Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Профилактика прогрессирования хронического нарушения церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях

На правах рукописи

ГАЛАХОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНЫХУСЛОВИЯХ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б МАЙ ¿013

005058621

Санкт-Петербург 2013

005058621

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства Труда и социальной защиты Российской Федерации на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты: Скоромец Александр Анисимович

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии им. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится «26» марта 2013 г. в «_» час на заседании Диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Своевременная диагностика, лечение и профилактика церебральных сосудистых заболеваний представляет собой одну из актуальных и трудно решаемых проблем неврологии и медицины (Манвелов Л.С., 1995; Верещагин Н.В. и др., 1997; 2001; Жулев Н.М. и др., 2002; Кадыков A.C., Шах-паронова Н.В., 2002; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2002;, 2006; Одинак М.М. и др., 2003, 2006; Суслина З.А. и др., 2002, 2006; Камчатнов П.Р. и др., 2005; Суслина З.А., 2007; Шмырёв В.И. и др., 2011; Fisher M., Meisel-man H.J. 1991; Manda G. et al., 2007).

На фоне неуклонно снижающейся смертности в передовых странах запада и в Японии и увеличивающейся продолжительности жизни с высоким качеством, в России показатели смертности от цереброваскулярной патологии - одни из самых высоких в мире (247,2 на 100 тыс. населения), сохраняется тенденция ко все более ранней инвалидизации населения вследствие инсультов (Косичкин М.М. и др., 2000; Жулев Н.М. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2003; Одинак М.М. и др., 2003; Суслина З.А. и др., 2006; Суслина З.А., 2007; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Макаров А.Ю. и др., 2010).

Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскуляр-ная патология в виде дициркуляторной энцефалопатии (ДЭ), развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга чаще всего на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания (Горбачева Ф.Е. и др., 1995; Сорокоумов В.А., 2000; Со-рокоумов В .А. и др., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Яхно H.H. и др., 2001, 2005, 2008; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Макаров А.Ю. и др., 2010; Шмырёв В.И. и др., 2011).

Возникновение первых признаков сосудистой патологии в молодом возрасте, тяжесть течения и осложнений в дальнейшем, предопределяют наибольшую актуальность вопросам профилактики и ранней диагностики начальных проявлений недостаточности церебрального кровообращения (Акимов ГА., 1983; Шпрах В.В., 1994; Комиссаренко A.A., 1995; Одинак М.М. и др., 1999; Котов C.B. и др., 2001; Суслина З.А. и др., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Шмырёв В.И. и др., 2011).

Прогрессирование ДЭ приводит к быстрому формированию не только неврологического дефицита, но и интеллектуального снижения личности. Снижение когнитивных функций, вплоть до деменции, представляет собой одну из актуальных и сложных медико-социальных проблем в большинстве экономически развитых стран мира (Жулев Н.М. и др., 2002; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Яхно Н.Н.и др., 2005; Дамулин И.В., 2006; Шмырёв В.И., 2011).

Вместе с тем, проведение лечения на начальных этапах возникновения и развития ДЭ, регулярная, поддерживающая терапия в дальнейшем

позволяет значительно улучшить качество жизни таких больных, гарантирует им длительное сохранение трудоспособности (Макаров А.Ю., Помни-ков В.Г., 2006; Колесниченко И.П. и др., 2009). Отметим, что весьма важно начинать профилактические мероприятия и лечение на амбулаторном этапе при выявлении первых признаков хронической недостаточность церебрального кровообращения, когда пациенты еще не поступают в неврологические стационары и, в большинстве своем, считают себя здоровыми людьми. Специальные исследования, посвященные профилактике и лечению хронической недостаточности церебрального кровообращения в амбулаторных условиях, в последние годы проводились в незначительном количестве.

Цель исследования

Повышение эффективности медицинской реабилитации больных трудоспособного возраста на амбулаторном этапе с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии на основе уточнения диагностики с помощью современных высокоинформативных методов исследований и проведения регулярной поддерживающей терапии.

Задачи исследования

1. Уточнить степень поражения мозга на различных стадиях хронической недостаточности церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях с помощью нейровизуализации головного мозга, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования, электроэнцефалографии в сопоставлении с клинической картиной заболевания.

2. Оценить возможности оказания медицинской помощи больным трудоспособного возраста с начальными проявлениями церебральной сосудистой патологии, дисциркуляторной энцефалопатией 1 и П стадии в амбулаторных условиях.

3. Уточнить особенности и сроки прогрессирующего течения хронической недостаточности церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения в амбулаторных условиях получающих и не получающих регулярного профилактического лечения..

4. Выделить наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к необходимости оформления временной нетрудоспособности у больных трудоспособного возраста при дисциркуляторной энцефалопатии 1 и П стадии, а также являющиеся основанием для направления в бюро медико-социальной экспертизы.

5. Изучить выраженность когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, регулярно получающих и не получающих комплексного лечения.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное исследование у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией 1и II стадии в трудоспособном возрасте в амбулаторных условиях. Определены клинические симптомы и диагностические критерии (на основе электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, нейровизуа-лизации головного мозга), позволяющие дифференцировать данные состояния у лиц трудоспособного возраста. Показано, что целенаправленное динамическое наблюдение у врача-невролога в поликлинике с выполнением его общедоступных медицинских рекомендаций у больных трудоспособного возраста с начальными признаками недостаточности кровообращения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатией 1 и П стадии в течение 3-4-х летнего срока приводит к статистически достоверному замедлению прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения и улучшению качества жизни наблюдаемых.

Практическая значимость работы

Выявление начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у работающих обосновано при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением обязательно транскраниальной ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Особое внимание при профессиональных осмотрах целесообразно уделять пациентам с выявленным сосудистым заболеванием мозга при наличии повышенных цифр артериального давления и атеросклероза церебральных сосудов. Показано, что целенаправленное регулярное лечение для работающих лиц с начальными проявлениями сосудистого поражения головного мозга, позволяет им длительно сохранять трудоспособность с высоким качеством жизни. Проведение широкого комплекса профилактических мероприятий возможно в условиях городской поликлиники и не требует значительных дополнительных материальных вложений.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических ре-ко- мендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичного материала и актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Точность прогнозирования течения заболевания на этапе начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I и П стадии у пациентов трудоспособного возраста повышает сочетайте использование клинических методов исследования и взаимодополняющих друг друга инструментальных методов: определения

функциональных (электроэнцефалография, ультразвуковая допплерогра-фия и дуплексное сканирование) и структурных (нейровизуализация) параметров мозга.

2. Результаты использования дополнительных методов исследования указывающие на снижение церебрального кровоснабжения при отсутствии корреляции с клинической картиной начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии могут служить основанием для включения работающего пациента в диспансерную группу наблюдения

3. При декомпенсации в течении дисциркуляторной энцефалопатии с появлением преходящих нарушений мозгового кровообращения у работающих пациентов целесообразно их обследование и лечение в условиях неврологического отделения с обязательным проведением специального психологического тестирования.

4. Регулярное наблюдение работающего населения после 40-летнего возраста неврологом и терапевтом в поликлинических условиях и проведение доступных профилактических мероприятий достоверно замедляет возникновение и прогрессирование хронической недостаточности церебрального кровообращения.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику неврологического отделения поликлиники № 20 г. Ростова-на-Дону. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петербург).

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 14 национальном конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2009гг.), на конференции с международным участием «Мир людей с инвалидностью» (г. Москва, 2010 гг.), на четвертой и пятой научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с международным участием (г. Сыктывкар, 2011, 2012гг.), на 10 Всероссийском съезде неврологов с международным участием (г Нижний Новгород, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них б работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России для диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований с их обсуждением, за-

ключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе содержится 19 таблиц. Указатель литературы включает 240 источников, из них 194 на русском и 46 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись всего 294 пациента условно разделенные на 2 группы. Первую из них составили пациенты - добровольцы с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) (68), ДЭ 1 ст. (56) и ДЭII ст. (60), давшие согласие на регулярные осмотры неврологом и терапевтом, биохимические и инструментальные методы исследования, лечение. Все пациенты были распределены на две группы: работающие, трудоспособного возраста(271 человек) и неработающие трудоспособного возраста (23человека). Выраженность неврологической симптоматики и степень соматической отягощенности различались с учётом выраженности ДЭ.

Вторая групп включала 110 пациентов с НПНКМ (41), ДЭ 1 ст. (42) и ДЭ II ст. (27). В данной группе обследуемые не согласились регулярно наблюдаться неврологом поликлиники и за динамикой их состояния мы следили совместно с участковым терапевтом, врачами других специальностей поликлиники и стационаров (в случае их госпитализации), а также при обязательном медицинском профилактическом осмотре для работающих лиц. Информированное согласие на включение в исследование было получено от каждого пациента.

Все обследуемые находились под наблюдением и получали курсы лечения в неврологическом отделении городской поликлиники за период с 2006 по 2010 гг., а также проходили здесь же ежегодные профилактические осмотры.

Среди этиологических факторов сосудистых поражений головного мозга у больных трудоспособного возраста, ведущее место занимали ги-пертони-ческая болезнь (АГ) - 235 (80%) пациентов, атеросклероз церебральных сосудов - 179 (61%), синдром вегетативной дистонии - 115 (39%) больных Мы специально не объединяли АГ и атеросклероз церебральных сосудов, а рассматривали их отдельно, выделяя ту или иную первопричину на начальном этапе сосудистого заболевания головного мозга.

Методы исследования

Наиболее адекватным и неинвазивным методом для выявления атеро-склеротического поражения экстракраниальных артерий и определения степени атеросклероза (I -II - П1) является дуплексное сканирование. Мы проводили ряд количественных оценок, которые включали измерение величины пульсации артериальной стенки, внутрипросветного диаметра сосуда, толщины комплекса интима-медиа, площади поперечного сечения сосуда. Морфологическими признаками атеросклероза являются увеличенная

s

толщина слоя интима-медиа и наличие бляшек, которые вызывают локальные сужения. Кроме того, в результате дуплексного сканирования определяли структуру и эмбологенность бляшки, геометрию сосуда (его извитость), наличие экстравазальной компрессии (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2002; Лагода О.В., Чеченин Л.О., 2006). Мы оценивали характер гемодина-мически значимых изменений магистральных артерий головы, выраженность стеноза (лёгкий - менее 50%, умеренный - 50-75%, выраженный -более 75%).

Число проведенных дополнительных методов обследования, включая осмотр клиническим психологом у сосудистых больных, отражено в табл. 1.

Таблица 1

Число проведенных дополнительных методов обследования

Диагноз Количество больных Число проведенных исследований

УЗДГ ДС ЭЭГ МРТ РЭГ КТ ЭХО-ЭГ Психолог

НПНКМ 109 72 48 49 14 109 24 15 35

ДЭ I ст. 98 94 98 65 19 98 36 14 38

ДЭ II ст. 87 87 67 57 23 87 35 20 40

Целью настоящего раздела явилось также изучение у больных церебральной гемодинамики и реактивности системы мозгового кровообращения методом ультразвуковой допплерографии.

Рентгеновская компьютерная томография (КГ) по общепризнанной методике была произведена у 95 больных с цереброваскулярной патологией. Оценивалось состояние головного мозга, субарахноидальных пространств, костей черепа. При выявлении очаговых изменений, кист определялись их локализация, границы, размеры.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) определяли наличие очагов, их размеры, локализацию, выраженность и локализацию лейкоареоза, наличие и степень расширения боковых желудочков и кортикальных борозд. Крупными считали очаги размером более 15 мм, при числе очагов 5 и более их оценивали как множественные (Лавров А.Ю. и др., 2005).

Нейропсихологический статус оценивался с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и теста Шульте, для выявления зрительно-пространственных и регуляторных расстройств применяли тест рисования часов с количественной оценкой (Lovenstone S., Gauthier S., 2001). При проведении исследований данного раздела и обсуждений необходимую помощь нам оказывал медицинский (клинический) психолог.

Проводились также электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование и ЭХО-энцефалография.

Методы обработки и анализ результатов исследования

В настоящей работе материалом для математического анализа являлась "Карта больного с НПНКМ и ДЭ", которая представляла собой фор-

мализованную карту амбулаторного или стационарного больного, заполнялась на больного, включенного в тему исследования и обеспечивала учет паспортных, анамнестических, клинических, социальных данных и их динамику в течение амбулаторного и стационарного обследования, результатов инструментальных методов исследования и примененных методов лечения. Ответы на вопросы карты тематического больного давались в виде чисел, которые являлись либо количественной характеристикой соответствующего признака, либо числовым кодом качественного показателя. Статистический анализ проводили с помощью компьютерной программы с расчетом критерия достоверности Стьюдента-Фишера для парных и непарных величин. В основу статистического анализа было положено сравнение основной и контрольной выборки или различных групп обследованных. Необходимые показатели и коэффициенты приводятся в соответствующих разделах диссертации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учётом цели и задач работы на первом этапе мы постарались отразить клиническую картину одной из стадий заболевания у пациентов, вошедших в данное исследование. На последующих этапах мы сравнили эти данные среди больных, получавших регулярное поддерживающее лечение общедоступными медицинскими препаратами и среди больных, наблюдавшихся нами лишь эпизодически и не желающих выполнять наши рекомендации.

В результате тщательного целенаправленного подбора нам удалось обследовать группу из 109 пациентов в возрасте от 38 до 47 лет с клиническими признаками, укладывающимися в НПНКМ. Среди обследованных преобладали мужчины (69 человек).

Для клинической диагностики мы использовали наличие известных субъективных симптомов с учетом повторения не менее двух из них не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех месяцев (Шмидт Е.В., 1985; Сорокоумоа В.А., 2000; Макаров А.Ю. Помников В.Г.., 2006; Суслина З.А. и др., 2006), при отсутствии явной органической симптоматики и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Рассматривались такие симптомы, как повышенная утомляемость, снижение работоспособности, снижение памяти (непрофессиональной), головокружение несистемного характера, шум в голове, эмоциональная лабильность, повышенная тревожность, нарушения сна, головная боль (периодическая).

Указанные симптомы, как правило, возникали под влиянием провоцирующих факторов периодически: после эмоционального и физического перенапряжения, стрессовых ситуаций употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов, работы в экстремальных ситуациях, после работы, к концу рабочей недели. Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха, выходных дней.

В неврологическом статусе выявлялись лишь признаки вегетативно-сосудистой и эмоциональной лабильности, недостаточность конвергенции. Очаговой неврологической симптоматики у данных пациентов не выявлено.

При нейропсихологическом обследовании больных данной группы выявлялась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций, что соответствовало и данным литературы (Яхно H.H.. и др., 1995; Суслина З.А. и др., 2006).

Случаи временной нетрудоспособности в данной группе были единичными и кратковременными, не превышая в течение года в сумме 30-40 дней. Церебральные жалобы у них значительно уменьшались или проходили после отдыха и применения антигипертензивных и вазоактивных препаратов. Вероятно, учитывая значительное количество пациентов с подобным набором жалоб и увеличение в дальнейшем в системе практического здравоохранения врачей общей практики (или семейных), такие больные могут наблюдаться и врачами терапевтического профиля. Еще более актуален этот тезис для пациентов, работающих и желающих сохранить свою высокую трудоспособность.

Начальный период формирования цереброваскулярной недостаточности протекает без заметных структурных изменений. Но структурные изменения на этой стадии носят тончайший характер, пока не улавливаемый обычными патоморфологическими методами исследования. Это объясняется еще и тем, что патологоанатомическое изучение проводится обычно в более поздние периоды болезни, и в этих условиях оно уже не в состоянии охарактеризовать первоначальную сущность болезненного процесса». К моменту появления характерных жалоб и симптомов заболевание длительное время может протекать латентно и в конечном итоге, приводить к существенным морфологическим изменениям мозга (Шмидт Е.В., 1985).

Таким образом, выделение в самостоятельную форму начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга является оправданным, так как лишь диагностика ранних форм сосудистого поражения мозга предопределяет высокую степень эффективности лечебно-профилактических мероприятий (Шмидт Е.И., 1985; Макаров А.Ю. и др., 2003; Гуревич Д.В. и др., 2004; Яхно H.H. и др., 2005; Суслина З.А. и др., 2006). В тоже время анализ данных литературы показывает, что субклинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга, начальные проявления и ДЭ I ст. имеют в основном количественные различия и являются этапами единого процесса (Комиссаренко A.A., 1995; Одинак М.М. и др., 2003, 2005; Штыр-ков В.Н., 2003, Шмырёв В. и др., 2011). В силу высокой распространенности именно начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, а также молодого возраста больных, их редким обращением за квалифицированной медицинской помощью, весьма актуальными являются вопросы профилактики возникновения тяжелых сосудистых поражений головного мозга, а следовательно, реабилитации работающих больных на

этой стадии сосудистого поражения, учитывая также высокий реабилитационный потенциал и хороший реабилитационный прогноз.

Так как при НПНКМ проведение комплексной сосудисто-метаболической терапии не является обязательным при обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение, то мы после обследования 23 из 109 пациентов предлагали им после соответствующих разъяснений и с их согласия курс лечения оригинальным отечественным препаратом фено-тропилом, сочетающем в себе ноотропное, антиастеническое и анксиоли-тическое действие. Все 23 пациента в течение месяца получали монотерапию фенотропилом в дозе 200 мг в сутки (1 таблетка утром и 1 в обеденное время).

До назначения препарата и после проведения курсового лечения всем больным проводился комплекс обследований, включающий в себя; 1) стандартное клинико-неврологическое обследование с подробным анализом жалоб и клинических проявлений (Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 2000); 2) определение уровня астенических расстройств по субъективной шкале оценки астении (MFI-20); 3) изучение оперативной памяти с применением теста «отыскивания чисел» (Рубинштейн С.Я.. 1970); 4) тест Спилбергера для определения уровня реактивной и личностной тревожности (Менделе-вич В.Д., 1998); 5) оценку качества жизни с помощью визуально-аналоговой шкалы (Вейн A.M. и др., 2003).

По результатам проведенного исследования можно заключить, что у больных с НПНКМ фенотропил вызывает улучшение настроения, увеличение физической и психической активности, повышает работоспособность, нормализует сон с хорошей переносимостью. Объективное тестирование подтверждает положительное влияние фенотропила на показатели астенизации, памяти, тревожности. На фоне приема фенотропила улучшается качество жизни больных в трудоспособном возрасте с НПНЮ4. Возможно применение фенотропила у больных с НПНКМ в клинической практике.

Мы также обследовали группу из 98 больных с ДЭ 1 стадии (умеренно выраженная). На этой стадии ДЭ у обследованных больных отсутствовали дефицитарные неврологические и психопатологические симптомы. Установление диагноза и определение стадии заболевания при ДЭ мы производили на основании результатов комплексного клинико-параклинического обследования в соответствии с существующими критериями (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Лавров А.Ю. и др., 2005; Яхно H.H. и др., 2005; Шмырёв В. И. и др., 2011).

Больных беспокоили жалобы неврозоподобного и астенического характера, повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове особенно при умственном и физическом напряжении, расстройство сна, головокружение несистемного характера, шум в голове. При неврологическом обследовании у пациентов обнаруживались микросим-

птомы. На этой стадии, что и подтверждается при обследовании данной группы больных, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического и психовегетативного. Астенический синдром при ДЭ 1 ст. может значительно регрессировать при длительном отдыхе, на фоне подобранной терапии или при изменении дезадаптирующей обстановки на рабочем месте.

Пациенты данной группы, работающие преимущественно с психоэмоциональным напряжением, находились на больничных листах редко, как правило, при прохождении очередного профессионального осмотра, а также при редких гипертонических кризах и транзиторных ишемических атаках, преимущественно легких или средней тяжести. Временная нетрудоспособность в течение года по сосудистой патологии не превышала 40-45 дней.

В группу больных с ДЭ II стадии были включены 87 пациентов Набор жалоб у больных со II стадией ДЭ сходен с таковыми при I стадии, но наблюдается нарастание жалоб, связанных с прогрессированием ин-теллектуапьно-мнестических и депрессивных расстройств.

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, которая укладывается в пирамидный, вестибуло-атактический, амиостатический, пароксизмальный синдромы. Проявления в эмоционально-волевой сфере астено-невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллеюуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию с явной переоценкой своих возможностей.

По результатам комплексного исследования когнитивных функций можно говорить только о тенденции к появлению когнитивных расстройств у больных трудоспособного возраста с ДЭ П ст.. Такие данные могут быть объяснены высоким образовательным цензом обследованных (13+1,3 лет), значительным профессиональным опытом и наличием высокой трудовой установки при хорошей социальной защищенности.

Мы выделили у данных пациентов наличие преимущественно незначительного мнестического нервно-психического дефекта и симптомов, рассматриваемых у пациентов с НПНМК и ДЭ I ст., встречаемые, однако, с большей частотой и интенсивностью.

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, которая укладывается в пирамидный, вестибуло-атактический, амиостатический, пароксизмальный синдромы. Проявления в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения.

Анализ использования дней временной нетрудоспособности среди больных с ДЭ II ст. показал, что количество этих дней больше, чем при ДЭ I ст. (55-68 в течение года). Листы нетрудоспособности оформлялись пре-

имущественно при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения (гипертонические кризы и транзиторные ишемические атаки были в данной группе редкими и средними по частоте и легкими и средней тяжести).

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения требует комплексного подхода к диагностике и лечению, назначению лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза ДЭ. В наших исследованиях мы старались (с учетом согласия одной из групп больных) проводить лечение больных с НПНКМ и ДЭ широким арсеналом лекарственных средств, рекомендованных современными литературными источниками (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2001; Жулёв Н.М. и др., 2002; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2002; Скворцова В.И. и др., 2002; Гусев Е.И. и др., 2005; Селянина Н.В., Шутов A.A., 2006; Скоромец A.A., Никифоров A.M., 2005; Смирнова И.Н. и др., 2006; Суслина З.А. и др., 2005, 2006; Танашян М.М., Домашенко М.А., 2005; Чуканова Е.И., 2002, 2005; Яхно H.H. и др., 2005; Ахапкина В.И., Воронина Т.А., 2006; Густов A.A. и др., 2006; Шмырёв В. и др., 2011).

Применялись антигипертензивные и антисклеротические препараты, ноотропы, нобен, актовегин, инстенон, глицин, мексидол, сермион, куран-тил, аспирин, тиклид и т.п. Эффективность проводимой терапии оценивалась как субъективно, так и с учетом показателей гемодинамики, биохимии крови, артериального давления, линейных показателей качества жизни до и после курса лечения. В данной группе, как и в предыдущей, не было больных с длительными больничными листами или направленными в бюро медико-социальной экспертизы для определения той или иной группы инвалидности. С учетом собственных и литературных данных (Макаров А.Ю., Помников В .Г., 2006; Коробов М.В.. Помников В.Г., 2010) клинический реабилитационный прогноз был признан у них относительно благоприятным на фоне целенаправленной регулярной терапии.

Мы проводили диагностику нарушений церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного сканирования, рео-энцефалографии (РЭГ) отдельно по группам больных с НПНКМ, при ДЭ I и II ст., но результаты представляем в общей группе для ДЭ, так как в этом случае они более понятны для анализа и обсуждения.

При УЗДГ осуществлялась поэтапная локализация общих сонных, внутренних сонных артерий, наружных сонных артерий и позвоночных артерий. Анализ параметров линейной скорости кровотока (JICK) в группе показал, что у 22 из 52 больных с НПНКМ она оказалась достаточно высокой и равномерной по магистральным сосудам, сохранялось антероградное направление циркуляции в глазных артериях. У остальных 30 больных в данной группе определялся недостаточный кровоток по сонным или позвоночным артериям. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано полного прекращения циркуляции по магистральным артериям или изменения направления кровотока. Признаки дисциркуляции в основном заключались в

выявлении асимметрии ЛСК, как правило, не превышавшем 30-35%, чаще в позвоночных артериях. При РЭГ у этих пациентов также отмечалось незначительное нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

По нашим данным среди пациентов с НПНКМ и ДЭ I ст. наличие начальных атеросклеротических изменений в виде утолщения интима-медиа и небольших гемодинамически незначительных стенозов выявлено у 32 пациентов с ДЭ I ст. (67%), а гемодинамически значимые изменения просто отсутствовали. Среди больных с ДЭ II ст. начальные проявления атеросклероза отмечены у 76%, гемодинамически значимые стенозирующие изменения выявлены нами лишь в единичных случаях, что составило 6%. Проведенное дуплексное сканирование позволило выявить атеросклеротические изменения 1 степени при ДЭ I ст. в 44% и 2 степени при ДЭ П ст. в 74%.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал, что при ДЭ II ст. по сравнению с ДЭ I ст. увеличивалась и частота сочетанных поражений внутренней сонной и позвоночной артерии - 42% при ДЭ I ст. и 54% при ДЭ II ст. (различия достоверны - р< 0,05). Изменения интракра-ниальной артериальной гемодинамики на начальных этапах ДЭ характеризовались, главным образом, нарастанием средней ЛСК по интракраниаль-ным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии при ДЭ I ст. составляла (М ± ш) 46,88 ± 11,19 см/сек, при ДЭ II ст. - 51,60 ± 14,42 см/сек. Превышение ЛСК по задней мозговой артерии возрастных нормальных значений выявлялось при ДЭ I ст. у 33,3% больных, при ДЭ П ст. у 42%. Выявленные различия между стадиями ДЭ по исследованным характеристикам интра-краниальной артериальной гемодинамики не достигали уровня статистической значимости.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарастании изменений показателей гемодинамики на фоне перехода состояния от НПНКМ к ДЭ I и особенно II стадии, но эти изменения заметны лишь при учете клинических данных и при проведении УЗДГ и дуплексного сканирования.

Обязательным критерием диагностики ДЭ является наличие морфологических изменений структуры мозга. С учетом полученных в I ст. ДЭ обнаруживаются нерезко выраженные изменения ликворосодержащих пространств, которые прогрессируют при ДЭ П ст. Признаки увеличения размеров ликворных пространств были выявлены более чем у половины обследованных больных, преимущественно с ДЭ II ст.

В целом, по данным нейровизуализации при ДЭ I ст. изменения отсутствовали или были менее частыми и менее выраженными. .По мере про-грессирования болезни тяжесть нейровизуализационных изменений нарастала - увеличивались частота и выраженность диффузных изменений лей-коареоза и церебральной атрофии, а также постишемических очагов. По-стишемические очаги выявлялись при ДЭ I ст. у 33,3% пациентов, при ДЭ

П ст. у 85% (р<0,01). Представленность множественных очагов составила 20 и 65% (р<0,01). Лейкоареоз выявлялся в 13,2 и 60% случаев (р<0,01). При этом выраженный лейкоареоз при ДЭ I ст. отсутствовал, а при ДЭ II ст. обнаруживался в 15% случаев. Сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза при ДЭ I ст. не наблюдалось, а при ДЭ II ст. оно отмечалось у 20% больных. Представленность смешанной церебральной атрофии составила соответственно 33,3 и 65% случаев при отсутствии достоверных различий.

Проведенное нами ЭЭГ обследование пациентов выявило наличие дисфункции диэнцефальных структур в группе с НПНКМ у 50% пациентов и частота нарушений деятельности срединных структур увеличивалась по мере прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) (при ДЭ I ст. - у 64,4%, ДЭ II ст. - у 70%). В тоже время отмечалась тенденция к нарастанию частоты поражения стволовых структур: у 21% пациентов с НПНКМ, 27% и 32% соответственно при ДЭ I ст. и ДЭ II ст. Следует отметить, что при нарастании тяжести дисциркуляторных расстройств увеличивалась не только частота нарушений на диэнцефаль-ном уровне, но и степень тяжести нарушений: с большей дезорганизацией альфа-ритма, увеличением частоты и выраженности вспышек, появлением пароксизмальной активности. Обращает на себя внимание, что признаки вовлечения в процесс корковых образований отмечалось у 34% пациентов с НПНКМ и выявлена тенденция к их увеличению по мере прогрессирования заболевания (при ДЭ I ст.- 42% и 56% при ДЭ II ст.). При нарастании выраженности ХНМК выявляется сглаживание межполушарной асимметрии мощности альфа-ритма. Полученные данные могут указывать на увеличение нарушений в деятельности диэнцефально-стволовых структур мозга по мере нарастания дисциркуляторных нарушений (Скоромец А.А., Никифоров A.M., 2005).

С учётом цели и задач исследования мы проводили сравнение и анализ состояния здоровья и жизнедеятельности среди выделенных групп больных. Анализу были подвержены пациенты в группах с НПНКМ между собой и ДЭ, как принимающие регулярно медикаментозную терапию и придерживающиеся медицинских рекомендаций, так и пациенты, которые лишь наблюдались нами при профилактических обязательных ежегодных медицинских осмотрах.

Отметим сразу, что по результатам нашего исследования мы не выявили достоверных различий в изучаемых состояниях у пациентов с НПНКМ, за исключением набранных (зафиксированных) дней временной нетрудоспособности и количеств поступлений в стационарные учреждения из-за причин сердечно-сосудистого или церебрального характера. Можно было бы говорить лишь о тенденции более быстрого прогрессирования начальных признаков хронического нарушения мозгового кровообращения с переходом в клиническую картину ДЭ. Это связано со многими причинами.

Во-первых, относительно незначительный срок наблюдения за такими пациентами (от 1 до 4-х лет) и незначительное их количество (68 и 41 человек). Во-вторых, иногда относительная «размытость» неврологической симптоматики, позволяющая на этом этапе установить больному тот или иной диагноз (НПНКМ или ДЭ). В- третьих, отказ пациентов одной из групп в проведении им повторных дополнительных методов обследования, даже полностью за счёт бюджета медицинского учреждения. В- четвертых, относительно молодым возрастом обследованных, при котором они ведут достаточно активный образ жизни, включая участие в физических упражнениях, туризме и т.п., то есть, проводя в определённой мере регулярные восстановительные мероприятия.

Что касается достоверных признаков, то нами выявлено, что за 4-х летний срок исследования в группе из 68 больных с НПНМК, получавших регулярное профилактическое лечение и динамическое медицинское наблюдение отмечено (зафиксировано документально) 39 госпитализаций по поводу гипертонических кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, приступов стенокардии и т.п. При этом количество дней временной нетрудоспособности составило в целом 497 дней.

За такой же срок наблюдения среди 41 больного с НПНКМ, не получавших регулярное профилактическое лечение отмечено (зафиксировано документально) 47 госпитализаций с аналогичными диагнозами. Количество дней нетрудоспособности в этой группе в целом составило 642 дня.

Для сравнительного анализа нами в данных группах были использованы следующие показатели: переход ДЭ1 ст. во П; наличие летальных исходов от церебральных или сердечно-сосудистых причин, количество госпитализаций от тех же причин, а также общее количество дней временной нетрудоспособности и время одной госпитализации.

По большинству из указанных показателей нами получены статистически достоверные отличия.

Таблица 2

Количество госпитализаций и дней временной нетрудоспособности, зафиксированных у больных с ДЭ.

Диагноз Группа Количество больных Количество госпитализаций за 4-летний период Общее количество дней временной нетру-доспособн. Средний койко-день

ДЭ Получавшие лечение регулярно 116 61 698 11,4

ДЭ Получавшие лечение эпизодически 69 82 Р 1-2 <0,001 1006 Р1-2<0,001 12,3

Среди больных, получавших регулярное профилактическое лечение из 56 больных с ДЭ I ст. в течение наблюдаемого срока наблюдения «пе-

решли» во II стадию ДЭ 9, а из 42 больных из второй группы, не получавших такого лечения, их оказалось 19 при высокой степени достоверности (Р< 0,001). В течение 4-х летнего срока наблюдения зафиксированы 3 смерти от указанных причин во второй группе с ДЭ (69 больных) и ни одной в группе больных с ДЭ, получавших регулярное профилактическое лечение (116 человек). Количество госпитализаций, по вышеуказанным причинам, составило среди 116 больных с ДЭ, получавших регулярное лечение, 61 при общем количестве дней нетрудоспособности 698. Среди 69 больных с ДЭ, не получавших регулярное профилактическое лечение, количество госпитализаций достигло 82 при общем количестве дней временной нетрудоспособности 1006. Как по количеству госпитализаций, так и по общим дням временной нетрудоспособности, отмечена высокая достоверность (Р< 0,001). Отметим, что в нашем исследовании были отмечены летальные исходы, не связанные с сердечно-сосудистой или церебральной патологией, но эти случаи мы исключали из исследования.

Таким образом, проведение профилактического приема общедоступных медицинских препаратов в первичном звене здравоохранения под наблюдением невролога и терапевта позволяет добиваться положительных результатов в плане состояния здоровья российских граждан. Безусловно, мы учитывали все рекомендации, сделанные обследованным больных в случае их госпитализации (как по скорой помощи, так и плановой). Вместе с тем, плановые госпитализации специально нами не анализировались, так как в настоящее время их количество не всегда связано лишь с состоянием здоровья обследуемых пациентов.

Общепризнанно, что НПНКМ, ДЭ I ст. выявляются преимущественно у лиц сравнительно молодого, трудоспособного возраста (Гусев Е.И. и др., 2005). Вместе с тем, имеются данные, указывающие на наличие ДЭ I стадии и у больных старше 67 лет (Яхно H.H. и др., 2005).

Полученные нами данные соответствуют приводимым в литературе (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г. 2010). Выявление хронической недостаточности церебрального кровообращения на любой стадии развития не являлось в нашем исследовании основанием для временной нетрудоспособности. Гипертонические кризы и транзитор-ные ишемические атаки легкие и средней тяжести, как правило, редкие и средней частоты, приводили к возникновению временной нетрудоспособности и необходимости лечения больных трудоспособного возраста в амбулаторных или стационарных условиях. Относительно небольшое количество дней временной нетрудоспособности (по нашим данным даже у больных при ДЭ П ст.) связано зачастую с образовательным цензом пациентов, их высокой трудовой мотивацией, относительно хорошими заработками и их снижением при использовании больничных листов.

Вместе с тем, больные и в общей группе после обследования и лечения, особенно в условиях стационара, какое-то время придерживаются рекомендаций, полученных от лечащих врачей (особенно в плане приема ан-

тигипертензивных средств), но обычно этот срок колеблется (при хорошем самочувствии) от 1 до 2-3 месяцев.

В группе обследованных нами больных мы не выявили категорий ограничивающих жизнедеятельность по ряду причин. Вместе с тем, состояние их нетрудоспособности (временной), в основном, было обусловлено наличием гипертонических кризов и транзиторных ишемий. Таким образом, ХНМК сама по себе не являлась основанием для выдачи больничных листов, а лишь ее декомпенсация при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных трудоспособного возраста с высокой трудовой установкой приводила к необходимости освобождения от работы. Применяемые сроки временной нетрудоспособности при декомпенсации ХНМК соответствовали существующим рекомендациям (Коробов М.В., Помников В.Г., 2010; Макаров А.Ю.и др., 2010) и не отличались от них более чем на 10-15%, преимущественно в сторону уменьшения. В случаях временной нетрудоспособности превышающих 100-110 дней в течение года клинико-экспертные врачебные комиссии могут направлять таких больных в бюро медико-социальной экспертизы для решения вопроса о состоянии их жизнедеятельности.

Очевидно, что пропаганда хорошего качества здоровья и необходимости о его ежедневной заботе у больных в трудоспособном возрасте с высокой трудовой мотивацией дает определенные положительные результаты, но не использует всех возможностей обычной и доступной для всех граждан профилактической медицины первичного звена здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга у пациентов в трудоспособном возрасте характеризуются минимальными субъективными признаками, обусловленными сосудистым поражением без морфологических нарушений вещества мозга. Данный тезис подтверждается высокоинформативными методами обследования, включая ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование и нейровизуализацию головного мозга.

2. Умеренно выраженная дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии у пациентов трудоспособного возраста характеризуется развитием астенического синдрома при преобладании субъективных неврологических признаков. Это подтверждается изменениями сосудистой системы мозга и начальных морфологических изменений с помощью выше указанных дополнительных методов обследования.

3. Выраженная дисциркулятроная энцефалопатия П стадии у лиц трудоспособного возраста включает в себя объективные неврологические признаки заболевания с подтверждением изменений сосудистой системы и вещества мозга при применении дополнительных методов обследования

(ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, нейровизуали-зация головного мозга, нейропсихологические тесты).

4. Динамическое профилактическое наблюдение врачом-неврологом поликлиники с выполнением его доступных медицинских рекомендаций больными в трудоспособном возрасте с хронической недостаточностью мозгового кровообращения за 3-4 года наблюдения приводит к статистически достоверному улучшению показателей госпитализации в порядке оказания скорой помощи, уменьшению количества летальных исходов и замедляет процесс прогрессирования заболевания.

5. Основанием для временной нетрудоспособности у обследованных больных являлась декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии с возникновением гипертонических кризов и транзиторных ишемических атак.

6. У работающих пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией декомпенсация данного состояния при проведении целенаправленного лечения не приводила к направлению данных пациентов в бюро медико-социальной экспертизы для определения той или иной группы инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наличие повышенных цифр артериального давления у лиц в трудоспособном возрасте в сочетании с атеросклерозом и начальными признаками хронической недостаточности церебрального кровообращения является основанием для включения их в группу профилактического наблюдения и лечения с осмотрами неврологом и терапевтом.

2. Профилактические медицинские осмотры должны быть обязательными для всех работающих пациентов в возрасте 40 и более лет.

3. При подозрении на хроническое нарушение церебрального кровообращения методы нейровизуализации целесообразно применять на стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Регулярная поддерживающая медикаментозная терапия в амбулаторных условиях под наблюдением невролога и терапевта при здоровом образе жизни является важнейшим фактором длительного сохранения трудоспособности при высоком качестве жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галахова, Н.И. Важность профилактики сосудистых церебральных поражений у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях / В.Г. Помников, Н.И. Галахова, К.В. Иванова и соавт. // Вестн. Всерос. гильдии протез.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 152. (Авторский вклад - 50%).

2. Галахова, Н.И. Влияние реабилитационных мероприятий на восстановление координаторных нарушений и мышечного тонуса у больных, перенесших церебральный инсульт / В.Г. Помников, Е.В. Питина, Н.И. Га-

лахова и соавт. // Вестн. Всерос. гильдии протез.-ортопед. - 2009. - № 3 (37). - С. 154. (Авторский вклад- 30%).

3. Галахова, Н.И. Вопросы медицинской экспертизы пациентов с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, Н.И. Галахова и соавт. // Естеств. и техн. науки. - 2009. - № 6. - С. 228-232. (Авторский вклад-25%).

4. Галахова, Н.И. Кардиальная патология как причина хронической недостаточности мозгового кровообращения и ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, К.М. Эрикенов, Н.И. Галахова и соавт. // Естеств. и техн. науки. - 2009. - № 6. - С. 233-236. (Авторский вклад-25%).

5. Галахова, Н.И. Актуальные вопросы оказания медицинской помощи больным с церебральными ишемическими инсультами на фоне алкогольной интоксикации / О.П. Вознюк, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. // Профил. и клин. мед. - 2010. (спецвыпуск)-С. 243. (Авторский вклад - 25%).

6. Галахова, Н.И. Восстановительное лечение пациентов в раннем периоде после церебрального инсульта специалистами мультидисципли-нарной бригады / Н.А. Шилова, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы Рос. форума. - М., 2010. - С. 59. (Авторский вклад - 25%).

7. Галахова, Н.И. Восстановление координации и мышечного тонуса у больных, перенесших острое нарушение церебрального кровообращения / Е.В. Питана, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. // Мир людей с инвалидностью: Материалы Рос. форума. - М., 2010. - С. 41. (Авторский вклад-20%).

8. Галахова, Н.И. Восстановление координации и мышечного тонуса у пожилых больных, перенесших острое нарушение церебрального кровообращения / Н.А. Шилова, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. // Профил. и клин. мед. - 2010. -(спецвыпуск). - С. 381. (Авторский вклад - 25%).

9. Галахова, Н.И. Необходимость профилактики церебральных сосудистых поражений у пожилых больных в амбулаторных условиях / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, Е.В. Питана и соавт. // Профил. и клин. мед. -2010. -(спецвыпуск). - С. 343-344. (Авторский вклад- 80%).

10. Галахова, Н.И. Особенности оказания медицинской помощи больным с церебральными инсультами на фоне алкогольной интоксикации / О.П. Вознюк, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. Мир людей с инвалидностью: Материалы Рос. форума. - М., 2010. - С.88. (Авторский вклад -30%).

11. Галахова, Н.И. Возможности специалистов мультидисциплинар-ной бригады в раннем восстановительном периоде после церебрального инсульта / Н.А. Шилова, В.Г. Помников, Н.И. Галахова и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С.196-197. (Авторский вклад-35%).

12. Галахова, Н.И. Профилактика и лечение церебральных сосудистых заболеваний у больных в амбулаторных условиях / Н.И. Галахова, В.Г. Помников и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2011. - С. 45-46. (Авторский вклад -70%).

13.Галахова, Н.И. Церебральные ишемические инсульты у больных трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации / О.П. Воз-нюк, Н.И. Галахова, В.Г. Помников и соавт. // Вести, нов. мед. технол. -

2011. - Т. XVIII, № 4. - С. 149-152. (Авторский вклад - 40%).

14. Галахова, Н.И. Особенности клинико-лабораторных данных и фармакотерапии больных с церебральными инфарктами, ассоциированными с острой алкогольной интоксикацией / В.Г. Помников, О.П. Вознюк, Н.И. Галахова и соавт. // Вестн. неврол., психиатр, и нейрохир. - 2012. -№ 1. - С. 50-53. (Авторский вклад - 40%).

15. Галахова, Н.И. Особенности клинико-лабораторных данных, дополнительных методов исследования и фармакотерапии больных трудоспособного возраста с церебральными инфарктами, ассоциированными с острой алкогольной интоксикацией / В.Г. Помников, О.П. Вознюк, Н.И. Галахова и соавт. // Вестн. неврол., психиатр, и нейрохир. - 2012. - № 3.

- С. 8-11. (Авторский вклад - 30%).

16. Галахова, Н.И. Профилактика возникновения когнитивных расстройств в амбулаторных условиях у больных трудоспособного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, Е.В. Белошапкина и соавт. // Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар,

2012. - С. 47-48. (Авторский вклад - 60%).

17. Галахова, Н.И. Эффективность профилактики церебральных сосудистых поражений у больных в амбулаторных условиях / Н.И. Галахова, В.Г. Помников, Е.В. Белошапкина и соавт. // Материалы X Всерос. съезд неврол. с междунар. участием. - Н.Новгород, 2012. - С. 46. (Авторский вклад-50%).

18. Галахова Н.И. Профилактика прогрессирования хронического нарушения церебрального кровообращения у лиц трудоспособного возраста в амбулаторных условиях/ В.Г. Помников, Н.И. Галахова, Е.В. Белошапкина, А.Н. Юсупова, М.Я. Татарханова, Ф.В. Марзаева // Вест. нов. мед. технол.

- 2012. - Т. XIX, № 4. - С. 166-168 (Авторский вклад - 75%).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ гипертоническая болезнь ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия КТ компьютерная томография JICK линейная скорость кровотока МРТ магнитно-резонансная томография

НПНКМ начальные признаки недостаточности кровоснабжения

РЭГ рео-энцефалография

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ХНМК хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЭЭГ электроэнцефалография

MMSE -краткая шкала оценки психического статуса

Подписано в печать «25» января 2013 г. Формат 60 х 84 / 16 Печать ризографическая. Печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 7

ООО «Свод»