Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВОЗНЮК Игорь Алексеевич

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ЛИЦ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- \ V

/У

Санкт-Петербург — 1994

/ у-' ■ '> / /"> С-

Работа выполнена в Восшю-меднцниской академии,

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор Л. Л. Мп-хайленко.

Официальные оипопенты:

— доктор медицинских паук профессор А. М. Коровин;

— доктор медицинских наук профессор Б. С. Вилснский.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский медицинский институт имени П. П. Павлова.

специализированного совета Д 106.03.10 в Воеппо-медиципскоп академии (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Защита состоится

1994 года па заседании

1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

В. В. НЕЧИПОРЕНКО

Подписано в печать 8.02.94 Формат бОхЭО'/щ. Объем 13/в уч.-изд. л.

Бесплатно

Зак. 1391. Тин. ВАЛ. 1994

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. йлемические нарушения мозгового крою о вращения прочно удерживают лидирующее положение среди приоритетных и актуальных проблем ангионеврологии. Отмечается увеличение распространенности повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения, а также удельного веса прогрессируют« ранних и хронических форм цереброваскулярной патологии (Акимов Г.А., 1983, 1988; Виленский Б.С., 1980, 1986; Бурцев Е.М., 1990, 1992; Верещагин Н.В. с соавт.,1986, 1990; ГУсев Е.И., IS88; Карлов В.А. с соавт., 1986; Скоромец А.А. с соавт., 1985; BXaumania O.R. et al. I979;uassea N,S. .1989).

Борьба с цереброваскулярными заболеваниям! (ЦВЗ) имеет, преаде всего, социальную направленность, поскольку на сегодняшний день общество теряет больше количество лздей зрелого трудоспособного возраста, обладавших значительным интеллектуальном потенциалом и еысокой квалификацией.

В последние годы существенно возросла степень фундаментальности исследований патогенеза ипекячесиос НКН, которые проводятся с использованием новейших достижений и катодов базисных неврологических наук и смежных кэдикобиологическпх дисциплин, - свидетельство того, что данная проблема перестала быть предмэтом изучения спегдеалидкро ванной науки, а * стала объектом мевдисцкплкнарных исследований.

В последнее время под руководством Института неврология РАМН активно разрабатывается новое направление - профилактическая (превентивная) ангшнаврология. ЕЪ цэльв является предупреждение сосудистых заболеваний нзркой cncTsini, сражение частоты их возникновения, лэтаяыюста, кзшадаякзацяя.

Др настоящего времени многие аспекты этой проблемы до конца не изучены, особенно в отношении ранних форы ЦВЗ и начальник проявлений недостаточности кровоснабжения мэзга. Расплывчаты и не отработаны дифференциально-диагностические критерии для выявления "смежных" форм сосудистой патологии головного кэзга. Не существует единых взглядов на семиотику НПШШ, в связи с чем происходит либо расширительное толкование признаков, считавшихся патогкоконичныш для данной форш ЦЕЗ, либо шзникавт терминологические сложности, зат-руднятаие процесс постановки диагноза.

-"Особое вначение в реализации лрограшы профилактической ангионеврологии имеет решение вопросов ранней диагностики (на диспансерном этапе), которое неюзшдно без изуче!«я пейро- к ге;пдш1£и-.а'П5 юз га здоровых яиц в онтогенетическом аспекте на определенны;: популяциях населения с ввделениен JLa¿yciJX факторов риска, разработки обиедоступкнх методов функциональной диагностики, заработки диагностических к прогностических критериев, гоавоялквос иметь едгашй подход к оцоияе и трак-гошиш получаемой в результате обследования ифэрмацщ-г (Акимов Г.А., Ошкан O.A., 1935; Бэголепов Н.К., 1979; Еорисенко В.В. с совет., I9S8; Верещагин с соавт., 1990;

• <2адгшокий B.C., Шрэвин 1.L5., ISS3; Яилью В.А., ГаРдар В.В. С C0S2T., XS9I; ijakal В.л.,19751 üeller H.H. et. £il.,iy76 „ ).

Нежь настоящего исследования - изучение церебральной гекэдвдшйш и вбконокершетей ее регуляции у бальных с на-чаяыюл нроявкезаиши недостаточности кр0Е0снабжения шага, исследования:

1. Изучать харахтер кровотока в кагаетральнш сосудах голо ел, звюгашршегв цэрг0росас2уляр:ий реактивности и в е-

гетативной регуляции у больных с НПШ&1 на фоне функциональных нагрузок.

2. Оценить возношгасти ультразвуковой экстра- и транскраниальной дошлерографии в диагностике НПННИ. Провести КЛ1ГНИКО-лабораторные и инструментальные сопоставления у больных с НПННИ различного возраста.

3. Определить наиболее информативные критерии функциональных нарушений мозгового кровообращения общие для всех клинических вариантов НШШ.

4. Охарактеризовать влияние препарата "ЗЬтунаризин" на состояние церебральной гемодинамики у больных с ранними и хроническими формами недостаточности кровоснабзения шзга.

Научная новизна. В работе впервые представлены результаты комплексного клинического, лабораторного, нейрофункцио-нального, психологического, рентгенологического исследования больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения шзга, что позволило расширять представления о роит экстра- и кнтравгзалькз фаятарээ з патогенеза цэрабро-васкулярных заболеваний. Изучены и дополнены возшп-юсти ультразвуковой экстра- я иктракрзкиалыгай допплерогра&ш а диагностике НПНКМ, выработаны обете критерии- оценки функциональных нарузегат. Определены границы гоиэостагачзсиаго диапазона цзреброваскуляркэй реактивности а клинических группах НПННМ и Езделены осногниэ патогенетические варианта развития сосудистогазговой недостаточности в взртзбралшо-базилярнон бассейне. Проведено клкиико-гсгструкентальное со-поставле!ке гидов нарупеиий ггь"од!:н8.'.гжи и вогетзтап-чога обеспечения.

прпкт;гч5српя знзчго'ооть. Кспольсоганаа рззуяьтатоз тот«-

плексюго исследования позволяет считать метод ультразвуковой допплерографии достаточно объективным и точньш для использования его при массовых диспансерных обследованиях с целью выявления ранних проявлений цереброваску лярных заболеваний. Выделение гапшико-пато генетических варианта в начальных проявлений недостаточности кровоснабжения шзга в вертебрально-бази-лярном бассейне явилось основанием для дифференцированного подхода к терапии гемодинамических нарушений.

Оценено влияние препарата "флунаризин" на церебральную геьм динамику, реологические свойства крови и даны рекомендации по его применвнйЕГу'Зозгькцх ^.гзагыческими нарушениями мозгового кровообращения.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности кафедры нервных болезней, внедрены в учебный процесс.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 153 страницах, содержит 25 рисунков, 13 таблиц, указатель литературы, состояний ив 114 отечественных и 67 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод, ультразвуковой экстра- и транскраниальной доп-плерографии позволяет охарактеризовать степень дисциркуля-торных расстройств у больнис с НПШМ.

2. Изменения цереброваскулярной реактивности, циркуля-ториого сопротивления и асимметрия в магистральных артериях головы служат базисными признаками, характерными для всех клинических групп ЯШ.

3. Индивидуальная оценка роли экстра- и интравазальных

За* #3/

фзкторэз в ({армировании недостаточности мозгового кровообращения возможна на основании сопоставления клинико-лаборатор ных и инструментальных исследований.

4. Использование антагонистов Са"н" в комплексном лечении больных с шгемическими поражениям:! мозга способствует более полному восстановлению гемодинамических нарушений.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации долояены на заседании научного общества невропатологов и психиатров Санкт-Петербурга (1994). Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практическую работу клиники нервных болезней ВМедА. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней и фармакологии для курсантов и слушателей ВМедА.

С0ДЕЕ2АНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе клиники нервных болезней БМздА. В основу положены результаты обследования 114 больных с нарушениями церебральной гемодинамики и 71 здоровых лиц и пациентов с заболеваниями периферической нервной снстенм, составивших группу контроля. Клиническое обследование больных проводилось с использованием классификации сосудистых поражений головного мозга, рекомендованной ЮЗ и Пленумом Научного Совета по неврологии, и включало диагностику основного сосудистого процесса и сопутствукзгго заболевания, определение характера нарушения иозгозого ?ро изобретения и локализацию поражения. Иэучсто га лоб, скгккеза, дяниих объективного обследования, анализ биохимичзскизс показателей крови, коагу-тограйя позволили сястекатиэирозате больных ш. улркаятея югааятсвского тенакля и психовнга-ярясхяа мягоя&песги. 3

- б -

ряде случаев для уточнения диагноза использовались компьютерная, магнитно-резонансная тою графил, ангиография магистральных артерий головы. Такой диагностический подход позволил выявить НШШ у 82 больных, ШМК у 6 больных, Ш - у 4, ДЭ - у 22 больных. Пациенты с НШШ.! составили основную группу исследования, остальные больные были объединены в грушу "выраженных Проявлений недостаточности ко згою го кровообращения". Клинические варианты НПННМ, распределение больных по возрасту и полу представлены в таблице I .

Таблица I

Распределение больных по возрасту, полу и клиническим вариантам НПНКМ

Воз- П о л НПНКМ с НПНКМ с НПНКМ с НПНКМ с Всего

артери- артери- артери- синдро- П

альной альной альной мом ве- %

лег гипер- гипото- гилертен- гетосо-

тен- нией зией и судис-

зией атеро- той ди-

склерозом стонии

п П . п % п % п % п ю П %

19-29 5 3 2 2 - 4 8. 9,6

30-39 7 7 5 7 - 2 14 17,1

40-49 8 15 5 8 б 4 23 28,2

50-59 9 12 5 5 7 4 21 25,6

Более 4

60 Ь II 4 8 - 16 19, Ь

ВСЕГО: 34 48 21 25,6 26 31,7 21 25,6 14 17,1 82 100,0

Установлена частота встречаемости основных жалоб больных, которые служили анамнестическими критериями НПНКМ: головная боль - 64% (п » 53), головокружение - 33? (П - 29), снижение работоспособности - 81,7? (п » 67), снижение памяти - 95,1%

(п = 78), шум в ушах - 29,21 (и = 24), нарушения сна - 54,8% (п = 45). Вровденная и приобретенная патология в пейном отделе позвоночника рентгенологически диагностирована в 495? (п = 40) наблюдений. Синдром вегетативной дисфункции (асимметрия АД, тахи- и брадикарция, озноби, потливость, онемения кистей и стоп, вегето-сосудистая дистония) выявлен в 72^ (п = 60) наблюдений^ 14 из них протекал в виде кризов.

Биохимическое исследование крови позволило выявить ги-перлипопротеидемиэ у 21 (22%) пациента, повыпение агрегаци-оннкх сеойстз крови - у 40 (49$) пациентоз.

Степень нарушения вегетативной регуляции оценивалась методом вариационной кардио-пульсометрии с использованием коэффициента ЕПР (вегетативный показатель ритма) и построением графических профилей для каддого больного в состоянии покоя и при гиперкапнии.

Психологическое исследование наряду с изучением налоб п анамнеза включало использование теста йяера. Вычисляли коэффициенты концентричности и эксцентричности, баланса личностных свойств, стрессового состояния, работоспособности, еэ-гетативного баланса, которые помогали оцеШ!ть степень выраженности невротического сямптоткомплекса, психической декомпенсации в клинических группах НПЕКМ к отдифференцировать их от больных с неврозами.

Гемэдинаиические исследования гозволали шагать среди больных с НПННМ лиц, имегзях патолопет НАГ (таблица 2). Случаи асимметрии (свыше 15 см/с ) кровотока (по показателям УЗДГ) или кровенаполнения (свете 135 по показателя?* РЭГ) также считали критерием скрытого порааения конкретного сосудистого бассейна. 40 больным в комплексного терапию ЦВЗ (НШШ -

- ъ -

26, ДЭ - К), наряду с традиционными средствам:! лечения, был включен препарат флунаризнн.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и локализации диагностированных гемздинамических нарушений

Локализация гею- Б о з р а с т , лет ВСЕГО

динамических на- 19-29 30-39 40-49 50-50 более 60

рушений П 1

П п п п П

НМК в каротидном бассейне:

- одностороннее - 2 3 4 4 13 22

- двустороннее I - I - I 3 5

ВСЕГО: I 2 4 4 5 16 27

НМК б вертебраль-нобазилярдам бассейне:

- одностороннее 2 3 5 2 13 22

- двустороннее I 4 3 I 2 II 19

ВСЕГО: 6 6 6 4 24 41

Оэчетантае ЕИК:

- а двух бассейнах ;2 3 .3 4

- шоаественные I I - 2 2

ВСЕГО: 2 3 3 5 6 19 32

ИТОГО: 5 II 13 15 15 59 100

Изучение состояния МАГ и церебральной гемодинамики проводилось с шкэеью реоэнцефалографии, экстра- и транскрани-ельшй допплерогрсфш, выполненной на аппарате "ьаеавор» (Ёрщцля), генерируетего ультразвуковые еолны частотой 2,4 и 8 ПГц. Оценивали систолическую, диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока, систоло-диастолический коэффициент, индексы спектрального расширения, пульсационный, цирку-гхяторного сопротивления. Рассчитывали индекс асимметрии ли-

нейной скорости кровотока (ИАЛСК), реактивности в ответ на гиперкапнии (РСО^), степень дискриминации кровотока в позео-ночных артериях на фоне позиционных проб. Общая характеристика диагностических методов обследования больных, использованных в работе, представлена в таблице 3.

Таблица 3 ..

Объем проведенных исследований

Методы исследования Количество больных Кэличество исследований

Общее клиническое и неврологи- 114

ческое -

Офт аль ма ло гичэ с ко е 114 132

уздг 114 278

рэг 97 132

Ангиография 9 9

Î.1pt 12 12

кг 17 17

Оценка терапевтической эффективности флунартзгап основывалась на изучении особенностей козгоеого крогообргггэнг'я у пациентов э щшямяке (до лечения, в середина курса и га яп-версзнкя его). Гоглонзрнзя а обг.г«г го:»аииа;*гсяа оцэотмлась •/отод&ми РЭГ :г УЗДГ, средняя пзрфузил головного яззга рассчитывалась на оснозании показателей реологических сгоЯотп • крэви кетовом • j. Greifa с со ал?. (ISÛ6).

"атеркал!! клинической и инсзрумэнтально-яабораторкэй диагностики-обрзбот:".Ш1 на ЭЕ"; "О-внтрокяка БЗ-54" по про гримам, разработанным на кпфэдр.1 азтонатиэрцта и гоо:-зю-!»д:щ:и-стой статистики Б''адА. Взпиацкскшй, коррэлкциониыЯ и факторный анализ про годился с иепользосэниэм пакета прогрл;?:.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

Нарушения гешциркуляции во всех клинических группах НПНКН носили универсальный характер и проявлялись окклюзиру-шими поражениями магистральных артерий головы (48%, П =40), асимметричностью кровотока (74$,п = 59), гипоперфузией (42%, П=34). Зарегистрированы изменения эластикотонических свойств юзговых сосудов и колебания сосудистого тонуса у всех пациентов. Указанные изменения диагностировались в бассейне сонных артерий в 27% (п = 16) наблюдений, в вертебрально-бази-лярном бассейне более чем в 41% (п = 24) наблюдений, в обоих сосудистых бассейнах в 32% (П = 19) (табл. "2). Выраженность окклюзируших поражений, оцениваемая по индексу STI , в подавлявшем большинстве случаев была невелика и не превышала 30%. У 17 больных значения STI колебались от 3® до 50$ и только у одного пациента STI превышал 70%, стеноз в данном наблюдении локализовался в устье позвоночной артерии. В тех случаях, когда стеноз был гемодинамически значимым всякий раз удавалось установить (методами КГ, МРТ) наличие органического поражения вещества мозга, эти больные не могли рассматриваться в группе НПНКМ. Асимметрия кровотока-сопутствовала отекозаы высокой (STl>5($) и низкой (ST|<50%) степени одинаково часто, а в раде случаев не сочеталась со стенози-рованием МАГ (п = 19). Выявленное соотношение отражает функциональный характер дисциркуляторных нарушений. Исходя из того, что каротддная гемодинамика обеспечивает до 70% мозговой гемзперфузии и является наиболее резистентной к влиянию ординарных нагрувок (гипоксия, фиеическое или в национальное напряжение и др.) и патогенных процессов (атеросклероз, колебания 1Д и др.) можно предположить, что НПНКМ при малых сте-

нозах сонных артерий (особенно изолированных) диагностируется редко. При появлении стеноза высокой степени тшательный диагностический поиск позволяет обнаружить мэрфологические эквиваленты нарушений церебральной гемодинамики. В то же время, гемодинамичесеи незначимый стеноз в каротидном бассейне становится клинически позитивным при сочетании с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, что подтверждено в наших исследованиях в 73& наблюдений (в 14 из 19 случаев). Применение физиологических тест-нагрузок позволило объективизировать функциональный характер возникагаих ге-модинамических нарушений. Отмечено, что гиперкапническая нагрузка достоверно (р<0,01) приводит к увеличению полнокровия полушарий, возрастанию линейной скорости кровотока в МАГ, уменьшению периферического сопротивления, но в разных клинических группах НПНКМ эти изменения имеют различную степень выраженности. Анализ ответных сосудистых реакций позволил дифференцированно оценить ауторегуляционные возмэяности церебровас-кулярного русла и вцделить у больных с НПНКМ: I) гиперреактиэ-ный тип РОЭ о, отражающий значительюе нарастание ЛСК (в 1,5-2 раза превышающее увеличение ЛСК в контрольной группе, р<0,05); 2) гипореактивный тип РСО^, проявляющийся незначительны!« приростом ЛСК (в 1,5-2 раза ниже, чем в группе контроля, р<0,05). Указанные типы цереброваскулярной реактивности свидетельствуют об изменении гомеостатического диапазона гешциркуляции мозга у больных с НПНКМ. Существенное значение имеет динамика ДС в период пробы. Проведен анализ индекса циркуляторного сопротивления (RI ). Сравнивая значения этого показателя у здоровых и больных НПНКМ в соответствии с возрастная категорией . значениями ЛСК з изучаем»! бассейне выявлено, что пзстепей-

ное снижение абсолютных значений ЛСК в непораженных; артериях не сопровождается существенными колебаниями индекса , в то время, как на пораненной стороне изменениям ЛСК сопутствовал разброс показателей индекса К! . В груше пациентов старое 50 лет с признаками церебрального атеросклероза значения 13.1 при высокой линейной скорости кровотока были снижены (р<0,05), по сравнению с пациентам! более молодого возраста. Полученные сведения, на наш взгляд, отражают напряжение компенсатор-но-приспасобительных механизмов микроциркуляторкого русла путем изменения эдасгикотонических свойств сосудистой стенки или объема активнофункционкрувдей капиллярной сети, что под-тверздалось торпидкостью реакций иа прием вазоактиБних препаратов, гиперкспкическую нагрузку и др., а такие увеличением пзлш1:рос::я полушарий и явлениями затруднения венозного оттока, т.е. дестабилизацией церебральной гемодинамики.

Кровоток в позюяочиых артериях изучен в покое и при по-ькцоттаа пробах. ¡Ьлшгепо, что кроме известных вариантов съ-скосироваюш сосудои ьерТебраяько-базклярного бассейна (стеноз шдклзчичной артерии, устья позвоночной артерии, "септаль-ки,"Г стеноз в результате патологической извитости ПА) встречаются кратковременные (функциональные) окклюзии ПА, возникающие при изменении положения голобы у больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в области кранио-вертебрального стыка и в пейном отделе позвоночника. В навих наблюдениях из 40 пациентов с такой патологией 32 имели геюдинамичесгие на-ругения на фоне позиционных проб (р<0,05). Замечена косвенная зависимость характера гемодинамических изменений от локализации вертеброгенной патологии: а) верхнешейная локализация (Сд-Сщ) в 60$ случаев сопровождалась ускорением кровотока не

только в ПЛ, но и в сосудах гошлатерального каротидного бассейна (по видимому» по механизму ирритации симпатических образований шеи); б) при остеохондрозе в сегментах С|у-Суи встречалось (в 68*) падение скорости кровотока в ПА, иногда он становился ретроградным (п =2), при этом спектр УЗДГ свидетельствовал о нарушении лакунарности кровотока, атонии ПА (обусловленными, вероятно, паретическим расширением сосуда в постсештической зоне). Аномалин развития, дегекеративно-ди-строфические, посттравматичзские изменения в краниовертеб-рзлыий области явлтотся по отношению к церебральному кровотоку экстрэвазальншя факторами, которь-.е пошо механического воздействия на Г!Л (кэкпрзссия, фиксация в костном канале, сор'.прозакие лаго логической пзеттости за счет дефэргапяи тел поггонков и ме"шоч::энкогг;п: дисков, огрр.ятгсте реэеряггг соз-:.о:-яосхей субощшиталькэго изгяб»-пе?ла ПА прп дгег-яиият; го-«оюой), шгу? приводить к ирритацпк перяартериялького сшгетр-ккя ГЛ. При гтюпеяюой кокттрессия з пэстстенотячэской гоне регистрируется с:п:л:гние ИСК. Нерзгпомсфносгь урогоеппбгенгя стволовых структур) (гипо-, гиперлерфузкя,асимметрия кровообращения) приводит к ослаблению ауторегуляпии и к ее срыву в условиях повышенной потребности мозга в кислороде.

Таким образом, в результате проведенного анализа газодинамических нарушений при НПННМ выявленные закономерности позволили предзолить в качестве диагностических критериев КПНКМ использовать:

I) уровень изменения линейной скорости кроютока, оцениваемый по отношению к средней статистической возрастной порте, или уровень асимметрии ЛСК в контралатеральннх сосудистых бассейнах (в большинстве случаев отклонения абсолютных вели-

чин линейной скорости кровотока прямо или косвенно могут свидетельствовать о наличии стенозов МАГ, аномалий развития артериальных, коллекторов.основания мозга или объясняться длительно существующими ирритативными влияниями);

2) индекс циркуляторного сопротивления в покое и .на фоне функциональных проб (характеризует степень напряжения и адекватность компенсаторно-приспособительных механизмов мик-роциркуляторного русла; тенденция к стойкому понижению показателя в сосудах "дефектного" бассейна и отсутствие положительной динамики на фоне вазоактивной пробы шжет служить неблагоприятным прогностическим признаком);

3) показатель цереброваскулярной реактивности в ответ на предъявление гиперкапнической нагрузки (направленность и динамика развития ответной реакции на метаболическое воздействие, наиболее неблагоприятным является сужение гомеостатического диапазона ЦБР, сочетающееся с коротким латентным периодом нарастания реакции на гиперкапнию).

Диагностическая значимость найденных критериев возрастает при выявлении у больного стенозов МАГ, перетоков по основным путям коллатерального кровообращения, обнаружении ретроградного кровотока, артериовенозных мальформаций и др., но в наших наблюдениях такого рода дисциркуляторные нарушения встречались редко и не мэглк служить базой для выработки диагностических критериев НПННМ. Оценивая возрастные аспекты гешдинамических изменений у больных с НПНКМ южно выделить две основные тенденции: снижение абсолютных значений ЛСК в МАГ и повышение частоты встречаемости окклвзируизих поражений, которые сопровождаются сужением го мео статического диапазона ЦВР.

Для оценки информативности анамнестических критериев НПНКМ исследовали частоту встречаемости гемэдинамических нарушений, изменений липидного обмена, реологических свойств кроей, вегетативного обеспечения, психического статуса по отношению к каждому и в клинических группах НПНКМ. Выявлены следующие закономерности:

- наиболее частыми среди жалоб являются головная боль и сниженная работоспособность (соответственно 65? и 82&), они встречаются одинаково часто во всех клинических грушах больных с НПНКМ, а следовательно, наименее специфичны для выделения клинических вариантов болезни;

- шум в голове, нарушение сна в сочетании со снижением работоспособности наиболее постоянно сопровоядают пациентов с проявлениями НПНКМ на фоне атеросклероза сосудов головного мозга (66? наблюдений);

- подавлявшее большинство пациентов (более 8Е$) с НПНКМ в вертебрально-баэилярном бассейне жалуются на головокружение и шум в голове, при этом, свыше 8СЙ из них имеют дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника, а у 72$ выявлялись вегетативные дисфункции, поэтому головокружение и шум в голове Наиболее специфичны для НПНКМ с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии (68!?);

- малой информативностью в диагностике НПНКМ отличалось сочетание жалоб на сниженную память и нарушение сна, требовалась дифференциальная диагностика с неврозами, которая проводилась посредством изучения психического статуса;

- для групп НПНКМ с артериальной гипер- и гипотонией специфичных симптомов выделить не удалось; у пациентов,имеющих гипотонию, несколько чаше встречались жалобы на га'ловокру-

жение и шум в голоЕе (29%, р<0,09).

На основании сравнительного анализа всего объема полученных сведений клиническим группам НПЕШМ могут быть даны следушие характеристики:

1. Первая клиническая группа (НПНКМ с артериальной ги-пертензией): гемодинамичаские нарушения проявлялись асимметрией кровотока в М1Г, высокой ЦБР (гиперреактивный тип Р032), с явлениями расширения гомеостатического диапазона, тенденцией к понижению индекса циркуляторного сопротивления. Симпа-тикотония была наиболее характерна для них. Крайне редко наблюдались изменения липидного обмена и реологических свойств крови. Имелись выраженная сенситивность, социальная пассивность, неустойчивость личностных качеств, жалобы на головную боль, снижение работоспособности, шум в голове. Одинаково часто нарушения гемодинамики встречались а обиих сосудистых бассейнах.

2. Вторая клиническая группа (НПНКМ с артериальной гк-

■ штонизй): нарушения гемодинашки чаще ьсого проявлялись явлениями гипоперфузии (общей или региональной), асимметрией кровотока, высокими значениями циркуляторного сопротивления, гиперреактквиш типом ответа на гиперкапнию (достигающим 180-20(Й-ного подъема ЛСК). Существенного преобладания в локализация (сосудистый бассейн) не выявлено. Больные этой группы Ч1ЕЗ имели вагускый тип вегетативного обеспечения, высокую Чувствительность, были резистентны, интравертировакы, жаловались на головную боль, сниженную работоспособность, шум 2 голове, головокружение.

3. Третья клиническая группа (НПНК! с артериальной гипег-теизиеп и атероеккзрооом). 3 этой группа наиболее часто в«г.*-

чались окклвзирувдие поражения ьУГ с 1?акс:г.'алькоЯ степенью выраженности, индекс циркуляторнэго сопротивления к?лзл тенденцию л уменьшению, был значительно сужен гомеостаткчзскиЯ диапазон ЦВР (гилсреактивный тип РСХ^). Тип вегетативного обеспечения чале был симпатикотоническим, "рассыпным". Больные отличались пониженной работоспособностью, некоторой зависимостью от окружающих, умеренной сенситивностью, крайне часто предъявляли яалобы на шум в толоЕе, нарушенный сон, сниженную работоспособность, плохую память на текущие события.

4. Четвертая клиническая группа (НПНКМ с синдромом Беге-то-со судистой дистонии). Наиболее частая локализация гекоди-на'мческос нарушений (асимметрия кровотока, гипоперфузия,разнонаправленная ЦБР (в ряде случаев РСО2 двухфазного типа) в Еертебрально-базилярном бассейна. Бзльше. характеризовались "рассыпным", часто парасимпатическим типом вегетативного обеспечения, значительной сенситивность», несбалансированность качеств проявлялась эксплозившстью и скандальностью. Они часе каловались на головокружение и пум в голове.

Указанные закономерности объясняют широту семиотики НПН1С.! и отражают определенную зависимость ее от характера основного клинического сосудистого синдрома или ведущего патогенетического фактора (атеросклероз, артериальная гипер-, гипотония, вегето-сосудистая дистония).

В ходе выполнения настоящей работы нами проведено клиника- лабораторное и инструментальное изучение влияния препарата флунаризин на церебральную гешдинамику у лиц с ранними и хроническим ишемическими поражениями головного ».изга. йяунзризин по химической структуре относится к производным пиперазина, а по особенностям воздействия на ионный транспорт - к 1У классу

неселективных антагонистов ионов кальция. Препараты этого класса хорош себя зарекомендовали в кардиологической практике, но их терапевтические возможности в ангионеврологии изучены мало. Исследование церебральной гемодинамики, реологических свойств крови, клинического статуса осуществлено в ' основной группе (40 больных) и в контрольной (32 пациента). Выявлено многоуровневое влияние флунаризина на церебральную гемодинамику. Так значения средней мозговой перфузии дос^-верю (р<0,1) возросли на 21% в группе НПНКМ и на 18% - в группе ДЭ. Динамика этого показателя связана с повышением фибринолитической активности Плазмы (г = 0,47), а следовательно увеличением перфузионных свойств крови. Отмечено расширение гомеостатического диапазона ауторегуляции, что под-тверздалось нормализацией показателя РСО^ (в группе НПНКМ) -в 68$ наблюдений, в группе ДЭ - в 63?). Положительные результаты наблюдались нами с третьей недели приема препарата,максимальный терапевтический эффект отмечался к исходу месяца. У 65? больных положительная динамика инструментальных и лабораторных показателей сопровоздалась отчетливым улучшением клинической симптоматики. Наилучший терапевтический эффект зарегистрирован у больных с НПНКМ, имеющих артериальную ги-пертензик (995?), НПНКМ с артериальной гипертензией и атеросклерозом (78$). Следовательно, эффекты вазодилятации и активизации фибринолитической активности плазмы крови, способствующие усилению гемоперфузии, нормализации ЦБР, расширению возмоаиостей ауторегуляции позволяют успешно применять флуна-ризин в комплексном лечении ишемических заболеваний головного Мозга. Однако назначение препарата требует тщательного изучения и анализа исходных характеристик сосудистого тонуса

и степень ЦБР в ответ на вазоактивные пробы, чтобы избежать возможного усиления ишемии в пораженном бассейне по механизму внутришзгового "обкрадывания" у больных с выраженными признаками церебрального атеросклероза.

ВЫВОДЫ

1. Для сравнительной оценки роли отдельных патогенетических факторов в развитии различных клинических форм начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга необходимо сопоставление сведений о характере магистрального кровотока, обзей и регионарной гемодинамики с реологически™ свойствами крови, уровнем липидного обмена, результатам психологического я вегетативного тестирования, рентгенографии кранио-вертебральнай области и шейного отдела позвоночника.

2. Ведущими патогенетическими факторами развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения шзга язлязтся: окклуюзирущие поражения магистральных артерий головы (48?), асимметричный кровоток (74?), гипоперфузия (42?). Наиболее часто расстройства гемодинамики у больных с НШКМ выявляются в бассейне позвоночных артерий (41?), peste обнаруживаются изолированно в каротидном бассейне (27?), в одной трети наблюдений (32?) они встречаются в обоих артериальных бассейнах.

3. Клиническая значишсть стенозов сонных артерий низкой степени (<50?) возрастает при сочетании дисциркуляторных нарушений в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах из-за снижения резистентности каротидной гешдинамики.

4. Нарушения церебральной гемодинамики у больных- с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

/

во всех клинических группах носят универсальный характер и

проявляются изменениями циркуляторного сопротивления, гомеос-татического диапазона цереброваскулярной реактивности, линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы. Указанные критерии могут использоваться при диспансерном обследовании для ранней диагностики ШННМ.

5. Недостаточность кровоснабжения мззга в вертебрально-базилярном бассейне в 7555 случаев сочетается с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника в шейном отделе. Кли-нико-патогенетические варианты гешдинамических нарушений (компрессионно-ирритативный, паретический) зависят от локализации и выраженности как функциональных, так и органических окклюзий позвоночных артерий.

6. Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения юз га методом ультразвуковой допплерографии должна основываться на детальном изучении кровоток« ь магистральных артериях головы в шкое и на фоне функциональных нагрузок (гиперкапния, позиционные пробы). Излучаемые доппле-рографические показатели долены оцениваться по сравнению с одноименными сосудами, соседними сосудистыми бассейнами, средневозрастной нормзй.

7. Применение флунаризина в комплексном лечении цереб-

. роваскулярных заболеваний способствует более полному восстановлению гемодинамичзских нарушений за счет улучшения гею-перфузии юзга благодаря снижению вязкости крови и вазодиля-тации. .■'■'■'

ПРАКШЧЕСКИЕ РЕЮМЩЩЩ

I. Высокая информативность и точность метода ультразвуковой дапшхерографи в диагностике ранних форм нарушений мозгового кроиабранешш определяет необходимость включения это-

го метода в комплекс диспансерного обследования. Для выявления начальных проявлений.недостаточности кровоснабжения моз- . га рекомендуется оценивать допплерографические показатели в покое и после нагрузочных проб.

2. Выявляемые в процессе лоцирования магистральных артерий головы изменения линейной скорости кровотока, индексов циркуляторного сопротивления и цереброваскулярдай реактивности могут служить основанием для более детального обследования и установления клинических вариантов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения шзга.

3. Более полная оценка адекватности мозговой гемэперфу-зии в вертебрально-базилярном бассейне должна осуществляться с использованием позиционных проб, позволяющих выявить не только органические, но и функциональные окклюзии экстракраниальных сегментов позвоночных артерий.

4. Выявленные методом вариационной кардиопульсометрии рассыпные (симпатический и вагусный) типы реагирования на гиперкапническую нагрузку могут слуетть подтверждением синдрома вегетативно-сосудистой дистонии у больных с начальными проявлениями недостаточности лсро во снабжения мозга.

5. Комплексное использование взаимодополняющих инструментальных методов - реоэнцефалографий, ультразвуковой доп-плерографии и расчетного метода о. йгогта (1982) позволяет охарактеризовать общую, регионарную геюдинамику, магистральный кровоток и среднюю мозговую гемоперфузию, что способствует уточнению механизмов вызывающих начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.

6. Курсовой прием флунаризина (антагонист ионов, кальция) позволяет.достичь более адекватного восстановления резервов

церебральной гемодинамики, назначение препарата целесообразно производить после изучения эластикотонических свойств церебральных сосудов и коагулограммы. Не рекомендуется использование препарата у больных с признаками выраженного атеро-склеротического поражения магистральных артерий головы, так как при сочетании с пониженной вязкостью крови может возникать феномен регионарного "обкрадывания".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИЮ ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ оценки эффективности препарата флунаризик у больных с цереброваскулярными расстройствами. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - С.-Петербург, ВМздА. - 1993. - С. 50-51 (в соавт.

с А.А.Михайленко, С.В.Лобзиным).

2. Способ избирательной миорелаксации при спастических параличах у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - С.-Пэтербург, ВМедА. - 1993. - С.43 (в соавторстве с С.В.Лобзиным).

3. Допплерографический контроль эффективности физиотерапевтического лечения у больных с нарушениями гемодинамики в Еертебрально-базилярном бассейне. Усовершенствование методов и аппаратуры, пригоняемых в учебном гроцессе, мед и ко -биологических исследованиях и клинической практике. - С.-Пэтербург, ЕйдА. - 1994. ( в соавт. с С.В.Лобзиным).

4. Оценка экстравазального воздействия на кровоток в позвоночной артерии методом ультразвуковой допплерографии. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых б учебном процессе, издико-биологических исследованиях и клинической практике. - С.-Петербург. 3'fr-A. - 1994.