Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде на амбулаторно-поликлиническом этапе

На правах рукописи

ФАЙЗУЛИН Евгений Ревович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2009

003481771

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алпфирова Валентина Михаиловна,

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится « {8 » ноября .2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Стародубцев А. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема реабилитации больных с последствиями инсульта является одной из наиболее актуальных в медицине. Это обусловлено недостаточной эффективностью реабилитационного лечения, что приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и, как следствие, к инвалидизации человека. В России уровень инвалидизацин через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, а это превышает соответствующие показатели в странах Западной Европы, где они составляют 25 - 30% [Karla L., 1994; Волченкова О.В., 1999; Белоярцев Д. Ф., 2005; Иванова Г.Е., 2006; СкворцоваВ.И., 2006; Скворцов A.A., 2007]. В России среди перенесших инсульт пациентов к трудовой деятельности возвращаются не более 10 - 12%, а 25 - 30% остаются до конца жизни глубочайшими инвалидами [Виленский Б.С., 1995].

Реабилитация - это система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на приспособление его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие заболевания [Белова А.Н., 2000; Кадыков A.C., 2002; Кадыков A.C., 2003].

Реабилитация пациентов с последствиями сосудистых заболеваний головного мозга включает в себя медицинскую, профессиональную, социальную реабилитацию и представляет собой сложную динамическую систему мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса пациента [Белова А.Н., 1998; Варлоу Ч.П., 1998; Гехт А.Б., 2001; Свистунова Е.Г., 2003; Ильницкий А.Н., 2005].

Ограничение движений в конечностях - частые последствия инсульта. Снижение или утрата активных двигательных функций относятся к наиболее социально значимым дефектам, так как определяют возможность самообслуживания, выполнение бытовых и трудовых навыков [Демиденко Т.Д., 1979; Гехт А.Б., 2000; Косичкин М.М., 2000; Петрушанская К. А., 2003; Paolucci S., 2004]. Содействие в их преодолении одна из важных задач реабилитационной медицины, и её реализация требует активного участия как медицинских работников, так и работников органов социального обеспечения. Зачастую последствия перенесенного инсульта не только полностью лишают пациента возможности самообслуживания, но и создают необходимость в постоянной посторонней помощи и уходе. Поэтому при последствиях церебрального инсульта, как ни при какой другой патологии, особое значение приобретают мероприятия по медико-социальной реабилитации [Григорьева В.Н., 1997; Котова Г.Н., 2001; Поляков И.В., 2001; Андреева О.С., 2005].

Одни из главнейших задач, стоящих перед системой реабилитации, заключаются в том, чтобы, развивая все направления реабилитации (лекарственные, физические, психологические, социальные,

профессиональные и др.), помогать человеку с ограниченными возможностями

полноценно вернуться в общество, реализуя равные возможности и равные права [Чоговадзе A.B., 1998; Шкловский В.М., 2003].

Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации [Руднев В.А., 1992; Прокопенко C.B., 1999, 2000] подразумевает восстановление нарушенных функций путем целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.).

Основной акцент реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций после церебрального ишемического инсульта, смещён на организацию центров, куда поступают пациенты в острейшем периоде инсульта; активно разрабатывается и функционирует последующая санаторно-курортная реабилитация. После прохождения всех вышеперечисленных этапов реабилитации пациенты поступают под наблюдение участкового невролога по месту жительства. В то же время имеется небольшое количество исследований, изучающих эффективность восстановительного лечения пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Настоящая работа посвящена изучению эффективности медицинской и социальной реабилитации больных с последствиями церебрального ишемического инсульта и формированию комплексного терапевтического лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, включающего метод внешней ритмической стимуляции.

Цель исследования: изучить эффективность медико-социальной реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта и разработать методы комплексной терапии на основе внешней свето-звуковой стимуляции в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность медицинской реабилитации больных инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследовать восстановление сенсо-моторных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить эффективность социальной реабилитации после инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе. Провести исследование качества жизни больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Разработать методы комплексной терапии в восстановительном периоде инсульта на основе внешней ритмической стимуляции светозвуковыми импульсами.

4. Провести сравнительное изучение эффективности комплексной реабилитации больных инсультом с использованием свето-звуковой стимуляции.

Научная новизна. Изучена эффективность медицинской реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях. Установлено, что приоритетное значение в реабилитации имеет восстановление двигательных и когнитивных функций.

Впервые изучены социальные аспекты реабилитации больных церебральным инсультом в позднем восстановительном периоде. Исследованы составляющие качества жизни и возможности его улучшения после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

Изучена возможность и произведена оценка эффективности реабилитации больных в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники с использованием внешней свето-звуковой стимуляции в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Доказана эффективность внешней ритмической стимуляции в комплексном восстановительном лечении после инсульта.

Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о возможности коррекции сенсо-моторных и когнитивных расстройств у больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Предложена к использованию система комплексной диагностики и коррекции сенсо-моторных процессов методом функционального анализа на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. Использование данной методики в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал и повысить качество жизни больных церебральным ишемическим инсультом.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс поликлиники КБ № 1 г. Иркутска, клиники ООО «Шафали» Иркутской области (пос. Молодёжный).

Положения, выносимые на защиту:

1. Медицинская реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях направлена на восстановление двигательных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Социальная реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях нацелена на повышение качества жизни больных церебральным ишемическим инсультом.

3. Внешняя ритмическая стимуляция светозвуковыми импульсами способствует восстановлению церебральных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

4. Метод внешней ритмической свето-звуковой стимуляции является одним из необходимых компонентов комплексной реабилитации пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII международной научной конференции «Восстановительная и практическая медицина» (Иркутск 14-15 июня 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Иркутск, 25 сентября 2007), VII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва 25 апреля 2008).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований, выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы, проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы содержит 178 работ отечественных и 56 работ зарубежных авторов.

Диссертация подготовлена по основному плану университета в рамках НИР.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Материалы и методы исследования

1.1. Характеристика обследованных лиц. За период 2006 - 2008 гг. в городской поликлинике клинической больницы № 1 гор. Иркутска обследовано

108 пациентов в возрасте от 35 до 83 лет (средний возраст - 60,04±10,44 лет). Обследовано 73 женщин (68%) и 35 мужчин (32%) с учетом следующих критериев исключения: геморрагический характер инсульта (паренхиматозное, субарахноидальное или вентрикулярное кровоизлияние), другие верифицированные структурные поражения мозга (травма, воспалительное заболевание, новообразования), пациенты с тяжелым неврологическим дефицитом, которые самостоятельно не могли передвигаться или передвигались со значительной посторонней помощью, пациенты с грубыми афатическими нарушениями, больные с эпилептиформной и пароксизмальной активностью на ЭЭГ, пациенты с клиническими проявлениями эпилепсии.

На первом этапе осуществлено мультидисциплинарное (с участием неврологов, терапевтов, офтальмологов) обследование больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Изучались сенсомоторные процессы у больных в восстановительном периоде церебрального инсульта с помощью метода компьютерного анализа сенсомоторных процессов (КАСМП), когнитивное состояние и качество жизни пациентов. Были сформированы 2 группы пациентов: основная (с использованием в реабилитационном процессе метода внешней ритмической стимуляции) состоящая из 51 человека, и группа сравнения (без использования в реабилитационном процессе метода внешней ритмической стимуляции), включающая 57 больных.

На втором этапе работы изучалась эффективность комплексной реабилитации больных, включающей в себя метод внешней ритмической стимуляции (ВРС).

Группы формировались с использованием метода рандомизации или методом случайной выборки.

В группе сравнения проводилась лекарственная терапия в соответствии с рекомендованными стандартами, ориентированными на амбулаторно-поликлиническое звено реабилитационного процесса, а именно: ноотропы, церебропротекторы, вазоактивные, дегидратирующие препараты, витамины группы В, антиагреганты, массаж и лечебную физкультуру.

В основной группе наряду с традиционной терапией проводились реабилитационные мероприятия с использованием метода внешней ритмической стимуляции (ВРС). Длительность стимуляции на основе метода ВРС составляла 28-30 дней, катамнестическое исследование через 8-12 месяцев.

На третьем этапе проводилось динамическое изучение устойчивости эффекта реабилитационного лечения в катамнезе.

Пациенты обеих групп проходили тестирование в первый день исследования, через 1 месяц, и в катамнезе через 8-14 месяцев. Данные всех исследований заносились в «Индивидуальную карту пациента».

1.2. Методы исследования и лечения. Для решения поставленных целей и задач исследования использовались клинические, функциональные, нейровизуализационные, статистические методы исследования.

Клинические методы исследования. Всем пациентам проведено неврологическое обследование, которое включает анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данные объективного обследования, оценку динамики самочувствия и объективного статуса. Для комплексного изучения нервной системы использовалась шкала Лидмарка (LS). Шкала учитывает большинство возможных клинических проявлений при заболеваниях нервной системы. Большое внимание акцентируется на сенсомоторном комплексе, поскольку двигательные и чувствительные расстройства имеют огромное значение в клинической картине поражений нервной системы у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Шкала Barthel определяет степень независимости в повседневной жизни и измеряет самообслуживание (прием пищи, функции кишечника, мочевого пузыря, личную гигиену, одевание) и мобильность (перемещение, ходьба, подъем и спуск по лестнице).

Для оценки нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений использовалась шкала «Мера Функциональной Независимости» (Functional Independences Measure или FIM - инструмент, разработанный Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях США).

Для оценки социально-бытовой и трудовой реабилитации больных к концу первого года после инсульта использовали классификацию, разработанную Е.В. Шмидтом и Т.А. Макинским, которая включает пять классов, характеризующих независимость больного от окружающих и его трудоспособность.

Для оценки качества жизни использовался опросник, разработанный А.Н. Беловой, который предназначен для больных с неврологической патологией и учитывает отечественные условия быта.

Шкала Ренкин (Rankin Scale) относится к тестам, оценивающим как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности. Использовалась в качестве метода оценки исходов реабилитации при проведении исследований.

Опросник MOS SF-36 [J.E.Ware, 1992] предназначался для изучения всех компонентов качества жизни. Российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и является приемлемой для проведения популяционных исследований качества жизни в России.

Ненропсихологнческие методы. Первым этапом диагностического поиска при подозрении на деменцию является объективизация когнитивных расстройств. С этой целью используются нейропсихологические методы исследования. В практике, для выявления нарушений легкой и умеренной выраженности используется Краткая Шкала Оценки Психологического статуса (Mini-Mental State Examination (MMSE) [M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. Hugh, 1975].

Функциональные методы включали в себя компьютерный анализ сенсомоторных процессов (КАСМП), метод внешней ритмической стимуляции (ВРС) и электроэнцефалографию (ЭЭГ).

Компьютерный анализ сенсомоторных процессов состоит в выделении ведущего сохранившегося частотного и модальностного режима, который затем предъявлялся в качестве внешнего референта [Руднев В.А., 1994, 1995, 2001; Быков Ю.Н., 1998, 2003; Прокопенко С.В., 2000]. Объектом исследования являлся теппинг (постукивание, похлопывание кистью), регистрируемый с помощью компьютера. Использовались следующие 7 режимов регистрации теппинга:

Режим 1 - спонтанный ритм, который отражает психофизиологические и биомеханические компоненты движения. С помощью компьютерной обработки определяется индивидуальная частота теппинга пациента.

Режимы 2, 4, 6 - световая, звуковая и свето-звуковая стимуляции в режиме экспозиции (световой, звуковой и свето-звуковой сигналы частотой, совпадающей с индивидуальной частотой пациента). Результаты стимуляции отражают нейрофизиологические параметры движения.

Режимы 3, 5, 7 — световая, звуковая и свето-звуковая стимуляции в отсроченном режиме. При этих режимах оцениваются в основном психофизиологические возможности мозга. Время экспозиции - усвоения режима 60 сек., время воспроизведения - 30 сек. Данные режимы позволяют комплексно оценить этапы переработки информации, поступающей по зрительному и слуховому анализаторам в головной мозг человека.

Метод внешней ритмической стимуляции использовался в комплексной реабилитации больных. Данный метод основан на теории функционального анализа сенсомоторных процессов (ФАСМП) и применяется для коррекции сенсомоторных процессов при патологии нервной системы. Используются семь режимов синхронных и отсроченных световых, звуковых и светозвуковых стимул-программ. Больным предлагается ежедневное воспроизведение стимул-программ в первой половине дня в комфортных условиях в течение 2-3 недель, после чего вновь проводится КАСМП.

Статистические методы исследования. Использовалась описательная и сравнительная статистика с использованием системы электронных таблиц Microsoft Excel ХР (версия 7.0) и статистического пакета STATISTICA-6.0. Применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Оценка достоверности статистических различий проводилась: при нормальном распределении признака с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном распределении признака — критерия Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых выборок. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%.

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ №226 (12.06.2003 г.).

2. Результаты исследования

2.1. Динамика восстановления сенсо-моториых функций у больных с последствиями инсульта.

Анализ результатов клинического неврологического обследования по шкале 1лпс1тагк (таблица 1) выявил, что до начала реабилитационных мероприятий пациенты обеих групп были сопоставимы по различным показателям. Ядром клинической картины были умеренные нарушения активных движений, движений в суставах и подвижности; в меньшей степени страдали нарушения баланса и болевых ощущений.

Таблица 1

Средние показатели шкалы 1лпс1111агк у больных инсультом до н после реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от способа реабилитации (М±ш)

Категория шкалы Реабилитация с использованием метода ВРС (до лечения) Реабилитация без использования метода ВРС (до лечения) Реабилитация с использованием метода ВРС (после лечения) Реабилитация без использования метода ВРС (после лечения)

Активные движения 158,19±1,29 158,98±1,29 165,45±1,18 161,24±1,19

Быстрые и переменные движения 18,09±0,25 19,43±0,27 20,69±0,27 19,96±0,25

Подвижность 21,51±0,22 22,32±0,29 23,96±0,15 22,79±0,27

Баланс 14,61±0,21 15,31 ±0,62 16,01±0,16 16,02±0,54

Чувствительность 42,03±0,37 43,14±0,43 45,55±0,39 43,56±0,41

Боль 24,31±0,65 27,54±1,28 27,39±0.6 28,07±1,22

Движения в суставах 83,06±0,72 93,29±0,77 90,75±0,56 94,71±0,65

Общий балл 360,76±16,38 377,25±18,31 386,65±18,61 * 384,19±17,38 **

Примечание: достоверность различия * -р<0,0001 ** -р<0,01

У больных инсультом, прошедших курс реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода ВРС (таблица 1) средний показатель активных движений увеличился в среднем на 78 баллов (с 158,19±1,29 до 165,45±1,18), при лечении без метода ВРС - всего на 2-3 балла (с 158,98±1,29 до 161,24±1,19). Наблюдаются изменения в динамике быстрых и переменных движений, так при реабилитации с методом ВРС средний показатель увеличился на 2,5-3 балла (с 18,09±0,25 до 20,69±0,27), при восстановлении без использования метода ВРС на 0,5-1 балл (с 19,43±0,27 до

19,96±0,25). При анализе подвижности по шкале 1лс1тагк отмечено повышение среднего показателя на 2-3 балла (с 21,51±0,22 до 23,96±0,15), а без использования метода ВРС на 0,5-1 балл (с 22,32±0,29 до 22,79±0,27). Умеренное повышение средних показателей отмечается по шкале 1лпс1тагк, больше динамика наблюдалась в группе с использованием метода ВРС - на 1,52 балла (с 14,61±0,21 до 16,01±0,16), чем в группе сравнения - 0,5-1 балл (с 15,31±0,62 до 16,02±0,54). Есть изменения в подгруппе чувствительности, в основной группе увеличение на 3-4 балла (с 42,03±0,37 до 45,55±0,39), а в группе сравнения на 1-2 балл (с 43,14±0,43 до 43,56±0,41). Динамические изменения зарегистрированы в группе болевых ощущений по шкале 1лпс1тагк, так в группе с использованием метода ВРС увеличение на 3-4 балла (с 24,31±0,65 до 27,39±0,6), в меньшей степени положительный эффект реабилитации прослеживается в группе без использования метода ВРС - на 0,51 балл (с 27,54±1,28 до 28,07±1,22). Наблюдались изменения в динамике движений, так при реабилитации с методом ВРС средний показатель увеличился на 7-8 баллов (с 83,06±0,72 до 90,75±0,56), при восстановлении без использования метода ВРС на 2-3 балла (с 93,29±0,77 до 94,71±0,65).

Таким образом, суммарное количество полученных в результате тестирования баллов до курса реабилитации в основной группе составляло 360,76±16,38, после реабилитации — 386,65±18,61 (р<0,0001). Больные инсультом, прошедшие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях, без использования метода внешней ритмической стимуляции, имели следующие показатели по шкале 1лп(1тагк: до курса реабилитации -377,25±18,31, после реабилитации - 384,19±17,38 (р<0,01). Имея одинаковые показатели до начала реабилитационных мероприятий, установлены лучшие результаты реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции.

2.2. Динамика когнитивного статуса больных с последствиями

инсульта.

Актуальность нейропсихологического исследования обусловлено, во-первых, необходимостью уточнения локализации церебрального поражения; во-вторых, определением прогноза в отношении возможности восстановления или компенсации выявленных нарушений; в-третьих, возможностью выбора и коррекции определённой программы реабилитации. В исследовании проведено нейропсихологическое исследование после тщательного ознакомления с историей заболевания и данными неврологического осмотра. Проведен анатиз ориентировки во времени, месте, личности, анализ восприятия, концентрации внимания и счёта, памяти и речевых функций.

У больных с последствиями инсульта, прошедших курс реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции, суммарное количество полученных в результате тестирования баллов до курса реабилитации составило от 14 до 24, средний балл - 23,58±1,79, после реабилитации - от 18 до 29 баллов, средний балл - 26,17±1,65 (р<0,0001).

Больные инсультом, прошедшие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях без использования метода внешней ритмической стимуляции, имели следующие показатели восстановления когнитивных функций: до курса реабилитации - от 16 до 24 балла, средний балл - 23,94±1,82, после реабилитации - от 18 до 26 баллов, средний балл у прошедших восстановительное лечение без использования метода внешней ритмической стимуляции 24,23±1,71 (р<0,01). Имея сопоставимые показатели когнитивных функций у больных инсультом (23,5 балла) до начала реабилитационных мероприятий, получены лучшие результаты при реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции - 26,17 балла (улучшение на 2,59 балла), после реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях без метода внешней ритмической стимуляции - 24,23 балла (улучшение на 0,29 балла). Разница баллов показывает достоверно лучшие возможности реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции.

2.3. Эффективность социальной реабилитации больных церебральным ишемическнм инсультом.

Главным критерием в оценке эффективности социальной реабилитации больных с последствиями церебрального ишемического инсульта является степень независимости больных в повседневной жизни, их способность к самообслуживанию.

Анкетирование было проведено 108 пациентам с последствиями церебрального ишемического инсульта до и после проведенных реабилитационных мероприятий, оценка осуществлялась по шкале «Мера Функциональной Независимости» или FIM. Для функциональной оценки сохранения навыков рассчитывалась сумма баллов. При полной независимости в повседневной жизни она составила 126 баллов.

Таблица 2

Динамика нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений в зависимости от комплекса реабилитационных мероприятий (баллы)

Количество баллов Реабилитация с использованием метода ВРС Реабилитация без использования метода ВРС

ДО реабилитации после реабилитации в катамнезе ДО реабилитации после реабилитации В катамнезе

61-90 - - - 2 - 4

91-110 51 34 43 54 53 50

111-126 17 8 1 4 3

После проведения реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях (таблица 2) с использованием метода ВРС, количество пациентов, которые стали значительно и полностью независимы в повседневной жизни, составило 17 человек (33,3%), с минимальным ограничением жизнедеятельности - 34

(67,3%), после восстановительного лечения без использования метода внешней ритмической стимуляции полностью независимые - 4 человека (7%), с минимальным ограничением жизнедеятельности - 53 человека (93%). При исследовании пациентов в катамнезе были получены следующие данные: в группе с использованием метода внешней ритмической стимуляции полностью независимы в повседневной жизни 8 человек (16%), с минимальным ограничением жизнедеятельности ~ 43 (84%); без использования метода ВРС - полностью независимы в повседневной жизни 50 человек (88%), с минимальным ограничением жизнедеятельности - 3 (5%), с умеренными нарушениями жизнедеятельности - 4 человека (7%). Отмечается лучшее восстановление нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений у больных с последствиями церебрального ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием метода внешней ритмической стимуляции. Отмечается также сохранение положительного эффекта реабилитационных мероприятий в группе с использованием метода ВРС, в то время как в группе без использования метода ВРС отмечается увеличение количества пациентов с умеренными нарушениями жизнедеятельности.

По шкале ЗБ-Зб изучены основополагающие аспекты жизнедеятельности любого индивидуума, а именно: физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье.

Физическое функционирование. Под этим определением понимается физическое состояние, наличие или отсутствие симптомов болезней, уровень физической деятельности, в определённой степени сюда можно и отнести подвижность. У пациентов с последствиями ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной методике лечения с использованием метода ВРС, суммарное количество баллов до курса реабилитации составило от 10 до 70, средний балл -36,67±2,47; после реабилитации от 20 до 85, средний балл - 57,06±2,39; при исследовании в катамнезе - от 20 до 90, средний бал - 60,39±2,15. Больные с последствием ишемического инсульта, проходившие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной схеме лечения, имели следующие показатели физического функционирования: до лечения - от 10 до 70, средний балл - 43,25±2,26; после окончания реабилитационных мероприятий - от 15 до 65, средний балл - 50,88±2,24 (р<0,001); при исследовании в катамнезе - от 10 до 80, средний бал - 48,82±2,16 (р<0,005).

Ролевое функционирование. Под этим определением понимают разновидность физического функционирования, акцентированного на выполнение текущей (бытовой) работы. У пациентов с последствиями ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной методике лечения с использованием метода ВРС, суммарное количество баллов до курса реабилитации составило от 0 до

60, средний балл - 17,06±2,39; после реабилитации от 20 до 80, средний балл -31,08±2,61 (р<0,0001); при исследовании в катамнезе - от 20 до 90, средний бал -39,61±2,96 (р<0,0001). Больные с последствием ишемического инсульта, проходившие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной схеме лечения, имели следующие показатели физического функционирования: до лечения - от 0 до 65, средний балл - 15,47±2,23; после окончания реабилитационных мероприятий - от 15 до 65, средний балл -21,72±2,11 (р<0,01); при исследовании в катамнезе — от 10 до 80, средний бал -23Д±2,22(р<0,01).

Боль. Параметр, характеризующий ограничение функционирования вследствие болевых ощущений.

У пациентов с последствиями ишемического инсульта, прошедших реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной методике лечения с использованием метода ВРС, суммарное количество баллов до курса реабилитации составило от 40 до 80, средний балл - 59,22±1,98; после реабилитации от 20 до 60, средний балл - 31,86±2,08 (р<0,0001); при исследовании в катамнезе - от 20 до 70, средний бал - 34,22±1,99 (р<0,0001). Больные с последствием ишемического инсульта, проходившие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной схеме лечения, имели следующие показатели боли: до лечения - от 30 до 70, средний балл - 46,23±2,26; после окончания реабилитационных мероприятий - от 20 до 60, средний балл -37,8±2,02 (р<0,001); при исследовании в катамнезе - от 15 до 80, средний бал -42,98±2,32 (р<0,01).

Общее здоровье - является наиболее уязвимой сферой оценки состояния больного, поскольку зависит не только от физического состояния, а также от эмоциональной составляющей, психологического окружения конкретного пациента. У пациентов с последствиями ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной методике лечения, с использованием метода ВРС, суммарное количество баллов до курса реабилитации составило от 20 до 70, средний балл -47,35±1,84; после реабилитации от 35 до 80, средний балл - 58,43±1,62 (р<0,0001); при исследовании в катамнезе - от 80 до 85, средний бал — 58,19±1,43. Больные с последствием ишемического инсульта, проходившие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной схеме лечения, имели следующие показатели общего здоровья: до лечения - от 10 до 65, средний балл 44.И): 1,71; после окончания реабилитационных мероприятий - от 20 до 75, средний балл - 50,1±1,56 (р<0,01); при исследовании в катамнезе - от 20 до 70, средний бал—44,80±1,46.

Социальное функционирование. Под этим определением понимают меру семейных и иных индивидуальных связей и участие в жизни общества. Социальное участие и взаимодействие обычно проявляется в четырёх сферах, которые оказывают максимальное влияние на показатели качества жизни каждого человека. Это: семья и дом (семейное положение, контакты с родственниками), друзья и знакомые, отношение с социальными

организациями и работа (или основная деятельность для неработающих на службе). У пациентов с последствиями ишемического инсульта, прошедших восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной методике лечения с использованием метода ВРС, суммарное количество баллов до курса реабилитации составило от 0 до 62,5, средний балл -43,84±2,3; после реабилитации от 10 до 80, средний балл - 57,4±1,8 (р<0,0001); при исследовании в катамнезе - от 10 до 90, средний бал - 57,34±1,4 (р<0,0001). Больные с последствием ишемического инсульта, проходившие реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях по стандартной схеме лечения, имели следующие показатели физического функционирования: до лечения - от 0 до 65, средний балл - 44,69±1,23; после окончания реабилитационных мероприятий - от 15 до 70, средний балл - 50,5±1,86 (р<0,001); при исследовании в катамнезе - от 10 до 80, средний бал — 45,24±1,83. Имея сопоставимые показатели социального функционирования в начале реабилитационных мероприятий у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта (44 балла) получены статистически значимые лучшие результаты при реабилитации с использованием метода внешней ритмической стимуляции. При использовании метода ВРС, при исследовании в анамнезе, у пациентов данной группы отмечается не только не уменьшение средних показателей эмоционального функционирования, а их умеренное увеличение; а в группе сравнения - снижение средних показателей в катамнезе.

2.4. Внешняя ритмическая стимуляция в реабилитации больных инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Метод внешней ритмической стимуляции базируется на теории функционального анализа сенсомоторных процессов. Основу данной теории положили исследования произвольных циклически организованных движений человека [Прокопенко C.B., 2000; Руднев В.А., 2001].

Суть метода ВРС состоит в выделении, количественной оценке ведущих сенсорных модальностей и определении их оптимального диапазона при нарушении сенсомоторных процессов с последующим применением световой, звуковой и свето-звуковой стимуляции в комплексной программе реабилитации пациентов с последствиями ишемического инсульта. Объектом исследования является репродуктивный теплинг (постукивание, похлопывание кистью).

Эффективность метода внешней ритмической стимуляции у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта связана с воздействием на центральные звенья функциональной системы произвольных движений. Применение внешней ритмической стимуляции приводит к коррекции временных параметров движения путём стабилизации и расширения темпо-ритмовых двигательных диапазонов. Это в итоге способствует активизации интеграционных процессов в головном мозге.

Таблица 3

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с ишемнческпм инсультом в основной группе до начала лечения методом внешней ритмической стимуляции (Ме, интерквартнльный размах)

Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1 Гц 0,68 (0,64;0,88) 0,64 (0,43 ;0,79) * 0,81 (0,69;0,93) 0,67 (0,54;0,99) 0,63 (0,61;0,87) * 0,94 (0,79;0,98) 0,81 (0,46; 1,28)

1 - 1,5 Гц 1,26 (1,21;1,46) 1,24 (1,07:1,56) ** 1,38 (1,15; 1,52) ** 1,27 (1,08;1,49) 1,28 (1,07; 1,43) 1,44 (1,23; 1,58) ** 1,49 (1,21;1,59) **

1,5-2 Гц 1,69 (1,66;1,82) 1,79 (1,61; 1,97) #* 1,71 (1,40; 1,83) ** 1,75 (1,47; 1,90) ** 1,65 (1,39; 1,79) 1,80 (1,42;1,89) 1,76 (1,48; 1,91)

2-2,5 Гц 2,15 (2,03:2,38) 2,28 (1,98; 2,57) 2,11(2,01; 2,35) 1,96 (1,71;1,14) 1,98 (1,65;2,31) 2,19 (1,95;2,38) 2,23 (1,99;2,28) **

2,5-3 Гц 2,45 (2,40;2,71) 2,63 (2,61;2,65) *# 2,98 (2,78;3,12) ** 1,88 (1,27;2,50) 3,01 (2,77;3,26) ** 2,61 (2,37;2,85) ** 2,84 (2,65;2,03)

Более 3 Гц 3,15 (3,11;3,96) 2,93 (2,87;3,24) 2,77 (2,65:2,78) 2,81 (2,65;2,98) 2.80 (2,62; 2,89) 2,98 (2,78:3,12) 3,65 (3,54;3,86) **

Примечание: достоверность различия * - р< 0,05, ** - р< 0,001

Проанализировав исходные данные сенсомоторного комплекса у пациентов с последствиями ишемического инсульта в основной группе (таблица 3), выявлено непопадание в исходную (произвольную) частоту теппинга при различных вариантах стимуляции (звуковой, световой, светозвуковой и отсроченной). Так, при исходных частотах до 1 Гц - достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена только при отсроченной световой стимуляции. При частотах от 1 до 1,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при звуковой, отсроченной звуковой, свето-звуковой и отсроченной свето-звуковой стимуляции. При частотах от 1,5 до 2 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при звуковой, отсроченной звуковой, световой стимуляции. При частотах от 2 до 2,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено только при отсроченной свето-звуковой стимуляции. При частотах от 2,5 до 3 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при звуковой, отсроченной звуковой, отсроченной световой, свето-звуковой и отсроченной свето-звуковой стимуляции. А при исходных частотах больше 3 Гц -достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена только при

отсроченной световой стимуляции. Таким образом, у пациентов с церебральным ишемическим инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе до начала реабилитационных мероприятий имеются значительные расстройства сенсомоторного комплекса при воспроизведении стимульных программ на всех частотах в каждом режиме стимуляции.

Таблица 4

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с ишемическим инсультом в основной группе после лечения методом внешней ритмической стимуляции (Ме, интерквартильный размах)

Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1 Гц 0.88 (0,81;0,92) 1,12 (0,98;1,24) 1,03 (0,85;1,21) 1,12 (1,02;1,24) * 0,97 (0,84;1,21) 1,12 (1,10;1,25) * 1,25 (1,11; 1,35)

1 - 1,5 Гц 1,29 (1,15;1,32) 1,34 (1,10;1.37) 1.25 (1,05; 1,30) * 1,31 (1,19;1,47) 1,16 (0,90;1,25) ** 1,27 (1,25,1,33) * 1.20 (1,10;1,35) *

1,5 -2 Гц 1,73 (1,64;1,89) 1,85(1,71; 1,90) 1,78 (1,64;1,92) * 1,83 (1,68;1,93) * 1,72 (1,59;1,84) * 1,82(1,71 ;1 ,89) 1,71 (1,49;1,93)

2-2,5 Гц 2,14 (2,07;2,31) 2,25 (2,20;2,34) ** 2,23 (2,09;2,31) 2,14 (1,95;2,23) * 2,15 (1,99;2,32) 2,30 (2,18;2,40) 2.23 (1,87;2,39)

2,5-3 Гц 2,69 (2,55;2,85) 2,64 (2,45;2,87) 2,44 (2,38;3,07) ** 2,44 (2,24;2,72) * 2,66 (2,26;2,74) * 2,70 (2,58;2,86) 2,53 (2,38;2,68)

Более 3 Гц 3,66 (3,26;4,61) 3,33 (3,24;3,59) 2,93 (2,86;3,42) 3,09 (2,67;3,73) 3,66 (2,77;3,94) 3,33 (2,92;3,59) 3,09 (3,08;3,88)

Примечание: достоверность различия * - р< 0,05, ** - р< 0,001,

Проанализировав полученные данные сенсомоторного комплекса у пациентов с последствиями ишемического инсульта в основной группе после проведённых реабилитационных мероприятий, видна значимая динамика сенсомоторных процессов при лечении методом внешней ритмической стимуляции, по сравнению с исходным уровнем (таблица 4). Так при частотах больше 3 Гц произошло достоверное приближение частоты теппинга к эталону при всех видах стимуляции. Более точные попадания, в соотношении с эталоном, получены при частотах от 2,5 до 3 Гц в свето-звуковом и отсроченном свето-звуковом режимах. Максимальное приближение частоты свето-звукового эквивалента наблюдается при частотах от 2 до 2,5 Гц, при

стимуляции в отсроченном звуковом, свето-звуковом и отсроченном светозвуковом режимах. Отмечается практически эталонное попадание при частотах от 1,5 до 2 Гц при звуковой и свето-звуковой стимуляциях; менее достоверные показатели от эталонного отмечаются в отсроченном звуковом, световом (р<0,01) и отсроченном световом (р<0,05) режимах. При частотах от 1 до 1,5 Гц положительная динамика параметров сенсомоторного комплекса в виде приближения частот внешней ритмической стимуляции к эталонному выявлена в отсроченном звуковом, отсроченном свето-звуковом режимах, а так же отсроченном световом и свето-звуковом режимах (р<0,01).

В таблице 5 отражена исходная картина сенсомоторных процессов до начала реабилитационного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, в группе сравнения.

Таблица 5

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с ишемическим инсультом в группе сравнения до начала стандартных реабилитационных мероприятий (Ме, интерквартильный размах)

Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1 Гц 0,83 (0,82;0,95) 0,88 (0,79; 1,01) 0,85 (0,72; 1,00) 0,86 (0,74:1,00) 0,85 (0,63;098) 0,94 (0,86;1,12) 0,92 (0,77;1,12)

1-1,5 Гц 1,32 (1,20;1,36) 1,23 (1,02;1,41) 1,05 (0,93;1,33) ** 1,22 (1,11:1,38) * 1,11 (1,01;1,43) 1,25 (1,03:1,42) 1,25 (1,17:1,49)

1,5-2 Гц 1,81 (1,64;1,94) 1,75 (1,55;1,96) * 1,63 (1,52:1,73) ** 1,60 (1,35:1,89) ** 1,50 (1,27;1,67) ** 1,72 (1,58; 1,96) 1 1,62 (1,50;1,82) **

2-2,5 Гц 2,14 (2,06:2,18) 2,27 (2,05;2,35) 2,15 (1,86;2,29) 2,30 (2,19;2,36) 2,06 (1,99:2,46) #«* 2,16 (1,02;2,29) 1,92 (1,56;2,26)

Более 3 Гц 3,61 (3,27;4,31) 3,78 (3,37;4,44) 3,85 (3,41;4,67) 2,81 (2,40:3,09) 3,21 (3,06;3,97) ** 3.62 (3,33;3,84) ** 3,50 (3,34;3,99) **

Примечание: достоверность различия * - р< 0,05, ** - р< 0,001, *** - р< 0,001

Проанализировав исходные данные сенсомоторного комплекса у пациентов с последствиями ишемического инсульта в группе сравнения, отмечается непопадание в исходную (произвольную) частоту теппинга при различных вариантах стимуляции (звуковой, световой, свето-звуковой и отсроченной). При частотах от 1 до 1,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при отсроченной звуковой и световой стимуляции. При частотах от 1,5 до 2 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при звуковой, отсроченной звуковой, световой,

отсроченной световой и отсроченной свето-звуковой стимуляции. При частотах от 2 до 2,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено только при отсроченной свето-звуковой стимуляции. При частотах от 2,5 до 3 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при звуковой, отсроченной звуковой, отсроченной световой стимуляции. При исходных частотах больше 3 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлено при отсроченной световой стимуляции, свето-звуковой и отсроченной свето-звуковой стимуляции. Видно, что у пациентов с последствиями ишемического инсульта до начала реабилитационных мероприятий имеются значительные расстройства сенсомоторного комплекса при воспроизведении стимульных программ на всех частотах в каждом режиме стимуляции.

Таблица 6

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов у больных с ишемнческим инсультом в группе сравнения после стандартного лечения (Ме, интерквартильный размах)

Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1 Гц 0.90 (0,74;0,92) 0,95 (0,86;0,96) 0,84 (0,69:0,88) 0,93 (0,90; 1,19) 0,91 (0,67;0,91) 0,98 (0,92;1,03) 0,86 (0,65;0,97) *

1-1.5 Гц 1,25 (1,02:1,46) 1,25 (1,02; 1,46) 1,93 (1,15;1,59) 1,26 (0,97;1,36) 1,20 (0,92;1,51) ** 1,34 (1,11;1,45) 1,15 (0,98;1,56) ***

1,5-2 Гц 1,81 (1,68;1,83) 1,85 (1,47:1,98) 1,76 (1,50; 1,95) 1,64 (1,46;1,96) *** 1,77 (1,41;1,92) ** 1,86 (1,44;2,01) 1,74 (1,31;1,95) **

2-2,5 Гц 2,40 (2,01:2,42) 2,45 (2,43:2,61) 2,65 (2,12;2,79) 2,22 (1,53;2,50) ** 2,06 (1,68;2,77) ** 2,35 (2,54;2,55) *** 2,60 (2,19;2,65)

2,5 - 3 Гц 2,62 (2,25 ;2,70) 2,47 (2,35;2,75) ** 2,31 (2,18;2,50) ** 2,58 (2,35;2,77) ** 2,61 (2,24;2,74) 2,36 (2,15;2,62) *» 2,33 (2,16;2,97) **

Более 3 Гц 4,54 (4,08;5,07) 4,48 (4,00;4,75) 4,72 (4,03;6,45) ** 4,04 (3,88;4,52) 4,33 (3,87;4,69) 4,43 (4,22;4,76) ** 4,36 (4,87;4,94) ##*

Примечание: достоверность различия * - р< 0,05, ** - р< 0,001, *** - р< 0,001

Анализ полученных данных сенсомоторного комплекса у пациентов с последствиями ишемического инсульта в группе сравнения после проведённых реабилитационных мероприятий (таблица 6) выявил, что при частотах больше 3 Гц зарегистрировано достоверное (р<0,001) приближение частоты теппинга к эталону при отсроченной световой и отсроченной свето-звуковой стимуляции;

отмечена положительная динамика и в режимах отсроченной звуковой и светозвуковой стимуляциях (р<0,01). Более точные попадания, приближенные к эталонным, получены при частотах от 2,5 до 3 Гц в свето-звуковом, отсроченном свето-звуковом, звуковом, отсроченном звуковом и световом режимах (р<0,01). Максимальное приближение частоты свето-звукового эквивалента наблюдается при частотах от 2 до 2,5 Гц, при стимуляции в светозвуковом режиме (р<0,001), так же отмечается положительная динамика в световом, отсроченном световом режимах (р<0,01). Отмечается практически эталонное попадание при частотах от 1,5 до 2 Гц при световой стимуляции (р<0,001); менее достоверные показатели от эталонного отмечаются в отсроченном световом, отсроченном свето-звуковом (р<0,01) режимах. При частотах от 1 до 1,5 Гц положительная динамика параметров сенсомоторного комплекса в виде приближения частот внешней ритмической стимуляции к эталонному выявлена в отсроченном свето-звуковом режимах (р<0,001), а также отсроченном световом режиме (р<0,01).

Параметры сенсомоторных процессов у больных в основной и группе сравнения при начале реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе были сопоставимые, после лечения значимое улучшение произошло в группе с использованием лечения с методом ВРС. Так, положительная динамика параметров сенсомоторного комплекса с приближением к эталонным показателям отмечена во всех стимульных режимах основной группы, в то время как в группе сравнения динамика к эталонным показателям прослеживается в отсроченном световом режиме и отсроченном свето-звуковом режимах; меньший эффект наблюдается в отсроченном звуковом и свето-звуковом режимах (р<0,01). Подобная картина сенсо-моторного комплекса прослеживается и в других частотах.

Проанализировав данные сенсомоторного комплекса у пациентов с последствиями ишемического инсульта в основной группе (таблица 7) в катамнезе, отмечается более точное попадание в исходную (эталонную) частоту теппинга, по сравнению с исходным уровнем при различных вариантах стимуляции (звуковой, световой, свето-звуковой и отсроченной). При частотах до 1 Гц - пациентов нет. При частотах от 1 до 1,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена при световой, отсроченной световой (р<0,01), и отсроченной свето-звуковой стимуляции. При частотах от 1,5 до 2 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена при звуковой, свето-звуковой стимуляции (р<0,01), отсроченной световой, световой стимуляции. При частотах от 2 до 2,5 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена при световой, отсроченной световой (р<0,001), отсроченной звуковой, отсроченной свето-звуковой стимуляции (р<0,01). При частотах от 2,5 до 3 Гц достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена при звуковой, свето-звуковой, световой (р<0,01) стимуляции. При частотах больше 3 Гц. - достоверное приближение частоты теппинга к эталону выявлена при звуковой, световой, свето-звуковой, отсроченной свето-звуковой, отсроченной звуковой стимуляции.

Таблица 7

Результаты компьютерного анализа сенсомоторных процессов в катамнезе у больных в основной группе после лечения методом внешней ритмической стимуляции (Ме, интерквартильнын размах)

Звук Звук отсроченный Свет Свет отсроченный Звук-свет Звук-свет отсроченный

Менее 1 Гц - - - - - - -

1 - 1,5 Гц 1,37 (1,24;1,41) 1,49 (1,19;1,56) 1,39 (1,16:1,64) 1,34 (1,28;1,44) * 1,33 (1,23; 1,47) * 1,45 (1,25;1,55) 1,36 (1,33;1,55) **

1,5-2 Гц 1,81 (1,68;1,93) 1,86 (1,74; 1,98) 1,85 (1,68; 1,95) 1,73 (1,61; 1,94) ** 1,77 (1,56;1,99) 1,90 (1,69:2,001 )* 1,80 (1,61; 1,97)

2-2,5 Гц 2,12 (2,02;2,22) 2.22 (2,01;2,36) 2,12 (1,99;2,30) * 2,01 (1,97:2,22) * 2,09 (1,88:2,42) * 2,21 (2,02;2,31) 2,11 (1,99:2,23) *

2,5 - 3 Гц 2,64 (2,51;2,72) 2,78 (2,75:2,84) ** 2,73 (2,64;2,91) 2,55 (2,28;2,76) ** 2,51 (2,10;2,69) 2,59 (2,35;2,73) 2,76 (2,75;2,97)

Более 3 Гц 4,16 (3,51;4,44) 3,79 (2,37;4,71) 4,16 (3,48:5,06) 3,50 (2,69;4,11) 4,34 (3,57;4,81) 3,97 (3,30;5,01) 3,77 (2,97;4,79)

Примечание: достоверность различия * - р< 0,05, ** - р< 0,001,

Проанализировав данные сенсомоторного комплекса после окончании реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе и данные сенсомоторного комплекса при динамическом наблюдении в обоих группах, достоверно отмечается стойкое сохранение результатов реабилитационных мероприятий в группе, принимавшей помимо основного лечение, терапию методом ВРС.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность медицинской реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе зависит от степени регресса двигательных и когнитивных расстройств. Использование внешней ритмической стимуляции световыми и звуковыми импульсами в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов после перенесенного ишемического инсульта способствует восстановлению сенсомоторных, когнитивных функций (суммарное количество баллов по шкале ЬтсЗтагк до курса реабилитации в основной группе составило

360,76±16,38, после реабилитации - 38б,65±18,61 (р<0,0001); без использования метода внешней ритмической стимуляции до реабилитации-377,25±18,31, после-384,19±17,38 (р<0,01)).

2. Повышение качества жизни больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта способствует эффективной социальной реабилитации (средний балл по шкале ВайИе! до лечения с методом внешней ритмической стимуляции в основной группе составил 69,9±0,86, после реабилитации - 89,3±0,7 (р<0,001); без использования метода внешней ритмической стимуляции до лечения показатель составил 74,47±1,08, после реабилитации - 78,33±1,08 (р<0,001)).

3. Внешняя ритмическая стимуляция световыми, звуковыми и комбинированными референтами способствует формированию механизмов саногенеза пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта и улучшает интегративные, сенсомоторные функции головного мозга.

4. Эффективность реабилитационных мероприятий с использованием метода внешней ритмической стимуляции у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта имеет устойчивый характер. Сохранение положительных результатов восстановительного лечения наблюдается в катамнезе в течение 8-14 месяцев после окончания терапевтического воздействия (при анкетировании по А.Н. Беловой качество жизни пациентов с использованием метода внешней ритмической стимуляции до курса реабилитации составило 18,65±0,78, после реабилитации - 11,26±0,68 (р<0,0001); в катамнезе - 11,26±0,68 (р<0,01); без использования метода внешней ритмической стимуляции качество жизни до курса реабилитации составило 15,65±0,74, после реабилитации - 13,79±0,69 (р<0,01); в катамнезе - 16,28±0,72).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинская реабилитация больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта может осуществляться в специализированных ангионеврологических кабинетах поликлинических учреждений.

2. Метод внешней ритмической стимуляции может быть включён в программы реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Внешняя ритмическая стимуляция световыми, звуковыми и светозвуковыми импульсами может проводиться в специализированных ангионеврологических кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Целесообразно проводить компьютерный анализ сенсомоторных процессов у пациентов с последствиями церебрального ишемического

инсульта для диагностики функционального состояния сенсомоторного комплекса и дальнейшего формирования индивидуальных программ лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вторичная профилактика инсульта у больных с артериальной гипертензией: Методическое пособие под ред. Ю. Н. Быкова / Е. Р. Файзулин, П. В. Гурьева, О. Д. Намсараева, С. В. Николайчук и др. // Иркутск: изд-во «Оттиск», 2007. - 24 с.

2. Мнестико-депрессивные расстройства вследствие ишемического инсульта / Е. Р. Файзулин, Ю. Н. Быков, Е. В. Файзулина, О. Д. Намсараева и др. /7 Актуальные вопросы клинической неврологии. — Иркутск, 2007. - С. 146-149.

3. Реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом в условиях поликлиники / Е. Р. Файзулин, Ю. Н. Быков, П. В. Гурьева, О. Д. Намсараева и др. // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. - 2007. — Спецвыпуск. - С. 254.

4. Оценка качества жизни у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт / Е. Р. Файзулин, Ю. Н. Быков, М.А. Пляскин // Вестник РГМУ. - 2003. - №2 (28). - С. 115.

5. Церебральный инсульт: психосоматические и соматопсихические аспекты / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, С. В. Николайчук, М. Д. Аветисян и др. // Неврологический вестник имени В. М. Бехтерева. -

2006. - Том XXXVII, Выпуск 1-2. - С. 73-78.

6. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, Е. В. Файзулина П.В.Гурьева и др. // Неврологический вестник имени В. М. Бехтерева. —

2007. - Том XXXIX, Выпуск 1. - С. 139-144.

7. Метод внешней свето-звуковой стимуляции в реабилитации больных с ишемическим инсультом / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, Н. Н. Бобряков // РАСМИРБИ. - 2007. - Специальный выпуск. - С. 61.

8. Реабилитация больных с церебральным ишемическим инсультом в условиях поликлиники / Е. Р. Файзулин, Ю. Н. Быков, Е. В. Файзулина, О. Д. Намсараева и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2007. - Спецвыпуск. - С. 294.

9. Быков, Ю. Н. Внешняя ритмическая стимуляция в реабилитации больных с последствиями инсульта / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин // Материалы 7 международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина». - Иркутск, 2007. - С. 123 -126.

Ю.Реабилитация больных с инсультом: проблемы и перспективы Монография / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, П. В. Гурьева и др. // Иркутск, 2008.- 129 с.

11.Комплексная реабилитация больных инсультом на амбулаторно-поликлиническом этапе / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, Е. А. Лыткина, С. В. Просвирина // РАСМИРБИ. - 2008. - Специальный выпуск. - С. 147.

12.Быков, Ю. Н. Поликлинический этап реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом с использованием технологий с биологической обратной связью / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. -СПб., 2008.-С. 133-135.

13.Реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом на поликлиническом этапе / Ю. Н. Быков, Е. Р. Файзулин, Е. А. Лыткина, С. В. Просвирина и др. // Материалы 75-й итоговой научной студенческой конференции СНО им. И. И. Мечникова «Вопросы экспериментальной и клинической медицины». - Иркутск, 2008. - С. 14-15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - внешняя ритмическая стимуляция ФАСМП - функциональный анализ сенсомоторных процессов КАСМП - компьютерный анализ сенсомоторных процессов КБ - клиническая больница

Р1М — шкала оценки функциональной независимости ЬБ - шкала УпсЬпагк

ММ8Е - скрининговая шкала «Краткая оценка психического статуса» БР-Зб - опросник исследования качества жизни ЭЭГ - электроэнцефалография

ФАЙЗУЛИН Евгений Ревович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в РИО ГОУ ВПО ИГМУ. Подписано в печать 15.10.09 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. Печ. JI. 1,63 Тираж 100 экз. Заказ №. 149 664003, г.Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

Актуальной проблемой современной неврологической науки является стремительный рост заболеваемости мозговым инсультом [11].

Острые нарушения мозгового кровообращения сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62-3,41, женщин - на 1,07-3,02 года [60]. В России инсульт поражает ежегодно более 450 ООО человек, что составляет около 19 % в структуре общей смертности. По данным НАБИ каждые 1,5 минуты у одного россиянина впервые развивается это заболевание, смертность от которого занимает 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии [134]. На основе стандартизированных по программе ВОЗ МОНИКА методов исследования и критериев диагностики установлено, что заболеваемость инсультом и смертность от него в Сибири являются одними из самых высоких в мире [176]. В большинстве стран инсульт занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения [134], которая достигает в экономически развитых странах 11-12% [190]. Ранняя (30-дневная) летальность после инсульта составляет 35%, в течение года умирает примерно 50% больных, т: е. каждый второй заболевший. Около 55% больных с инсультом, выживших к концу 3-го года заболевания, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни. Лишь около 20% больных могут вернуться к прежней работе [134].

Многие условия современной жизни (урбанизация, ускорение и усложнение . трудовых процессов, ритма жизни в целом, гипокинезия, значительные психоэмоциональные нагрузки) обусловили «омоложение» инсультов. По статистике, в нашей стране лица моложе 45 лет с острыми нарушениями мозгового кровообращения составляют от 5 до 15%. В возрасте 50-59 лет частота возникновения инсультов равна 7,4, а в возрасте 60-69 лет -20 на 1000' населения. Сосудистые поражения мозга в настоящее время выдвинулись в число ведущих причин смертности населения, составляя в ее структуре около 14% [190].

Большую часть инсультов приходится на долю ишемическиз пораженией. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов в среднем составляет 80-85% и 15-20%. Развитие новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу в экономически развитых странах в течение года равна от 1,3 до 7,4 случаев на 1000 населения. В России ишемический инсульт в структуре смертности занимает второе место после ИБС и первое место как причина утраты трудоспособности. Примерно 55% больных с инсультом, выживших к концу 3-го года заболевания, в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни.

Обычно после инсульта кроме неврологических дефектов у пациентов часто отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. На процесс реабилитации большое влияние оказывает развитие депрессии. Депрессия после инсульта, как правило, отличается стойкостью, она регистрируется через год у 30—60% пациентов [52, 61]. Частота депрессии у больных с инсультом составляет 45 % против 10 % у пациентов с ортопедической патологией, имеющих сходную степень физической дезадаптации [156].

В целом, мозговой инсульт у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т.е. поражает людей еще полных сил и возможностей. Большинство же оставшихся в живых становятся инвалидами (к труду возвращаются не более 20% больных) и требуется длительное реабилитационное лечение, а нередко и посторонний уход.

Реабилитация больных церебральным инсультом остается одной из самых актуальных задач современной ангионеврологии. Это связано с большой распространенностью заболевания, высокой степенью инвалидизации и летальности больных, неоднозначностью подходов к выбору лечебной тактики. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тысячи американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 -33 млрд. долларов в год. Параличи и парезы являются самыми частыми последствиями инсульта. Снижение или утрата активных двигательных функций конечностей относятся к наиболее значимым дефектам, так как определяют возможность самообслуживания, выполнения бытовых и трудовых навыков. Содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, и их реализация требует активного участия, как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

Отечественные и зарубежные авторы уделяют внимание реабилитации постинсультных больных [45, 65, 75]. Следует отметить, что при традиционном лечении, ориентированном на коррекцию неврологического дефицита, к труду возвращалось 20% больных. До сих пор медицинская реабилитология ограничивается на фоне медикаментозного лечения лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, мануальной терапией, направлением на санаторно-курортное лечение; эти методы применяются, как правило, разрозненно, бессистемно [52]. Реабилитация больных инсультом связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Однако следует отметить, что служба реабилитации обладает значительным потенциалом в решении не только медицинских, но и социальных проблем современного общества. Это делает значимым ее развитие и совершенствование [86].

Перспективными методами восстановления церебральных функций являются реабилитационные технологии, основанные на биологической обратной связи [165]. Метод внешней ритмической стимуляции является эволюционным этапом в развитии учения о функциональном биоуправлении [129]. Сначала производится количественный контроль функциональных резервов мозга, выделяется ведущий сохранившийся частотный или модальностный режим, который затем предъявляется в качестве оптимального внешнего свето-звукового стимула. Преимуществом данной методики является выделение исходных сенсомоторных резервов нервной системы перед реабилитацией. Последующее управление процессом восстановления функций осуществляется на основе обратной связи достигнутых результатов с программой -выбора внешних референтов. Это позволяет контролировать и вовремя корректировать реабилитационные механизмы при патологии нервной системы.

Последствия инсульта — одна из наиболее распространённых проблем. Вследствие тяжелого стресса, обусловленного этим заболеванием, у больных сразу же резко ухудшается качество жизни и возникают сложные социально — психические проблемы в связи с трудностями адаптации в семье и обществе. Решение проблемы цереброваскулярных заболеваний, их профилактика, лечение, трудовая и социальная реабилитация представляется задачей как медицинской-, так .и медико-социальной, имеющей значение для государства и его экономики.

В настоящее время основной акцент реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление после церебрального ишемического инсульта, смещён на организацию центров, куда поступают пациенты в острейшем периоде инсульта; активно разрабатывается и функционирует последующая санатрно-курортная реабилитация. Но, к сожалению, после прохождения всех вышеперечисленных этапов реабилитации, пациенты поступают под наблюдение участкового невролога по месту жительства, а ведь на амбулаторно-поликлиническом этапе в настоящее время очень мало эффективных подходов к восстановлению пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта, а в распоряжении врача лишь минимальное количество комплексных программ реабилитации таких пациентов.

Цель исследования

Изучить' эффективность медико-социальной реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта и разработать методы комплексной терапии на основе внешней свето-звуковой стимуляции в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основные задачи исследования

1. Изучить эффективность медицинской реабилитации больных инсультом в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследовать восстановление сенсо-моторных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить эффективность социальной реабилитации после инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе. Провести исследование качества жизни больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Разработать методы комплексной терапии в восстановительном периоде инсульта на основе внешней ритмической стимуляции светозвуковыми импульсами.

4. Провести сравнительное изучение эффективности комплексной реабилитации больных инсультом с использованием свето-звуковой стимуляции.

Научная новизна исследования

Изучена эффективность медицинской реабилитации больных в позднем восстановительной периоде церебрального ишемического инсульта в амбулаторно-поликлинических условиях. Установлено, что приоритетное значение в реабилитации имеет восстановление двигательных и когнитивных функций.

Впервые изучены социальные аспекты реабилитации больных церебральным инсультом в позднем восстановительном периоде. Исследованы составляющие качества жизни и возможности его улучшения после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

Изучена возможность и произведена оценка эффективности реабилитации больных в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники с использованием внешней свето-звуковой стимуляции в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Доказана эффективность внешней ритмической стимуляции в комплексном восстановительном лечении после инсульта.

Практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о возможности коррекции сенсо-моторных и когнитивных расстройств у больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Предложена к использованию система комплексной диагностики и коррекции сенсо-моторных процессов методом функционального анализа на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. Использование данной методики в условиях специализированного реабилитационного кабинета поликлиники позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал и повысить качество жизни больных церебральным ишемическим инсультом.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники ООО «Шафали», поликлиники КБ № 1.

Положения, выносимые на защиту

1. Медицинская реабилитация в амбулаторно-поликлиничёских условиях направлена на восстановление двигательных и когнитивных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Социальная реабилитация в амбулаторно-поликлиничёских условиях нацелена на повышение качества жизни больных церебральным ишемическим инсультом.

3. Внешняя ритмическая стимуляция свето-звуковыми импульсами способствует восстановлению церебральных функций в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

4. Метод внешней ритмической свето-звуковой стимуляции является одним из необходимых компонентов комплексной реабилитации пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII международной научной конференции «Восстановительная и практическая медицина» (Иркутск 14-15 июня 2007), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Иркутск, 25 сентября 2007), VII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва 25 апреля 2008).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 3. Издана 1 монография и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы содержит 178 работ отечественных и 56 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Эффективность медицинской реабилитации больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта на амбулаторно-поликлиническом этапе зависит от степени регресса двигательных и когнитивных расстройств. Использование внешней ритмической стимуляции световыми и звуковыми импульсами в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении пациентов после перенесенного ишемического инсульта способствует восстановлению сенсомоторных и когнитивных функций (суммарное количество баллов по шкале Lindmark до курса реабилитации в основной группе составило 360,76±16,38, после реабилитации - 386,65±18,61 (р<0,0001); без использования метода внешней ритмической стимуляции до реабилитации- 377,25±18,31, после - 384,19±17,38 (р<0,01)).

2. Повышение качества жизни больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта способствует эффективной социальной реабилитации (средний балл по шкале Barthel до лечения методом внешней ритмической стимуляции в основной группе составил 69,9±0,86, после реабилитации - 89,3±0,7 (р<0,001); без использования метода внешней ритмической стимуляции до лечения показатель составил 74,47±1,08, после реабилитации - 78,33±1,08 (р<0,01)).

3. Внешняя ритмическая стимуляция световыми, звуковыми и комбинированными референтами способствует формированию механизмов саногенеза пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта и улучшает интегративные сенсомоторные функции головного мозга.

4. Эффективность реабилитационных мероприятий с использованием метода внешней ритмической стимуляции у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта имеет устойчивый характер.

-I

Сохранение положительных результатов восстановительного лечения наблюдается в катамнезе в течение 8-14 месяцев после окончания терапевтического воздействия (при анкетировании по А.Н. Беловой качество жизни пациентов с использованием метода внешней ритмической стимуляции до курса реабилитации составило 18,65±0,78, после реабилитации - 11,26±0,68 (р<0,0001); в катамнезе - 9,86±0,61 (р<0,01); без использования метода внешней ритмической стимуляции качество жизни до курса реабилитации составило 15,65±0,74, после реабилитации - 13,79±0,69 (р<0,01); в катамнезе - 16,28±0,72).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинская реабилитация больных в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта может осуществляться в специализированных ангионеврологических кабинетах поликлинических учреждений.

2. Метод внешней ритмической стимуляции может быть включён в программы реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

3. Внешняя ритмическая стимуляция световыми, звуковыми и светозвуковыми импульсами может проводиться в специализированных ангионеврологических кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Целесообразно проводить компьютерный анализ сенсомоторных процессов у пациентов с последствиями церебрального ишемического инсульта для диагностики функционального состояния сенсомоторного комплекса й дальнейшего формирования индивидуальных программ лечения.