Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Церебральные инсульты. Особенности реабилитации у больных и инвалидов трудоспособного возраста и ее влияние на состояние жизнедеятельности

На правах рукописи

ЧЕРКАСОВА ОКСАНА АКИМОВНА

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИНСУЛЬТЫ. ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МАЯ /1П

005059480

Санкт-Петербург 2013

005059480

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБО ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты: Одинак Мирослав Михайлович член-

корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой нервных болезней им. М.И. Аства-цатурова ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится « ~Сс 2013г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Церебральный инсульт (ЦИ), как грозное осложнение сосудистых заболеваний головного мозга, одна из наиболее важных проблем клинической неврологии. Это объясняется значительной распространенностью, высокой смертностью и инвалидизацией больных, при этом отмечается рост данных показателей в течение последних лет. ЦИ имеет значительную распространённость во всём мире, в т.ч. и в России. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006, 2009; Montes J.M. et al., 2000).

Ежегодно в мире ЦИ переносят порядка 5,6 - 6,6 - 20 млн. человек. (Ельчанинов А.П., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), регистрируется 1,0-3,0 случаев инсультов на 1000 населения в год. В разных странах показатели заболеваемости инсультом различны, так в странах Западной Европы он колеблется от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США — от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей. По сведениям G. Ladamer, W. Pritz частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в различных странах мира и регионах нашей страны варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 населения в год. (Ladamer G., Pritz W., 1987).

Каждый год в России регистрируется порядка 400-450 тыс. инсультов (Виленский Б.С., 2001; Верещагин И.В., 2002, Гольдблат Ю.В., 2006; Кадыков A.C., и соавт., 2008). Каждую минуту у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., 2000; Гусев Е.И., 2001; Скворцова В.И., 2001; Ельчанинов А.П., 2009). Имеются сведения, что за последние 5 лет число инсультов в России выросло с 350 до 720 тыс. в год (Ельчанинов А.П., 2009). В России частота инсульта составляет 3,7-4,0 случая на 1000 человек в год (Айриян Н.Ю., 2006), а частота первичного инсульта - 2,0-2,5 (Трошин В.Д., 2000; Верещагин И.В., 2001; Скворцова В.И., 2004). Увеличивается распространённость ЦИ среди лиц трудоспособного возраста.

В нашей стране 23% от числа перенесших инсульт умирают в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года их доля достигает 50% (Трошин В.Д., 2000, 2006; Виленский Б.С., 2001; Гусев Е.И., 2003). В структуре общей смертности населения на территории Российской Федерации инсульт стабильно занимает второе место и составляет 21,4%. В структуре смертности ЦИ уступает лишь ишемической болезни сердца

(ИБС), на долю которой приходится 25,7% и значительно опережает онко-патологию (14,7%). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России, согласно официальной статистике, - одни из наиболее высоких в мире. Средний показатель смертности от ЦВЗ в 15 странах Европы - членах Европейского Сообщества составил 62,3 на 100 тыс. населения, в год, в то время как в России в 2002г. - 306,2 на 100 тыс. В то же время специальный анализ с помощью регистра инсульта показал, что данные официальной статистики в 2-2,5 раза превышают истинные показатели смертности от инсульта в разных регионах России.

Среди болезней системы кровообращения ЦВЗ являются второй по значимости после ишемической болезни сердца (ИБС) группой заболеваний, приводящих к инвалидности, составляя в целом 31,9%, а в до пенсионном возрасте - 54,8%. При этом прямые и косвенные потери экономики в связи с ЦВЗ в нашей стране весьма значительны (Федеральная программа, 2007).

В группе заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности, сосудистая патология занимает первое место (40-59%), причём в 60% случаев (в основном из-за выраженного двигательного дефекта) определяется П группа инвалидности, а в 25-30% - I группа. К труду без ограничений возвращаются лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенёсших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

Частота инсультов у лиц не старше 40-45 лет составляет в среднем 25 на 100 тыс. населения в год и достоверно не различается у мужчин и женщин. Кроме этого на фоне явного «омоложения» инсульта обращают на себя внимание темпы роста смертности в возрасте от 30 до 50 лет (Ельчани-нов А.П., 2009).

В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших ЦИ, причем 80% из них являются инвалидами. Этот факт ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55000-73000 долл. США, общая же сумма расходов, связанных с инсультами, варьирует от 40 до 100 млрд. долларов США/евро, как в Америке, так и в Европе. Потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 миллиардов долларов в год.

Таким образом, большая и растущая распространённость ЦИ в России, высокий процент инвапидизации и смертности населения вследствие

данной патологии, наметавшаяся тенденция «омоложения» ЦИ предопределяют актуальность данной темы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт.., 2007; Скворцова В.И. и соавт., 2007,2008; Ельчанинов А.П., 2009).

Создание в последние годы новых реабилитационных центров и отделений для нейрососудистых больных, деятельность мультдисциплинар-ных бригад при оказании помощи больным с инсультами, целенаправленное использование реабилитационных мероприятий на этапах оказания помощи этим больным, позволяют добиваться улучшения показателей реабилитации, уменьшения ограничений жизнедеятельности, возвращения части больных к трудовой деятельности. (Гольдблат Ю.В., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт., 2007; Скворцова В.И. и соавт., 2007, 2008; Кадыков A.C. и соавт., 2008). К сожалению, на современном этапе не хватает мер организационного характера, которые позволили бы внедрить в практику достижения ведущих учёных в области реабилитации больных, перенесших ЦИ, претворить в жизнь, основные принципы реабилитации. Даже применение традиционных мер, имеющихся на вооружении лечебно-профилактических учреждений на современном этапе, но при условии чёткой поэтапной организации оказания медицинской помощи в остром периоде инсульта и соблюдении принципов реабилитации после острого периода, позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий и вернуть большее число больных, перенёсших инсульт, к независимой жизни без инвалидности.

Цель исследования

Повысить эффективность существующей модели реабилитации больных и инвалидов трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, на основе анализа проводимых реабилитационных мер и разработки организационных механизмов, позволяющих положительно влиять на состояние их жизнедеятельности (на примере областного центра).

Задачи исследования

1. Провести анализ и выявить социально-гигиенические особенности первичной инвалидности вследствие ЦИ у лиц трудоспособного возраста в Тюменской области в динамике за 2006-2010гг.

2. Изучить клинико-функциональные особенности ЦИ у больных и инвалидов трудоспособного возраста и определить основные категории жизнедеятельности и степень их выраженности, к ограничению которых приводит ЦИ.

3. Изучить потребности больных и инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в мерах реабилитации, исследовать существующую

модель реабилитации и оценить эффективность реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

4. Разработать организационную модель, позволяющую реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после ЦИ к общественно-полезному труду и интегрировать их в общество.

Научная новизна

Получены новые научные сведения о динамике первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области за 5-летний период (2006-2010гг.).

Впервые изучены клинико-функциональные особенности церебральных инсультов, а также социально-гигиенические особенности первичной инвалидности у больных трудоспособного возраста, проживающих в Тюменской области.

Впервые проведено изучение потребностей этой категории больных и инвалидов в мерах реабилитации (включая меры профессиональной и социальной реабилитации) и эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов на современном этапе. Выявлены существующие организационные и медико-социальные недостатки организации реабилитации больных и инвалидов после церебральных инсультов.

Разработана организационная модель, позволяющая реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после церебральных инсультов к общественно-полезному труду.

Практическая значимость

На основе проведенного исследования была сформирована доказательная база, позволившая разработать и внедрить эффективные организационные технологии реабилитации, направленные на снижение инвалидности среди населения трудоспособного возраста после церебрального инсульта.

Полученные научные данные о динамике первичной инвалидности среди трудоспособного населения были использованы при разработке целевых программ Тюменской области в области здравоохранения и социальной защиты населения: Региональной программы модернизации здравоохранения Тюменской области на 2011-2012 годы; Долгосрочной целевой

программы "Основные направления развития здравоохранения Тюменской области" на 2012-2014 годы.

Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций по проведению комплекса реабилитационных мероприятий по социальной реабилитации на базе реабилитационных учреждений социальной защиты населения Тюменской области «Порядок оказания социальных услуг, предоставляемых инвалидам трудоспособного возраста с цереброваскулярной патологией».

За счет внедрения результатов исследования в 2011г. улучшились показатели: снизился уровень первичной инвалидности вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста с 2,6 в 2010г. до 2,3 в 2011-2012гг.; снизился удельный вес лиц трудоспособного возраста в структуре впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие ЦИ с 41,4% в 2010г. до 36,9% в 2011г. и до 27,9% в 2012г.; выросли показатели суммарной реабилитации с 3,9% в 2010г. до 5,3% в 2012г. и 10,4% в 2011г.

Положения, выносимые на защиту

1. В Тюменской области имеется хороший потенциал для реализации модели оказания медицинской помощи больным с ОНМК и реализации модели комплексной реабилитации с учетом социального и профессионального аспектов, однако недостаточно организационных механизмов, предполагающих отработанное системное межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты населения и медико-социальной экспертизы.

2. Разработанная Модель комплексной реабилитации, может служить организационным механизмом, позволяющим реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после ЦИ к трудовой деятельности и интегрировать их в общество.

3. В Тюменской области отмечаются неблагоприятные тенденции в виде роста уровня первичной инвалидности вследствие церебрального инсульта в группе лиц трудоспособного возраста. В структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды тяжелых групп - 1 и 2 группы инвалидности.

4. В контингенте ВПИ вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт. В клинической картине преобладают пять групп нарушений: двигательный пирамидный дефект, психические нарушения, речевая патология, вестибу-

лоатактический синдром, бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Ограничения жизнедеятельности наиболее часто представлены в категориях: «способность к трудовой деятельности», «способность к самообслуживанию» и «способность к самостоятельному передвижению».

5. Имеется потребность инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в мероприятиях по медицинской и социальной реабилитации - в 100% случаев, в профессиональной реабилитации потребность ниже. Имеется неблагоприятная тенденция снижения показателей реабилитации у исследуемого контингента больных и инвалидов.

6. Выявленные нарушения здоровья с анализом основных синдромов и нарушенных функций организма, определением видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ и потребностей в различных мерах социальной зашиты являются методической основой для проведения медико-социальной экспертизы в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Внедрение в практику

Диссертационная работа включена в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2012 год под № 158. Результаты исследования внедрены в клинико-экспертно-реабилитационную практику бюро МСЭ №9 ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России, ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области» Минтруда России, поликлиники № 8 г. Тюмени, Областного центра реабилитации инвалидов (г. Тюмень). Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург).

Публикации

По теме диссертации подготовлены и опубликованы 27 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных перечнем Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени.

Личный вклад автора

Автором проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработана схема исследования, определены учетные признаки на разных этапах исследования, разработана анкета для пациен-

тов. Автор принимала участие в работе комиссии по освидетельствованию 105 больных, перенесших ЦИ, что заключалось в изучении первичной медицинской документации, проведении врачебного осмотра, вынесении решения о наличии или отсутствии оснований для установления инвалидности. Диссертант с помощью программного обеспечения проводила статистические исследования, послужившие основой для представленных выводов. Автором разработаны Схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в г. Тюмени и модель программы «Реабилитант».

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции (НПК) «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург,2009), Межрегиональной НПК «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях» (г. Томск, 2009, 2010), на НПК по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г.(Ханты-Мансийск, 2009), на XIV, XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011), на региональной НПК «Пожилой человек. Качество жизни» (г.Тюмень, 2010г.), на Всероссийской юбилейной НПК «Актуальные проблемы клинической неврологии» - Ежегодные Давиденковские чтения, (Санкт-Петербург, 2009), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (г.Тюмень, 2010), на межрегиональной НПК с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» г.(Пермь, 2010), на 7-м и 8-м Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью материалы» (Москва, 2010, 2011), на Российской НПК «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (г.Пятигорск, 2010; г.Иркутск, 2011), на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2013).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, сведений о базе, материалах и методах исследования, 2-х глав собственных результатов исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 приложениями, 24 таблицами, 13 рисунками, содержит список сокращений

и условных обозначений, список иллюстративного материала и список литературы, включающий 220 источников, в том числе: 132 отечественных и 88 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе 12 бюро медико-социальной экспертизы смешанного профиля - филиалов ФГУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области». Единица наблюдения - больной трудоспособного возраста, перенесший ЦИ.

На первом этапе исследование проводилось сплошным методом, в выборку включены все лица трудоспособного возраста, впервые признаны инвалидами за период с 2006 по 2010гг. включительно. Объем наблюдений - 908 инвалидов. Учетные признаки: возраст, пол, место проживания, группа инвалидности. Проведен анализ: уровня первичной инвалидности; социально-гигиенических особенностей контингента ВПИ вследствие ЦИ с учетом возраста, пола, места проживания, тяжести инвалидности. Использовались Статистические сборники «Итоги деятельности ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области и состояние инвалидности» за 2006-2010гг; статистическая информация AHO «МИАЦ ТО»; электронная база данных граждан, прошедших освидетельствование в 2006-2010гг., сформированная с помощью программного обеспечения «АИС-МСЭ»; акты освидетельствования граждан за 2006-2010гг. Использованы методы исследования: статистический, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. Составлено 6 таблиц и 9 рисунков.

На втором этапе исследование проводилось сплошным методом. Объем наблюдений - 908 инвалидов. Учетные признаки: код диагноза в соответствии с МКБ-10 - 160-164,169.0- 169.4; клинико-функциональный диагноз; нарушения функций организма и их степень; ограничения жизнедеятельности и их степень.

Проведен анализ клинико-функциональных особенностей ЦИ, нарушенных функций организма и категорий ограничений жизнедеятельности, к которым приводит ЦИ у лиц трудоспособного возраста, изучена степень их выраженности. Использована электронная база данных и выкопировка из актов освидетельствования граждан, прошедших освидетельствование в 2006-2010гг., Методы исследования: клинико-статистический, выкопиров-

ки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. Составлено: 1 таблица и 3 рисунка.

На третьем этапе исследования - изучались потребности инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Методы исследования: клинико-статистический, выкопировки данных, аналитический. Источники информации - 741 ИПР инвалидов. Проведено исследование организационной модели реабилитации, существующей в Тюменской области. Источники информации - Доклады Департамента здравоохранения Тюменской области «О модернизации здравоохранения Тюменской области» за 2010г.; «Состояние и структурные изменения обеспечения медицинской помощью» за 2009-2010гг.; Статистические сборники «Итоги деятельности ФГУ «ГБ МСЭ по Тюменской области и состояние инвалидности» за 2006-20Югг; доклады главных внештатных специалистов департамента здравоохранения Тюменской области.

С целью изучения состояния организации медицинской помощи больным с ЦИ на территории Тюменской области на примере лиц, направленных на МСЭ, были отобраны методом случайной выборки и исследованы медико-экспертные документы (Направление на медико-социальную экспертизу организацией оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма №088-у), акты освидетельствования в бюро МСЭ). Объем наблюдений - 113 граждан трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, прошедших освидетельствование в 2010г. В ходе исследования учитывалась периодизация постинсультного состояния.

Учетные признаки:

- место оказания медицинской помощи - на дому, в условиях нейро-сосудистого отделения, в условиях неврологического стационара; в больнице восстановительного лечения; санатории и др. в различные периоды после перенесенного инсульта;

- объем оказанной медицинской помощи в различные периоды после перенесенного инсульта;

- сроки направления на медико-социальную экспертизу - через 2-3 месяца после инсульта, через 4-6 месяцев после инсульта; через 7 месяцев до 1 года после инсульта; через 1 год и более после перенесённого инсульта.

В ходе третьего этапа проведено исследование показателей реабилитации и показателей реализации ИПР: показателя полной, частичной и сум-

марной реабилитации; показателя полной и частичной реализации ИПР и показателя невыполненных ИПР.

Проведена оценка реализации ИПР по оценке достигнутых результатов, по разделам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Объем исследований — 1479 инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, прошедших переосвидетельствование в 2006-2010гг. Использована статистическая база данных, ИПР инвалидов с оценкой результатов. Использованы методы: статистический, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок. Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения «АИС-МСЭ». По результатам третьего этапа исследований составлено 6 таблиц и 1 рисунок.

С целью изучения факторов, влияющих на полноту реализации ИПР, проведено анкетирование 245 инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста, пришедших на очередное освидетельствование в 2010г. Для проведения анкетирования разработана анкета, содержащая 5 вопросов.

На заключительном этапе проводилась статистическая обработка полученных данных с помощью программного обеспечения «АИС-МСЭ», построение таблиц, рисунков и диаграмм, а также анализ результатов исследования.

Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики, расчет средних величин, минимума, максимума.

Для анализа результатов исследования применены показатели экстенсивные, интенсивные, соотношения и наглядности. Для оценки интенсивности динамики использовались показатели темпов прироста за период.

По результатам исследования сделаны выводы и заключения, разработана Схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в г. Тюмени, модель индивидуальной программы «Реабилитант» и предложены механизмы её реализации.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста вследствие ЦИ в Тюменской области за 2006-2010гг. выявил следующие особенности:

Удельный вес инвалидов трудоспособного возраста в общем контингенте впервые признанных инвалидами вследствие ЦИ составил 39,9%. Интенсивный показатель ВПИ составил 2,2 на 10 тыс. населения трудоспособного возраста. Отмечается рост абсолютного числа, удельного веса, а

также интенсивного показателя ВПИ вследствие ЦИ граждан трудоспособного возраста с ежегодным темпом прироста+11,6%.

В структуре ВПИ по возрасту преобладают инвалиды среднего возраста с удельным весом 71,9%. Интенсивный показатель первичной инвалидности среди лиц среднего возраста составил 5,3 чел., среди лиц молодого возраста - 0,9 чел. на 10 тыс. населения. Отмечается тенденция роста интенсивного показателя в обеих возрастных группах, однако темпы роста выше в группе лиц среднего возраста.

Среди ВПИ вследствие ЦИ по полу существенно преобладают мужчины, с удельным весом 74,7%. Интенсивный показатель первичной инвалидности среди мужчин составил 3,6 чел., а среди женщин - 0,9 чел. на 10 тыс. населения соответствующего пола. Отмечается тенденция роста интенсивного показателя первичной инвалидности вследствие ЦИ среди мужского населения трудоспособного возраста.

В структуре ВПИ по месту проживания преобладают инвалиды - жители городов, их удельный вес составил 64,3%. Отмечается рост доли сельских жителей. В 2010г. отмечается более высокий уровень первичной инвалидности среди сельских жителей — 2,9 на 10 тыс. сельского населения трудоспособного возраста. Среднее значение интенсивного показателя первичной инвалидности за исследуемый период среди городского и сельского населения одинаково, составило 2,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

В структуре первичной инвалидности вследствие ЦИ по тяжести преобладают инвалиды тяжелых групп (1 и 2 группы) - 60,8%, удельный вес инвалидов 3 группы составил 39,2%. Структура инвалидности по тяжести в 2010г. существенно изменилась за счет изменения критериев установления 1 и 2 групп инвалидности.

Среди инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт, на их долю приходится 79,3%. Удельный вес инвалидов вследствие геморрагического инсульта составил 13,3%; инвалидов вследствие субарахноидального кровоизлияния -1,9%.

ЦИ у исследуемого контингента привел к следующим стойким нарушениям функций организма:

- стато-динамических функций, которые развились в результате двигательных пирамидных нарушений, вестибуло-атактического синдрома, бульбарного и псевдобульбарного синдрома - у 90,0% ВПИ;

- языковых и речевых функций вследствие афазии и дизартрии - у 46,5% ВПИ;

- психических функций (вследствие когнитивных, аффективных, эмоционально-волевых, психотических нарушений, цереброастенического, психоорганического синдромов — у 78% ВПИ;

- сенсорных (зрительных) функций (вследствие гемианопсии, синдрома глазодвигательных нарушений) - у 5% исследуемой группы.

Имеющиеся нарушения функций организма сформировали у ВПИ трудоспособного возраста ограничения по всем категориям жизнедеятельности. Ведущими ограничениями являются - ограничение способности к трудовой деятельности (у 100% инвалидов), ограничение способности к самообслуживанию (у 88,5% инвалидов) и ограничение способности к самостоятельному передвижению (у 81,1% инвалидов).

У инвалидов трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, выявлена потребность:

- в мерах медицинской и социальной реабилитации в 100%, в профессиональной реабилитации в 64%, в обеспечении техническими средствами реабилитации (TCP) в 78%;

- в медицинской реабилитации в виде восстановительной терапии в 100% и санаторно-курортном лечении - у 48% инвалидов;

- в социальной реабилитации в виде социально-средовой реабилитации - у 92% инвалидов и адаптивной физической культуры - у 85% инвалидов;

- в профессиональной реабилитации в виде профессиональной ориентации - у 59% инвалидов (или 93% от числа нуждающихся в профессиональной реабилитации), содействия в трудоустройстве - у 56% (или 87% от числа нуждающихся в профессиональной реабилитации).

В результате изучения состояния организации и оказания медицинской помощи больным после инсульта установлено, что в Тюменской области разработаны и утверждены стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи больным инсультом. Однако, в ходе исследования было доказано, что на практике не используются потенциальные возможности раннего восстановительного периода. Исключение составляет острый период инсульта, в котором отмечается достаточно высокий процент охвата больных стационарной помощью. Дальше организационные механизмы не разработаны, и время раннего восстановительного периода фактически оказывается упущенным, что приводит к су-

щественному снижению эффективности восстановления нарушенных функций у больных, перенесших ЦИ.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что в Тюменской области также создана и функционирует система комплексной реабилитации, направленная на более полную интеграцию инвалидов в общество, позволяющая реализовывать комплексные региональные реабилитационные программы. При изучении 1479 программ реабилитации инвалидов трудоспособного возраста было установлено, что по 99,8% инвалидам были проведены реабилитационные мероприятия. Однако лишь 4,7% программ были реализованы полностью, 95,1% ИПР реализованы частично. При этом положительные результаты достигаются менее, чем у половины инвалидов трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, Мероприятия медицинской реабилитации эффективны у 39,8% инвалидов, мероприятия социальной реабилитации — у 55,3% и мероприятия профессиональной реабилитации — лишь у 12,6% инвалидов. Отмечается значительное снижение показателей полной, частичной и суммарной реабилитации.

С целью изучения факторов, влияющих на полноту реализации ИПР, проведено анкетирование 245 инвалидов вследствие ЦИ трудоспособного возраста. В результате обработки анкет получены сведения, что среди причин невыполнения рекомендованных в ИПР реабилитационных мероприятий основную группу составляют причины, касающиеся низкой обеспеченности бесплатными, приближенными к месту проживания инвалида учреждениями, занимающимися реализацией ИПР.

Таким образом, были получены сведения, имеющие научно-практическое значение для разработки оптимальной модели комплексной реабилитации больных и инвалидов трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт.

С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий и оптимального использования реабилитационных ресурсов региона в ходе исследования был сделан вывод о необходимости создания модели и введения статуса «реабилитант». Основная цель создания модели «реабили-тант»: совершенствование системы ранней реабилитации, направленной на предупреждение наступления инвалидности или предотвращение более тяжёлой степени инвалидности в субъекте.

Реабилитант - это лицо, являющееся объектом реабилитации, как меры социальной защиты, направленной на восстановление нарушенных функций организма вследствие заболеваний, травм или дефектов, с целью предупреждения инвалидности или предотвращения более тяжёлой степе-

ни инвалидности. Основной «финансовый документ» реабилитанта и инструмент для реализации реабилитационных мероприятий - это индивидуальная программа «Реабилитант». Её реализация возможна при организации четкой системы комплексной реабилитации на территории региона.

С учетом региональных особенностей нами разработана схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, в г. Тюмени. В данной схеме представлены опорные пункты реабилитации в соответствии с периодами течения ЦИ и этапами реабилитации. Лечение в остром периоде инсульта неоспоримо должно проводиться в специализированном отделении для больных, перенесших ЦИ. В г. Тюмени - это нейрососудистый центр на базе Областной клинической больницы №2. Задача руководства - привести и организовать работу центра в соответствии с действующим Федеральным законодательством. После окончания стационарного лечения перед выпиской должен быть проведен консилиум, на котором необходимо разработать дальнейшую стратегию медицинской реабилитации. Проводится совместное заседание врачебного консилиума и бюро МСЭ, в ходе которого разрабатывается индивидуальная программа «Реабилитант». В соответствии с нормативными документами все больные делятся на 4 реабилитационных потока в зависимости от степени нарушенных функций, имеющихся клинических синдромов, возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания.

Первый и второй реабилитационный поток формируется из больных с незначительными и умеренными нарушениями функций. После стационарного лечения, их необходимо направить на санаторный этап лечения - в санаторий «Тараскуль», где проводится долечивание в специализированном отделении для больных, перенесших инсульт. Разница между больными, вошедшими в первый и второй потоки, будет заключаться в продолжительности курсового лечения. Затем эти больные направляются в поликлинику по месту жительства, где должны быть открыты реабилитационные отделения поликлинического типа (или реабилитационные кабинеты). В поликлинике «реабилитант» поступает под наблюдение врача-реабилитолога, который является координатором выполнения ИП «Реабилитант», вместе с больным планирует выполнение программы, осуществляет сопровождение реабилитационного процесса. Если в стационаре и санатории основное внимание уделялось функциональному восстановлению больного, то в поликлиническом реабилитационном отделении решаются конкретные задачи с учетом трудового, социального прогноза, с учетом имеющихся психологических проблем. В нынешних условиях, когда на ба-

зе поликлиник идет только формирование реабилитационных кабинетов, целесообразным будет использовать ресурсы Областного реабилитационного центра и центров социального обслуживания населения, где в амбулаторных условиях реабилитант может получить комплекс психологической помощи, при нарушении профессионального статуса - уже на раннем этапе реабилитации начать решать вопросы профессиональной реабилитации -профподбора, определения методов получения новой профессии. Имеется возможность получить юридическую помощь; при необходимости провести подбор технических средств реабилитации. Больные также могут быть направлены во врачебно-физкультурный диспансер для коррекции двигательных нарушений; в центр слуха и речи - для занятий с логопедом по восстановлению речевой функции. Этот этап будет соответствовать средним срокам временной нетрудоспособности при ЦИ легкой степени - 2,5-3 месяца. По окончанию данного периода больной должен пройти оценку выполнения ИП «Реабилитант», которую проведут специалисты МСЭ совместно с врачебной комиссией (ВК) поликлиники. В случае достижения в процессе реабилитации полного восстановления нарушенных функций или незначительных нарушений, отсутствия дальнейшей динамики восстановления может быть принято решение о прекращении действия ИП «Реабилитант». Больной выписывается к труду. У больных, у которых продолжается процесс восстановления и ожидается полное восстановление функций или уменьшение степени их нарушения до «незначительных», возможно продление действия ИП «Реабилитант» еще до 6 месяцев, соответствующих раннему восстановительному периоду. После чего бюро МСЭ совместно с ВК ЖГУ может быть принято решение о прекращении действия ИП «Реабилитант».

Третий реабилитационный поток формируется из больных с выраженными нарушениями функций. После стационарного лечения их необходимо направить в реабилитационный стационар, где реабилитационные воздействия проводятся под контролем клинического состояния больного, гемодинамических показателей, нейрофизиологических исследований. В Тюмени - это Областная больница восстановительного лечения. После курса лечения проводится отбор больных на следующий этап - санаторный - в специализированное отделение для больных, перенесших инсульт. Однако не все больные из этой группы направляются в санаторий, а лишь те, у кого есть положительная динамика восстановления функций. После санатория они поступают в поликлинику под наблюдение врача-реабилитолога. Больные же, у которых после курса реабилитации в стационаре положи-

тельная динамика отсутствует, направляются в поликлинику по месту жительства, минуя санаторный этап. Врач-реабилитолог поликлиники, являясь координатором выполнения ИП «Реабилитант», вместе с больным планирует выполнение программы, осуществляет сопровождение реабилитационного процесса, проводит работу с родственниками реабилитанта. У больных с выраженными нарушениям функций большое внимание должно уделяться социальной реабилитации - социально-бытовой адаптации, вопросам обучения самообслуживанию, передвижению, выполнению элементарных бытовых задач. В соответствии с мероприятиями ИП «Реабилитант» больной может быть направлен на стационарное или, при возможности передвижения и активной помощи родственников, - на полустационарное обслуживание в областной реабилитационный центр (или ЦСОН). В Областном центре реабилитации возможно сочетание медицинской и социальной реабилитации, однако основной упор должен быть сделан на реабилитации социальной и при необходимости - профессиональной, поскольку речь идет о больных трудоспособного возраста. Реабилитанту и его семье будет предоставлен комплекс психологической, юридической помощи; при необходимости — проведен подбор технических средств реабилитации. Больные с хорошим восстановлением могут быть направлены во врачебно-физкультурный диспансер для коррекции двигательных нарушений; в центр слуха и речи - для занятий с логопедом по восстановлению речевой функции. Этот этап будет соответствовать средним срокам временной нетрудоспособности при ЦИ средней степени -3-4 месяца. По окончанию данного периода больной должен пройти оценку выполнения ИП «Реабилитант», которую проведут специалисты МСЭ совместно с ВК поликлиники. В случае достижения в процессе реабилитации регресса нарушенных функций до степени умеренных, и отсутствие дальнейшей динамики восстановления может быть принято решение о прекращении действия ИП «Реабилитант», установление статуса «Инвалид» и разработана ИПР инвалида. У больных, у которых продолжается процесс восстановления и в перспективе ожидается дальнейшее уменьшение степени их нарушения, возможно продление действия ИП «Реабилитант» еще до 6 месяцев, соответствующих продолжающемуся раннему восстановительному периоду. После чего бюро МСЭ совместно с ВК ЛПУ может быть принято решение о прекращении действия ИП «Реабилитант» с рассмотрением вопроса о наличии оснований для установления инвалидности.

И четвертый реабилитационный поток, в который входят больные со значительными нарушениями функций после тяжелых инсультов, с выра-

женным двигательным дефицитом, психической дисфункцией, с неблагоприятным или сомнительным клиническим и реабилитационным прогнозом получают ИП «реабилитант» с рекомендацией лечения на дому. Все реабилитационные мероприятия по медицинской реабилитации, социальной реабилитации, работа с семьей проводится специалистами ЖГУ и ЦСОН на дому. Решение о прекращении действия ИП «Реабилитант» с рассмотрением вопроса о наличии оснований для установления инвалидности у таких больных может быть вынесено раньше - через 3 месяца после проведенных реабилитационных мероприятий. Все выше сказанное находит отражение в разработанной ИП «Реабилитант».

После окончания реализации ИП «Реабилитант» у части больных к концу раннего восстановительного периода имеют место сформировавшиеся нарушения функций организма, которые носят стойкий характер. В данном случае решается вопрос об установлении инвалидности и разработки ИПР инвалида. Дальнейший процесс реабилитации может быть продолжен в позднем восстановительном периоде, но уже в рамках реализации ИПР инвалида.

Необходимо подчеркнуть, что на всех этапах реабилитации необходимо активно работать с личностью реабилитанта, формировать мотивацию на восстановление и интеграцию в общество. На всех этапах реабилитационного процесса важно соблюдать комплексный подход с активной работой по всем направлениям реабилитации - медицинскому, социальному, профессиональному с увеличением или уменьшением доли того или иного направления в зависимости от этапа реабилитации и периода течения церебральнбого инсульта.

ВЫВОДЫ

1.В 2006-2010 гг. уровень первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста вследствие ЦИ в Тюменской области составил 2,2 на 10 тыс. со средним ежегодным темпом прироста на 11,6%. Отмечаются неблагоприятные тенденции в виде роста уровня первичной инвалидности среди населения мужского пола и среди сельского населения. В структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды тяжелых групп (1 и 2 группы инвалидности) - 60,8%.

2. В контингенте ВПИ среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт — 79,3%. В клинической картине преобладают пять групп нарушений: двигательный пирамидный дефект, психические нарушения, речевая патология, вестибуло-

атактический синдром, бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Наиболее часто жизнедеятельность ограничена в категориях: «способность к трудовой деятельности» «к самообслуживанию» и «к самостоятельному передвижению».

3. Потребность в медицинской и социальной реабилитации составила 100%, в профессиональной реабилитации - 64%, в технических средствах реабилитации - 78%. Выявлена неблагоприятная тенденция снижения показателей реабилитации.

4. Выявленные нарушения здоровья с анализом основных синдромов и нарушенных функций организма, определением видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ и потребностей в различных мерах социальной защиты являются методической основой для проведения медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

5. В Тюменской области имеется хороший потенциал для реализации модели оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Требуется совершенствование методических и организационных механизмов, предполагающих межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты населения и медико-социальной экспертизы.

6. С целью повышения эффективности реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших ЦИ, необходимо привлечение к процессу реабилитации специалистов здравоохранения, специалистов учреждений медико-социальной экспертизы и ресурсов социальной защиты населения в раннем восстановительном периоде ЦИ. В основе этого должна находиться система межведомственного взаимодействия, реализация которого возможна через систему комплексной реабилитации и модель «Реаби-литант». Обязательным является наличие координатора выполнения реабилитационной программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты проведенного исследования могут быть использованы как доказательная база необходимости формирования целевых программ по организации комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, начиная с раннего восстановительного периода с использованием ресурсов здравоохранения, социальной защиты и учреждений медико-социальной экспертизы.

2. Результаты изучения динамики первичной инвалидности среди населения трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта за 5-летний период и ее закономерностей являются статистическим обоснованием для органов исполнительной власти, системы здравоохранения, системы социальной защиты населения при разработке мероприятий по профилактике инвалидности при данной патологии. Выявленные основные неблагоприятные тенденции должны попасть в зону особого внимания.

3. Сведения о структуре потребностей инвалидов вследствие церебрального инсульта в различных видах реабилитационных мероприятий следует учитывать при планировании мер социальной защиты и финансовых ресурсов на эти цели, а также перспектив развития спектра реабилитационных услуг для данной категории инвалидов.

4. Разработанная система комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт и модель «Реа-билитан» может быть использована как на территории Тюменской области, так и в других субъектах Российской Федерации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкасова, O.A. Анализ основных показателей первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней у взрослого населения в Тюменской области за 2005-2007гг. / O.A. Черкасова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2009. - №2. - С. 57-60.

2. Черкасова, O.A. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей и подростков с цереброваскулярными заболеваниями / O.A. Черкасова, В.Г. Помников, Т.К. Муртазина // Материалы V межрегиональной научно-практической конференции Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии, СПб, 2009. - С.152-153.

3. Черкасова, O.A. Эффективность реабилитации инвалидов, перенесших церебральный инсульт / O.A. Черкасова // XIV Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» СПб, 2009 . - С. 166.

4. Черкасова, O.A. Динамика и анализ первичной инвалидности среди взрослого населения вследствие церебрального инсульта в Тюменской области за 2006-2008гг. / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // XIV Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» СПб, 2009 - С. 167.

5. Черкасова, O.A. Социальная характеристика инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней, проживающих в г. Тюмени с учётом пола /

С.Е. Велижанина, O.A. Черкасова // Академический журнал Западной Сибири. - 2009. - №3. - С. 22-23.

6. Черкасова, O.A. Анализ первичной инвалидности вследствие церебро-васкулярных заболеваний среди населения некоторых районов Тюменской области в динамике за 2006-2008 годы / Е.И. Дорофеева, O.A. Черкасова И Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Материалы межрегиональной научно-практической конференции . Томск, 2009. - С.43-46.

7. Черкасова, O.A. Социальная характеристика инвалидов вследствие це-реброваскулярных болезней, проживающих в г. Тюмени с учётом пола / С.Е. Велижанина, O.A. Черкасова // Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, Ханты-Мансийск, 2009 .-С.З 8-39..

8. Черкасова, O.A. Факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний у пациентов трудоспособного возраста / В.Г. Помников, Е.Ф. Они-щенко, К.И. Джунусова, O.A. Черкасова, К.В. Иванова // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция Актуальные проблемы клинической неврологии,, СПб МАЛО, 2009. - С. 153.

9. Черкасова, O.A. Основные показатели реабилитации инвалидов неврологического профиля /Е.И. Дорофеева, O.A. Черкасова // Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Пермь, 2010-С. 100-102.

10. Черкасова, O.A. Потребности инвалидов трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта в мерах реабилитации / O.A. Черкасова // Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Пермь, 2010 - С. 241-243.

11. Черкасова, O.A. Основные проблемы ранней реабилитации больных перенесших церебральный инсульт / O.A. Черкасова // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: опыт, задачи, перспективы. Материалы региональной научно-практической конференции. Томск, 2010. - С.120-124.

12. Черкасова, O.A. Организация ранней реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. Пятигорск, 2010. -С.23.

13. Черкасова, O.A. Полнота и эффективность выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов, перенесших церебральный инсульт / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. Пятигорск, 2010. - С.199.

14. Черкасова, O.A. Показатели полной реабилитации инвалидов следствие болезней системы кровообращения в Тюменской области за 20072009гг. / O.A. Черкасова, Т.Д. Алексюк, Л.Д. Терещенко // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал - 2010» Сборник материалов конгресса 2010. Тюмень. - С.154-155.

15. Черкасова, O.A. Факторы, влияющие на полноту реализации индивидуальной программы реабилитации, на примере инвалидов, трудоспособного возраста вследствие церебрального инсульта / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», .2010, СПб. - С. 172.

16. Черкасова, O.A. Потребности инвалидов в физкультурно-оздоровительной реабилитации / Н.В. Олькова, O.A. Черкасова, С.Г. Черненко // Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 2010, СПб. - С. 195.

17. Черкасова, O.A. Опыт организации физкультурно-оздоровительной реабилитации инвалидов в Тюменской области / Н.В. Олькова, O.A. Черкасова, С.Г. Черненко // Сборник материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе. Иркутск, 2010. - С. 142-144.

18. Черкасова, O.A. Факторы, влияющие на реализацию индивидуальной программы реабилитации, по мнению инвалидов, перенесших церебральный инсульт /O.A. Черкасова, В.Г. Помников, Т.Н. Андреева, Т.И. Самсо-нова // Мир людей с инвалидностью материалы 7-го Российского научно-образовательного форума. М, 2010 - С.57.

19. Черкасова, O.A. Распределение по основным нарушениям функций организма контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебрального инсульта среди населения трудоспособного возраста / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 2011, СПб. - С. 124.

20. Черкасова, O.A. Нарушения психических функций у инвалидов трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт / O.A. Черкасова, JI.A. Усольцева, Н.В. Ваймер, В.Г. Помников // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. Иркутск, 2011. - С.199.

21. Черкасова, O.A. Распределение по типам инсульта контингента впервые признанных инвалидами среди населения трудоспособного возраста / O.A. Черкасова, В.Г. Помников // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. Иркутск, 2011. - С.200.

22. Черкасова, O.A. Опыт организации межведомственного взаимодействия учреждения медико-социальной экспертизы и департамента здравоохранения Тюменской области / O.A. Черкасова, З.Ю. Гисматуллина // Мир людей с инвалидностью материалы 8-го Российского научно-образовательного форума. М, 2011 - С.57-58.

23. Черкасова, O.A. Церебральная сосудистая патология у пациентов с открытым овальным окном предсердной перегородки / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, H.H. Березина, K.M. Эрикенов, К.И. Джунусова, O.A. Черкасова, К.В. Иванова // Практическая неврология и нейрореабилитация. -

2010,-№1,-С. 10-12.

24. Черкасова, O.A. Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учетом положений международной классификации функционирования / В.Г.Помников, Ф.В. Марзаева, O.A. Черкасова, А.Н.Юсупова // Актуальные проблемы неврологии. Материалы пятой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар, 2012. - С. 48-49.

25. Черкасова, O.A. Ограничение жизнедеятельности больных при последствиях цереброваскулярной патологии с учетом международной классификации функционирования / В.Г.Помников, Ф.В. Марзаева, А.Н.Юсупова, O.A. Черкасова // Мир людей с инвалидностью. Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума. - М, 2011. - С.39.

26. Черкасова, O.A. Анализ и динамика первичной инвалидности взрослого населения вследствие церебрального инсульта в Тюменской области за 2006-2008гг. / В.Г.Помников, O.A. Черкасова // Мир людей с инвалидностью. Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума. - М,

2011.-С.30.

27. Черкасова, O.A. Организация ранней реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в Тюменской области / O.A. Черкасова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии - 2012. - №4. - С. 17-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИС-МСЭ — ированная информационная система -

медико-социальная экспертиза ВК — врачебная комиссия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПИ — впервые признанные инвалидами

ГБ МСЭ - главное бюро медико-социальной экспертизы

ГЛПУТО - государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПР — индивидуальная программа реабилитации инвалида

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МИАЦТО - медицинский информационно-аналитический центр

Тюменской области МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НПК — научно-практическая конференция

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

РФ — Российская Федерация

TCP - технические средства реабилитации

ФГУ - Федеральное государственное учреждение

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦИ - церебральный инсульт

ЦСОН - центр социального обслуживания населения

Подписано в печать 09.04. 2013 Формат 60 х 84 / 16 Печать ризографическая. Печ. л. Тираж 120. Заказ №11

ООО «Свод»