Особенности кровообращения в вертебро-базилярной зоне у плодов и новорожденных при тазовом предлежании

Литвинская, Марина Александровна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности кровообращения в вертебро-базилярной зоне у плодов и новорожденных при тазовом предлежании

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Литвинская, Марина Александровна Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности кровообращения в вертебро-базилярной зоне у плодов и новорожденных при тазовом предлежании

003466237

На правах рукописи

'/Л

Литвинская Марина Александровну

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОИ ЗОНЕ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п? л ч р 2059

Ростов-на-Дону, 2009

003466237

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Поморцев Алексей Викторович.

кандидат медицинских наук, профессор Никулин Леонид Александрович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна.

кандидат медицинских наук Заманская Татьяна Андреевна

Ведущая организация: ФГУ Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии

Защита состоится 2009 г. в^Счасов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахиче-ванский пер., 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «^У» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

В акушерстве одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода (ТПП). При относительно небольшой частоте ТПП в популяции (2,7 - 5,4 %) на его долю приходится Ул всех перинатальных потерь (Барашнев Ю.И., 2001; Беркович К., 1999; Бурдули Г.М., 1997; Курцер М.А., 2001; Кулаков В.И., 2006 Сичи-нава Л.Г., 1993; Стрижаков А.Н., 2004; Тимохина Т.Ф., 2003; Чернуха Е.А., 1999). Несмотря на успехи акушерства и перинатологии, перинатальная смертность при ТПП в настоящие годы колеблется от 5 до 14 %о.

Патологическое психоневрологическое развитие детей, рожденных в тазовом предлежании наблюдается в 1,5-5 раз чаше, чем при головном предле-жании. Все авторы, изучавшие эту проблему, подчеркивают, что в происхождении церебральных поражений при ТПП наибольшее значение имеет родовой травматизм, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) и преждевременные роды. В то же время А. Ю. Ратнер (1990), L. Brown (1994) выдвинули гипотезу, что неблагоприятные результаты можно объяснить особенностями развития мозга плода при тазовом предлежании, но сведения по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.

P. Jates (1959) впервые выявил роль спинальных повреждений позвоночных артерий плода, легко возникающих в процессе родов. Было установлено, что даже минимальные повреждения стенки позвоночных артерий грозят развитием грубых нарушений кровотока головного мозга. Тесно примыкая к костным образованиям и делая на пути четыре изгиба, позвоночные артерии подвергаются компрессии (Сакс Ф.Ф., 1993). Нарушения неврологического статуса и задержку моторного развития у таких детей диагностируют в 2 раза чаще, чем у рожденных в головном предлежании (Володин В.В., 1999).

вать структуры задней черепной ямки и оценить шейный отдел позвоночника (Стрижаков А.Н., 1991; Дворяковский И.В., 1993; Воеводин С.М., 1996; Медведев М.В., 1999; Зубарева Е.А., 2000; Пыков М.И., 2001 Ватолин К.В., 2001, 2005). Дополнение эхографии допплерометрическим исследованием сосудов головного мозга может дать дополнительную информацию об особенностях кровоснабжения мозга при ТПП.

Поэтому назрела реальная необходимость разработки четких критериев состояния матери и плода при тазовом предлежании для выбора акушерской тактики и обоснования оптимального метода родоразрешения.

Разработка критериев в нашей работе осуществлялась на основании комплексного исследования функционального состояния плода у беременных при ТПП, оценки состояния структур головного мозга, церебральной гемодинамики с оценкой кровотока в вертебро-базилярной зоне, оценки венозной гемодинамики головного мозга и ретроспективного анализа состояния новорожденных и последующего течения раннего неонатального периода.

Целью работы явилось выявление особенностей центральной, церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебро-базилярной зоне при тазовом предлежании плода для выбора оптимального метода родоразрешения и снижения церебральной патологии у новорожденных.

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику обследованных беременных с ТПП в зависимости от исхода родов для плода, тяжести состояния новорожденных и метода родоразрешения.

2. Дать клиническую характеристику обследованных новорожденных от матерей с ТПП по клиническим группам.

3. Выявить наиболее информативные критерии оценки артериальной центральной, церебральной и вертебро-базилярной гемодинамики у плодов в тазовом предлежании и разработать новый критерий ее нарушений.

4. Дать характеристику венозной церебральной гемодинамики у плодов в тазовом предлежании.

5. Оценить влияние метода родоразрешения на частоту и структуру церебральной патологии у новорожденных при ТПП.

6. Разработать дополнительные диагностические критерии для выбора оптимального метода родоразрешения при ТПП с целью снижения церебральной патологии у новорожденных.

7. Оценить эффективность рекомендуемых критериев.

8. Дать клиническую характеристику детей проспективной группы к 6 месяцам жизни для прогнозирования течения неонатального периода.

Новизна результатов исследования

Впервые в настоящей работе:

1. Проведена оценка артериальной гемодинамики в вертебро-базилярной зоне при различных предлежаниях плода (головном и тазовом) и разработан критерий ее нарушений (ЦПК).

2. Проведена оценка венозной церебральной гемодинамики при различных предлежаниях плода (головном и тазовом).

3. Оптимизированы методы родоразрешения у беременных с ТПП с учетом значений церебро-позвоночного коэффициента и степени разгибания головки плода.

4. Определена диагностическая точность ЦПК и выявлена взаимосвязь данного показателя со степенью выраженности церебральной патологии у новорожденных.

5. Проведена оценка кровотока в вертебро-базилярной зоне у новорожденных в зависимости от тяжести их состояния.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты углубляют представления об особенностях гемодинамики плода в вертебро-базилярной зоне, показывают закономерность изменений гемодинамических показателей при тазовом предлежании плода, что может служить базой для дальнейших исследований гемодинамических нарушений при различных вариантах положения и предлежания плода.

Практическая значимость исследования

Разработанные варианты нарушения вертебро-базилярной гемодинамики могут использоваться для выбора метода родоразрешения у беременных с ТПП, что позволит снизить перинатальную церебральную патологию у новорожденных и улучшить течение раннего неонаталыюго периода.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, Всероссийских, краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: на международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса 2007), на IV съезде врачей УЗД Южного Федерального округа (Краснодар, 2008), на краевых обществах врачей ультразвуковой диагностики и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2007-2008), кафедральных конференциях (2006-2007).

Публикаци

По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 2 статьи, получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2008132281 приоритет от 04.08.2008, методические рекомендации - 1 работа.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методики исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и приложений. Работа содержит 23 таблицы и 8 рисунков. Список использованной литературы включает 125 наименований, в том числе 35 иностранных источника.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью разработки акушерской тактики при тазовом предлежании плода для обоснования выбора оптимального метода родоразрешения и снижения церебральной патологии у новорожденных проведен ретро- и проспективный анализ особенностей клинического течения беременностей, функционального состояния плода и исходов родов у 245 беременных, течения раннего неонатального периода у 245 новорожденных и катамнестиче-ского наблюдения 80 детей до 6 месяцев жизни. Группу ретроспективного исследования составили 115 беременных с ТПП. В качестве контрольной группы было обследовано 30 женщин с неосложненным течением беременности и головным предлежанием плода. Диагноз ТПП ставился на основании данных клинического и ультразвукового обследования, срок беременности составлял 37-41 неделя.

В соответствии с поставленными задачами исследования все беременные ретроспективно были разделены на 5 клинических групп.

1 группа (п=30) - контрольная, новорожденные от матерей с неослож-ненной беременностью, с головным предлежанием плода состояние при рождении удовлетворительное, течение раннего неонатального периода без особенностей, ребенок выписан здоровым.

2 группа (п=21) - новорожденные от матерей с ТПП, родившиеся через естественные родовые пути в удовлетворительном состоянии течение раннего неонатального периода без особенностей.

3 группа (п=29>- новорожденные от матерей с ТПП, родившиеся путем кесарева сечения в удовлетворительном состоянии, течение раннего неонатального периода без особенностей.

4 группа (п=38) новорожденные от матерей с ТПП, родившиеся через естественные родовые пути. Состояние при рождении средней тяжести или тяжелое, течение раннего неонатального периода с ухудшением состояния новорожденных.

5 группа (n=27) - новорожденные от матерей с ТПП, родившиеся путем кесарева сечения. Состояние при рождении средней тяжести или тяжелое, течение раннего неонатального периода с ухудшением состояния новорожденных.

Недоношенные новорожденные, многоплодные беременности и беременности после экстракорпорального оплодотворения, дети с врожденными пороками развития и родовыми травмами были исключены из исследования.

Исследование стандартных биохимических показателей беременной и новорожденных (общий анализ крови и мочи), проводилось на приборе «Cobas Microlit» (фирма Roche, Швейцария).

Всем новорожденным проводилось клиническое и лабораторное обследование (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, нейросонография с доп-плерометрией мозговых и позвоночных сосудов, УЗИ внутренних органов и сердца, рентгенография органов грудной клетки и обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям).

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось с помощью ультразвуковых аппаратов "Siemens G 50" и "Philips HD-3", работающих в режиме реального времени, имеющих допплеровский блок и триплексные режимы сканирования. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятой методике.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке клинического течения беременности в группах ретроспективного исследования были выявлены следующие особенности. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов была выше во 2 - 5 группах с максимальным количеством в 4 группе (урогенитальные инфекции: 2 группа - 57,1%, 4 группа - 71,1%), нарушение рефлекторной возбудимости матки, вследствие большого количества родов,

абортов, выкидышей и замерших беременностей, также наиболее часто встречались в 4 клинической группе (аборты 47,4%).

Таким образом, мы пришли к выводу, что тазовое предлежание плода чаще формируется у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, воспалительными заболеваниями и аномалиями развития матки, т.е. наиболее значимыми являются материнские факторы.

Был проведен анализ вариантов тазового предлежания плода и количества оперативных родоразрешений и родов через естественные родовые пути. При самостоятельных родах во 2 и 4 группе чаще (в 32,1% случаев) встречалось чисто ягодичное предлежание, тогда как в группах 3 и 5, при родоразрешении путем кесарева сечения, только в 16,5% случаев и не являлось основным показанием для оперативного родоразрешения. Смешанное ягодичное предлежание при самостоятельных родах диагностировано у 13,0% беременных, тогда как при родоразрешении путем кесарева сечения в 17,4% случаев, при чем в 10,0% случаев являлось основным показанием для оперативного родоразрешения. Ножное предлежание диагностировано при самостоятельных родах у 6,1% беременных, причем во всех случаях масса плода не превышала 3000 грамм, а при родоразрешении путем кесарева сечения - в 14,9% случаев, из них в 8,6% случаев являясь основным показанием к оперативному родоразрешению (рис.1).

самостоятельные кесарево сечение роды (2 + 4 группы) (3 + 5 группы)

Рис. 1. Количество беременных с различными вариантами тазового предлежания плода при естественных родах и кесаревом сечении.

И ножное

□ чисто ягодичное

предлежание 0 смешанное

Таким образом, данные нашего исследования совпадают с данными Е.А. Чернухи (1999) о том, что у каждой 4 беременной выбор метода родо-разрешения зависит от варианта тазового предлежания плода.

При клинической характеристике новорожденных детей, выявлено, что течение раннего неонатального периода в контрольной группе протекало гладко и психомоторное развитие соответствовало возрастной норме. У новорожденных 2 и 3 клинических групп, рожденных в удовлетворительном состоянии, отмечались незначительные изменения неврологической симптоматики, проявления которых к 3-4 суткам жизни исчезали и на 5-7 сутки дети выписывались домой. У новорожденных 4 и 5 групп, рожденных в состоянии средней тяжести или тяжелом, отмечались выраженные нарушения со стороны дыхательной, сердечнососудистой, нервной систем. Особенно часто это наблюдалось у новорожденных детей, рожденных в ТПП через естественные родовые пути.

При ультразвуковом исследовании беременных с ТПП особое внимание мы уделяли выявлению особенностей положения плода в полости матки с учетом варианта тазового предлежания и степени разгибательного положения головки.

Проводилось измерение величины угла между позвоночником и затылочной костью головки плода, было выделено четыре варианта положения головки при тазовом предлежании: (рис.2)

1. Головка согнута, угол больше 110-120°;

2. Головка слабо разогнута, «поза военного» - 1 степень разгибания, угол от 100° до 110°;

3. Головка умеренно разогнута - 2 степень разгибания, угол от 90° до 100°;

4. Чрезмерное разгибание головки, плод «смотрит на звезды» - 3 степень разгибания, угол меньше 90°.

яние (линия) Ф 20 У40 / М90 / 108 дЬ / Усрб

г . - Я '

► .(V 2.00см У Р V 1.94 СМ р' .'Р1 103.09 %

А5 Ср»д. 1.97 см

Рис. 2. Разгибательное положение головки (2 степень разгибания, угол - 95°)

Разгибательное положение головки плода отмечено у 37,4% беременных. Однако в большей степени имеет значение не само разгибательное положение головки, а его степень. Наиболее неблагоприятен был исход родов для плодов с 3 степенью разгибания головки при самостоятельных родах в 4 группе, а новорожденные находились в наиболее тяжелом состоянии и у 19 (50,0%) проводилась дыхательная реанимация и коррекция гомеостаза.

При допплерометрическом исследовании центральной гемодинамики выявлено, что изменения кривых скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины, аорте плода, венозном протоке и нижней полой вене, такие же как и при многих осложнениях беременности, в частности при гестозе, задержке внутриутробного развития плода, сахарном диабете и характеризуются стандартными изменениями при фето-плацентарной недостаточности, поэтому не являются специфичными для беременных с тазовым предлежанием плода.

Поэтому мы дополнительно оценивали церебральный венозный и артериальный кровоток. Церебральный венозный кровоток оценивался в яремной вене и вене Галена. Было выявлено увеличение максимальной систолической, максимальной диастолической и средней скорости кровотока в яремной вене с достоверной разницей (р<0,05) с первой контрольной группой плодов, находящихся в головном предлежании, что свидетельствуют об

особых, облегченных условиях оттока венозной крови из головного мозга плода при тазовых предлежаниях и является проявлением нейропротектив-ной перестройки церебральной гемодинамики.

Отмечено незначительное увеличение максимальной систолической скорости кровотока в вене Галена от 1 к 3 группам, однако, без достоверных различий. Но выявлено выраженное снижение максимальной систолической скорости кровотока в 4 и 5 группах, что характеризует нарушение венозного оттока в группе новорожденных, с наиболее тяжелым состоянием при рождении и отражает нарастание отека паренхимы головного мозга (рис.3).

см/с

□ МСС в вене Галена

Рис.3. Значения максимальной скорости кровотока в вене Галена по клиническим группам.

При оценке артериальной церебральной гемодинамики проведено измерение КСК в средней мозговой и внутренней сонной артерии и выявлено значительное снижение систоло-диастолического отношения (СДО) (до 2,8) в 5 группе, что связано с феноменом централизации кровообращения у плодов. Отмечена интересная особенность кровотока у плодов 4 группы при ретроспективном анализе. При измерении СДО в средней мозговой артерии отмечаются его вторично нормальные значения - 4,0+0,3, в последующем с наиболее тяжелым состоянием новорожденных. При длительно действующей кислородной недостаточности в головном мозге плода происходит нарушение микроциркуляторных процессов, которые приводят к развитию полнокровия ткани и периваскулярного отека. Развивающийся при этом отек

головного мозга плода приводит к сдавлению мозговых сосудов, в результате повышается их резистентность и изменяется характер спектра исследуемого сосуда: диастолический компонент снижается вплоть до нормальных значений. СДО в средней мозговой артерии становится вторично нормальным у группы самых тяжелых новорожденных. Неблагоприятные антенатальные факторы усугубляются в процессе родов.

Выполняя основную задачу нашего исследования мы проанализировали КСК в вертебро-базилярном бассейне.

Выявлено повышение сосудистого сопротивления в позвоночных артериях, наиболее выраженное у плодов 4 клинической группы (рис.4).

Рис.4. Количественные показатели кровотока в позвоночной артерии в 4 группе, с выраженным снижением сосудистой резистентности.

Средние значения систоло-диастолического отношения составили 4,45 в правой позвоночной артерии и 3,95 в левой. Обращают на себя внимание особенности и осложнения раннего неонатального периода у детей, родившихся в тазовом предлежании через естественные родовые пути, с исходными нарушениями кровотока в позвоночных артериях. Так синдром дыхательных расстройств и асфиксия диагностированы у 76,3% новорожденных. Это свидетельствует о том, что клетки передних рогов спинного мозга на

уровне Оу-сегмента позвоночника, где расположено ядро диафрагмалыюго нерва, особенно чувствительны к ишемии, при спазме или компрессии позвоночных артерий.

Одним из важнейших звеньев патогенеза развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных является нарушение мозгового кровообращения, при котором на начальных стадиях происходит повышение кровоснабжения мозга, а затем - снижение мозгового кровотока. Церебральная гипоперфузия значительно чаще встречается у новорожденных в тазовом предлежании, родившихся через естественные родовые пути. Допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики у новорожденных 2 и 3 групп показало, что у детей, рожденных в удовлетворительном состоянии, выраженных нарушений гемодинамики не отмечалось. У новорожденных 5 группы рожденных путем операции кесарева сечения отмечалось повышение перфузии головного мозга на 5 сутки наблюдения с постепенной нормализацией допплерометрических показателей к 7-10 суткам жизни. У детей 4 группы были выявлены значительные нарушения церебральной гемодинамики, причем наиболее выраженные изменения происходили на 7 сутки жизни и были связаны с развитием ишемических и геморрагических осложнений энцефалопатии. При этом высокие значения ИР до 0,74 являлись критерием выраженной гипоперфузии головного мозга у новорожденных, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути.

Высокая частота вертебро-базилярных нарушений у новорожденных при рождении через естественные родовые пути объясняется недооценкой всех факторов, осложняющих течение беременности и родов при тазовом предлежании и травматичным ведением таких родов. Серьезными и опасными осложнениями в процессе таких родов является чрезмерное разгибание головки плода, вследствие чего возникают интравентрикулярные кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок, кефалогематомы, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга, надрывы и разрывы мозжеч-

кового намета (Михайлов М.К., 1994; Самсонова Т.В., 1997; Чернуха Е.А., 1999, 2007; Christian S.S., 1990; Brady К., 1990).

Кроме того, даже небольшое кровоизлияние в стенки позвоночных артерий у новорожденных обусловливает ирритацию позвоночного нерва, что ведет к спазму, иногда асимметричному позвоночных артерий с развитием вертебробазилярной ишемии в области ствола мозга, шейного отдела спинного мозга, кровоснабжаемых из этого сосудистого бассейна. Так у 16 (42,1%) новорожденных 4 группы систоло-диастолическое отношение превышало нормативные значения на 0,5-0,6, в 3 (7,9%) случаях регистрировался «нулевой» диастолический компонент в позвоночной артерии у новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями 3 степени.

Выявленные у 8 (29,6%) новорожденных 5 группы, родившихся путем кесарева сечения нарушения кровотока в позвоночных артериях, обусловлены сохраняющимися нарушениями антенатального кровотока в этом бассейне. Однако следует учитывать, что при тазовом предлежании плода извлечение его должно быть максимально бережным, а разрез на матке достаточным, чтобы избежать дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника. Вследствие того, что в стенке позвоночной артерии имеется вертебральный гломус, обеспечивающий вегетативную регуляцию артерий, малейшее его раздражение при сдавлении артерии, как правило вызывает ее спазм и как следствие гемодинамические нарушения в вертебробазилярной зоне головного мозга, значительно ухудшающие адаптацию ребенка в не-онатальном периоде.

Обратив внимание на отсутствие ожидаемой корреляции между показателями церебральной гемодинамики и тяжестью состояния новорожденного, выполняя цель нашей работы, впервые в нашем исследовании был предложен церебро-позвоночный коэффициент (ЦПК), отражающий взаимосвязь между церебральной и вертебральной гемодинамикой плода.

Данный показатель показывает степень нарушения гемодинамики в этих областях, которая возникает за счет компрессии позвоночных артерий

при разгибателыюм положении головки и дефицита притока артериальной крови к структурам головного мозга. Вследствие этого нарушается механизм ауторегуляции сосудов головного мозга в виде их спазма, замедления кровотока и последующего развития отека паренхимы мозга. ЦПК представляет отношение систоло-диастолического отношения скоростей кровотока в средней мозговой артерии (СДОсма) к среднему арифметическому систоло-диастолического отношения скоростей кровотока в правой и левой позвоночных артериях (СДОпа).

ЦПК = СДОсма / СДО па Значения церебро-позвоночного коэффициента по клиническим группам представлены на рис. 5.

1,61,4 Гц ( 0Щ

1,2 §§§

1 I

0,8-

0,6 I

0,4

0,2 л I

0церебро-позвоночный коэффициент

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 8 группа

Рис.5. Значения церебро-позвоночного коэффициента по клиническим группам.

В 1, 2 и 3 группах значения ЦПК составили от 1,2 до 1,5 и были расценены как вариант нормы, в 5 группе значения ЦПК составили 1,0-1,1 и были расценены как умеренная степень нарушения церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебробазилярной зоне. В 4 группе значения ЦПК были меньше 1,0, что принято считать признаком выраженных нарушений церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебро-базилярной зоне.

Практическая применимость новых УЗ критериев зависит от их чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Выявлена высокая положительная прогностическая ценность ЦПК менее 1,0 - 94% (табл.1).

Таблица 1.

Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность нового гемо-динамического критерия при тазовом предлежании плода.

Критерий Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата

Церебро-позвоночный коэффициент <1,0 87% 100% 94% 28%

Патогенетическим обоснованием высокой чувствительности и специфичности (87% и 100%) церебро-позвоночного коэффициента является нивелирование несоответствия «псевдонормальных» показателей церебральной гемодинамики со степенью выраженности нарушения кровотока в позвоночных артериях. Так, даже при «нормальных» значениях СДО средней мозговой артерии у 78,0% плодов 4 группы, ЦПК во всех случаях оставался менее 1. При этом ретроспективная оценка тяжести состояния новорожденных также свидетельствовала о наиболее выраженных гемодинамических изменениях у данного контингента. Вторым аспектом высокой информативности ЦПК является количественный характер признака и возможность проверки воспроизводимости методики. Воспроизводимость измерения ЦПК оценивалась двумя способами, распространёнными в пренатальной диагностике (М.И. Агеева, 2003). В первом случае измерение СДО одного и того же плода проводится тремя независимыми специалистами ультразвуковой диагностики, ошибка измерения не превышает 0,3-0,4. Во втором случае трехкратное измерение СДО в средней мозговой артерии и СДО в позвоночных артериях плода при вновь получаемых срезах проводит один специалист, ошибка измерения не превышает 0,2-0,3.

Используя метод факторного анализа был рассчитан информационный вес ЦПК, составивший 0,59 у.е. и информационный вес степени сгибания

головки плода, составивший 0,44 у.е., что было значительно выше чем информационный вес других клинических и лабораторных критериев, оценки функционального состояния плода, использованных в более ранних работах (Поморцев A.B., 1998; Соколов М. Ю., 2006). Данный факт позволил использовать ЦПК для рекомендаций по выбору метода родоразрешения при тазовом предлежании плода. Также дополнительно, предложено при выборе метода родоразрешения учитывать степень разгибания головки плода. Так во всех случаях уменьшения значений ЦПК менее 1,0 и 3 степени разгибания головки плода рекомендовалось родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Процент кесаревых сечений в группах ретро- и проспективного исследования представлен на рис. 6.

ретроспективная группа

проспективная группа

В процент кесаревых сечений

Рис. 6. Количество беременных с тазовым предлежанием, родоразрешенных путем кесарева сечения в ретро- и проспективной группах.

Отмечено увеличение процента кесаревых сечений в проспективной группе на 15,4% с учетом значений церебро-позвоночного коэффициента и степени разгибания головки плода.

При сравнительной характеристике перинатальных исходов в группах ретро- и проспективного исследования было отмечено снижение случаев асфиксии на 22,6% (с 49,6% в группе ретроспективного исследования до 27,0% в проспективной группе), уменьшение синдрома дыхательных расстройств

на 17,7% (с 31,7% в группе ретроспективного исследования до 14,0% в проспективной группе). Сравнительная характеристика проявлений острого периода поражения ЦНС представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Сопоставление проявлений острого периода поражения ЦНС у ново-

рожденных с тазовым предлежанием в ретро- и проспективных группах

Перинатальный показатель Данные ретроспективного исследования п=145 Данные проспективногго исследования п=100 Снижение в % патологии

абс. % абс. % %

Синдром нейрорефлекторной возбудимости 31 21,4 16 16,0 5,4

Синдром угнетения 20 14,8 5 5,0 9,8

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 8 5,5 0 0 5,5

Судорожный синдром 4 2,8 0 0 2,8

При прведении сравнительной характеристики данных нейросоногра-фии в группах ретро- и проспективного исследования были отмечены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика данных нейросонографии у новорожденных с тазовым предлежанием в группах ретро- и проспективного иссле-_дования._

Данные Данные

Перинатальный ретроспективного проспективногго Снижение

исследования исследования в % патологии

п= 45 п=100

абс. % абс. % %

Интравентрикулярные

кровоизлияния 1 степени 7 4,8 4 4,0 0,8

2 степени 19 13,1 9 9,0 4,1

3 степени 9 6,2 0 0 6,2

Ассиметричная

вентрикуломегалия 44 30,3 16 16,0 14,3

В результате снижения перинатальной патологии в группе проспективного исследования на 2-ой этап выхаживания было переведено на 3,0%

новороденных меньше по сравнению с группой ретроспективного исследования.

Таким образом, предложенные диагностические критерии: церебро-позвоночный коэффициент и степень разгибания головки позволили улучшить перинатальные исходы и уменьшить частоту патологии центральной нервной системы.

При катамнестическом наблюдении группы проспективного исследования в 6 месяцев было установлено, что у детей с повышением ИР в позвоночных артериях до 0,75 и расширением межполушарной щели, иногда сочетающейся с дилатацией боковых желудочков, выявленных в 1 месяц, наблюдались следующие нарушения неврологического статуса: у 12 (46,2%) детей отмечалось сочетание цереброастенического синдрома с вегето-висцеральными дисфункциями, у 6 (23,1%) детей гипертензионно-гидроцефальный синдром с симптомами гипервозбудимости, вегетативно-висцеральной дисфункцией, у 4 (15,4%) детей - задержка психо-моторного развития, у 1 (3,8%) ребенка - синдром двигательных нарушений. Однако ни в одном из проанализированных случаев не был диагностирован детский церебральный паралич и тяжелые травмы шейного отдела позвоночника за счет правильного и своевременного выбора метода родоразрешения.

Основываясь на полученных результатах исследований можно утверждать, что разработанные диагностические критерии, включающие церебро-позвоночный коэффициент (ЦПК), отражающий взаимосвязь центральной и вертебральной гемодинамики, степень разгибания головки плода, а также данные нейросонографии позволяют дать прогноз психомоторного развития детей к 6 месяцам жизни, причем выделить группы как с «минимальной», так и с «высокой» степенью риска возможных психомоторных нарушений.

ВЫВОДЫ

что позволило улучшить основные показатели состояния новорожденных. В результате частота синдрома дыхательных расстройств у новорожденных проспективной группы снизилась на 17,7%, количество интравентрикуляр-ных кровоизлияний на 11,1%.

2. У беременных с тазовым предлежанием плода при нарастании тяжести перинатальной патологии по клиническим группам отмечено увеличение частоты акушерско-гинекологической патологии. Так в 4 клинической группе становление менархе было нарушено в 92,1% случаев, миома матки встречалась на 21,1% чаще по сравнению с контрольной группой, эндомет-риоз - на 18,4%, воспалительные заболевания гениталий - на 76,3%.

3. Наиболее неблагоприятные исходы родов для плода и новорожденного наблюдались у беременных 4 группы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при родах через естественные родовые пути. У новорожденных данной группы отмечали высокую частоту неврологических нарушений (73,7%) и дыхательных расстройств (76,3%).

4. Информативными ультразвуковым критерием, отражающим взаимосвязь церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебро-базилярной зоне плода, является церебро-позвоночный коэффициент с чувствительностью 87%, специфичностью 100%.

5. При тазовом предлежании плода выявлено увеличение максимальной систолической (в 2 раза), максимальной диастолической (в 2,8 раз) и средней скорости кровотока (в 2,5 раза) в яремной вене с достоверной разницей (р<0,05) с контрольной группой плодов, находящихся в головном предлежании, что свидетельствуют об особых, облегченных условиях оттока венозной крови из головного мозга плода при тазовых предлежаниях и является проявлением нейропротективной перестройки церебральной гемодинамики.

6. Асимметричная вентрикуломегалия была выявлена у 57,9% новорожденных 4 группы, рожденных через естественные родовые пути и у 44,4% новорожденных 5 группы, рожденных путем кесарева сечения. Интравен-трикулярные кровоизлияния у новорожденных не были выявлены только в контрольной группе. Всего интравентрикулярные кровоизлияния различной степени были выявлены у 15,1% новорожденных, рожденных через естест-

венные родовые пути и у 9,0% новорожденных, родоразрешенных путем кесарева сечения.

7. Дополнительным диагностическим критерием для выбора метода ро-доразрешения является степень разгибания головки плода с информационным весом 0,44 у.е. Третья степень разгибания головки выявлена у 15,8% плодов с крайне тяжелым состоянием новорожденных после рождения, родоразрешенных через естественные родовые пути.

8. Эффективность разработанного церебро-позвоночного коэффициента позволила оптимизировать метод родоразрешения у беременных с тазовым предлежанием плода, что улучшило перинатальные исходы и снизило частоту перинатальной патологии. Так при увеличении кесарева сечения на 15,4% отмечено снижение случаев асфиксии на 22,6%, синдрома дыхательных расстройств на 17,7%, неврологической симптоматики на 14,1%, интравентри-кулярных кровоизлияний 3 степени на 6,2%, ассиметричной вентрикуломе-галии на 14,3%.

9. К 6 месяцам жизни наиболее выраженные неврологические нарушения в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома имеют новорожденные с сочетанием дилятации боковых желудочков, расширением межполу-шарной щели и высокими значениями индекса резистентности в позвоночных артериях, выявленных в 1 месяц жизни.

Практические рекомендации

1. При значении церебро-позвоночного коэффициента плода менее 1,0 данная беременная относится к группе высокого риска по развитию перинатальной патологии у новорожденного.

2. Учитывая высокую информативность исследования кровотока в позвоночных артериях плода целесообразно включение в алгоритм обследования беременных при тазовом предлежании допплерометрической оценки кровотока в вертебро-базилярной зоне. При снижении резистентности кровотока в позвоночных артериях плода, с повышением систоло-диастолического отношения более 4,0 данную беременную следует относить в группу высокого риска по развитию синдрома дыхательных расстройств и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденного.

3. Для оптимизации ведения новорожденных, родившихся в тазовом предлежании следует измерять СДО в позвоночных артериях. Значение СДО в позвоночных артериях больше 3,5 является показателем неблагоприятного течения раннего неонаталыюго периода и требует более тщательного наблюдения данного контингента детей.

4. Новорожденные дети, родившиеся в тазовом предлежании с исходными нарушениями кровотока в позвоночных артериях независимо от способа и метода родоразрешения относятся к группе «высокого» риска по развитию перинатальной патологии и нуждаются в катамнестическом наблюдении с определением неврологического статуса и проведении нейросоногра-фии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никулин Л.А., Поморцев A.B., Литвинская М.А. Влияние различных способов родоразрешения на течение раннего неонатального периода у новорожденных различного гестационного возраста, родившихся в тазовом предлежании // Кубанский научный медицинский вестник- Краснодар. 2006. № 3-4 (84-85). С. 92-96.

2. Литвинская М.А. Течение раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании в зависимости от способов родоразрешения // Современные направления теоретических и прикладных исследований: тез. докл. междунар. конф - Одесса, 2007. Т. 18. С. 29-33.

3. Литвинская М.А., Никулин Л.А., Поморцев A.B. Нейросонография и допплерографическое исследование мозгового кровотока у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании в раннем неонатальном периоде // Актуальные проблемы педиатрии: тез. докл. XII конгр. педиатров России - М. 2008. С 473.

4. Никулин Л.А., Литвинская М.А., Поморцев A.B. Влияние различных способов родоразрешения при тазовом предлежании плода на течение периода ранней адаптации новорожденных и в ближайшем катамнезе // Кубанский научный медицинский вестник- Краснодар. 2008. № 3-4 (102-103). С. 120-125.

5. Литвинская М.А., Астафьева О.В., Поморцев A.B., Никулин Л.А. Выбор оптимального метода родоразрешения у беременных с тазовым пред-лежанием плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика- М. 2008. №4. С. 100.

6. Литвинская М.А., Поморцев A.B., Астафьева О.В., Никулин Л.А. Особенности кровотока в вертебро-базилярном бассейне у плодов и новорожденных, родившихся в тазовом предлежании // Ультразвуковая и функциональная диагностика- М. 2008. № 4. С. 101.

7. Астафьева О.В., Поморцев A.B., Литвинская М.А. Способ определения показаний к оперативному родоразрешению при тазовом предлежании плода. Заявка №2008132281 на патент РФ (7 с.).- Приоритет от 04.08.2008.

ЛИТВИНСКАЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ ЗОНЕ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.03.2009. Формат 60x84 1/16. Бумага тип. № 1. Тираж 120 экз. Заказ №630 от 19.03.09

Кубанский государственный университет 350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149

350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149, Центр "Универсервис", тел. 21-99-551

Оглавление диссертации Литвинская, Марина Александровна :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Список используемых сокращений

Введение. Актуальность исследования

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Этиологические факторы тазового предлежания

1.2. Состояние центральной нервной системы плода и новорожденного при тазовом предлежании

1.3. Особенности церебральной гемодинамики у новорожденного

1.4. Особенности центральной гемодинамики у плода и новорожденного

1.5. Регуляторные механизмы церебральной гемодинамики у новорожденного

1.6. Методы исследования церебральной гемодинамики плода и новорожденного

1.7. Методы исследования центральной гемодинамики плода

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Объем проведенных исследований

2.2. Общая характеристика клинических групп

2.3. Методы исследований

2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования

2.3.2. Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного

2.3.3. Технические средства и методы обработки полученных результатов исследования

Глава 3. Результаты исследования ретроспективной группы, разработка новых диагностических критериев

3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных

3.2. Клиническая характеристика обследованных новорожденных

3.3. Данные ультразвуковых исследований по клиническим группам

3.4. Результаты исследований центральной гемодинамики плода

3.5. Результаты исследований церебральной гемодинамики плода

3.6. Результаты исследований артериальной гемодинамики в вертебро-базилярной зоне плода

3.7. Результаты исследований центральной гемодинамики новорожденных

3.7.1. Результаты клинических методов исследования

3.7.2. Результаты неонатальной допплерэхокардиографии

3.8. Результаты исследований церебральной гемодинамики новорожденных по клиническим группам

3.8.1. Результаты нейросонографии

3.8.2. Результаты допплерометрии мозговых сосудов

3.9. Результаты допплерометрии в вертебро-базилярной зоне у новорожденных

Глава 4. Оценка практической значимости разработанных диагностических критериев

4.1. Применение разработанных диагностических критериев в группе проспективного исследования

4.2. Данные клинического обследования и нейросонографии у новорожденных проспективной группы.

4.3. Данные катамнестического наблюдения детей проспективной группы в возрасте 6 месяцев, родившихся в тазовом предлежании.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Литвинская, Марина Александровна, автореферат

В акушерстве одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода (ТПП). При относительно небольшой частоте ТПП в популяции (2,7 - 5,4 %) на его долю приходится 1А всех перинатальных потерь (Барашнев Ю.И., 2001; Беркович К., 1999; Бурдули Г.М., 1997; Курцер М.А., 2001; Кулаков В .И., 2006 Сичинава Л.Г., 1993; Стрижаков А.Н., 2004; Тимохина Т.Ф., 2003; Чернуха Е.А., 1999). Несмотря на успехи акушерства и перинатологии, перинатальная смертность при ТПП при различных методах родоразрешения в настоящие годы колеблется от 5 до 14 %о.

Патологическое психоневрологическое развитие детей, рожденных в тазовом предлежании наблюдается в 1,5-5 раз чаше, чем при головном предлежа-нии. Все авторы, изучавшие эту проблему, подчеркивают, что в происхождении церебральных поражений при ТПП наибольшее значение имеет родовой травматизм, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) и преждевременные роды. В то же время А. Ю. Ратнер (1990), L. Brown (1994) выдвинули гипотезу, что неблагоприятные результаты можно объяснить особенностями развития мозга плода при тазовом предлежании, но сведения по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.

Требует дальнейшего изучения вопрос о роли анте- и интранатальных факторов в патогенезе церебральных расстройств плода и новорожденного при ТПП . Кроме того, многие исследователи (Кобозева Н.В., 1982; Бреусен-ко JI.E., 1995; Пучко Т.К., 1995; Чернуха Е. А.; 2007) подчеркивают, что клиническое и лабораторное обследование новорожденного в первые часы и сутки жизни не всегда позволяют выявить четкую и ясную картину неврологического дефекта. Поэтому возникла необходимость в разработке и применении новых и совершенствовании уже имеющихся методов и критериев диагностики для выявления характера и глубины поражения ЦНС, а также уточнения патогенеза структурных изменений ЦНС при ТПП.

Это послужило основанием для поиска методов исследования кровотока в вертебро-базилярной зоне у плодов при тазовом предлежании. На сегодняшний день наиболее безопасным и информативным методом оценки структур головного мозга является эхография, позволяющая визуализировать структуры задней черепной ямки и оценить шейный отдел позвоночника (Стрижаков А.Н., 1990; Дворяковский И.В., 1993; Воеводин С.М., 1996; Медведев М.В., 1999; Зубарева Е.А., 1999; Пыков М.И., Ватолин К.В., 2001). Дополнение эхографии допплерометрическим исследованием сосудов головного мозга может дать дополнительную информацию об особенностях кровоснабжения мозга при ТПП. Изменение васкуляризации головного мозга при Tlill связано с разгибательным положением головки плода, степенью ее ротации и особенностями гемодинамики в вертебро-базилярной зоне. Все эти факторы увеличивают частоту нарушений церебрального кровообращения и развития гипоксически-ишемической энцефалопатии, а также способствуют нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде у детей, родившихся в тазовом предлежании (Володин В.В., 1996, 1999; Михайлов М.К., 1994; Катько Е.Н., 1998; Стрижаков А.Н., 2007).

Особенно актуально применение допплерометрического исследования кровотока в артериальных сосудах вертебро-базилярной зоны для оценки степени выраженности гипоксически-ишемической энцефалопатии. В доступной нам литературе мы не нашли упоминания об оценке венозной гемодинамики головного мозга. Нарушение венозного оттока является фактором риска по формированию отека паренхимы мозга и развитием вторичной компрессии артериальных сосудов (Зубарева Е.А., 1997; Полянин А.А., 2002; Агеева М.И., 2000, 2004). Таким образом, комплексное допплерометрическое исследование артериальной и венозной гемодинамики головного мозга плода позволяет уже с антенатального периода формировать группу риска новорожденных с гипоксическими нарушениями при ТПП.

Согласно данным Е.Н. Катько (1998) неблагоприятные отдаленные последствия у детей, рожденных в тазовом предлежании, могут проявляться центральными парезами, гидроцефалией, эпилепсией, отставанием умственного развития. Ю.И. Барашнев (2001) приводит данные о более высокой частоте малых и больших структурных аномалий головного мозга у детей, рожденных в тазовом предлежании.

Несмотря на то, что проблеме тазового предлежания уделяется много внимания, вопросы акушерской тактики остаются не до конца определенными (Игнатко И.В., 2005; Чернуха Е.А., 2007). Существуют работы, указывающие на обязательную необходимость производства операции кесарева сечения (Hannah М., 2000). С другой стороны, нельзя не принимать во внимание мнение акушеров, являющихся приверженцами консервативного ведения родов. Согласно данным Американской коллегии акушерства и гинекологии и многоцентрового исследования методов родоразрешения (Term breech trial, 2001), плановое кесарево сечение при тазовом предлежании до 2001 года производили лишь в 25% случаев (Hannah М., 2000; Hofmeyr G.J., 2001). Показаниями к операции были крупный плод, анатомически узкий таз, тяжелая плацентарная недостаточность, гестоз, отягощенный акушерский анамнез, наличие рубца на матке. Из 75% планируемых родов через естественные родовые пути 22-40% заканчивались экстренным кесаревым сечением. Следует отметить, что в разных странах частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути при ТПП до 2001 года была различна. В Японии она достигала 56%, в Норвегии и Финляндии до 40% , в Дании составила 15,3%, в США не превышала 5%. В России частота кесарева сечения составляла 10,1% (Кулаков В.И., 2006; Стрижаков А.Н., 2007; Чернуха Е.А., 2007).

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задачи:

2. Дать клиническую характеристику обследованных новорожденных от матерей с ТПП по клиническим группам.

4. Дать характеристику венозной церебральной гемодинамики у плодов в тазовом предлежании.

6. Предложить дополнительные диагностические критерии для выбора оптимального метода родоразрешения при T1JUL1 с целью уменьшения перинатальных церебральных поражений у новорожденных.

7. Оценить эффективность рекомендуемых критериев.

Новизна результатов исследования

Впервые в настоящей работе:

1. проведена оценка артериальной гемодинамики в вертебро-базилярной зоне при различных предлежаниях плода (головном и тазовом) и разработан критерий ее нарушений (ЦПК).

2. проведена оценка венозной церебральной гемодинамики при различных предлежаниях плода (головном и тазовом).

3. оптимизированы методы родоразрешения у беременных с T1JUL1 с учетом значений церебро-позвоночного коэффициента (ЦПК) и степени разгибания головки плода.

4. определена диагностическая точность ЦПК и выявлена взаимосвязь данного показателя со степенью выраженности церебральной патологии у новорожденных.

5. проведена оценка кровотока в вертебро-базилярной зоне в зависимости от тяжести состояния новорожденных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка состояния церебральной гемодинамики плода необходима для выбора оптимального метода родоразрешения для уменьшения церебральной патологии у новорожденных.

2. Новорожденные с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярной зоне хуже адаптируются к постанатальным условиям, гипоксиче-ски-ишемические поражения ЦНС у них диагностируются в 3 раза чаще.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты углубляют представления об особенностях гемодинамики, плода в вертебро-базилярной зоне, показывают закономерность изменений гемодинамических показателей при тазовом предлежании плода, что может служить базой для дальнейших исследований гемодинамических нарушений при разных вариантах положения и предлежания плода.

Практическая значимость исследования

Разработанные варианты нарушения вертебро-базилярной гемодинамики могут использоваться для выбора метода родоразрешения у беременных с ТИП, что позволит снизить перинатальную церебральную патологию у новорожденных и улучшить течение раннего неонатального периода.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Методика ультразвукового и допплерометрического исследования беременных с ТПП используется в МУЗ Родильный дом г. Краснодара, Краевом перинатальном центре г. Краснодара, базовой акушерско-гинекологической клинике Кубанского государственного медицинского университета.

Методика оценки церебральной гемодинамики плода применяется в рамках диагностической комплексной программы «Экспертное обследование беременных группы высокого риска», реализация которой осуществляется на базе МУЗ Родильный дом г. Краснодара. Результаты исследований включены в лекционный курс на кафедре ультразвуковой диагностики ФПК и ППС и на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС КГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, Всероссийских, краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: на международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса 2007), на IV съезде врачей УЗД Южного Федерального округа (Краснодар, 2008), на краевых обществах врачей ультразвуковой диагностаки и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2007-2008), кафедральных конференциях (2006-2007).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ, получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2008132281 приоритет от 04.08.2008.

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности кровообращения в вертебро-базилярной зоне у плодов и новорожденных при тазовом предлежании"

100 Выводы:

1. При выборе метода родоразрешения при тазовом предлежании плода разработан церебро-позвоночный коэффициент (ЦПК), отражающий взаимосвязь церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебро-базиллярной зоне плода. При значении ЦПК менее 1,0 и 3 степени разгибания головки плода проводилось родоразрешение путем кесарева сечения, что позволило улучшить основные показатели состояния новорожденных. В результате частота синдрома дыхательных расстройств у новорожденных проспективной группы снизилась на 17,7%, количество интравентрикулярных кровоизлияний на 11,1%.

2. У беременных с тазовым предлежанием плода при нарастании тяжести перинатальной патологии по клиническим группам отмечено увеличение частоты акушерско-гинекологической патологии. Так в 4 клинической группе становление менархе было нарушено в 92,1% случаев, миома матки встречалась на 21,1% чаще по сравнению с контрольной группой, эндометриоз - на 18,4%, воспалительные заболевания гениталий -на 76,3%.

4. Информативными ультразвуковым критерием, отражающим взаимосвязь церебральной гемодинамики и гемодинамики в вертебробазилярной зоне плода, является церебро-позвоночный коэффициент с чувствительностью 87%, специфичностью 100%.

6. Асимметричная вентрикуломегалия была выявлена у 57,9% новорожденных 4 группы, рожденных через естественные родовые пути и у 44,4% новорожденных 5 группы, рожденных путем кесарева сечения. Интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных не были выявлены только в контрольной группе. Всего интравентрикулярные кровоизлияния различной степени были выявлены у 15,1% новорожденных, рожденных через естественные родовые пути и у 9,0% новорожденных, родоразрешенных путем кесарева сечения.

7. Дополнительным диагностическим критерием для выбора метода родоразрешения является степень разгибания головки плода с информационным весом 0,44 у.е. Третья степень разгибания головки выявлена у 15,8% плодов с крайне тяжелым состоянием новорожденных после рождения, родоразрешенных через естественные родовые пути.

8. Эффективность разработанного церебро-позвоночного коэффициента позволила оптимизировать метод родоразрешения у беременных с тазовым предлежанием плода, что улучшило перинатальные исходы и снизило частоту перинатальной патологии. Так при увеличении кесарева сечения на 15,4% отмечено снижение случаев асфиксии на 22,6%, синдрома дыхательных расстройств на 17,7%, неврологической симптоматики на 14,1%, интравентрикулярных кровоизлияний 3 степени на 6,2%, ассиметричной вентрикуломегалии на 14,3%.

9. К 6 месяцам жизни наиболее выраженные неврологические нарушения в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома имеют новорожденные с сочетанием дилятации боковых желудочков, расширением межполушарной щели и высокими значениями индекса резистентности в позвоночных артериях, выявленных в 1 месяц жизни.

Практические рекомендации

3. Для оптимизации ведения новорожденных, родившихся в тазовом предлежании следует измерять СДО в позвоночных артериях. Значение СДО в позвоночных артериях больше 3,5 является показателем неблагоприятного течения раннего неонатального периода и требует более тщательного наблюдения данного контингента детей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Литвинская, Марина Александровна

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия- М.: Медицина, 1990 — 384 с.

2. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике.- М: Издательский дом Видар-М, 2000,- С. 58-61.

3. Агеева М.И. Характер развития и нормативные параметры артериальной гемодинамики плода // Ультр. и функц. диагност.- 2004.- № 3.-С. 44-52.

4. Агеева М.И., Озерская И. А., Никифорова Е.А., Москвина Т.Г., Белоусов М.А., Королев М.К. Характер развития и нормативные параметры плацентарного кровообращения // Ультр. и функц. диагност.- 2004. -№ 3.- С. 35-44.

5. Акушерство: учебник для студентов / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; Под ред. Г.М. Савельевой.- М.: Медицина, 2000.- 816 с.

6. Астафьева О.В. Комплексная оценка функционального состояния беременной при нормальной гестации и невынашивании: Автореф. дис. . канд. мед. наук-Краснодар, 2001.- 20 с.

7. Адо Е.И. Повреждение нервной системы новорожденных, родившихся в тазовом предлежании // Актуальные вопросы невропатологии, психиатрии и наркологии: тез. докл.- Казань, 1987.- С. 1-3.

8. Александрова Н.К. Допплерографическая оценка нарушений мозгового кровотока у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1993.- 20 с.

9. Андреев Ж.С. Седалищно раждане.- София, 1976.- 204 с.

10. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска- М.: Медицина, 1989.-656 с.

11. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическаяхарактеристика и прогноз // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.- 1996.Т. 41, №2.-С. 29-35.

12. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология М.: Триада-Х, 2001640 с.

13. Баркова С.Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложненной беременности и при задержке внутриутробного развития плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-20 с.

14. Бэбсон С.Г., Бенсон Р.К, Пернолл М.Л., Бенда Г.И. Ведение беременных с повышенным риском и интенсивная терапия новорожденных — М.: Медицина, 1979.- 200 с.

15. Беркович К., Нажотт М. Справочник калифорнийского университета.-М., 1999.- 480 с.

16. Берман Р.Е., Коган В.К. Болезни плода и новорожденного— М.: Медицина, 1987.- 320 с.

17. Бреусенко JI.E. Перинатальные повреждения центральной нервной системы при тазовом предлежании плода: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-М., 1995.- 20 с.

18. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. Клинические и медико-социальные аспекты —М., 1997.- 154 с.

19. Быкова Ю.К., Ефимов М.С., Ватолин К.В. Допплерографическая характеристика внутричерепного венозного кровотока у новорожденных детей при перинатальном повреждении головного мозга // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- №4.- С 51-59.

20. Валькович Э.И. Общая и медицинская эмбриология.- СПб.: Фолиант, 2003.-317 с

21. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей.- М: Видар, 2000.- 136 с.

22. Воеводин С.М. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике,- М: Видар, 1996.- Т.2.- С. 101-116.

23. Володин В.В., Петрухин А.С. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных: Методические рекомендации МЗ РФ № 99/34. М., 1999.- 34 с.

24. Володин Н.Н. Педиатрия.- М.: Гэотар, 1996.- 883 с.

25. Воскресенский C.JI. Оценка состояния плода.- Мн.: Книжный дом, 2004.- 304 с.

26. Гаврюшов В.В., Сотникова К.А. Неонатология.- JL: Медицина, 1985.325 с.

27. Гаврюшов В.В., Алимов А.В., Миленин О.Б., Зубарева Е.А. Газовый состав крови, артериальное давление и мозговой кровоток при санации трахеобронхиального дерева у новорожденных детей // Анестезиология и реаниматология.- 1988.- № 3.- С. 35-39.

28. Гармашева H.JL, Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны внутриутробного развития человека.- JL: Медицина, 1985.- 159 с.

29. Гасангаджиева Г.А. Гемодинамика в сосудах вертебрально-базилярного бассейна у плода и новорожденного при физиологическом и патологическом течении беременности иродов: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2008.- 25 с.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М.:Практика, 1999.- 459 с.

31. Гомелло Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология.- М.: Медицина, 1998.- С. 360-369.I

32. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии. Дифференциально-диагностические критерии.- М., 1993.- 327 с.

33. Дорофеев Н.М. О снижении травматизма при извлечении последующей головки плода в родах // Акуш. и гин.- 1979.- № 4.- С. 47-49.

34. Ермошенко Б.Г. Прогнозирование течения и исхода родов для матери и плода// Акуш. и гин.- 1991.- № 10.- С. 62-63.I

35. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного- М.: Инфо-Медиа, 2000.- 184 с.

36. Зубахин А.Г., Поморцев А.В., Пенжоян Г.А. Использование компьютерной системы во время ультразвукового скрининга беременных для комплексной оценки развития плода // Ультразвуковая диагностика — 1996 — №3 — С. 48-49.

37. Зубарева Е.А. Комплексная ультразвуковая диагностика перинатальных церебро-васкулярных нарушений у детей первого года жизни: Автореф. дис. .докт. мед. наук.- М., 2006.- 55 с.

38. Зубарева Е.А., Дворяковский ИВ., Зубарев А.Р., Сугак А.Б. Допплерография перинатальных поражений головного мозга.- М.: В ид ар, 1999.- 96 с.

39. Зубарева Е.А., Лобанова JI.B. Оценка артериального кровотока в остром периоде перинатальных поражений головного мозга: диагностическое и прогностическое значение метода // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- №3.- С. 41-49.

40. Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю. Клиническая нейросонография новорожденных и детей раннего возраста // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.-М.: Видар, 1997,-С. 9-24.

41. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и новорожденного ребенка.- М.: Медицина, 1989.- 536 с.

42. Князев Ю.А. Транзиторные эндокринные и метаболические синдромы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия.- 1991.- № 10.- С. 73-79.

43. Кобозева Н.В. Тазовое предлежание в современном акушерстве — Л., 1982.- С. 5-11.

44. Кондратович Л.М., Стройкова А.С. Особенности адаптации новорожденных с диабетической фетопатией // Вопр. охр. мат.- 1996.- № 5.-С. 60-62.

45. Кулаков В.И. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии-М., 2006— Т. 1-3.- С. 251-256.

46. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: Автореф. дис. .докт. мед. наук.- М., 2001.- 40 с.

47. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве —М.: Видар, 1997 — 129 с.

48. Медведев М.В. Допплерография в акушерстве.- М.: Реальное время, 1999,- с. 144.

49. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод.- М.: Медицина, 1999.- 448 с.

50. Михайлов А.В., Тунелл Р. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного СПб.: Петрополис, 2001.- 144 с.

51. Михайлов М.К. Биомеханизм повреждений позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий: метод, материалы.- Казань, 1994.- С. 6-8.

52. Мотавкин П. А., Чертюк В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения.- М.: Медицина, 1980.- 250 с.

53. Озерова О.Е. Нормальная эхографическая анатомия головного мозга плода // Акуш. и гинекол.- 1986.- №3.- С. 23-26.

54. Основы перинатологии: учебник / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цевелева.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 640 с.

55. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. С.Пб., 2001.- 218 с.

56. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста.- М: Медицина, 1971. 548 с.

57. Полянин А.А. Коган И.Ю. Венозное кровообращение плода при нормально протекающей и осложненной беременности.- СПб., 2002.- С. 61-109.

58. Полянский Д.А., Парусов В.Н. Оценка соответствия физического развития новорожденных гестационному возрасту // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1997.- № 3.- С. 114-118.

59. Поморцев А.В., Зубахин А.Г. Автоматизированная перинатальная адаптометрическая система. Патент № 2083159 РФ (1 с.).- Приоритет от 29.05.1995.

60. Поморцев А.В. Функциональное состояние беременной и ее плода при нормальном и осложненном течении беременности: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- Краснодар, 1998.- 41 с.

61. Поморцев А.В., Абушкевич В.Г., Астафьева О.В., Гудков Г.В., Зубахин А.Г., Федунова JT.B. Показатели сердечно-дыхательного синхронизма при нормальном и осложненном течении беременности // Кубанский научный медицинский вестник.- 2000.- № 2.- С. 61-62.

62. Пучко Т.К. Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании доношенного плода: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1995.-21 с.

63. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика.- М.: Видар, 2001.- 680 с.

64. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань, 1990.- 294 с.

65. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006,- 120 с.

66. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность,- М.: Медицина, 1991.- 276 с.

67. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Петров С.Н. Состояние центральной нервной системы у новорожденных и детей при различном течении беременности и родов // Вопр. охр. мат.- 1989.- № 10.- С. 49-52.

68. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного.- М: Медицина, 1993.- с.

69. Самсонова Т.В. Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных детей с недостаточностью маточно- и плодовоплацентарного кровообращения в антенатальном периоде: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Иваново, 1997.- 20 с.

70. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фето-плацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты.- М.: Знание, 2000.- 186 с.

71. Сичинава JI.Г. Пернатальные гипоксемические поражения ЦНС плода и новорожденного: Автореф. дис. .докт. мед. наук.- М., 1993.- 36 с.

72. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике.- М.: Медицина, 1990.- С. 71—76.

73. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Новые подходы к оценке плодового кровотока при физиологической беременности. Роль венозного протока и нижней полой вены // Акуш и гин.- 2002. № 5.- С. 11-15.

74. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, акушерская тактика // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».- М., 2003.- С. 222-225.

75. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии.- М., 2004.- 210 с.

76. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода.- М.: Медицина, 2004.- 356 с.

77. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Тазовое предлежание плода — новый взгляд на старую проблему // Акуш. и гин.- 2007.- № 5.- С. 17-23.

78. Сугак А.Б., Яцык Г.В., Дворяковский И.В., Добровольский А.Э. Применение допплерогафии мозговых сосудов в неонатологии // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1, №1.- С. 50-54.

79. Тимохина Т.Ф. Современный подход к ведению беременности и выбору тактики родоразрешения у женщин высокого риска перинатальных и материнских осложнений: Дис. . .д-ра мед. наук. М. ,2003.- 41 с.

80. Трусов Ю.В. Функциональные состояния плода.- М.: МЕДпресс-информ, 2003 120 с.

81. Фомичева В.В. Коррекция тазового предлежания плода комплексом физических упражнений // Вопр. охр. мат. 1979.- № 1.- С. 73-76.

82. Хасанов А.А. Родовая акушерская травма новорожденного — Казань, 1992.- 422 с.

83. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю. и др. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 2000.- Т.8, №1.- С. 49-54.

84. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Всех ли женщин с тазовым предлежнием плода при доношенной беременности следует родоразрешать путем кесарева сечения? // Акуш. и гин.- 2007.- № 2.- С. 8 14.

85. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода.- М: Медицина, 1999.- 130 с.

86. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Медицина, 1999.- 286 с.

87. Черстовой Е.Д., Кравцова Г.И., Лазюк Г.И. Болезни плода, новорожденного и ребенка (нозология, диагностика, патологическая анатомия): справочное пособие.- М: Высшая школа, 1996.- 512 с.

88. Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 368 с.

89. Шалина Р.И., Тищенко Е.П. Дыхательная активность плода как прогностический критерий развития мекониальной аспирации плода и синдрома аспирации мекония у новорожденного // Акуш. и гин. 2003. - №6. -С. 16-20.

90. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис С.Л. и др. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста.- М.: Медицина, 1979- 280 с.

91. Amon Е., Sibai В.М., Anderson G.D. How perinatologist manage the problem of presenting breech // Amer. J. Perinatal. 1988.- Vol. 5, N.3. - P. 247-250.

92. Alarb M., Regan O'Connel M.P. et al. // Obstet. and Gynec- 2004.- Vol. 103, N3.-P. 407-412.

93. Arulkumaran S. Ingemarsson I., Gibb D.M. Ratnam S.S. Uterine activity in spontaneous labour with breech presentation // Aust. N. Z. J. Obstet. and Gynec.- 1988.- Vol. 2, N 4.- P. 275-278.

94. Awwad J.T. Nahhas D.E., Karam K.S. Fetus fracture during cesarean breech delivery // Int. J. Obstet. and Gynec 1993.- Vol. 43.- P. 93.

95. Bahlmann F., Wellek S., Reinhardt I. et al. Reference values of fetal aortic flow velocity wave-forms and associated intra-observer reliability in normal pregnancies // Ultrasound Obstet. and Gynec.- 2001.- Vol. 17, № 1.- P. 42-49.

96. Babcock D.S., Ball W., Jr. Postasphyxial encephalopathy in fullterm infants: ultrasound diagnosis // Radiology.- 1994,- Vol. 148.- P. 417-423.

97. Baz E., Zikulnig L., Hecher K. Amniotic fluid volume as a risk factor in preterm premature rupture of membranes // Ultrasound in Obstet. and Gynec — 1999.-Vol. 13, №3.-P. 204-206.

98. Belfrage P., Gjessing L. The term breech presentation. A retrospective study with regard to the planned mode of delivery // Acta Obstet. et Gynec. Scand.-2002.- Vol. 81, N6. P. 544.

99. Brown L., Karrison Т., Gibils L.A. Mode of delivery and perinatal results in breech presentation // Am. J. Obstet. and Gynec 1994.- Vol. 171.- P. 28.

100. Campbell S., Soothil P. Detection and management of IUGR. A British approach // Ultrasound in Obstet. and Gynec 1993 — № 3— P. 143.

101. Christian S.S. Brady K., Read J.A. // Am. J. Obstet. and Gynec 1990.-Vol. 163, N3.-P. 848-855.

102. Coppens M., Loquet P., Kollen M. et al. Longitudinal evaluation of uteroplacental and umbilical blood flow changes in normal early pregnancy // Ultrasound in Obstet. Gynec.- 1996.- Vol. 7, № 2.-P. 114—121.

103. Cruikshank D.P. // Danforth's Obstetrics and Gynecolodgy / Eds J.R. Scott. Et al. 9th Ed. - Philadelphia, 2003. - P. 381-395.

104. Hadlock F.P., Harrist R.E., Carpenenter R. et al. Sonographic estimation of fetal weight //Radiology.- 1994.-Vol. 150, № 8.-P. 535-541.

105. Hannah M. // Proceedengs The 4 World Congress on Controversies in and Obstetrics Gynecolodgy infertility-Berlin, 2003-P. 382-397.

106. Haruyama Y. Placental implantation as the cause of breech presentation //Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1987.- Vol. 39, N 1.- P. 92-98.

107. Hofmeyr G.J., Hannah M.E. Planned caesarean section for term breech delivery. // Cochrane Datebase Syst. Rev 2001.- N 1. - CD000166.

108. Krebs L. Breech at term. Early and late consequences of mode of delivery I I Danish Medical Bulletin.- 2005.- Vol. 52, N. 4,- P. 234-252.

109. Leeson C.P.M., Kattenhorn M., Morely R., Lucas A., Deanfield J.E. Impact of low birth weight and cardiovascular risk factors on endothelial function in early adult life // Circulation.- 2001.- Vol. 103.- P. 1264-1268.

110. Leitner Y., Valevski F.A., Geva R., Bassan H., Posner E., Kutai M., Many A., Jaffa A.J., Harel S. Six year follow-up of children with intrauterine growth retardation: long-term, prospective study // J. Child. Neurol 2000 - Vol. 15 — P. 781-786.

111. Levene M.I., Williams J.L., Fawer C.L. Ultrasound of the Brain. Philadelphia: I.B. Lippincott Co., 1985.- 148 p.

112. Lou H.C., Skov H., Pedersen H. Low cerebral blood flow: A risk factor in the neonate // J. Pediatr.- 1989.- Vol. 95, № 4.- P. 606-609.

113. Mori K. Anomalies of the Central Nervous System. Neuroradiology and neurosurgery/N. Y.:Thieme-Stretton, 1985.- 123 p.

114. Myerscough P. Breech presentation // Munro Kerrs Operative Obstetrics.-1982.-№3.-P. 71-88.

115. Noordam M. Doppler Velocimetry with Emphasis on the Fetal Cerebral Circulation. Rotterdam: Ponsen & Looijen BV Wageningen, 1996.- 127 p.

116. O'Herlihy C. // The 4 th World Congress on Controversies in Obstetrics Gynecolodgy and Infertility.- Berlin, 2003. P. 398 - 401.

117. Pass K.F. et al. The relationship of placental grade to fetal size and growth at term // Am. J. Perinatol.- 1985.- Vol. 5, №1P. 19-22.

118. Schupp S.C., Brady K., Read J.A. Vaginal breech delivery: A five year prospective evaluation of a protocol using computed tomographic pelvimetry // Am. J. Obstet. and Gynec.- 1990.- Vol. 163.- P. 848.

119. Shono M., Shono Н., Ito Y. et. al. The effect of behavioral states on fetal heart rate and middle cerebral artery flow velocity waveforms in normal full-term // Int. J. Gynaec. Obstet.- 1997.- Vol. 58, № 3.- P. 275-280.

120. Suzuki S., Yamamuro T. Fetal movement and fetal presentation // Early Hum. Dev.- 1985.-Vol. 11.-P. 255.

121. Seyam Y.S., Al-Mahmeid M.S., Al-Tamimi H.K. Umbilical artery Doppler flow velocimetry in intrauterine growth restriction and its relation to perinatal outcome//Int. J. Gynec. Obstet-2002,-Vol. 77, №2,-P. 131-137.

122. Sheiton C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relationship to fetal pulmonic maturity // Act. Obstet. Gynec. Scand- 1994- Vol. 65, N3.-P. 229-233.

123. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovits R.K. et al. An evaluation of two equation for predicting fetal weight by ultrasound // Am. J. Obstet. Gynec — 1982. -Vol. 142, №1,-P. 47-54.

124. Zhang J., Bowes W.A., Fotney J.A. Efficacy of external cephalic version: A review // Obstet. Gynec. 1993.- Vol.82.- P. 306.