции). Основные клинические проявления ГП были связаны с репродуктивными расстройствами до беременности: нарушениями менструального цикла в виде гипоменструального синдрома, синдромом хронической ановуляции, галакторреей, бесплодием, репродуктивными потерями в ранние сроки (при прежних беременностях). В период беременности гиперпролактинемия проявлялась:

a) угрозой потери плода в ранние сроки беременное™ - с 7-8 недель);

b) артериальной гипертензией в случаях органической гиперпролакгинемии, которая имела отчетливое пароксизмальное симпатотоническое течение. Дедов И.И. (1992) связывает артериальную гипертензшо при гиперпролак-тинемии со стимуляцией |3i -адренорецепторов. Кроме того, не исключен и метаболический эффект пролактина на клетки интимы и мышечную стенку артериол с их пролиферацией и повышением чувствительности этих сосудов к вазопресорным эффектам;

c) артериальной гипотензией в случаях симптоматической гиперпролакгине-Mfот при первичном гипотиреозе:

d) пшергензионными головными болями и офтальмоскопическим отеком отеков дисков зрительных нервов или ретинальным отеком;

e) увеличением массы тела в первом триместре беременности.

Таблица 3.

Показатели гормонального профиля у больных с гиперпролактинемией.

Параметр Здоровые, берем. 10 недель Больные. берем. 10 недель Здоровые, берем. 20 педель Больные, берем. 20 недель

Пролакгин (mIU/I) 302,2 ±75,8 817 ±64,9' 1536 ±218,1 5027 ± 188,32

ТТГ (mIU/1) 1,21 ±0,12 1,4 ±0,07' 1,65 ±0,22 1,65+0,362

Т4 общ. (nmol/l) 126,6 ±10,7 122,4 ±8,4' 166,1 ±12,8 162,8 ± 7,32

1 -достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 10 недель (р<0,05)

2 - достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 20 не-

дель (р<0.05)

Б) Гаперпролактине.мия на фоне гипотиреоза.

Параметр Здоровые. берем. 10 недель Больные, берем. 10 недель Здоровые, берем. 20 недель Больные, берем. 20 недель

Пролактин (тШЛ) 302,2 ±75,8 724,56 ±12,Iх 1536 ±218,1 4121+56,632

ТТГ (ш1Ш) 1,21 +0,12 3,6 ±0,35' 1,65 + 0,22 4,4+ 0,3 82

Т4 общ. (шпоЗ/1) 126,6 ±10,7 65,7± 6,34' 166,1 ± 12,8 72,95 ± 8,392

-достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 10 недель (р<0,05)

2 - достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 20 недель (р<0,05)

Показатели гормонального статуса у беременных при органической гиперпролакгинемии демонстрировали (табл. ЗА):

1. повышение уровня пролакгина в первом триместре в сравнении с группой контроля составило Лср=514,8 (от 302,2 до 817 тШЛ), хотя уровень пролак-тина у больных не превышал границу нормы для данного триместра.

2. во втором триместре - повышение уровня пролакгина составило 3491 ш1Ш (до 5027 при 1536mIU/l в контрольной группе), т. е. абсолютное превышение верхней границы нормы для второго триместра.

Показатели тиреоидной функции в этой группе не отклонялись от нормальных значений.

3. При симптоматической гиперпролакгинемии (табл. ЗБ) наблюдалась тенденция к повышению пролакгина до верхней границы нормы в первом триместре. Превышение ее во втором триместре сохранялось, но оно менее демонстративно, чем в группе органических гиперпролактинемий. Верификация гипотиреоза в этой группе служили показатели Т4, сниженные уже в 1 триместре, а также повышение уровня ТТГ во 2 триместре.

Интерес представляет группа беременных (21 человек - 11,17%) с развитием акромегалии гестационного периода. Эти женщины не имели опыта обследования по поводу репродуктивных нарушений, хотя у них периодически наблюдались признаки гиперпролакгинемии в виде галакгорреи или нарушений менструального цикла. В период беременности:

• у 15 женщин выявлены акромегалические признаки с развитием туннельных моно- и полинейропатических проявлений во втором триместре;

• у 4 беременных - компрессионно -ишемическая нейропатия лицевого нерва;

• у 3 беременных - тригеминалъная нейропатия (1 ветвь);

• у 8 беременных -полинейропатических! синдром (преимущественно чувствительная форма) или туннельным синдромом кисти (синдром лучезапяст-ного канала);

• 6 женщин не имели признаков поражения периферической нервной системы.

Эти беременные имели существенное нарастание веса во 2 триместре, возможно в связи с изменением плотности костной ткани.

Мы провели исследование СТГ. пролактина и ПГ в этой группе. Выявились 2 подгруппы гормонально зависимых нарзтаений (табл. 4).

Таблица 4.

Параметр Здоровые, берем. 10 недель Больные. берем. 10 недель Здоровые. берем. 20 недель Больные, берем. 20 недель

СТГ CmIU/1) 0,65 ±0,12 9,18 ±0,24' 0,71±0,17 11,85+ 0,942

i 1родактин (inIU/l) | 302.2 ±75,3 884,7 ±97,43' 1536 +218,1 3001,7+88,7"

(р<0,05).

2 - достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 20 недель (р<0,05).

Таблица 5.

Гормональный профиль беременных с синдромом гиперпролактинемии-

Параметр Здоровые, берем. 10 недель Больные, берем. 10 недель Здоровые, берем. 20 недель Больные, берем. 20 недель

СТГ (mIU/1) 0,65 ±0,12 8,21 ±1,28' 0,71± 0,17 10,29 ±0,982

Пролактин (mIU/'I) 302,2 ±75,8 876,8 +53,75' 1536 ±218,1 6217 + 237,6"

ТТГ (mIU/1) 1,21 ±0,12 1,68 ±0.34' 1,65 ±0,22 1,72 ± 0,252

Т4 общ. (nmol/l) 126,6 ±10,7 130,1 8,75' 166,1 ± 12,8 174,7 ±0,3 Г"

1 -достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 10 недель (р<0,05)

1 - достоверность различий с группой здоровых беременных в срок 20 недель (р<0.05)

В первой группе - уровень СТГ и пролактина не выходил за границы формальной нормы в первом и втором триместрах. При этом СТГ в первом триместре превышал средний показатель контрольной группы на 8,5 шШ/1, а во втором триместре - на ! 1.14 mill/1. Для пролактина аналогичная разность составила в первом триместре 582.5, а во втором триместре - 1465.7 mlU/l.

Вторая группа (табл. 5) характеризовалась значительным повышением уровня пролактина во втором триместре при таких же изменениях показателей СТГ в первом и втором триместрах: уровень пролактина у mix достигал 6217шШ/1, при норме для второго триместра до 3518mIU/l.

Эта гиперпролакпшемия, вероятно, связана с секрецией big-big пролактина с Мв около 100000 Да, биологически неактивной формы, которая продуцируется и пролакгофорами, и клетками, сскретирующими СТГ. Биологически неактивные формы пролактина имеют малую рецепторную активность и не изменяют фертилыгость женщины. Однако за счет этой неактивной формы уве.шчи-

вается уровень общего пролактина в крови.

Таким образом, нейро-эндокринные формы ГТС имеют: гсстационное усугубление всех эндокринопатий неизбежно, оно заложено в самих механизмах обеспечения потребностей беременности и связано с невозможностью адекватно удовлетворить эту потребность при повреждении контролирующих структур. Вероятно, сроки этой гестационной манифестации или усугубления зависели от первоначальной распространенности и тяжести структурно- морфологического церебрального повреждения и полноценности гемато-энцефалического барьера.

Все описанные нейроэндокринные формы свидетельствовали о неадекватности гипоталамического контроля в гипоталамо-гипофизарно-периферической оси при ее напряжении во время беременности. Мишенями этой диерегуляции являлись надпочечники, щитовидная железа и плацента. Клинические же эффекты нарушения функции органов-мишеней приводили к нарушениям функционирования как самой системы мать-плод, так и к еще большему напряжению гипоталамуса матери.

Эффекты гормонального дисбаланса в первом триместре беременности, соответствовали стадии эустресса, во втором триместре выходили за пределы нормы и имели клиническую (неврологическую и эндокринную) реализацию. Тенденция, наметившаяся в первом триместре, реализовалась во втором и соответствовала состоянию хронического стресса. Срыв системы ауторегуляции и гормонального обеспечения беременности запускался и продолжался по законам порочного круга. Первоисточником запуска этого срыва являлась исходная гипоталамическая несостоятельность церебральных контролирующих механизмов адаптации

В наших наблюдениях форма вегетативной дистопии была также облишт-на, как нейроэндокринная форма, безусловный приоритет принадлежал симпа-тикотропной форме вегетативной дистонии.

Независимо от типа вегетативной реализации прослеживались характерные признаки вегетативно-сосудистой дисфункции:

• предпочтительность одного типа медиаторной реализации: симпато-адреналового или парасимпатического- на протяжении всей беременности;

• пароксизмальность в доминирующем типе;

• соучастие с другими формами ГТС.

Вегетативная дистония симпатотонического (эрготропного) типа - преобладающая форма(82%). Следует отметить, что часто эта форма являлась дебютирующей в клиническом многообразии ГТС задолго до возникновения его развернутых проявлений: фиксировалась «эпизодическая» или «случайная» артериальная гипертензия. Сочетанный эрготропный эффект адреналового влияния на тонус сосудистой стенки, сердечную мышцу, проявлялся артериальной гипертензией, тахикардией, гипергликемией, тревогой, страхом, беспокойством (панические состояния). Учащение вегетативных пароксизмальных атак при беременности расценены признак дизадаптации. Яркие пароксизмалъ-ные атаки, как правило, дебютировали в первом триместре, хотя до беременности наблюдались смазанные симпатотоническис состояния. Во II и III тримест-

ре акцент симпатотонических проявлений был сосредоточен на артериальной

гнпсртензии. а развернутые атаки были крайне редки.

При кароиоинтесапографии (КПГ) у этих беременных регистрировался отчетливый стойкий гиперсимпатикотонический тип регуляции сердечного ритма.

Офтальмоскопия выявляла дистонические изменения со спазмом артериальных стволов или развитием артсрио-вснозных соотношений гипертонического типа. Однако эта дистопия, проявляя функциональность происхождения, могла регрессировать или иметь ремиттиругощий характер.

Интегральная реография демонстрировала пшеркинетическяй тип гемодинамики. При КРЭГ отмечено повышение тонуса мелких артериол, иногда затруднение венозного оттока, повышение периферического сосудистого сопротивления.

Вегетативная дистония парасимпатического (трофотропного) типа. У беременных частота ее значительно уступает симпатотонической форме, но в первом триместре это преобладающий тип вегетативной регуляции. Он усугубляется подавлением функции ренин-ангиотензиновой системы при беременности. Этот тип вегетативной недостаточности проявлял определенные особенности своего течения при беременности:

• пароксизмы были стерты;

• эмоциональная окраска противоположна симпатикотропной — безынициативность, сонливость, уход в себя, астения и даже депрессия.

Клинические проявления парасимпатикотонии опосредованы влиянием парасимпатического медиатора — ацетилхолина и сопряжены с артериальной гипотензией, брадикардией, гипогликемией.

Тенденция артериального давления к снижению — отнюдь не безобидный симптом. Системная артериальная гипотония также имеет нижнюю границу срыва ауторегуляции мозгового кровотока. Склонность к развитию синкопаль-ных состояний (обмороки в I триместре) — часто встречающийся симптом при беременности — проявление вегетативной диерегулящш, которое усугублялось истощением просторных влияний кортизола или снижением функциональной активности щитовидной железы. Особую опасность трофотропные вегетативные состояния таят в себе при необходимости создания компенсаторного сосудистого спазма, что не может произойти в виду отсутствия «тренированности сосудов». Это чревато, например, развитием гипотонического кровотечения.

При инструментальном обследовании выявлены:

• При КИТ - асимпатикотощ1я сердечного ритма.

а Офтальмоскопия демонстрировала гипотоническую сосудистую реакцию в виде широких артериол. распластанных вен. иногда наблюдался иери-васкулярный гипотонический отек сетчатки.

• КРЭГ проявляла снижение тонуса артериол, венул, часто затруднение венозного оттока, понижение периферического сосудистого сопротивления.

Иногда мы наблюдали признаки преобладания одного контроля над другим — симпатического или парасимпатического — в чередующихся состояниях,

что расценивалось нами как крайняя степень вегетативно-сосудистого дисбаланса.

Синдром идиопапшческой (доброкачественной) внутричерепной гипертензии - самостоятельная нозологическая форма, имеющая достоверно высокую прогностическую значимость в развитии гестоза. Диагностика этого синдрома, как правило, начиналась на этапе нейроскрининга и базировалась на следующих проявлениях:

1) субъективные симптомы — головные боли гипертензионного характера с ранних сроков беременности (или усиление головных болей), часто сопровождавшиеся тошнотой и рвотой; преходящее затуманивание зрения, боль в глазах;

2) объективные неврологические стигмы: ограниченность болью движений глазных яблок, иногда парез п. abducens с диплопией; слезотечение при крайних отведениях глаз, снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва на лице; нистагм; болезненность перкуссии черепа; брадикардия;

3) офтальмоскопические симптомы в виде « застойных дисков»: отек дисков зрительных нервов со смытостью границ, проминирование диска в стекловидное тело, отек сетчатки разной степени выраженности. Ни в одном случае не наблюдалось снижения остроты зрения, но иногда - концентрическое сужение полей зрения. Всегда эти изменения выявлялись впервые при беременности.

У 43 женщин (86%) синдром ДВГ сочетался с нейроэндокринопатическими формами дисфункции.

Во всех сомнительных случаях диагностики застойного соска зрительных нервов мы использовали стереоофтальмоскопию по Капустинскому: исследование пульсового перемещения ретинальных артерий (проф. Осипов Г. И.).

Дифференциально-диагностическим приоритетом при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии являлась МРТ головного мозга. Цель ее

- исключить объемный процесс или другие струткруные поражения оболочек и вещества головного мозга. Ни в одном случае не было выявлено структурного церебрального поражения. В 8 случаях (16%) обнаружено сужение желудочков мозга, свидетельствующее о внутричерепной гипертензии в связи с отеком мозга, в остальных - изменений томографической характеристики ликворосодер-жащкх систем мозга обнаружено не было.

У 33 беременных с застойными дисками зрительных нервов были проведены исследования пролакгина в срок 18-20 недель, а также важнейшие лабораторные параметры стероидогенеза (кортизол, 17-гидроксипрогестерон, ДЭАС, тестостерон, суточная экскреция 17-КС и 17-ГКС с мочой).

У 16 беременных с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии была обнаружена гиперпролактинемия, превышающая границы нормы для второго триместра, соответственно 14 из них входили в группу органической гиперпролактинемии и две в группу гиперпролактинемии при гипотиреозе.

У 13 беременных выявлены достоверно высокие уровни 17-КС (из них у 10

— 17-КС и 17-ГКС) и 17-гидроксипрогестерона. Это беременные с ожирением,

признаками гинеркортицизма и гиперанлрогснии при нейроэндокринной форме К\ шннга

У Í - сочетание гипсрпролактинемии и гипераидрогени» (повышение про-лашнта и 17-КС в мече).

Роль пшерсекрешт пролмктина в развитии гипертензиопного синдрома, вероятно, сводилась к локальным внутричерепным событиям. В связи с гем. что пролактин не имеет большого значения в осморегуляции и, следовательно, не оказывает заметного влияния на экскрецию воды и солей (Baumami G. et al.. 1976), трудно объяснить его птергндрататогспгаьгй эффект. Однако даже незначительный местный гипергидратационный эффект на уровне замкнутых внутричерепных пространств может создавать прецедент задержки Na" и воды при высокой пптерлролактинемии (Дедов И. И., 1992). Возможно, конечный гидра-тациошгий эффект реализуется через иные, опосредованные. (Nicoll С. S.. 1930) эффекты пролактина: так, известно, что пролактин стимулирует образование надпочечниковых андрогенов, в особенности ДЭАС (Lobo R. A., Kletzky O.A. 1983). Роль гиперандрогекии при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии также, вероятно, косвенная. Скорее всего, эта форма гиперандро-гении должна рассматриваться как частное проявление гиперфункции коры надпочечников гесгационного периода (гиперкортицизма) с неизбеяшым эффектом гиперальдостеронизма. На фоне совокупных эффектов кортизола, де-зоксикортикостерона и альдостерона естественным образом р;1звивается некоторое снижете экскреции Na1 с мочой. Этого снижения, достоверного по сравнению со здоровыми беременными, достаточно, на наш взгляд, чтобы спровоцировать и поддерживать гипергидратацию тканей, приводящую в том числе и к развитию синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии. Ткани невралъного происхождения особенно чувствительны к изменениям градиента натрия, поэтому набухание и отек мозговых структур может долгое время оставаться единственным локальным проявлением гипергидратации.

Этот локальный гипергидратационный синдром опережал общеотечный синдром при гестозе. У всех беременных с ранним развитием синдрома ДВГ в срок 26-28 недель беременности диагностирован гестоз среджней степени тяжести. Мониторинг офтальмоскопических изменений и томографическая диаг ностика во всех случаях позволили снять вопрос о досрочном родоразрешении при «застойных дисках» зрительных нервов, пролонгировать беременность и избежать осложнений в период беременности и родов.

Эпилепсия и эпилептические синдромы составляли небольшую часть группы высокого риска - 37 человек (8,08%).

Мы не можем согласиться с рядом отечественных школ (работы Дссва А. С., Гусева В. И), которые представляют материалы о высокой частоте эпилепсии при беременности.

Уточним, что в группу высокого риска включены только:

1) эпилепсия с генерализованными припадками;

2) эпилептические припадки, имеющие гестационное усугубление в любом триместре беременности (учащение, удлинение и видоизменение);

3) продолжение приема антиконвульсантов в период беременности;

4) эпилептические ЭЭГ-феномены при отсутствии клинически судорож-

ных приступов, но при наличии других пароксизмальных расстройств сознания (типа синкоп).

Таким образом. 27 беременных этой группы (72.97%) имели безусловно эпилептический генез припадков с ЭЭГ верификацией. У 6 беременных (16.2%) не было верифицирующих признаков ЭЭГ при классических тонико-клонических генерализованных пароксизмах. У 4 беременных (10,81%) несудорожные пароксизмы типа синкоп сопровождались очевидной эпилептической активностью коры.

Из 37 беременных в 64,85%о (24 человека) эпилепсия имела гестационное усиление, и в 13,51% (5 человек) диагностирован гестационный дебют.

Лишь в 21,62% (8 человек) эпилепсия не имела гестационного ухудшения, но эти беременные наблюдались в группе высокого риска в связи с большой частотой припадков. Во всех случаях гестационного дебюта была произведена МРТ головного мозга, не выявившая его структурного повреждения.

В подавляющем большинстве случаев ухудшение течения эпилепсии и гестационный дебют наблюдались в срок 12-14 недель беременности (граница первого и второго триместров). Наиболее опасны и тактически сложны эпилепсии, дебютировавшие во 2 половине беременности (мы наблюдали единственный эшшрипадок в срок 34-35 недель при записи ЭЭГ у беременной).

По характеру все припадки были генерализованными и расценивались как проявления идиопатической или криптогенной эпилепсии (в последнем случае генерализация была вторичной).

ЭЭГ феномены были, как правило, ярко выражены в виде спайк-комплексов, комплексов спайк-острие волны, острая волна-медленная волна, спайк-волна-медленная волна. Мы считали наиболее неблагоприятной:

• локализацию пароксизмальной активности в затылочно-теменных, ви-сочно-теменно-затылочных отделах коры;

• снижение амплитуды биопотенциалов фоновой активности при динамической записи ЭЭГ;

• увеличение тэта-индекса;

• увеличение пароксизмальной активности во времени при проведении функциональных провокационных проб.

Мы провели сопоставление ЭЭГ-протоколов у беременных с гестозом в срок 26-30 недель, которые не входили в группу неврологического риска (48 беременных) и беременных с эпилепсией в срок 10-12 недель

• у беременных с гестозом выявили деформацию, заострение и нарушение пространственного распределения альфа-ритма, неустойчивость его по частоте и амплитуде-у 12 беременных (легкая степень гестоза);

• отсутствие альфа-ритма, регистрацию патологических форм тэта- и дельта- волн с индексом 40%, полушарную асимметрию патологической активности- у 29 беременных (при гестозе средней степени тяжести);

• распространенную пароксизмальную активность и эпилептиформную активность в виде острых волн, спайков и компонентов острая-медленная волна - у 18 беременных (при гестозе средней степени тяжести);

• билатеральные вспышки тэта-волн в затылочных отведениях - у 18 бе-

ременных (при гестозе средней степени тяжести).

При утяжелении гестоза отчетливо увеличивалась продолжительность па-роксизмалыюй и эпилептической активности во времени и преобладали мед-лепные волны.

Сравнивая группу беременных с гестозоч и группу беременных с эпилепсией (ЭЭГ-запись в первом триместре), мы подчеркиваем их сходство и гестозо-подобные ЭЭГ-феномсны \ беременных с эпилепсией. Особенно отметил! сходство энилептогенсза коры этих групп по следующим признакам:

• удлинение продолжительности плроксизмалъной активности в фоновой записи;

• появление пароксизмов в задних отделах коры (потенциально «эклампсических»).

Эти признаки являлись шгдпкатором как утяжеления степени гестоза. так и течения эпилепсии. То есть идентичность этих изменений позволяла считать эпилепсию с генерализованными припадками высокозначимым фактором в развитии гестоза и данные элекгрогенеза коры - опережающими ЭЭГ-феноменами гестоза.

НЕЙРОПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИСХОДОВ ЭКЛАМПСИИ (ПОСТЭКЛАМПТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИИ)

Клинические проявления постэкламптической энцефалопатии динамичны, зависели от времени, прошедшего с момента эклампсии, и складывались из следующих синдромов:

Общемозговой синдром (гипертензионный), наблюдался у всех женщин, перенесших- эклампсию. Офтальмологическими признаками гипертензионного синдрома являлись:

• отек дисков зрительных нервов у 8 женщин, часто асимметричньш;

« выраженное проминирование дисков в стекловидное тело у 3;

• отек сетчатки, венозная арефлексия у 7 женщин, сужение артерий мелкого калибра.

Ни в одном случае не наблюдалось снижения зрительных функций. Обращает внимание чрезвычайная стойкость отека дисков - более 12 месяцев после эклампсии. Кроме того, отек диска зрительного нерва в трех случаях развился после родоразрешения, то есть как проявление именно постэкламптической энцефалопатии, что не согласуется с представлением о купировании признаков гестоза после разрешения беременности. Возможно, запуск и развитие ординарного механизма аутоиммунного отека оболочек зрительного нерва имеет право на существо ваше и при ПЭ.

Синдром пароксизмальпых этаептиформных расстройств наблюдался у 14 женщин (77,78%) в следующих проявлениях:

а) простые зрительные припадки у 8 женщин (44,4%) в виде фотопсий ( мелькание звезд, света, линий) в гемианопгических квадрантах полей зрения. Простые по характеру пароксизмы не видоизменялись в сложные или другие сенсорные иллюзии, были кратковременны (до минуты), но часты (многократны в течение дня), отличались стойкостью (более полутора лет), изнуряющим

характером, слабым терапевтическим эффектом антиконвульсантов. отсутствием нарушения зрительных функций и достоверного изменения полей зрения в межприступном периоде.

Синдром простых зрительных пароксизмов возникал в первые недели после перенесенной эклампсии и по стойкости преобладал над другими эшшепти-формными расстройствами: у двух женщин исчез через 10-12 месяцев, у одной сохранялся более 2 лет. У трех - после периода ремиссии, длящейся около года, припадки возобновились с частотой от 1-3 раз в день до нескольких раз в месяц. ЭЭГ при простых зрительных припадках выявляла у всех 8 женщин медленные асимметричные волны, у двух - спайк-комплексы в затылочных отведениях. При повторных записях через полгода и год изменения ЭЭГ не претерпевали никакой динамики.

b) сложные психомоторные пароксизмы с сумеречными состояниями сознания и транзиторным депрессивно окрашенным поведением. Эти припадкопо-добные состояния наблюдались нами в двух случаях (11,1%) спустя полтора -два месяца после эклампсии. Они были достаточно продолжительны (50-60 минут), характеризовались очень яркими эмоциональными всплесками упаднического содержания с соответствующим поведением, оральными гиперкинеза-ми и заканчивались сном с последующей полной амнезией пережитого. КЭЭГ демонстрировала комплексы спайк-острая волна, спайк-медденная волна с очагами ирритации в височных областях на фоновой ЭЭГ. Динамическое исследование ЭЭГ-протоколов через год демонстрировало те же изменения электроге-неза коры.

c) локальные сенсорные припадки с традиционным рисунком перемещения парестезии «лицо-рука». Припадки наблюдались у 4 женщин с частотой 13 раза в день, урежаясь со временем. В одном случае они изредка повторялись в течение второго года. Выпадения поверхностной, позной дискриминационной чувствительности не выявлено.

ЭЭГ: выявлены признаки снижения порога судорожной готовности - только при провокационных гиперстимуляционных пробах - без очаговой активности коры.

Синдром поражения высших корковых функций. Ансамбль проявлений де-фицитарности корковых функций был чрезвычайно разнообразен. В выявлении их безусловно имели значение время, прошедшее после эклампсии (корковые расстройства очень динамичны), исходный уровень интеллектуального коэффициента, а также множество привходящих факторов. Очевидно, что выраженность и стойкость этих расстройств находилась в прямой зависимости от полноценности и адекватности легочной вентиляции при эклампсии, а также своевременности медикаментозной церебропротекции.

Наиболее рано выявлялась зрительная агнозия на лица (прозопагнозия). В структуре зрительной агнозии наблюдались и расстройства зрительно-пространственной ориентации. Как правило, зрительная агнозия сопровождалась амнезией на имена и названия предметов (аномическая афазия).

Постоянными расстройствами ассоциативных корковых функций являлись акалъкулия в устном и письменном счете, ее сопровождали аграфические и алсксические затруднения (медленное осмысление предложенной записи, чте-

ние по слогам, письмо с вербальными аграмматизмами). Однако алексию и аграфию мы определяли именно как затруднения, в сравнении с грубо выраженной акалькулней.

Агнозия, афазия. а?рпфия (,апраксия) могут быть рассмотрены как вариант синдрома Герсгмана.

Итак, наиболее отчетливыми синдромами ПЭ, параду с пшсртензионным выделены синдромы раздражения первичных сенсорных зон зрительной коры, зпилептогешгых зон лимбической височной коры (сложные психомоторные пароксизмы) и задней центральной извилины (локальные чувствительные припадки), а также синдромы выпадения вторичных и третичных ассоциативных областей коры стыка теменно-височно-затылочных долей, которые определяют описаттую совокупность агностико-афатически-апрактических нарушений.

Васкуляризация описанных зон осуществляется системой задних мозговых артерий и частично системой анастомозов со средней мозговой артерией. Длинные корковые ветви задней мозговой артерии кровоснабжают шпорную кору затылочной доли, затылочно-височную и задне-теменную области (шпорная, задняя затылочная, теменно-затылочная и задняя височная артерии). Медиобазальные отделы височных областей входят в зону кровоснабжения артерии Упгамуры и артерии аммонова рога (также длинные ветви задней мозговой артерии). Сеть периферического кровообращения через анастомозы между концевыми ветвями основных церебральных артерий наиболее выражена между передней и средней мозговыми артериями, тогда как между средней и задней мозговыми артериями является ущербной. Зона смежного кровоснабжения наиболее полноценно представлена лишь в той части шпорной коры, которая обеспечивает цетпральное зрение. Ассоциативные же области находятся в зоне самой ущербной «нищенской» перфузии. Вероятность декомпенеащпг этого дефищггарного кровоснабжения очень велика в условиях «нетренированной» церебральной гемодинамики при быстром нарастании артериальной гипертен-зии (при этом высота ее имеет второстепенное значение), что и наблюдалось при развитии преэклампсии/эклампсии.

Томограф£!ческие исследования проводились трижды в течение первого года после эклампсии: в период первых двух недель, через 4-5 месяцев, через 1112 месяцев.

Выявлены два типа томографических признаков ПЭ в остром периоде:

1. очаговые структурные повреждения в 14 наблюдениях (77,7%);

2. диффузные мелкие повреждения в белом веществе больших полушарий мозга у 4 женщин.

Первые представляли собой множественные участки разрежстпгя мозговой ткани (от 2-х до 4-х) - зоны с гипериитенсивным сигналом в (режиме Т: при МРТ). Величина их варьировала от 12 до 35 мм в диаметре; они имели корко-во-подкорковое распространение в затылочной и тсменно-затылочной областях. Эти зоны структурного повреждения четко отличались от интакгной мозговой ткани, но еще не имели маргинальной капсулы. Интенсивность очагов распространения заметно уменьшалась от затылочной доли к передним отделам больших полушарий мозга. В остром периоде данные томографические признаки расценивались как очаги ишемического размягчения (лакунарные инфаркты)

или как зоны ишемического отека.

При исследовании, проведенном через 4—5 месяцев, мы наблюдали либо исчезновение части очагов, либо слияние и укрупнение их с формированием инкапсулированных постишемических кист. Всегда оставался хотя бы один очаг, по размерам превосходящий самый крупный участок острого периода. Увеличение размеров кисты было существенным, достигая более 50 мм в диаметре. При МРТ, выполненной через год, сохранялись томографические стойкие признаки, описанные выше; в ряде случаев мы наблюдали появление «новых» участков трофических расстройств вблизи задних рогов боковых желудочков.

Наши данные по локализации участков отека и лакунарных инфарктов в остром периоде постэкламтической энцефалопатии идентичны результатам, опубликованным Digree К.В. et.al. (1993), Imazumi Н., (1995), Twickler D.M., (1997), посвященным MPT при эклампсии

Сопоставим эти томографические признаки с клинической картиной острого периода эклампсии и описанным симптомокомплексом постэкламптической энцефалопатии.

Развитие зрительных корковых феноменов и нарастание общемозговых расстройств, предшествующих экламптическому припадьу, патогенетически обусловлены формированием спазмов, микротромбозов и микроэмболий в длинных корковых ветвях задних мозговых артерий, 1фовоснабжающих зону затылочного анализатора, который обеспечивает центральное зрение.

С патофизиологической точки зрения преэклампсия - это транзиторная ишемическая атака в бассейне задних мозговых артерий. Томографической верификацией этого процесса являлись очаги размягчения или отека в области медиальных отделов затылочных долей, по стойкости существования эти, очаги могли не совпадать с длительностью клинических проявлений. Формирование в отдаленном постэклампгическом периоде синдрома простых зрительных эпилептических припадков (окципитальной эпилепсии) объяснялось эффектом раздражения первичной проекционной зрительной области постишемическими кистами затылочных долей.

Зона водораздела средней и задней мозговых артерий, относящихся к разным орошающим мозг бассейнам, приходится как раз на функционально значимые вторичные и третичные ассоциативные корковые поля (стык теменной, височной и затылочной долей). Клиническим синдромом поражения этих зон являлись: агнозии (зрительная, зрительно-пространственная), амнестическая афазия и тонкие виды апраксии. Эпилептогенная зона медиобазальных отделов височной доли также входит в структуру пограничного кровоснабжения. Большие постишемические кисты, локализующиеся в глубже теменно-височных и теменно-затылочных областей, объясняли развитие эпилептических синдромов, корковых расстройств и длительность гипертензионных проявлений в картине постэкламптической энцефалопатии.

Обращает внимание диссоциация следующих проявлений в развитии постэкламптической энцефалопатии: наряду с динамикой клинических, офтальмологических и томографических признаков, отсутствовала динамика ЭЭГ -изменений в течение года после перенесенной эклампсии. Нам представляется.

что стойкость эпилептической активности коры может расцениваться как доге-стационно существующая с\бкликическая эпиактивность. Церебральная ги-пср/гппоперфузия и ишемические запускающие механизмы, связанные со срывом ауторегулятппт мозгового кровотока, инициировали локальную гипоксию.

оксидаитный стресс и перевозбуждение исходно инкриминированных участков коры.

Таким образом, наши исследовании были сфокусированы на проблеме гес-юза как исходно детерминированном срыве физиологического течения беременности. Предметом нашего изучения стала функциональная система матери-центральная нервная система, являющаяся с позиций гесташюнной доминанты главным звеном этой многокомпонентной организации.

Частота гестоза высока. Но все же гестоз развивается не у всех беременных, а, очевидно, у женщин с особьш сниженным порогом реактивности нервных механизмов. Значит, поиск особенностей реакции нервной системы женщины на наступившую беременность должен бьггь сосредоточен на состоянии центральной нервной системы к моменту беременности, особенно на тех структурах, которые контролируют реализацию ординарных составляющих стресса: артериального давления, сердечного и дыхательного ритма, температуры, выработки «гормонов стресса», компенсаторной коагуляции крови, т.е. на нейро-еегетативных функциях. Такой структурой является гипоталамус с развитой сетью афферентных и эфферентных проводников, богатейшим кровоснабжением и соседствующий с ликворосодержащими пространствами головного ¿мозга. Нейроскрининг, впервые проведенный для выявления симптомов церебральной дисфункции у беременных, и выявил признаки поражения гипоталамических структур в разнообразных проявлениях, причем эти дисфункции имели доге-стационный анамнез и всегда - гестационнуто декомпенсацию. Поэтому пейро-ондокринные и вегетативно-сосудистые формы гипоталамических синдромов стали ведущими церебральными синдромами, определившими патологическое течение беременности.

Все нейроэндокринопатии были диагностированы уже в первые месяцы беременности. Болезнь Кушинга - самая тяжелая и непредсказуемая в развитии гшюталамнческая форма патологии у беременных, гак как с ранних сроков беременности проявлялась существенной прибавкой веса и артериальной гипер-тензией. Клинический эффект этого синдрома инициируется гиперпродукцией АКТГ, которую мы косвенно зарегистрировали по повышению базального уровня кортизола. Эффект гиперкортизолешш оказался меньше ожидаемого, что, вероятно, отражало изменения циркадианного ритма секреции гормонов при гипоталамических формах, а не стойкое монотонное повышение АКТГ.

Мы считаем, что возбуждающие эффекты кортикотрошш-рнлизинг юрмона (КРГ) могут усиливаться при ослаблении тормозных контролирующих гипоталамических влияний (например, при повреждении специфического дофаминового контроля). В связи с тем, что контроль со стороны коры головного мозга или дофамин-секретирующих клеток гипоталамичсского уровня филогенетически более ранимый, нежели стимулирующий либериновый контроль, органическое повреждение центральной нервной системы сопряжено, в первую очередь, с активизацией рилизинг-секреции. Однако в догестационном периоде эти

отношения могли находиться в относительно сбалансированном состоянии. При насту плении беременности потребность в периферических гормонах матери (особенно кортизоле и тироксине) возрастала, так как они необходимы для формирования и развития плодного яйца. Происходило относительное снижение концентрации кортизола в периферической крови матери, и этот дефицит должен быть восполнен стимуляцией секреции в цепи КРГ-АКТГ-кортизол.

Эта уже повышенная потребность значительно превосходила догестацион-ньгй уровень, но адекватного контроля за приростом КРГ-АКТГ не наступало в связи с органической несостоятельностью контролирующих клеток. Неспецифические органические синдромы поражения церебральных проводников и других образований головного мозга, всегда выявлявшиеся при гипоталамиче-ских синдромах, - дополнительное тому подтверждение. Несоответствие нарастающей потребности развивающегося фетоплацентарного комплекса и недостаточного центрального ингибирующего контроля (дефицит дофамина), приводило к запуску эффектов, способных, во-первых, прекратить существование самого фетоплацентарного комплекса (гиперандрогенный эффект) и, во-вторых, направленных на реализацию других эффектов гиперкортизолемии). Даже одного проявления гиперкортизолемии - артериальной гипертензии, усиленной минералокортикоидным эффектом, достаточно для формирования генерализованного ангиоспазма, который является главным патофизиологическим компонентом гестоза.

Другие нейроэндокринные формы гипоталамических синдромов (гипотала-мическая гиперпролактинемия и гипоталамическая акромегалия) развивались по тому же патохимическому сценарию исходной утраты ингибирующего ги-поталамического контроля при структурно-морфологическом повреждении клеток, продуцирующих дофамин и соматосгатин. Патогенез гестационного усугубления нейроэндокринопатии можно представить в виде следующей схемы:

Периферические факторы:

1. увеличение потребности в периферических гормонах матери для обеспечения роста плода;

2. относительное снижение концентрации этих гормонов в крови матери.

Гидоталамические факторы:

1. стимуляция и напряжение гипоталамических ршшзинг-секретирующих клеток;

2. отсутствие адекватного этой возбуждающей стимуляции ингибирующего контроля со стороны статинов, дофаминэргических и ГАМК-эргических клеток гипоталамуса.

_ Гипофизарные факторы_

I

Гиперсекреция тройных гормонов, освобожденная от влияния гипоталамических ингибиторов

АКТГ

Пролактин

СТГ

ТТГ

Гипсркортицизм

Гттпсранлрогсття

Гчлерлльдостеронизм

Гшгерпролактннемия Акромегалия

Гипер- или гипотиреоз

! Артериальная гипертензия, увеличение массы тела, гипергндратация тканей, I ишемические полиорганные ащдромы(гестоз)_

Понятно, что периферическая клиническая конечная реализация соответствовала преобладающей поврежденной оси, но проходила общие стадии адаптации:

1 стадия ассоциирована с эффектом эустресса - физиологической нормой беременных в первом триместре: увеличение уровня кортизола, его метаболитов, пролактина и СТГ еще в рамках формальной нормы беременности для первого триместра. Однако уже заметна тенденция к превышению нормы по средним значениям в сравнении с группой контроля по всем показателям.

2 стадия соответствовала различной степени выраженности гиперсекреции тропных и периферических гормонов, выходящей за пределы нормы беременности для второго триместра беременности. Эта стадия расценена нами как состояние хронического стресса, которое проявляло признаки чрезмерного напряжения механизмов центральной регуляции гормонального гомеостаза. Срыл этой системы отражался как на состоянии фетоплацептарного комплекса, так и на организме матери.

Со стороны фетоплацентарного комплекса возникала реальная угроза потери плода, связанная либо с гиперандрогенией, либо с гипрепролактинемней, которые приводили к повышению тонуса миометрия, нарушению фетоплацентарного кровотока, развитию гипоксии плода, инфарктов плаценты и угрозе задержки или прекращения развития плода - это чисто акушерские проявления тяжело протекающего гестоза.

Дистресс для матери складывался из многокомпонентных эффектов гипер-кортизолемии, гаперпролакшнемии и гиперсоматотропешш. Их основные известные клинические эффекты сопряжены с усилением литогенеза, артериальной гипертензией, артериолоспазмом, шпемическими и компрессионными ан-гионейропатиями, усилением глюконеогенеза на фоне относительного снижения продукции инсулина, гипергидратацией тканей. Дополним этот внушительный комплекс нейроэндокринных расстройств синдромом вегетативно-сосудистой дистонии, который сопровождал нейроэпдокринную форму практически обдигатно.

Таким образом, манифестация или усугубление нейроэндокринопатий и ве-гето-сосудистых дисфункций в период беременности отражали срыв механизмов церебрального контроля, в основе которого лежат органические поражения центральной нервной системы, и проявляли признаки полисистемной и полиорганной недостаточности, тождественные понятию гестоз.

Синдром идиопатической доброкачественной внутричерепной гипертензии

(ДВГ) развивался или был диагностирован только в связи с беременностью и не был связан со структурными церебральными повреждениями. В рамках диагностической корректности раннее выявление признаков внутричерепной гипер-тензии не может быть ассоциировано с гестозом. Для уточнения гормонозави-симости ДВГ мы сопоставили данные офтальмоскопии, клинические проявления нейроэндокринопатий, уровень пролакгина и совокупные показатели сте-роидогенеза при церебральной форме гиперкортицизма. Выявленная гшерпро-лактшемия, превышающая границы нормы для второго триместра, а также ги-перкортизолемия или гиперандрогения (по различным показателям) у всех обследованных беременных (33 женщины) с отечными офтальмоскопическими феноменами, убеждали, что эти гормональные эффекты прямо или опосредованно создавали прецедент задержки жидкости в замкнутом внутричерепном пространстве. Не исключено, что в случаях избыточной секреции пролакгина, превышающей потребности беременности, этот локальный отечный синдром сопряжен с «местным» внутримозговым эффектом нарушения резорбции лик-вора или его гиперпродукции.

Опережающий «церебральный» отечный эффект гиперпролакгинемии, ги-перальдостеронизма и гиперкортизолемии, возможно, связан с извращенным ответом осморецепгоров мозга (гипоталамические супраопгические оральные ядра) (Дуус П., 1997) у беременных с центральными нейроэндокринопатиями и особой чувствительностью тканей неврального происхождения к изменениям градиента Эта избирательность и специфичность ткани мозга к гипергидратации длительное время оставалась единственным проявлением общеотечного синдрома, но в сроках после 26-27 недель всегда выявлялись и были диагностированы классические признаки гестоза.

Гестационное усугубление течения эпилепсии мы связываем со следующими обстоятельствами:

1) несбалансированностью нейромедиаторной (глутаматэргической и ГАМК-эргической) проконвульсантной и антиконвулъсантной систем в сторону усиления проконвульсантной;

2) выработкой фего-плаценгарным комплексом и системой гипофиз-надпочечники матери проконвульсантно активных гормонов: АКТГ, кортизола, эстриола;

3) исходно высокой эхшлепгогенностью коры;

4) фоновым церебральным дефицитом, меняющим адекватную регуляцию нейрохимических процессов и ауторегуляцию мозгового кровотока;

5) артериальной системной гипер- \гипотензией.

Изменения, происходящие во время эпилептического припадка, чрезвычайно значимы. Локальная гипоксия мозга может быть инициирована как самим припадком, так и существующими структурно-морфологическими повреждениями вещества коры головного мозга, синдромом внутричерепной гипертен-зии, и, что особо значимо при гестозе, артериальной гипертензией со стойким артсриолоспазмом. Активация ПОЛ при гипоксии приводит к ускорению образования аммиака из различных аминокислот в нейронах и активации процессов возбуждения. С другой стороны, глутамат в присутствии избытка аммиака активно превращается в глутамин (глн), накопление которого в нейронах приво-

дит к повышению осмотического давления, набуханию и отеку мозга (Северин А Е.. Николаев А Я..2002).

Сдвиг равновесия в системе глу-ГАМК в сторону дс(|)нцита ГАМ К и увеличения накопления МН/ в цитозоле нарушает трансмембранный перенос и К . в результате чего снижается порог возбуждения мембраны, что приводит к реализации эпиприпадка в условиях гипоксии.

Таким образом, эпилептические пароксизмы при беременностии и их учащение, могут быта спровоцированы локальной мозговой гипоксией, и, следовательно. гестационное усиление эттрипадков и возтпаювпение эклачптическо-го припадка имеют сходный патогенетический (ишемический) механизм. Это дает нам право рассматривать эпиприпадков как церебральную манифестацию гестоза. Кроме того, эпилептические приступы, учащающиеся даже в первой половине беременности, имели:

• значение маркера дисбаланса гормонального гомеостаза в сторону накопления проконвульсантов;

• каждый эпиприпадок в тонико-клонической фазе мог привести к нарушению фето-плаценгарного кровотока, что само по себе расценивается как тяжелая степень гестоза;

• припадок сопряжен с генерализованной вазоконстрикцией у матери, что является компонентом полиорганной недостаточности при тестозе.

С другой стороны, этот каскад патохимических и патофизиологических реакций понятен и в развитии «непредсказуемых» эклампсий, в том числе и поздних послеродовых: развитие «оксидантного стресса» при «умеренной» артериальной гиггергензии и весьма скромных признаках гестоза на фоне повреждения нейромедиаторной антиконвульсантной системы мозга с изменением эпилепто-генеза коры могут симулировать экламптический припадок.

Повреждетте рецепторов стресс-реализующей и сгресс-лимитирутощей систем головного мозга, наличие структурного церебрального дефицита, снижение порога лабильности ауторегуляции мозгового кровотока - вот те события, которые объединяют гестационные эпилептические и эклампгические припадки.

Нам кажется небезынтересным сопоставление КЭЭГ-иротоколов у беременных с гестациошюй эпилепсией в первом триместре и у беременных с гестозом в третьем триместре, не имевших неврологической «истории». Прослежена отчетливая связь изменений электрогенеза коры и степени тяжести гестоза. Наши данные созвучны с исследованиями, проведенными кафедрой невропатологии и кафедрой акушерства и гинекологии I Ленинградского медицинского института (1991) и посвященными клшшко-неврологичесим и энцефалографическим аспектам при «позднем токсикозе беременных». Эти сопосгавлегагя ЭЭГ беременных с эпилепсией и беременных с гестозом продемонстрировали идентичность изменений основных корковых ритмов. У беременных с гестозом преобладали патологические типы ритма и появлялась пароксизмальная активность коры в основном в виде спайк - комплексов. Сходство ЭЭГ при гестозе и эпилепсии было очевидным и заключалось в отчетливой компрометации коры затылочных долей. Это последнее обстоятельство кажется нам особенно прогностически значимым, так как отражает ранимость той части коры, которая наиболее легко подвержена развитию церебральной гипоксии. Знание последова-

тсльности развития клинических симптомов преэклампсии/эклампсии и известный факт несостоятельности кровоснабжения зоны пограничного водораздела, в которую входят задние отделы коры головного мозга, не оставляют сомнений в том, что ЭЭГ-феномены проявляли признаки гипоксии и локальной «эпиго-товности» как у беременных с гестозом. так и у беременных с гестанионным усугублением эпилепсии.

Сходство пусковых механизмов реализации эпилептического припадка у беременных и экламптического припадка, представленная иденпгчность ЭЭГ-феноменов при гестозе и гестационной эпилепсии позволяют утверждать: эпи-припадки, протекающие с гестационным усугублением, есть частная церебральная манифестация гестоза.

Три описанных церебральных синдрома имеют общие свойства, способствующие формированию гестоза, и, с другой стороны, каждая из форм этой неврологической патологии вносит специфический вклад в патогенетическую цепь развития гестоза. Каковы же их сходные черты?

1. Все описанные формы имели отчетливое ухудшение своего течения в виде либо клинической прогредиенгности процесса, либо учащения и видоизменения пароксизмов. Эту общность мы определяем как гестационное усугубление. В ряде случаев мы наблюдали гестационный дебют заболевания. По сути, и гестационный дебют, и гестационное усугубление - это патофизиологически равнозначные события, разница лишь в точке клинического отсчета или клинической манифестации неактивного до беременности процесса.

2. Гестационное усугубление всех описанных форм наблюдалось уже с первого триместра беременности, когда клиническая «акушерская» номинация гестоза являлась некорректной.

3. Раннее гестационное усугубление всех церебральных заболеваний связано с единым запускающим механизмом, которым, вероятно, является геста-ционная гормональная перестройка.

4. При сочетанности беременности с каждым из этих церебральных расстройств во второй половине беременности с высокой степенью достоверности был диагностирован гестоз средней или тяжелой степени тяжести.

5. Каждая нозология имела догестационную историю, насчитывающую, как правило, многие годы, в основном она была связана с репродуктивными и обменными проблемами.

Специфические признаки нейроэндокринных форм гипоталамических синдромов, определяющие вклад в развитие гестоза:

• однонаправленные гормональные изменения, инициированные повышением потребления со стороны вновь сформированной функциональной системы «плацента-плод» и возникновением относительного дефицита периферических гормонов для функциональной системы матери;

• догестационное поражение ядер гипоталамуса (туберальная зона - дугообразное перивентрикулярное ядро, вентро- и дорзомедиальные ядра), а также широко распространенных как в гипоталамусе, так и в других подкорковых образованиях головного мозга инсертогипоталамических дофаминовых нейронов. Первые обеспечивают рилизинг-стимуляцию, вторые - лимитирующий или ингибирующий контроль над секрецией тропных гормонов. В период пер-

вого триместра происходило нарастание потребления, дефицита и. следовательно. напряжения гормонального гомеостаза. Исходная оргаттеская и функциональная диссоциация стимулирующих и ингибирующих влияний приводила к увеличению цены адаптации. Чем значительней пшоталамический дефицит. тем выше ценз адаптации, тем быстрее наступал се срыв, проявлявшийся в клиническом и лабораторном срыве субкомпснсащш.

Изменения гормонального гомеостаза, происходившие в первом триместре, демонстрировали включение резервных механизмов ФСМП. стремящихся возвратить топ удержать параметры гормонального гомеостаза в норме (эустресс). Ограничение же возможностей гипоталамического контроля, существовавшее до беременности, приводило во втором триместре к снижению и истощению резервов адаптации. Возникала новая стрессовая доминанта (дистресс), которая тормозила гестационную доминанту и создавала реальную угрозу прекращения ее существования (т. е. потери плода) и запускала полиорганные нарушения, ассоциированные с активацией ПОЛ, напряжением баланса вазоконст-рикции/вазодилатации и развитием синдрома генерализованного ангиоспазма.

Вклад повышенной секреции АКТГ, кортизола, альдостерона и симпатико-тонического возбуждения вегетативных структур в запуск этой системы трудно переоценить. Подчеркнем, что клинически реализованные синдромы гиперпродукции пролактина и СТГ, сопряженные с эффектами снижения экскреции Иа+ и воды, усиления глюко- и литогенеза, активировали те же .механизмы запуска ишемической полиорганной недостаточности.

Синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии

Специфичность синдрома доброкачественной внутричерепной гиперетензии проявлялась лишь избирательностью внутричерепного события и его ранней манифестацией. Бесспорно, признаки изолированного отека мозга, возникающие в ранние сроки беременности, являлись индикатором церебрального неблагополучия, чреватого срывом возможностей системы мозгового кровообращения, развитием гипоперфузии и ишемической гипоксии мозга. Синдром ДВГ настолько значим в развитии гестоза и его осложнений, что его выявление в ранние сроки беременности должно быть равнозначно понятию «церебральные манифестации гестоза.»

Специфичность эпилептического синдрома подчеркнута идентичностью электрогенеза коры головного мозга при гестозе у беременных в третьем триместре и у беременных первого триместра с гестационной эпилепсией. Кроме того, исходно высокую эиилептогенность коры у женщин, перенесших эклампсию, подтверждает факт стойкости эпилептических феноменов ЭЭГ при динамичности проявлений постэкламптической энцефалопатии (клинических, офтальмоскопических, томографических).

Таким образом, возникновение стрессовой доминанты при беременности сосредоточено на церебральном уровне и инициировано сходными и в то же время специфическими механизмами нарушения гипоталамического контроля. Раннее возникновение этой доминанты, приводящее к торможению физиологической гестационной доминанты, связано с догестационной исходно существующей несостоятельностью регуляции, в основном, регуляции вегетативного жизнеобеспечения. Поскольку завершающим патофизиологическим этапом

воздействия каждого из этих механизмов являлся генерализованный артериолоспазм либо церебральный артериолоспазм. составляющий суть гестоза, то. очевидно, эти церебральные дисфункции и есть дополнительные церебральные факторы, определяющие запуск и развитие гестоза. Более того, целесообразно считать, что:

• нейроэндокринные и вегетативно-сосудистые формы гипоталамиче-ских синдромов;

• синдром идиопатической внутричерепной гипертензии;

• гестационное усугубление генерализованных форм эпилепсии с признаками эпилептогенности коры,

явились особой церебральной формой гестоза, имеющей очерченные клинические (неврологические) критерии, гормональную верификацию, офтальмоскопические стигмы, признаки нарушения элекгрогенеза коры.

То есть, роль этих церебральных синдромов в возникновении гестоза представляется инициирующей и определяющей тяжесть его течения. Церебральные свидетельства срыва адаптации, зарегистрированные в ранние сроки беременности, определяющие особые формы течения гестоза и его тяжесть, составляют церебральную детерминанту гестоза.

ВЫВОДЫ

1. У беременных группы высокого неврологического риска с догесгаци-онньши церебральными расстройствами в 92,5% случаев развился гестоз средней и тяжелой степени тяжести.

2. В структуре церебральной патологии, определяющей риск развития осложнений беременности, ведущими являются гипоталамические дисфункции (нейроэндокринные и вегето-сосудистые формы), синдром идиопатической внутричерепной гипертензии и эпилептические синдромы, что можно рассматривать как звено патогенеза гестозов.

3. Дотоверное повышение уровня тропных гормонов (пролактина, СТГ) и кортикостероидов, обнаруженное у женщин с нейроэндокринными формами гипоталамических синдромов во втором триместре беременности, характерно для состояния хронического стресса.

4. Синдром идиопатической внутричерепной гипертензии беременных имеет гормонозависимую природу, что проявляется сильной корреляционной связью между уровнем гиперпролактинемшт и высокой частотой развития гестоза.

5. Элекгрогенез коры головного мозга у беременных с гестозом в третьем триместре имеет идентичные с гестационной эпилепсией ЭЭГ-феномены, проявляя тем самым общность механизмов клинической реализации локальной ишемической гипоксии мозга.

6. Описанные формы церебральной патологии с ранних сроков беремено-сти проявляют признаки гестоза: артериальную гипертензию, патологическую прибавку массы тела, синдром общей гипергидратации, отек дисков зрительных нервов, головные боли.

7. Нейроскрининг беременных, включающий комплексную оценку ней-ровегетативного статуса и электронейрофункциональных параметров, демонст-

рирует высокую эффективность в прогнозе развития гестоза: около трети беременных из числа обследованных имели при пики группы высокого риска; КИПР в этой группе составил 92.5%.

8. Клшппч-о-томографические и электронейрофункционадьные исследования исходов эклампсий демонстрируют корреляцию динамики неврологических синдромов и структурных повреждении вещества головного мозга., свидетельствуют о догестационном характере высокой эпилсптогенности коры и проявляют патогенетическую общность с острой гипертонической энцефалопатией. что требует проведения адекватной послеродовой нейрореабилитации.

9. Четко очерченые клинико-томографические . гормональные и элекгро-нейрофункциональные критерии позволяют выделить церебральную форм}' гсстоза и свидетельствуют о церебральной детерминированности гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Нейроскрининг беременных как эффективная, малозатратная и доступная форма прогностической технологии может быть внедрена в деятельность родовспомогательной службы любого уровня.

Организация службы специализированной неврологической помощи может быть рассмотрена как модель интеграции медицинских знаний в акушерстве и создана по представленной схеме: нейроскрининг — нейромонигоринг — ней-рореабилитация.

«Неврологическое участие» в ведении беременных требует кардинального пересмотра существующей системы диспансерного наблюдения. Наиболее целесообразной является перепрофилизация отделений патологии беременных в специализированные центры.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Организация Центра неврологической патологии беременных.//Тез. докл. VI науч.-практ. конф. «Актуальные вопр. совр. медицины».- Новосибирск. 1996.-С. 396-397. (в соавт. С Малкиной В. В., Пасман Н. М.)

2. Ранняя диагностика гестозов.// Там же. -Новосибирск, 1996,- С. 394 (в соавт.с Некрасовой М. Ф.)

3. Синдром внутричерепной гипертензии при беременности.//Там же. -Новосибирск, 1996.-С. 395 (в соавт. с Некрасовой М. Ф.)

4. Магнитно-резонансная оценка неврологических синдромов эклампсии и постэкламтической энцефалопатии.//Материалы международ, симп. «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза»,- Москва, 1998.-С. 123-124.

5. Организация Центра нейрометаболической коррекции и реабилитации до- и послеродового периода в г. Новосибирске //Там же.-Москва, 1998.-С. 2526 (в соавт. с Малкиной В. В.)

6. Синдром доброкачественной внутричерепной гипретензии при беременности.// Тез. докл. 8-ой науч.-практ. конф. «Актуальные вопр. современной медицины». - Новосибирск, 1998.-С. 204-205 (в соавт с Некрасовой М. Ф.)

7. Клинико-томографические сопоставления при постэкламптической энцефалопатии- Там же. -Новосибирск, 1998.-С. 207-208 (в соавт. со Стрыгиньгм

А. В.)

8. Этапы нейрореабилнтации после тяжелых и осложненных гсстозов.// Тез. докл. 9-ой науч.-пракг. конф. врачей. - Новосибирск. 1999.-С. 59-60 (в со-авт. с Малкиной В. В.)

9. Опыт проведения нейроскрининга беременных в г. Новосибир-ске.//Там же,- Новосибирск. 1999. -С. 58-59 (в соавт. с Малкиной В. В., Чебако-вой А. М.)

10. Электрогенез коры головного мозга при гесгозах.// Там же. -Новосибирск, 1999.-С. 60-61 (в соавт. со Смоллер Г. В.)

11. Опыт организации Центра нейрометаболической коррекции в г. Ново-сибирске./УМатериалы Всеросс. пленума «Современные технологии в профилактике материнской и перинатальной смертности».-Москва, 2000.-С. 169-170 (в соавт. с Пасман Н. М.)

12. Исходы эклампсии.// Тезисы Всеросс. Пленума «Совр. технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» - Москва, 2000.-С. 167-169 (в соавт. с Пасман Н. М.)

13. Итоги 4-летней работы Центра нейрометаболической коррекции беременных.// Тезисы докл. X науч.-пракгич. конф. врачей «Актуальные вопросы совр. медицины» -Новосибирск, 2000.-С. 50-51 (в соавт. с Пасман Н. М., Малкиной В. В.)

14. Постэкламптическая энцефалопатия (клинико-томографическая характеристика).// Тез. докл. науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы совр. медицины». - Новосибирск, 2000.-С. 52 (в соавт. с Пасман Н. М., Стрыгиным А. В.)

15. Гиперпролактинемия в структуре нейроэндокринопатий.// Тезисы докл. XI науч.-пракгич. конф. врачей «Актуальные вопросы совр. медицины»,- Новосибирск, 2000.-С. 69-70.

16. Прогноз гестоза по результатам нейроскрининга.// Проблемы беремен-носги-2001 .-№1 .-С. 55-57.

17. Результаты обследования беременных в режиме нейроскрининга.// Материалы межрегион. науч.-пракг. конф. «Репродуктивная медицина на рубеже веков» .- Новосибирск, 2001.-С. 77-80.

18. Синдром идиопатической внутричерепной гипертензии у женщин репродуктивного возраста.// Там же. - Новосибирск, 2001.-С. 119-122 (в соавт. с Некрасовой М. Ф.)

19. Структура гиперпролактинемий в рамках нейроэндокринных синдромов у женщин.// Там же. -Новосибирск, 2001.-С. 132-136 (в соавт. с Пасман Н. М., Бачуриной Т. В.)

20. Постэкламптическая энцефалопатия.// Там же.-Новосибирск, 2001.-С. 122-125.

21. Роль антифосфолипидных антител в прогнозе течения гестозов //Материмы 3-его Всеросс. науч. форума «Актуальные вопросы перинатологин». -Москва, 2001,- С. 159-160 (в соавт. с Пасман Н. М, Бачуриной Т. В, Бу-рухшюй А. Н.)

22. Формы гиперпролактинемии у женщин с репродуктивными расстрой-ствами.//Там же. - Москва, 2001.-С. 160-161 (в соавт. с Бачуриной Т. В.)

23. Технология нейроскрининга в структуре родовспоможения г. Новоси-

бирска.// Там же. - Москва. 2001 .-С. 179-180 (в соавт. с Пасман Н. М.)

24. Исходы эклампсии: кллннко-томографические параллели.// Вестник Межрегион. Ассоциации «Здравоохранение Сибири»- 2001-.N"2.-С. 41-45 (в соавт. с Пасман Н. М.)

25 Головные боли у беременных.// Прблемы беременности- 2001-№4.-С.52-55 (в соавт. с Новиковой Е. В.)

26. Результаты нейроскрининга беременных.//' Тезисы докл. XI науч.-пракг. конф. «Актуальные вопр. совр. медицины»,- Новосибирск. 2001,- С. 7071.

27. Гипсрпролактинемия в структуре репродуктивных расстройств у женщин.// Материалы конф. «Актуальные вопр. эндокр. нарушений репродуктивной системы».-Новосибирск, 2001.-С. 18-33

28. Организация обследования беременных в режиме нейроскршшн-га.//Вестник Межрегион. Ассоциации «Здравоохр. Сибири».-Новосибирск, 2001.-№3.-С. 35-41.

29. Нейроэндокринные синдромы у беременных. // Тезисы докл. науч.-пракг. конф. «Актуальные вопр. совр. медицины».- Новосибирск 2002,- С. 45-46 (в совт. с Новиковой Е. В.)

30. Классификация цефалгий у беременных.// Там же.-Новосибирск, 2002.-С. 46-47 (в соавт. с Новиковой Е. В., Малкиной В. В.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЭЭГ - компьютерная электроэнцефалография

КэхоЭГ - компьютерная эхоэнцефалография

КРЭГ - компьютерная реоэнцефалография

ККИГ - компьютерная кардиоингервалография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ill - тиреотропный гормон

СТГ - соматотропньш гормон

17-ОП - 17-гидроксипрогестерон

17КС - 17-кетостероиды

17ГКС - 17-гидроксикетостероиды

ДЭАС - дигидроэпиандростерон сульфат

ГТС - гипоталамический синдром

ГП - гиперпролакгинемия

ПЭ - постэкламптическая энцефалопатия

ФСМП - функциональная система «мать-плод»

Подписано с печать 20 марта 2002 г., заказ № 0138 Объем 1 н.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_