Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Церебральная гемодинамика у новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода

КАРПОВА Анна Львовна

На правах рукописи

ргв од

"0 П;0Л 2002

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2002 ¿,

Работа выполнена в Ярославской Государственной Медицинской Академии на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Спивак Е.М.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рыбкин А.И.

доктор медицинских наук Чаша Т.В.

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «/.0» ОООО^^ 2002 г. в @ часов на заседании специализированного совета Д 208.027.01 в Ивановской государственной медицинской академии Адрес Ивановской государственной медицинской академии: 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ЖДАНОВА Л.А.

Р-РЗЪ X - ^ л

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Многие патологические состояния у новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни [Т В. Самсоно-ва, 1999]. Среди них существенный перевес остается за перинатальной гипоксией (асфиксией), задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и родовой травмой [Н.П. Шабалов, 1997]. Каждое из данных заболеваний в свою очередь оказывает влияние на центральную нервную систему новорожденного и довольно часто приводит к ее поражению, что в дальнейшем нередко сопровождается дезадаптацией и инвалидизацией ребенка [Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.Е. Вельтищев, 1994; Д.Н. Дегтярев, 1999; А.Б. Пальчик, 2000].

Одним из важнейших механизмов патогенеза перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) являются нарушения мозгового кровотока [А.Г. Антонов, 2000; Ю.И. Барашнев, 1998; Т.В. Самсонова, 1999; Н.П. Шабалов, 1997]. Поэтому представляет особый интерес изучение состояния церебральной гемодинамики в начале постнатальной жизни. С этой целью в последнее время в неонатологии широко используется метод ультразвуковой диагностики - допплеро-графия [Н.К. Александрова, 1993; И.В. Дворяковский, 1993; Е.А. Зубарева, 1999; А.Б. Сугак, 1998; H.S. Bada, 1979; D.G. Mitchell, 1998].

Допплерографический контроль церебрального кровотока новорожденного позволяет выявить наиболее ранние нарушения гемодинамики и тем самым способствовать профилактике и лечению неврологических осложнений в неонатальном периоде [Н.К. Александрова, 1993; Ю.И. Барашнев, 2001; Л.В. Лобанова, 2001].

Однако на сегодняшний день допплерография используется преимущественно для научных исследований, и ее клиническое применение достаточно ограничено [А.Б. Сугак, 1998]. Существующие в литературе данные по основным параметрам мозгового кровотока у здоровых новорожденных довольно разноречивы, а особенности церебральной гемодинамики в условиях неонатальной патологии изучены недостаточно и требуют проведения дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить характер изменений гемодинамики в магистральных церебральных артериях у доношенных новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода для разработки ранних диагностических критериев нарушений мозгового кровотока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать новые дополнительные критерии количественной оценки нарушений мозгового кровотока по данным допплерогра-фического исследования

2. Дать характеристику допплерографических параметров церебральной гемодинамики у здоровых доношенных новорожденных

3. Установить характер изменений мозгового кровотока при осложненном течении раннего неонатального периода и выделить типы церебральной гемодинамики

4. Определить взаимосвязи нарушений гемодинамики в магистральных артериях головного мозга с основными клинико-анамнести-ческими показателями.

НОВИЗНА НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Предложена и апробирована балльная оценка допплерографических показателей мозгового кровотока с учетом их сигмальных отклонений, что позволило выделить основные типы церебральной гемодинамики.

Впервые показано, что у здоровых новорожденных с невысоким риском развития перинатальной патологии преобладает нормо-циркуляторный тип мозгового кровотока (73,7%). Осложненное течение раннего неонатального периода сопровождается выраженными сдвигами кровообращения в магистральных артериях мозга с формированием гиперциркуляторного, гипоциркуляторного и гиперрезистив-ного его типов, а также феноменом асимметрии (25,4%).

На основании корреляционного анализа выделены перинатальные факторы риска нарушений церебральной гемодинамики, а также установлены компенсаторно-приспособительные (умеренное усиление мозгового кровотока, снижение сосудистой резистентности) и патологические (выраженная гиперперфузия, гиповолемия, повышение индекса резистентности, усиление феномена асимметрии) изменения мозговой артериальной гемодинамики.

Показано, что изменения церебрального кровотока в бассейне задней мозговой артерии в условиях патологии встречаются чаще, чем в средней.

Впервые установлены выраженные изменения мозгового кровотока у новорожденных с кефалогематомой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые предложен новый подход к оценке параметров доп-плерографического исследования церебральной гемодинамики у ново-

рожденных, позволяющий объективизировать степень выраженности ее изменений.

Предлагается выделять 4 типа мозгового кровотока: нормо-циркуляторный, гиперциркуляторный, гипоциркуляторный, гиперре-зистивный.

Показаны более высокая информативность определения доп-плерографических параметров в задней мозговой артерии по сравнению со средней и необходимость их изучения в парных сосудах с целью выявления феномена асимметрии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ярославского общества неонатологов (апрель 2002 года).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе информационно-методическое письмо.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы используются в перинатальном центре муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода города Ярославля, в Государственном учреждении Здравоохранения «Областной родильный дом» города Ярославля Ярославской области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сопоставление абсолютных значений показателей допплерогра-фии с их сигмальными диапазонами с определением нормальных, пограничных, повышенных и сниженных параметров позволяет выделить 3 типа мозгового кровотока при осложненном течении раннего неонатального периода: гиперциркуляторный, гипоциркуляторный и гиперрезистивный.

2. Наличие корреляционных зависимостей между клинико-анамнес-тическими факторами и параметрами допплерографии позволяет установить компенсаторно-приспособительные и патологические механизмы изменения церебральной гемодинамики при различных ее типах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследований, 3 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 23 таблица-

ми. Библиография включает 147 источников, в том числе 95 отечественных и 52 иностранных.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения особенностей мозговой гемодинамики у детей с различным течением периода ранней неонатальной адаптации обследовано 107 доношенных новорожденных. Набор материала проводился в течение 1997-1999 г. на базе акушерского отделения муниципального клинического учреждения здравоохранения медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода города Ярославля.

На основании клинических данных было выделено 4 группы наблюдения.

Первую из них составили 32 новорожденных, перенесших умеренную интранатальную асфиксию, в качестве основного критерия которой принималась оценка по шкале Apgar 4-6 баллов через 1 минуту после рождения.

Во вторую группу вошел 31 ребенок с задержкой внутриутробного развития. Основным критерием отбора явилась масса тела при рождении с величиной менее M-2SD для срока гестации на момент ро-доразрешения.

Третью группу составили 25 пациентов с кефалогематомами. Последние располагались преимущественно в области теменных костей. У 11 детей имела место право-, у 9 - лево- и у 5 - двусторонняя их локализация. Размеры поднадкостничного кровоизлияния в среднем составляли 5,4*5,3 см.

В четвертую (контрольную) группу вошли 19 здоровых новорожденных, у которых отсутствовали даже минимальные клинические (в том числе и неврологические) нарушения в течение раннего неона-тального периода, а риск по развитию перинатальной патологии был невысоким.

Для оценки анамнестических данных осуществлялся ретроспективный анализ особенностей течения беременности и родов. С этой целью проводилась беседа с матерями по специально разработанной схеме, а также принимались во внимание данные обменной карты беременных и историй родов.

Для количественной оценки факторов перинатального риска использовалась балльная система, разработанная О.Г. Фроловой и соавт. (1980) и утвержденная в качестве стандартной методики для женских консультаций приказом Минздрава СССР № 430 от 22.04.1981г.

Клиническое наблюдение за новорожденными и описание соматического статуса осуществлялось по общепринятой схеме. Комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков выполнялась по стандартной методике. Исследование проводилось в спокойном состоянии ребенка через 1 час после кормления на пеленальном столике при естественном освещении и температуре в палате 22-24°.

Физическое развитие и морфофункциональную зрелость определяли в соответствии с методическими рекомендациями НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (1984). Использовали антропометрические таблицы Г.М. Дементьевой, Е.В. Короткой (1980) и Б.Н. Ильина (1975), таблицу оценки зрелости, разработанную сотрудниками кафедры неонатологии ЦОЛИУВ (В В. Гаврюшов и др.) на основе шкалы ВОЗ.

Лабораторное исследование включало в себя общеклинический анализ крови, определение уровня глюкозы в сыворотке.

Инструментальное обследование кровообращения (электрокардиография и эхокардиоскопия) осуществлялось для исключения врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы и синдрома персистирующих фетальных коммуникаций.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на 4-е сутки жизни. Для регистрации структурно-функциональных изменений головного мозга осуществлялась чрезродничковая секторальная эхоэнце-фалография (нейросонография). Нейросонография (НСГ) проводилась по унифицированной методике, предложенной К.В.Ватолиным (1995).

Параметры церебральной гемодинамики (ЦТ) регистрировались методом триплексного ангиосканирования парных средних (СМА) и задних (ЗМА) мозговых артерий в аксиальной плоскости в височной области. Все диагностические процедуры выполнялись в одно и то же время суток (с 10.00 до 10.30 утра), в период между кормлениями (через 1-1,5 часа после кормления) во время бодрствования в положении лежа на спине с фиксированием головы. В работе использован полифункциональный ультразвуковой прибор Шгашагк 9 Н01 (АТЬ, США) с применением широкополосного фазированного датчика Р 7-4 (частотой от 7 до 4 МГц).

Регистрировались следующие уголзависимые показатели: максимальная (систолическая) - Ушах, минимальная (диастолическая) -Упмп скорости кровотока (в см/сек). Уголнезависимый показатель -индекс резистентности (ИР), характеризующий состояние сосудистого тонуса, рассчитывали по формуле: ИР = Утах-Угшп/Ушах.

Расчет каждого из перечисленных параметров осуществлялся не менее чем в 5 сердечных циклах с определением средней арифметической величины для нивелирования индивидуальных колебаний.

Кроме этого для каждого из показателей оценивалось наличие асимметрии кровотока в парных сосудах. Признаком последней считали различие, превышающее две сигмы.

Статистическая обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel 97 (семейство Microsoft Office) и Statistica для Windows, версия 4.0. Рассчитывали средние (М), их ошибки (m), а также величину стандартного отклонения (SD). Достоверность различий средних проводили с использованием параметрической статистики по Стьюденту, точного критерия Фишера, - теста с поправкой Yates. Для оценки взаимосвязей признаков вычислялся коэффициент линейной корреляции по методу Спирмана. Достоверными считались различия и корреляционные зависимости при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Значительную отягощенность соматического и акушерско-ги-некологического анамнеза констатировали у большинства матерей основных групп. Суммарная частота экстрагенитальной патологии в среднем в I-Ш группах составила 76%, в контрольной - 26%, (р<0,005). Возраст матерей составил 25,43±4,98. Акушерско-гинеколо-гический анамнез в основных группах был отягощен в большей степени и характеризовался наличием медицинских абортов, выкидышей, замершей беременности, хронических урогенитальных заболеваний. Патология беременности и родов выявлялась чаще у детей с осложненным течением раннего неонатального периода (токсикоз I половины, гестоз, угроза прерывания, инфекционно-воспалигельная патология во время беременности, тазовое предлежание, хорионамнионит). Роды путем операции кесарево сечение проведены в среднем по группам в 14% случаев.

Высокая степень риска по развитию перинатальной патологии констатирована в I-III группах с преобладанием у новорожденных со ЗВУР (в 87,1% случаев).

Клиническая оценка новорожденных показала, что группы были сопоставимы по сроку гестации на момент родоразрешения (39,35±1,19 недель), но имелись различия в антропометрических параметрах, что прежде всего относилось к детям со ЗВУР (2436,00±290,79 и 48,29±2,13 масса и рост соответственно, р<0,005) и в бальной оценке

по шкале Апгар, сниженной у пациентов I группы (5,41±0,63 и 7,5±0,8 на 1 и 5 минутах соответственно, р<0,005).

При осложненном течении раннего неонатального периода статистически значимо констатировались более раннее начало неона-тальной желтухи, транзиторное тахипноэ, отечный синдром 1-2 степени (1 группа), локальные инфекции (внутриутробный конъюнктивит, острый ринит). Неврологическая симптоматика у детей основных групп была представлена синдромами гипервозбудимости, угнетения ЦНС и внутричерепной гипертензии. Их встречаемость была максимальной у новорожденных, перенесших умеренную асфиксию (31,2%, 68,8% и 9,4% соответственно).

Основные показатели гемограммы и уровень глюкозы в сыворотке крови не выходили за рамки нормы. Органических изменений со стороны кардиоваскулярного аппарата и синдрома персистирующих фетальных коммуникаций по нашему материалу не обнаружено ни в одном случае.

У всех новорожденных при проведении ультразвукового обследования головного мозга осуществлялась оценка эхоструктуры его паренхимы, размеров и формы ликворных пространств (нейросоногра-фия). Морфологические изменения были зарегистрированы во всех группах с существенным преобладанием у детей с асфиксией и ЗВУР (39% и 40,5% в I и II группах соответственно против 12% в Ш и 11% в контроле, р<0,005). Это обстоятельство вполне объяснимо, поскольку именно у них констатирована наибольшая отягощенность анамнеза по различным факторам риска развития перинатальной патологии. Причем НСГ-симптоматика у новорожденных 1-П групп была наиболее «пестрой», но грубых патологических отклонений в настоящем исследовании не было зарегистрировано ни у одного ребенка. Частота внутричерепных кровоизлияний (субэпендимальных, в сосудистое сплетение) в сумме была выше у детей со ЗВУР, что, вероятно, связано с незрелостью мозговых структур при данной патологии (в частности, с персистенцией структур герминативного матрикса). Признаки последней также превалировали у пациентов данной группы (12,5% против 3,7% контроля, р<0,05).

Отмечено преобладание субэпендимальных кровоизлияний у новорожденных с асфиксией (12,5% против 6% во П группе, в П1 и контроле не выявлены, р<0,05), что, вероятно, является следствием перенесенной гипоксии.

У детей с кефалогематомами достоверно чаще (в 8% случаев, в контроле не наблюдались, р<0,05) регистрировались кисты сосудис-

тых сплетений, что наряду с более частой встречаемостью в этой группе локальных инфекций (преимущественно внутриутробный конъюнктивит), могло быть следствием перенесенных внутриутробно воспалительных процессов в мозге. В то же время, не исключено их появление на месте кровоизлияний, поэтому чрезмерное механическое воздействие на плод в интранатальном периоде может играть важную роль в патогенезе кист сосудистого сплетения.

Кровоток в магистральных артериях головного мозга новорожденных всех групп характеризовался непрерывным поступательным движением на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазе диастолы. При этом спектральная доп-плерограмма в исследуемом сосуде имела вид двухфазной кривой с максимальной амплитудой в фазе систолы и минимальной в фазе диастолы.

У здоровых доношенных новорожденных мы констатировали существенное преобладание пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в бассейнах СМА по сравнению со ЗМА (таблица 1).

Таблица 1

Средние значения допплерографических параметров

артериального кровотока у обследованных детей (\fcfcSD)

Показатели Контроль ная группа (п=19) I группа (п=32) II группа (п=31) III группа (п=25)

Правая СМА Утах 62,45±8,51 64,26± 14,65 64,20±13,65 67,45±11,27

Утт 23,07:±4,35 23,10±7,60 25,50±7,30 26,28±5,60*

ж 0,бЗ±0,04 0,64±0,07 0,60±0,08 0,61±0,07

Левая СМА Ушах 61,73±10,15 63,46±12,75 61,30±11,80 70,36±14,18*

Утт 22,76±5,43 22,36±6,60 23,90±6,40 27,58±7,86*

Ж 0,63±0,06 0,65±0,07 0,61±0,07 0,61±0,08

Правая ЗМА Ушах 49,24±8,00 47,98±13,46 49,70±22,70 49,45±14,13

Утт 21,94±3,65 21,01±6,36 22,50±10,70 22,32±6,58

Ж 0,55±0,06' 0,56±0,07 0,54±0,08 0,54±0,07

Левая ЗМА Утах 48,56±9,71 51,77±15,38 48,89±14,15 57,59±19,04*

Утт 21,28±4,55 22,79±8,34 21,53±6,06 24,78±6,67*

ж 0,56±0,05 0,56±0,07 0,5б±0,06 0,56±0,08

Примечание: в этой и следующей таблице, а также диаграммах сокращением СМА обозначена средняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия; Ушах - систолическая скорость кровотока, Утл» - диастолическая скорость кровотока, Ж - индекс резистентности. Скоростные показатели представлены в см/сек, а К - в условных единицах. Значком * обозначены достоверные различия показателей между группами, где р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005

При сравнительном анализе средних значений допплерогра-фических параметров артериального кровотока у новорожденных с патологическим течением раннего неонатального периода (асфиксией и ЗВУР) и здоровых мы не получили первоначально достоверных различий. Лишь у детей с кефалогематомами констатировано статистически значимое повышение скоростных показателей по сравнению с контролем. ИР при этом не претерпевал существенных отклонений от нормы. Вместе с тем, обратил на себя внимание высокий разброс индивидуальных значений скоростных параметров и индекса резистентности, что выразилось, в частности, значительной величиной стандартного отклонения. Последнее было максимальным в группах больных. Это побудило нас применить другой принцип оценки всех изучаемых цифровых показателей допплерографии с учетом их значений и направленности у каждого конкретного больного. Учитывая закономерности математического распределения в вариационном ряду, нами введены три градации в определении особенностей мозгового кровотока (МК):

1. Колебания цифровых значений Углах, Упип и ГО. в пределах М±8Б (одно стандартное отклонение) считали «жесткой» нормой.

2. В тех случаях, когда показатель находился в диапазоне от +1,1 до +2БО или от -1,1 до констатировали соответственно погранично высокие или погранично низкие его значения.

3. При выходе параметров за пределы двух стандартных отклонений в ту или иную сторону рассматривали их как повышенные или сниженные.

Индивидуальный анализ всех изучаемых допплерографичес-ких показателей у каждого пациента основных групп (с осложненным течением раннего неонатального периода) позволил выделить четыре гемодинамических варианта МК. При первом из них отмечались нормальные значения скоростных показателей и ИР, что соответствовало нормоциркуляторному типу. Второй вариант характеризовался увеличением большинства скоростных показателей, при этом ИР, как правило, снижался, реже был нормальным. Указанные изменения в целом свидетельствовали об усилении МК в изучаемых сосудистых бассейнах. Данный тип цереброгемодинамики мы условно назвали гиперцир-куляторный. Третий имел противоположную направленность доппле-рографических данных: уменьшение Ушах и Уппп, при одновременном увеличении ИР у значительной части больных. Это свидетельствовало о режиме гапогемоперфузии головного мозга, поэтому мы

обозначили указанный тип гемодинамики как гипоциркуляторный. Четвертый вариант характеризовался преимущественным увеличением ИР при нормальных значениях скоростных показателей (гиперрезис-тивный). Он зарегистрирован в единичных наблюдениях (по одному случаю в I и П группах).

При индивидуальном анализе было установлено, что 58-90% (в среднем 71%) всех цифровых индексов в контрольной группе находились в пределах "жесткой" нормы. Отклонения показателей за границу М+28В имели место в единичных случаях (суммарно 4%), у остальных детей (в среднем 25%) регистрировались пограничные значения Ушах, Утт и Ш. При анализе МК у новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода, независимо от характера патологии, обращало на себя внимание значительное уменьшение числа детей, у которых значения Ушах, Утт и ГО. были нормальными (соответственно при асфиксии, ЗВУР и кефалогематоме в среднем 52,5%, 48,4% и 53,1%, р<0,005). Одновременно имело место достоверное по сравнению с контролем увеличение случаев, когда параметры МК были повышенными (М+280), т.е. МК характеризовался гипер-циркуляторной направленностью. Особенно много таких пациентов было в группе с кефалогематомой (80%). Несколько реже данный вариант МК имел место при асфиксии и ЗВУР (в среднем у каждого второго ребенка). Кроме гиперциркуляторного типа МК значительная доля наших пациентов имела противоположную - гипоциркуляггорную его направленность (соответственно при асфиксии, ЗВУР и кефалогематоме - 38%, 48% и 20%).

Аналогичные изменения церебральной гемодинамики при умеренной асфиксии наблюдали и другие исследователи. Объяснением тому факту, что в раннем неонатальном периоде у этих пациентов нередко отмечается усиление МК, являются следующие обстоятельства. Во-первых, возможно действие гидродинамического механизма в виде сжатия вен вследствие наблюдающегося в этой ситуации умеренного отека мозговой ткани и повышения внутричерепного давления. Во-вторых, известно, что ряд метаболитов, концентрация которых повышается при гипоксии (прежде всего С02, молочная и пировиноградная кислота и другие), обладает вазодилятирующим эффектом. В-третьих, гиперперфузия мозга рассматривается как следствие нарушения процессов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Отношение к гиперволемии при гипоксии в большинстве публикаций, как к компенсаторно-приспособительному механизму, существование которого оптимизирует тканевой метаболизм. Однако, по

мнению Л.В. Лобановой и соавт. (2001), Ю.И. Барашнева (2001), Bada H.S. и соавт. (1982), Van Bel F. и соавт. (1989), A. Pellicer и соавт. (2001), повышенная перфузия мозга может нести и патологическую роль, повышая риск развития внутричерепных кровоизлияний.

Нарушения церебральной гемодинамики у новорожденных со ЗВУР, аналогичные выявленным в настоящей работе, также наблюдали и другие исследователи. Объясняли патологические отклонения МК при этом структурно-функциональными изменениями ЦНС, возникшими в результате воздействия хронической внутриутробной гипоксии и приводящими к нарушению механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Выявленные гемодинамические сдвиги в мозге при наличии кефалогематомы, возможно, являются компенсаторными в ответ на повышение внутричерепного давления и ликвородинамические нарушения, возникающие вслед за механическим воздействием на голову пло- ' да во время родового акта.

С целью индивидуальной оценки степени выраженности гемо-динамических нарушений мы предприняли попытку количественного подсчета отклонений исследуемых показателей в каждом изучаемом сосуде. При этом, в случаях нахождения параметра в диапазоне пограничных значений (M±1,1-2SD), ему условно присваивали оценку в один балл. Когда девиация Vmax, Vmin или IR превышала M±2SD -балльная оценка составляла 2. Если отсутствовало отклонение доппле-рографического показателя от границ "жесткой" нормы, то последняя была нулевой.

Данный подход позволил нам ввести количественную меру выраженности гемодинамических сдвигов путем раздельной суммации баллов повышения скоростных показателей и понижения скоростных показателей, баллов повышения ИР и понижения ИР. Были получены нормативные значения перечисленных индексов (таблица 2).

Таблица 2

Суммарные индексы мозгового кровотока (М±8Р)_

Наименование Контроль (п=19) I группа (п=32) II группа (п=3!) III группа (п=25)

Индекс повышения кровотока по СМА+ЗМА 1,6±0,3 2,8±0,3* 3,2±0,4*** 4,4±0,2***

Индекс понижения кровотока по СМА+ЗМА 1,4±0,3 2,5±0,3* 2,8±0,3** 1,5±0,3

Индекс повышения ИР по СМА+ЗМА 0,5±0,2 1,5±0,2* 1,0±0,2 0,8±0,2

Индекс понижения ИР по СМА+ЗМА 0,4±0,2 1,3±0,2** 1,7±0,2*** 1,5±0,2**

Индекс асимметрии по СМА+ЗМА 0,7±0,3 1,4±0,2** 1,42±0,3 1,7±0,2*

Балльная оценка проиллюстрировала перечисленные выше особенности мозгового кровообращения при различных патологических состояниях. Суммарные цифровые индексы у детей с асфиксией и ЗВУР также имели гипер- и гипоциркуляторную направленность. Их наиболее выраженные различия с контрольной группой зарегистрированы у новорожденных со ЗВУР. У новорожденных с кефалогематома-ми суммарные индексы отражали преимущественную гиперциркуля-торную направленность МК.

Кроме того, для каждого из допплерографических показателей оценивалось наличие асимметрии кровотока в парных сосудах. Признаком последней мы считали различие, превышающее две сигмы. Нами установлено, что при осложненном течении раннего неонатального периода асимметрия Ушах, Утт и ГО. регистрируется достоверно чаще, с максимальной ее выраженностью у новорожденных с кефалоге-матомами (рисунки 1 и 2). Мы рассматриваем данный факт как проявление патологии вследствие срыва процессов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Рисунок 1

Показатели асимметрии допплерографических параметров мозгового кровотока по средним мозговым артериям (в долях)

кошроль I группа П группа III группа

Рисунок 2

По задним мозговым артериям

контроль I группаII группа Ш группа

Обращало на себя внимание и то, что во всех клинических группах выраженные изменения скоростных показателей и ИР чаще регистрировались в задних мозговых артериях. Вероятно, это обусловлено особенностями эмбриогенеза, гистологического строения и ней-рогенной регуляции ее сосудистой стенки, а также тем, что ЗМА участвует в кровоснабжении филогенетически более древних структур мозга, выполняющих функции регулирования физиологических процессов. Следовательно, можно предположить, что наиболее выраженные отклонения показателей МК у детей в данный возрастной период могут быть зарегистрированы именно в тех артериях, которые питают «старый» мозг.

Также по нашему материалу не обнаружилось статистически значимой зависимости между нарушениями мозгового кровотока, с одной стороны, и ведущими неврологическими синдромами (повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетения ЦНС) - с другой.

Дня клинического осмысления зарегистрированных нами сдвигов ЦТ мы провели корреляционный анализ цифровых параметров допплерографии с наиболее значимыми факторами, отягощающими перинатальный анамнез, отдельно в подгруппах детей с увеличенным и сниженным церебральным артериальным кровотоком.

Так, при гиперциркуляторном типе МК у новорожденных с асфиксией обнаруживались (в среднем р<0,05) корреляции величины Угшп с ОРВИ во время беременности (+0,65), применением акушерских пособий в родах (+0,53), патологическими изменениями последа (+0,50), низкой оценкой по шкале Апгар (+0,57). Значения ГО. при этом имели отрицательную связь с большинством из перечисленных факторов (от -0,51 до -0,59). Наличие более низких массы тела и роста при рождении (+0,53 и +0,64), а также инфекционно-воспалительной патологии способствовало увеличению ИР. Повышение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина сопровождалось снижением Ушах и Утт (-0,71 и -0,54 соответственно) и нарастанием ГО. (+0,62).

Учитывая выявленные положительные корреляции между ге-модинамическими сдвигами и патологическими пренатальными факторами, можно предположить то, что срыв компенсаторных реакций и нарушение процессов ауторегуляции МК у новорожденных, перенесших асфиксию, возникает также вследствие антенатального повреждения мозга. Последнее развивается на фоне хронической внутриутробной гипоксии (ХВУГ) плода, возникающей в результате маточно-пла-центарной недостаточности, формирующейся при неблагополучном течении беременности. Так, доказано, что для ХВУГ типичны изменения в базальных ганглиях и таламусе, которые могут обусловливать сужение адаптивных возможностей гемодинамики в ответ на нарастающую интранатальную гипоксию.

Кроме того, под действием кислородной недостаточности в головном мозге плода происходит нарушение микроциркуляторных процессов. По данным Н.П. Шабалова и соавт. (1990), при хронической антенатальной гипоксии наблюдается замедление темпов роста ка-

пилляров, поэтому у 20-25% детей, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии, имеются пороки развития головного мозга. М.Я. Студени-кин и соавт. (1984) указывают на выраженные нарушения формирования артериальных анастомозов в зоне коллатерального снабжения, разрежение первичной капиллярной сети, недоразвитие сосудистой стенки артерий виллизиева круга при длительной внутриутробной гипоксии.

Ряд интранатальных факторов, свидетельствующих о патологическом течении родов (необходимость применения различных акушерских пособий) и развитии острой гипоксии (низкая оценка по шкале Апгар), способствуют дальнейшему повышению диастолической скорости кровотока, а следовательно, и снижению ИР в условиях и без того существующей гиперперфузии мозга. Подобные изменения МК свидетельствуют о выраженной вазодилатации и низкой резистентности сосудов кровотоку, при этом последний может достигать очень высоких значений. Такие нарушения МК асфиксического генеза считаются следствием артериовенозного шунтирования на уровне крупных сосудов с развитием феномена обкрадывания на микроциркуляторном русле и ишемического поражения паренхимы мозга с последующим возникновением ее отека.

В то же время, в экспериментальных исследованиях P. Malcus и соавт. (1991) вазодилатация сосудов головного мозга объясняется развитием brain-sparing phenomen в ответ на острую асфиксию, т.е. перераспределением кровотока в пользу жизненно важных органов.

Кроме того, согласно нашим данным, доказано влияние количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокритного числа в крови на показатели церебральной гемодинамики у детей, перенесших умеренную асфиксию. Полицитемия сопровождается увеличением вязкости крови и снижением скорости кровотока. Данный факт подтверждается характером корреляций между перечисленными показателями эритроцитов и величиной Vmax (обратная) и ГО. (прямая). Таким образом, полицитемия способствует некоторой компенсации кровотока в условиях увеличенной перфузии мозга путем снижения Vmax и Vmin.

Примерно таким же был характер корреляций в подгруппе новорожденных со ЗВУР. Среди этих пациентов усиление артериальной

перфузии мозга в условиях исходной гиперциркуляции было связано с повторными абортами (+0,58), угрозой прерывания беременности (+0,57), токсикозом 1 ее половины (+0,59), анемией (+0,57-0,73), акушерскими пособиями в родах (+0,55-0,60), продолжительностью I периода родов (+0,59), патологическими изменениями последа (+0,54), наличием мекония в околоплодных водах (+0,67), оценкой по шкале Апгар (-0,63). В отличие от предыдущей группы у новорожденных со ЗВУР это касалось как Vmax, так и Vmin. Сниженные антропометрические показатели и наличие внутриутробной гипотрофии у пациентов со ЗВУР сопровождались увеличением ИР (+0,53 и +0,65). Повышение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина сопровождалось уменьшением Vmax и Vmin (-0,71 и -0,54 соответственно) и повышением ER (+0,62).

Наличие взаимосвязи между скоростными показателями доп-плерографии и патологическими антенатальными факторами у новорожденных со ЗВУР вполне закономерно, поскольку сама по себе данная патология как правило формируется при неблагоприятном течении беременности. При этом в основе развития ЗВУР в большинстве случаев лежит хроническая плацентарная недостаточность, которая приводит к централизации кровообращения и увеличению притока крови к головному мозгу. Данный феномен, так называемый «brain-sparing effect», считается проявлением компенсаторной реакции МК. При этом наблюдается снижение индексов сосудистого сопротивления за счет возрастания диастолического компонента кровотока у плода. Подобные изменения церебральной гемодинамики, согласно полученным в нашей работе корреляционным взаимосвязям, сохраняются и в постна-тальном периоде жизни у детей со ЗВУР.

Патологическое течение интранатального периода еще более усугубляет нарушения церебральной гемодинамики, что подтверждается выявленной нами прямой зависимостью Vmax и Vmin от продолжительности I периода родов, необходимости применения акушерских пособий, наличия мекония в околоплодных водах. В то же время более высокая оценка по шкале Апгар сопровождается снижением скоростных показателей, что в условиях гиперциркуляции способствует некоторой компенсации имеющихся изменений МК.

Полицитемия, как и при асфиксии, сопровождается снижением Утах, Утт и повышением Ж, т.е. также компенсирует гиперцир-куляторную направленность кровотока.

При кефалогематоме у новорожденных, имеющих гиперперфузию мозга, практически не отмечено тесных взаимосвязей доппле-рографических индексов с течением перинатального периода. В то же время выявлена корреляция максимальной убыли массы с повышением Утт (+0,59), а также зависимость диастолической скорости кровотока (+0,63) и ИР (-0,49) от размеров поднадкостничного кровоизлияния, что способствовало еще большему усилению перфузии мозга.

Следовательно, гиперциркуляторная направленность церебральной гемодинамики при осложненном течении раннего неонаталь-ного периода может рассматриваться двояко. С одной стороны, усиление кровотока в условиях имеющейся тканевой гипоксии носит компенсаторный характер. С другой стороны наличие многочисленных корреляций с рядом неблагоприятных факторов перинатального онтогенеза свидетельствует о том, что избыточная гиперперфузия несет патологическую роль.

При гипоциркуляторном варианте МК в группе детей, перенесших умеренную интранатальную асфиксию, зарегистрировано достаточно большое число достоверных клинико-допплерографических корреляций, положительных для линейной скорости кровотока и отрицательных для индекса резистентности в магистральных артериях мозга. Данные показатели были связаны с рядом неблагоприятных факторов течения беременности: угроза прерывания (+0,57), респираторной инфекции (+0,57), гестационным пиелонефритом (+0,82) и анемией (+0,57-0,62). Отмечены также статистически значимые взаимосвязи между оценкой по шкале Апгар и кровотоком в церебральных артериях (-0,57-0,61).

Эти изменения отражают, по-видимому, приспособительную функциональную перестройку мозговой гемодинамики при гипоцирку-ляции в ответ на действие патогенов в пре- и интранатальном периодах онтогенеза.

Одновременно существуют корреляции, которые свидетельствуют о патологических сдвигах регионарной гемодинамики в изучаемой клинической группе, что касается увеличения васкулярной резис-

тентности в виде увеличения ИР, а также усиление выраженности асимметрии показателей кровотока. Это нашло подтверждение в наличии достоверных связей между величиной ИР, с одной стороны, и угрозой прерывания беременности (+0,57), ОРВИ во время беременности (+0,57) - с другой.

Обнаруживалась корреляция Ушах, Утт и ГО. с такими клиническими характеристиками, как массо-ростовые показатели при рождении. Чем хуже было физическое развитие, тем еще более снижалась артериальная перфузия мозга (+0,73-0,83).

Также отрицательно воздействовали на церебральный кровоток (снижалась линейная скорость кровотока (-0,71), увеличивалась васкулярная резистентность (+0,73)) инфекционно-воспалительные заболевания в периоде новорожденности.

Снижение содержания глюкозы в крови у новорожденных с асфиксией в условиях гипоциркуляторного типа церебрального кровотока сопровождалось увеличением Утт и уменьшением ГО. (-0,80 и +0,77 соответственно). Такое повышение МК в ответ на гипогликемию считается компенсаторным.

В подгруппе новорожденных со ЗВУР характер взаимосвязей был иным. Большую роль в нарушении МК у данной группы новорожденных играло осложненное течение родов. Так, Утах прямо коррелировала с проведением акушерских пособий (+0,68), продолжительностью I периода родов (+0,59), с оценкой по шкале Апгар на 1 и 5-й минутах (+0,56 и +0,61),а величина ГО со временем П их периода (+0,53). Ухудшение МК ассоциировалось также с более высокой максимальной убылью массы (увеличивался ГО, снижалась Упип, г соответственно равен+0,56 и-0,53).

Среди новорожденных с кефалогематомой отмечалось наименьшее число статистически значимых корреляций. Определенное значение для ухудшения параметров МК в данной клинической группе имели высокие весо-ростовые показатели при рождении, которые тесно коррелировали со снижением Утах (-0,89). Это, вероятно, связано с наибольшей травматизацией во время родового акта более крупных плодов.

Таким образом, характер корреляционных взаимосвязей между степенью ухудшения мозговой перфузии, с одной стороны, и небла-

гоприятным течением перинатального периода - с другой, доказывает преимущественно патологическую роль гипоциркуляторного варианта МК при осложненном течении неонатального периода.

Увеличению асимметрии скоростных показателей способствовали такие факторы, как повторные аборты (+0,66), гестационный пиелонефрит (+0,82), анемия во время беременности (+0,59), акушерские пособия (+0,53-0,68), обвитое пуповиной вокруг шеи (+0,66), наличие мекония в околоплодных водах (+0,53-0,68), более низкая оценка по шкале Апгар (-0,63), длительным безводным промежутком (+0,61). Асимметрия величины Ш. прямо коррелировала с наличием акушерских пособий (+0,67) и слабости родовой деятельности (+0,67). Транзиторное тахипноэ (+0,56), отечный синдром 1-2 степени (+0,56), высокие весо-ростовые параметры, инфекционно-воспалительные заболевания у новорожденных бьши достоверно связаны с усилением асимметрии скоростных показателей мозгового кровотока (+0,96).

Таким образом, сдвиги скоростных показателей и ИР отражают, на наш взгляд, наличие как компенсаторно-приспособительных, так и патологических изменений регионарной гемодинамики. При этом согласно результатам корреляционного анализа основным компенсаторно-приспособительным механизмом при гиперциркуляции является, по нашему мнению, умеренное усиление артериального притока, при гипоциркуляции - снижение васкулярной резистентности. К патологическим механизмам в условиях гиперциркуляции мы отнесли выраженное усиление мозгового кровотока и феномен асимметрии, гипоциркуляции - увеличение васкулярной резистентности и феномен асимметрии.

Следует также акцентировать внимание на том, что несмотря на наличие патологических НСГ-симптомов, нормальная эхографичес-кая картина мозга в основных группах регистрировалась чаще (61%, 59% и 88% в I, II и Ш группах соответственно). В то же время соответствие функционального состояния артериальной системы мозга, по данным допплерографии, "жесткой" норме у новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода наблюдалось в единичных случаях (3,2% и 3,1% в I и II соответственно). Т.е. практически у всех детей основных групп имели место те или иные функциональные нарушения мозгового кровообращения, далеко не всегда сочетав-

шиеся с выявляемыми при НСГ структурными изменениями мозга, но достоверно коррелирующие с клинической симптоматикой. Следовательно, факт отсутствия каких-либо морфологических эхографических признаков со стороны нервной системы еще не указывает на ее благополучие. Представленные данные свидетельствуют о недостаточной информативности традиционно выполняемой нейросонографии в нео-натальном периоде при осложненном его течении.

Таким образом, допплерографическое исследование в неона-тологии является существенным дополнением к нейросонографии, расширяя границы возможностей ультразвуковой диагностики. Оно позволяет выявлять наиболее ранние нарушения церебральной гемодинамики при различных патологических состояниях. Результаты исследования МК при этом могут способствовать лучшему пониманию патофизиологических процессов в мозге. Так, нами продемонстрированы довольно выраженные функциональные изменения МК у новорожденных с кефалогематомами. Следовательно, кажущаяся "безобидность" поднадкостничного кровоизлияния обманчива, поскольку оно сопровождается нарушением церебральной гемодинамики в целом. Последнее в дальнейшем может повлечь за собой формирование морфологических дефектов в мозге и ухудшить прогноз.

Кроме того, двусторонняя ультразвуковая допплерография позволяет выявлять взаимосвязи изменений кровотока в магистральных артериях головного мозга с различными факторами риска развития перинатальной патологии, а также с клинико-лабораторными особенностями течения раннего неонатального периода. Следовательно, данный метод исследования помогает выделить наиболее существенно влияющие на церебральную гемодинамику факторы риска, приобретая тем самым профилактическое значение.

Для неонатальной практики важно то, что допплерография является неинвазивным, информативным, надежным и относительно простым методом.

Учитывая сказанное выше, возможно более широкое использование допплерографии, что позволит обследовать детей уже с незначительной клинической симптоматикой и выявлять ранее необнаруженную патологию. Это, в свою очередь, поможет оказывать своевременную терапевтическую помощь.

ВЫВОДЫ

1. Предложена балльная оценка параметров допплерографического исследования мозгового кровотока с учетом их сигмальных распределений, позволившая выделить несколько типов церебральной гемодинамики: нормоциркуляторный, гиперциркуляторный, гипоциркуляторный, гиперрезистивный.

2. У здоровых доношенных новорожденных преобладает нормоциркуляторный тип мозгового кровотока (73,7%). Осложненное течение раннего неонатального периода у абсолютного большинства новорожденных (96,6%) сопровождается изменениями церебральной гемодинамики, что выражается появлением гиперциркулятор-ного (58%), гипоциркуляторного (35,3%), редко гиперрезистивнога (2,3%) ее типов. Нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии встречаются достоверно чаще, чем в средней.

3. Умеренная асфиксия характеризуется разнонаправленными сдвигами мозгового кровотока с преобладанием гиперциркуляторного его типа (49%) над гипоциркуляторным (38%). При синдроме задержки внутриутробного развития частота этих вариантов церебральной гемодинамики примерно одинаковая (соответственно 45% и 48%). Кефалогематома ассоциируется преимущественно с увеличенной артериальной перфузией мозга (80%). Допплерографичес-кие показатели в условиях патологии нередко отличаются асимметричностью (25,4%).

4. Не обнаружено статистически значимой зависимости между нарушениями мозгового кровотока, с одной стороны, и ведущими неврологическими синдромами (повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетения ЦНС) - с другой.

5. Нарушения мозгового кровотока имеют тесную корреляционную связь с основными факторами перинатального риска, что позволяет при их наличии заподозрить возможные нарушения церебральной гемодинамики в раннем неонатальном периоде.

6. Характер клинико-допплерографических корреляций указывает на то, что умеренное усиление мозгового кровотока при исследуемой перинатальной патологии носит компенсаторный характер. Такие изменения церебральной гемодинамики, как выраженная гипово-лемия, повышение индекса резистентности и асимметрия парамет-

ров относятся к патологическим и указывают на срыв компенсаторных возможностей и процессов ауторегуляции мозгового кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Двустороннее ультразвуковое допплерографическое исследование мозгового кровотока в бассейнах средней и задней мозговых артерий, являющееся высоко информативным, неинвазивным методом, позволяющим выявлять ранние нарушения церебральной гемодинамики в периоде новорожденное™, необходимо шире внедрять в практику.

2. При оценке абсолютных показателей допплерографии (систолическая, диастолическая скорости кровотока и индекс резистентности) у доношенных новорожденных детей рекомендуется сопоставлять их с сигмальными диапазонами, выделяя при этом нормальные (M±1SD), пограничные (М от ±1,1 до ±2SD), сниженные (М менее - 2SD) и повышенные (М более +2SD) их значения.

3. Наряду с общепризнанными показателями допплерографии рекомендуется использовать в неонатологической практике суммарные балльные оценки, более информативно отражающие усиление или снижение кровотока в артериях мозга.

4. Учитывая то обстоятельство, что изменения в бассейне задней мозговой артерии встречаются значительно чаще, чем в средней, следует включать в протокол допплерографии изучение скоростных показателей и индекса резистентности в данном сосуде.

5. Для комплексной оценки церебральной гемодинамики целесообразно выделять четыре ее типа: нормоциркуляторный, гипоцирку-ляторный, гиперциркуляторный и гиперрезистивный.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика мозгового кровообращения у доношенных новорожденных с нормальным и осложненным течением раннего периода адаптации. // Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения. - Ярославль, 2000. С. 124-127. (соавторы: Карпов Н.Ю., Жерлицына Л.Г., Седова Г.А., Лященко А.Ю., Калачова Е.И.)

2. Особенности течения беременности, родов и неонатальнош периода при внутриутробной задержке роста плода. // Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения. - Ярославль, 2000. С. 117-123. (соавторы: Карпов Н.Ю., Калачева Е.И., Кузнецова Е. И., Вагина Н.В.)

3. Церебральная гемодинамика у новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода по данным допплерогра-фии. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых. -Ярославль, 2002. С. 41-42.

4. Церебральная гемодинамика у доношенных новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода. // Информационно-методическое письмо. - Ярославль, 2002. 11 стр. (соавторы: Спивак Е.М., Карпов Н.Ю.)