Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексное применение аутотренинга и когнитивной терапии в лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

на правах рукописи

ФРОЛОВА Нина Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АУТОТРЕНИНГА И КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003459143

Москва - 2008

003459143

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, Любимов A.B.

кандидат медицинских наук, Голубев М.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков A.C. доктор медицинских наук Чефранова Ж.Ю.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан"_"_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Кипарисова Е.С.

Защита состоится"

2009 года в

часов на заседании

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) с уверенностью можно отнести к одной из актуальных проблем современной неврологии и медицинской науки в целом. Пренеде всего, это связано с большим числом больных с НПНКМ. По данным последних эпидемиологических исследований [Вязикова Н. Ф., 1988] НПНМК является самой частой формой сосудистой патологии мозга, выявленной в ходе скринингово исследования. Считается, что в структуре цереброваскулярных заболеваний НПНКМ занимают ведущее место и составляют 60 - 75% взрослого населения. Кроме того, НПНКМ - фактор риска развития такой грозной патологии как инсульт и деменция [Манвелов Л.С., 1999; Суслина 3. А. и др., 2005]. Своевременное и эффективное лечение НПНМК создает предпосылки для предупреждения прогрессировния цереброваскулярной патологии.

В возникновении и течении НПНКМ значительное место занимают психогенные факторы. Кроме того, в клинической картине НПНКМ в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются психоэмоциональные расстройства, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами, либо их сочетанием. По данным разных авторов негативные переживания наблюдаются у 60-80% больных с НПНКМ, их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [Канарейкин К. Ф. и др., 1991].

Установлена целесообразность использования психофармакотерапии для лечения больных с НПНКМ. С этой целью широко применяются различные группы психофармакологических средств [Волошин П.В., Тайцлин В.П., 2005]. Чаще других назначаются транквилизаторы и антидепрессанты. Однако при применении психофармакотерапии сложно избежать нежелательных побочных эффектов, а больные негативно относятся к приему психотропных препаратов. Совсем другая ситуация складывается в отношении немедикаментозных методов лечения. Так при НПНКМ хорошо зарекомендовали себя различные физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия и психотерапевтические методы лечения [Манвелов

Л. С., 1995]. Среди психотерапевтических методик наиболее распространенной и изученной является психорелаксационная терапия [Айвазян ТА, 1993; Скок А.Б. и др, 1999]. В ряде работ изложены механизмы действия и эффективность психорелаксации при НПНКМ, разработаны показания к ее применению. Однако, по другим психотерапевтическим направлениям, в частности когнитивной и аналитической терапии исследований явно недостаточно. Нами предложена модификация аутогенной тренировки, сочетающая в себе простоту аутотренинга и возможности когнитивного изменения - когнитивно-ориентированный аутотренинг (КАТ). Апробации этого метода при НПНКМ и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. Научное обоснование совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

Задачи исследования.

1. Провести анализ психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

2. Оценить влияние психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии.

3. Изучить эффективность применения аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

4. Разработать методику совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

5. Изучить эффективность совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

6. Разработать показания и противопоказания к применению когнитивно-ориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Научная новизна

Проведенное исследование обнаружило отрицательное влияние повышенной тревожности, склонности к фиксации внимания на своих ощущениях и пессимистической настроенности больных с начальными проявлениями

4

недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии. Установлено, что дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативность лечения.

Впервые разработана методика когнитивно-ориентированного аутотренинга включающая в себя как приемы аутогенного погружения, так и приемы когнитивной терапии.

Полученные данные дают основания утверждать, что сочетанное применение аутотренинга и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с НПНКМ более эффективно по сравнению, как с традиционной базовой терапией, так и со стандартным аутотренингом, в области редукции как тревожно-депрессивных переживаний, так и головной боли с головокружением.

Выделены предикторы эффективности стандартной методики аутотренинга и когнитивно-ориентированного аутотренинга. На эффективность стандартной методики влияет выраженность депрессивной и конверсионной симптоматики. Большую эффективность аутотренинга следует ожидать у пациентов с НПНКМ, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией.

Установлено, что когнитивно-ориентированный аутотренинг максимально эффективен у мужчин, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

На основе комплексного клинико-психологического обследования разработаны показания к проведению когнитивно-ориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Научно-практическая значимость

На основе анализа предикторов эффективности стандартного аутотренинга и когнитивно-ориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга разработаны показания для включения в комплексное лечение той или иной психотерапевтической методики.

Разработанные рекомендации позволяют повысить эффективность лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для прогнозирования эффективности аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Присутствие в клинической картине начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга тревожно-депрессивной и депрессивно-ипохондрической симптоматики снижает эффективность базовой терапии.

2. Дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативность лечения больных.

3. Сочетанное применение аутогенной тренировки и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга демонстрирует высокую общую эффективность по сравнению как с традиционной базовой терапией, так и со стандартной аутогенной тренировкой.

4. Стандартная аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Когнитивно-ориентированный аутотренинг при начальных проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга позволяет добиться максимального эффекта у мужчин, характеризующихся более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

Апробация работы

Материалы по теме диссертации докладывались и обсуждались на научно-практическом обществе неврологов г. Воронежа (2008). Апробация диссертационной работы состоялась 5 ноября 2008 года на заседании кафедры

6

нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического отделения ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 2 и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 19 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 121 источников, из которых 73 отечественных и 48 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и терапии

В исследование включено 90 больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, находящихся на амбулаторном лечении у врача-невролога. Больные были в возрасте от 34 до 55 лет (в среднем 43±5,8 года) Распределение больных по возрасту в таблице № 1. Диагноз ставился в соответствии с клиническими критериями Е.В. Шмидта (1985).

При первичном осмотре пациенты методом случайного отбора были разделены на 3 группы: 1) 30 больных, которым проводилась только базовая терапия (БТ), 2) 30 больных, которым наряду с БТ проводилась аутогенная тренировка (АТ) и 3) 30 больных, которым так же на фоне БТ проводилась специально разработанная методика, сочетавшая в себе АТ и приемы когнитивной терапии - когнитивно-ориентированный аутотренинг (КАТ).

До начала лечения все 3 группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, интенсивности головной боли и головокружения (таблица № 1), составу БТ.

Таблица № 1. Сопоставимость больных в терапевтических группах до начала лечения

Показатель Группа

AT КАТ БТ

Число больных 30 30 30

Возраст, лет 44,2 ± 3,40 42,2 ±3,18 41,9 ±4,13

Длительность заболевания, лет 4,4 ± 0,78 4,7 ± 1,30 4,8 ± 0,42

Головная боль. 71,2 ±5,30 69,9 ±4,13 70,5 ± 4,98

Головокружение 49,2 ± 4,80 50,2 ±4,18 51,4 ±6,13

При обследовании больных оценивались соматические, клинико-психопатологические и психологические показатели. Проводились: клинико-неврологический осмотр, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография. ЭЭГ использовалась для исследования функционального состояния ЦНС.

Больные обследованы дважды: 1) при включении в исследование и 2) после проведения основного курса лечения (через 8 недель).

Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, изучении анамнеза, исследовании неврологического статуса. Интенсивность головной боли и головокружения оценивалась на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Клинико-психопатологическое обследование осуществлялось на основе Клинической шкалы (КШ), являющейся разделом Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью [Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1988].

Психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ), шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, шкала Враждебности, Торонтская шкала Алекситимии.

Аутотренинг осуществлялся в группах по 4 - 6 пациентов. При проведении

занятий использовалась стандартная методика AT по Шульцу - два упражнения:

1. вызывание чувства тяжести (расслабление скелетной мускулатуры) и 2. тепла

8

(расслабление гладкой мускулатуры стенок сосудов конечностей). Занятия проводились с частотой 2 раза в неделю. Основной курс состоял из 10-15 занятий. Продолжительность каждого занятия 45-50 минут. Кроме занятий с врачом, рекомендовалось проводить самостоятельные тренировки по 10 - 15 минут, по возможности, три раза в день: утром сразу после пробуждения, в середине дня и вечером, перед сном.

Когнитивно-ориентированный аутотренинг проводился в два этапа. На первом этапе осуществлялось обучение стандартной методике АТ и выявление негативных мыслей с последующим формулированием рациональных представлений. На втором этапе больной после погружения в аутогенное состояние сосредотачивал свое внимание на каком-то из рациональных представлений.

Занятия проводились с частотой 2-3 раза в неделю. Продолжительность каждого занятия 45-50 минут. Общее количество встреч 10-15. Кроме занятий с врачом, рекомендовалось проводить ежедневные самостоятельные тренировки по 10-15 минут.

В качестве базовой терапии пациентам назначались: гипотензивная терапия, вазоактивные препараты, дезагреганты, нейротрофические препараты, витамины группы В.

Эффективность лечения оценивалась на основе статистически значимых сдвигов в измеряемых характеристиках.

Критерий эффективности терапии определялся на основе подсчёта удельного веса т.н. респондеров, т.е. пациентов, у кого в ходе терапии интенсивность головной боли и/или головокружения снизилась на 20 и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе исследования психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга осуществлялось изучение психопатологических особенностей и оценка влияния этих особенностей на эффективность базовой терапии.

Все пациенты, включенные в исследование помимо «неврологических» жалоб на головную боль (92%) больных, головокружение (76%) , шум в голове

(40%), предъявляли так называемые «психоэмоциональные» жалобы на снижение настроения жаловались (76%) пациентов, чувство тревоги (72%), тоску (34%), нарушение сна (68%) пациентов. У 40% пациентов жалобы расценены как слабовыраженные, а у 52% — как умеренно выраженные. Резко выраженные по интенсивности жалобы предъявляли 8% пациентов.

При психопатологическом обследовании больных с НПНКМ были диагностированы тревожные, обсессивно-фобические, ипохондрические, неврастенические, истерические и депрессивные переживания различной степени выраженности. Анализ психопатологического профиля СМОЛ обнаружил повышение показателей по шкалам так называемой «невротической триады» (1 -ипохондрии, 2 - депрессии, 3- истерии), а так же по шкале 8 «шизоидность», что характерно для психосоматических заболеваний. Наряду с этим отмечается снижение показателей по шкалам 6 «паранойяльные изменения» и 9, «гипомания» (энергичности, бодрости).

Исследование с помощью шкалы депрессии Бека обнаружило наличие клинически значимой депрессии (более 10-ти баллов) у 57 пациентов (63%). Повышенный уровень личностной тревоги (по тесту Спилбергера — 46 баллов и выше) выявлен у 49 (54%), а реактивной - у 40 (44%) пациентов. Таким образом, проведённое комплексное клинико-психологическое исследование подтвердило значительную представленность негативных переживаний в клинической картине НПНКМ. Установлено, что при НПНКМ превалируют тревожно-депрессивные переживания. Их выраженность тесно связана с выраженностью головной боли и головокружения.

Для оценки характера влияния психоэмоционального состояния на эффективность БТ сравнивались исходные показатели выраженности психоэмоциональных характеристик в подгруппах респондеров 17 (57%) и нонреспондеров13 (43%) в зависимость от динамики состояния к концу курса лечения. Согласно полученным данным, в подгруппе респондеров выявлен достоверно ниже, чем в подгруппе нонреспондеров, уровень психопатологических синдромов Клинической шкалы: тревожного, депрессивного и ипохондрического. Клиническая оценка подтверждается результатами сравнительного анализа исходных показателей шкал тревоги Спилбергера и депрессии Бека, а так же теста СМОЛ.

Рисунок № 1. Показатели Клинической шкалы и Шкал тревоги Спилбергера и депрессии Бека в подгруппах респондеров и нонреспондеров у больных с базовой терапией

реактивная депрессия тревога

Таким образом, эффективность базовой терапии при НПНКМ ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценке состояния своего здоровья и ситуации в целом. Интересно, что если тревожно-депрессивные переживания негативно влияют на эффективность базовой терапии, то незначительный эмоциональный дискомфорт способствует участию в психотерапевтических занятиях (Айвазян Т. А. и др., 1995).

Оценка эффективности аутогенной тренировки и когнитивно-ориентированного аутотренинга при НПНКМ проводилась на основе сравнения удельного веса пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния на фоне лечения (т.н. респондеров) в группах БТ, АТ и КАТ. Критерием улучшения состояния было снижение выраженности интенсивности головной боли и головокружения. К респондерам отнесли пациентов, у кого в ходе терапии интенсивность головной боли и/или головокружения снизилась на 20 и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений.

В соответствии с этим критерием было установлено, что удельный вес пациентов-респондеров в группе АТ составил 40%, в группе КАТ 52%, тогда как в

21

Енонреслондеры Ореспоидеры

тревсна ипохондрия депрессия

группе БТ удельный вес респондеров составил всего 18%, от общего числа больных в данной группе (рисунок № 2).

Рисунок № 2. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в терапевтических группах

АТ КАТ БТ

Следовательно, КАТ демонстрирует заметно большую общую эффективность при лечении больных с НПНКМ как по сравнению с БТ, так и стандартной АТ.

В тоже время при сравнении структуры статистически значимых изменений в психоэмоциональном состоянии больных на фоне комплексного лечения, включающего АТ или КАТ, обнаруживаемых с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, установлено, что общее количество статистически значимых изменений психоэмоциональных показателей в группе АТ существенно превышает количество значимых изменений в группе КАТ: 17 и 11 показателей соответственно.

Однако следует отметить, что, отчасти, это превышение количества изменений обеспечено теми изменениями в состоянии больных на фоне АТ, которые могут быть расценены, скорее, как негативные. К таковым следует отнести повышение показателей по субшкалам Шкалы враждебности: «цинизм», «психастенические реакции» и «общая враждебность». Изменения в группе АТ по этим субшкалам, вкупе с шкалой СМОЛ «асоциальная психопатия», образуют единый симптомокомплекс нарастания социальной дезадаптации больных на

фоне АТ. Аналогичные показатели в группе КАТ подверглись некоторому снижению, не достигшему, впрочем должного уровня статистической значимости. Исключение составила шкала «асоциальная психопатия» СМОЛ, которая в группе КАТ подверглась приблизительно такому же повышению, как и в группе АТ.

Следовательно, на фоне комплексной терапии, включающей ту или другую психотерапевтическую методику, обнаружено существенное снижение таких характерных для данного контингента больных особенностей, как склонность к астении, ипохондрическим реакциям, тревожность, депрессивные явления. При этом величина полученных изменений значимо превышает аналогичные показатели, полученные вследствие только базовой терапии.

Сопоставление статистически значимых сдвигов по прочим показателям на фоне АТ и КАТ позволило установить, что структура изменений в обеих группах в целом сходна, заключаясь в редукции характерной для «сосудистых» больных тревожно-депрессивной симптоматики (таблица N2 2).

При этом традиционная АТ оказывается более эффективной в отношении редукции истеро-ипохондрических явлений, тогда как КАТ демонстрирует более прицельное позитивное воздействие на собственно тревожную симптоматику, затрагивая не только текущие тревожные явления, но и общую склонность к тревожности (субшкала «личностная тревога» Шкалы тревоги Спилбергера).

При анализе динамики исследуемых показателей выяснилось, что, несмотря на сходную структуру полученных изменений, имеются существенные различия между двумя изучавшимися в рамках настоящего исследования методиками психотерапевтического воздействия. Прежде всего, это различие проявилось в заметно более высокой общей эффективности когнитивно-ориентированной аутогенной тренировки у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга по сравнению с традиционной методикой Шульца, что выразилось в заметно большем удельном весе пациентов, продемонстрировавших существенные позитивные изменения в клиническом состоянии.

Кроме того, обнаружено, что использование традиционной аутогенной тренировки приводит к некоторым нежелательным эффектам, в частности — к нарастанию явлений социальной дезадаптации больных. При этом когнитивно-ориентированная аутогенная тренировка оказалась лишённой таких нежелательных эффектов, сохранив эффективность в отношении редукции

тревожно-депрессивной симптоматики и улучшения общеклинического состояния больных.

Таблица № 2. Значимые сдвиги кпинико-психологических показателей в группах с аутогенной тренировкой и когнитивно-ориентированным аутотренингом

группа ......... АТ . КАТ

показатель г ур-нь значимое ти Z ур-нь значимое ти

тревожный синдром -2,952(а) 0,003 -3¡002(a) 0,003

ипохондрический синдром -3,727(а) 0,000. -2,236(а) 0,025

неврастенический синдром -3,619(а) 0,000 -2,428(а) 0,015

депрессивный синдром -3,981 (а) 0,000 -2,850(а) 0,004

цинизм ш -1,577(а) 0,115

психастенические реакции ш -,712(а) 0,476

общая враждебность ш lllillli -1,563(а) 0,118

ипохондрия СМОЛ -4,327(з) 0,000 -1,844(а) 0,065

депрессия СМОЛ -4,324(а) 0,000 -2,556(а)' 0,011

истерия СМОЛ -2,555(а) 0,011 -,535(а) 0,593

социальная дезадаптация СМОЛ 11111Ш11

психастения СМОЛ -3,357(а) ■ 0,001 * -2,176(а) 0,030

гипомания СМОЛ -,849(Ь) 0,396

личностная тревога -1,276(а) 0,202 -2,003(а) 0,045

реактивная тревога -2,075(а). 0,038 -3,136(а) 0,001

ТАШ -2,375(а) 0,018 -2,449(а) 0,014

депрессия по Беку -2,530(а) 0,011 -3,191 (а) 0,001

а. Используются положительные ранги.

b. Используются отрицательные ранги.

c. Сумма отрицательных рангов равна сумме положительных рангов.

- повышение показателя

- снижение показателя

Также установлено, что когнитивно-ориентированная аутогенная тренировка более прицельно воздействует на выраженность тревожной симптоматики, по сравнению с традиционной методикой Шульца, которая обладает несколько более диффузной эффективностью, затрагивая, в частности, редукцию истеро-ипохондрических явлений у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. Последнее соображение открывает возможность дифференцированного назначения той или иной методики в зависимости от выраженности названных показателей в исходном состоянии больных.

Проведённое исследование эффективности стандартной АТ и КАТ при НПНКМ показало их явственные преимущества по сравнению с традиционной базовой терапией, однако лечение оказалось результативным не у всех больных.

Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению АТ и КАТ у больных с НПНКМ был проведен анализ критериев эффективности на основании сопоставления исходных значений клинико-психологических показателей у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров) и пациентов, такого улучшения не показавших (нонреспондеров).

Поиск статистически значимо различающихся исходных показателей с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни обнаружил 5 статистически значимо (р 2 0,05) различающихся показателей в группе АТ (таблица № 3) и 4 в группе КАТ (таблица № 4).

Таблица № 3. Статистически значимые различия психологических показателей между подгруппами респондеров и нонреспондеров в группе АТ

Статистика и Манна-Уитни ур-нь значимости

обсессивно-фобический синдром 26,500 0,045

психоорганический синдром 23,000 0,027

чувство враждебности 16,500 0,014

психастенические реакции 20,000 0,024

шкала депрессии Бека 1,500 0,040

Таблица № 4. Статистически значимые различия между респондерами и нон-респондерами в группе КАТ

Статистика и Манна-Уитни УР-нь значимости

пол 6,500 0,027

психоорганический синдром 6,500 0,027

цинизм 2,000 0,013

общая враждебность 4,500 0,037

Подробный анализ модальных значений различающихся показателей продемонстрировал, что для респондеров АТ характерны более высокие степени выраженности таких показателей, как обсессивно-фобический и психоорганический синдромы по КШ, а также баллов по субшкалам «чувство

враждебности» и «психастенические реакции» Шкалы враждебности. В то же время, показатель уровня депрессии по Шкале депрессии Бека у респондеров оказался заметно более низким, чем у нонреспондеров.

В группе КАТ выявлены отчётливо статистически значимые различия по следующим исходным показателям: выраженность психоорганического синдрома по КШ (выше у респондеров), балл по субшкале «цинизм» Шкалы враждебности (выше у респондеров), балл по субшкале «общая враждебность» Шкалы враждебности (выше у нонреспондеров).

Таким образом, полученные данные позволяют предполагать большую общую эффективность АТ у пациентов с НПНКМ, склонных к навязчивым состояниям (обсессивно-фобический синдром по КШ и субшкала «психастенические реакции» Шкалы враждебности) и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений (психоорганический синдром по КШ), но, в то же время, не страдающих выраженной депрессией. КАТ будет максимально эффективна у мужчин с НПНКМ, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома

Для уточнения влияния исходного состояния пациентов с НПНКМ на результативность комплексного лечения с присоединением стандартной АТ и КАТ был проведён анализ ранговых корреляций по Спирмену между исходными значениями клинико-психологических показателей и значениями статистически значимых (по критерию Вилкоксона) сдвигов показателей по результатам лечения.

Таким способом было установлено, что наиболее мощным влиянием на результативность АТ при НПНКМ обладает такой показатель, как исходная выраженность тревожного синдрома. При этом влияние этого показателя оказалось преимущественно позитивным: из пяти результирующих сдвигов, с которыми значимо коррелирует исходное значение выраженности тревожного синдрома по КШ, отрицательное влияние обнаружено только в отношении снижения выраженности названного синдрома. В остальных четырёх случаях речь идёт о способствовании снижению выраженности ипохондрического и депрессивного синдромов по КШ, балла по шкале «депрессия» СМОЛ, а также повышению по шкале «гипомания» СМОЛ.

При проведении КАТ наиболее выраженной прогностической значимостью негативного характера обладает исходная выраженность депрессии по данным КШ, СМОЛ и шкалы Бека, препятствуя редукции астено-депрессивной

16

симптоматики и способствуя росту социальной дезадаптации. Отчётливо позитивной оказалась прогностическая значимость исходного балла по шкале «истерия» СМОЛ, препятствующего редукции депрессивной симптоматики по КШ и СМОЛ. Взаимно противоречивой оказалась прогностическая значимость исходной выраженности неврастенического и ипохондрического синдромов: препятствуя снижению самой себя, исходная выраженность каждого из них способствует снижению выраженности другого.

Подводя итог можно заключить, что назначение традиционной АТ тренировки оказалось эффективным у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям на фоне признаков психоорганического синдрома, при нерезко выраженной депрессии. При подробном анализе взаимосвязей характеристик исходного состояния больных и результирующих изменений установлено, что перечисленные особенности определяют эффективность психотерапевтического воздействия в части редукции астении, ипохондрических явлений, тревоги и депрессии. Назначение когнитивно-ориентированной аутогенной тренировки было более эффективно у страдающих начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга мужчин с тенденциями к враждебности, астении, ипохондрии и конверсионным явлениям на фоне признаков психоорганического синдрома.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что включение в комплексное лечение больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга психорелаксационной терапии позволяет существенно повысить эффективность лечения в части снижения выраженности свойственных для данной категории больных психоэмоциональных изменений. При этом специально разработанный курс когнитивно-ориентированной аутогенной тренировки продемонстрировал большую эффективность по сравнению как с традиционным лечением, не включающим психотерапевтического вмешательства, так и с комплексным лечением, включающим психотерапевтическое вмешательство по традиционной методике аутогенной тренировки Шульца. Следовательно, дополнение традиционной методики аутотренинга приёмами из арсенала когнитивной психотерапии позволяет заметно повысить её эффективность в рамках лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и избежать нежелательных

эффектов, которые были обнаружены при использовании традиционной методики аутотренинга.

В конечном итоге исследование эффективности аутогенной тренировки и когнитивно-ориентированного аутотренинга, выявление предикторов их эффективности у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга позволило выявить ряд показаний к назначению той или иной из названных психотерапевтических методик.

ВЫВОДЫ

1. Больные с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга обнаруживают широкий спектр негативных эмоциональных переживаний. Присутствие в клинической картине начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга тревожно-депрессивной и депрессивно-ипохондрической симптоматики снижает эффективность базовой терапии.

2. Полученные данные дают основания говорить о существенном увеличении результативности лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при дополнении традиционной базовой терапии упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу.

3. Сочетанное применение аутогенной тренировки и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга демонстрирует высокую общую эффективность по сравнению как с традиционной базовой терапией, так и со стандартной аутогенной тренировкой, в области редукции характерных для больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга тревожно-депрессивных явлений.

4. Результаты исследования позволяют предполагать большую общую эффективность аутогенной тренировки у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Названные характеристики оказывают влияние как на общую эффективность аутогенной тренировки у данной группы пациентов, так и, в частности, на редукцию астено-ипохондрических и тревожно-депрессивных явлений.

5. На основании полученных данных, следует ожидать большей эффективности когнитивно-ориентированного аутотренинга у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание зависимость эффективности комплексного лечения, включающего психотерапевтические процедуры наряду с традиционной базовой терапией от исходных психоэмоциональных характеристик больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, перед началом терапии необходимо проводить клинико-психологическое обследование пациентов. Клиническая шкала оценки психического статуса и тест СМОЛ являются подходящими инструментами для оценки как текущего психоэмоционального состояния пациентов, так и для установления их более стабильных характеристик. Для выявления и оценки психологических характеристик целесообразно также использовать шкалу Враждебности и Торонтскую шкалу Алекситимии.

2. Для оценки выраженности психоэмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга подойдет шкала депрессии Бека и тревоги Спилбергера-Ханина.

3. Комплексное лечение, включающее упражнения традиционной аутогенной тренировки по Шульцу можно рекомендовать к назначению больным с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонным к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающим выраженной депрессией.

4. Комплесное лечение, включающее упражнения когнитивно-ориентированной аутогенной тренировки можно рекомендовать к назначению больным с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга с

19

выраженными тенденциями к враждебности на фоне явлений психоорганического синдрома, а также астено-ипохондрических и конверсионных тенденций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семантически-ориентированная когнитивная терапия в комплексном лечении больных с начальными проявлениями гипертонической энцефалопатии. // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4. - С. 10 - 12. (соавт. Бухаров Я.М., Голубев М.В., Пузин М.Н., Барденштейн Л.М., Головкин И.С.)

2. Эффективность и патогенетическая значимость психоэмоциональной коррекции при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии. II Клиническая неврология. - 2008. - № 4. - С. 14-17. (соавт. Пузин М.Н., Бухаров Я.М., Барденштейн Л.М., Голубев М.В.)

3. Эффективность совместного применения аутотренинга и когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2008. - № 4. - С. 21 - 23. (соавт. Пузин М.Н., Барденштейн Л.М., Голубев М.В., Бухаров Я.М.,)

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

АТ — аутогенная тренировка

БТ — базовая терапия

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

КАТ — когнитивно-ориентированный аутотренинг

КШ — клиническая шкала

НПНКМ — начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

САД — систолическое артериальное давление

СМОЛ — Сокращенный многофакторный опросник для исследования

личности

ЦА — церебральный атеросклероз

ЦНС — центральная нервная система

ШВ — Шкала враждебности

эмг — электромиография

ээг — электроэнцефалография

Заказ №1014. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) с уверенностью можно отнести к одной из актуальных проблем современной неврологии и медицинской науки в целом. Прежде всего, это связано с большим числом больных с НПНКМ. По данным последних эпидемиологических исследований [Вязикова Н. Ф., 1988] НПНМК является самой частой формой сосудистой патологии мозга, выявленной в ходе скринингово исследования. Считается, что в структуре цереброваскулярных заболеваний НПНКМ занимают ведущее место и составляют 60 - 75 % взрослого населения. Кроме того, НПНКМ - фактор риска развития такой грозной патологии как инсульт и деменция [Манвелов JI.C., 1999]. Своевременное и эффективное лечение НПНМК создает предпосылки для предупреждения прогрессировния цереброваскулярной патологии [Кадыков A.C. и др., 2006].

В возникновении и течении НПНКМ значительное место занимают психогенные факторы. Кроме того, в клинической картине НПНКМ в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются психоэмоциональные расстройства, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами, либо их сочетанием. По данным разных авторов негативные переживания наблюдаются у 60-80 % больных с НПНКМ, их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [Канарейкин К. Ф. и др., 1991].

Установлена целесообразность использования психофармакотерапии для лечения больных с НПНКМ. С этой целью широко применяются различные группы психофармакологических средств. Чаще других назначаются транквилизаторы и антидепрессанты. Однако при применении психофармакотерапии сложно избежать нежелательных побочных эффектов, а больные негативно относятся к приему психотропных препаратов. Совсем другая ситуация складывается в отношении немедикаментозных методов лечения. Так при НПНКМ хорошо зарекомендовали себя различные физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия и психотерапевтические методы лечения [Манвелов Л. С., 1995]. Среди психотерапевтических методик наиболее распространенной и изученной является психорелаксационная терапия [Айвазян Т.А., 1993; Скок А.Б. и др, 1999]. В ряде работ изложены механизмы действия и эффективность психорелаксации при НПНКМ, разработаны показания к ее применению. Однако, по другим психотерапевтическим направлениям, в частности когнитивной и аналитической терапии исследований явно недостаточно. Нами предложена модификация аутогенной тренировки, сочетающая в себе простоту аутотренинга и возможности когнитивного изменения — когнитивно-ориентированный аутотренинг (КАТ). Апробации этого метода при НПНКМ и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. Научное обоснование совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

Задачи исследования.

1. Провести анализ психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

2. Оценить влияние психоэмоционвльного состояния с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии.

3. Изучить эффективность применения аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

4. Разработать методику совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

5. Изучить эффективность совместного применения аутотренинга и приемов когнитивной терапии при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

6. Разработать показания и противопоказания к применению когнитвноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Научная новизна

Проведенное исследовании обнаружило отрицательное влияние повышенной тревожности, склонности к фиксации внимания на своих ощущениях и пессимистической настроенности больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга на эффективность базовой терапии. Установлено, что дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативность лечения.

Разработана методика когнитивно-ориентированного аутотренинга включающая в себя как приемы аутогенного погружения, так и приемы когнитивной терапии.

Полученные данные дают основания утверждать, что сочетанное применение аутотренинга и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с НПНКМ более эффективно по сравнению, как с традиционной базовой терапией, так и со стандартным аутотренингом, в области редукции как тревожно-депрессивных переживаний, так и головной боли с головокружением.

Выделены предикторы эффективности стандартной методики аутотренинга и когнитивно-ориентированного аутотренинга На эффективность методики влияет выраженность депрессивной и конверсионной симптоматики. Большую эффективность аутотренинга следует ожидать у пациентов с НПНКМ, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Когнитивноориентированный аутотренинг будет максимально эффективен у мужчин, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

Впервые на основе комплексного клинико-психологического обследования разработаны показания к проведению когнитивноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Научно-практическая значимость

На основе анализа предикторов эффективности стандартного аутотренинга и когнитивноориентированного аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга разработаны показания для назначения комплексной терапии. Разработанные рекомендации позволят повысить эффективность лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для прогнозирования эффективности аутотренинга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Присутствие в клинической картине начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга тревожно-депрессивной и депрессивно-ипохондрической симптоматики снижает эффективность базовой терапии.

2. Дополнение традиционной базовой терапии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга упражнениями аутогенной тренировки по Шульцу позволяет существенно увеличить результативности лечения больных.

3. Сочетанное применение аутогенной тренировки и приёмов когнитивной терапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга демонстрирует высокую общую эффективность по сравнению как с традиционной базовой терапией, так и со стандартной аутогенной тренировкой.

4. Стандартная аутогенная тренировка наиболее эффективна у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Когнитивно-ориентированный аутотренинг при начальных проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга позволяет добиться максимального эффекта у мужчин, характеризующихся более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

Апробация работы

Материалы по теме диссертации докладывались и обсуждались на научно-практическом обществе неврологов г. Воронежа (2008). Апробация диссертационной работы состоялась 5 ноября 2008 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику неврологического отделения ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 2 и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

4. Результаты исследования позволяют предполагать большую общую эффективность аутогенной тренировки у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонных к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающих выраженной депрессией. Названные характеристики оказывают влияние как на общую эффективность аутогенной тренировки у данной группы пациентов, так и, в частности, на редукцию астено-ипохондрических и тревожно-депрессивных явлений.

5. На основании полученных данных, следует ожидать большей эффективности когнитивно-ориентированного аутотренинга у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, которые характеризуются более выраженными тенденциями к враждебности на фоне развивающихся явлений общего психоэмоционального снижения по типу психоорганического синдрома, в сочетании с менее выраженными депрессивными явлениями, с астено-ипохондрическими и конверсионными тенденциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание зависимость эффективности комплексного лечения, включающего психотерапевтические процедуры наряду с традиционной базовой терапией от исходных психоэмоциональных характеристик больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, перед началом терапии необходимо проводить клинико-психологическое обследование пациентов. Клиническая шкала оценки психического статуса и тест СМОЛ являются подходящими инструментами для оценки как текущего психоэмоционального состояния пациентов, так и для установления их более стабильных характеристик. Для выявления и оценки психологических характеристик целесообразно также использовать шкалу Враждебности и Торонтскую шкалу Алекситимии.

2. Для оценки выраженности психоэмоциональных расстройств (тревоги и депрессии) у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга подойдет шкала депрессии Бека и тревоги Спилбергера-Ханина.

3. Комплесное лечение, включающее упражнения традиционной аутогенной тренировки по Шульцу можно рекомендовать к назначению больным с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, склонным к навязчивым состояниям и эмотивной лабильности на фоне начинающихся когнитивных нарушений, не страдающим выраженной депрессией.

4. Комплексное лечение, включающее упражнения когнитивно-ориентированной аутогенной тренировки можно рекомендовать к назначению больным с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга с выраженными тенденциями к враждебности на фоне явлений психоорганического синдрома, а также астено-ипохондрических и конверсионных тенденций.