Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение системного и мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии у новорожденных

На правах рукописи

ЯЦЕЧКО Татьяна Владимировна

НАРУШЕНИЕ СИСТЕМНОГО И МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00 09 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород -2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Воробьева Валентина Андреевна

Прахов Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится часов

На заседании специализированного совега Д 208.061.02 в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии

Адрес Нижегородской государственной медицинской академии: 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академий. *

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук,

профессор Лукушкина Е.Ф.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема перинатальных повреждений головного мозга является ведущей в неонатологии и неврологии детского возраста. Это определяется несколькими обстоятельствами и, в первую очередь, их высокой частотой (Барашнев Ю.И.(2001),Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.(2001)) В настоящее время, многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых, убедительно доказана тесная связь неврологических синдромов, возникших у новорожденных, с заболеваниями у более старших детей и взрослых. Такая патология, как детский церебральный паралич, минимальная мозгбвая дисфункция, гидроцефалия, эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения имеет тесную связь с воздействием неблагоприятных анте- и интранатальных факторов (Фрухт Э.Л,Тонкова-Ямпольская Р.В.(2001), Van-Bel F., Steendijk P. et al( 1989)) Показано, что до 40 % детской инвалидности обусловлено перинатальными поражениями нервной системы (Ратнер Ю.А. (1995), Барашнев Ю.И. (1999)).

Центральное место в структуре указанной патологии принадлежит церебральной ишемии (Володин Н.Н.(2001)) Именно гипоксически-ишемическое повреждение структур нервной системы способно приводить к тяжелым, а в ряде случаев, необратимым последствиям, оказывающим огромное влияние на дальнейшие рост и развитие ребенка. Поэтому, всестороннее исследование патогенеза этого заболевания, способствующее совершенствованию методов его лечения, является весьма актуальным направлением перинатальной невротогии (Пальчик А.Б, Шабалов Н.П. (2000)).

Одним из непосредственных механизмов повреждения ткани мозга при церебральной ишемии служат сосудистые нарушения. По мнению Е А Зубаревой (2003) все перинатальные поражения центральной нервной системы, по сути, представляют собой цереброваскулярное расстройство Показано, что изменения регионарного кровообращения предшествуют развитию структурных сдвигов в головном мозгу.

В последние два десятилетия, когда в неонатологию стали широко внедряться современные и информативные методы исследования церебральной гемодинамики, в литературе появился целый ряд публикаций по данной проблеме. Однако в большинстве из них отсутствует комплексная оценка мозгового кровообращения в различных сосудистых бассейнах и связь его изменений со сдвигами системпой гемодинамики в течение неонатального периода

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить характер и динамику нарушений системного и регионарного мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности для разработки дополнительных критериев оценки степени тяжести циркуляторных расстройств при данной патологии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Дать характеристику возрастной динамики параметров кровообращения в магистральных артериях мозга у здоровых новорожденных детей;

2.Установить изменения системной гемодинамики при тяжелой церебральной ишемии в течение неонатального периода на фоне интенсивной терапии;

3.Выявить свойственные данной патологии нарушения регионарного мозгового кровообращения и их возрастную динамику;

4.0пределить взаимосвязь между сдвигами мозговой гемодинамики, параметрами системного кровообращения, показателями красной крови, парциального напряжения газов и кислотно-щелочного равновесия при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлена возрастная динамика показателей кровообращения в магистральных артериях мозга у здоровых новорожденных с 4 по 30 сутки жизни, которая заключается в увеличении максимальной, снижейии минимальной линейных скоростей кровотока, возрастании индекса резистентности и систоло-диастолического отношения.

Показано, что на фоне интенсивного лечения тяжелой церебральной ишемии наблюдаются фазовые изменения системной гемодинамики: в первые сутки жизни, как правило, удается добиться стабилизации основных ее параметров, к 10-му дню происходит их ухудшение, а к месячному возрасту регистрируется нормализация абсолютного большинства морфофункциональных показателей кардиоваскулярной системы.

Впервые установлено, что при тяжелой церебральной ишемии во всех изучаемых артериальных сосудах наблюдаются однонаправленные гемодиначические изменения в виде гиперволемического типа циркуляции, максимально выраженные в бассейне задней мозговой артерии. Степень патологической гиперперфузии связана с параметрами красной крови, кислотно-щелочного равновесия, изменениями системною кровообращения и, в меньшей

степени, коррелирует с клиническими показателями, отражающими тяжесть гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Получены допплерометрические показатели, характеризующие кровоток в пяти магистральных артериях: передней, средней, задней мозговой, базилярной и внутренней сонной у здоровых новорожденных различного возраста, которые могут быть использованы в качестве нормативных параметров.

Дано подробное описание феноменологии нарушений системного и мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности. Показано, что при относительной стабилизации параметров центральной гемодинамики на фоне интенсивной терапии, у данной категории пациентов, имеет место патологическая артериальная гиперперфузия мозга. Установлено, что выраженность последней является признаком нарушения функции ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Доказано, что выраженные нарушения мозгового кровообращения сохраняются при тяжелой церебральной ишемии до конца неонатального периода, когда происходит нормализация большинства морфофункциональных показателей системной гемодинамики. Это дает возможность использовать параметры ультразвуковой допплерометрии для оценки тяжести циркуляторных расстройств при указанной патологии.

Приводятся дифференциально - диагностические признаки, характеризующих мозговое кровообращение у новорожденных с церебральной ишемией, на основе которых разработаны допплерометрические критерии тяжелой формы данного заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследований доложены и обсуждены на республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов в г.Сыктывкаре (2003г.), научно-практической конференции проблемной комиссии ЯГМА «Охрана материнства и детства», сотрудников кафедр факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, кафедры ФПК и ППСЗ педиатрического факультета, кафедры госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии Ярославской государственной медицинской академии. (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 3 работы.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Тяжелая церебральная ишемия у новорожденных характеризуется значительным нарушением мозгового кровообращения- в виде синдрома выраженной гиперперфузии. Она

сохраняется даже на фоне стабильных параметров системной гемодинамики в течение всего неонатального периода. Характер сдвигов центральной и мозговой гемодинамики свидетельствует о нарушении ауторегуляции последнего у данной группы больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах, состоит из введения, обзора литерагуры, описания объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 7 таблицами.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач нами обследовано 76 доношенных новорожденных, которые были разделены на 2 группы.

Первую из них составили 46 пациентов, находившихся на лечении в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных Республиканской детской больницы и Республиканского перинатального центра г. Сыктывкара по поводу тяжелой церебральной ишемии (основная группа).

Во вторую (контрольную) группу вошло 30 практически здоровых доношенных новорожденных.

Диагноз устанавливался после тщательного клинического, инструментального и лабораторного обследования в соответствии с критериями, принятыми в отечественной неонатологии.

Для оценки анамнестических данных проводили тщательный расспрос, анализировали медицинскую документацию (обменную карту беременной и историю родов), перечень неблагоприятных факторов приведен в таблице 1.

Среди матерей доминировали повторнородящие(60%) Афизиологичность возраста (юные первородящие) наблюдалось в 2 случаях.

При рождении все дети первой группы были в очень или крайне тяжелом состоянии. В этой связи реанимационные мероприятия проводились у них с первых секунд жизни. Поэтому первая и вторая оценки по Апгар были на фоне их достаточно высокими и составили соответственно в среднем 4,9 ± 0,2 и 7,0 ± 0,2 балла. Мы разделяем точку зрения многих крупных неонатологов, не считающих значения шкалы Апгар решающими в оценки степени тяжести церебральной ишемии. Достаточно сказать, что в классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, официально утвержденной 6-м Конгрессом педиатров России (февраль 2000 г) при описании диагностических критериев тяжелой церебральной ишемии она вообще не упоминается.

Таблица 1

Частота основных неблагоприятных перинатальных факторов в основной и контрольной

группах

Перечень фашоров Частота встренаемости (%)

Основная группа Контрольная группа

1 Наличие профвредности у родителей 2,2 нет

2 Никотиновая интоксикация 10,9 3

3 Алкоголизм у матеря 2,2 нет

4 1оксикоз беременности 45,7 10

5 Угроза прерывания 37,0 10

6 ОРВИ во время беременности 26,1 6

7 Повторные аборты 45,7 10

8 Анемия 41,3 10

9 Маловодие 13,0 " нет

10 Многоводие 4,3 нет

11 Признаки хронической фетоплацеп тарной недостаточности 34,8 нет

В первые сутки жизни наши пациенты требовали различного темпа инфузия, различных доз симпатомиметиков (допмин, добутрекс) от 5 до 20мкг/кг/мин. С первых суток жизни все дети нуждались в искусственной вентиляции легких (в режиме нормовентиляции), продолжительность которой была различной - от одних до 30 суток У всех новорожденных для проведения инфузионной терапии был поставлен центральный венозный доступ. Терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики и нормализацию газообмена. Адекватность темпа инфузии оценивалась по нормализации диуреза и артериального давления

В отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных Республиканской детской больницы дети поступали на 3 сутки жизни (в 90% случаях) из центральных районных больниц и городских родильных домов республики. Пациенты направились с различными диагнозами синдром аспирации мекония, аспирация околоплодными водами желудочно кишечное кровотечение, динамическая кишечная непроходимость, судороги

новорожденного, транзиторная постгипоксическая дисфункция миокарда, нарушение ритма сердца.

Неврологический статус на 4-е сутки жизни характеризовался выраженным синдромом угнетения ЦНС: у 19 детей (41,3 %) отмечалась кома, в двух случаях отсутствовал «светлый промежуток»; сопорозное состояние имело место в 15 случаях (32,6 %), у остальных больных (12 чел. - 26,1 %) определялось оглушение. Соответсгвенно тяжести на момент осмотра физиологические рефлексы новорожденного отсутствовали (при коме), были единичными (в соноре) или резко угнетенными Во всех случаях общий мышечный тонус был резко сниженным, а у 19 больных зарегистрирована атония. У трети пациентов (32,6 %) наблюдались

повторные клонико-тонические судороги. Стволовые расстройства документировались нарушением ритма дыхания, изменениями зрачковых реакций, глазодвигательными симптомами («заходящего солнца», Грефе, нистагмом). Определялись признаки нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы (мраморность кожи, симптом Арлекино, лабильность пульса и др.).

К 4 м суткам жизни пациенты получали однотипное лечение: объем внутривенной жидкости был равен физиологической потребности, инфузия проводилась изотоническим раствором гчкжозы); симпатомиметики (допмин) в дозе 5 мкг/кг/мин получали трое детей; протезирование функции дыхания (ИВЛ) требовалось еще 40 детям, у остальных 6 -сохранялась еще ДН - II степени. У 14 новорожденных отмечались признаки ЖК кровотечения - срывания «кофейной» гущей или мелена. Эти дети получали гемостатическуго терапию, при необходимости с заместительной целью трансфузировалась свежезамороженная плазма.

У всех детей в этом возрасте отмечался парез кишечника различной степени выраженности, поэтому только 6 детей получали пробную водную энтеральную нагрузку, остальные не кормились. Так же все пациенты получали антибактериальную терапию. Таким образом, новорожденные к 4-м суткам жизни получали практически однотипную терапию

Одним из основных критериев отнесения пациента с церебральной ишемией именно к тяжелой ее форме является наличие полиорганного поражения. По нашему материалу мы диагностировали следующие из них:

1 Синдром аспирации мекония (30,4 %), выявляемый при эвакуации содержимого

трахеи.

2 Парез кишечника разной степени выраженности у всех детей, в том числе у большинства больных (63 %) - 3-й степени.

З.Желудочно-кишечное кровотечение (30,4 %), проявляющееся рвотой или отделяемым по зонду в виде «кофейной гущи», а также появлением крови в стуле.

4. Нефропатия диагностировалась более чем у половины новорожденных (58,7 %) и проявлялась стойким снижением почасового диуреза, азотемией, протеинурией.

5. Постгипоксическая транзиторная дисфункция миокарда по данным клиники и инструментальных исследований (Эхо-КГ, ЭКГ) обнаруживалась в 100 % случаев.

Клиническое наблюдение за новорожденными, описание соматического и неврологического статуса осуществлялись по общепринятым в неонатологии схемам. Во всех случаях в динамике проводили общие анализы крови и мочи, а также определение ряда биохимических параметров (электролиты, содержание общего белка, креатинина, билирубина, глюкозы, активность трансаминаз). Функциональные параметры системы кровообращения определяли с помощью стандартной электрокардиографии и эхокардиографии.

Всем детям произведено нейросонографическое исследование (НСГ) в динамике с применением полифункционального ультразвукового прибора AU4 Idea с линейным датчиком 7,5 мГц по унифицированной методике, предложенной К.В Ватолиным (1995) НСГ - картина у наших пациентов была однотипной — у всех пациентов определялось диффузное повышение эхогенности мозговой паренхимы в сочетании с другими изменениями.

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) определяли при анализе капиллярной крови в динамике. Из пуповинной крови удалось исследовать КЩС лишь у 12 детей, которые родились в перинатальном центре. У всех 12 пациентов значения рН всегда -были ниже 7,2, т.е. имел место декомпенсированный метаболический ацидоз, так же отмечалась гипоксемия, гиперкапния, выраженный дефицит карбонатного буфера.

Во время осмотра пациентов на 4-е сутки жизни отмечалась гипоксемия, а у большинства больных (55 %) также имел место субкомпенсированный метаболический ацидоз

Все дети основной и контрольной групп обследовались трижды в возрасте 4, 10 и 30 дней. Клинический статус и инструментально-лабораторная характеристика больных с тяжелой церебральной ишемией (ТЦИ) на момент первого обследования (4 дня) приведена выше. Этот возраст был выбран нами сознательно так как, известно, что в первые двое суток жизни происходит функциональное закрытие фетальных коммуникаций, а стабилизация постнатальной гемодинамики наступает с третьих суток жизни.

На момент второго обследования (10 дней) на ИВЛ находилось уже менее одной трети детей (15 человек -32,6 %). Степень нарушения сознания была следующей, кома наблюдалась у 6 пациентов, у 5 регистрировался сопор, у 7 - оглушение, остальные 28 больных были в сознании. Примерно у каждого четвертого (23,9 %) имело место неполное восстановление физиологических рефлексов, мышечная атония сохранялась лишь у коматозных больных, в остальных случаях оставалась диффузная гипотония, хотя степень ее выраженности несколько

уменьшилась. Из имевшихся при первичном обследовании полиорганных поражений к 10-му дню у 15 человек сохранялся парез кишечника I степени (эти дети усваивали энтеральное питание в объеме 15-20 % от физиологической потребности, остальную жидкость получали внутривенно), во всех случаях были проявления постгипоксической транзиторной дисфункции миокарда.

На фоне проводимой интенсивной терапии к этому временя удалось добиться нормализации показателя рН.

Третье обследование осуществлялось в возрасте 1 месяца. К этому моменту на ИВЛ оставались двое больных, у них же сохранялось нарушение сознания. В остальных 44 случаях неврологически диагностировался синдром угнетения ЦНС с присущими ему изменениями рефлекторной сферы и мышечного тонуса. Из полиорганных поражений сохранялись признаки постгипоксической транзиторной дисфункции миокарда, но при этом регистрировалась положительная динамика клинических и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы. Анализ КЩС был в пределах нормы.

Специальное обследование включало в себя изучение параметров центральной гемодинамики методом эхокардиографии, а также определение показателей церебрального кровообращения с помощью триплексного ангиосканирования в режиме реального времени.

Методика эхокардиографии Эхокардиография РхоКГ) производилась с применением аппарата AU4 Idea и секторального кардиологического датчика 3,5 МГ'ц в М - и В-режимах. Анализировались следующие параметры центральной гемодинамики:

1.Конечно-систолический (КСД) и конечно-диастолический (КДЦ) диаметры левого желудочка в см;

2.Конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка в мл, рассчитываемые по формуле Тейнхольца;

3.Диаметр полости правого желудочка (ДПЖ) в см;

4.Толщина межжелудочковой перегородки (1МЖП), чядней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и свободной стенки правого желудочка (ТССПЖ);

5 Диаметр корня аорты в см;

Кроме того, рассчитывали параметры сократительной и насосной функции миокарда:

6.Ударный(систолический) объем кровообращения (УО) в мл;

7.Минутный объем сердца (МОС) в мл;

8.Фракцию выброса в %

Методика измерения артериального давления

Артериальное давление (АД) измеряли на правом плече с применением специальных неонатологических манжет на аппарате Eagle 3000 Patient Monitor 227 460 32 GA (e) производства США. Определяли систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (СД) давление.

Рассчитывали удельное периферическое сопротивление как отношение СД к сердечному индексу (СИ).

Методика ультразвуковой допплерографии.

Она проводилась с применением аппаратного комплекса AU4 Idea и линейного датчика в 7,5 МГц. Использовали метод триплексного ангиосканирования (одновременное формирование в режиме реального времени полутонового двухмерного изображения, информации цветного доплеровского картирования выбранной двухмерной области и спектрограммы потока в зоне установленного строба).

Измеряли линейные скорости кровотока, максимальную (V max), минимальную (V min) и среднюю (V med) Рассчитывали углонезависимые параметры допплерографии -систоло-диастолическое соотношение (СДО) - частое от деления значений максимальной и минимальной скоростей, а также индекс резистентности (ИР) по общепринятой формуле.

Измерения производили в пяти магистральных церебральных артериях: передней (ПМА), средней (СМА) и задней (ЗМА) мозговых, базилярной (БА) и внутренней сонной (ВСА).

Все измерения проводили не менее чем в 5 сердечных циклах с вычислением средней арифметической.

Все инструментальные обследования проводили в одно и то же время суток (с 10 до 11 часов утра) в промежуток между кормлениями (не ранее, чем через 1 час после приема пищи) в положении «лежа на спине» с фиксацией головы При исследовании соблюдали естественное освещение, оптимальный температурный режим (24 - 26 градусов по Цельсию)

Все инструментальные обследования также проводилось трижды в 4, 10 и 30 дней

жизни.

Для установления дифференциально-диагностических различия между тяжелой и умеренной церебральной ишемией мы провели совместное исследование с И И Поликарповой у 11 новорожденных с умеренной церебральной ишемией (УЦИ).

Пациента обследованы дважды: в возрасте 4 и 30 суток жизни. Оценивались допплерометрические показатели в пяти магистральных артериях, передней, средней и задней мозговых, базилярной и внутренней сонной.

Статистическая обработка данных

Использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel 98 и Statistica для Windows,

версия 4. Вычисляли средние, их ошибки и стандартное квадратическое отклонение, а также коэффициент линейной корреляции. Достоверность показателей оценивали методом Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В обеих сравниваемых группах в течение первого месяца жизни происходит достоверное нарастание конечно-диастолического (КДО) и особенно конечно-систолического (КСО) объема левого желудочка (ЛЖ). Однако, относительный прирост КСО у пациентов с ТЦИ был вдвое меньшим, чем в норме (33,3 против 70,0 %, р < 0,05). Такая же тенденция была присуща КДО (соответственно 21,8 против 30,8 %, р > 0,05). Существенной возрастной динамики рачмеров правого желудочка (ПЖ) при сравнении этого показателя в 4 и 30 дней не отмечено, но в 10 дней при ТЦИ наблюдалась значительная его дилатация (14,3 ± 0,4 мм, в группе контроля - 11,1 ± 0,4, р < 0,005).

По мере роста здоровых новорожденных отношение диаметра ЛЖ и размеру ПЖ (КДРЛТЖ) достоверно возрастает. Это отражает основную закономерность изменения кардиоморфометрической картины, заключающейся в увеличении левых камер при уменьшении размеров правых, что связывают с нарастанием системного кровотока и уменьшением легочной сосудистой резистентности.

При тяжелом гипоксически-ишемическом повреждении ЦНС динамика индекса КДР/ПЖ нарушается и не наблюдается отчетливого нарастания его величины в концу неонатального периода.

Таким образом, наибольшие отклонепия в морфометрической картине регистрировались у больных с ТЦИ в 10-дневном возрасте, когда наблюдалась абсолютная и относительная дилатация ПЖ при одновременном некотором уменьшении ЛЖ. Можно также констатировать изменение нормальной возрастной эволюции соотношения левых и правых вентрикулярных камер при данной патологии. На наш взгляд это является косвенным огражением факта более высокого общелегочного сопротивления у данной категории пациентов.

Сравнивая группу эхокардиографических показателей, отражающих толщину миокарда задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и свободной стенки правого желудочка (ТСПЖ), мы вновь получили наиболее рельефные межгрупповые различия именно в 10 дней жизни. Все указанные размеры достоверно превышали при ТЦИ норму. К месячному возрасту, эта разница несколько нивелировалась, хотя тенденция к более высоким значениям их сохранялась.

Возрастная динамика толщины миокарда желудочков заключалась у здоровых младенцев в ее увеличении (для ЛЖ в среднем на 12,3, а для ПЖ - на 12,6 %). При ТЦИ она практически отсутствовала (соответственно + 3,2 и 0 %, р< 0,05). В группе больных отмечалось некоторое увеличение диаметра аорты (на 7,9 %).

Следовательно, можно констатировать, что при ТЦИ, несмотря на интенсивное лечение, направленное на поддержание важнейших параметров системной гемодинамики, отмечается замедление, а в ряде случаев и нарушение нормальной эволюции основных кардиоморфометрических показателей (полости желудочков, толщина миокарда их стенок и межжелудочковой перегородки).

Следующим этапом нашего анализа была оценка сократительной и насосной функции сердца, для чего определяли величины ударного (УО), минутного (МО) объемов кровообращения и фракцию изгнания ЛЖ (ФИ).

При неосложненном течении неонатального периода мы, как и другие авторы (13, 19, 31, 84) установили достоверное увеличение УО (с 5,8 ± 0,3 мл в 4 дня до 7,0 ± 0,4 в месяц, р < 0,05). Одновременно значительно уменьшалась частота сердечных сокращений (со 133 ± 2 до 125 ±2, р < 0,05), вследствие чего МО увеличивался в меньшей степени, чем систолический выброс.

В группе больных с ТЦИ в возрасте 10 дней отмечена явная тенденция к снижению УО (5,3 А 0,3 мл против 6,6 ± 0,7 в контроле, р > 0,05), которая при одновременно существующей у этих детей наклонности к брадикардии (120 ± 3 уд/мин против 130 ± 2, р < 0,05) обусловила достоверное снижение МО (соответственно 637 ± 45 и 804 ± 54 мл, р < 0,05). К месяцу все перечисленные параметры системной гемодинамики не отличались от нормальных значений.

Следовательно, наиболее выраженное угнетение контрактильной функции миокарда отмечено так же в возрасте 10 дней, когда, как уже указывалось, были максимальными и нарушения кардиоморфометрических индексов.

Динамика Есех видов артериального давления (АД) у здоровых новорожденных но мерс их роста заключалась в их возрастании, что составило для систолического (САД) 17,5 %, для диастолического (ДАД) - 23,9 % и для среднего (СД) - 19,4 %. Эта же закономерность прослежена и исследованиях других авторов (12, 13, 60, 84). При ТЦИ данные показатели были достоверно повышенными уже в 4 дня, что сохранялось и в 10 дней, однако к месячному возрасту параметры АД нормализовались. Вследствие того, что исходный уровень АД был высоким, то его прирост у больных был существенно меньшим, чем у здоровых и составил соответственно 5,1; 6,5 и 8,8 % (р < 0,05).

Для характеристики резистентности васкулярного русла большого круга кровообращения мы использовали величину удельного периферического сопротивления (УПС). Его значения оказались стабильными у здоровых младенцев на протяжении всего неонатального периода. У больных ТЦИ отмечено достоверное возрастание УПС в 4 и 10-ти дневном возрасте с нормализацией к месяцу жизни.

Таким образом, анализ важнейших показателей системного кровообращения в течение периода новорожденности в норме показал, что основными закономерностями их возрастной эволюции являются следующие:

1.Увеличение линейных и объемных размеров левого желудочка, толщины миокарда его задней стенки, снижение диаметра корня аорты. Правый желудочек незначительно уменьшается.

2. По мере роста здоровых новорожденных нарастают ударный и минутный объемы кровообращения, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, происходит урежение частоты сердечных сокращений.

Наши данные в этой части согласуются с результатами исследований других авторов При тяжелой церебральной ишемии на фоне ее интенсивной терапии удается добиться стабилизации центральной гемодинамики. Поэтому параметры сократительной способности миокарда не нарушены, и не наблюдается резкого снижения величины сердечного выброса. Однако наблюдается нарушение нормальной возрастной динамики кардиоморфометрических показателей, таких как размеры вентрикулярных полостей, толщины миокарда, диаметра корня аоргы. Кроме того, регистрируются сдвиги функциональных характеристик, прежде всего артериального давления и периферического сосудистого сопротивления.

Наибольшие отклонения от нормы при ТЦИ фиксируются на 10 сутки жизни, происходит абсолютная и относительная дилатация правого желудочка при одновременном некотором уменьшении полости ЛЖ, возрастает толщина миокарда его задней стенки, мышцы ПЖ и межжелудочковой перегородки, снижается ударный и минутный объем кровообращения, угнетается пейсмекерная активность синуусового узла, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление в большом круге. К месячному возрасту происходит нормализация абсолютного большинства перечисленных кардиоморфометрических и функциональных показателей.

Основное внимание в настоящей работе уделено исследованию церебральной гемодинамики. При этом нас интересовало 4 аспекта данной проблемы.

Во-первых, мы поставили задачу дать комплексную характеристику мозгового кровообращения в различных сосудистых бассейнах. Это связано с тем, что результаты,

полученные другими авторами, базируются в основном на допплерометрии одного-двух магистральных сосудов. Чаще всего объектом изучения служит передняя, реже средние мозговые артерии, являющихся, как известно, ветвями a. carotis intema. Значительно реже оценивается система задних мозговых артерий (ЗМА), которая кровоснабжает филогенетически более старые церебральные структуры, более подверженные повреждению в условиях патологии. Кроме того, особенности нейрогенной регуляции сосудистой стенки ЗМА, заключающиеся в преобладании в ней адренэргических волокон, являются причиной ее повышенной ранимости.

Во-вторых, мы попытались выявить взаимосвязи между изменениями системной и церебральной гемодинамики. Хорошо доказанным является факт способности последней к ауторегуляции, которая проявляется уже во внутриутробном периоде онтогенезе. Это свойство мозгового кровообращения обеспечивает, с одной стороны, относительное постоянство перфузии в ответ на изменения сердечного выброса и системного артериального давления, но, с другой - высокую приспособляемость регионарного кровоснабжения к метаболическим сдвигам в тканях. Одним из непосредственных механизмов ауторегуляции считается изменение многенного васкулярного тонуса. Это особенно относится к магистральным церебральным артериям, в стенках которых мышечный слой представлен в наибольшей степени.

Третий аспект, который интересовал нас, состоит в установлении корреляция между параметрами мозгового кровообращения, с одной стороны и клинико-лабораторными показателями, прямо или косвенно характеризующими тяжесть гипоксически-ишемического повреждения ЦНС.

Наконец, в-четвертых, мы считали важным не только получить «срез» изменений центральной и церебральной гемодинамики в каком-либо возрасте, но оценить динамику изучаемых признаков по мере роста пациентов с ТЦИ. При этом особый интерес вызывало то, насколько параллельно идут процессы нормализации системного и регионарного мозгового кровообращения при интенсивном лечении данной категории пациентов.

При оценке возрастной эволюции гемодинамических показателей у здоровых новорожденных получены следующие данные. Прежде всего, установлено, что по мере роста детей происходит увеличение максимальной линейной скорости кровотока, что отражает усиление интенсивности мозговой перфузии и идет параллельно с увеличением сердечного выброса. Относительный прирост V max колебался от 6,5 (в средней мозговой артерии) до 27,2 (во внутренней сонной), составив в целом 20,2 % (р < 0,05). Минимальная линейная скорость кровотока в возрастном диапазоне от 4 до 30 дней, наоборот, снижалась, хотя степень уменьшения была относительно небольшой (10,7 %). Такая разнонаправленная; динамика V max

и V min способствовала значительному возрастанию систоло-диастолического отношения (СДО), степень которого колебалась от 23,3 до 45,5 % (в среднем - 37,0, р < 0,005).

Среда всех до ппл ер о метрических параметров наиболее часто в специальной литературе обсуждается индекс резистентности (ИР) Это связано с тем, что он относится к так называемым углонезависимым показателям, то есть значения ИР не определяется субъективными факторами, зависящими от методики и техники исследования и наиболее сопоставимы при использовании приборов и датчиков различной конструкции. Физиологический смысл ИР заключается в том, что он отражает степень резистентности исследуемой сосудистой области: его повышение коррелирует с увеличенным васкулярным сопротивлением, а с уменьшение, напротив, с пониженным

По нашему материалу его колебания в различных магистральных артериях в одном и том же возрасте у здоровых детей незначительны и составляют в среднем 6 % (р > 0,05), а размах абсолютных значений ИР в периоде новорожденности составляют от 0,63 до 0.74. По мере роста младенцев происходит увеличение ИР по абсолютной величине, равное 11,5 %, он статистически достоверно нарастает во всех сосудах, кроме передней мозговой артерии.

При ТЦИ мы наблюдали одну и ту же направленность изменений максимальной, минимальной и средней линейных скоростей кровотока во всех изучаемых сосудах. Она заключалась в весьма значительном их увеличении по сравнению с нормой. Максимальная динамика имела место в 4-дневном возрасте, когда V max, V min и V med возросли в среднем на 55,8; 97,8 и 78,9 % соответственно (р < 0,005). К 10-м суткам степень увеличения несколько снизилась, хотя по-прежнему оставалась очень большой (30,2; 64,0 и 32,6 %, р < 0,01). К концу неонатального периода жизни вновь отмечено возрастание указанных допплерометрических параметров на 41,8; 73,1 и 57,8 % (р < 0,005).

Систоло-диастолическое отношение (СДО) у пациентов основной группы достоверно снижалось примерно одинаково во все периоды наблюдения (по разным сосудам в 4 дня от 14,5 до 22,6 %; в 10 дней - на 16,1 - 23,3 %, в месяц жизни - на 8,4 - 28,8 %). Это является отражением относительно большего прироста V min по сравнению с V max.

Индекс резистентности статистически значимо уменьшался. Его колебания в группе больных составили от 0,55 до 0,70 в различные сроки наблюдения; максимальное снижение имело место в 4 дня жизни (в среднем на 14,3 %), но к концу неонаталъного периода его степень уменьшилась практически вдвое и составляла уже 7,9 %.

Следовательно, при тяжелой церебральной ишемии во всех изучаемых магистральных артериях регистрировался гиперволемический режим мозговой гемодинамики. Выраженность

гиперперфузии была максимальной у 4-дневных пациентов, минимальной в возрасте 10 дней, к месяцу она вновь нарастала, не достигая при этом первоначальных значений.

При сравнении отклонений допплерометрических показателей в отдельных артериях мы обнаружили факт относительно большей их степени в бассейне ЗМА Это касалось и абсолютного увеличения линейных скоростей и снижения СДО и ИР.

Анализируя полученные закономерности, считаем интересным сравнить наши данные с результатами исследования А.Л Карповой (2002). Автор обследовал группу новорожденных (32 чел) в возрасте 4 дней с умеренной церебральной ишемией (УЦИ) Проводилась допплерография средней (СМА) и задней (ЗМА) мозговых артерий У этой категории пациентов церебральная гемодинамика характеризовалась разнонаправленными сдвигами, но гиперциркуляция преобладала на гипоперфузней (соответственно 49 и 38 % больных) Степень нарушения мозгового кровообращения в системе ЗМА была выражена больше, чем в СМА.

В литературе существует точка зрения, согласно которой умеренная гиперволемия при гипоксически-ишемическом повреждении ЦНС носит приспособительный характер, оптимизируя тканевой метаболизм В частности, в рассматриваемой работе А.Л. Карповой характер корреляционных связей между допплерометрическими параметрами, с одной стороны, и выраженностью факторов перинатального риска, с другой, позволил автору расценивать факт повышения перфузии мозга в качестве одного из компенсирующих механизмов при УЦИ.

Принципиально другая трактовка гиперволемии состоит в том, что она может нести и патологическую роль, повышая риск развития внутричерепных кровоизлияний и увеличивая степень тканевого повреждения. Мы считаем, та выраженность гиперперфузии, которая наблюдалась у наших пациентов с ТЦИ не может носить приспособительный характер и является отражением значительных циркуляторных расстройств артериального кровообращения головного мозга. Резкое повышение V max, min и med при одновременном существенном уменьшении ИР, по нашему мнению, документирует генерализованную вазодилатацию и выраженное снижение миогенного тонуса приносящих сосудов в условиях гипоксии и сопутствующих ей метаболических сдвигов.

Динамика абсолютных значений допплерометрических показазателей по мере роста пациентов с ТЦИ в целом сохранялась те же тенденции, что и при неосложненном течении неонатального периода, то есть наблюдалось возрастание V max, СДО и ИР, сочетающееся со снижением V min. Однако имелись и существенные различия с контролем. Так, увеличение V тах не зарегистрировано в средней и задней мозговых артериях, при этом в ЗМА имело место даже значимое уменьшение этой линейной скорости (в среднем на 21,7 % по отношению к исходной величине в возрасте 4 дней, р< 0,05). Степени снижения V min и повышения ИР были

практически вдвое выше, чем у здоровых младенцев (соответственно 20,2 и 20,5 % против 10,7 и 11,5, р < 0,05) СДО менялось также как и в контроле - возрастала на 35,6 %

Такая эволюция вполне понятна, если учитывать исходно измененную гемодинамическую ситуацию в виде резкого повышения линейной скорости кровотока и падения ИР Максимально высокие средние значения V max в 4 дня обусловили относительно меньший прирост его к 1 месяцу, а в том сосудистом бассейне, где наблюдались наивысшие ее цифры (ЗМА) наблюдалось, как уже указывалось, даже ее снижение Так как в норме с возрастом происходит падение V min, то, в случае ее исходного существенного повышения, для возвращения гемодинамики в равновесное состояние требуется более значительное уменьшение, что и отмечалось у наших пациентов Противоположная динамика ИР при тяжелой церебральной ишемии (увеличение вдвое большее, чем у здоровых младенцев) связана с тем, что исходно этот показатель был значительно снижен

Для детализация особенностей гемодинамической картины в магистральных артериях мозга, а также с цечью описания дифференциально диагностических различий в показателях допплерометрии при разных формах изучаемой патологии, мы предприняли сравнительное исследование двух групп младенцев больных с тяжелой и умеренной церебральной ишемией (УЦИ) Эта часть работы выполнена нами совместно с И И Поликарповой и касается дополнительного обследования 11 пациентов с УЦИ в возрасте 4 и 30-ти суток жизни

Сравнительный анализ детей с ТЦИ и УЦИ продемонстрировал несколько количественных и качественных межгрупповых различий

Во первых, если для ТЦИ, как уже указывалось, свойственно резкое увеличение всех линейных скоростей кровотока уже на 4-е сутки, то при УЦИ в этом возрасте средние параметры допплерометрии достоверно не отличались от нормы Гиперволемия, выразившаяся возрастанием V max и V mm, отмечалась у этих младенцев только при обследовании в 30 дней

Во-вторых, при УЦИ у большинства пациентов не изменялась диастолическая линейная скорость (исключение составила лишь задняя мозговая артерия) Если отклонения этого показателя и регистрировались, то их степень была значительно меньшей, чем при ТЦИ

В третьих, при УЦИ значения индекса резистентности в абсолютном большинстве случаев находились в границах "физиологического коридора", тогда как ТЦИ характеризовалась достоверным падением этого показателя

Указанные различия мы использовали для разработки дифференциальных допплерографических признаков, различающих умеренную и тяжелую церебральную ишемию у новорожденных детей Установлено, что для последней характерно появление выраженной гиперперфузии уже на 4 е сутки жизни и сохранение ее на протяжении всего неонатального

периода. В 30 дней при ТЦИ наблюдается увеличение диастоляческой (минимальной) линейной скорости, превышающее 150 % возрастной нормы и снижение индекса резистентности на 5 и более %.

Для трактовки выявленных изменений регионарного мозгового кровообращения и клинико-физиологической оценки его сдвигов при ТЦИ мы провели корреляционный анализ.

Степень выраженности проявлений церебральной ишемии выражали посредством предложенного нами суммарного бального показателя Он отражает тяжесть неврологических и полиорганных повреждений и учитывает уровень нарушения сознания, наличие судорог, количество вызываемых физиологических рефлексов, состояние мышечного тонуса, степень постгипоксичсского пареза кишечника, язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нефропатии и транзиторной дисфункции миокарда

Принимали также во внимание данные общего анализа крови, КЩС и эхокардиографии. Мозговое кровообращение изучали в бассейнах СМА (кровоснабжение передних отделов) и ЗМА (задние отделы).

Корреляционные матрицы строили раздельно для возрастных групп 4, 10 и 30 суток

жизни.

Из параметров системы крови значимыми оказались только показатели эритроцитарного ростка (количество красных кровяных телец, концентрация гемоглобина) и величина гематокрита.

На четвертые сутки жизни обнаружены достоверные отрицательные связи названных гематологических индексов только с показателями центральной гемодинамики, диаметром правого желудочка (г = - 0,55), минутным объемом кровообращения (г = - 0,57) и фракцией выброса (г = -0,59)

Максимальное число статистически значимых ассоциаций (девять) между параметрами красной крови и системы кровообращения зарегистрировано при ТЦИ в 10-дневном возрасте. При этом установлена отрицательная связь уровня гемоглобина с толщиной миокарда задней стенки левого желудочка (г = - 0,61), тогда как остальные восемь корреляций касались церебрального кровотока. Концентрация гемоглобина была отрицательно сопряжена с линейными скоростями в ЗМА и СМА (значения г от - 0,61 до - 0,73) и положительно с систоло-диастолическим отношением и ИР (г = + 0,65). Такой же характер связи отмечен между числом эритроцитов и СДО и ИР (г = + 0,60).

В месячном возрасте количество корреляций с гематологическими показателями было минимальным и составило только 2. Сохранялась отрицательная связь между гемоглобином и V med (г =; - 0,53), а также с V min (г = - 0,54).

Следовательно, можно заключить, что увеличение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина приводит к увеличению васкулярной резистентности и снижению гиперперфузии мозговой ткани Учитывая то обстоятечьство, что именно резкое повышение линейной скорости кровотока и падение ИР составляет сущность патологической гиперциркуляции в магистральных артериях при ТЦИ, можно расценивать указанные сдвиги в системе красной крови в качестве приспособительных Кроме того, увеличение количества красных телец и гемоглобина, как известно, способствует лучшему снабжению тканей кислородом и питальными веществами, что также является целесообразной реакцией, компенсирующей гипоксию и метаболические расстройства.

Аналогичный характер корреляций между названными параметрами обнаруживался другими авторами и при умеренной церебральной ишемии, сопровождающейся гиперциркуляторным типом мозгового кровообращения

Отражением происходящих в организме изменений при тяжелом гипоксически ишемическом повреждении ЦНС является кислотно щеточное состояние крови (КЩС)

По нашему материалу КЩС было максимально нарушенным у 4 дневных пациентов, в ходе интенсивного лечения и роста больных, оно постепенно улучшалось, и к месяцу жизни оставалась только умеренно выраженная гицоксемия Общее число корреляций обнаруживало такую же тенденцию было наивысшим в 4 дня (когда пациенты находились преимущественно на ИВЛ) и наименьшим в 30. Низкое значение рН прямо коррелировало с выраженностью брадикардии (г = + 0,53), а дефицитарность карбонатного буфера (НСОЗ) - отрицательно с величиной линейных скоростей кровотока в СМА (- 0,60), толщиной задней стенки левого желудочка ( 0,66) По мере нормализации рН и емкости буферных систем крови наблюдались ассоциации между гемодинамическими параметрами и газовым составом капиллярной крови Так, чем большей была степень гипоксемии, тем более высокой была артериальная гиперперфузия (г = -0,78) Увеличение парциального напряжения кислорода было связано со снижением среднего артериального давления (г = - 0,77) и нормализацией диаметра полости правого желудочка (г = 0,54)

Следовательно, наблюдался известный параллелизм между дисбалансом КЩС и выраженностью патологической гиперволемии в артериальной системе головного мозга и нарушениями системной гемодинамики

В литературе отмечается факт нередкого отсутствия тесных взаимосвязей между измененной допплерографической картиной, с одной стороны, и клиническими данными, с другой. В частности, по данным А.Л. Карповой (2002) не обнаружено статистически значимой связи между нарушениями мозгового кровотока и ведущими неврологическими синдромами

(повышенной нейрорефлекторной возбудимости и угнетения ЦНС) при умеренной церебральной ишемии у 4-дневных новорожденных Объяснением этому явления может быть универсальный и неспецифический характер проявлений различной патологии в неонатальном периоде, стержневым звеном патогенеза которой служит хроническая гипоксия, чаще возникающая еще внутриутробно. Косвенным подтверждением этому предположению является наличие многочисленных и тесных корреляций изменений церебральной гемодинамики с факторами перинатального риска (состояние здоровья женщины во время беременности, отягощенной течение пре - и интранатального периодов и др.) С другой стороны, не вызывает сомнения прогностическое значение нарушения мозгового кровообращения для отдаленного катамнеза данной категории пациентов

В натаем исследовании клинические проявления тяжелой церебральной ишемии также не обнаруживая большого количества корреляций непосредственно с параметрами системной и церебральной гемодинамики Однако отмечена отрицательная ассоциация высокого клинического балла и величины ИР (г = - 0,57) Это означает, что чем более выражена клиника ТЦИ, тем выше патологическое снижение васкулярной резистентности в краниальных артериях

У 10 дневных младенцев указанный клинический балл был тесно связан с величинами линейных скоростей кровотока в системе ЗМА (г = + 0,72 - 0,77) В месячном возрасте статистически достоверных клинико-допплерографических корреляций не зарегистрировано

Таким образом, можно констатировать наличие некоторого параллелизма между выраженностью клиники ЩИ и степенью циркуляторных расстройств в артериальной системе головного мозга.

Одной из задач настоящей работы было выяснение возможных взаимосвязей изменений центральной и регионарной гемодинамики По нашему материалу такая ассоциация наблюдалась и определялась длительностью заболевания

При обследовании в 4 дня у пациентов с ТЦИ имели место корреляции между толщиной миокарда задней стенки левого желудочка и V min (+ 0,60), V med (+ 0,60) в средней и с СДО (г = - 0,66) в задней мозговой артерии Отмечено, что большинство ассоциаций касалось именно бассейна ЗМА Обнаружены тесные отрицательные связи между СМО и конечно-диастолическим (- 0,72), конечно-систолическим (- 0,80) объемом левою желудочка, с минутным объемом кровообращения (- 0,65) и частотой сердечных сокращений (- 0,71)

Максимальное количество корреляций (13) зарегистрировано при ТЦИ в возрасте 10 дней. Так КСО и КСР были положительно связаны со всеми линейными скоростями в системе СМА (г = + 0,57), а также с V med и V mm в бассейне ЗМА (г = + 0,75) Такой же характер

сопряженности зафиксирован этих же скоростных параметров с толщиной миокарда задней стенки левого желудочка с весьма значительной силой корреляции (г равен от + 0,71 до 0,86).

К концу неонатального периода число достоверных ассоциаций вновь уменьшилось и составило 8. Оставались положительные связи КДО и КСО с величинами линейных скоростей в СМА (г от + 0,54 до + 0,58). Кроме того, появились корреляции размеров левого желудочка с СДО (+ 0,57) и с индексом резистентности (+ 0,64). Показатель контрактильности миокарда отрицательно ассоциировался с ИР в системе средней мозговой артерии (г = - 0,54).

Анализируя общую направленность корреляций между допплерометрическими и эхокардиографическими индексами, можно сделать заключение о том, что патологическое усиление мозгового кровотока, выразившееся в резком увеличении линейных скоростей и падении индекса резистентности, достоверно связано с нарушениями системной гемодинамики (дилатация левого желудочка, утолщение его задней стенки, угнетение пейсмекерной активности синусового узла, снижение сократительной функции миокарда и сердечного выброса).

Выше уже указывалось, что важнейшими особенностями регионарного кровообращения в головном мозгу является его способность к ауторегуляции и относительная автономность. Это свойство появляется уже внутриутробно, а физиологический смысл его состоит в известной независимости величины кровенаполнения церебральных артерий от колебаний параметров церебральной гемодинамики. Те ситуации, когда мозговой кровоток «пассивно следует» за изменениями системного обычно расценивают как признак снижения или потери функции ауторегуляции.

Оценка собственных данных позволяет нам сделать заключение о том, что способность к саморегуляции церебральной гемодинамики при ТЦИ существенно снижается. В пользу этого предположения свидетельствует то обстоятельство, что имеется достаточное число корреляций между степенью нарушений системного кровообращения и патологическими сдвигами в артериальной краниальной сосудистой системе.

Другим выводом, следующим из нашего материала, является то, что нормализация основных показателей системного кровообращения, газового состава крови, КЩР и улучшение клинической картины не сопровождается возвращением к норме характеристик церебральной 1емодинамики Даже к концу неонатального периода, когда у большинства больных с ТЦИ наблюдается явная положительная динамика (а в ряде случаев практически нормализация) неврологического статуса, исчезают проявления полиорганного поражения, газового дисбаланса и нарушений КЩС во всех случаях сохраняется выраженная патологическая гиперперфузия мозговой ткани Это позволяет нам считать изменения церебральной

гемодинамики чувствительным индикатором в отражении степени циркуляторных расстройств при гипоксически-ишемическом повреждении ЦНС. По нашему мнению, совпадающему с данными других исследователей, длительное существование патологических сдвигов в этой системе может быть одним из объяснений такой частоты и тяжести разнообразных неврологических и соматических нарушений в отдаленном периоде ТЦИ.

ВЫВОДЫ:

1.Возрастная эволюция параметров церебрального кровообращения в передней, средней, задней мозговых, базилярной и внутренней сонной артериях у здоровых новорожденных заключается в увеличении максимальной линейной скорости кровотока к концу неонатального периода в среднем на 20,2 % при одновременном снижении минимальной (на 10,7 %). Разнонаправленные сдвиги этих двух показателей приводят к значительному возрастанию систоло-диастолического отношения (на 37,0 %). Абсолютные значения индекса резистентности также увеличиваются (в среднем на 11,5 %)

2.На фоне интенсивного лечения с применением искусственной вентиляции легких, симпагомиметиков, инфузионной и оксигенотерапии при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности удается добиться стабилизации осповных параметров системной гемодинамики. Однако при обследовании пациентов на 10-е сутки жизни выявчяется дилатация правого желудочка при одновременном уменьшении полости левого, возрастает толщина миокарда задней его стенки и межжелудочковой перегородки, снижается ударный и минутный объемы кровообращения, регистрируется брадикардия, увеличиваются максимальное, минимальное и среднее артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление. К месячному возрасту происходит нормализация абсолютного большинства морфофункциональных показателей системной гемодинамики.

3.При тяжелой церебральной ишемии во всех изучаемых артериальных сосудах наблюдаются однонаправленные гемодинамические изменения в виде возникновения гиперволемического типа циркуляции Он проявляется резким нарастанием линейной скорости кровотока и снижением величины индекса резистентности. Степень гиперволемии максимальна при обследовании на 4 сутки жизни, снижется к 10-м и вновь увеличивается к месячному возрасту. Наиболее выраженные нарушения гемодинамики имеют место в бассейне задней мозговой артерии.

4 Выраженность патологических сдвигов церебральной гемодинамики взаимосвязана с параметрами красной крови, кислотно-щелочного равновесия, изменениями системного кровообращения и, в меньшей степени, с клиническими показателями, отражающими тяжесть

гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы. Число и характер корреляций в значительной степени определяются возрастом пациентов.

5.Абсолютное и относительное увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина при тяжелой церебральной ишемии способствует возрастанию сниженной васкулярной резистентности и уменьшению патологической артериальной гиперперфузии мозговой ткани, что является компенсаторной реакцией. Корреляции гематологических и допплерографических показателей максимально выражены в 10-дневном возрасте и уменьшаются к месячному. Имеется параллелизм нарушений кислотно-щелочного состояния и дисбаланса газов крови (снижение рН и буферных свойств, гипоксемия) с мозговой гиперволемией

6.При тяжелой церебральной ишемии патологическое усиление мозгового кровотока достоверно коррелирует с нарушениями системной гемодинамики: дилатацией правого желудочка, утолщением миокарда его задней стенки, снижением сократительной способности и сердечного выброса, угнетением пейсмекерной функции синусового узла. Это является отражением ухудшения саморегуляции мозгового кровообращения у данной категории больных.

7.По мере улучшения клинических и лабораторных показателей, нормализации системной гемодинамики на фоне проводимой терапии у большинства пациентов с тяжелой церебральной ишемией степень выраженности патологических изменений мозгового кровообращения в крупных краниальных артериях практически не уменьшается

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выявлении нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей, перенесших гипоксию, необходимо проводить допплерографию сосудов головного мозга с определением максимальной, минимальной скоростей кровотока и индекса резистентности. Это дает возможность объективизировать степень циркуляторных нарушений у данной категории больных.

2.По данным допплерографии тяжелая церебральная ишемия характеризуется выраженной артериальной гиперперфузией, выявляемой при исследовании в 4, 10 и 30 дней. Она проявляется резким увеличением линейных скоростей кровотока (более чем на 50 % от возрастной нормы) при одновременном снижении индекса резистентности на величину, равную или превышающую 5 % Указанные изменения отражают нарушение ауторегуляции мозговой

гемодинамики и могут быть использованы для дифференциальной диагностики тяжелой церебральной ишемии

3 В связи с наличием фазовых морфофункциональных изменений при тяжелой церебральной ишемии, следует осуществлять оценку церебрального и системного кровообращения в динамике неонатального периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние церебральной гемодинамики у новорожденных в норме и при гипоксическом поражении центральной нервной системы//Архив Коми филиала Кировской государственной медицинской академии - Сыктывкар, 2003 Том1 С 21-26

2. Системная и мозговая гемодинамика при тяжелой церебральной ишемии у новорожденных//Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004» -Москва,2004 С 205-2бб(соавторы Спивак Е.М., Поликарпова И.И.)

3. Изменения центральной и церебральной гемодинамики при тяжелой перинатальной ишемии у доношенных новорожденных // Тезисы докладов II симпозиума с международным участием «Проблемы адоптации человека к экологическим и социальным условиям Севера» Сыктывкар,

1-3 июня 2004 С. 102-103 (соавторы Спивак Е.М, Кораблев А.В. , Мороцкая М.Е.)

Сыктывкарский лесной институт (СЛИ) 167610, г Сыктывкар, ул. Ленин», 39 Отпечатано в ООП СЛИ Зию<?/0 Тираж ¿5"

№2 5 45 2

Проблема перинатальных повреждений головного мозга является ведущей в неонаталогии и неврологии детского возраста. Это определяется несколькими обстоятельствами и, в первую очередь, их высокой частотой (Барашнев Ю.Щ2001),Пальчик А.Б.,Шабалов Н.Щ2001)). В настоящее время, многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых, убедительно доказана тесная связь неврологических синдромов, возникших у новорожденных, с заболеваниями у более старших детей и взрослых. Такая патология, как детский церебральный паралич, минимальная мозговая дисфункция, гидроцефалия, эпилепсия, нарушения мозгового кровообращения имеет тесную связь с воздействием неблагоприятных анте- и интранатальных факторов (Фрухт Э.Л.,Тонкова-Ямпольская Р.В.(2001),Van-Bel F., Steendijk P.,et al.(1989)). Показано, что до 40 % детской инвалидности обусловлено перинатальными поражениями нервной системы (Ратнер Ю.А.(1995), Барашнев Ю.Щ1999)).

Центральное место в структуре указанной патологии принадлежит церебральной ишемии (Володин Н.Н.(2001)). Именно гипоксически-ишемическое повреждение структур нервной системы способно приводить к тяжелым, а в ряде случаев, необратимым последствиям, оказывающим огромное влияние на дальнейшие рост и развитие ребенка. Поэтому, всестороннее исследование патогенеза этого заболевания, способствующее совершенствованию методов его лечения, является весьма актуальным направлением перинатальной неврологии (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.(2000)).

Одним из непосредственных механизмов повреждения ткани мозга при церебральной ишемии служат сосудистые нарушения. По мнению Е.А.Зубаревой (2003) все перинатальные поражения центральной нервной системы, по сути, представляют собой цереброваскулярное расстройство.

Показано, что изменения регионарного кровообращения предшествуют развитию структурных сдвигов в головном мозгу.

В последние два десятилетия, когда в неонатологию стали широко внедряться современные и информативные методы исследования церебральной гемодинамики, в литературе появился целый ряд публикаций по данной проблеме. Однако в большинстве из них отсутствует комплексная оценка мозгового кровообращения в различных сосудистых бассейнах и связь его изменений со сдвигами системной гемодинамики в течение неонатального периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить характер и динамику нарушений системного и регионарного мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности для разработки дополнительных критериев оценки степени тяжести циркуляторных расстройств при данной патологии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 .Дать характеристику возрастной динамики параметров кровообращения в магистральных артериях мозга у здоровых новорожденных детей;

2.Установить изменения системной гемодинамики при тяжелой церебральной ишемии в течение неонатального периода на фоне интенсивной терапии;

3.Выявить свойственные данной патологии нарушения регионарного мозгового кровообращения и их возрастную динамику;

4.Определить взаимосвязь между сдвигами мозговой гемодинамики, параметрами системного кровообращения, показателями красной крови, парциального напряжения газов и кислотно-щелочного равновесия при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена возрастная динамика показателей кровообращения в магистральных артериях мозга у здоровых новорожденных с 4 по 30 сутки жизни, которая заключается в увеличении максимальной, снижении минимальной линейных скоростей кровотока, возрастании индекса резистентности и систоло-диастолического отношения.

Показано, что на фоне интенсивного лечения тяжелой церебральной ишемии наблюдаются фазовые изменения системной гемодинамики: в первые сутки жизни, как правило, удается добиться стабилизации основных ее параметров, к 10-му дню происходит их ухудшение, а к месячному возрасту регистрируется нормализация абсолютного большинства морфофункциональных показателей кардиоваскулярной системы.

Впервые установлено, что при тяжелой церебральной ишемии во всех изучаемых артериальных сосудах наблюдаются однонаправленные гемодинамические изменения в виде гиперволемического типа циркуляции, максимально выраженные в бассейне задней мозговой артерии. Степень патологической гиперперфузии связана с параметрами красной крови, кислотно-щелочного равновесия, изменениями системного кровообращения и, в меньшей степени, коррелирует с клиническими показателями, отражающими тяжесть гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Получены допплерометрические показатели, характеризующие кровоток в пяти магистральных артериях: передней, средней, задней мозговый, базилярной и внутренней сонной у здоровых новорожденных различного возраста, которые могут быть использованы в качестве нормативных параметров.

Дано подробное описание феноменологии нарушений системного и мозгового кровообращения при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности. Показано, что при относительной стабилизации параметров центральной гемодинамики на фоне интенсивной терапии, у данной категории пациентов, имеет место патологическая артериальная гиперперфузия мозга. Установлено, что выраженность последней является признаком нарушения функции ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Доказано, что выраженные нарушения мозгового кровообращения сохраняются при тяжелой церебральной ишемии до конца неонатального периода, когда происходит нормализация большинства мофрофункциональных показателей системной гемодинамики. Это дает возможность использовать параметры ультразвуковой допплерометрии для оценки тяжести циркуляторных расстройств при указанной патологии.

Приводятся дифференциально - диагностические признаки, характеризующих мозговое кровообращение у новорожденных с церебральной ишемией, на основе которых разработаны допплерометрические критерии тяжелой формы данного заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Тяжелая церебральная ишемия у новорожденных характеризуется значительным нарушением мозгового кровообращения в виде синдрома выраженной гиперперфузии. Она сохраняется даже на фоне стабильных параметров системной гемодинамики в течение всего неонатального периода. Характер сдвигов центральной и мозговой гемодинамики свидетельствует о нарушении ауторегуляции последнего у данной группы больных.

ВЫВОДЫ:

1.Возрастная эволюция параметров церебрального кровообращения в передней, средней, задней мозговых, базилярной и внутренней сонной артериях у здоровых новорожденных заключается в увеличении максимальной линейной скорости кровотока к концу неонатального периода в среднем на 20,2 % при одновременном снижении минимальной (на 10,7 %). Разнонаправленные сдвиги этих двух показателей приводят к значительному возрастанию систоло-диастолического отношения (на 37,0 %). Абсолютные значения индекса резистентности также увеличиваются (в среднем на 11,5 %).

2.На фоне интенсивного лечения с применением искусственной вентиляции легких, симпатомиметиков, инфузионной и оксигенотерапии при тяжелой церебральной ишемии в периоде новорожденности удается добиться стабилизации основных параметров системной гемодинамики. Однако при обследовании пациентов на 10-е сутки жизни выявляется дилатация правого желудочка при одновременном уменьшении полости левого, возрастает толщина миокарда задней его стенки и межжелудочковой перегородки, снижается ударный и минутный объемы кровообращения, регистрируется брадикардия, увеличиваются максимальное, минимальное и среднее артериальное давление и периферическое сосудистое сопротивление. К месячному возрасту происходит нормализация абсолютного большинства морфофункциональных показателей системной гемодинамики.

3.При тяжелой церебральной ишемии во всех изучаемых артериальных сосудах наблюдаются однонаправленные гемодинамические изменения в виде возникновения гиперволемического типа циркуляции. Он проявляется резким нарастанием линейной скорости кровотока и снижением величины индекса резистентности. Степень гиперволемии максимальна при обследовании на 4 сутки жизни, снижется к 10-м и вновь увеличивается к месячному возрасту.

Наиболее выраженные нарушения гемодинамики имеют место в бассейне задней мозговой артерии.

4.Выраженность патологических сдвигов церебральной гемодинамики взаимосвязана с параметрами красной крови, кислотно-щелочного равновесия, изменениями системного кровообращения и, в меньшей степени, с клиническими показателями, отражающими тяжесть гипоксически-ишемического повреждения центральной нервной системы. Число и характер корреляций в значительной степени определяются возрастом пациентов.

5.Абсолютное и относительное увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина при тяжелой церебральной ишемии способствует возрастанию сниженной васкулярной резистентности и уменьшению патологической артериальной гиперперфузии мозговой ткани, что является компенсаторной реакцией. Корреляции гематологических и допплерографических показателей максимально выражены в 10-дневном возрасте и уменьшаются к месячному. Имеется параллелизм нарушений кислотно-щелочного состояния и дисбаланса газов крови (снижение рН и буферных свойств, гипоксемия) с мозговой гиперволемией.

6. При тяжелой церебральной ишемии патологическое усиление мозгового кровотока достоверно коррелирует с нарушениями системной гемодинамики: дилатацией правого желудочка, утолщением миокарда его задней стенки, снижением сократительной способности и сердечного выброса, угнетением пейсмекерной функции синусового узла. Это является отражением ухудшения саморегуляции мозгового кровообращения у данной категории больных.

7.По мере улучшения клинических и лабораторных показателей, нормализации системной гемодинамики на фоне проводимой терапии у большинства пациентов с тяжелой церебральной ишемией степень выраженности патологических изменений мозгового кровообращения в крупных краниальных артериях практически не уменьшается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выявлении нарушений функционального состояния сердечнососудистой системы у новорожденных детей, перенесших гипоксию, необходимо проводить допплерографию сосудов головного мозга с определением максимальной, минимальной скоростей кровотока и индекса резистентности. Это дает возможность объективизировать степень циркуляторных нарушений у данной категории больных.

2.По данным допплерографии тяжелая церебральная ишемия характеризуется выраженной артериальной гиперперфузией, выявляемой при исследовании в 4, 10 и 30 дней. Она проявляется резким увеличением линейных скоростей кровотока (более чем на 50 % от возрастной нормы) при одновременном снижении индекса резистентности на величину, равную или превышающую 5 %. Указанные изменения отражают нарушение ауторегуляции мозговой гемодинамики и могут быть использованы для дифференциальной диагностики тяжелой церебральной ишемии.

3.В связи с наличием фазовых морфофункциональных изменений при тяжелой церебральной ишемии, следует осуществлять оценку церебрального и системного кровообращения в динамике неонатального периода.