Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-метаболические особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей с анемическим синдромом



КАРПОВА Людмила Николаевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.08 - педиатрия 14.03.03-патологическаяфизиология .

АВТОРЕФЕРАТ • диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 г.Г Р 2011

Красноярск — 2011

4842233

Работа выполнена на кафедре педиатрии ИПО и кафедре биохимии с курсом медицинской, токсикологической и фармацевтической химии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения социального развития РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Салмина Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, . профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук

Манчук Валерий Тимофеевич Зайцева Ольга Исаевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «Л-'/» (У 2011 г. в «часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гипоксические поражения головного мозга плода и новорожденного относится к патологическим состояниям, определяющим напряженность адаптационных процессов в постнаталыюм периоде. При этом создаются предпосылки для: высокой заболеваемости, как у новорожденного, так и у детей раннего возраста. Детская инвалидность на 60-65% обусловлена поражением мозга в перинатальном периоде, а в возрастной структуре младенческой смертности случаи гибели новорожденных детей составляют более 60%, из них шестая часть летальных исходов обусловлена внутриутробной гипоксией и асфиксией (В.П. Шабалов, 2009).

Известно, что гипоксические поражения мозга у новорожденных являются следствием многих причин (заболевания матери, фетоплацентарная недостаточность, гестозы и т.д.); в ряде научных исследований показано, что в условиях недостатка кислорода у новорожденного развивается оксидативньш стресс, нарушаются метаболизм и функции клеток. Эффективным механизмом рефляции этих процессов в норме и при патологии является реакция клеток крови. В частности, важная роль в адаптации организма к изменившимся условиям внешней среды принадлежит эритроцитам, которые обеспечивают интегральный отклик адаптационных систем организма на действие эндо- и экзогенных повреждающих факторов. Логично предположить, что анемический синдром способствует более тяжелому течению церебральной ишемии и ухудшает прогноз. Однако проблема корреляции тяжести гипоксического повреждения мозга и изменений в показателях красной крови у новорожденных пока не имеет однозначного решения. Немаловажным является то обстоятельство, что сниженные показатели гемоглобина выявляются у 14 % новорожденных (Т.В. Степанова, 2003).

Традиционная диагностика гипокснчески-ишемических повреждений мозга новорожденных детей основывается преимущественно на инструментальных и биохимических исследованиях, позволяющих дифференцировать нормальный и девиантный неврологические статусы с прогностической ценностью около 15%. Скрининговая нейросонография (НСГ), дает прогностический индекс около 60% и не выявляет у новорожденных основные гипоксические изменения ЦНС (селективный некроз нейронов, парасагитальное поражение мозга) (А. Б. Пальчик, 2007).

Перспективными методами прижизненной оценки состояния ЦНС являются исследования нейроспецифических белков (НСБ), позволяющие определять особенности повреждения клеток мозга (H.H. Володин, 2009; А.Б. Пальчик, 2006; V.C. Toh, 2008). Воздействие гипоксии вызывает нарушение мембранных функций астроцитов и эндотелиоцитов церебральных капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер, и сопровождается элиминацией в кровь НСБ, обладающих высокой антигенностыо (С.О. Рогаткин, 2001; N.I. Abbot, 2006). В последние годы диагностическая значимость биохимических маркеров при гипоксических повреждениях ЦНС является предметом

активного изучения. Однако динамическая оценка и интерпретация измененных уровней НСБ остается предметом дискуссий.

Цель исследования

Установить закономерности формирования гипоксически-ишемических повреждений головного мозга доношенных новорожденных детей в условиях анемического синдрома для уточнения механизмов рассматриваемой патологии и совершенствования оказания неонатологической помощи.

Задачи исследования

1. Определить ведущие факторы риска, способствующие формированию церебральной ишемии, сочетающейся с анемическим синдромом, у доношенных новорожденных детей.

2. Выявить клинико-биохимические проявления анемического синдрома при различной тяжести церебральной ишемии у новорожденных детей.

3. Установить изменения содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови новорожденных детей с различной тяжестью гипоксического поражения мозга, сочетающегося с анемическим синдромом.

4. Выявить особенности структурных повреждений головного мозга по данным нейросонографии у доношенных детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.

5. Определить клинико-патогенетическое значение сочетания хронической

- фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом у

новорожденных детей с церебральной ишемией для оптимизации лечебно-профилактической помощи новорожденным детям.

Научная новизна

'Впервые проведено комплексное исследование сочетанного влияния перинатальной гипоксии и анемического синдрома на течение церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей. Исключено негативное влияние низких значений гемоглобина (145-124г/л) на тяжесть неврологической симптоматики, уровни нейроспецифической енолазы (ИБЕ) и глиального кислого фибриллярного белка (СРАР), а также характер структурных изменений мозговой ткани в раннем неонатальном периоде.

Впервые установлено клинико-патогенетическое значение сочетания хронической фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом и церебральной ишемией, обозначены наиболее типичные плацентарные изменения и высказана гипотеза о причастности данной патологии к угнетению кроветворения с развитием анемии в периоде новорожденное™.

Подтверждена значимость нейроспецифической енолазы и глиального кислого фибриллярного белка в диагностике церебральной ишемии с научным обоснованием сроков определения каждого из маркеров для оценки тяжести патологического процесса. Показана причастность СРАР к тяжелому и

прогредиентному течению пшоксически-ишемическои энцефалопатии с анализом возможных причин отсроченного нарастания данного НСБ (не гипоксические механизмы повреждения астроцитов и ГЭБ).

Впервые показано, что комбинация прснатальных факторов риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальном поражении головного мозга, т.е. фоновые состояния, развившиеся в антенатальный период, способствуют адаптации структур головного мозга к стрессовым ситуациям (в т.ч. к пренаталыюй гипоксии и асфиксии в родах) с менее выраженным ответом нейроцитов на кислородный дефицит.

Доказанной взаимосвязью низких уровней гемоглобина и ретикулоцитов у новорожденных с ЗВУР в неонатальлом периоде подтверждено влияние антенатального неблагополучия на угнетение эритроиоэза с развитием анемии.

Впервые обозначены наиболее значимые патологические признаки поражения ЦНС (по данным нейросонографии) и представлен неблагоприятный сценарий событий с нарастанием размеров конвекситального пространства и большой цистерны в позднем неонатальном периоде у детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.

Практическая значимость

К факторам, создающим угрозу перинатальному благополучию с риском гипоксического поражения ЦНС, отнесены низкий образовательный уровень родителей, наличие у женщины сопутствующей соматической патологии (преимущественно заболевания системы кровообращения и болезни мочеполовой системь[) и отягощенный интранатальный анамнез (слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, дородовое излитие околоплдных вод, мекониальные околоплодные воды).

Снижение гемоглобина до 145-124 г/л г/л у новорожденных с церебральной ишемией не влияет на оценку по шкале Апгар, выраженность неврологических проявлений, а также продолжительность вентиляционной поддержки.

Профилактика хронической фетоплацентарной недостаточности требует, своевременной диагностики и ранней терапии, т.к. может быть причиной не только внутриутробной гипоксии, но анемии у детей с первых суток жизни.

Нарастание и вРАР в сыворотке крови новорожденных является дополнительным диагностическим критерием гипоксического поражения ЦНС, при этом КЭЕ принадлежит особая диагностическая значимость в раннем неонатальном периоде, а вРАР маркирует тяжесть и прогредиентность гипоксического поражения ЦНС в позднем неонатальном периоде.

Анемический синдром при церебральной ишемии протекает неблагоприятно со значительным снижением гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в течение неонаталыюго периода, что определяет необходимость динамического наблюдения и своевременной терапевтической тактики.

Последствиями церебральной ишемии в сочетании с анемическим синдромом могут быть более тяжелые структурные изменения в ЦНС в виде

5

нарастания размеров конвекситального пространства и большой цистерны (по данным нейросонографни).

Положения, выносимые на защиту

1. Гипоксическому поражению ЦНС в сочетании с анемическим синдром у новорожденных предшествуют неблагоприятные анте- и интранатальные факторы, из которых наиболее значимыми являются сопутствующая соматическая патология у матери, ХФПН и патологическое течение родов,

2. Церебральная ишемия сопровождается направленной динамикой NSE и GFAP, которые имеют диагностическое значение, маркируют тяжесть поражения мозга и определяют прогноз церебральной ишемии; наличие анемии в отсутствии церебральной ишемии не повышает уровни изучаемых НСБ, а комбинация факторов риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальной патологии головного мозга.

3. Особенностями анемического синдрома при церебральной ишемией являются сниженные показатели гемоглобина у матерей в период беременности (72% наблюдений), неблагоприятное течение анемии со снижением гемоглобина и ретикулоцитов, а также патологические признаки поражения ЦНС с нарастанием размеров конвекситального пространства и большой цистерны к окончанию неонатального периода.

Внедрение результатов исследования

'В отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ККДБ внесены предложения по динамическому определению концентрации нейроспецифических белков в периферической крови в качестве дополнительных критериев диагностики церебральной ишемии.

В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации: «Особенности анемического синдрома у новорожденных с церебральной ишемией», которые внедрены в лечебно-диагностическую практику КГБУЗ ККДБ.

Личный вклад автора в проводимое исследование

Проведение набора клинического материала, создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций и диссертации выполнено автором.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XV Российском национальном конгрессе педиатров (Москва, 2008), IV ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2009), IV европейском конгрессе педиатров (Москва, 2009), XVI съезде педиатров России «Актуальные • проблемы педиатрии» (Москва, 2009), региональной конференции педиатров (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 212 источников, из них 121 отечественных и 91 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Артюхов), на кафедре педиатрии института последипломного образования (зав. каф,- д.м.н.. профессор Т.Е. Таранушенко) и кафедре биохимии с курсами медицинской, фармацевтической и токсикологической химии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.Б. Салмшга).

Исследования проведены в рамках комплексной темы университета «Научно-практические модели и новые технологии в педиатрии» (№ гос. регистрации 01200906999) при поддержке гранта Президента РФ «Исследование клеточно-молекулярных механизмов постишемического и постоперационного когнитивного дефицита и повреждения головного мозга» (МД-2826.2007.7).

Объектом исследования были 107 доношенных новорожденных.

Целевую группу составили 25 детей с церебральной ишемией II и III степени тяжести на фоне анемического синдрома. Группы сравнения:

1) новорожденные, с церебральной ишемией Н и III степени тяжести (без анемии)

2) дети с анемией (без поражения мозга)

3) условно'здоровые новорожденные

Критерии включения в исследование:

■ доношенные новорожденные дети,

■ диагностированная церебральная ишемия,

• анемический синдром.

Критерии исключения:

■ наличие данных за ВУИ, ВПР

» указание на гемолитическую анемию и/или кровопотерю.

На проведение исследования получено разрешение этического комитета. Родителями подписано информированное согласие на обследование ребенка.

Для решения поставленных задач был использован комплекс клинических, ультразвуковых и лабораторных методов исследования. Основой

7

для создания компьютерной базы стали копии историй болезни. Составные части банка данных: паспортные сведения;' анамнез; клиническая оценка неврологического статуса (при рождении, поступлении и при выписке из стационара); результаты нейросонографии; клинико-биохимические и иммунохимические анализы крови. Дополнительно изучены протоколы гистологического исследования плацент.

Оценка неврологического статуса включала уточнение степени нарушенного сознания, характеристику мышечного тонуса (атония, гипотония, гипертонус), физиологических рефлексов (арефлексия, гипорефлексия, гиперрефлексия) и судорожного синдрома.

Нейросонография выполнялась на УЗ-сканере ALOKA -500, датчик 3,5 МГц общепринятой полипозиционной методикой - через большой родничок и височную кость в различных плоскостях: коронарной, сагитальНой, парасагитальных и аксиальной. Основные сонографические признаки анализировались двукратно: при поступлении и при выписке из стационара.

Лабораторная диагностика анемического синдрома осуществлялась в клинико-диагностической лаборатории ККДБ на гематологическом анализаторе «Sysmex КХ - 21».

Биохимические исследования образцов плазмы крови с определением концентрации нейронспецифической енолазы (NSE), глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) проводились методом иммуноферментного анализа по стандартному протоколу с использованием наборов Bender Medsystems (США) на базе РЛДЦ ИХМИ. Определение концентраций нейроспецифической енолазы и глиального фибриллярного кислого белка проводилось на 2-7 сутки и 25-28 дни жизни.

Статистическая обработка выполнена с помощью пакетов программ STATISTIKA 6.0 и BIOSTATISTIC. Использованы: вычисление среднего значения и стандартного отклонения (М ±о), медианы, минимального и максимального значений, а также расчет процента, характеризующего долю детей с определенным признаком. Достоверность полученных различий в сравниваемых группах определена с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р <0,05). Сравнение качественных признаков проводилось с помощью построения таблиц сопряженности, вычисления критерия %2 и по точному критерию Фишера.

Результаты исследований и их обсуждение

Пренатальный период. В соответствии с первой задачей исследования изучены факторы перинатального риска, к которым отнесены отдельные социальные характеристики (возраст родителей, вредные привычки и образование), наличие соматической патологии у матери, особенности течения настоящей беременности и родов у матерей обследованных детей. По нашим данным возраст женщин не оказывает существенного влияния на формирование церебральной ишемии, анемического синдрома и их сочетания. Большая часть матерей имела среднее образование, более низкий

образовательный ценз был у женщин, дети которых составили 2 группу (р=0,002 в сравнении с другими рассматриваемыми группами), что может быть предрасполагающим фактором развития церебральной ишемии у их новорожденных детей, при этом определяющее значение имеет неудовлетворительное питание женщины, отсутствие профилактики возможных заболеваний и дефицитных состояний, непонимание важности наблюдения и обследования в период вынашивания ребенка и т.д.

Нами рассмотрено возможное влияние соматических заболеваний матери на риск возникновения церебральной ишемии и анемии у новорожденных. Сердечно-сосудистые заболевания преобладали у женщин, дети которьгх были включены во 2 группу (р=0,001), наиболее часто регистрировались заболевания мочеполовой системы у матерей, родивших детей из 1 группы (р<0,05).

Во всех исследуемых группах самым частым неблагополучием периода беременности была анемия. Однако анемический синдром периода беременности достоверно чаще встречался у матерей новорождённых, которые вошли в 1 группу (р=0,006). Известно, что следствием анемии беременной является изменение маточного кровообращения с развитием плацентарной недостаточности, гипоксией и гипотрофией плода. По нашим данным ХФПН достоверно чаще диагностирована в группах детей с патологией ЦНС (р=0,025 в сравнении с контролем).

Интранаталытй период. Анализ сведений интранатального периода показал, что экстренное кесарево сечение выполнялось чаще женщинам, родившим детей с церебральной ишемией и анемическим синдромом (р=0,02б в сравнении с 3, 4 группами); стимуляция в родах регистрировалась преимущественно в 1 и 2 группах (р=0,03 в сравнении с 3 группой); дородовое излитие околоплодных вод отмечалось чаще во 2 группе (р=0,045 по сравнению с 3 группой); патология околоплодных вод с мекониальным прокрашиванием преобладала во 2 группе новорожденных (р=0,001 и р=0,003 в сравнении с 3 и 4 группами). Представленные данные указывают на высокую частоту интранаталыюй патологии у детей с церебральной ишемией, при этом каждый из выявленных факторов, а также их комбинация с другими неблагоприятными воздействиями определяют тяжесть и прогноз при гипоксически-ишемическом поражении головного'мозга.

Неонатальньш период. Известно, что шкала Апгар позволяет оценить состояние ребенка при рождении и имеет значение при выборе дальнейшей врачебной тактики. На 1 и 5 минуте после рождения оценка по шкале Апгар была достоверно ниже в 1 и 2 группах в сравнение с 3 и 4 группами (р=0,03).

Нарушения витальных функций свидетельствуют о тяжести поражения клеток головного мозга и требуют длительной ИВ Л. В 1 группе 100% детей нуждались в переводе на ИВЛ в родовом зале, что существенно отличало их от 2 группы, где только 79% новорожденных были переведены на ИВЛ (р=0,04). Средняя продолжительность ИВЛ у детей 1 и 2 групп не имела статистически достоверных отличий и составила в 1 группе 6,6±4,5 дней, а во 2 группе 6,2± 4,2 дней. Все дети без патологии ЦНС (3 и 4 группы) родились с оценкой по

шкале Апгар более 7 баллов и не нуждались в реанимационных мероприятиях (р=0,0001).

Анализ отдельных показателей (массы тела и массо-ростовой коэффициент) физического развития выявил достоверно большее число детей с задержкой внутриутробного периода в 1 группе (р<0,05), что является отражением антенатального неблагополучия.

Неврологическая симптоматика при гипоксическом поражении головного мозга у новорожденных не отличалась разнообразием симптомов и синдромов, т.е. в клинике преобладали синдром угнетения с нарушением сознания разной степени выраженности и судорожный синдром - как проявление генерализованного отека мозга в острый период. • Анализ выраженности отдельных клинических неврологических симптомов обнаружил следующее: в ранний неонатальный период доля детей с нарушением сознания в 1 группе составила 48%, во 2 группе - 30%; в поздний неонатальный период отмечена положительная динамика по восстановлению сознания в 1 группе -число новорожденных с нарушением сознания уменьшилось в 2 раза, однако во 2 группе сознание восстановилось лишь у двух детей, при этом у 20% новорожденных аполический синдром сохранялся. Судорожный' синдром в раннем неонатальном периоде отмечен в 1 группе в 40% случаев и во 2 группе в 50% случаев; в позднем неонатальном периоде частота судорог в 1 группе уменьшилась вдвое, а во 2 группе составила - 18% от общего числа детей в группе и достигла достоверных различий в сравнении с ранним неонатальный периодом (р=0,023). Полученные результаты, соответствующие клиническим критериям церебральной ишемии II и III степени тяжести, не выявили клинических особенностей течения церебральной ишемии у детей с анемическим синдромом. В группах детей без поражения ЦНС в неврологическом статусе присутствовал умеренно выраженный синдром возбуждения, который расценен как физиологический симптом новорожденных в первые трое суток жизни. При сравнении 1 и 2 групп с 3 и 4 группами по всем клиническим проявлениям выявлено статистически значимое преобладание детей с нарушением сознания (р=0,001), судорогами (р=0,01), арефлексией (р=0,001), гипорефлексией (р=0,01), гипотонией (р=0,001) на фоне церебральной ишемии.

Таким образом, по данным антенатального анамнеза более низкий образовательный ценз матери может быть предрасполагающим фактором развития церебральной ишемии у ребенка, а соматическая патология у женщины является серьезной угрозой перинатального благополучия для будущего ребенка. Анализ йнтранатального периода установил значительную частоту патологического течения родов (слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, дородовое излитие околоплодных вод, мекониальные околоплодные воды) у женщин, дети которых имели церебральную ишемию. К особенностям раннего неонатального периода в группах новорожденных, имеющих церебральную ишемию, отнесены - низкая оценка по шкале Апгар, выраженная тяжесть неврологических проявлений, потребность в вентиляционной поддержки, что указывает на существенный

вклад гипоксического поражения мозга в тяжесть состояния новорожденных, в т.ч. при сочетании данной патологии с анемией.

Характеристика плацент при рассматриваемой патологии. Нами проведена оценка морфологических и гистологических изменений в 50 плацентах матерей, дети которых имели церебральную ишемию в отсутствии или в сочетании санемическим синдромом.

Нарушения развития ворсин отмечено в 14 (28%) плацентах.

Анализ гистологических изменений амниона, ворсин, межворсинчатого пространства и базальной пластинки выявил дистрофию базальной пластинки, проявления фиброза и некроза, признаки воспаления (амнионит, воспалительные инфильтраты) во всех рассматриваемых группах с одинаковой частотой. Указанные патологические изменения в базальной пластинке причастны к формированию ишемических инфарктов с тяжелым нарушением маточно-плацентарного кровообращения и газообмена у плода. Истинные инфаркты выявлены в 9 (18%) исследованных плацентах.

При гистологии межворсинчатого пространства только в 17 (34%) плацентах был выявлен фибриноид, который является неотъемлемой структурной особенностью нормальной плаценты. Отсутствие фибрииоида в большей части исследованных плацент может быть проявлением плацентарной недостаточности.

Тромбы межворсинчатого пространства чаще отмечены в плацентах матерей 1 группы новорожденных (рЮ,034), что также является признаком ХФПН и может вносить вклад в развитие анемического синдрома у новорожденных этой группы; по литературным данным межворсинчатые тромбы имеют отношение к развитию анемии плода и новорожденного (Benirschke К., Kaufmann Р., 1990).

Таким образом, результаты патоморфологического исследования материнских последов у новорожденных с церебральной ишемией и анемическим синдромом и церебральной ишемией без анемического синдрома верифицировали признаки ХФПН, составляющей основу внутриутробной гипоксии плода. Патоморфологическимп доказательствами ФПН явились следующие признаки: отсутствие терминальных. ворсин в третьей части обследованных плацент и наличие патологических видов ворсин (промежуточных незрелых, хаотичных склерозированных, варианта диссоциированного развития, ворсин с ангиоматозом). Морфологическим субстратом фетоплацентарной недостаточности в околоплодных оболочках были дистрофические изменения, фиброз, некроз, амнионит и инфильтраты; в ворсинчатом дереве - признаки дистрофии, фиброза, псевдоинфарктов, виллузита, интравиллузита; в межворсинчатом пространстве - сужения, тромбы, истинные инфаркты, уменьшение фибриноида; в базальной пластинке - некрозы, дистрофия, кровоизлияния, инфильтраты, дешщуит.

На основании полученных данных высказано мнение о более неблагоприятном течении антенатального периода и перенесенной внутриутробной гипоксии с последующим угнетением кроветворения и развитием анемии в первые сутки после рождения у новорожденных целевой

группы. Наряду с этим, наличие в материнских плацентах тромбов, псевдоинфарктов, виллузита и интравиллузита предлагается расценивать как неблагоприятный прогностический признак, предшествующий церебральной ишемии в сочетании с анемическим синдромом у новорожденных.

Показатели нейроспецифических белков у новорожденных в раннем и позднем неонатальных периодах. Учитывая ведущую патогенетическую роль хронической и острой гипоксии в развитии церебральной ишемии, нами проанализирована зависимость активности маркеров поражения нейронов и астроцитов (уровней ИБЕ и ОРАР) от ряда клинико-анамнестических показателей:

1) наличие судорожного синдрома,

2) степени нарушения сознания,

3) наличие гипотрофического варианта ЗВУР (как вероятное проявление хронической гипоксии плода)

Самыми важными клиническими критериями тяжести повреждения мозга являются степень нарушения сознания и судорожный синдром. Исходя из этого, нами проведено сопоставление неврологической симптоматики с активностью нейроспецифических белков в ранний и поздний неонатальные периоды.

Изменения содержания нейроспецифических белков при судорожном синдроме. Активность 1\'8Е в сыворотке крови была самой высокой у новорожденных 1 и 2 групп (у больных без судорог уровень данного белка был в 1,5-2 раза ниже). В позднем неонатальном периоде значения ЖЕ имели тенденцию к снижению, но по-прежнему оставались повышенными у детей 2 группы с судорожным синдромом (рисунок 1).

ракнпн нсонатальиый период

поздний неонэтяльиый период

□ 1 группа - дети с судорогами

@ 3 группа - дети без судорог

О 2 группа - дети с судорогами

□ 2 группа - дегп без судорог

Рис. 1 Уровень нейроспецифической енолазы у детей с судорогами

Показатель вРАР был самым высоким также у больных 2 группы с судорожным синдромом как в раннем (р=0,03), так и в позднем неонатальном периоде. Полученные данные указывают на диагностическую значимость

вРАР в оценке тяжести церебральной ишемии, т.е. на фоне судорожного синдрома глубокое поражение мозга сопровождается повышением СБ АР с продолжительным сохранением увеличенных значений данного НСБ (рисунок 2).

р=0,03

г ё

ранних неонаталь ный период

01 группа - дети с

судорогами Н 1 группа- дети без судорог

ЕЭ 2 группа - дети с

судорогами 0 2 группа - дети без судорог

ПОЗДН1Ш

меоиаталь ный не рпод

Рис. 2 Уровень глиального кислого фибриллярного белка у детей с

судорогами

2. Показатели нейроспецифических белков при нарушении сознания. У детей 1 группы в раннем неонатальном периоде активность №Е была высокой - 7,0±5,4 нг/мл со значимым снижением в последующем (р=0,02); во 2 группе у пациентов с церебральной ишемией в коме уровень ЫБЕ в раннем неонатальном периоде составил 8,34±5,71 нг/мл с последующим снижением в позднем неонатальном периоде. Представленная динамика ЫБЕ является дополнительным подтверждением диагностической значимости данного маркера преимущественно в первые дни жизни (рисунок 3).

В 1 группа - дети с

нарушением сознания * 1 группа - дети без

нарушения сознания К 2 1руппа - дети с

нарушением сознания о 2 группа дети без нарушения сознания

у детей с нарушением

р=0,02

Ранний неонатальный Поздний кеоыатальный

Рис. 3 Уровень нейроспецифической енолазы

сознания

Уровень ОРАР в ранний неонатальный период у детей 2 группы, находящихся в коме, был достоверно выше в сравнении с больными этой группы без нарушения сознания (р=0,006), что свидетельствует о глубине поражения и указывает на вовлечение в патологических процесс астроцитов мозга. Анализ полученных данных подтверждает рабочую гипотезу о соответствии тяжести неврологической симптоматики у детей с церебральной ишемией степени нарастания белка астроглиального происхождения (ОРАР) в периферической крови, что является следствием повреждения астроцитов (реактивного астроглиоза) и повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Отсутствие значимых изменений уровня вРАР в периферической крови в раннем и позднем неонатальном периодах в 1 группе может быть результатом компенсаторно-приспособительных процессов, обеспечивающих защиту клеток головного мозга при хроническом действии умеренной гипоксии на этапе внутриутробного развития плода. Проводя аналогию с известным феноменом прекондиционирования, мы предполагаем, что хроническое действие повреждающего фактора умеренной степени выраженности (анемия) индуцирует специфические механизмы, обеспечивающие повышение резистентности клеток нейрональной и глиалыюй природы к действию ос трого повреждающего фактора (рисунок 4).

р=0,006

1 группа - дети с нарушением сознания

1 группа - дехи без нарушения сознания

и 2 группа - дехи с

нарушением сознания

В 2 группа дети без нарушения сознания

Рис. 4 Уровень глиального кислого фибриллярного белка у детей с нарушением сознания

Таким образом, именно астроциты головного мозга являются одновременно «мишенью» прекондиционирующего эффекта гипоксии и эффекторами этого патофизиологического механизма.

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение роли нейрон-глиальных взаимодействий в патогенезе ишемического поражения головного мозга, прежде всего в аспекте взаимодействия нейронов и астроцитов: особенностью энергетического метаболизма нейронов и астроцитов является различная чувствительности этих клеток к действию гипоксии/ишемии. Энергетический метаболизм мозга включает митохондриальную активность нейронов и клеток глии, а также процессы гликолиза, интенсивность которых определяется степенью нейрональной

активности (аэробный гликолиз) или наличием гипоксически-ишемического повреждения (анаэробный гликолиз). Активность гликолиза в астроцитах соответствует энергетическим потребностям нейронов, утилизирующих лактат в качестве субстрата. В целом, астроциты более устойчивы к гипоксическому повреждению клетки вследствие того, что в астроцитах доминирует гликолитическая продукция АТФ, а нейроны функционируют преимущественно за счет окислительного фосфорилирования в митохондриях, будучи одновременно зависимыми от поступления в них лактата из астроцитов, при этом степень подавления активности дыхательной цени в глиальных митохондриях значительно меньше, чем в митохондриаях нейронального происхождения.

С учетом высокой значимости процессов гликолиза в клетках астроглиальной природы, становится очевидным, что прекондиционирующий эффект гипоксии в этих клетках связан, вероятнее всего, с активностью НПЧ (индуцибельного фактора гипоксии), под контролем которого находится экспрессия ключевых ферментов гликолиза и эритропоэтина. Стимуляция гликолиза в астроцитах приводит к изменению интенсивности метаболического сопряжения между астроцитами и нейронами, сообщая последним резистентность к действию повреждающих факторов. Кроме того, известно, что в ткани мозга эритропоэтин, астроглиального происхождения защищает клетки нейрональной природы, что дополнительно подтверждает важную роль астроцитов в реализации феномена адаптации мозга к хроническому действию гипоксии умеренной степени выраженности.

Рис. 5 Эффект прекондиционирования - механизм защиты клеток мозга при сочетании г ипоксии с анемией

Таким образом, сравнение динамики концентрации белков нейронального и астроглиального происхождения в плазме периферической крови у детей с церебральной ишемией позволяет не только оценить степень повреждения ткани головного мозга, но обсуждать состояние нейрон-астрослиального сопряжения, а также эффективность эндогенных нейропротективных механизмов. Полученные результаты позволили предложить схему прекондиционирующего эффекта анемии на клетки астроглиальной природы (рисунок 5).

3. Показатели нейр о специфических белков и задержка внутриутробного развития. ЗВУР не является редкой патологией периода новорожденности, однако в 40% случаев определить этиологию ЗВУР не представляется возможным. Одним из типичных проявлений ЗВУР у детей являются признаки внутриутробной гипоксии при рождении. Анализ физического развития новорожденных выявил значительно большее число детей с ЗВУР в 1 и 2 группах по сравнению с 4 группой контроля (р=0,04). Это подтверждает известное предположение о взаимосвязи ЗВУР с гипоксией. Нами изучена активность НСБ в подгруппах детей с ЗВУР и с нормальным физическим развитием (НФР) (рисунок 6).

р=0.008

]группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 6. Уровень нейроспецифической енолазы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и нормальным физическим развитием (НФР).

В ранний неонатальный период у новорожденных 1 группы с ЗВУР имелись более низкие значения КТ8Е в сравнении с пациентами, имеющими нормальное физическое развитие (р=0,008); можно предположить, что комбинация пренатальных факторов риска (ЗВУР, внутриутробная гипоксия и анемия) не всегда являются отягчающим обстоятельством при поражении головного мозга, а более низкие показатели при ЗВУР в рассматриваемой группе свидетельствуют о повышении порога чувствительности клеток головного мозга к стрессовым ситуациям у детей, подвергшихся влиянию нескольких повреждающих факторов во внутриутробном периоде, с менее

выраженным ответом нейроцитов на асфиксию в родах. Во 2 группе в ранний неонатадьный период у детей с ЗВУР средний показатель №Е был наиболее высоким, что служит дополнительным подтверждением большей чувствительности клеток ЦНС к асфиксии в отсутствии врожденного анемического синдрома.

Уровень вРАР в ранний неонатальный период у новорожденных 1 группы при ЗВУР имел лишь тенденцию к более высоким значениям и замедленную обратную динамику в сравнении детьми, имеющими НФР. Во 2 группе на фоне ЗВУР и при НФР значения вРАР были выше, чем в 3 группе больных с анемией без поражения ЦНС (р=0,05 и р=0,017). У новорожденных без поражения ЦНС в 3 и 4 группах показатель БРАР не превышал 0,02 нг/мл; данный факт свидетельствует о том, что вРАР, как маркер повреждения астроцитов, отражает только тяжелую степень гипоксического поражения головного мозга и не зависит от показателей красной крови и физического развития (рисунок 7).

Выявленные достоверные различия активности нейроспецифических белков в рассматриваемых группах свидетельствуют об отсутствии выраженного негативного влияния ЗВУР и анемического синдрома на тяжесть поражения головного мозга при церебральной ишемии и на уровень изучаемых НСБ.

р=0,05; р=0,017

1 группа 2. группа 5 группа 4 группа

Рис. 7. Изменения содержания глиального кислого фибриллярного белка в сыворотке крови у детей с задержкой внутриутробного развития и нормальным физическим развитием

Таким образом, представленные изменения ЫБЕ с учетом степени нарушенного сознания указывают на диагностическую значимость данного маркера в ранний неонатальный период, а сопоставление неврологической симптоматики и динамики ИБЕ свидетельствует об однонаправленности клиники и изученного лабораторного маркера поражения нервной системы на

фоне проводимой терапии, что определяет не только диагностическую, но и прогностическую ценность ШЕ при церебральной ишемии.

• Диагностическая значимость вРАР возрастает в оценке тяжести церебральной ишемии, т.е. более глубокое поражение мозга сопровождается повышением данного НСБ не только в ранний неонатальный период, но и в последующем при сохранении выраженной неврологической симптоматики (судорожный синдром, нарушение сознания). Представленная взаимосвязь клинической симптоматики и метаболических нарушений в ЦНС указывает на вовлечение в патологических процесс астроцитов преимущественно при тяжелом поражении мозга. Проводя аналогию с известным феноменом прекондиционирования, мы предполагаем, что хроническое действие повреждающего фактора умеренной степени выраженности индуцирует специфические механизмы, обеспечивающие повышение резистентности клеток нейрональной и глиальной природы к действию острого повреждающего фактора.

Показатели красной крови в ранний и поздний неонатальные периоды.

В ответ на гипоксию в организме плода развиваются компенсаторные реакции, направленные на обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом. Показателям красной крови принадлежит значительная роль в обеспечении адаптации к гипоксии.

Сопоставление изученных показателей в раннем и позднем неонатальных периодах показало, что у новорожденных детей 1 группы уровни гемоглобина и гематокрита значимо снижались (р=0,008 и р=0,0001); у детей 3 группы эти показатели также имели негативную динамику (р=0,0001). Кроме того в указанных группах (1 и 3) отмечены более низкие уровни ретикулоцитов в раннем и позднем неонатальных периодах, в сравнении со 2 и 4 группами (р=0,04 и р=0,001). Полученные данные свидетельствует о том, что дети, родившиеся с анемией, сохраняют в позднем неонатальном периоде сниженные значения гемоглобина, эритроцитов и гематокрита на уровне легкой анемии. При уточнении возможной причины снижения содержания гемоглобина у доношенных новорожденных установлено, что анемический синдром у новорожденных • не сопровождался снижением сывороточного железа и повышением ОЖСС; вместе с тем, результаты исследования не позволяют однозначно сформулировать возможный генез анемии, что указывает на гетерогенность анемического синдрома в раннем неонатальном периоде.

При изучении анемического синдрома у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС возникает закономерный вопрос - может ли анемия усугублять тяжесть церебральной ишемии и провоцировать наиболее тяжелые проявления данной патологий. Известно, что самой частой причиной развития судорожного синдрома у новорожденных считается асфиксия, а судороги, в свою очередь, усугубляют гипоксические процессы в головном мозге. Однако до настоящего времени недостаточно сведений о сопутствующих гематологических изменениях и роли кислородобеспечивающей функции крови в возникновении судорожного синдрома. Анализ показателей красной крови в

зависимости от неврологической симптоматики не выявил значимых различий в показателях красной крови у детей с судорожным синдромом и при его отсутствии; анемия, диагностированная в первую неделю жизни у новорожденных 1 группы, сохранялась и даже несколько нарастала в позднем неонатальном периоде в подгруппах как при наличии, так и в отсутствии судорог у новорожденных (р=0,006 и р=0,001), что не подтверждает взаимосвязь анемии с выраженностью неврологической симптоматики.

Причастность анемии у беременной женщины к анемическому синдрому у новорожденного остается предметом продолжающихся дискуссий. По данным (К . Mahomed, 2003) умеренное снижение гемоглобина в период беременности обеспечивает лучшие показатели крови и состояния новорожденных. Нами рассмотрены показатели красной крови у новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия анемии у матери в период беременности. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех женщин с анемией во 2 половине беременности уровень гемоглобин был не менее 95 г/л, т.е. соответствовал легкой степени анемии. Для уточнения влияния анемии беременной на показатели красной крови новорожденного, дети были разделены на подгруппы: 1 подгруппа - дети, рожденные от матерей, беременность которых протекала на фоне анемии; 2 подгруппа - дети, рожденные от матерей, беременность которых протекала без анемии.

У новорожденных 1 группы в раннем неонатальном периоде установлены значимо более высокие показатели гемоглобина (р—0,015), эритроцитов (р=0,037) и ретикулоцитов (р=0,035) в подгруппе новорожденных, матери которых имели анемию, в сравнении с подгруппой детей, не имеющих отягощенный антенатальный анамнез по анемии у матери.

По результатам выполненного анализа, к особенностям анемического синдрома у новорожденных с церебральной ишемией отнесены сниженные показатели гемоглобина у матери в 72% наблюдений, прогностически более неблагоприятное течение анемии с прогрессированием анемического синдрома (от 132 г/л до 104 г/л к окончанию периода наблюдения), а также более низкие значения ретикулоцитов в подгруппе новорожденных, матери которых имели анемию в период беременности - 6,9%о, против 14,5%о (схожие изменения были характерны для группы новорожденных с анемическим синдромом в отсутствии церебральной ишемии - 4,8%о, против 12,7%о).

Представленные особенности показателей гемоглобина и ретикулоцитов подтверждают данные о том, что внутриутробная гипоксия стимулирует эритропоэз плода, но при длительном течении формирует сниженную чувствительность к эритроноэтину с последующим угнетением эритропоэза.

В литературе ■ высказывается мнение о том, что доношенные новорожденные с задержкой внутриутробного развития составляют' группу риска по развитию анемии в течение первых недель жизни постнатального периода. Известно, что при ЗВУР имеется регуляторно-метаболическая дисфункция плаценты, которая приводит к нарушению развития и дифференцировки эритрона плода и может быть причиной ранней диерегуляторной анемии новорожденных. Нами рассмотрены показатели

красной крови у детей с ЗВУР и НФР. У детей 1 группы не установлено значимых различий показателей красной крови между подгруппами с ЗВУР и НФР в раннем неонатальном периоде, но отмечен достоверно более низкий уровень гемоглобина у детей с ЗВУР в позднем неонатальном периоде (р=0,035). В 3 группе, пациентов с анемией выявлена аналогичная направленность показателей, что подтверждает взаимосвязь ЗВУР с нарушением эритропоэза плода.

Таким образом, полученные данные свидетельствует о продолжительном снижении гемоглобина, эритроцитов, гематокрита (на уровне легкой анемии) у детей, родившихся с анемией. Доказанная взаимосвязь ЗВУР с низким уровнем гемоглобина при анемическом синдроме в сочетании с церебральной ишемией является отражением нарушенного эритропоэза у плода.

. Особенности нейросо/юграфии.

При рассмотрении данных НСГ в ранний и поздний неонатальные периоды с учетом степени выраженности гиперэхогенности в различных структурах головного мозга не выявлено достоверных различий между 1 и 2 группами новорожденных с диагностированной церебральной ишемией. В обеих группах 45-48% пациентов имели патогномоничныс для доношенного ребенка проявления отека коры и подкорковых структур. У больных 3 и 4 групп по данным НСГ имел место только быстро проходящий ПВО только в раннем неонатальном периоде.

Представленные данные подтверждают факт тяжелого гипоксического Поражения ЦНС у обследованных детей, но не доказывают предполагаемый негативный вклад анемического синдрома в характер структурных нарушений мозгоВой паренхимы.

Анализ параметров ликвороповодящих путей в раннем неонатальном периоде выявил у новорожденных 1 и 2 групп различия в сравнении с 3 и 4 группами по следующим параметрам: размер конвекситалыюго субарахноидального пространства (р=0,002, р-0,04, р=0,003, р-0,04); глубина тела правого и левого боковых желудочков (р=0,0001, р=0,002, р—0,017), ширина задних рогов правого (р=0,007, р—0,015, р=0,015, р=0,002) и левого (р=0,003, р=0,006, р=0,005) боковых желудочков, размеры IV желудочка и большой цистерны (р=0,03, р=0,0001, р=0,005, р=0,002, р=0,042). В позднем неонатальном периоде обнаружено единственное различие между 1 и 2 группой (р=0,0001) при сравнении размеров большой цистерны.

Сравнение данных НСГ в ранний и поздний неонатальные периоды выявило увеличение размера конвекситального субарахноидального пространства и большой цистерны в 1 группе (р=0,0001), что позволяет предположить преобладании атрофических изменений и, возможно, более глубокое повреждение отдельных участков мозга.

Нами предпринята попытка выявить возможную зависимость основных неврологических симптомов (нарушение сознаний, судорожный синдром) от основных морфологических изменений головного мозга, обнаруженных на НСГ. В 1 и 2 группах новорожденных отек коры головного мозга и

подкорковых структур в раннем неонаталыюм периоде сопровождался коматозным состоянием в сочетании с судорогами у 67-83% больных; в позднем неонатапьном периоде достоверность различий установлена только для новорожденных с нарушением сознания во 2 группе, в сравнении с этой категорией больных 1 группы (р=0,015).

Полученные данные НСГ позволили обозначить структуры мозга, наиболее вовлеченные в патологический процесс при церебральной ишемии и анемическом синдроме - кора и подкорковая область, при этом клиническая неврологическая симптоматика мало зависит от уровня и характера поражения.

Проведенное исследование ликворных пространств выявило пассивное расширение конвекситального субарахноидального пространства, глубины тел и ширины задних рогов правого и левого боковых желудочков, размеров IV желудочка и большой цистерны у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в сравнении с новорожденными без патологии ЦНС, что подтверждает наличие структурных изменении в мозге.

Результаты нейросонографии в раннем неонатальном периоде подтвердили факт тяжелого гипоксического поражения ЦНС у обследованных детей с церебральной ишемией, однако не установили причастность анемического синдрома к характеру структурных нарушений в мозговой паренхиме, а также какого-либо влияния анемии на патоморфологические изменения в головном мозге. Нарастание размеров конвекситального пространства и большой цистерны в позднем неонатальном периоде у больных с церебральной ишемией и анемическим синдромом свидетельствует о преобладании процессов атрофии в наиболее поврежденных участках мозга.

В целом результаты исследования позволили, изучить перинатальный анамнез (в т.ч. характеристику плацент) и клинические особенности церебральной ишемии на фоне анемического синдрома, оценить показатели красной крови в зависимости от характера и тяжести гипоксии, определить степень выраженности изменений в головном мозге по данным НСГ у детей с церебральной ишемией II-III степени в сочетании анемическим синдромом, охарактеризовать в динамике информативность нейроспецифическнх белков, как маркеров повреждения нейронов и астроцитов, при гипокснческом поражении мозга на фоне анемического синдрома, обсудить новые механизмы рассматриваемой патологии и планировать мероприятия по совершенствованию неонатологической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска формирования церебральной ишемии, сочетающейся с анемическим синдромом у доношенных новорожденных детей, являются: наличие у женщин экстрагенитальных заболеваний и анемии во время беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность с тромботическими изменениями в межворсинчатом пространстве и задержкой внутриутробного развития плода, патология интранатального периода.

2. Анемический синдром, сочетающийся у новорожденных детей с церебральной ишемией, характеризуется уменьшением содержания

гемоглобина и ретикулоцитов с выраженным угнетением эритропоэза, обусловленного задержкой внутриутробного развития, проявляющейся до окончания неонатального периода.

3. Неврологическая симптоматика при церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей сопровождаются значительным нарастанием уровней нейроспецифической енолазы в сыворотке крови в раннем неонаталыюм периоде и существенным увеличением содержания глиального кислого белка в крови в позднем неонатальном периоде, что определяет дифференцированное диагностическое значение этих нейроспецифических белков.

4. Повышение содержания глиального кислого белка в сыворотке крови у новорожденных детей с церебральной ишемией свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга с повреждением гематоэнцефалического барьера. Значимое уменьшение концентраций глиального кислого белка у детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом, обусловлено прекондиционирующим эффектом анемии.

5. Существенное уменьшение содержания нейроспецифической енолазы в крови новорожденных детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемией и задержкой внутриутробного развития, является показателем адаптации структур головного мозга к пренатальной гипоксии и асфиксии в родах.

6. Выраженные церебральные гипоксически-ишемические поражения на фоне анемии у доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде обусловлены отеком коры головного мозга и его подкорковых структур с расширением ликворопроводящих путей, при этом неврологические проявления существенно не зависят от зоны поражения; в позднем неонатальном периоде наличие анемического синдрома у детей с церебральной ишемией сопровождается увеличением размеров конвекситального пространства и большой цистерны.

Практические рекомендации

1. Показатели содержания нейроспецифической энолазы и глиального кислого фибриллярного белка в сыворотке крови новорожденных детей являются дополнительными лабораторными биомаркерами, позволяющими адекватно оценивать тяжесть гипоксически-ишемического поражения головного мозга. В раннем неонатальном периоде информативным диагностическим показателем является повышенный уровень нейроспецифической енолазы в крови; в позднем неонатальном периоде диагностическое значение имеет увеличение содержания в крови глиального кислого белка, который маркирует тяжесть и прогредиентность церебральной ишемии.

2. 'Анамнестические данные о наличии анемии у беременной женщины определяют необходимость мониторинга у новорожденного ребенка течения анемического синдрома, для которого характерно снижение числа ретикулоцитов, а также отсутствие положительной динамики и/или

прогрессивное снижение содержания гемоглобина в течение неонатального периода.

3. Профилактика и своевременная диагностика хронической фетоплацентарной недостаточности позволяют предупредить как развитие внутриутробной гипоксии, так и формирование сочетанной патологии у новорожденных детей (гипоксическое поражение мозга и анемический синдром).

4.Нейросонографические исследования конвекситалыюго пространства и большой цистерны головного мозга новорожденных детей следует рекомендовать для контроля динамики неврологических нарушений при сочетании церебральной ишемии с анемическим синдромом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-нейросонографические сопоставления у детей, перенесших церебральную ишемию I и II степени / И.М. Демьянова, Т.Е. Таранушенко, Л.Н. Карпова // Актуальные проблемы педиатрии; Сб. трудов ассоциации детских врачей красноярского края. - Красноярск, 2008. - С. 46-49.

2. Особенности пренатального ультразвукового скрининга беременных, родивших детей с церебральной ишемией I и II степени тяжести / И.М. Демьянова, Т.Е. Таранушенко, Л.Н. Карпова и др. // Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии: Материалы юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. - Красноярск, 2008. — С.29-37.

" 3. Динамика состояния ликворных путей у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией, получавших кортексин / С.И. Устинова, Л.Н. Карпова, H.A. Воронина // Человек и лекарство: сборник материалов XV Российского национального конгресса. - Москва, 2008. - С.335.

4. Особенности анемического синдрома у новорожденных детей с церебральной ишемией. / Л.Н. Карпова, Т.Е.Таранушенко, С.И.Устшгова, Т.С. Паркаева // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т. 4. - № 1 -С.23-24.

5. Характеристика материнских плацент у детей с детским церебральным параличом / A.B. Устинова, Т.Е. Таранушенко, С.И. Устинова, Л.Н. Карпова, A.B. Моргун // Актуальные проблемы педиатрии; Сборник материалов XVI Съезда педиатров России. - Москва, 2009. - С. 406 - 407.

6. Morfhological features of placenta as risk factor of a children brain hypoxic injury / T. Taranushenko, A. Ustinova, L. Karpova, A. Morgun // Abstracts 4th-EUROPEANCONGRESS OF PAEDIATRISIAN.- Moscow, 2009.-P. 677.

7. Клинико-метаболическне особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных с анемическим синдромом / Л. Н. Карпова, Т. Е. Таранушенко, А. Б. Салмина, С. И. Устинова и др. // Актуальные проблемы педиатрии; Сб. "трудов ассоциации детских врачей Красноярского края. -Красноярск, 2010. - С. 47-49.

8. Патология плаценты — как фактор риска реализации детского церебрального паралича / С. И. Устинова, Т.Е. Таранушенко, A.B. Устинова, Л. II. Карпова // Сиб. мед. обозрение. -2010. -№ 6. - С. 72 - 75.

23

9. Клинико-метаболические особенности церебральной ишемии у доношенных новорожденных с анемией / JI.H. Карпова, Т.Е. Таранушенко, А. Б. Салмина, С.И. Устинова, A.B. Моргун // Педиатрия. - 2011. - № 1. - С. 23-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БНС - без нарушения сознания ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода НФР - нормальное физическое развитие НС - нарушение сознания НСГ — нейросонография ЦНС - центральная нервная система ХФПН- хроническая фетоплацентарная недостаточность ПВО - перивентркулярная область КБЕ - нейроспецифическая енолаза Н1Р - индуцибельный фактор гипоксии ОРАР - глиофибриллярный кислый белок

Отпечатано в типографии ООО ПКФ «ФЛАТ» ИНН 24661243 г. Красноярск, ул. Северное шоссе, 47. Заказ 125. Тираж 100 экз.

Перинатальный период составляет менее 0,5% от средней продолжительности жизни человека. У каждого пятого родившегося новорожденного регистрируется антенатальное неблагополучие, которое в 30% случаев формирует патологию центральной нервной системы или является фоном для ее развития. По данным медицинских исследований распространенность неврологических заболеваний у новорожденных детей в России достигает 50-60 случаев на 1000 родившихся, из них перинатальные поражения ЦНС составляют около 70% случаев, а детская инвалидность, обусловленная поражением мозга в перинатальном периоде, достигает 6065%.

Новорожденные дети в структуре младенческой смертности составляют более 60%, из них шестая часть погибают от патологии центральной нервной системы.

Традиционная диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) включает клиническую характеристику, основанную на применении стандартных неврологических шкал, позволяющую разграничить нормальный и девиантный неврологические статусы с прогностической оценкой около 15% и скрининговую НСГ, которая используется повсеместно и дает прогностический индекс около 60%, но не выявляет основные гипоксические изменения в головном мозге (селективный некроз нейронов, парасагитальное поражение мозга и т.д.). В этой связи несомненный интерес представляют новые биохимические методы диагностики с поиском маркеров гипоксического поражения мозга (креатининфосфокиназа, аминопептидаза, эритропоэтин, нейроспецифическая енолаза, гипоксантин), оценка которых в патологическом процессе находится на стадии изучения [4, 5, 39, 40, 99]. Тяжесть гипоксического поражения мозга обусловлена рядом причин, как хорошо известных, так и малоизученных. В' настоящее время 50-70% беременных женщин имеют серьезные заболевания.

Одним из наиболее частых осложнений беременности является?анемия, развивающаяся во 2-й половине. За последние 10-12. лет частота анемии'у беременных в(нашей стране возросла в 4—5 раз. Железодефицитная анемия* в различных- странах встречается у 21-80% беременных- женщин. Еще чаще обнаруживают скрытый дефицит железа. Во- время беременности резко возрастает потребность в железе (по крайней мере, на 35-40%), дефицит которого может быть причиной не только анемии, но и снижения активности железосодержащих белков (цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, ксантиноксидазы), уровня миоглобина, активации перекисного окисления липидов [118]. Анемия во время беременности ассоциируется с неблагоприятными ее исходами [71]. У беременных с анемией синдром задержки развития и хроническая гипоксия плода определяются в 1,5 раза чаще. Анемия у беременных сопровождается изменениями в маточно-плацентарном комплексе. В миометрии развиваются дистрофические процессы, в плаценте отмечается гипоплазия, снижается уровень прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена, что приводит к нарушениям маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики [73]. При дисфункции плаценты нарушается трансплацентарный переход питательных веществ и кислорода, что вызывает внутриутробную гипоксию плода.

Известно, что воздействие широкого спектра факторов, таких как гипоксия, родовая травма, неонатальные кардиореспираторные и метаболические дисфункции, врожденные инфекции и ряд других, вызывает повреждение нервной ткани с изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера и элиминацией в кровь нейроспецифических белков, обладающих высокой антигенностью [39, 40]. Нейроспецифические белки (НСБ) являются структурными компонентами клеток нервной ткани, выполняя специфические для ЦНС функции (ферментные, рецепторные, регуляторные, транспортные, модуляторные и др.). Ряд НСБ широко применяется в диагностических целях, как маркеры проницаемости ГЭБ и поражения нейронов и астроцитов [37]. Среди них наиболее интересными являются нейронспецифическая енолаза (^Е) - белок дифференцированных нейронов и глиальный фибриллярный белок (вРАР) - белок дифференцированных астроцитов. Диагностическая значимость указанных маркеров повреждения ЦНС активно изучается в последние годы.

До настоящего времени нет единого мнения о направленности изменений эритропоэза под влиянием гипоксии, а также о взаимосвязи анемических и гипоксических процессов. Вместе с тем, оценка участия-красной крови в адаптационных реакциях у плода и новорожденного при гипоксии представляет несомненный интерес [30, 31]. Мало изучены компенсаторные реакции новорожденного, направленные на обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом, а также возможности красного ростка крови по кислородобеспечивающей функции эритроцитарной-системы для своевременного и целенаправленного воздействия на пути компенсации гипоксии [55]. Вместе с тем, последние представления о пренатальных и интранатальных влияниях на систему «мать-плод», современные методы обследования в неонатологии, в том числе лабораторные маркеры церебральной ишемии (нейроспецифическая енолаза и глиальный фибриллярный кислый белок), нейросонографическое исследование, результаты морфологической оценки плацент и т.д., открывают новые диагностические возможности, которые позволяют по-новому представить взаимосвязь анемического синдрома и церебральной-ишемии и уточнить патогенетические механизмы, причастные к рассматриваемой патологии.

Таким образом, перечисленные выше обстоятельства определяют необходимость продолжения исследований, касающихся особенностей течения церебральной ишемии у новорожденных детей с анемическим синдромом в раннем и позднем неонатальных периодах.

Цель исследования

Установить закономерности формирования гипоксически-ищемических повреждений головного мозга доношенных новорожденных детей в условиях анемического синдрома для уточнения механизмов рассматриваемой патологии и совершенствования оказания неонатологической помощи.

Задачи исследования

1. Определить ведущие факторы риска, способствующие формированию церебральной ишемии, сочетающейся с анемическим синдромом, у доношенных новорожденных детей.

2. Выявить клинико-биохимические проявления анемического синдрома при различной тяжести церебральной ишемии у новорожденных детей.

3. Установить изменения содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови новорожденных детей с различной тяжестью гипоксического поражения мозга, сочетающегося с анемическим синдромом.

4. Выявить особенности структурных повреждений головного мозга по данным нейросонографии у доношенных детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.

5. Определить клинико-патогенетическое значение сочетания хронической фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом у новорожденных детей с церебральной ишемией для оптимизации лечебно-профилактической помощи новорожденным детям.

Научная новизна*

Впервые проведено комплексное исследование сочетанного' влияния перинатальной гипоксии и анемического синдрома на течение церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей. Исключено негативное влияние низких значений гемоглобина (145-124г/л) на1 тяжесть неврологической симптоматики, уровни нейронспецифической енолазы (ЫБЕ) и глиального фибриллярного кислого белка (СБАР), а также характер структурных изменений мозговой ткани в раннем неонатальном периоде.

Впервые установлено клинико-патогенетическое значение сочетания хронической фетоплацентарной недостаточности с анемическим синдромом и церебральной ишемией, обозначены наиболее типичные плацентарные изменения и высказана гипотеза о причастности данной патологии к угнетению кроветворения с развитием анемии в периоде новорожденности.

Подтверждена значимость нейронспецифической енолазы и глиального фибриллярного кислого белка в диагностике церебральной ишемии с научным обоснованием сроков определения каждого из маркеров для оценки тяжести патологического процесса. Показана причастность СБ АР к тяжелому и прогредиентному течению гипоксически-ишемической энцефалопатии с анализом возможных причин отсроченного нарастания данного НСБ (не гипоксические механизмы повреждения астроцитов и ГЭБ).

Впервые показано, что комбинация пренатальных факторов? риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальном поражении головного мозга, т.е. фоновые состояния, развившиеся в антенатальный период, способствуют адаптации структур головного мозга к стрессовым ситуациям (в т.ч. к пренатальной гипоксии и асфиксии в родах) с менее выраженным ответом нейроцитов на кислородный дефицит.

Доказанной взаимосвязью низких уровней гемоглобина и ретикулоцитов у новорожденных с ЗВУР в неонатальном периоде подтверждено влияние антенатального неблагополучия на угнетение эритропоэза с развитием анемии.

Впервые обозначены наиболее значимые патологические признаки поражения ЦНС (по данным нейросонографии) и представлен неблагоприятный' сценарий событий с нарастанием размеров конвекситального пространства в позднем неонатальном периоде у детей> с церебральной.ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом.

Практическая значимость

К факторам, создающим угрозу перинатальному благополучию с риском гипоксического поражения ЦНС, отнесены низкий образовательный уровень родителей, наличие у женщины сопутствующей соматической патологии (преимущественно заболевания системы кровообращения" и болезни мочеполовой системы) и отягощенный интранатальный анамнез (слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, дородовое излитие околоплдных вод, мекониальные околоплодные воды).

Снижение гемоглобина до 145-124 г/л у новорожденных с церебральной ишемией не влияет на оценку по шкале Апгар, выраженность неврологических проявлений, а также продолжительность вентиляционной поддержки.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность требует своевременной диагностики и ранней терапии, т.к. может быть причиной не только внутриутробной гипоксии, но анемии у детей с первых суток жизни.

Нарастание Ы8Е и СБ АР в сыворотке крови новорожденных является дополнительным диагностическим критерием гипоксического поражения ЦНС, при этом ЫБЕ принадлежит особая диагностическая значимость в раннем неонатальном периоде, а вБАР маркирует тяжесть и прогредиентность гипоксического поражения ЦНС в позднем неонатальном периоде.

Анемический5 синдром при церебральной ишемии протекает неблагоприятно со значительным снижением гемоглобина; эритроцитов ш ретикулоцитов в течение: неонатального: периода; что; определяет: необходимость, динамического наблюдения и своевременной» терапевтическоШтакгаки!.

Последствиями церебральной ишемии в сочетании) с анемическим, синдромом могут быть более тяжелые структурные изменения в ЦНС в виде нарастания размеров конвекситального пространства (по данным5 нейросонографии).

Положения, выносимые на защиту

1. Еипоксическому поражению ЦНС в: сочетании с анемическим синдромом у новорожденных предшествуют неблагоприятные анте: - и интранатальные факторы, из которых- наиболее значимыми являются; сопутствующая соматическая патология у матери, хроническая, фетоплацентарнаяшедостаточность и патологическое течение:родов:

2. Церебральная ишемия сопровождается< определенной динамикой нейронспецифической енолазы и? глиального фибриллярного кислого белка; которые имеют диагностическое значение, маркируют тяжесть поражения, мозга и прогноз церебральною ишемии у новорожденных; , наличие анемии в отсутствии: церебральной ишемии; не повышает уровни- изучаемых НСБ, а комбинация пренатальных факторов риска (ЗВУР, анемия) не всегда является отягчающим обстоятельством при перинатальной патологии головного мозга.

3. Особенностями анемического синдрома при церебральной ишемии являются сниженные показатели гемоглобина у матерей в период беременности (72% наблюдений), неблагоприятное течение анемии у новорожденного с постнатальным снижением^ гемоглобина и ретикулоцитов; а также патологические признаки поражения? ЦНС с нарастанием размеров» конвекситального пространства и* большой цистерны к окончанию периода наблюдения.

Внедрения результатов исследования

В1 отделение реанимации и интенсивной терапии, отделение патологии новорожденных и. недоношенных детей ККДБ внесены предложения по. дополнительным критериям диагностики церебральной ишемии у новорожденных детей с использованием динамического определения-концентрации нейроспецифических белков в сыворотке крови.

В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации: «Особенности анемического синдрома у новорожденных с церебральной ишемией», которые внедрены в лечебно-диагностической практике КГБУЗ ККДБ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на юбилейной Сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск, 2008), XV Российском национальном конгрессе педиатров (Москва, 2008), IV ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2009), IV Европейском* конгрессе педиатров (Москва, 2009), XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Региональной конференции педиатров (Красноярск, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего

выводы

1. Ведущими? факторами риска формирования церебральной ишемии, сочетающейся с анемическим синдромом у доношенных новорожденных детей, являются: наличие у женщин экстрагенитальных заболеваний и анемии во. время, беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность с тромботическими изменениями в межворсинчатом пространстве и задержкой внутриутробного развития плода, патология интранатального периода.

2. Анемический синдром, сочетающийся у новорожденных детей с церебральной ишемией, характеризуется уменьшением содержания гемоглобина и ретикулоцитов с выраженным угнетением эритропоэза, обусловленного задержкой внутриутробного развития, проявляющейся до окончания неонатального периода.

3. Неврологическая симптоматика при церебральной ишемии у доношенных новорожденных детей сопровождаются значительным нарастанием уровней нейронспецифической енолазы в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде и существенным увеличением содержания глиального фибриллярного кислого белка в крови в позднем неонатальном периоде, что определяет дифференцированное диагностическое значение этих нейроспецифических белков.

4. Повышение содержания глиального фибриллярного кислого белка в сыворотке крови у новорожденных детей с церебральной ишемией свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга с повреждением гематоэнцефалического барьера. Значимое уменьшение концентраций глиального фибриллярного кислого белка у детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемическим синдромом, обусловлено прекондиционирующим эффектом анемии.

5. Существенное уменьшение содержания нейронспецифической енолазы в крови новорожденных детей с церебральной ишемией, сочетающейся с анемией и задержкой внутриутробного развития, является показателем адаптации структур головного мозга к пренатальной гипоксии и асфиксии в родах.

6. Выраженные церебральные гипоксически-ишемические поражения на фоне анемии у доношенных новорожденных детей в раннем неонатальном периоде обусловлены отеком коры головного мозга и его подкорковых структур, при этом неврологические проявления существенно не зависят от зоны поражения; в позднем неонатальном периоде наличие анемического синдрома у детей с церебральной ишемией сопровождается увеличением размеров конвекситального пространства.

Практические рекомендации

1. Показатели; содержания нейронспецифической энолазы и; глиального фибриллярного кислого белка в сыворотке; крови; новорожденных детеш являются дополнительными лабораторными; биомаркерами; позволяющими; адекватно оценивать тяжесть гипоксически-ишемического>поражения; головного мозга. В-раннем неонатальном периоде информативным диагностическим; показателем* является повышенный уровень нейронспецифической енолазы в; крови; в позднем неонатальном периоде диагностическое значение имеет увеличение содержания в крови глиального фибриллярного кислого белка, который маркирует тяжесть и прогредиентность церебральной ишемии.

2. Анамнестические данные о наличии анемии у беременной женщины определяют необходимость мониторинга у новорожденного ребенка течения анемического синдрома, для которого характерно снижение числа ретикулоцитов, а также, отсутствие положительной, динамики и/или прогрессивное снижение содержания гемоглобина в течение неонатального периода.

3. Профилактика и своевременная диагностика хронической фетоплацентарной недостаточности позволяют предупредить как развитие внутриутробной гипоксии, так и формирование сочетанной патологии, у новорожденных детей (гипоксическое поражение мозга и анемический синдром).

4. Нейросонографические исследования конвекситального пространства головного мозга новорожденных детей. следует рекомендовать для, контроля динамики неврологических нарушений при сочетании церебральной ишемии с анемическим синдромом.