Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Копулятивные расстройства в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста

На правах рукописи

РОМАНОВ Александр Алексеевич

КОПУЛЯТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена в поликлиническом отделении клиники и на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спирин Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна

Ведущее учреждение -

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « сентября 2004 г. в на за-

седании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Автореферат разослан аш^ст;^2004 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Цереброваскулярные нарушения прочно удерживают лидирующую позицию среди актуальных проблем ангионеврологии. Отмечается увеличение распространенности ранних и хронических форм этих заболеваний у лиц мужского пола в молодом возрасте (Акимов Г.А., 1988; Манвелов Л.С., 1995; Одинак М.М. с со-авт., 1998; Бурцев Е.М. с соавт., 1999). Это обстоятельство определяет не только медицинское, но и большое социальное значение проблемы и диктует необходимость изучения различных аспектов ранней сосудистой патологии мозга, при которой лечебные и профилактические мероприятия наиболее эффективны (Тро-шин В.Д., 1992; Манвелов Л.С., 1995; Бурцев Е.М. с соавт., 1999), в том числе при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ). НПНМК, по данным эпидемиологических исследований, составляют 60-75% всех случаев цереброваскулярных заболеваний и являются серьезным фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения, что подтверждается длительными проспективными исследованиями (Канарейкин К.Ф. с соавт, 1991; Манвелов Л.С., 1995).

Указанная патология часто сопровождается вегетативными и астено-неврстическими расстройствами, на фоне которых у больных развиваются ко-пулятивные нарушения. Мужчины молодого возраста с нарушением эрекцион-ной составляющей копулятивного цикла занимают основное место в этой группе больных. По данным В.В. Кришталя и СР. Григоряна (2002), сексуальные расстройства отмечаются у 70% больных с неврологическими заболеваниями. Частота сексуальной дисфункции увеличивается при артериальной гипертен-зии, сахарном диабете (Menleman E.J., 2001) и наблюдается у 40% больных в возрасте 35-45 лет (Щеплев П.А. с соавт., 2001; Benet A.E., 1995; Feldman J.A., 1994; Montague D.K., 1996).

По данным Г. Вагнер (1985) и Г.С. Васильченко (1990), копулятивные нарушения у мужчин при острых сосудистых поражениях головного мозга обусловлены вовлечением в процесс нейровегетативных и нейрогуморальных механизмов. Снижение нейрогуморальной и психической составляющих копуля-тивного цикла выявлено при вегетативно-сосудистых расстройствах у больных I стадии дисциркуляторной энцефалопатии (Николаев В.В., 1992). Среди нейрофизиологических механизмов эрекции сегодня рассматриваются периферические (вегетативные и соматомоторный) и центральный (кора головного мозга —> медиальная преоптическая область —> проводящие пути спинного мозга) (Щеплев П.А., 2001). Имеющаяся научная информация свидетельствует, что механизмы и клинические проявления этих нарушений изучены недостаточно, а при начальных проявлениях цереброваскулярной патологии они практически не раскрыты.

При рассмотрении вопросов диагностики ранних форм сосудистой патологии головного мозга отмечается, что любые изменения половой функции,

РОС. НАЦИОНАЛЬНА« • 09 ГСО^т fflS

особо значимые для личности, могут явиться причиной невротических нарушений (Имелинский К., 1983; Васильченко Г.С., 1990; Кришталь В.В., Григорян СР., 2002). В шкале ценностной ориентации у мужчин молодого возраста сексуальная активность имеет сверхвысокую оценку, но клинические формы невротических расстройств, развивающихся у мужчин при истинной или мнимой сексуальной несостоятельности, рассматриваются только в рамках «невроза ожидания неудачи» и не отражают преморбидные психосексуальные особенности больных (Агарков СТ., 1984). Поэтому длительность расстройств и неэффективность лечения сексуальной дисфункции могут стать факторами осложненного клинического течения цереброваскулярного заболевания.

Таким образом, проблема копулятивной патологии актуальна, но в неврологической науке и практике она недостаточно разрешена. Необходим комплекс доступных методик, позволяющих выявить копулятивные расстройства при цереброваскулярной недостаточности уже в молодом возрасте, когда лечебные мероприятия наиболее эффективны.

Цель научного исследования — установить закономерности клинико-функциональных изменений нервной системы при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и предложить методику коррекции этих нарушений кавинтоном.

Задачи исследования:

1. Установить особенности клинического течения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга в сочетании с копуля-тивными расстройствами у мужчин молодого возраста.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга и нейропсихологические изменения у мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и копулятивными расстройствами.

3. Дать характеристику церебральной гемодинамики при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и определить взаимосвязь выявленных нарушений с состоянием гемодинамики простаты.

4. Разработать ранние диагностические критерии копулятивных расстройств при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста.

5. Предложить тактику терапии и оценить эффективность кавинтона в комплексном лечении мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и копулятивными расстройствами.

Научная новизна исследования:

1. Установлено, что копулятивные расстройства в клинической картине начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга выявляются у 1/3 мужчин молодого возраста, причем в 28% случаев они развиваются до наступления сосудистой мозговой недостаточности.

2. Уточнены и дополнены механизмы копулятивных расстройств при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста, основой которых являются надсегментарные вегетативные нарушения, проявляющиеся синдромом вегетативной дистонии с активацией центрального контура нервной регуляции и гиперсимпатикотониче-ской реактивностью.

3. Представлена клинико-функциональная характеристика копулятивных расстройств у мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, включающая снижение эрек-ционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, вегетативные нарушения симпатикотонической направленности, повышение цереброваскуляр-ного тонуса, снижение интенсивности пульсового кровенаполнения предстательной железы, дезорганизованный тип ЭЭГ.

4. Доказано положительное влияние кавинтона на выраженность кли-нико-функциональных изменений при копулятивных расстройствах и начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста, выражающееся в улучшении кровенаполнения головного мозга и предстательной железы.

Практическая значимость:

1. Разработаны и предложены клинико-функциональные критерии копулятивных расстройств при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга, что позволяет осуществлять своевременную диагностику и адекватную терапию этих нарушений.

2. Обоснована необходимость исследования сексуальной функции с оценкой составляющих копулятивного цикла и вегетативной регуляции в комплексной диагностике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга.

3. Показаны особенности копулятивных расстройств у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга в отличие от больных с псевдоимпотенцией.

4. Обосновано внутривенное применение кавинтона у молодых мужчин с копулятивными расстройствами в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Положения, выносимые на защиту:

1. Копулятивные расстройства являются факультативными в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста и характеризуются нарушениями надсегментарной вегетативной регуляции копулятивного цикла в виде снижения одной или соче-танного нарушения нескольких его составляющих (эрекционной, эякуляторной, нейрогуморальной, психической).

2. Копулятивные расстройства у мужчин молодого возраста в подавляющем большинстве случаев сопровождаются снижением церебрального кровотока, причем его сочетание с клиникой начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга характеризуется более выраженными ге-модинамическими изменениями и сопутствующим уменьшением кровенаполнения простаты, что не определяется при изолированных копулятивных нарушениях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (Уфа, 1998); 6-й Международной студенческой научной конференции (Гданьск, 1998); научной конференции «Актуальные вопросы андроло-гии», состоявшейся в Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов (Москва, 2002); республиканском семинаре «Современные технологии профилактики и реабилитации нарушений здоровья семьи» (Иваново, 1999); на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М.Бурцева (Иваново, 2001, 2003).

Реализация и внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения клиники им. проф. Е.М. Бурцева ИвГМА, неврологического отделения областной клинической больницы г. Иваново, клинической базы кафедры андрологии РУДН — хирургического отделения клинической больницы №85 г. Москвы, неврологического отделения областной клинической больницы г. Владимира.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО Ивановской государственной медицинской академии для клинических интернов, ординаторов и врачей.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, двух приложений, указателя литературы, содержащего 112 отечественных и 54 иностранных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 3 схемами и 15 рисунками.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования была установлена частота КР среди молодых мужчин, страдающих НПНКМ. Всего обследовано 563 пациента, 169 из которых мужчин имели синдром КР, что составило 30%.

Представлены результаты обследования 50 больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга в сочетании с копу-лятивными расстройствами (КР) в возрасте 19-45 лет (I группа). Средний возраст пациентов составил 32,4±9,6 года, средняя продолжительность НПНКМ—4,1 ± 1,2 года, а КР—2,7±0,3 года. Вторую группу составили 50 молодых мужчин (средний возраст— 29 ± 3,1 лет) с НПНКМ без КР и анамнезом от 1 до 3 лет (в среднем — 2,3 ± 0,7 года). Группу сравнения (III) составили 40 мужчин (средний возраст — 32,3 ± 7,3 года) с изолированными копулятив-ными расстройствами (КР) длительностью 5,2 ± 1,1 года.

Диагноз НПНКМ устанавливался в соответствии с критериями, предложенными Е.В. Шмидтом с соавторами в 1976 году и с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга, разработанной НИИ неврологии РАМН (1985). В данную группу пациентов не включены лица с симптомами очагового поражения центральной нервной системы сосудистого, травматического и иного происхождения.

В работе применялась формализованная карта, содержащая опросник для выявления цереброваскулярных заболеваний, разработанная в НИИ неврологии РАМН (Манвелов Л.С., 1988). Оценивались основные клинические симптомы и их сочетания.

Основными этиологическими факторами НПНКМ являлись: артериальная гипертония —Г ст., синдром вегетативной дистонии, атеросклероз.

Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое обследование, которое включало исследование кремастерного, мошоночного, бульбока-вернозного и поверхностного анального рефлексов. В процессе психологического исследования применялись тесты, которые позволяли оценить степень невротичности (тест Люшера) (Мицкене В., 1990; ЬшсИегМ., 1970) и уровень межличностных отношений в супружеской паре (тест Т. Лири).

Диагноз копулятивных расстройств с соответствующей их оценкой устанавливался на основании структурного анализа половых нарушений по Г.С. Васильченко (1990). Первый этап оценки КР заключался в указании пациентом ряда количественных градиентов по вопроснику сексуальной формулы мужской (СФМ). Заключительный этап состоял из определения формы расстройств. В соответствии с типовыми формулами сексуальных расстройств, к

группе пациентов с «псевдоимпотенцией» относились лица, предъявляющие к себе повышенные требования.

Исследование вегетативной нервной системы дополнительно проводилось методикой кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью компьютерного комплекса «Рео-Спектр 2» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Показатели вегетативного тонуса и реактивности оценивались по рекомендациям P.M. Баевского и соавторов (1968).

Нейрофизиологические методы выполнялись в отделении функциональной диагностики клиники ИвГМА (зав. отделением, д.м.н. Л.Л. Ярченкова). Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась на компьютерном комплексе «Рео-Спектр 2» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Анализ показателей проводился по общепринятым методикам (Яруллин X.^, 1983; ЗенковЛ.Р., 1991). Для интегральной оценки мозгового кровотока предложен оригинальный суммарный реографический индекс (£ РИ), представляющий собой сумму РИ в отведениях FMd, OMd, FMs, OMs. Для исследования кровоснабжения простаты применена методика реопростатографии (РПрГ)» в основу которой положен реографический метод. Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнялась по общепринятой методике (Зенков Л.Р., 1991) на компьютерном комплексе «Нейрон-Спектр-2» фирмы «Нейрософт» (Иваново). Для оценки результатов применялась классификация типов ЭЭГ (Жирмунская Е.А., 1963).

Все обследования пациентов проводились дважды (до и после терапии). После установления диагноза НПНКМ и КР лечение заключалось в назначении кавинтона в виде монотерапии в дозе 2 мл на 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно ежедневно. Курс лечения составлял 10 дней. В последующем кавинтон принимался внутрь по 15-30 мг в сутки на протяжении 6 недель.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере «Pentium 4» с использованием базы данных, созданной в приложении Microsoft Acces 2000, статистического пакета «SigmaStat 2.0», предназначенного для медико-биологических исследований, а также «Exel 2000». Применялись общепринятые параметрические и математические методы: для сравнения средних величин — t-критерий Стьюдента, критерий суммы рангов Манне-Уитни, для множественных сравнений — критерий Гьюка, Даннета, для оценки связей показателей — коэффициент корреляции Пирсона, непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена; точный критерий Фишера. За уровень статистической достоверности принимали р<0,05. Диагностическая информативность количественных изменений определяемых параметров выявлялась методом последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клиническая характеристика НПНКМ у молодых мужчин

в зависимости от наличия копулятивных расстройств

Рассматривался вопрос установления «специфических» симптомов в структуре НПНКМ, которые могут сочетаться с расстройствами половой функции, регуляторные механизмы которой располагаются на всех уровнях нервной системы.

Значительное число пациентов (68,5%) предъявляло жалобы на ухудшение памяти, что выражалось в ее снижении на текущие события, номера телефонов, имена, бытовые мероприятия. Практически не страдала профессиональная память. Наиболее частыми сочетаниями субъективных симптомов НПНКМ были снижение памяти (68,5%) и трудоспособности (52,8%), а также головная боль (33%), дисмнезия (68,5%) и снижение работоспособности (52,8%). Другие сочетания симптомов регистрировались значительно реже (рис. 1).

При анализе анамнестических данных установлено, что копулятивные нарушения у 36 (72%) мужчин с НПНКМ развивались через 2,5-3 года после начала проявлений цереброваскулярной недостаточности. Их развитие у 14 (28%) пациентов предшествовало развитию НПНКМ в сроки, близкие к наступлению симптоматики у первой части больных I группы. Длительность копулятивных расстройств (до 7-9 лет) у пациентов Ш группы объяснялась отсутствием или неэффективностью проводимой терапии. Развитие сексуальных расстройств у ряда больных происходило через 3-4 месяца после наступления астеноневроти-ческих и тревожно-фобических симптомов.

В неврологическом статусе мужчин нередко определялось симметричное повышение сухожильных и периостальных рефлексов, но без наличия патологических рефлексов. Такие симптомы, как легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, девиация кончика языка — не имели постоянства в процессе повторного исследования и также не относились к органической неврологической симптоматике. Кремастерный, бульбокавернозный и анальный рефлексы были без отклонений от нормы.

Рис. 1. Процентное соотношение жалоб обследованных больных по группам

Учитывая то, что в жизни мужчины существует возрастная динамика половой активности — условно-физиологический ритм (УФР), проведен анализ факторов риска (ФР) развития КР. При анализе частоты ведущих факторов выявлено, что ФР встречались с высокой частотой преимущественно у больных с НПНКМ в сочетании с КР. У молодых мужчин достоверно чаще отмечены позднее начало половой жизни (в возрасте старше 20 лет) и позднее начало регулярной половой жизни в браке (старше 24 лет). Оба фактора риска выявлены у больных с предшествующими НПНКМ КР (28%, р < 0,05). Характерно, что эти факторы нередко сочетались с неудачей первого полового акта (14%) и редкими сношениями (20%).

2. Копулятивные расстройства и состояние вегетативной нервной системы

Синдром вегетативной дистонии отмечен у 33 (66%) молодых мужчин с НПНКМ. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга в сочетании с копулятивными расстройствами проявления СВД выявлены у 16 (32%) пациентов. В 2 раза чаще СВД наблюдался у мужчин группы сравнения (65%). Симптомы и их сочетания при СВД не отличались специфичностью и были следующими: тахи- или брадикардия, асимметрия АД, ознобы, потливость, ощущение «нехватки воздуха», онемение кистей или стоп. Симптомы имели перманентный характер и свидетельствовали о дисбалансе вегетативной регуляции.

У мужчин I группы (28%) доминировали тахикардия, тенденция к повышению артериального давления, ознобы, ощущение похолодания конечностей. Эти симптомы позволяли говорить о преобладании симпатической иннервации. Напротив, у мужчин Ш группы среди жалоб и данных объективного обследования преобладали брадикардия, тенденция к снижению АД, потливость, дискомфорт в период пребывания в помещении, ощущение «нехватки воздуха» с последующей головной болью. Вегетативная симптоматика и невротические расстройства тревожного ряда носили перманентный характер, сочетаясь с ин-сомнией и головной болью напряжения.

Исходя из представлений о вегетативной регуляции половой функции, мы рассматривали два синдрома: синдром эрекционной дисфункции (гипоэрекция и гиперэрекция), синдром эякуляторной дисфункции (преждевременная эякуляция, эякуляция тарда).

Сопоставление отдельных показателей и сравнение их величин выявило наличие своеобразного «порочного круга» в развитии нарушения потенции у больных I группы. Так, эмоциональная реакция на половой акт (1,46) оказалась ниже оценки его реализации (1,87). При личном анализе психотравмирующей ситуации оценка качества половой активности становится еще ниже (1,32), чем эмоциональная реакция, и влияет на настроение перед новой встречей (1,91). Снижение настроения перед сношением снижает половую активность (1,92),

т.е. эмоциональный отказ от интимной близости переходит в поведенческий, что снижает качество реализации полового акта (IV показатель = 1,31) в заключении круга. Аналогичная ситуация наблюдается и у больных III группы. Изменения более выражены у мужчин в периоде становления сексуальных функций — возраст 18-28 лет.

Исследование форм копулятивных расстройств показало, что у мужчин I группы доминирует эякуляторная дисфункция (76%). Большей частью ранняя эякуляция наступала при обычной сексуальной возбудимости. Это отличается от невротической реакции. У лиц I группы дисфункция сочеталась с тахикардией, тахипноэ, что нередко сопровождалось болями в области сердца или головной болью и расценивалось как преобладание симпатической вегетативной регуляции.

У 34% больных I группы наблюдались иные КР (рис. 2). Так, у 12 (24%) мужчин имела место эрекционная дисфункция. Отмечено, что формы расстройств переходили одна в другую — от отсутствия эрекции (4%) до неполной эрекции (20%). Нередко у таких больных отмечались симптомы активации парасимпатической вегетативной регуляции.

В большинстве наблюдений III группы (87,5%) диагностирован синдром расстройств психической составляющей. У двух пациентов это выражалось в дебютной форме с нулевым значением IV показателя СФМ. В 70% наблюдений имели место мнимые сексуальные расстройства с предъявлением к себе повышенных требований или сексуальные расстройства вторично входили в клиническую картину невроза (25%).

НЭрС НЭяС ННС НПсС

Рис. 2. Структура копулятивных расстройств по группам больных (%): НэрС — нарушения эрекционной составляющей; НэяС — эякуляторной составляющей; ННС — нейроэндокринной составляющей; НПсС — психической составляющей.

На основании полученных данных можно предположить, что подобная трансформация проявлений демонстрирует возможность «запуска» психической составляющей с дальнейшим нарушением регуляции последующих фаз полового цикла.

Учитывая, что вариационная пульсограмма позволяет судить об активности различных контуров регуляции кардиоритма, проведена запись кардиоин-тервалографии (КИГ) с расчетом общепринятых параметров.

Прослеживалась определенная закономерность изменения показателей в группах молодых лиц в зависимости от исходного вегетативного тонуса (р<0,05). В I группе мужчин отмечены избыточная активация центрального контура нервной регуляции (высокие значения ИН), высокая активность симпатического звена ВНС (высокие значения АМо) и значимые изменения гуморального уровня регуляции (низкие значения Мо).

У пациентов с изолированными КР выявлено значимое снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (величина АМо) и перенапряжение эрготропной регуляции (величины ИВР, ПАПР, ВПР), напряжение центрального контура нервной регуляции (снижение величины ИН) и гуморальной компоненты регуляции (увеличение Мо). Но эти изменения менее выражены, чем у мужчин I группы.

Наиболее отчетливым было изменение интегрального показателя кардио-интервалографии — индекса напряжения (ИН), который повышался у лиц с НПНКМ в сочетании с копулятивными расстройствами (р < 0,01).

При сравнительном анализе различных вариантов вегетативной реактивности в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и наличия НПНКМ установлено, что нормальная ВР преобладает в группе симпатикото-ников как у лиц с «чистыми» НПНКМ, так и у молодых мужчин с копулятив-ными расстройствами. Эйтония в ИВТ не характерна при исследуемых расстройствах (всего 9 больных).

Согласно полученным данным, при симпатикотонии исходного вегетативного тонуса у больных с НПНКМ в сочетании с копулятивными расстройствами вегетативная реактивность была гиперсимпатикотонической (55,3%). Симпатикотония доминировала (52,7%) и в исходном вегетативном тонусе (ИВТ). Реже наблюдался асимпатикотонический вариант — у 34,2% больных. Это коррелировало с наличием у них «рассыпных» типов вегетативной регуляции (по И.А. Вознюку, 1991). У больных с эйтонией в ИВТ (9 мужчин) вегетативная реактивность имела гиперсимпатикотоническую направленность.

3. Результаты нейропсихологического и ЭЭГ-исследований

Молодые мужчины чаще сообщали о раздражительности, вспыльчивости, эмоциональной лабильности, неустойчивости настроения, которые возникали в течение рабочего дня и расценивались как невротические. Жалобы астенического характера отражали снижение интереса к окружающим, быструю утомляемость при физической и умственной нагрузке, общую слабость и рассеянность, сонливость. У мужчин с «псевдоимпотенциеи» отмечались боязливость, колебания настроения, бессонница, снижение трудоспособности.

При исследовании психологического статуса по тесту Люшера установлено, что преобладает средняя сумма оценок «тревог» и «компенсаций» в группе больных с НПНКМ в сочетании с КР (4,7 ± 0,55 баллов). В группе с НПНКМ без КР она меньше (2,86 ±0,32, р<0,01) и имеет отчетливую тенденцию к повышению по сравнению с III группой больных (3,6 ± 0,37, р < 0,06).

Результаты исследования позволили группировать больных по характеру жалоб и клиническим проявлениям. Доминировала невротическая симптоматика, сопровождающая начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (группа I), которые развивались на фоне артериальной гипер-тензии и атеросклероза (соответственно 42% и 16%). Невротическая симптоматика доминировала и в других группах мужчин. Поэтому проведено исследование самооценки конкретных личностных характеристик, проявляющихся в семейном общении — по 1-5 аспектам опросника Лири.

Анализ проводился по возрастным группам в сравнительном аспекте и показал, что в основе развития конфликта лежит реакция личности на осознание факта сексуальной несостоятельности. Видимо, психические механизмы в известной степени снижают остроту психотравмы. Высокая значимость сексуальных отношений в пирамиде ценностных ориентаций молодого мужчины сопряжена с повышенной сенситивностью к ситуации неуспеха. В случае развития сексуального расстройства больным присуща трансформация поведенческих стереотипов и их ригидность, что, вероятно, блокирует возможные пути компенсации полового расстройства и вызывает предъявление к себе не только повышенных требований (признак «псевдоимпотенции»), но и невротического или астенического типа психологического конфликта. Это демонстрируют мужчины в возрасте 18-28 лет с копулятивными расстройствами без цереброва-скулярной недостаточности. Интенсивная конфронтация внутренних противоречий характерна для данного возраста.

Анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) больных с НПНКМ показал наличие изменений в большинстве наблюдений, что выражалось частотой регистрации у больных с НПНКМ ЭЭГ третьего типа по Е.А. Жирмунской (1963). Данный вариант ЭЭГ характеризовался дезорганизацией и низкой амплитудой альфа-бета-колебаний (24-38 мкВ) в сочетании с низкоамплитудной медленновол-новой активностью без четкой асимметрии. У ряда больных альфа-ритм отсутствовал. В остальных случаях — он регистрировался с частотой 8,1 до 12,7 Гц (в среднем Наблюдаемые изменения ЭЭГ расценивались как при-

знаки преобладания влияний неспецифических активирующих структур мозга -мезенцефальной ретикулярной формации и ядер таламуса, что является результатом блокады синхронизирующих таламо-кортикальных проекций (Болдырева Г.А., 1974).

4. Гемодинамика головного мозга и простаты при НПНКМ

У больных с АГ типичными оказались признаки повышения тонуса арте-риол в состоянии покоя (параметры ДИК — 92 ± 4%, 82 ± 7% соответственно по отведениям FM-OM, р < 0,01) в сочетании с уменьшением кровенаполнения сосудов (Аарт. — 0,032 ±0,011 и 0,019 ±0,007, соответственно по отведениям FM-OM, р < 0,01; РИ —0,318 ±0,009 0,198 ±0,007, соответственно по отведениям FM-OM, p < 0,01). В большинстве наблюдений выявлено снижение объемной скорости кровообращения (р < 0,01) и признаки затруднения венозного оттока (Авен/Аарт —

При СВД доминировали ангиодистонические изменения в виде дисперсии показателей периферического сосудистого сопротивления. У основной массы больных характеристика показателей гемодинамики практически не отличалась от таковой у лиц с артериальной гипертензией. Это свидетельствовало о развитии НПНКМ при вазоконстрикторном состоянии артериол с признаками нарушения венозного оттока из полости черепа.

Типичными изменениями РЭГ у 60% пациентов с НПНКМ при атеросклерозе явились снижение пульсового кровенаполнения (Авен/Аарт— 42 ± 4% в МО-отведениях и Р И - 0,346 ±0,011, 0,352 ± 0,009 в БМ-отведениях, р < 0,01), признаки затруднения венозного оттока и повышения тонуса артерий. Последние два показателя церебральной гемодинамики не имели достоверного различия с параметрами РЭГ пациентов, имеющих артериальную гипертензию. В процессе проведения функциональной пробы (оценивались значения ДИК) у пациентов с НПНКМ на фоне атеросклероза тонус артериол не изменялся, что принципиально отличало их от остальных наблюдаемых.

Достоверные отличия показателей церебральной гемодинамики между Г-П группами больных не получены. Результат, вероятно, объясняется различной длительностью как НПНКМ, так и копулятивных расстройств, которые нередко сочетаются с вегетативной нарушениями и имеют близкие механизмы развития (Васильченко Г.С., 1990).

Учитывая картину церебральной гемодинамики в виде достоверного снижения кровенаполнения сосудов как основного признака, в дальнейшем для оценки мозгового кровотока применялся показатель суммарного реографиче-ского индекса (2 РИ) (рис. 3).

Рис. 3. Показатели £ РИ по группам молодых мужчин.

У пациентов с «чистыми» копулятивными расстройствами (р < 0,05), вероятно, этот показатель менее значим и несет в себе субклиническое диагностическое значение. При дальнейшей сравнительной математической обработке показатель мог использоваться в качестве прогностического признака НПНКМ.

При исследовании кровотока предстательной железы установлено (рис. 4), что его интенсивность значительно ниже у больных с НПНКМ в сочетании с сексуальными расстройствами и соответствует изменениям РИ при «кортикальной форме» КР (Шершнев А.И., 1977). У лиц с псевдоимпотенцией и психогенной природой расстройств (III группа) кровоток предстательной железы существенно не страдал. Отмечено, что и у мужчин с НПНКМ кровоток простаты также не имел достоверных отличий от контрольных показателей.

Таким образом, можно предположить, что кровоток предстательной железы зависит от факторов, вызывающих НПНКМ и «изолированные» копуля-тивные расстройства — соответственно синдром вегетативной дистонии, психологические и психогенные факторы.

0 0.1 0,2 0,3 0,4 0,5

Рис. 4. Показатели суммарного рсографического индекса простаты.

5. Взаимосвязь клинических и инструментальных данных

Объем результатов комплексного исследования пациентов позволил провести сопоставление клинических проявлений и отклонений параметров гемодинамики. В основу такого анализа положен объективный критерий — низкий суммарный реографический индекс мозга (£ РИ). Кроме того, рассмотрены факторы риска КР, этиологический фактор НПНКМ, реографический индекс простаты (РИпр.), индекс напряжения Баевского (ИН), изменения психологического статуса по тесту Люшера и копулятивные расстройства (снижение либидо, слабая эрекция, преждевременная эякуляция), которые являлись ориентировочными диагностическими критериями.

В I группе молодых мужчин выявлена высокая степень взаимосвязи снижения кровенаполнения мозга с факторами КР, этиологией НПНКМ (АГ, АС), снижением кровенаполнения простаты, повышением индекса напряжения по результатам КИГ. Умеренная корреляция установлена с СВД, невротическими чертами характера, нарушением эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла. Слабую степень взаимосвязи имеет снижение либидо и астенические черты характера.

У мужчин с «изолированными» НПНКМ также выявлена тесная взаимосвязь с этиологическим фактором — СВД. Значима связь с невротическими чертами характера, умеренная (г = 0,5) —с повышением ИН по результатам КИГ, слабая — с астеническими чертами характера (г = 0,2). Установленные взаимосвязи подчеркивают общность этиологических факторов, астеноневротической симптоматики у больных с НПНКМ и значимость напряжения вегетативной регуляции в развитии копулятивных расстройств. Обратная связь с такими факторами, как позднее начало половой жизни, позднее начало ее в браке, неудача первой встречи, подтверждает существующее положение об условно-рефлекторном механизме сексуальной функции (Загородный П.И., 1975).

Умеренная корреляция установлена между снижением кровенаполнения мозга, психотравмой (вторичные — на фоне невроза КР), повышением напряжения вегетативной регуляции, невротическими чертами характера и собственно копулятивными расстройствами в виде снижения либидо и эрекции. Данные взаимосвязи позволяют полагать, что в ситуации с аналогичными проявлениями у молодых мужчин развиваются синдром вегетативной дистопии или артериальной гипертензии с формированием НПНКМ (схема). Это не противоречит представлениям A.M. Вейна с соавт. (1981) и В.Н. Васильева с соавт. (1985), что природой СВД может быть невроз, физические и психические перегрузки, а среди причин КР рассматривается артериальная гипертензия (Nikolowski W. et al, 1978).

Схема. Психовегетативнососудистые механизмы копулятивных расстройств у молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Наблюдаемую тенденцию демонстрируют больные, у части которых НПНКМ наступили на фоне имеющихся копулятивных расстройств, а в остальных наблюдениях отмечалась обратная зависимость — К Р развились на фоне проявлений начальной цереброваскулярной недостаточности. Создается своеобразный «порочный круг», когда КР усугубляют течение НПНКМ. Все это позволяет рассматривать развитие копулятивных расстройств при НПНКМ с позиции психовегетативнососудистого механизма, в котором сосудистый фактор становится ведущим.

Корреляционный анализ результатов исследования позволил выделить следующие закономерности в характеристике групп больных:

1. НПНКМ наиболее часто проявляются жалобами на снижение памяти и работоспособности, на фоне которых развивается сексуальная дисфункция по типу сосудистой на почве артериальной гипертензии, СВД, невроза ожидания с преобладанием нарушений эрекционной и эякуляторной составляющих копуля-тивного цикла. Психологический портрет этих больных представлен сочетанием тревожных, невротических и астенических черт личности. ЭЭГ больных соответствует II-III типам по классификации Е.А.Жирмунской (1963). Показатели

интенсивности пульсового кровенаполнения головного мозга и предстательной железы снижены, а вегетативный статус соответствует гиперсимпатикотонии.

2. Отсутствие у больных НПНКМ сексуальных расстройств обусловлено ранним началом половой жизни в браке с упорядоченным условно-рефлекторным ритмом половой активности и формированием матрицы сексуального поведения. Наиболее частыми жалобами являются головная боль и шум в голове. Доминирующий тип ЭЭГ — II. Показатели интенсивности пульсового кровенаполнения головного мозга снижены в сочетании с тенденцией к гипер-симпатикотонии в вегетативном статусе и нормальным кровенаполнением простаты. В психологическом портрете доминируют тревожные черты личности.

3. Изолированные копулятивные расстройства выражаются снижением либидо, слабой эрекцией и преждевременной эякуляцией, что сочетается с такими чертами личности, как тревожно-астенические. ЭЭГ больных соответствует И типам, что не отличается от возрастных нормативных характеристик. Не страдает церебральная и простатическая гемодинамика.

Представленные закономерности показывают широту семиотики НПНКМ, отражают определенную ее зависимость от этиологического фактора, распространенности гемодинамических нарушений в сочетании с комплексными изменениями психического статуса. Кроме этого, обнаружена тенденция к снижению церебрального кровотока у пациентов Ш группы (КР) с псевдоимпотенцией. Следовательно, нельзя отрицать наличие причинно-следственной связи между снижением половой функции и недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Можно утверждать, что сосудистый фактор со стороны предстательной железы, как одна из причин сексуальных расстройств, может быть исключен.

Значимое снижение реографического индекса головного мозга, предшествующее развитию НПНКМ, присоединение копулятивных нарушений к симптоматике вегетативной дистонии позволяют полагать, что у больных I группы сосудистый механизм КР обусловлен дисфункцией надсегментарных вегетативных структур и дестабилизацией лимбико-гипоталамических связей. Полиморфизм копулятивных расстройств, вероятно, объясняется вегетативной лабильностью, нечто подобное происходит при развитии вегетативно-сосудистых кризов - трансформации одного в другой.

6. Критерии диагностики копулятивных расстройств у молодых

мужчин с НПНКМ

На данной стадии развития сосудистой недостаточности мозга страдают разные этажи нервной системы, однако результаты ЭЭГ и КИГ свидетельствуют о преобладании дисфункции на диэнцефальном уровне с нарушением над-сегментарной «автономной» регуляции как сосудистого тонуса, так и половой функции. Но этим нарушения не ограничиваются. По типу обратной связи бло-

кируются корково-подкорковые связи, вызывая вторичную невротизацию и усиление цереброваскулярных проявлений.

Критериями диагноза копулятивных расстройств выступают те или иные нарушения цикла, или их сочетания в течение трех месяцев. Структуру расстройств составляют преждевременная эякуляция, слабая эрекция, снижение либидо. Обобщенная формула СФМ для больных с импотенцией вегетативно-сосудистой природы имеет следующий вид: 3,0-1,9-2,2/1,8-1,9-2,1/2,0-1,71,3/0,9 = 6,9/5,4/3,8/0,9 =17. Факторами риска КР являются позднее начало половой жизни и позднее начало ее в браке, неудача первой сексуальной встречи (предполагает невроз ожидания) и редкие половые сношения. Копулятивные расстройства при НПНКМ сопровождаются снижением кровенаполнения простаты по данным реопростатографии в сочетании с понижением кровенаполнения головного мозга по данным РЭГ и гиперсимпатикотонией при проведении КИГ.

Существующий алгоритм диагностики НПНКМ дополняется определением КР и проведением РПрГ. Интегративный подход и основание включения ко-пулятивных расстройств в число дополнительных критериев диагноза НПНКМ позволили провести раннюю диагностику начальной формы цереброваскуляр-ной недостаточности и щадящее, патогенетически обоснованное лечение молодых мужчин.

7. Терапевтическая эффективность кавинтона в комплексном -

лечении больных.

С учетом роли недостаточности кровоснабжения головного мозга в происхождении копулятивных расстройств, их факультативности в структуре проявлений НПНКМ, для нормализации гемодинамических нарушений у мужчин молодого возраста выбран широко применяемый при данной патологии препарат кавинтон. Лечение проводилось путем внутривенного капельного введения препарата в дозе 10-20 мг в 250 мл физиологического раствора в течение 7-10 дней. Последующие 6 недель кавинтон в дозе 15-30 мг/сут применялся перо-рально.

Оценка терапевтической эффективности кавинтона основывалась на исследовании динамики субъективной симптоматики, результатах РЭГ и РПрГ в динамике (до лечения и по его завершении), показателе индекса клинической эффективности.

В результате лечения кавинтоном, по сравнению с группой больных (контрольная группа из числа мужчин I группы), которые получали метаболическую терапию, ноотропы (глицин, пирацетам) и массаж воротниковой зоны, мужчины значительно реже предъявляли жалобы (р < 0,05). Эта тенденция наблюдалась как у пациентов с НПНКМ в сочетании с копулятивными расстройствами (частота жалоб значительно ниже, р < 0,001), так и у больных с «чистыми» НПНКМ. По данным сравнительного анализа больных с различной причи-

ной недостаточности мозгового кровообращения, головные боли у 15 пациентов сохранялись на фоне артериальной гипертензии. Такие симптомы, как снижение памяти и работоспособности у 19 пациентов отмечались при атеросклерозе и вегетативной дистонии. Расстройства копулятивной функции у 6 больных объяснялись длительностью НПНКМ (от 3 до 5 лет) на фоне артериальной гипертензии.

Показатели кровенаполнения головного мозга и предстательной железы изучены в динамике (табл.). Отмечена одновременная нормализация показателей кровоснабжения (р < 0,01). В анализе показателей кровенаполнения головного мозга и предстательной железы использовался интегральный показатель реографического индекса. По данным РЭГ, церебральный сосудистый эффект у больных не зависел от этиологии сосудистого процесса — атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания. Выраженность ответной реакции сосудов мозга определялась исходным состоянием церебральной гемодинамики. Прирост пульсового кровенаполнения и снижение тонуса сосудов головного мозга в результате лечения имели прямую зависимость от исходного уровня повышения тонуса и снижения пульсового кровенаполнения. В этом плане полученные данные совпадают с результатами Е.М. Бурцева с соавт. (1998).

Таблица

Показатели интенсивности пульсового кровенаполнения головного мозга и предстательной железы до и после лечения кавинтоном

Группы Этапы ИРИм. £ РИпр.

пациентов исследования <У.е.) (У.е.)

НПНКМ с КР До лечения 2,72 ±0,31 0,14 ±0,005

(п =36) После лечения 3,97 ±0,27* 0,29 * 0,03*

НПНКМ До лечения 2,53 ± 0,22 0,26 ± 0,04

(п =22) После лечения 4,21 ±0,13* 0,32 ±0,06

Примечание: достоверность * - р <0,001.

Меньший эффект наблюдался у мужчин с НПНКМ на фоне СВД. Корреляционный анализ динамики субъективной симптоматики НПНКМ и копуля-тивных расстройств с показателями интенсивности пульсового кровенаполнения показал их обратную взаимосвязь (г = -0,8).

В результате парентерального введения кавинтона улучшались показатели ЭЭГ, что выражалось снижением общей мощности альфа-активности у больных с исходным II типом ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской, активацией альфа-ритма у больных с исходным Ш типом ЭЭГ (р<0,05). Положительная динамика ЭЭГ свидетельствует о нормализации таламо-кортикальных отношений, что отражает нормализация амплитудных характеристик альфа-подобной активности в центральной области, связанная со снижением синхро-

низирующих влияний на кору из неспецифической таламической системы (Русинов B.C., 1988).

ВЫВОДЫ

1. Копулятивные расстройства в виде снижения эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла наблюдаются у 1/3 молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, что обусловлено надсегментарной вегетативной дисфункцией. Вегетативные симптомы при этом носят перманентно-пароксизмальный характер, имеют симпатикотоническую направленность, что выражается активацией центрального контура нервной регуляции, гиперсимпатикотониче-ской реактивностью (50%) в случае исходной как ваго-, так и симпатико-тонии. Изолированные копулятивные расстройства у 70% молодых мужчин заключаются в мнимой импотенции, а у 30% — в нарушении эрекци-онной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, но на фоне синдрома вегетативной дистонии при снижении активности симпатического звена вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью.

2. Среди жалоб мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга доминируют снижение кратковременной памяти (76%) и работоспособности (56%), что нередко сопровождается нарушением сна (48%). Копулятивные расстройства умеренной степени у большинства мужчин развиваются через 2,5-3 года после дебюта цереброваскулярной недостаточности. Реже они предшествуют симптоматике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, что сопряжено с поздним началом половой жизни и неудачей первой встречи в анамнезе.

3. Показатели церебральной гемодинамики у мужчин как с изолированными начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, так и в сочетании с копулятивными расстройствами однотипны и отражают ее снижение на фоне затруднения венозного оттока. При копуля-тивных расстройствах у молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга уменьшается кровенаполнение простаты. Менее значительное снижение мозгового кровотока и стабильные показатели гемодинамики простаты имеют больные с изолированными копулятивными расстройствами.

4. Ведущими механизмами развития копулятивных расстройств при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста являются: вегетативная дисфункция симпати-котонической направленности с повышением цереброваскулярного тонуса за счет преобладания вазоконстрикции в артериях мелкого и среднего калибра, изменением биоэлектрической активности головного мозга с реги-

страцией десинхронизированной электроэнцефалограммы, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения предстательной железы, что проявляется астеноневротическими расстройствами.

5. Алгоритм диагностического обследования молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, кроме учета таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности, а также анализа показателей, отражающих снижение пульсового кровенаполнения мозга по данным реоэн-цефалографии, дезорганизованный тип электроэнцефалограммы, астено-ипохондрические нарушения, должен включать исследование сексуальной функции с оценкой копулятивных фаз и вегетативной регуляции.

6. Применение кавинтона в комплексном лечении молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, в структуру которых входит копулятивная дисфункция, способствует восстановлению церебральной и простатической гемодинамики с регрессом клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании молодых мужчин с копулятивными расстройствами на фоне начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга рекомендуется оценивать уровень функциональной активности центральной нервной системы с помощью электроэнцефалографии и нейро-психологического тестирования, вегетативный гомеокинез (исходный тонус, реактивность, обеспечение деятельности), церебральную и простатическую гемодинамику посредством ультразвуковой допплерографии, рео-энцефалографии, реопростатографии, что способствует своевременному назначению адекватной терапии.

2. Больных с копулятивными расстройствами в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, высоким уровнем эмоциональной напряженности, отсутствием эйтонии в исходном вегетативном тонусе следует рассматривать как угрожаемых по более тяжелому течению заболевания.

3. При динамическом наблюдении за молодыми мужчинами с копулятивными расстройствами на фоне начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга для оценки регионального кровенаполнения рекомендовано проведение реоэнцефалографии и реопростатографии с использованием интегрального показателя реографического индекса.

4. С целью достижения более быстрой и продолжительной ремиссии в традиционный терапевтический комплекс при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста рекомендуется включать внутривенное введение кавинтона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности взаимосвязей между церебральным кровотоком и кровоснабжением предстательной железы у мужчин с копулятивными расстройствами //Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы. - Уфа, 1998. - С. 186-188. (соавт. И.В.Уткин, А.М.Ширстов, Д.И. Орлеанский).

2. Особенности взаимосвязей между церебральным кровотоком и кровоснабжением предстательной железы у мужчин с копулятивными расстройствами //Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора Р.А.Ткачева /Под ред. Е.М. Бурцева, Е.Д. Марковой. - Иваново, 1998. -С.279-281. (соавт. И.В. Уткин, A.M. Ширстов, Д.И. Орлеанский).

3. Лечебный эффект ДМВ — терапии простаты у больных вегетативно-сосудистой дистонией с копулятивными расстройствами //Проблемы нейро-генетики, ангионеврологии, нейротравматологии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора Р.А. Ткачева / Под ред. Е.М.Бурцева, Е.Д.Марковой. - Иваново, 1998. - С.282-284. (соавт. И.В. Уткин, A.M. Ширстов).

4. Компьютерная модель гипертонической болезни, учитывающая особенности цереброваскулярных и психических расстройств, стоимость лечения и медицинских услуг больным //Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, ней-ротравматологии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора Р.А. Ткачева / Под ред. Е.М. Бурцева, Е.Д. Марковой. - Иваново, 1998. - С.319-322. (соавт. И.В. Уткин, С.Н. Толстое, М.Н. Уткина, A.M. Ширстов).

5. Biological Impedansometry as Differential Method of Diagnostics in Patients with Sexual Disturbances //Book of Abstracts: 6th International Students Scientific Conference, 7 - 9 May 1998. - Gdansk, Poland, 1998 - P. 48. (With D.I. Or-leansky, I.V. Utkin).

6. Кавинтон в комплексной терапии копулятивных расстройств у молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга //Гедеон Рихтер в СНГ. - 2002. - № 4(12). - С.42-43. (соавт. И.В. Уткин, А.Е. Новиков, A.M. Ширстов).

7. Особенности начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у молодых мужчин с копулятивными расстройствами // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. - Т. 7. - № 3-4. - С.53-54. (соавт. А.Е. Новиков, И.В. Уткин, A.M. Ширстов).

И306 1

Романов Александр Алексеевич

КОПУЛЯТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.06.04. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России», 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Цереброваскулярные нарушения прочно удерживают лидирующую позицию среди актуальных проблем ангионеврологии. Отмечается увеличение распространенности ранних сосудистых заболеваний головного мозга у лиц мужского пола в молодом возрасте [4, 12, 69, 78], когда выявляется преимущественно синдром вегетативной дистонии, на фоне которого довольно быстро развиваются НПНКМ [66]. Это обстоятельство определяет не только медицинское, но и большое социальное значение проблемы и диктует необходимость изучения различных аспектов ранних форм сосудистой патологии мозга, при которых лечебные и профилактические мероприятия наиболее эффективны [12, 68, 91]. НПНКМ, по данным эпидемиологических исследований, составляют 60-75% всех случаев цереброваскулярных заболеваний и являются серьезным фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения, что подтверждается длительными проспективными исследованиями [53, 69].

Указанная патология очень часто сопровождается вегетативными и астеноневротическими расстройствами, на фоне которых у больных развиваются копулятивные нарушения (снижение либидо, нарушения эрекции и эякуляции). Мужчины молодого возраста с нарушением эрекционной составляющей копулятивного цикла занимают основное место в этой группе больных. По данным В.В. Кришталя и С.Р. Григоряна [59], сексуальные расстройства отмечаются у 70% больных с неврологическими заболеваниями. Частота копулятивной дисфункции увеличивается при наличии артериальной гипертензии, сахарном диабете. Например, эректильная дисфункция может быть первым проявлением сердечнососудистого заболевания [141] и наблюдается у 40% больных в возрасте 3545 лет [106, 116, 125, 147, 157].

Отдельные исследования сексуальной функции проводились у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения [95], в результате которых определилась значимость полушарной регуляции половой функции. Пациенты с обширным поражением доминантного полушария, страдали нарушениями речи и параличами противоположных конечностей, но сексуальная функция не нарушалась, или она была следствием слабости соматического здоровья. Сосудистый процесс в субдоминантном полушарии всегда сопровождался эректильной дисфункцией. Установлено, что нарушения эрекционной составляющей копулятивного цикла у мужчин с цереброваскулярной патологией часто сочетаются с нарушениями пенильной гемодинамики [65]. По данным Г.С. Васильченко [87], копулятивные нарушения у мужчин при острых сосудистых поражениях головного мозга обусловлены вовлечением в процесс определенных нейровегетативных и гуморальных механизмов. Снижение нейрогуморальной и психической составляющих копулятивного цикла выявлено при вегетативно-сосудистых расстройствах у больных I стадии дисциркуляторной энцефалопатии [76]. Среди нейрофизиологических механизмов эрекции выделяют периферический (вегетативные и соматомоторный) и центральный (кора головного мозга —> медиальная преоптическая область —> проводящие пути спинного мозга) [106]. Имеющаяся научная информация свидетельствует, что механизмы и клинические проявления этих нарушений изучены недостаточно, а при начальных проявлениях цереброваскулярной патологии они практически не раскрыты.

В диагностике ранних форм сосудистой патологии головного мозга необходимо учитывать, что любые изменения половой функции, особо значимые для личности, могут явиться причиной невротических нарушений [47, 59, 87]. В шкале ценностной ориентации у мужчин молодого возраста сексуальная активность имеет сверхвысокую оценку. Вместе с тем, клинические формы невротических расстройств, развивающиеся у мужчин при истинной или мнимой сексуальной несостоятельности, рассматриваются только в рамках «невроза ожидания неудачи» и не отражают преморбидные психосексуальные особенности больных [3]. Поэтому длительность расстройств и неэффективность лечения сексуальной дисфункции может стать одним из следствий осложненного клинического течения цереброваскулярного заболевания.

Таким образом, проблема копулятивной патологии актуальна, но в неврологической науке и практике она недостаточно изучена. Взаимосвязи копулятивных расстройств с клиническими проявлениями начальной формы цереброваскулярной недостаточности, а также их диагностика и коррекция у мужчин молодого возраста требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить закономерности клинико-функциональных изменений нервной системы при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста с НПНКМ и предложить методику коррекции этих нарушений кавинтоном.

Для достижения цели были сформулированы ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить особенности клинического течения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга в сочетании с копулятивными расстройствами у мужчин молодого возраста.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга и нейропсихологические изменения у мужчин молодого возраста с НПНКМ и копулятивными расстройствами.

3. Дать характеристику церебральной гемодинамики при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста с НПНКМ и определить взаимосвязь выявленных нарушений с состоянием гемодинамики простаты.

4. Разработать ранние диагностические критерии копулятивных расстройств при НПНКМ у мужчин молодого возраста.

5. Предложить тактику ведения и оценить эффективность кавинтона в комплексном лечении мужчин молодого возраста с НПНКМ и копулятивными расстройствами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установлено, что копулятивные расстройства в клинической картине НПНКМ выявляются у 1/3 мужчин молодого возраста, причем в 28% случаев они развиваются до наступления сосудистой мозговой недостаточности.

2. Уточнены и дополнены механизмы копулятивных расстройств при НПНКМ у мужчин молодого возраста, основой которых являются надсегментарные вегетативные нарушения, проявляющиеся синдромом вегетативной дистонии с активацией центрального контура нервной регуляции и гиперсимпатикотонической реактивностью.

3. Представлена клинико-функциональная характеристика копулятивных расстройств у мужчин молодого возраста с НПНКМ, включающая снижение эректильной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, вегетативные нарушения симпатикотонической направленности, повышение цереброваскулярного тонуса, снижение интенсивности пульсового кровенаполнения предстательной железы, дезорганизованный тип ЭЭГ.

4. Доказано положительное влияние кавинтона на выраженность клинико-функциональных изменений при копулятивных расстройствах и НПНКМ у мужчин молодого возраста, выражающееся в улучшении кровенаполнения головного мозга и предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработаны и предложены клинико-функциональные критерии копулятивных расстройств при НПНКМ, что позволяет осуществлять своевременную диагностику и адекватную терапию этих нарушений.

2. Обоснована необходимость исследования сексуальной функции с оценкой составляющих копулятивного цикла и вегетативной регуляции в комплексной диагностике НПНКМ.

3. Показаны особенности копулятивных расстройств у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга в отличие от больных с псевдоимпотенцией.

4. Обосновано внутривенное применение кавинтона при копулятивных расстройствах в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у молодых мужчин.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на республиканской конференции: «Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики» (Уфа, 1998), 6-ой международной студенческой научной конференции (Гданьск, 1998), научной конференции: «Актуальные вопросы андрологии», состоявшейся в Клиническом Центре Андрологии и пересадки Эндокринных органов (Москва, 2002), республиканском семинаре: «Современные технологии профилактики и реабилитации нарушений здоровья семьи» (Иваново, 1999), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М.Бурцева (2001, 2003).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Копулятивные расстройства являются факультативными в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста и характеризуются нарушениями надсегментарной вегетативной регуляции копулятивного цикла в виде снижения одной или сочетанного нарушения нескольких его составляющих (эрекционная, эякуляторная, нейрогуморальная, психическая).

2. Копулятивные расстройства у мужчин молодого возраста в подавляющем большинстве случаев сопровождаются снижением церебрального кровотока, причем их сочетание с клиникой НПНКМ характеризуется более выраженными гемодинамическими изменениями и сопутствующим уменьшением кровенаполнения простаты, что не определяется при изолированных копулятивных нарушениях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического отделения клиники им. проф. Е.М. Бурцева ИвГМА, неврологического отделения областной клинической больницы г.Иваново, клинической базы кафедры андрологии РУДН - хирургического отделения клинической больницы № 85 г.Москвы, неврологического отделения областной клинической больницы г. Владимира. и

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е.М. Бурцева ФДППО Ивановской государственной медицинской академии для клинических интернов, ординаторов и врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, двух приложений, указателя литературы, содержащего 112 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 3 схемами и 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Копулятивные расстройства в виде снижения эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла наблюдается у 1/3 молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, что обусловлено надсегментарной вегетативной дисфункцией. Вегетативные симптомы при этом носят перманентно-пароксизмальный характер, имеют симпатикотоническую направленность, что выражается активацией центрального контура нервной регуляции, гиперсимпатикотонической реактивностью (50%) в случае исходной как ваго-, так и симпатикотонии. Изолированные копулятивные расстройства у 70% молодых мужчин заключаются в мнимой импотенции, а у 30% - в нарушении эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, но на фоне синдрома вегетативной дистонии при снижении активности симпатического звена вегетативной нервной системы с нормальной вегетативной реактивностью.

2. Среди жалоб мужчин молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга доминируют снижение кратковременной памяти (76%) и работоспособности (56%), что нередко сопровождается нарушением сна (48%). Копулятивные расстройства умеренной степени у большинства мужчин развиваются через 2,5-3 года после дебюта цереброваскулярной недостаточности. Реже они предшествуют симптоматике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, что сопряжено с поздним началом половой жизни и неудачей первой встречи в анамнезе.

3. Показатели церебральной гемодинамики у мужчин как с изолированными начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, так и в сочетании с копулятивными расстройствами, однотипны и отражают ее снижение на фоне затруднения венозного оттока. При копулятивных расстройствах у молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга уменьшается кровенаполнение простаты. Менее значительное снижение мозгового кровотока и стабильные показатели гемодинамики простаты имеют больные с изолированными копулятивными расстройствами.

4. Ведущими механизмами развития копулятивных расстройств при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста являются: вегетативная дисфункция симпатикотонической направленности с повышением цереброваскулярного тонуса за счет преобладания вазоконстрикции в артериях мелкого и среднего калибра, изменением биоэлектрической активности головного мозга с регистрацией десинхронизированной электроэнцефалограммы, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения предстательной железы, что проявляется астеноневротическими расстройствами.

5. Алгоритм диагностического обследования молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, кроме учета таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности, а также анализа показателей, отражающих снижение пульсового кровенаполнения мозга по данным реоэнцефалографии, дезорганизованный тип электроэнцефалограммы, астено-ипохондрические нарушения, должен включать исследование сексуальной функции с оценкой копулятивных фаз и вегетативной регуляции.

6. Применение кавинтона в комплексном лечении молодых мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, в структуру которых входит копулятивная дисфункция, способствует восстановлению церебральной и простатической гемодинамики с регрессом клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании молодых мужчин с копулятивными расстройствами на фоне начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга рекомендуется оценивать уровень функциональной активности центральной нервной системы с помощью электроэнцефалографии и нейропсихологического тестирования, вегетативный гомеокинез (исходный тонус, реактивность, обеспечение деятельности), церебральную и простатическую гемодинамику посредством ультразвуковой допплерографии, реоэнцефалографии, реопростатографии, что способствует своевременному назначению адекватной терапии.

2. Больных с копулятивными расстройствами в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга, высоким уровнем эмоциональной напряженности, отсутствием эйтонии в исходном вегетативном тонусе следует рассматривать как угрожаемых по более тяжелому течению заболевания.

3. При динамическом наблюдении за молодыми мужчинами с копулятивными расстройствами на фоне начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга для оценки регионального кровенаполнения рекомендовано проведение реоэнцефалографии и реопростатографии с использованием интегрального показателя реографического индекса.

4. С целью достижения более быстрой и продолжительной ремиссии в традиционный терапевтический комплекс при копулятивных расстройствах у мужчин молодого возраста рекомендуется включать внутривенное введение кавинтона.