Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургический аспект)

Научио - исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко Российской академии медицинских наук

I

ОД

На правах рукописи

ЩИГОЛЕВ Юрий Семенович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ (ХИРУРГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.В.ГАЙДАР

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

B.В.ЛЕБЕДЕВ

доктор медицинских наук, профессор

C.Ю.КАСУМОВА доктор медицинских наук Ю.А.ГРИГОРЯН

Ведущая организация: Санкт-Петербергский . научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова.

Защита состоится "2Г " года в^'^асов на

заседании диссертационного Совета (Д 001.26.01) при НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН по адресу: г.Москва, ул. Фадеева, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан ^-¿-¿L—995 года

Ученый секретарь диссертационного Совета лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, академик РАМН Ф.А.СЕРБИНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общепризнано, что истинным бичом XX века признаются онкологические заболевания, занимающие второе место среди причин смерти населения. Их общая численность достигает 600000 случаев в течение года только по России и неуклонно возрастает.

Онкологические поражения нервной системы составляют значительную часть среди всех онкологических заболеваний и достигают 6-8.6% от общего числа новообразований (И.С. Бабчин, И.П. Бабчина, 1973). Среди нейроонкологических пациентов первичными опухолями нервной системы страдают 76.3%, а в 23.7 % онкологическое поражение нервной системы имеет метастатический генез (I. Walton, 1977).

Частота метастазирования опухолей в головной мозг различна. Среди первичных опухолей, метастазирующих в головной мозг, опухоли легких составляют 50%, опухоли молочной железы-15%, мелакомы различной локализации- 10,5%, опухоли органов брюшной полости и малого та-за-9,5% (J.Y. Dclattre et al., 1988).

Наличие первичной опухоли головного мозга воспринимается пессимистически (I. Walton, 1977), а его метастатическое поражение рассматривается как финальная стадия общего онкологического процесса (А.П. Ромоданов с соавт., 1973). До настоящего времени не результативна тактика лечения этих пациентов.

На протяжении длительного периода времени среди нейрохирургов доминировало представление о целесообразности минимального объема оперативных вмешательств, чаще всего ограничивающегося попыткой только внешней декомпрессии мозга (А.П.Ромоданов с соавт., 1977), либо частичным удалением метастаза (так называемая "внутренняя декомпрессия" - F. Gagliardi et al., 1983), причем речь шла только о диагностированных единичных метастазах у лиц с удаленным первичным опухолевым очагом.

У ряда больных лечение ограничивалось лишь симптоматической терапией (А.О. Войнаревич с соавт., 1988; D.C. Wright, 1987), дополняемой химиотерапией или лучевой терапией (О.И. Щербенко, 1989,1990; С. Logothetis, 1982; D. Ash, 1985; Е.А. Neuwelt, 1987).

Удаление двух и более метастатических очагов головного мозга считалось абсолютно бесперспективным и являлось казуистикой (А.П. Ромоданов с соавт., 1973).

Нередко нейрохирурга сталкивались с ситуацией случайного обнаружения метастатического очага в головном мозге, после гистологического исследования удаленного субстрата при недиагностированном основном очаге (С.И.Нерсесянц, 1965), вследствие доминирующей манифестации именно метастатического очага поражения мозга, принимаемого за первичный очаг.

Не разработана проблема симультанных операций при условии предварительной диагностики всех имеющихся очагов онкологического поражения. Публикации по этой проблеме единичны, что не позволяет систематизировать и выработать какие-либо лечебно - диагностические рекомендации.

Все вышеизложенное послужило предпосылкой к проведению настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать диагностический комплекс и определить тактику лечения больных с метастатическим поражением головного мозга при различной гистоструктуре первичного очага. Обсудить гипотезы энцефалотрошости и путей метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.

2. Проанализировать возможности современных диагностических методов (компьютерной, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии и других) в ранней диагностике метастазов в головной мозг.

3. Разработать технику хирургического лечения метастазов в головной мозг в зависимости от локализации, количества и гистоструктуры метастатических и основного очагов.

4. Определить показания и противопоказания к симультанному удалению основного и метастатических очагов.

5. Оценить эффективность различных хирургических приемов удаления метастатических очагов и возможность локального химиотерапев-тического воздействия.

6. Разработать показания к химио- и лучевой терапии в послеоперационном периоде в зависимости от гистоструктуры опухоли.

7. Разработать рекомендации диспансерного наблюдения и контрольного обследования после удаления метастатических очагов поражения головного мозга.

8. Определить частоту и особенности путей метастазирования в головной мозг различных по гистоструктуре опухолей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан диагностический комплекс инструментального обследования с целью выявления метастазов в головной мозг. Определена информативность компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии и сцинти-графии головного мозга в диагностике метастазов в головной мозг. Предложен алгоритм оптимального диагностического комплекса.

Впервые оценены возможности микрохирургической техники, применения ультразвукового дезинтегратора при удалении метастатических опухолей головного мозга. Разработан и обоснован способ профилактики

рецндивирования метастатического очага в головном мозге с помощью ультразвукового дезинтегратора и применения капрофера.

Обоснован принцип создаиия внутренней декомпрессии при удалении метастатических очагов головного мозга, существенно снижающий негативные проявления так называемого "синдрома трепанированного черепа" который включает в себя общемозговой и очаговый компонент, заключающийся в головных болях, несистематизированных головокружениях, высокой метеочувствительиости, эпилептиформных припадках и локальных неврологических выпадениях соответствующих локализации трепанационного окна.

Впервые рассмотрена и в значительной степени разработана проблема повышения эффективности комплексного лечения пациентов с метастазами в головной мозг путем одномоментного (симультанного) удаления первичного и метастатического очагов онкологического поражения с обязательным обеспечением расширенной лимфаденэктомии при удалении первичного очага с целью прерывания лимфо-гематогенного пути метастазирования.

Предложена гипотеза лимфо - гематогенного метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг, позволяющая при операции на первичном очаге проводить целенаправленные лимфаденэктомии с целыо профилактики метастазирования в головной мозг.

Доказан профилактический эффект радикальных операций в сочетании с широкими лимфадепэктомиями при злокачественных опухолях различной локализации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный диагностический алгоритм выявления метастатических опухолей головного мозга, позволяет в относительно ранние сроки выполнить оперативное вмешательство.

Предлагаемые хирургические приемы операции позволяют радикально удалить метастатический очаг, обеспечив минимальную травматиза-цию церебральных структур и, соответственно, лучшие функциональные исходы.

Разработанные приемы ультразвукового и химического (капрофер) воздействия на перифокальные участки головного мозга создают условия длительного (не менее 2 лет) отсутствия рецидива метастатического поражения головного мозга.

Рекомендовал принцип диспансерного наблюдения и объем контрольного обследования пациентов после удаления опухолей, имеющих вероятность метастазирования в головной мозг. Это создает условия ранней диагностики и лечения - до возникновения грубых неврологических расстройств, что позитивно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Общая частота метастазирования опухолей головного мозга достигает 0,52% при опухолях различной локализации и степени злокачественности. Чаще в головной мозг метастазирует рак легкого, затем в порядке уменьшения: меланомы, рак почек и мочеполовой системы, щитовидной железы, кишечника и опухоли другой локализации.

2. Наиболее информативными диагностическими методами являются магнитно-резонансная, рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, церебральная селективная ангиография, сцинтиграфия.

3. Оптимизация результатов хирургического лечения достигается:

- выбором адекватного доступа, с учетом анатомической доступности и физиологической дозволенности хирургического вмешательства;

- комплексным применением микрохирургической техники, оптики, ультразвукового дезинтегратора, существенно снижающих травмирование церебральных структур и дающих лучший функциональный результат;

- тотальным удалением очага метастазирования в головной мозг, созданием внутренней декомпрессии;

- обработкой перифокалышх структур головного мозга после удаления метастатического очага ультразвуковым дезинтегратором и капрофером для профилактики ранних рецидивов метастатических очагов.

4. В случаях выявления первичного очага злокачественной опухоли и метастатического очага поражения головного мозга предпочтение следует отдавать симультанным оперативным вмешательствам.

5. Оперативное лечение метастатических очагов головного мозга не показано при 4-ой стадии заболевания и наличии множественных полиорганных очагов поражений, в случаях кахексии, декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, множественных очагов поражения головного мозга, недоступных удалению из одного хирургического подхода, дислокации с вклинением стволовых структур мозга.

6. Проведение химиотерапии показано при всех видах метастатического поражения головного мозга с учетом индивидуальной переносимости. Лучевая терапия показана при метастатических очагах головного мозга с гистологической структурой рака. При мегастазировании меланомы проведение лучевой терапии не целесообразно.

7. Учитывая сроки развития метастазов в головной мозг при опухолях различной гистострукгуры, оптимальный интервал диспансерного наблюдения не должен превышать 3 месяцев. При неврологическом благополучии допустимо ограничиться неврологическим и офтальмологическим осмотром. При наличии неврологического дефицита следует амбулаторно выполнить рентгеновскую компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием и, при необходимости, госпитализировать в нейрохирургический стационар для детального обследования.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.

Результаты исследования доложены на обществе онкологов Москвы (1994 г.), обществе нейрохирургов Москвы и Московской области (1995

Опубликован доклад в материалах I Съезда нейрохирургов России (г. Екатеринбург, 1995 г).

Материалы исследования положены в основу методического пособия по оказанию помощи онкологическим больным, течение болезни которых осложнилось метастазированием в головной мозг. Методическое пособие, выполненное по плану ГВМУ РФ МО, направлено в Главный госпиталь и все центральные и окружные госпитали МО РФ, центральные и крупные гарнизонные поликлиники.

Материалы диссертации доложены на научно-методическом совете ГВКГ им. академика Н. 11. Бурденко (1996) и заседании проблемной комиссии "Совершенствование диагностики и хирургического лечения внутримозговых опухолей головного мозга" 1ШИ ИХ им. акад. II. Н. Бурденко РАМН (1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 141 отечественный и 112 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 260 страницах машинописи, включая 10 таблиц и 57 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Злокачественные опухоли начинают занимать все более значительное месго среди заболевалий во всем мире. Последнее обстоятельство все чаще вынуждает хирургов и нейрохирургов заниматься диагностикой и лечением больных со злокачественными заболеваниями головного мозга. По данным РАМН структура заболевания злокачественными новообразованиями населения России в 1993 году выглядит следующим образом.

N Мужчины % Женщины %

1 легкое 28,6 молочная железа 17,9

2 желудок 15,2 желудок 12,5

3 кожа 7,8 кожа 11,8

4 гемобластозы 4,3 ободочная кишка 6,2

5 ободочная кишка 4,2 шейка матки 5,9

6 прямая кишка 4,0 тела матки 5,8

7 мочевой пузырь 3,8 легкое 5,4

8 гортань 3,6 яичник 5,3

9 предстательная железа 3,3 прямая кишка 4,8

10 пищевод 3,2 гемобластозы 4,2

И поджелудочная железа 3,2 поджелудочная железа 3,0

12 печень 2,3 печень 1,9

13 прочие 16,5 прочие 15,3

Прогнозируется рост заболеваемости раком легкого к 2005 году по сравнению с 1980 годом у мужчин в 1,4 раза, а у женщин - в 1,2 раза. В последнее десятилетие прослеживается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, а у женщин - раком шейки матки при по-прежнему нарастающей частоте рака молочной железы.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей - одна из актуальных проблем онкологии сегодняшнего дня. Своевременно поставленный диагноз может стать залогом излечения больного от рака. По данным ГВКГ им. академика II. Н. Бурденко (1995) на ранних стадиях (1-Й) злокачественные новообразования диагностируются приблизительно в 43% случаев, а в поздних (1II-IV) - приблизительно в 57%.

В ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, являющимся основным центром лечения онкологических больных МО РФ, куда поступают больные с различными злокачественными опухолями, разрабатывается лечебно-диагностический комплекс по оказанию адекватной помощи онкологическим больным, в

том числе и той категории пациентов, у которой течение онкологического процесса осложнилось метастазированием в головной мозг.

Метастазирование - это процесс переноса патологического материала из опухолевого очага в другие органы и ткани с образованием вторичных очагов.

В работе подвергнуто изучению 56 больных, оперированных по поводу метастазов злокачественных опухолей в головной мозг, лечившихся а Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко и Клинике нейрохирургии ВМедЛ в период с 1980 по 1995 годы.

43 больных были мужчины и 13 - женщины; возраст больных составлял от 36 до 74 лет. Самую большую группу (22 человека) составили больные в возрасте старше 60 лет; второй по численности (16 человек) была группа больных в возрасте от 40 до 50 лет; 14 больных были в возрасте от 50 до 60 лет и самую малочисленную группу (4 человека) составляли больные от 30 до 40 лет.

Для сравнения результатов, полученных после лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг, взята группа из 31 больного, оперированного в нейрохирургическом отделении ГВКГ им. H.H. Бурденко по поводу собственно опухолей головного мозга глиальпого ряда, имеющих злокачественные гистологические характеристики - глиоблас-том.

Сравнение проводилось по клиническим данным как в дебюте и развернутой клинической картине заболевания, а также сопоставлялось послеоперационное течение, клинический результат и катамнестические данные.

Распределение больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг по первичной локализации злокачественной опухоли представлено в таблице:

Локализация первичного очага Количество наблюдений абс.ч. (% )

легкое 22 (39,29%)

кожа 16 (28,58%)

органы мочевой системы 5 (8,93%)

щитовидная железа 3 (5,36%)

молочная железа 3 (5,36%)

желудок 2 ( 3,57%)

толстая кишка 2 (3,57%)

гортань 1 (1,78%)

простата 1 (1,78%)

матка 1 (1,78%)

ВСЕГО 56 (100%)

По гистологической структуре опухоли, метастазировавшие в головной мозг, распределились следующим образом:

_ Систологическая-г: ;' принадлежность .- Количество

рак меланома 40 16

ВСЕГО 56

В работе представлены результаты изучения медицинской документации 21 839 больных. Анализу подверглись онкологические карты, протоколы оперативных вмешательств и материалы вскрытий в случае смерти пациентов.

Нами определено, что у больных, имевших онкологический анамнез, которым ранее проводилось хирургическое лечение первичного очага злокачественной опухоли, химио-лучевое лечение или их сочетание, мета-стазирование наступало в следующие сроки: у 70% больных - от 3 до 12 месяцев, у 11% больных - от 12 до 24 месяцев, у 11% - от 24 до 36 месяцев, у 8% - свыше 36 месяцев.

Постановка диагноза метастаза злокачественной опухоли в головной мозг у 36 больных не вызвала особых затруднений, так как они имели онкологический анамнез и находились на диспансерном наблюдении у онколога поликлиники.

У 20 больных требовался поиск первичного очага злокачественной опухоли и проведение дифференциального диагноза с опухолью собственно мозга. В 14 случаях поиск первичного очага был успешным, а в 6 случаях источник метастазирования выявлен не был, несмотря на получен-

ные гистологические заключения и наличие метастатической опухоли во всех случаях верифицированной как рак.

При аутопсии данных больных, умерших в разные сроки после удаления метастаза злокачественной опухоли в головной мозг, в 3 случаях обнаружен бронхо-пульмональный рак. В одном случае - рак желудка. В двух случаях верифицировать первичную опухоль не удалось.

2. ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Диагностика метастатического поражения головного мозга сводилась к сбору анамнеза, тщательному неврологическому и общсклиничес-кому исследованию, а также к проведению специалыгых методик исследования таких как:

- краниография,

- компьютерная томография головы,

- компьютерная томография с контрастированием очага поражения,

- магнитно-резонансная томография головы,

- магнитно-резонансная томография головы с контрастированием,

- селективная церебральная ангиография,

- полипозиционная сцинтиграфия,

- элекфоэнцефалог-рафия,

- эхоэнцефалография.

Поиски первичного очага включали в себя:

- рентгенографию грудной клетки,

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек,

- фибробронхоскопию,

- фиброгастроскопию,

- колонофиброскопию, а в некоторых случаях рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта.

Особенности изучения клинического и биохимического состава крови заключались в применении иммунологических методик, а именно определение онкомаркеров.

3. КЛШШКО-НЕВГОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническая картина метасгазирования злокачественной опухоли в головной мозг складывается из общих симптомов, порой-носящих характер малых признаков большой болезни, общемозговых симптомов и очаговых симптомов поражения головного мозга.

Основной особенностью неврологической симптоматики метасгазирования злокачественной опухоли в головной мозг является выраженный полиморфизм клинической картины, имеющий, однако, свои особенности.

Из наших 56 наблюдений в 18 случаях у больных с интенсивными головными болями, возникающими в вечернее, ночное и предутреннее вре-

мя, носящими приступообразный распирающий характер и облегчающимися рвотой, были выявлены застойные явления на глазном дне. У всех больных выделенной группы имело место поражение метастатической опухолью височных долей, глубинных структур головного мозга riapa-базальной локализации или задней черепной ямки.

Из неврологических симптомов, выделенных нами на изучаемом материале, геми- и моносиндромы включали в себя:

- пирамидные нарушения различной степени глубины - 16 больных,

- нарушения чувствительности - 12 больных,

-сочетание пирамидных нарушений и расстройств чувствительности -21 больной,

- зрительные нарушения в виде выпадения полей зрения - 2 больных,

- нарушения слуха - 2 больных,

- извращенное обоняние - 2 больных,

- мозжечковые расстройства - 6 больных,

- лобная астазия - 2 больных, Оболочечная симптоматика нами обнаруживалась практически у всех

больных в той или иной степени.

Неврологическое исследование у 29 больных выявило также изменение тонуса мышц рук или ног, которое было представлено снижением тонуса на пораженной стороне в 12 наблюдениях, повышением тонуса в 9 наблюдениях^ в 8 наблюдениях встретился экстрапирамидный вариант расстройства тонуса.

4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краниография выполняется в условиях поликлиники всем больным с подозрением на внутричерепной объемный процесс и до сих пор сохранила определенную дифференциально-диагностическую ценность.

Сложность анатомического строения черепа при наличии местных изменений костей заставляет врача-рентгенолога прибегнуть к производству прицельных уточняющих снимков, однако костные изменения при метастатических поражениях черепа бывают крайне редко, лишь при мс-тастазировании в кости, оболочки или мягкие ткани.

Признаки длительно существующей внутричерепной гипертензии, такие, как появление пальцевых вдавлений, вторичные изменения турецкого седла - порозность его спинки, передних и задних клиноидных отростков -более характерны для длительно существующего внутричерепного воздействия.

Компьютерная томография. Исследование больных с подозрением на метастатическое поражение головного мозга проводилось на компьютерных томографах" SOMATOM-2", "SOMATOM-CR" фирмы "SIEMENS" (Германия) и PQ-2000 фирмы "PICKER" {США).

Исследование проводилось по стандартной методике, в стандартных проекциях. Практически при всех исследованиях проводилось контрастное усиление путем внутривенного введения водорастворимого йодсодер-жащего препарата внутривенно из расчета 1 мл на 1 кг веса.

Анализ полученных данных производился при различных значениях окон.

Практически по всех случаях метастаз визуализировался на фоне пери-фокального отека, приводящего к выраженному смещению окружающих струил у р мозга. При одинаковой плотности метастатического очага с тканью мозга сопутствующий отек способствовал выявлению патологии (при бесконтрастном исследовании головного мозга). Плотность мозговой ткани в зоне отека в среднем 21-23 ед. П.

При локализации метастаза в срединных структурах мозга отек может распространяться на белое вещество обоих полушарий головного мозга. При распространении отека на белое вещество извилин он принимает характерную пальцевидную форму. При множественных узлах зоны отека мо1ут сливаться п один общий очаг.

Значительно большую информацию о форме, размерах и количестве метастазов .можно получить при применении контрастного вещества.

Плотность самого метастатического очага при нативном исследовании может быть различной: более низкой или более высокой, чем плотность мозговой ткани или равной ей.

Нередко метастаз имеет вид кольца с повышенной плотностью по периферии, что объясняется наличием некроза или кисты в центре опухоли и большим количеством сосудов по периферии. Кольцевидные формы встречаются различных вариантов: овальные, круглые, в виде спирали, полуспирали, неправильной формы и т.д., могут иметь участки мелких кровоизлияний в зонах некроза. Довольно редко встречаются обызвествления в метастатическом очаге.

По своему строению метастазы могут быть разделены на кольцевидные и узловые. Узловые чаще выглядят в виде образования однородной структуры с четким контуром, округлой формы.

Множественные метастазы имеют аналогичную скиалогическую картину и встречаются примерно в половине случаев. Располагаются в головном мозге беспорядочно.

Практически во всех случаях после внутривенного введения контрастного вещества денситометрические показатели метастаза повышались. Могут наблюдаться метастатические очаги различной степени зрелости у одного больного: гомогенные по структуре и с участками некроза в центре. Использование аппарата Р<3-2000 каких-либо преимуществ в выявлении метастатического поражения мозга при стандартных методиках не дает, хотя значительно сокращает время исследования.

За 5 лет работы при исследовании 6680 пациентов с патологией головного мозга его метастатическое поражение было выявлено у 152 больных.

Церебральная ангиография проводилась нами на аппаратах фирмы "Сименс" до 1991 года, ас 1991 года - на аппарате той же фирмы с ди-гиталыю - цифровой обработкой полученных данных и видеозаписью их.

Чаще всего исследование выполнялось чрезбедренным доступом по Сельдингеру и катетер проводился поочередно в устье сонных и позвоночных артерий, после чего каротидно или интравертебралыю вводился препарат типа верографин (урографин, уротраст, триомбраст), а в последние годы все чаще водорастворимые препараты: амипак, омнипак или их аналоги.

Снимки производились в двух проекциях, при необходимости дополнялись аксиальным направлением трубки.

При метастатических опухолях головного мозга проведено 18 исследований, которые продемонстрировали отсутствие заполнения собственной сосудистой сети метастаза и смещение ангиографических ориентиров, соответствующих локализации метастаза.

В двух случаях были обнаружены множественные очаги поражения, также деформировавшие церебро-васкулярную систему.

При наличии сосудистой сети, выявленной в результате ангиографии, можно с большой долей уверенности говорить, что очаг, найденный при исследовании, не является метастатическим.

Все манипуляции, проведенные больным, переносились ими легко, осложнения отмечены лишь в виде небольших гематом в месте пункции артерии.

Магнитно-резонансная томография. В Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко магнитно-резонансная томография для диагностики патологических изменений. используется с 1991 года.

Исследования проводятся на аппарате фирмы "Филипс" Германия, с напряженностью магнитного поля 0,5 Т в трех взаимно перпендикулярных проекциях, в режимах спин- и мульти- эхопоследовательности с толщиной срезов 4,5 и 6 мм.

За период работы аппарата исследовано около 150 больных с единичными и множественными метастазами с головном мозге. При этом отмечалась довольно типичная картина: при использовании Ti взвешенных изображений метастазы имеют изоиптенсивный магнитно-резонансный сигнал и незначительно отличаются от окружающей ткани мозга. В Т2 взвешенном режиме метастазы чаще всего имеют пониженный магнитно-резонансный сигнал, правильную округлую форму и выраженный пери-фокальный отек окружающей ткани мозга.

Разрешающая способность аппарата позволяет выделять образования от 2-3 мм в диаметре. Для более четкого выделения метастатического поражения головного мозга в последние годы (в ГВКГ с 1994 года) широко применяются контрастные вещества для магнитно-резонансной томографии.

В госпитале используются два препарата: "Магневист" фирмы "Ше-ринг" и "Омнискап" фирмы "Никомед". Препарат вводится внутривенно из расчета 0,2 мг на 1 кг веса больного. Исследование проводится непосредственно после введения препарата в Т^ режиме.

Метастазы отчетливо накапливают контрастное вещество, что дает возможность определить их наличие в мозге, не выявленное при бесконтрастном исследовании; выявить мельчайшие метастатические образования; более четко определить границы и распространенность метастатического процесса на фоне перифокалыюго отека. Большая значимость подобных исследований несомненно ясна, так как кардинально меняет тактику лечения больного.

Преимущества метода магнитно-резонансной томографии перед рентгеновской компьютерной томографией состоит в том, что определение патологического образования идег в грех взаимно перпендикулярных проекциях, что в свою очередь, позволяет выбрать более эффективную тактику оперативного доступа и в значительной мере улучшает исход операции.

Сцинтиграфия головного мозга. Полипозиционная ецшггиграфия позволяет определить очерченность очага поражения в полости черепа, локализацию его по отношению к анатомическим ориентирам и диагностировать множественность очагов поражения.

Следует отметить, что множественные метастазы и головном мозге определяются лишь через несколько часов после введения радиофармпрепарата (Технеций99, активностью 5-7 мКИ). Наиболее четко при исследовании в гамма-камере выявляется зона перитуморального отека, которая более выражена при метастатическом поражении, чем при истинной опухоли головного мозга.

Использование такого радиофармпрспарата, как Индий"3, который накапливается в клетках опухоли, позволяет достоверно определить размеры очага поражения. Применение же Технеция" указывает больше на сосудистый компонент поражения.

Ценность метода заключается в том, что во время сциитиграфии могут быть обнаружены метастазы не только в самом головном мозге, но и в костях черепа и мягких тканях, не обнаруженные с помощью других методик.

По нашим наблюдениям 24 больных радиофармпренарат был визуализирован на сцинтиграмме в метастатическом очаге у 21 из них;у 3 больных радиофармпрепарат в опухоли не фиксировался, что, возможно, связано со структурой опухоли и ее малыми размерами.

Электроэнцефалография. В 1935 году Ферстер и Альтенбургер при регистрации биопотенциалов во время операции показали, что сама опухоль является электрически неактивной. Уолтер (1937 г.) подтвердил эти данные и обнаружил, что в зонах мозга, прилежащих к опухоли, происходит развитие медленнык потенциалов. В последующих работах было уста-

новлено, что сами по себе эти изменения не являются характерными для какого-либо патологического процесса в головном мозге.

В результате многочисленных исследований было установлено, что патологические сдвиги на электроэнцефалограмме при опухолях мозга обусловлены отеком мозговой ткани, нарушениями кровообращения, ликво-роциркуляции и метаболизма мозга, изменением нормального соотношения электрической активности разных структур мозга. Характерной особенностью метастатических опухолей является наличие нескольких очагов патологической активности на электроэнцефалограмме, а также выраженность общемозговых изменений, соответствующих наблюдающемуся в некоторых случаях распространению патологического процесса в виде диффузного карциноматоза оболочек мозга.

Изменения на электроэнцефалограмме при опухолях (метастазах) можно распределить:

1. очаговые, локальные - в непосредственной близости от опухоли;

2. изменения на расстоянии;

3. изменения общемозговые - выраженные по всем областям коры обоих полушарий.

Общемозговые нарушения электроэнцефалографии проявляются в нерегулярности основного ритма (альфа-ритма), в различной степени доминирования медленных форм активности дельта- и тета - диапазонов, в наличии пароксизмальных, билатеральных групп колебаний разного периода.

Локальные (очаговые) нарушения электроэнцефалографии могут иметь различную степень выраженности - от снижения амплитуды и изменения формы альфа- колебаний в зоне проекции медленно растущей опухоли (метастаза) до устойчивого преобладания медленных волн и редукции частых колебаний при опухолях (метастазах), вызывающих отек, нарушения мозгового кровообращения.

Соответственно нередко сопровождающим опухоли эпилептическим припадкам на электроэнцефалограмме могут наблюдаться эпилептические разряды, чаще в области локализации опухоли (метастаза). От эпилепсии эти случаи отличаются обычно сочетанием эпилептической активности с очень стойкими, медленными, высокоамплитудными дельта-волнами постоянной локализации.

Если метастаз располагается близко к поверхности полушария и воздействует преимущественно на кору и субкортикальные структуры, на электроэнцефалограмме возникают изменения преимущественно на стороне поражения.

Возникает межполушарная асимметрия на электроэнцефалограмме и локальные патологические изменения в зоне проекции опухоли: угнетение альфа-ритма, усиление дельта - волн. На ранних стадиях развития очаговые изменения проявляются в виде локальных частых колебаний острых волн на фоне редукции альфа-ритма.

Поскольку опухоли нередко вызывают нарушения ликворооттока, развивающееся повышение ликворного давления приводит к изменениям па электроэнцефалограмме, обусловленным воздействием на соответствующие подкорковые стволовые структуры.

Закупорка одного отверстия Монро приводит к массивным нарушениям электроэнцефалографии по всему полушарию. Нарушения ликворооттока через третий или четвертый желудочек приводит к давлению на медиобазальные структуры таламуса, гипоталамуса и соответственно к появлению на электроэнцефалограмме генерализованных билатерально синхронных разрядов тета- и дельта -волн.

При поражении медиобазальной коры лобной или височной долей на электроэнцефалограмме также наблюдаются билатерально-синхронные генерализованные медленные волны, но, как правило, выявляется амплитудная асимметрия.

При прочих равных условиях внутримозговые опухоли дают более выраженные изменения на электроэнцефалограмме, чем внемозговые.

Общим правилом является увеличение выраженности патологических изменений и их распространенности при повторных исследованиях.

Исследования проводились на элекгроэнцефалографе "Эпцефалан -131-01" (фирма "Медиком ЛТД"), Таганрог. Аппарат - 16-канальный. Использовались моно- и биполярные отведения.

Данные электроэнцефалографии, проведенной в 46 случаях при метастатическом поражении головного мозга, характеризуются изменениями биоэлектрической активности в виде очаговых изменений в проекции метастаза и локальными участками эпилептической активности с эритатнв-ными воздействиями па кору и подкорковые структуры головного мозга.

На современном этапе эта методика помогает получить представление о локализации и биоэлектрической активности очага, но не имеет характерных для метастатического поражения особенностей.

Исследование крови. Всем больным проводилось общеклиническое исследование крови, биохимическое исследование крови и иммупо-электрофорез белков, определение иммуноглобулинов A,M,G, циркулирующих иммунных комплексов, парапротеинов и опухолевых маркеров.

Исследование периферической крови при метастатических опухолях имело существенное значение. Отмечалось значительное ускорение СОЭ у 82,6% больных, у большинства больных отмечался лейкоцитоз. Изменения красной крови были незначительны и проявлялись легкой гипо-хромной анемией.

Достаточно часто в крови обнаруживалось повышение количества лейкоцитов, что чаще сопутствовало раку легких и, в меньшей степени, было характерно для других локализаций первичных опухолей.

При метастатическом поражении головного мозга часто отмечалось уменьшение количества эозинофилов, либо они вовсе отсутствовали, выявлялась лимфопения. Это указывало на ослабление организма. В преоб-

ладающем большинстве исследований отмечалось повышение количества сегментоядерных нейтрофилов.

При биохимическом исследовании крови определялись аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин общий и его фракции, холестерин, общий белок, остаточный азот и креатинин.

Иммунологическое исследование крови (иммуноэлектрофорез белков, определение иммуноглобулинов А, М, G, нарапротеинов, циркулирующих иммунных комплексов) позволяло судить о сопротивляемости организма, напряженности защитных сил.

Определение опухолевых маркеров производили количественным ра-диоиммунохимическим тестом. Исследование этих показателей позволяло проводить также дифференциальную диагностику при неизвестной первичной локализации опухоли. Проводились исследования:

- РЭА - раково-эмбрионалыюго антигена (в норме содержание этого показателя в крови не превышает 5 нг/мл), относящегося к группе эмбриональных белков энтодермального происхождения. Повышение возникает при опухолях желудка, кишечника и поджелудочной железы;

- CA 19-9 - углеводного антигена (в норме до 37 u/мл) повышен у 79% больных раком поджелудочной железы, у 50% больных раком желудка, прямой и ободочной кишки;

- PSA (в норме до 3 нг/мл) повышается при опухолях простаты;

- MSA повышается при опухолях молочной железы;

- NSE - нейронснсцифическая еналаза, повышение свыше 12,5 и/мл возможно при мелкоклеточном раке легких;

- CA-125 - повышается при раке яичников.

Гисто - и цитологическая диагностика. Удаленные во время операции метастазы, а также пограничная ткань в случаях, когда ложе метастазов обрабатывалось капрофером, фиксировались в десятипроцентном нейтральном формалине. После обезвоживания материал заключался в парафин, готовились срезы толщиной от 2 до 2,5 микрон на ротерном микротоме. Срезы окрашивались гематоксилин - эозином, а на соединительную ткань - пикрофуксином. В ряде случаев использовалась окраска на железо по Перлсу.

Иногда материал присылался в нефиксированном состоянии, исследовались замороженные срезы для определения степени влияния капро-фера на мозговую ткань в зоне ложа удаленного метастаза. Как замороженный, так и залитый в парафин материал, исследовался в световом микроскопе.

Наиболее часто гистологическому изучению подвергался материал ранее удаленной опухоли, давшей впоследствии метастазы в головной мозг.

5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

На современном этапе точная диагностика с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии позволяет спроецировать очаг поражения на поверхность черепа и выполнить трепанацию минимальных размеров.

Применение микрохирургической техники и оптики делают операцию малотравматичной, практически бескровной и щадящей. Удаление метастазов само по себе технически несложно, так как в большинстве случаев метастаз в головной мозг четко отграничен от мозговой ткани, а сосуды его кровоснабжающие, хорошо видны под оптическим увеличением. Чаще всего метастатический узел удаляется полностью.

Технические особенности операции.

A. Ложе удаленной метастатической опухоли обрабатывается ультразвуковым дезинтегратором в щадящих режимах до 60Гц, причем разрушается и аспирируется как подозрительная на наличие опухолевых клеток ткань, так и стенки ложа метастаза на глубину до 2-3 мм с целью наибольшей абластичности.

Б. Особенно большое внимание уделяется обработке мозга вдоль сосудов, прилегающих к ложу метастаза. После того, как выполнена данная манипуляция, делается тщательный гемостаз.

B. Затем тампонируется ложе удаленного метастаза турундой, смоченной раствором канрофера, который представляет собой смесь треххло-ристого шестиводного железа, эпсилон - аминокапроновой кислоты и физиологического раствора.

После обработки капрофером ложа удаленного метастаза, часть его стенки бралась на гистологическое исследование. Обнаружено, что зона некроза стенки ложа распространяется на глубину от 1 до 1,94мк. Однако артериальные сосуды в стенке ложа дистантно тромбируются на протяжении около 2 мм, что приводит к ухудшению кровоснабжения ложа и снижает вероятность возникновения рецидива. Ранее предлагаемые способы обработки ложа с помощью этилового спирта или формалина, подобным действием не обладают.

12 операций, выполненных по данной методике, подтверждают эффективность се в отношении метастазов злокачественных опухолей в головной мозг. В ходе трехлетнего наблюдения за больными рецидива метастазов в области операции выявлено не было.

6. ОПЫТ СИМУЛЬТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ОЧАГОВ ОПУХОЛИ

В наших наблюдениях представлены 12 случаев, в которых первичный очаг и метастаз в головной мозг удалялись одновременно. В 4 случаях производилось удаление метастаза в сочетании с пульмонэктомией по поводу рака, в 2 случаях производилось одновременное удаление метастаза и нефрэктомия пораженной раком почки, в 2 случаях удалялась мсланома кожи с регионарной лимфаденэктомией, в 1 случае одновременно удалялся метастаз и проводилась гастрэктомия пораженного раком желудка и по одному случаю представлены операции масгэктомия с лимфаденэктомией, трапсуретральное удаление рака мочевого пузыря и метастаза из левого полушария мозжечка и удаление метастазов рака гортани из верхней доли правого легкого, и двух метастазов из правого полушария: Операции по поводу удаления первичной опухоли обязательно сопровождались широкой лимфаденэктомией.

Следует отметить, что современные достижения реаниматологии позволили этой группе больных перенести операцию при отсутствии послеоперационной летальности.

7. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

Послеоперационное ведение нейрохирургического больного, перенесшего удаление метастаза злокачественной опухоли головного мозга, имеет принципиальное отличие.

У больного со злокачественной опухолью, мегастазировавшей в головной мозг, непременно отмечается иммунодепрессия. Репаративные способности организма ослаблены. Имеющиеся признаки опухолевой интоксикации представлены ярко. Проведенный наркоз, даже щадящим образом, а также сама хирургическая агрессия для такого больного трудно переносимы.

Медикаментозное вмешательство ограничено вследствие невозможности применения витаминов и стимуляторов.

Все вышеизложенное заставляет очень тщательно коррегировать водно-электролитные нарушения, по возможности компенсировать кровопотерю и анемию, существующую изначально, что характерно для основного заболевания.

Локализация, первичного Количество

очага опухоли'. наблюдений

легкие 4

молочная железа 1

почки 2

мочевой пузырь 1

меланомы 2

органы брюшной полости 1

гортань 1

ВСЕГО 12

Имеется также ряд положительных моментов. Следует отметить, что отек и набухание головного мозга после тотального удаления метастаза из головного мозга, даже без массивного применения салуретиков, проходит достаточно быстро.

При малотравматичном же доступе буквально на глазах исчезает неврологический дефицит, что позволяет в ближайщий послеоперационный период активизировать больного, наладить его правильное пига-ние и начать проводить коррекцию других неврологических проявлений.

8. МЕТОДИКА УЧЕТА И СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ.

Разработана система баз данных и специальная программная оболочка для обработки баз данных. В качестве формата баз данных выбран формат xBase для операционной системы MS-DOS для IBM-совместимых персональных компьютеров. При создании программной оболочки для заполнения, просмотра и обработки баз данных использован язык программирования Clipper-Tools 11.

Организация баз данных представляет собой распределенную систему, в которой идентифицирующие больного данные хранятся лишь в одной базе данных. При ее заполнении больной получает уникальный код, через который его можно идентифицировать в остальных базах данных. Базы данных, относящиеся к клиническим показателям, процессу и итогам лечения, являются "анонимными".

Вводимая в систему баз данных информация формализована. Большинство вопросов, на которые нужно ответить врачу, имеют жесткий набор вариантов ответов. При этом в зависимости от характера вопроса в одном случае пользователь может выбрать только единственный вариант, а в другом - как один, так и несколько вариантов.

Например, при заполнении поля "Локализация первичного очага метастаза" врач может выбрать только один вариант ответа: легкое, поч-ки, кожа и т.п. В то же время при заполнении поля "Заболевания, травмы в анамнезе" врач, напротив, может комбинировать варианты "Сердечнососудистая система", "Почки", "Органы дыхания" и т.д. При этом в системе предусмотрен контроль за вводом непротиворечивой информации.

Так, если выбран вариант "Необратимые изменения", не может быть выбран вариант "Обратимые изменения". Варианты выбора могут создаваться самим пользователем. Например, пользователь может быстро изменить список оперирующих хирургов, клинику.

Просмотр введенной в базы данных информации на конкретного больного возможен двумя способами:

1).в виде листинга с перечислением всей информации о данном больном в выбранной базе данных за указанный день и час (с возможностью "листания" вперед и назад по времени);

2) в виде таблиц с информацией о дииамике отдельных параметров.

Для отдельного параметра можно определить его статистические характеристики за период наблюдения, включая количество измерений параметра, его среднюю величину и дисперсию, стандартную ошибку, минимальное и максимальное значение за период наблюдения. Динамика отдельного параметра у выбранного больного может быть также представлена в виде графика.

Без особого труда может быть получена общая статистическая информация по всем больным, внесенным в базу данных. Она включает: общее число больных, половой и возрастной состав, локализацию патологии, нозологию, распределение больных по клиникам, список лечащих врачей, общее количество операций, количество смертельных исходов.

Проведен однофакторный дисперсионный анализ. Это - выявление влияния отдельных факторов (количественных, порядковых, качественных) на изучаемый признак и оценку степени это го влияния. Подсчиты-вается среднее значение изучаемого признака, затем дисперсия среднего по градациям фактора относительно общего, среднего и, наконец, общая дисперсия изучаемого показателя.

Как известно, дисперсионный анализ может быть использован для выявления влияния факторов, не поддающихся количественному измерению, на наблюдаемый параметр []. Используемую параметрическую модель [*] можно представить следующим образом:

(НАБЛЮДАЕМЫЙ ПАРАМЕТР) =

(ЧЛЕН, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЙ ВЛИЯНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ФАКТОРА) + (СЛУЧАЙНЫЙ ОСТАТОК).(1)

Обозначим У у наблюдаемое значение параметра, I - номер группы (фактора), ] - номер наблюдения в группе. При этом I = 1,...,1, где 1 - количество выделенных групп; 3 =1,...,п;, где п; - количество наблюдений в группе. Тогда параметрическая модель (1) может быть записана

Уц= + Ещ

где член, представляющий влияние исследуемого фактора, ¡¡^ - случайный остаток, причем его среднее значение с у=0.

В нашем случае наблюдения были разбиты на две группы (1 = 2): данные больных с первичными опухолями и с метастазами в головной мозг. Были выбраны значения уровня лейкоцитов крови на 1, 3, 5 и 7 день после операции. Уровень достоверности был выбран обычным для статистики а=0,95.

Результаты обработки представлены в следующей таблице:

День Средний показатель для больных с первичными опухолями Средний показатель для больных с метастазами Число больных с первичными опухолями Число больных с метастазами Величина Я Вероятность

Первый 13,05 12,26 26 11 0,183 0,671>0,05

Третий 9,8 10,54 8 7 0,134 0,720 >0,05

Пятый 8,17 11,03 7 6 1,514 0,244>0,05

Седьмой 11,91 9,36 7 7 0,784 0,393>0,05

Как видно из данной таблицы, для выбранного уровня достоверности а= 0,95 дисперсионный анализ не обнаруживает различий между показателями уровня лейкоцитов на 1, 3, 5 и 7 дни после операции между больными с первичными опухолями и метастазами. Наибольшее различие наблюдается на пятый день после операции.

9.ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Послеоперационная лучевая терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг проводилась 10 из 56 больных (17,8%). Из них по повод>' плоскоклеточного рака легких - 4 больным, аденокар-циномы желудка - 2 больным, толстой кишки - 2 больным, адено-карциномы молочной железы - 1 больной и рака мочевого пузыря -1 больному:

Лучевое лечение проводилось в оптимальные сроки, через 12-14 дней после операции, когда рана зажила и местный отек регрессировал.

Учитывая большую проникающую способность, лучшее распределение глубинной дозы, меньшее поглощение лучей костями черепа, минимум воздействия на близлежащие здоровые ткани, использовали высокоэнергетическое облучение на аппарате ЛИЭ-15 МЭВ в режиме тормозного излучения.

Карта изодозного распределения строилась на основании локального объемного диагноза метастаза опухоли в головной мозг и результатов операции с маркировкой ложа метастаза серебряными клипсами.

. =; Область облучения; Количество

желудочки мозга 3

лобная 1

височная 2

теменная 3

затылочная 1

При этом планировалось локальное облучение с двух встречных полей 6x6; 6x8 см. Расчет очаговой дозы определялся по 80-90% изодозной кривой.

Разовая очаговая доза 2 Гр, суммарная от 40 до 50 Гр. Ритм облучения ежедневно, 5 дней в неделю.

Лечение легко переносилось больными. Некоторое нарастание неврологической симптоматики в первые дни купировалось к десятым суткам при помощи легкой дегидратационной терапии.

10. ХИМИОТЕРАПИЯ

В силу наличия гемато-энцефалического барьера, возможности проведения химиотерапии при метастазах в головной мозг ограничены. Только при потенциально чувствительных к химиопрспарату опухолях возможно добиться эффекта.

В целях увеличения доступа химиопрепаратов к ткани головного мозга предпринимаются попытки использования модификаторов гемато-энцефалического барьера и внутриартериального введения химиопрепаратов. Отмечается положительный эффект при применении препаратов платины.

Проведение химиотерапии показано практически при всех онкологических заболеваниях. Противопоказаниями может являться лишь тяжелое состояние больного грубые нарушения состава крови, кахексия. В наших наблюдениях проводилась послеоперационная химиотерапия у 46 больных, в 10 случаях она сочеталась с лучевой терапией. С учетом имму-нодспрессии и более легкой переносимости агрессивного воздействия химиопрепаратов в необходимых случаях применялись иммуномодуляторы. Осложнений от химиотерапии, нуждающихся в обсуждении в данной работе не наблюдалось. Предложены схемы химиотерапии после удаления метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.

При метастазах меланомы в головной мозг лучше применять:

1) производные нитрозомочевины;

2) гидреа.

Можно использовать следующую схему: ломустин 80 мг/м кв. 1 день; вннкристин 14 мг/м кв. внутривенно, 1 или 8 дней; платидиам 30 мг/м кв. 3,4,5 дней.

Также можно рекомендовать следующую схему: платидиам 100 мг/м кв. внутривенно 1 день; гидреа 150 мг внутрь с 1 по 21 день. Интервал 3-4 недели, всего не более 4 курсов.

11. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТ ВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ И КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Из 56 пациентов нам удалось проследить судьбу 33. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 больных (5,35%). Жизнь остальных в 7% продолжалась 6 месяцев и смерть наступила от дальнейшего про-грессирования онкологического заболевания, сопровождавшегося мета-стазированием в другие внутренние органы. От 6 месяцев до 1 года прожили 9% больных. В подавляющем большинстве случаев смерть также наступила от прогрессировать основного заболевания и дальнейшего ме-тастазирования.

Самую многочисленную группу (25%) составили больные, прожившие от 1 года до 2 лет. 12% больных прожили от 2 до 3 лет, и в единичных наблюдениях - более 15 лет. Средняя продолжительность жизни больных в наших наблюдениях составила 2,3 года.

Следует отметить, что в каждой группе имелись случаи смерти больных от других заболеваний. От сердечно-легочной недостаточности умерло 2 человека в группе с продолжительностью жизни до 6 месяцев, 2 - в группе от 6 месяцев до I года, 1 - в группе от 1 года до 2 лет, 2 - в фуппе от 2 до 3 лет, и 1 больной в этой же группе погиб от несчастного случая.

В работе рассматривалась динамика неврологической симптоматики в период реконвалесценции, следует отметить, что регресс неврологических выпадений наступает значительно быстрее и более полно, с хорошей устойчивостью, по сравнению с такой же группой больных после удаления истинно опухолей головного мозга.

12. ГИПОТЕТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Энцефалофильность злокачественных опухолей. В работе обсуждается сложившееся мнение о тотальной энцефалофильности злокачественных опухолей. Головной мозг имеет все условия для продуктивного развития любого метастатического агента. Эти условия складываются из:

- относительной податливости головного мозга при имплантации;

- отсутствия коллатералей между мозговыми сосудами, что вызывает имплантацию в их капиллярной сети;

- насыщения кровотока кислородом и легко усвояемым энергетическим материалом - глюкозой;

- постоянства температуры , создающего эффект идеального термостата;

- свободного энергичного оттока от головного мозга, обеспеченного развитой венозной системой и присасывающим эффектом грудной клетки.

Лимфо-гематогенный путь мстастазирования. Так как мозг не имеет собственной лимфатической системы, то лимфогенный путь для мозга не актуален и обсуждению не подлежит.

По нашим представлениям, наиболее актуальным для головного мозга является лимфо-гематогенный путь распространения метастазов. То есть в начале опухолевой субстрат по лимфатическим сосудам попадает в лимфатические узлы, а в дальнейшем, в зависимости от своей локализации, -в левый или правый грудной протоки, а дальше в венозную систему малого круга, легочный фильтр и большой круг кровообращения.

В работе подробно прослежены пути мстастазирования злокачественных опухолей по лимфатической системе до попадания опухолевого субстрата в венозную систему.

13. ВЛИЯНИЕ РАДИКАЛЬНОСТИ ОПЕРАЦИИ С

ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЧАСТОТУ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

С середины 80-х годов в клинической практике онкологического центра ГКВГ им. H.H. Бурденко существенным образом стала меняться тактика хирургического лечения злокачественных новообразований: стана совершенствоваться техника операции, инструментарий, микрохирургическая техника и др.

Хирургическое вмешательство стало максимально радикальным по отношению к опухолевому образованию,при этом практически всегда стали выполнять лимфаденэктомию. Особенно такая тактика коснулась органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лечение стало носить комплексный характер. Изменение характера и объема лечения потребовало оценки его эффективности.

Нами исследовано влияние изменения хирургической тактики лечения злокачественных новообразований различных локализаций на частоту метастазирова-ния в головной мозг. Выделено два основных массива больных со злокачественными новообразованиями, поступивших в онкологический центр в 1980-1985 г.г. -10118 больных и 1989-1995г.г. - 11751 больной.

Локализация 1980- 1989 Тенденция

первичной 1985 1994 роста

опухоли % в год

Кол-во % Кол-во %

ЖКТ 21 14,38 3 4, -9,5

Молочная 24 16,44 6 9,84 -8,3

железа

Почки 22 15,07 7 11,48 -7,6

Меланома 44 30,14 16 26,23 -7,1

Легкие 28 19,18 21 34,43 -2,8

Прочие 7 4,79 8 13,10 -1,6

Всего 146 100,0 61 100,0

Экспоненциальная апроксимация кривой численности больных, проведенная по методу наименьших квадратов выявила отрицательную динамику численности больных с метастазами в головной мозг при наличии положительной динамики общей численности онкологических больных. Для подтверждения гипотез о наличии динамик изменения этих двух показателей использованы статистические критерии однородности.

В качестве исходных данных использованы темпы роста общей численности онкологических больных и численности больных с метастазами в головной мозг.

Фактор, обуславливающий спад численности больных с метастазами в головной мозг, не только преодолел силу естественного роста общей численности онкологических больных (1,1% в год), но и обеспечил падение численности больных с метастазами (7.8% в год).

Таким образом, сила воздействия фактора приводит к сокращению численности больных с метастазами относительно общей численности онкологических больных на 8.9%в год.

Рассмотрена совокупность больных с метастазами в головной мозг в структурном разрезе по месту локализации первичной опухоли.

Анализ динамики изменения численности больных с метастазами различных опухолей, привел к следующим результатам:

- рак легких: наблюдается спад, линейный тренд - 2.8% в год;

-рак желудочно-кишечного тракта: наблюдается спад, линейный

тренд - 9.5% в год;

- рак почек: наблюдается спад, линейный тренд - 7.6% в год;

- меланома: наблюдается спад, линейный тренд - 7.1% в год;

- молочная железа: наблюдается спад, линейный тренд - 8.3% в год.

Такая неравномерность динамики изменения численности больных с

метастазами в головной мозг при различной локализации первичной опухоли приводит к существенным изменениям в структуре больных в течение рассматриваемого периода.

Анализ изменения структуры показывает уменьшение доли рака желу-дочно - кишечного тракта, молочной железы, почек, меланомы, а также рост доли больных с метастазами рака легких и прочих раков.

Анализ линейного тренда кроме того позволяет упорядочить степени влияния фактора в зависимости от первичной локализации опухоли: наиболее подверженным влиянию фактора оказался рак желудочно-кишечного тракта, затем следует рак молочной железы, рак почек и меланома, наименее подвержен влиянию фактора рак легких.

Вывод: гипотеза отвергнута с уровнем значимости 0.0244. Это означает, что две выборки отличаются друг от друга на 98%.

Таким образом, анализ полученных данных косвенно может свидетельствовать в пользу лимфогенного пути мегастазирования злокачественных новообразований в головной мозг.

Предполагаемый путь метастатического субстрата двухэтапный. В венозную систему опухолевые клетки попадают из лимфатической системы,

а затем через венозную систему - легочный фильтр - в артериальное русло головного мозга.

Снижение процента больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг в зависимости от радикальности проведенной операции на первичном очаге в сочетании с лимфаденэктомией показано на графике:

1.8 1.6 1.4 1.2 1 8 6 4 2

— ч,

к

— V к

к

1 А V

N Л ;—~

— — — — — — N

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993

ВЫВОДЫ:

1. Метастазпрование злокачественных опухолей в головной мозг, по нашим данным, составляет 0,52% от всех случаев онкологических заболеваний. Наиболее распространенными были метастазы рака легкого (39,29%), несколько реже наблюдались метастазы меланомы (28,58%) и рака почек (8,93%). Частота метастазов злокачественных опухолей других органов была существенно ниже (суммарно - 23,2%). Основным путем метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг можно считать лимфо-гематогенный.

2. Наиболее информативным методом ранней диагностики метастазов злокачественных опухолей в головной мозг, является магнитно-резонансная томография. В уточнении нозологической формы поражения головного мозга существенную роль играет компьютерная томография с обязательным контрастированием, церебральная селективная ангиография и спинтиграфия.

3.Установлено, что показаниями к хирургическому лечению метастатических очагов в головной мозг следует считать:

- наличие солитарпога очага или множественных очагов, удаление которых возможно из одного хирургического доступа с учетом физиологической дозволенности и анатомической доступности;

-быстронарастающая внутричерепная гинертензия, сопровождающаяся застойными явлениями на глазном дне и дислокацией структур мозга, уфожающих вклинением ствола его, с целью создания внутренней и внешней декомпрессии;

- в случаях выявления первичного очага злокачественной опухоли и метастатического очага поражения головного мозга, без признаков выраженной диссеминации по органам и системам, предпочтение следует отдавать симультанным оперативным вмешательствам.

- операции на основном очаге целесообразно проводить с расширенной лимфаденэктомией, обеспечивающей значительное снижение вероятности лимфо - гематогенного пути метастазирования.

4. Применение микрохирургической техники и ультразвукового дезинтегратора позволяет уменьшить интраоперационное повреждение структур головного мозга, улучшить функциональные исходы в послеоперационном периоде, обеспечить существенно меньший уровень неврологических расстройств в послеоперационном периоде. Использование ультразвуковой и химической (капрофер) саиации перифокального участка после удаления метастатического очага снижает вероятность рецидива метастатической опухоли головного мозга.

5. Целесообразность проведения химио- и лучевой терапии определяется гистоструктурой удаленного метастаза. Химиотерапия показана во всех случаях метастатических опухолей головного мозга поскольку практически все опухоли чувствительны, хотя и в различной степени к химио-тсрапевтическому воздействию. Лучевая терапия показана при вери-

фикации метастаза рака легкого, почек, молочной железы и кишечника. При метастазе меланомы в головной мозг лучевая терапия бесперспективна.

б.Установлено, что оптимальным алгоритмом диспансерного наблюдения за пациентами после удаления злокачественных опухолей, следует считать периодический осмотр невропатологом и офтальмологом не реже 1 раза в 3 месяца. В случае обнаружения общемозговой или локальной симптоматики необходимо проведение магнитно-резонансного исследования головного мозга, либо компьютерной томографии с обязательным контрастированием. При выявлении очага или множественных очагов поражения требуется немедленная госпитализация в нейрохирургический стационар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями для хирургического удаления метастазов в головной мозг следует считать:

1. Быстронарастающую внутричерепную гипертензию вследствие наличия солитарных или множественных очагов поражения головного мозга, сопровождающуюся пальцевидным отеком, значительной дислокацией срединных структур, общемозговой и очаговой симптоматикой поражения головного мозга при отсутствии поражения других жизнепноваж-ных органов и систем.

2. Возможность удаления очага поражения с соблюдением принципов анатомической доступности и физиологической дозволенности.

3. Переносимость больным предполагаемой операции и наркоза, учитывая сопутствующую патологию, его возраст и адаптивные возможности. В работе лечебных учреждений, имеющих коечный фонд для онкологических больных, целесообразно учесть следующие положения:

- все больные с диагностированными злокачественными опухолями должны наблюдаться не только онкологом, но и в обязательном порядке невропатологом и окулистом. Особенно это касается больных с мелано-мой, раком легкого и почек, молочной железы;

- важнейшим признаком метастатического поражения головного мозга является быстро нарастающая внутричерепная гипертензия при выявлении которой в срочном порядке должна быть выполнена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы.

Нами рекомедуется следующие основные методы диагностики при метастазах в головной мозг: компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, полипозиционная сцинтиграфия головного мозга, ангиография головного мозга, краниография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ю.С. Щиголев, Ш.Х. Гизатуллшг, В.Ф.Горохов, Г.Б.Цехановский. Результаты хирургического лечения больных с заболеваниями и травмами головного мозга.// Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. Тез. докл. Научно - нракгич. кон-ферен. (16.12.93)-М., 1993.- С.162-163.

2. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуддик, К.Н.Красиков, Б.В.Фомин. Приточ-но-отточиое дренирование после церебральных операций.// Ж. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурдеико.- 1993.- вып.4.- С.24-28.

3. U.S.Stchigolev, Sh.Kh.Gizatullin, S.N.Pychonin. Drainage after removal of base brains tumors.// Book of Abstracts- International scull base Symposium, July 3-8, 1994,- St.-Peterburg - Kizhi, Russia.-P.35.

4. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуллин, Б.В.Фомин. Клиника, диагностика и хирургическое лечение метастатических опухолей головного мозга.// Военно-медицинский журнал.- 1995.- N2,- С.29-30.

5. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуллин. Хирургическое лечение метастазов злокачественных опухолей в базальные отделы головного мозга.// Тез. докл.: Первый съезд нейрохирургов РФ.- Екатеринбург, 14-17 июня 1995г.- С.237.

6. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуллин. Опыт хирургического лечения метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.// Тез. докл. научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической онкологии,- М., 1995.- С.84.

7. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуллин. Новые принципы хирургического лечения глиобластом головного мозга.// Тез. докл. научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической онкологии.- М., 1995.-С.84-85.

8. Ю.С.Щиголев. Диагностика и лечение метастазов злокачественных новообразований в головной мозг в Вооруженных Силах РФ.// Методические указания.- М., 1996,- С.18.

9. Ю.С.Щиголев. Зависимость метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг от характера хирургического лечения первичного очага.// Сборник научных работ Всеармейской научно-практической конференции при кафедре нейрохирургии ВмедА - С.-Петербург, 1996.

10. Ю.С.Щиголев, Ш.Х.Гизатуллин. Диагностика метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.// Сборник научных работ I съезда онкологов России, 1996.

11. Ю.С.Щиголев, ШХ.Гизатуллин. Дренирование ран после удаления злокачественных новообразований головного мозга.// Сборник научных работ I съезда онкологов России, 1996.