Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учетом основных положений международной классификации функционирования

На правах рукописи

ЗОЛОЕВА ФАТИМА ВЛАДИМИРОВНА

СТАТОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТАХ И ИХ РОЛЬ В ОГРАНИЧЕНИИ ЖИЗНИДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С УЧЕТОМ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о т 2013

005061)40*

Санкт-Петербург „'

2013 <¥?-

005060482

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства Труда и социальной защиты Российской Федерации на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты: Скоромец Александр Анисимович

акад. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ

Юточева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии им. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится С~<?2013 г. в час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), часто встречающееся сосудистое заболевание головного мозга, в большинстве случаев приводит к социальной дезадаптации больного вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности и тяжелой степени различных нарушений (в том числе статодинамических), вызывающих необходимость в мерах социальной защиты.

Инсульт является ведущей причиной длительной инвалидизации: более чем у половины больных, перенесших инсульт, сохраняется двигательный дефект, требующий проведения реабилитационных мероприятий (Добрынина Л.А. и др., 2012; Duncan P.W. е tal., 1992).

Среди заболеваний нервной системы, являющихся причиной инвалидности, на цереброваскулярную патологию приходится 40-50%, причем в 60% случаев определяется инвалидность 2 группы, в 25-30% - 1 группы. К труду без ограничений возвращаются лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).

Изучению причин и клинических аспектов сосудистых заболеваний головного мозга посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Шмидт Е.В., 1985; Гусев Е.И. и др., 1993, 1998, 2001, 2003; Одинак М.М., 1997, 2002; Виленский Б.С., 1999, 2004, 2007; Луцкий М.А., 2003; Макаров А.Ю. 2006; Суслина З.А. и др., 2006, 2007, 2008; Шмырёв В. И др., 2011; BoguslavskyJ. etal., 1998; AdamsR.J. etal., 2007.).

Проблемы восстановительного периода и медицинской реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВБ), перенёсших инсульт, детально освещены во многих работах отечественных авторов (Валунов O.A., Демиденко Т.Д., 1995; Кадыков A.C., 1997; Кадыков A.C. и др., 2002, 2010; Трошин В.Д. и др., 2000; Пряников Н.В., 2001; Пузин С.Н. и др. 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010 Макаров А.Ю. и др., 2011)

Исследования ряда авторов посвящены вопросам медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации инвалидов вследствие цере-броваскулярной патологии (ЦВП) (Косичкин М.Н., Пряников И.В.. 2001; Данилов A.M. 2007, Пузин С.Н. и др. 2008, Андреева О.С., 2011; Макаров А.Ю. и др., 2011)

В то же время, к настоящему времени отсутствуют общепризнанные стандарты прогнозирования объёма и темпов восстановления двигательных функций, определения реабилитационных возможностей пациента на разных этапах постинсультного периода. Отсутствуют также научные исследования социально-гигиенического аспекта инвалидности вследствие

церебральных инсультов (ЦИ), приводящие к тяжелым статодинамическим нарушениям, с позиции современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации и с учетом основных положений Международной класс-сификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать современные подходы комплексной реабилитации, адаптации и медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие церебральных инсультов со статодинамическими нарушениями с учётом основных положений Международной классификации функционирования.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и провести анализ первичной инвалидности вследствие ЦИ в Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) с учётом особенностей ее географического расположения, климата и социального состава за 2008-2011 гг.;

2. Проанализировать социально-гигиеническую характеристику контингента больных с ЦИ, признанных инвалидами вследствие указанной патологии;

3. Исследовать особенности этиологии, клинической картины, течения заболевания и степени выраженности статодинамических нарушений при данном заболевании;

4. Уточнить клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при мозговых инсультах (МИ) на основе современной концепции инвалидности с учетом основных положений МКФ.

Научная новизна

Работа представляет научное исследование, посвященное всестороннему изучению проблем реабилитации, медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие ЦИ. Впервые изучена динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов с данным заболеванием в РСО-Алания за период 2008-2011 г. Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности статодинамических нарушений при МИ, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны клинико-функциональные критерии оценки ограничения жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при указанной патологии на основе современной концепции

инвалидности с учетом основных положений МКФ. Обоснована потребность инвалидов в приоритетных видах реабилитации, направленной на интеграцию их в общество, семью.

Практическая значимость работы

Сформированы научно обоснованные предложения по формированию групп повышенного риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных РСО-Алания, изучены показатели заболеваемости и инвалидности при ЦИ. Показано, что наивысшая эффективность восстановления нарушенных функций у больных с ЦИ наблюдается в первые 3-6 месяцев после возникновения заболевания и активного лечения. Полученные результаты исследования могут быть использованы для разработки региональных программ по профилактике инвалидности, повышению эффективности реабилитационных мероприятий, социальной поддержке инвалидов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические и экспертные наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичного материала и актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ течения периодов церебральных инсультов позволяет говорить о том, что уделять основное внимание и выделять средства на восстановление нарушенных функций целесообразно в первые 3-6 месяцев после возникновения мозговой катастрофы. В дальнейшем восстановительные мероприятия целесообразны, но менее перспективны;

2. Статодинамические расстройства после инсульта являются основным фактором, способствующим инвалидизации данных больных;

3. Внедрение в клинико-экспертную практику новых подходов с учётом МКФ и Конвенции о правах инвалидов будет способствовать более объективному решению вопросов МСЭ и реабилитации этой многочисленной группы больных и инвалидов.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую работу специалистов бюро МСЭ ФКУ «ГБ МСЭ по РСО-Алания». Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петербург).

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011г.), на 5-ой научно-практической конференции (НПК) неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (г.Сыктывкар, 2012г.), на 10 Всероссийском съезде неврологов (г.Нижний Новгород, 2012г), на международной НПК по нейрореабилитации в нейрохирургии (г.Казань 2012г.), на Всероссийской НПК «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией РФ для изложения результатов диссертационных исследований, 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, двух глав с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 191 источник, из них 117 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись всего 1154 пациента, перенесших ЦИ, и впервые признанных инвалидами (ВПИ) за 2008-2011 годы. Проведен анализ динамики первичной заболеваемости и первичной инвалидности, а также социально-гигиеническая характеристика контингента ВПИ вследствие ЦИ в РСО-Алания за указанный период. Из всех исследуемых выбрана группа 107 больных с различной степенью выраженности статодинамических нарушений, из них, перенесших ОНМК по ишемическому типу было 88 пациентов, и геморрагическому типу - 19.

Большинство пациентов (95%) в остром периоде в различные сроки были госпитализированы в неврологические отделения стационаров г. Владикавказ по экстренным показаниям. Диагноз устанавливался на основании клинической картины, данных компьютерной (КТ) и/или магнитно-резонансной (МРТ) головного мозга, дуплексного сканирования прецеребральных артерий, и/или транскраниальной допплерографии. Выявлялись этиологические факторы инсульта, устанавливались патогенетический вариант, локализация очага, выделялись сопутствующая патология, осложнения ЦИ. Все пациенты получали унифицированную

терапию. Продолжительность наблюдения составила 21 день. Соматический и неврологический статусы больных оценивались при поступлении в стационар, наблюдении в процессе лечения, накануне выписки из стационара, первичном, а части из них, повторном освидетельствовании в бюро МСЭ.

Статистическое исследование включало изучение динамики показателей заболеваемости и инвалидности вследствие ЦИ за 2008-2011 годы

Анализ осуществлён по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по PCO - Алания, Министерства здравоохранения РФ, PCO - Алания, ФКУ «Главное бюро МСЭ по PCO - Алания».

Социально-гигиенический аспект исследования посвящён определению характеристики контингента инвалидов вследствие указанной патологии в PCO - Алания.

Клинико-экспертный аспект исследования посвящен разработке методических принципов дифференцированного определения признаков клинико-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности инвалидов вследствие ЦИ.

Методы обработки и анализ результатов исследования

В настоящей работе материалом математического анализа являлась «Карта обследования больного с ЦИ», которая заполнялась на каждого больного, включенного в исследование, и обеспечивала учет паспортных, анамнестических, клинико-экспертных лабораторных и инструментальных показателей и их динамику в течение обследования. Объем необходимой выборки рассчитан по формуле A.M. Меркова с соав. (1974 г.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом цели и задач работы изучена динамика и проведен анализ первичной заболеваемости и инвалидности, а также социально-гигиеническая характеристика контингента ВПИ вследствие ЦИ в PCO -Алания за 2008-2011 годы.

Уровень первичной заболеваемости вследствие МИ в 2008 году составил 307,2 на 100 тыс. населения, в 2009 году отмечен рост данного показателя до 381,4, в последующие годы выявлено снижение интенсивного показателя до 336,0 в 2010 году и до 348,7 на 100 тыс. населения в 2011 году.

Удельный вес впервые зарегистрированных больных с ОНМК в структуре ЦВБ колеблется от 35,9% до 44,5% (табл. 1)

Таблица 1

Показатели первичной заболеваемости церебральным инсультом в PCO - Алания за 2008-2011 г.г.(абс., показатель на 100 тыс, %)

Годы Численность населения Первичная заболеваемость вследствие ЦВБ Первичная заболеваемость вследствие ЦИ

Абсолютное число Интенсивный показатель (на 100 тыс.) Абсолютное число Интенсивный показатель (на 100 тыс.) Удельный вес в структуре ЦВБ (в %)

2008 549426 4675 850,9 1688 307,2 36,1

2009 551130 4923 893.3 2102 381,4 42,7

2010 551172 5152 934,7 1852 336,0 35,9

2011 553058 4340 784,7 1929 348,7 44,5

Установлена довольно тесная зависимость между первичной заболеваемостью и первичной инвалидностью вследствие ЦВБ и МИ. Общее число впервые признанных инвалидами вследствие ЦВП в Республике в 2008 году составило 627 больных, в 2009 году увеличилось до 664, в последующие годы наблюдается уменьшение этого показателя: 595 пациентов в 2010 году и до 510 пострадавших в 2011 году.

Следует отметить, что уровень В ПИ вследствие ЦВБ в РСО-Алания за исследуемый период ниже, чем в Российской Федерации и выше, чем в субъектах Южного Федерального округа (табл. 2).

Таблица 2

Уровень ВПИ вследствие ЦВБ по PCO - Алания в сравнении с аналогичными показателями по ЮФО и РФ за 2008-2011 гг. (показатель на 10 тыс.)

2008 2009 2010 2011

РСО-Алания 11,4 12,0 10,8 9,2

ЮФО 9,6 9,7 9,9 9,5 (СКФО 8,2)

РФ 13,2 12,5 11,3 10,6

В структуре первичной инвалидности с ЦВБ удельный вес лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ЦИ, в среднем за изучаемый период составил 48,6%, с колебаниями от 43,2% до 54,7% (табл. 3).

Таблица 3

Первичная инвалидность вследствие ОНМК в РСО-Алания за 2008-2011 гг. (абс, показатель на 10 тыс., %)

Годы Общее число ВПИ вследствие цереброваскулярных болезней Общее число ВПИ вследствие церебральных инсультов

Абс. число Показатель на 10 тыс. Удельн. вес от всех ВПИ, % Абс. число Показатель на 10 тыс. Уд. вес от ВПИ вследств ЦВБ, %

2008 627 П,4 12,7 292 5,3 46,6

2009 664 12,0 14,3 287 5,2 43,2

2010 595 10,8 13,7 296 5,4 49,7

2011 510 9,2 12,2 279 5,0 54,7

В структуре инвалидности вследствие ЦИ стабильно преобладают лица пенсионного возраста - показатели удельного веса варьировались от 64,4% в 2008 году до 63,0% в 2011 году. В то же время отмечено увеличение данного показателя среди инвалидов молодого возраста с 8,2% в 2008 году до 10,8% в 2011 году (рис. 1).

2008 г 2009 г 2010 г 2011 г

® 1 возрастнаая группа Ш 2 возрастная группа Ш 3 возрастная группа

Рис.1. Динамика показателей удельного веса первичной инвалидности в различных возрастных группах

В структуре первичной инвалидности вследствие ОНМК по тяжести отмечается значительный рост удельного веса 1 группы - с 23% в 2008 году до 35,5% в 2011 году (рис.3).

ЕІ группа ШІІ группа аIIIгруппа

Рис.2. Структура первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов по тяжести в динамике за 2008-2011 гт. в %

У мужчин удельный вес инвалидов первой группы меньше чем у женщин. В среднем за исследуемые годы этот показатель составил 27,1 %, второй группы - 46,8%, и третьей группы - 26,1%, у женщин соответственно 36%, 40,6%, и 23,4% от общего числа (рис. 3).

МУЖЧШЫ ЖЕНЩИНЫ

46,8

а 1 группа и 2 группа 03 группа

Ш1 группа Ш 2 группа В 3 группа

2008 г

2009г

2010г

Рис. 3. Структура первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов среди мужчин и женщин с учетом группы инвалидности

В контингенте ВПИ вследствие церебральных инсультов среди лиц пенсионного возраста преобладают тяжелые группы: инвалиды I группы в среднем составили 37,9%, II группы - 43,6%, Ш - 18,5%, а среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды II и 1П группы: данные показатели соответственно составили 18,1%, 45%, и 36,9%.

Нами обследовано 107 больных, признанных инвалидами вследствие перенесенного ЦИ с различной степенью статодинамических нарушений, из них 62 мужчины (57,9%), 45 женщин (42,1%). На долю лиц пенсионного возраста пришлось 65,4%, среднего - 27,1% и молодого возраста - 7,5%. Доля лиц с давностью заболевания к моменту освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) до 1 года составила 83,2 %, до 2 лет - 11,2%, до 3 лет - 5,6%. По клиническим формам 82,2% пришлось на ОНМК по ишемическому типу, 17,8% - по геморрагическому типу (табл.4).

Среди обследованных инвалидов, работающие на момент освидетельствования, составили 32,7%, из них на долю мужчин пришлось 65,7%, женщин - 34,3 %. Умственным трудом были заняты 48,6 % обследованных инвалидов, тяжелым физическим трудом - 28,5%, легким физическим трудом - 22,9%. Высшее образование имели 28% обследованных, среднее - 26,2%, среднее специальное и неоконченное среднее образование соответственно 23,4% и 22,4%.

Таблица 4

Распределение обследованных пациентов по клиническим формам инсульта с учетом пола и возраста (абс., %)

Виды нарушения мозгового кровообращения Число обследован -ных Пол

Абс. % Мужчины Женщины

Всего ДО 49 лет ДО 54 лет за 60 лет Всего до 44 лет до 54 лет за 55 лет

Абс. % Абс %

Ишемический инсульт 88 82,2 51 47,7 4 17 30 37 34,6 2 6 29

Геморрагический инсульт 19 17,8 11 10,2 2 4 5 8 7,5 - 2 6

Всего 107 100 62 57,9 6 21 35 45 42,1 2 8 35

С учетом этиологических факторов среди обследованных больных с ишемическим инсультом выделено 44,3% пациентов, перенесших инсульт на фоне гипертонической болезни и 26,1% на фоне атеросклероза. В 18,2% случаев инфаркт мозга произошел на фоне сочетания гипертонической

болезни и атеросклероза, у 8% больных на фоне сахарного диабета, у 3,4% на фоне ожирения. Из данного контингента у 19 обследованных причиной инсульта была мерцательная аритмия, причем у одной больной на фоне ревматического порока сердца. У 3 больных церебральный инсульт развился в острый период инфаркта миокарда, у 1 пациента - после массивной кровопотери (колото-резанного ранения левой половины шеи с повреждением общей сонной артерии).

Основной причиной геморрагических инсультов (47,4% пациентов) явилась гипертоническая болезнь. Сочетание гипертонической болезни и атеросклероза наблюдалось у 36,8% больных, кровоизлияние из артериальных аневризм произошел у 10,5% обследованных инвалидов, и у одного больного - как осложнение апластической анемии с тромбо-цитопенией 3 степени. Черепно-мозговая травма в анамнезе выявлена у 4 пострадавшего, из них 1 перенес геморрагический инсульт, 3 больных -ишемический.

С учетом патогенетических подтипов ишемического инсульта выделено 55,7% лиц с атеротромботическим инсультом, 21,6% - с кардиоэмболическим, с лакунарным и гемодинамическим соответственно 19,3% и 3,4% больных. Среди инвалидов с геморрагическим инсультом 32 % составили больные с геморрагическим пропитыванием, 68 % - с формированием гематомы, причем, у 31,6% больных кровоизлияние произошло с прорывом в желудочковую систему головного мозга.

Особенности клинической картины зависят от сосудистого бассейна при ишемическом инсульте и локализации очага при геморрагическом (рис. 4).

шлевое 33 3 полушарие

0правое полушарие

0 ствол мозга

Рис. 4. Распределение обследованных больных с церебральным инсультом с учетом топической характеристики

Из всех обследованных больных госпитализировано в стационар 102 (95,3%). Временные промежутки госпитализации больных от начала развития инсульта отражены в табл. 5.

Большинство исследуемых (76,5%) госпитализировано во временные границы «терапевтического окна», что имеет существенное значение для максимального восстановления функций мозга.

В ходе исследования выявлено, что частичное восстановление двигательных функций к концу первого года после инсульта произошло у 48 (44,9%) обследованных, из них в остром периоде инсульта - у 24 больных (50%), в раннем восстановительном - у 21 пациента (43,7%), в позднем восстановительном — у 3 (6,3%).

Таблица 5

Время госпитализации больных с церебральным инсультом (абс.,%)

Временные промежутки Количество больных Удельный вес (%)

до 3 часов 64 62,8

до 6 часов 14 13,7

до суток 19 18,6

больше суток 5 4,9

Среди пациентов первой возрастной группы частичный регресс симптоматики наблюдался В 87,5% случаев, второй возрастной группы - в 69%. Хуже всего восстановление наблюдалось у лиц пенсионного возраста - лишь у 30% (рис. 5)

1 возрастная

группа

2 возрастная

группа шш^етжда^шжжшййш Н

3 возрастная [, ^^ ^ \

группа

(

¡¡¡¡¡В

69?_____

В С положительной динамикой Без динамики

Рис. 5. Больные с частичным восстановлением двигательного дефекта в различных возрастных группах

Из данного контингента обследуемых выделена группа (12 инвалидов) с инициальным тяжелым двигательным дефектом (гемиплегией), что составило 25% от всех больных с частичным восстановлением статодинамических функций в исследуемых периодах инсульта. Причем, нарастание мышечной силы в пораженных конечностях в остром периоде ОНМК наблюдалось лишь у одного больного и всего на 1 балл. В раннем восстановительном периоде частичный регресс очаговой симптоматики произошел у 11 больных, что составило 91,7%, из них нарастание силы на 1 балл выявлено у 8 пациентов (72,7%), на 2 балла — у 3 (27,3%).

Темп и полнота восстановления функций зависят и от характера ЦИ. Нами выявлено, что при геморрагических инсультах частичный регресс очаговой симптоматики лучше, чем при ишемических и составил соответственно 52,6% и 43,2%.

Прогностическим неблагоприятным фактором в плане восстановления функций являются наличие сопутствующей патологии, развитие церебральных и экстрацеребральных осложнений инсульта. Среди об-следованных больных у 8 выявлена сопутствующая патология сердечнососудистой системы с развитием недостаточности кровообращения П В стадии, у одного больного в остром периоде инсульта развился инфаркт миокарда; облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с развитием гангрены выявлен у 2 больных. Распределение инвалидов с учетом развития осложнений церебрального инсульта в % отражено в табл. 6.

При обследовании больных с ишемическим инсультом методом ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования выявлены изменения геометрии сосудов головного мозга, наличие пристеночных тромбов у 5 больных, стеноза у 32 инвалидов.

Таблица 6

Распределение инвалидов с учетом развития осложнений церебрального инсульта

(абс., %)

Церебральные осложнения инсульта

Ишемический Геморрагический

Отек головного мозга 14,8 73,7

Кровоизлияние в зону инфаркта 1,1

Прорыв крови в желудочковую систему 42,2

Вазоспазм 10,5

Экстрацеребральные осложнения

Бактериальная пневмония 17,1 36,8

Пролежни 13,6 21,1

Инфекция мочевых путей 19,3 36,8

Методом КТ в остром периоде инсульта выявлены ишемические очаги у 43 больных, у 17 пациентов - методом МРТ. При проведении МРТ головного мозга больным с геморрагическим инсультом, у 13 выявлены внутримозговые гематомы, у 6 пациентов - геморрагические очаги с прорывом крови в желудочковую систему головного мозга. MP ангиография у 2 больных выявила артериальные аневризмы. Методом МРТ в раннем и позднем восстановительном периоде МИ выявлены постинсультные очаги у 89 пациентов, с кистозно-глиозной трансформацией вещества головного мозга, кортикальной атрофией и субатрофией.

Основными клинико-функциональными проявлениями инсульта являются нарушения статодинамических, психических, речевых, сенсорных функций. Наиболее частыми из них являются нарушения статодинамических функций, которые проявляются двигательным дефектом конечностей, координаторными и экстрапирамидными нарушениями.

В ходе исследования выявлено, что больные с двигательными нарушениями конечностей составляли 86,9% (93 больных), с координаторными - 25,2% (27 пациентов), на долю экстрапирамидных нарушений приходится 3,7% (4 больных) (табл.7).

Значительно меньше выявлено инвалидов с координаторными и экстрапирамидными нарушениями. С умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом выделено 7 больных, с выраженным - 14, со значительно выраженным - 6 обследованных инвалидов.

Таблица 7

Распределение инвалидов с двигательным дефектом конечностей с учетом степени его выраженности (абс., %)

Гемипарез Гемип легия Тетрапарез

1 степени 2 степени 3 степени 4 степени 2 степени 3 степени 4 степени

2 1,9% 24 22,4 % 26 24,2 % 20 18,7% 9 8,4 % 4 3,7% 3 2,8 % 2 1,9 %

Акинетико-ригидный синдром выявлен лишь у 4 больных, из них у 3 - с умеренно выраженной степенью, у 1 больного - со значительно выраженной степенью.

Из всех обследованных у 12 больных парезы конечностей сочетались с вестибуло-атактическим и акинетико-ригидным синдромами различной степени выраженности (табл. 8).

В результате исследования мы постарались в виде таблиц отразить возможные сочетания нарушений статодинамических функций для объективизации вопросов МСЭ и реабилитации. На основе данных таблиц опубликовано учебно-методическое пособие для врачей неврологов Федеральных учреждений МСЭ.

Таблица 8

Распределение инвалидов со статодинамическими нарушениями с учетом степени выраженности (абс., %)

Виды статодинамических нарушений Число больных Удельный вес %

Умеренный гемипарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 3 2,8

Умеренный гемипарез с умеренно выраженным акинетико-ригидным синдромом 3 2,8

Выраженный гемипарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 2 1,9

Умеренный тетрапарез с умеренно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 2 1,9

Умеренный тетрапарез со значительно выраженным акинетико-ригидным синдромом 1 0,9

Выраженный тетрапарез со значительно выраженным вестибуло-атактическим синдромом 1 0,9

Таким образом, комплексное обследование позволило уточнить характер и степень выраженности функциональных нарушений, которые могут оказывать различное влияние на ограничение той или иной категории жизнедеятельности (табл. 9).

Таблица 9

Распределение инвалидов по категориям ограничения жизнедеятельности

(абс., %)

Категория ограничения жизнедеятельности Число инвалидов Удельный вес инвалидов, (%)

К самообслуживанию 91 85,1

К передвижению 107 100

К трудовой деятельности 107 100

К контролю за своим поведением 97 90,7

К общению 79 73,8

К обучению 79 73,8

К ориентации 14 13,1

Степень выраженности категорий ограничения жизнедеятельности отражена на рис. 6.

60 50 ] 40 -I 30 -20 10 0

43,9

36,3

18,71

37,

40,2

13,1

1

53,6

45,6

31,9

26,6

13,1

127,8

Н1сг Шст ШЗст

13,1

Рис. 6. Степень выраженности категорий ограничения жизнедеятельности

В результате исследования первая группа инвалидности установлена 50 лицам, что составило 46,7%, вторая группа - 44 лицам (41,1%), третья группа инвалидности определена в 13 случаях (12,2%).

В ходе исследования повторно освидетельствованы 24 инвалида и выявлена следующая динамика инвалидности вследствие церебрального инсульта:

- число частично реабилитированных составило 5 человек;

- утяжеление группы инвалидности произошло у 2 обследуемых больных вследствие прогрессирования сосудистого паркинсонизма и деменции.

Мы провели анализ первичной инвалидности и объективно оценили нарушений статодинамических функций при данной патологии, приводящие к ограничению категорий жизнедеятельности с учетом действующих классификаций и критериев. Однако сформированные определения инвалидности не в полной мере отражают взаимодействие инвалида и общества. Это обусловлено еще и тем, что в предыдущей классификации, используемой при МСЭ граждан, влияние факторов окружающей среды не отражалось на оценке «нарушений», «ограничений жизнедеятельности» и «социальной недостаточности». Окружающие факторы, по версии МКФ, влияют на все составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности и систематизированы по принципу: от непосредственно окружающих до общего окружения, как облегчающие или препятствующие (барьер) взаимодействию физической и социальной

среды, а так же мира отношений и установок. Оценка выявленных барьеров, препятствующих реализации освидетельствуемым лицом социальной адаптации, достижения материальной независимости и интеграции в общество, существенно меняет определение понятия «Медико-социальная экспертиза» на основе МКФ:

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА (с учетом МКФ) -определение в установленном порядке степени выраженности ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций и/или нарушением целостности структур организма и потребностей в восстановлении, компенсации стойких нарушений функций и/или целостности структур организма; выявленных барьеров в социально-бытовой, социально-средовой, педагогической и образовательной, профессионально-трудовой, психологической сферах, препятствующих реализации освидетельствуемым лицом социальной адаптации, достижения материальной независимости и интеграции в общество. (Дымочка М. А., и соавт., 2012).

Таким образом, социальная модель инвалидности показывает, что не только инвалид должен приспосабливаться к социальным условиям, но и общество обязано создавать условия для адаптации лиц с ограниченными возможностями. Необходимо перейти от сложившейся в России системы социальной защиты инвалидов к политике устранения барьеров и препятствий, мешающих их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими. Понимание проблемы инвалидности как нарушение взаимодействия между человеком и окружающим миром очень важно для целенаправленного воздействия на процесс ее формирования и на проведение мер по профилактике и снижению инвалидности, в частности и при статодинамических расстройствах, наиболее часто встречающихся и являющихся основанием для признания освидетельствуемых больных после ОНМК инвалидами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре первичной инвалидности вследствие мозгового инсульта в Республике Северная Осетия-Алания преобладают лица пенсионного возраста, инвалиды первой и второй группы (31,7%, 44,2%), мужчины (66%), занимающиеся преимущественно трудом с психоэмоциональным напряжением.

2. В динамике за исследуемый период отмечается значительный рост удельного веса инвалидов I группы (с 23% в 2008 году до 36% в 2011 году), увеличение показателей первичной инвалидности среди лиц молодого возраста (с 8% в 2008 году до 11% в 2011 году).

3. Наиболее частыми этиологическими причинами церебральных инсультов являются гипертоническая болезнь (44%), атеросклероз церебральных сосудов (26 %), а так же сочетание гипертонической болезни и атеросклероза (18%)

4. Основными клинико-функционапьными проявлениями инсультов, ограничивающими жизнедеятельность больных, являются статодинамические нарушения (50-65%). Они проявляются двигательными дефектами конечностей (86,9%), координаторными расстройствами -25,2%, на долю экстрапирамидных нарушений приходится 3,7%.

5. Проведение максимального объема лечебно-восстановительных мероприятий целесообразно в первые 6 месяцев после инсульта, так как в этот период наблюдается наилучшее восстановление статодинамических функций.

6. С учётом современной концепции Международной классификации функционирования в реабилитации больных после инсульта должны оцениваться не имеющиеся нарушения, а активность и участие каждого индивида.

7. Реабилитация больных и инвалидов после церебрального инсульта с учётом новой концепции Международной классификации функционирования это не только восстановление нарушенных функций, но и разумное приспособление факторов окружающей среды к потребностям того или иного индивида, что позволит ему активно участвовать в жизни общества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представляется целесообразным, чтобы врачи-специалисты уделяли наибольшее внимание восстановлению у больных с инсультами нарушенных статодинамических функций, особенно в первые 6 месяцев после их возникновения.

2. Профилактика артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза как главных причин инсультов должна оставаться одной из приоритетных задач здравоохранения.

3. Внедрение в клиническую практику Международной классификации функционирования позволит более качественно и объективно проводить медико-социальную реабилитацию и экспертизу больных после инсультов с ограничениями жизнедеятельности, учитывать и влияние контекстовых факторов.

4. Необходимо внедрение в практическую деятельность новых документов, касающихся подходов к медико-социальной реабилитации и экспертизе, на основе новой концепции Международной классификации функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Золоева (Марзаева), Ф.В. Анализ инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Республике Северная Осетия-Алания за 2006-2008 годы /Ф.В. Марзаева, Л.М. Бериева, В.В. Морозова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М. - 2010. -№2.-С. 108-110.

2. Золоева (Марзаева), Ф.В. Открытое овальное окно предсердной перегородки в клинической и экспертной практике / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, Н.Л. Абазиева, М.Я. Татарханова, Ф.В. Марзаева //Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью», М., 2011. - С. 40.

3. Золоева (Марзаева), Ф.В. Заболевания сердца как причина нарушений мозгового кровообращения и ограничения жизнедеятельности инвалидов / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, М.Я. Татарханова, Н.Л. Абазиева, Ф.В. Марзаева //Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью», М., 2011. - С. 40-41.

4. Золоева (Марзаева), Ф.В. Ограничение жизнедеятельности больных при последствиях цереброваскулярной патологии с учётом международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, А. Н. Юсупова, О. А. Черкасова //Материалы 8-го Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью», М., 2011,- С. 30.

5. Золоева (Марзаева), Ф.В. Степени нарушения статодинамических функций организма человека при основных неврологических синдромах поражения двигательной сферы в таблицах / В.Г. Помников, С. В. Трекин, Ф.В. Марзаева //Методическое пособие для врачей неврологов Федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. - СПб., 2012. - 28 с.

6. Золоева (Марзаева), Ф.В. Факторы, способствующие ограничению жизнедеятельности у больных при остеопорозе позвоночника с неврологическими проявлениями / Л.В. Деревянченко, В. Г. Помников, Н.Л. Абазиева, Ф.В. Марзаева // Актуальные проблемы неврологии. Материалы пятой научно-практической конференции неврологов СевероЗападного федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар. 2012. - С. 51 -52.

7. Золоева (Марзаева), Ф.В. Статодинамические нарушения при церебральных инсультах и их роль в ограничении жизнедеятельности больных и инвалидов с учётом основных положений международной классификации функционирования / В.Г. Помников, Ф. В. Марзаева, O.A. Черкасова, А.Н. Юсупова - // Актуальные проблемы неврологии. Материалы пятой научно-практической конференции неврологов СевероЗападного федерального округа Российской Федерации с международным участием. - Сыктывкар. 2012. - С. 150-152.

8. Золоева (Марзаева), Ф.В. Неврологические проявления и ограничение жизнедеятельности при остеопорозе позвоночника / В.Г. Помников, JI.B. Деревянченко, Ф.В. Марзаева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - №5. - С. 52-55.

9. Золоева (Марзаева), Ф.В. Международная классификация функционирования и её роль в оценке реабилитационных мероприятий при церебральных инсультах / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова // Всероссийская научно-практическая конференция «Ежегодные Давиденковские чтения». - СПб. 2012. - С. 237238.

10. Золоева (Марзаева), Ф.В. Особенности оценки реабилитационных мероприятий при церебральных инсультах с учётом внедрения в клинико-экспертную практику Международной классификации функционирования В.Г. Помников, Ф.В.Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова // Международная научно-практическая конференция по нейрореабилитации в нейрохирургии. Материалы конференции. Казань. 2012. - С. 207-208.

11. Золоева (Марзаева), Ф.В. Клинико-функциональные проявления церебральных инсультов, ограничивающие жизнедеятельность больных и инвалидов / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. Татарханова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012, № 8.- С. 61-84.

12. Золоева (Марзаева), Ф.В. Международная классификация функционирования и ограничение жизнедеятельности больных при цереброваскулярной патологии / В.Г. Помников, Ф.В. Марзаева, Е.В. Питина, К.В. Иванова, Е.В. Белошапкина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012, № 3 (49). - с. 158.

13. Золоева (Марзаева), Ф.В. Целесообразность внедрения международной классификации функционирования в деятельность федеральной службы медико-социальной экспертизы / Ф.В. Марзаева, В.Г. Помников, H.JI. Абазиева, Е.В. Белошапкина, К.В. Иванова // Мир людей с инвалидностью. 8-й Российский научно-образовательный форум, М., 2012. -С. 36-37.

14. Золоева (Марзаева), Ф.В. Профилактика прогрессирования хронического нарушения церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Н.И. Галахова, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. Татарханова, Ф.В. Марзаева // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - T.XIX, № 4.-С. 166-168.

15. Золоева (Марзаева), Ф.В. Анализ первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия -Алания за 2008-2011 годы // Ф.В. Марзаева, Л.М. Бериева, В.Г. Помников // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2012, № 4. — С30 — 34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вгти - Впервые признанные инвалидами

кт - Компьютерная томография

ми - Мозговой инсульт

МКФ - Международная классификация функционирования.

ограничений жизнедеятельности и здоровья

МРТ — Магнитно-резонансная томография

мсэ - Медико-социальная экспертиза

нпк - Научно-практическая конференция

ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения

РСО - Республика Северная Осетия

ЦВБ - Цереброваскулярные болезни

ЦВП - Цереброваскулярная патология

ци - Церебральный инсульт

Подписано в печать 06.05. 2013 Формат 60 х 84 / 16 Печать ризографическая. Печ. л. Тираж 120. Заказ № 14

ООО «Свод»