Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сцинтиграфическая оценка нарушений мозгового кровообращения у больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных сосудов

российская академия медицинских наук научно-исследовательский институт кардиологии томского научного центра

ГБ OA

tpt ¿' , На правах рукописи

■ 6 RHB Ш

ШВЕРА Ирина Юрьевна

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ

14.00.06. - кардиология 14.00.19. - лучевая диагностика' лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск -1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю.БЛишманов доктор медицинских наук В.М.Шипулин

Научный консультант: кандидат медицинских наук В.Ю.Усов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Бородулин доктор медицинских наук профессор В.А.Дудко

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравмедпрома РФ, г.Москва

Защита состоится "_"_ 1995 г. в_ часов на

заседании Специализированного совета Д.001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН«(634012, г. Томск, ул Киевская 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан " 1995г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор / П / А.Т.Тепляков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Нарушения мозгового кровообращения являются в настоящее время одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения (Покровский A.B., 1979; 1983; Бураковский В.И. и др., 1983; Верещагин Н.В. и др.. 1988; Nunn D.B., 1987). При этом до 85% всех случаев цереброваскулярной болезни обусловлены стенозируюшим атеросклерозом экстракраниальных артерий ( Шмидт Е.В. 1970; 1973; Колтовер А.Н. и др.1976).

Раннее ' выявление стенозируюших заболеваний цереброваскулярной системы представляет собой определенные трудности, поскольку атеросклеротическое стенозированле брахиоиефальных артерий (БЦА) длительное время может протекать бессимптомно. Таким образом. пациенты попадают в зону постоянного внимания врача только после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), зачастую с труднообратимым неврологическим дефицитом, что, в конечном итоге, приводит к снижению качества жизни, а в 15-20% случаев - и к потере возможностей самообслуживания (Иерусалимский А.П. и др.. 1985).

Развитие методов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) открыло широкие возможности для диагностики пше-мических расстройств мозгового кровообращения (Holman B.L. е.а.. ,1992). Методами ОЭКТ. цереброциркулографии с радиоактивными ксеноном (Lassen N.A. е.а. 1966; 1977; 1981: 1983; 1983: 1988: Hoiss W'.-D., 1983), или пертехнетатом (Alionen А. е.а.. 1988) было показано, что сте-нозирование и обструкция мозговых сосудов приводит к снижению локального кровотока. Однако, мы не встретили сообщении о том. как изменяется мозговое кровообращений в зависимости от степени тяжести стенозирующего атеросклероза БЦА.

Ангиохирургические вмешательства, в первую очередь - каротидная эндартерэктомия (КЭ). зарекомендовали себя в настоящее время как наиболее эффективный подход к лечению стенозируюшеи патологии брахиоиефальных артерии и профилактике острых мозговых катастроф (Покровский A.B., 1979: Покровский A.B. и др.. 1983: Бураковский В.И. и др.. 1987; Шипулин В.М.. 1991; Thompson J.E.. 1987: Scliroeder Т.. 1988; Vellmar J.F., 1989: Clinical alert, 1991). Было показано, что КЭ в группе больных с асимптомным течением цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) снижает риск развития инсульта, улучшает качество жизни, но незначительно продлевает ее по сравнению с неоперированными пациентами, видимо, в силу наличия генерализованного атеросклероза (Thompson-J.E.. 1987).

Однако, исход хирургического лечения не всегда благополучен. Так. ряд авторов отмечает высокие цифры смертности, рецидива или проявления неврологического дефицита у больных после перенесенных операций (Dvken M.L. е.а., 1984: 1986; Pode N.C. е.а.. 1986). что. вероятно. может быть связано с исходным состоянием мозгового кровообраше-

пия у данных пациентов. В связи с этим, в литературе вновь обсуждаются вопросы, связанные с показаниями к хирургическому лечению, использованию в диагностике неинвазивных методов обследования, а также предупреждения тромбоэмболических и геморрагических осложнений (Покровский A.B., 1983; Бураковский В.И. и др., 1987; 1988; Thompson J.E., 1987; Vollmar J., 1989).

До сих пор остается предметом дискуссий гемодинамический эффект КЭ (Warlow С., 1984; Dyken M.L., 1986). Так, Adams Y.E. и соавт., используя закись азота, не обнаружили изменений мозгового кровотока у пациентов с моно- и билатеральным поражением бифуркации сонных артерий после операции (Adams Y.E. е.а., 1963). Другими авторами было показано, что хирургического лечение в ряде случаев приводит к улучшению перфузии головного мозга (D'Addato M. е.а., 1988; Lord R.S. е.а., 1988; Gratzl О. е.а., 1990; Maurer P.C. е.а., 1990; Collamussi Р. е.а., 1991).

Различными группами исследователей было установлено, что наряду с ангиохирургической коррекцией патологии брахиоцефальных артерий, к достоверному улучшению клинического статуса и неврологического прогноза как у лиц с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и при хронической цереброваскулярной недостаточности приводят различные методики гемодилюционной реотерапии (Hartmann А., 1987: 1989; Asinoli А. е.а., 1989), а "£акже использование плазмафереза (ПФ)( Шипулин В.М., 1991; Козлов Б.Н., 1992). Однако, объективные данные о влиянии этих хорошо зарекомендовавших себя методик на регионарный мозговой кровоток и состояние церебральной микроциркуляции практически отсутствуют.

Практически не изучено клиническое значение такого показателя, как кровенаполнение головного мозга. Лишь в единичных работах (Mountz J. е.а., 1990) показана связь этого показателя с неврологическим дефицитом и прогнозом течения заболевания у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью.

Есть основания считать, что перфузионную ОЭКТ можно использовать для прогнозирования исхода при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, но на этот счет имеются лишь единичные публикации (Heiss W.-D. е.а., 1977; Defer G. е.а., 1987; Giubilei F. е.а., 1990; Moumz J. е.а., 1990). При этом, в указанных работах не приводится четких цифровых критериев прогноза, а имеются только качественные или полуколичественные характеристики (Fayad P.B. е.а., 1991).

В отдельных сообщениях последних лет была высказана мысль о принципиальной возможности использования величин кровотока, кровенаполнения головного мозга и их соотношений для оценки жизнеспособности ткани мозга (Fiackowiak R. е.а., 1983). Однако, эти исследования выполнены с помощью метода позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), который не нашел пока широкого применения в клинической практике (Fayad Р.В., 1991).

В связи с этим, представляется актуальным проведение такого ра-дионуклидного исследования мозгового кровообращения у пациентов с

патологией брахиоцефальных сосудов в динамике их лечения, которое бы позволило комплексно сопоставить данные исследования церебральной гемодинамики, кровенаполнения и перфузии головного мозга со степенью тяжести поражения мозговых, сосудов, эффективностью лечения, а также выработать рекомендации по трактовке сцинтиграфических данных, используемых для прогноза клинического улучшения у этих больных после оперативного лечения.

Цель работы. С помощью радионуклидных методов исследования оценить состояние мозгового кровообращения у больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий в зависимости от степени стеноза и эффективности ангиохирургического и реотерапевтического лечения.

Основные задачи работы.

1. Оценить показатели динамической энцефалоангиосцпнтиграфнп V пациентов с различной степенью тяжести стенозирующего атеросклероза БЦА.

2. Изучить изменение показателей динамической энцефалоангиос-цинтиграфии при хирургическом и реотерапевтическом вмешательствах у пациентов с атеросклерозом сонных артерий.

3. Исследовать состояние кровенаполнения головного мозга в зависимости от степени атеросклеротического поражения каротидных артерий.

4. Оценить изменение показателей мозгового кровенаполнения в результате оперативного лечения и плазмафереза у больных с церебро-заскулярной недостаточностью.

5. Оценить изменение церебральной перфузии и показателей мозговой ишемии в результате оперативного лечения и плазмафереза у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения (Х'НМК).

6. Выделить радионуклидные критерии, позволяющие прогношро-вать вероятность клинического улучшения при хирургическом лечении стенозирующего атеросклероза каротидных артерий.

Научная новнзна.

Впервые проведена комплексная сцпнтнграфическая опенка цереб-роваскулярной недостаточности в зависимости от степени тяжести стенозирующего поражения сонных артерий. При этом показано, что прогрессировать стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных сосудов сопровождается последовательным удлинением среднего времени циркуляции индикатора по регионам средней мозговой артерии и полушарий.

Получены оригинальные данные о том. что как при би-. так и при монолатеральном стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) происходит двустороннее изменение показателей динамической энцефалоангиосшш-тиграфии. При этом выполнение операции с одной стороны приводит к заметному билатеральному улучшению мозговой гемодинамики.

С помощью метода ОЭКТ получены новые объективные доказательства положительного влияния хирургического и реотерапевтическо-го лечения на состояние церебрального кровенаполнения и перфузии, а также на показатели мозговой ишемии у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Впервые показано, что благоприятным прогностическим признаком улучшения неврологического состояния после оперативного лечения стенозирующего атеросклероза БЦА является сочетание минимальных величин объема неперфузируемой ткани и размеров зон гипоперфузии, невысокое (менее 0,15) их соотношение, а также величина индекса асимметрии мозгового кровенаполнения более 1.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о влиянии степени стенозирования каро-тидных артерий на тяжесть цереброваскулярной недостаточности.

В диссертации изучена диагностическая значимость метода динамической энцефалоангиосцинтиграфии головного мозга и показано, что данный метод является высокоинформативным тестом оценки эффекта оперативного лечения стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий.

Разработаны методические подходы к использованию ОЭКТ с меченными "мТс-эрнтроцитамц для оценки эффекта хирургического и рео-терапевтпческого лечения, а также для прогнозирования улучшения неврологического состояния у обследуемых больных после каротидной эн-дартерэктомии.

Получены объективные доказательства того, что каротидная эн- „ дартерэктомия и плазмаферез оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.

Разработаны прогностические критерии вероятности клинического улучшения у пациентов со стенозируюшим атеросклерозом БЦА после оперативного лечения.

Внедрение.

Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия и ОЭКТ головного мозга с меченными ^"Тс-эритроцитами. ЧУмТс-гексаметилпротшена-миноксимом (99мТс-ГМПАО) и 99мТс-микросферами внедрены в диагностический процесс клиник НИИ кардиологии ТНЦ РАМН для ранней диагностики цереброваскулярной недостаточности, выявления скрытых очагов гипоперфузии, выбора тактики лечения, прогнозирования его исхода. а также оценки эффекта плазмафереза и каротидной эндартерэкто-мии.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Одностороннее поражение каротидных артерий вызывает изменение показателей динамической энцефалоангиосцинтиграфии с обеих сторон.

- Выполнение КЭ хотя бы с одной стороны положительно сказывается на состоянии церебральной гемодинамики как в ипси-, так и кон-трапатеральном полушарии.

- Методы ОЭКТ-оценки состояния пефузии и кровенаполнения головного мозга позволяют объективно оценить эффект хирургического и реотерапевтического лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА.

- Использование дооперациопных показателей объема гипо-перфузии и объема неперфузируемой ткани, их соотношения, а также индекса асимметрии мозгового кровенаполнения позволяет прогнозировать улучшение неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу стеноза каротидных артерий.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы. 4-х глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 23 ". рисунка. Список литературы включает 35 работ отечественных и 367 зарубежных авторов.

Основные положения диссертации доложены на: Первой научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра РАКШ (Томск, 1992), 21-м и 22-м ежегодных заседаниях Британского общества ядерной медицины (Лондон. 1993; 1994), научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий" (Томск, 1993), научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН. Ассамблеи кардиологов СНГ "Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии" (Томск. 1993), региональной конференции "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (Белокуриха, 1993), 20-м Конгрессе Европейского общества нейрорадиологов (Нанси, 1994).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 6 статей - в центральной печати, 7 тезисов - в материалах международных, 10 - всероссийских и 1 - региональных конференций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе анализируются клинические наблюдения у 105 пациентов в возрасте от 45 до 62 лет (средний возраст 53,5 + 4 года), из них 100 -мужчин и 5 - женщин, с ХНМК I-IV степени (по А.В.Покровскому, 1979), прошедших полное клиническое обследование в отделении сердечнососудистой хирургии РАМН (руководитель - академик РАМН, профессор В.В.Пекарский) НИИ кардиологии Томского научного центра в период с 1990 по 1994 гг. Практически у всех пациентов хроническое нарушение мозгового кровообращения было обусловлено атеросклеротиче-ским поражением брахиоцефальных артерий (БЦА).

Локализацию и степень атеросклеротического стенозирования БЦА верифицировали методом цифровой субтракционной рентгеноангиогра-фии на ангиографической установке "Cardoscop-U" (Siemens, Германия) и ангиографическом комплексе "Angioscop D-33" с компьютером "Digitron 3-VAC"(Siemens, Германия) в рентгенодиагностическом отделении (руководитель - к.м.н., ст.н.с. А.Ю.Федоров) НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Монолатеральный стеноз ВСА был диагностирован у 41 (39%) пациента, билатеральный стеноз ВСА - у 27 (25.7%), патологическая извитость (кинкинг) ВСА - у 5 (4,8%) больных. У 32 (30.5%) пациентов имело место сочетание стеноза ВСА с одной стороны и полной окклюзии с дру-' гой (табл.1). Кроме того, у ряда пациентов отмечали сочетанное атеро-склеротическое поражение других регионов бассейна БЦА: вертебраль-ные артерии (11,6%), подключичные артерии (8,9%), брахиоцефальный ствол (4,4%). *

Кроме того, всем пациентам до и после операции (с целью контроля качества хирургического лечения) проводили ультразвуковое сканирование сонных артерий с использованием эхо-камеры "Aloka SSD-280" (Япония) в отделении функциональных методов исследования (руководитель - д.м.н., профессор В.А.Дудко) НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Среди всех пациентов 62 (59%) имели в анамнезе ОНМК в сроки от 6 до 18 месяцев (в среднем 12 + 4 месяца) (IY ст. ХНМК), причем у 10 (9,5%) имели место повторные ОНМК. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) отмечались у 15 (14,3%) больных в среднем за 9 + 3 месяцев до обследования (II ст. ХНМК). Оставшиеся пациенты (26,7%) были асимп-томные (I ст. ХНМК).

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялась ишеми-ческая болезнь сердца (52,3%), артериальная гипертензия (33,7%). Велик также процент сопутствующих окклюзирующих заболеваний БЦА (25,2%) и артерий нижних конечностей (20,1%).

Таблица 1. Распределение больных по степени ХНМК и характеру поражения ВСА

Патология Степень ХНМК Всего

ВСА I II III IV пациентов

Монолатеральный стеноз 18 7 4 12 41 (39%)

Билатеральный стеноз 4 3 2 18 27 (25,7%)

Окклюзия + стеноз 1 2 - 29 32 (30,5%)

Кинкинг ! 1 - 3 5 (4,8%)

Всего: 24 13 6 62 105

Реконструктивные операции на БЦА были выполнены 76 (72,4%) пациентам. Наиболее распространенной была операция каротидной эн-дартерэктомии с аутовенозной пластикой устья ВСА (75% случаев).

Для количественной характеристики тяжести исходного состояния больных с ЦВН и динамики неврологического состояния нами был использован модифицированный балльный индекс неврологического дефицита, предложенный для нейрорадиологических исследований ХЬаипез с соавт. (ЬаипеБ I. е.а., 1989).'

По результатам послеоперационного наблюдения пациенты были разделены на две группы: группа 1 (N = 16) - больные с выраженной положительной динамикой - уменьшением неврологического индекса тяжести (НИТ) в результате оперативного лечения на 4 и более балла (в среднем - с 6.25 + 1.5 до 2.2 + 1.1); группа 2 (N = 12) - пациенты, у которых после проведения каротидной эндартерэктомии положительной динамики не было или произошло ухудшение состояния (в среднем, НИТ изменился с 6.4 + 2.1 до 7.8 + 1 .Б баллов).

Двадцати больным с экстракраниальным и/или интракраниальным атеросклерозом, множеством сопутствующих заболеваний, с высоким операционным риском проводилось лечение плазмаферезом (ПФ). ПФ выполняли на отечественном аппарате РК-0,5 с помощью модифицированных одноразовых систем.

В качестве контрольной группы было обследовано 15 лиц сходного возраста (52,5 + 3 года) с ангиографически верифицированным отсутствием атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, не страдавших артериальной гипертонией, не имевших признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний.

Радионуклидные методы оценки мозгового кровообращения проводились на гамма-камере "Омега 500" ("Technicare" , США - ФРГ) с компьютерной системой "Сцинтрон MX" ("Matrix Computer AG", Швейцария). При этом, мозговую гемодинамику определяли методом динамической радионуклидной ангиосцинтиграфии головного мозга в модификации U.Buell (Rath M. е.а., 1979).

Регионарный мозговой кровоток (рМК, мл/мин/100 г ткани) оценивали методом ОЭКТ с 99мТс-ГМПАО или микросферами альбумина человеческой сыворотки (ТСК-5) по методике O.Nickel (Nickel О. е.а., 1988), с дополнительным расчетом объема неперфузируемой ткани мозга и объема гипоперфузии церебральной ткани.

Регионарное кровенаполнение головного мозга было изучено при помощи методики, основанной на способе D.Kuhl (Kühl D.E. е.а., 1975) с использованием меченных 99мТс-эритроцитов.

Все вышеназванные методы были выполнены у лиц контрольной группы, а также у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий до и через месяц после хирургического или через 3-5 дней после реотерапевтического лечения. При оперативном лечении стенозов БЦА динамическую радионуклидную энцефалоаьгиосцинтиграфию проводили, кроме указанных сроков, еще и через 18-22 часа после хирургического вмешательства.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с помощью пйкета прикладных программ "STATGRAF" на компьютере IBM PC/XT с использованием параметрического критерия t-

Стьюдента и непарамеггрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. *

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия в оценке состояния мозговой гемодинамики при стенозах экстракраниальных артерий

1.1. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия в диагностике и оценке степени тяжести стенозирующего атеросклероза брахиоцефаль-ных артерий

Проведенные нами исследования головного мозга методом динамической энцефалоангиосцинтиграфии выявили, что больные с различной степенью тяжести поражения сонных артерий достоверно не различались между собой по величине артериального времени прохождения болюсом РФП участка "ОСА-ПШ" (АТТ) (таб.2). Однако, при этом отмечалось увеличение АТТ по сравнению с контрольной группой, причем не только на стороне выраженного поражения, но также и на условно интактной стороне, что может быть связано не только с механическим препятствием кровотоку в области стенозирования артерии, но также и с нарушением нормальной ауторегуляции тонуса мозговых сосудов.

Тем не менее, выделенные нами группы пациентов с атеросклерозом БЦА достоверно отличались друг от друга по показателям среднего времени циркуляции индикатора по регионам средней мозговой артерии и полушарий (МСТсма и МСТпш), которые отражают соотношение кровотока и кровенаполнения в исследуемой зоне интереса (Knapp W.H. е.а., 1986). При этом величины данных параметров практически не отличались от контрольных у пациентов с монолатеральным стенозом малой степени (менее 50%) (таб.2).

По мере утяжеления степени поражения каротидных артерий значения показателей МСТсма и МСТпш прогрессивно возрастали. Так, у пациентов со стенозом обеих сонных артерий менее 1/2 просвета с каждой стороны, а также при сужении просвета ВСА с одной стороны в пределах 50-75%, показатель МСТсма достоверно превосходил "нормальные" величины в среднем на 20% с обеих сторон. При наличии монолатерального стеноза более 75% данный парамегр с обеих сторон не только в 1.42 раза превышал контрольные значения, но и в 1.20 - 1.30 раза (р<0.01) был больше, чем у пациентов с менее выраженным стенозом. В случае билатерального стеноза ВСА, если имелось сужение просвета артерии более, чем наполовину (хотя бы с одной стороны), среднее время циркуляции в регионе СМА оказалось увеличенным по отношению к контролю уже на 54% на стороне, кровоснабжае.мон этим сосудом, и на 32% - на контралатеральной стороне. Кроме того, исследуемый показатель у лиц последней подгруппы превышал таковой у больных со стенозами малой степени на 20% (р<0.05). При сочетании стеноза ВСА с одной стороны и ее окклюзии - с другой показатель МСТсма был увеличен примерно на 53% по сравнению с нормальными значениями (таб.2).

Аналогичным образом, значения параметра МСТпш у пациентов с монолатеральным стенозом ВСА равным 50-75% и более, а также при билатеральном стенозировании сонных артерий малой степени, превышали контрольные величины примерно в 1.35 раза с обеих сторон. Тогда как при билатеральном стенозе каротидных артерий, когда просвет сосуда сужен более чем на половину, хотя бы с одной стороны, как и при стенозировании одной ВСА и одновременной окклюзии другой, показатель МСТпш был больше "нормы" на 54% со стороны преимущественного поражения и на 40% с другой стороны (таб.2).

Так как показатель артериального времени прохождения болюсом РФП участка "ОСА-ПШ" был в одинаковой степени увеличен во всех выделенных группах пациентов с атеросклерозом БЦА. то можно предполагать, что различия между группами по показателю среднего времени циркуляции в регионах СМА и полушарпй обусловлены увеличением кровенаполнения в данных областях, которое может происходить вследствие ауторегуляторной вазодилатации мозговых сосудов, расположенных днетальнее места стеноза в ответ на снижение регионарного перфузионного давления (Grubb R.L. е.а., 1973; 1975). либо как результат нарушений реологических свойств крови, в частности, ее вязкости (Grotta J.C.. 1987). Ка увеличение кровенаполнения полушарий головного мозга

при тяжелых поражения БЦА указывают и другие исследователи (Gibbs J.M. е.а., 1984; Martin K.D. е.а., 1984; Leblane R. е.а., 1987; Sabatini U. е.а., 1991).

Таблица 2. Показатели динамической энцефалоангиосцинтиграфии у пациентов с патологией ВСА до лечения (X + ш)

Вариант патологии Артернал.время, ОСА - ПШ. сек МСТсма, сек МСТ пш, сек

Пораж. И н та кт. Пораж. Интакт Пораж. Интакт

Контроль 1.55 + 0.05 14.44 + 0.41 9.07+0.28

Монолатер. с-з < 50% (N=19) 2.41 + 0.26 *** 2.04 + 0.15 * 16.30 + 0.80 16.10 + 0.89 9.67 + 0.31 9.45 + 0.28

Монолатер. с-з 50-75% (N=16) 2.14 + 0.13 *** 2.03+ 0.25 * 17.81 + 0.73 *** 17.26 + 0.50 *** 12.47 + 0.51 *** 12.23 + 0.69 ***

Монолатер. с-з >75% (N=12) 2.89 + 0.37 * X* 2.08+ 0.31 ** 20.93 + 1.07 *** 19.99 + 0.88 *** 12.20 + 0.67 **# 12.13 + 0.37 ***

Билатер. с-з < 50% (N = 14) 2.87 + 0.27 2.35 + 0.28 *** 17.12 + 0.82 ** 17.00 + 0.77 ** 11.17 + 0.54 *** 11.03 + 0.45 ***

Билатер. с-з > 50% (N=11) 2.49 + 0.12 2.14 + 0.42 * 22.11 + 1.32 *** 19.10 + 0.61 *** 13.79 + 1.01 *** 11.84 + 0.85 ***

Стеноз + окклюзия (N=15) 2.19 + 0.36 Ж 3.00 + 0.29 *** 22.25 + 1.45 *** 22.00 + 1.09 *** 14.00 + 0.68 ** * 12.71 + 0.76 ***

Кинкинг (N=5) 3.21 + 0.72 2.89 + 0.49 *** 19.25 + 1.10 *** 18.63 + 0.95 13.47 + 1.03 *** 12.65 + 0.86 ***

Примечания: Артериальное время "ОСА-ПШ" - интервал между появлением болюса РФП в зонах интереса ОСА и полушарий; МСТсма - среднее время циркуляции РФП для области СМА; МСТпш - среднее время циркуляции РФП для области полушарий * - р < 0.05

** - р < 0.01 по сравнению с контролем *** - Р < 0.001

Кроме того, необходимо отметить, что результаты данного исследования показали, что даже при одностороннем поражении каротидных артерий (группа пациентов с монолатеральным стенозом ВСА), изменение показателей динамической энцефалоангиосцинтиграфии происходи-

ло с обеих сторон, что может быть связано с нарушением нормальной ау-торегуляцни тонуса мозговых сосудов.

Таким образом, представленные в данном разделе результаты дают основание говорить о том, что использование динамической энцефало-ангиосцинтиграфии позволяет с достаточной долей вероятности судить о степени тяжести стенозирующего поражения сонных артерий только при условии комплексной оценки всех параметров данного исследования (АТТ, МСТсма и МСТпш).

1.2. Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия в оценке результатов реконструктивных операций на церебральных сосудах.

Результаты этого исследования, выполненного у больных, оперированных по поводу стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных сосудов, свидетельствуют о том, что односторонняя каротидная эндар-терэктомия (КЭ) положительно сказывается на состоянии церебральной гемодинамики обоих полушарий. При малой тяжести поражения (монолатеральный стеноз) КЭ приводит к практически полной "нормализации" изучаемых показатели"!, причем уже в раннем послеоперационном периоде (рис.1). Мы предположили, что данные изменения показателей динамической энцефалоангиосцинтиграфии происходили вследствие восстановления процессов мозговой ауторегуляции, а также .возвращения к нормальным "значениям параметров церебрального кровенаполнения.

Артериальное время

г

скк

Время циркуляции по СМА

СКК"

Время циркуляции по полушариям

10

7

1 сутки 1

-'„тсрона поражения

-Условно-интпктная сторона Контроль

' - Р < 0.05 - Р < 0.01 *** - Р < 0.001 по сравнению с исходными значениями

Рис. 1. Изменение показателей динамической энцефалоангиосцинтиграфии у пациентов с монолатеральным стенозом ВСА после КЭ

По мере утяжеления цереброваскулярной недостаточности достижение контрольного уровня происходит на более поздних сроках наблюдения и не по всем показателям. Так, у пациентов с билатеральным стенозом ВСА послеоперационная динамика ранее повышенных показателей ангиоэнцефалосцинтиграммы характеризовалась статистически незначимой тенденцией к улучшению в первые сутки после КЭ с последующей практически полной нормализацией к концу первого месяца. Исключением явилось только артериальное время "ОСА-ПШ", которое и у больных с билатеральным стенозом, и у лиц с сочетанием стеноза ВСА с одной стороны и окклюзии - с другой, достоверно не изменялось в результате операции, вероятно, вследствие глубокого нарушения механизмов ауторегуляции церебральных сосудов (рис.2, 3). Кроме того, у лиц со стенозом ВСА с одной стороны и окклюзией ВСА - с другой, положительное влияние КЭ проявлялось лишь в улучшении показателя МСТпш, что еще раз подчеркивает необходимость тщательного анализа всего комплекса параметров динамической ангиосцинтиграфии головного мозга у пациентов с ХНМК.

Артериальное время

4 тСЕК

3 2 1

Время циркуляции по СМА

СЕК

20

10

0

Время циркуляции по полушариям

10

—$—Сторона

поражения —©— Условно— интактная сторона Г^ГУ! Контроль

* - Р< 0.05 *** .р < 0.001 по сравнению с исходными значениями

1

Рис. 2. Изменение показателей динамической энцефалоангиосцинтигра-фии у пациентов с билатеральным стенозом ВСА после КЭ

13

ю

Артериальное время

Время циркуляции по полушариям

30 20 10 0

Время циркуляции по СМА

СЕК

Сторона

поражения

Условно-

интактная

сторона

Контроль

"/ т<и - меся

** - Р < 0.01

*** - Р < 0.001 по сравнению с исходными значениями

Рис. 3. Изменение показателей динамической энцефалоангпосцинтигра-фии у пациентов со стенозом ВСА с одной стороны и окклюзией ВСА - с другой после КЭ

Таким образом, полученные результаты указывают на целесообразность операции КЭ, так как ее выполнение с одной стороны улучшает параметры мозговой гемодинамики в обоих полушариях.

1 сут

1.3. Динамическая энцефалоангиосшштиграфия в оценке эффекта плазмафереза

После проведения курса плазмафереза у всех больных отмечалось субъективное и объективное улучшение клинического состояния: исчезала общемозговая симптоматика, прекращались головные боли, головокружение, нормализовался сон, уменьшались проявления психопатологических синдромов, стабилизировалось артериальное давление, улучшалось зрение.

Результаты динамической энцефалоангиосцинтиграфии показали, что артериальное время "ОСА-ПШ", среднее время циркуляции РФП в области СМА и по полушариям у обследуемых пациентов, исходно увеличенные с обех сторон, после выполнения ПФ достоверно не изменялись.

Отсутствие достоверной реакции показателей АТТ, МСТсма и МСТпш на проведение плазмафереза, вероятно, можно объяснить, учитывая тот факт, что просвет таких сосудов, как ОСА, ВСА и СМА является достаточно ригидным и данная процедура не влияет на изменение

диаметра сосудов. Поэтому, можно предполагать, что основным фактором, обусловливающим наблюдаемые клинические изменения после процедуры ПФ, является улучшение реологических свойств крови.

Таким образом, несмотря на то, что динамическая энцефалоан-гиосцинтиграфия является достаточно информативным методом и позволяет судить о степени тяжести стенозирующего поражения сонных артерий, а также оценивать результаты хирургических вмешательств, тем не менее, его чувствительность для оценки эффективности реотерапевти-ческого лечения недостаточна.

2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке мозгового кровенаполнения у больных с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов

2.1. Оценка кровенаполнения в диагностике степени тяжести нарушений мозгового кровообращения

При исследовании кровенаполнения головного мозга с меченными 99мТс-эритроцитами было показано, что регионарный мозговой объем крови был практически в одинаковой степени увеличен у всех больных по сравнению с контрольной группой. Согласно мнению ряда авторов, увеличение кровенаполнения происходит благодаря компенсаторной церебральной вазодилатации, обеспечивающей увеличение фракции экстракции кислорода при снижении перфузионного давления (Grubb R.L. е.а., 1973: Iton M. е.а., 1988; Cordes M. е.а, 1989).

При этом, у больных с сочетанием стеноза ВСА с одной стороны и ' окклюзии - с другой, а также у лиц, имевших кинкинг ВСА, показатели рМОК на стороне более выраженного поражения превосходили таковые на условно интактной стороне. Полученные нами с помощью ОЭКТ данные согласуются с опубликованными результатами Sette G. с соавт., которые, используя ПЭТ показали, что унилатеральная окклюзия ВСА приводит к увеличению МОК и повышению экстракции кислорода на стороне поражения при снижении церебрального перфузионного давления (Sette G. е.а., 1989).

Таким образом, величина кровенаполнения головного мозга не позволяет судить о степени тяжести поражения БЦА. Кроме того, поскольку показатели церебрального кровенаполнения у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, а также у лиц без выраженной неврологической симптоматики могли принимать различные значения (были больше или меньше контроля, или не отличались от него), можно предполагать, что кровенаполнение сосудов головного мозга не зависит непосредственно от перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

2.2. Применение томосцинтиграфии с меченными УУмТс-эритроцитами для оценки результатов хирургического и реотерапевтиче-ского лечения пациентов с патологией БЦА

После выполнения каротидной эндартерэктомии у больных с асимптомным течением ЦВН происходило уменьшение исходно повышенного мозгового кровенаполнения в случаях как одно-, так и двустороннего стенозирования ВСА малой степени (рис.4). У этих больных уменьшение регионарного мозгового объема крови (рМОК) в ответ на операцию, по-видимому, можно объяснить тем, что после восстановления нормального кровотока в пораженном сосуде происходит увеличение церебрального перфузионного давления и усиление экстракции кислорода, что, при сохранности мозгового ауторсгуляторного механизма у данных лиц, может способствовать нормализации просвета дилатированных сосудов в регионах, находившихся до КЭ в состоянии гипоксии.

5, 4

5

4, в

.4,2 ••

3,8

1- Асимптомные пациенты с малыми стенозами

2- Пациенты, перенесшиеОНМК

Рис. 4. Кровенаполнение полушарий у пациентов со стенозируюшим атеросклерозом БЦА до и после КЭ

Иную картину мы наблюдали у больных, перенесших ранее ОНМК, у которых после оперативного лечения величины рМОК еще более увеличивались независимо от тяжести стеноза сонных артерий (рис.4). Аналогичным образом КЭ влияла на рМОК у неврологически асимптомных пациентов с множественным стенозированием обеих ВСА. Можно предполагать, что у данных больных в результате церебральной ишемии нормальная ауторегуляция сосудистого тонуса была нарушена необратимо. вследствие чего восстановление кровотока сопровождалось дополнительным возрастанием кровенаполнения церебральных сосудов по причине их механического растяжения возросшим объемом крови.

У пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе достоверных изменений показателей церебрального кровенаполнения после хирургического вмешательства мы не обнаружили.

мл/1ии г. ткани

До КЭ

После КЭ

—О— Сторона поражения

—Условно интактная

сторона

О - Сторона поражения

—О-" Условно интактная

сторона

1

* - Р < 0.05 по сравнению с исходными значениям

После плазмафереза происходило достоверное уменьшение исходно увеличенных величин рМОК не только на стороне значимого поражения, но и на условно интактной стороне.

Можно предположить, что после реотерапевтического лечения происходит снижение вязкости крови и коллоидно-осмотического давления, что, видимо, приводит к ускорению кровотока и увеличению перфу-зионного давления, которые и вызывают уменьшение церебрального кровенаполнения (Grotta J.C., ¡987). В пользу нашего предположения могут служить результаты, представленные в работе В.М. Шипулина, где показано, что после курса лечения ПФ в плазме крови больных уменьшалось общее количество белков (преимущественно за счет глобулинов) (Шипулин В.М., 1991).

Таким образом, ПФ оказывает положительное влияние на состояние мозгового кровообращения у лиц с атеросклеротическим поражением сонных артерии путем нормализации кровенаполнения головного мозга, вероятно, за счет снижения реологических компонент сосудистого сопротивления и следующих за этим ускорением кровотока и увеличением перфузионного давления.

3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке перфузии головного мозга у пациентов со стенозирующим атеросклерозом каротидных артерий

3.1. Перфузионная томосцинтиграфия в диагностике хронических нарушений церебрального кровообращения

Результаты проведенного исследования показали, что регионарный мозговой кровоток по полушариям был достоверно снижен с обеих*'сторон во всех группах обследуемых пациентов (монолатеральный стеноз ВСА, билатеральный стеноз ВСА, сочетание стеноза ВСА с одной стороны и ее окклюзии - с другой, кинкинг ВСА). При этом наиболее выраженные изменения церебральной перфузии имели место на стороне преимущественного поражения.

Регионы гипоперфузии мозга также наблюдались у обследуемых всех групп. Однако, выделенные нами группы практически не различались между собой по величине объема гипоперфузии, за исключением тех пациентов, у которых имело место окклюзирующее поражение ВСА и значение данного параметра было в 3,6 раза больше, чем у других больных (таб.3). Кроме того, у данных больных был больше и объем неперфу-зируемой ткани, который превышал в 20 раз аналогичный показатель в группах лиц с монолатеральным стенозом ВСА и кинкингом ВСА, а также был в 3 раза больше, чем у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий (р<0.001). В этой же группе больных было наибольшим и соотношение ОНТ/ОГ, указывающее на то, что у данных пациентов объем необратимо поврежденной ткани занимает относительно большую долю в гипоперфузируемом участке мозга, чем у других (таб.3).

Данный факт, вероятно, можно объяснить тем, что все пациенты, имевшие окклюзию ВСА, перенесли ишемический инсульт, вследствие чего у них и были наибольшими размеры зон гипоперфузии и степень повреждения нервной ткани. В то же время, в группе лиц с билатеральным стенозом ВСА только у 5 было в анамнезе ОНМК, а у больных с односторонним стенозом каротидных артерий отмечались лишь ТИА или симптомов нарушения мозгового кровообращения вообще не было.

Таблица 3. Показатели мозговой ишемии у пациентов с патологией БЦА (X + т)

Объем гипоперфузии (ОГ) Объем неперфузи-руемой ткани (ОНТ) онт/ог

Монолатер. стеноз (N=4) 23.2 ±6.9 1.5 ±0.5 0.07 ±0.03

Бплатерал. стеноз (N=8) 38.3 ±9.8 9.6 ± 2.1 * * 0.15 ±0.02

Стеноз + • окклюзия (N=9) 121.1 ± 16.6 *** 29.9 ± 3.8 * 0.23 ±0.03 ***

Кинкинг (N=5) 38.8 ± 7.6 2.67 ±0.8 0.07 ± 0.01

Примечания: ** -р<0.01 по сравнению с группой пациентов *** -р< 0.001 с монолатеральным стенозом

Необходимо отметить, что хотя у многих пациентов с монолатеральным стенозом малой степени неврологической симптоматики не было, тем не менее на перфузионных сцинтиграммах были обнаружены регионы сниженного накопления индикатора, что позволяло говорить о наличии у них цереброваскулярной недостаточности.

Таким образом, перфузионная ОЭКТ головного мозга подтверждает диагноз перенесенного ранее ишемического инсульта, а также позволяет количественно установить объем дефицита перфузии у данных больных. Кроме того, томосцинтиграфия с "мТс-ГМПАО (или ТСК-5) имеет большое значение для диагностики ЦВН у пациентов с "малыми стенозами", которые не имеют неврологического дефицита, но тем не менее у них обнаруживается дефицит церебральной перфузии.

3.2. Показатели перфузионной томосцинтиграфии в оценке результатов хирургического и реотерапевтнческого лечения пациентов с патологией экстракраниальных артерий

Полученные нами результаты показали, что каротидная эндартер-эктомия в сочетании с пластикой устья ВСА приводила к достоверному увеличению кровотока в целом по гемисферам на 14% по сравнению с исходными значениями на стороне операции, тогда как на условно интакт-ной стороне мы отмечали лишь тенденцию к его улучшению (рис.5). При этом, наиболее значимое увеличение регионарного мозгового кровотока наблюдалось в регионе, кровоснабжаемом средней мозговой артерией ипсилатерального полушария. Кроме того, у обследуемых нами пациентов после хирургического лечения практически исчезала межполушарная асимметрия церебрального кровотока, в основном, за счет того, что прирост перфузии был наибольшим на стороне операции.

60 т мл/100 г. ткани/мин.

50

40

30

1, 5

0,5

Кок^оль

,'i > K'j Л осле Ю

До КЭ Поел'* КЭ KOHTiX'ITb

Индекс асимметрии рМК

рМК

1- сторона поражения

2-условно-интактная сторона

* - р < 0.05 по сравнению с исходными значениями

Рис. 5. Показатели регионарного мозгового кровотока (рМК) у пациентов со стенозирующим атеросклерозом БЦА до и после КЭ

После реконструктивной операции на сонных артериях происходило достоверное снижение показателей объема гипоперфузии мозга (ОГ) и объема неперфузируемой ткани (ОНТ) на 42% и 61%, соответственно. Величина соотношения ОНТ/ОГ после КЭ достоверно не изменялась.

Реотерапевтическое воздействие, также как и хирургическое лечение приводило к увеличение кровотока в обоих полушариях, особенно, в бассейне кровоснабжения СМА на стороне выраженного поражения (в среднем на 28%). В результате ПФ у пациентов со стенозирующим атеро-

склерозом ВСА практически ликвидировалась существующая асимметрия церебрального кровотока.

Плазмаферез, как ранее было показано (Шипулин В.М., 1991), способствует улучшению реологических спойств крови, что скорее всего, и оказывает положительное действие на мозговую перфузию в тех регионах, которые кровоснабжаются стенозированным сосудом, но жизнеспособность которых сохранена.

На улучшение перфузии головного мозга после ПФ у обследуемых больных также указывали и изменения количественных индексов мозговой ишемии (ОГ и ОНТ), которые уменьшались, соответственно, на 50% и 38%. Однако, при этом соотношение ОНТ/ОГ увеличивалось на 58%, тогда как после КЭ оно достоверно не изменялось.

Увеличение соотношения ОНТ/ОГ после плазмафереза происходило, в первую очередь, благодаря уменьшению объема гипоперфузируе-мой ткани мозга. Рационально считать, что при плазмаферезе происходит выраженная компенсация "перфузионного долга" в регионах, где до проведения реотерапии соотношение "перфузионное давление/вязкость" не позволяло обеспечить кровоснабжение в объемах, соответствующих метаболическим запросам тканей. За счет этого регион гипоперфузин уменьшается и размеры его приближаются к объему необратимо поврежденных участков мозга (ОНТ).

Кроме этого, у пациентов, имевших до лечения (либо хирургического, либо реотерапевтического).значения объема гипоперфузин и объема неперфузируемой церебральной ткани не более 50 см3 и 5 см3, соответственно, после него очагов гипоперфузин не отмечалось вообще.

Таким образом, КЭ и ПФ, выполненные пациентам с ЦВН, приводят к увеличению церебрального кровотока, особенно на стороне более выраженного поражения в бассейне кровоснабжения СМА, при этом ликвидируя межполушарную асимметрию мозгового кровотока, а также к снижению величин количественных показателей мозговой ишемии: объема гипоперфузин (ОГ) и объема неперфузируемой ткани (ОНТ).

4. Радионуклидные показатели в прогнозе клинической эффективности лечения стенозирующего атеросклероза церебральных сосудов

Результаты исследования показали, что в прогностически неблагоприятной группе пациентов дооперационные величины объема неперфузируемой ткани головного мозга (ОНТ) и объема гипоперфузин (ОГ) были значительно (в 7 раз и 2,5 раза, соответственно) больше, чем в группе с положительной динамикой неврологического состояния. При этом оказалось, что у всех пациентов "благоприятной" группы значения ОНТ не превышали 7 см3, а величина ОГ была не более 50 см3. V пге" бм^-н^-/. с отрицательной (неопределенной) динамикой величины данных показателей были, соответственно, больше 20 см3 и 100 см3 (рис.6).

Объем гнпоперфузии (О Г)

Объем неперфузируемой ткани (ОНТ)'

, 3

то

35

»

о в

С О

ОНТ/ОГ

Индекс асимметрии кровенаполнения

О, 5

0,25

1,1

0, 8

А*

сэ

❖ - Благоприятный прогноз о - Неблагоприятный прогноз

Рис. 6.' Показатели томосцинтиграфии, позволяющие прогнозировать динамику неврологического состояния после КЭ

Кроме того, соотношение ОНТ/ОГ было достоверно выше в 3 раза у лиц, у которых после КЭ отсутствовала положительная динамика неврологического статуса, что отражало тот факт, что в "благоприятной" группе объем необратимо пораженной ткани занимает относительно меньшую долю в участке мозга, кровоснабжаемом стенозированной артерией. Необходимо также отметить, что при благоприятном прогнозе величина ОНТ/ОГ у всех пациентов была не более 0.15, в противном же случае мы имели дело или с ухудшением неврологического состояния, или с отсутствием каких-либо изменений (рис.6).

Регионарный мозговой объем крови (рМОК), а также индекс его асимметрии (ИАрМОК) до операции в группе с "отрицательной" или неопределенной динамикой неврологического состояния были на 15% меньше, чем у пациентов "благоприятной" группы. При этом существенно. что у лиц с положительной послеоперационной динамикой неврологического статуса до операции данный индекс был близок к 1, пли превосходил нормальные значения, в то время, как в другой группе этот показатель был меньше 1.

Рационально полагать, что повышенные до операции величины локального кровенаполнения и ИАрМОК явились показателем сохранения жизнеспособности ткани мозга у пациентов "благоприятной" группы, у которых хотя функциональные нарушения неврологического статуса и имели место, жизнеспособность мозговой ткани в очаге ишемического

з

О

100

о

повреждения была, видимо, сохранена (хотя бы частично) за счет выраженной вазодилатации, несмотря даже на достоверное снижение объемного мозгового кровотока по сравнению с нормальными величинами.

Более низкие значения рМОК и ИАрМОК у больных другой группы могут быть расценены как признак отсутствия ишемизированной, но жизнеспособной ткани. "У таких пациентов кровоток через пораженную артерию оказывается после перенесенного нарушения мозгового кровообращения достаточным для обеспечения потребности в кислороде сохранившихся тканей соответствующего региона васкуляризации, так что физиологическая потребность в компенсаторной вазодилатации обменных сосудов в пораженном участке мозга отсутствует.

Таким образом, было показано, что параметры ОЭКТ головного мозга (как перфузионной, так и с меченными 99мТс-эритроцитами) возможно использовать для прогноза улучшения неврологического состояния пациентов, оперированных по поводу стенозирующего атеросклероза БЦА. При этом, благоприятными прогностическими признаками функциональной неврологической реабилитации являются минимальные величины объема неперфузируемой церебргшьной ткани (ОНТ, менее 7см3) и объема гипоперфузии (ОГ, менее 50 см3), низкое значение их соотношения ОНТ/ОГ (менее 0.15), а также индекс асимметрии мозгового кровенаполнения (ИАрМОК) > 1.

ВЫВОДЫ

1. Радионуклидные методы исследования мозгового кровообращения позволяют объективно оценить степень цереброваскулярной недостаточности при стенозирующем атеросклерозе брахиоцефлльных артерий и эффективность проводимого лечения, а также прогнозировать динамику неврологического состояния пациентов после выполнения им ка-ротидной эндартерэктомии.

2. Монолатеральный стеноз в пределах 50-75% просвета сонной артерии приводит к увеличеншсГартериального времени, среднего времени циркуляции радиофармпрепарата в регионах средней мозговой артерии и полушарий с обеих сторон.

3. Прогрессировать стенозирующего атеросклероза брахпоце-фальных сосудов сопровождается последовательным удлинением среднего времени циркуляции индикатора по регионам средней мозговой артерии и полушарий.

4. Под влиянием односторонней каротидной эндартерэктомии происходит улучшение церебральной гемодинамики обоих полушарий:

а) при монолатеральном стенозе - полная и стойкая нормализация показателей динамической энцефалоангносциптиграфчи, наблюдаемая уже в первые сутки после операции;

б) у лиц с билатеральным стенозом - уменьшение поктате.-1" среднего времени циркуляции индикатора в областях средней мозговой арте-

рии и полушарий до контрольных значении в течение первого месяца после каротндной эндартерэктомии;

в) у пациентов со стенозом сонной артерии с одной стороны и окклюзией - с другой - положительная послеоперационная динамика среднего времени циркуляции радиофармпрепарата по гемисферам и отсутствие улучшения данного показателя в регионе средней мозговой артерии через месяц.

5. Стенозирующин атеросклероз брахиоцефальных артерий вне зависимости от степени тяжести приводит к практически одинаковому увеличению сцинтиграфических параметров кровенаполнения во всех регионах головного мозга.

6. Хирургическая реканализация сонных артерий вызывает выраженные изменения сцинтиграфических показателей мозгового кровенаполнения:

а) нормализация параметров мозгового кровенаполнения происходит у пациентов с асимптомным течением стенозирующего атеросклероза каротидных артерий;

б) дальнейшее увеличение мозгового объема крови по отношению к дооперационному уровню наблюдается у больных, имеющих в анамнезе ишемический инсульт с остаточным неврологическим дефицитом, а также у пациентов со "стертой" клиникой, но множественным поражением обеих внутренних сонных артерий.

7. Каротидная эндартерзктомия приводит к билатеральному увеличению мозговой перфузии, особенно на стороне более выраженного поражения, практически ликвидируя межполушарную асимметрию церебрального кровотока. При этом наиболее выраженные изменения перфузии головного мозга отмечаются в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии.

8. По данным перфузионной томосцинтиграфии головного мозга, хирургическое лечение стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий сопровождается регрессией признаков очаговой ишемии нервной ткани. При этом у больных, имевших до операции значения ОГ и ОНТ, соответственно, не более 50 см3 и 5 см3, очаги гипоперфузии под влиянием каротндной эндартерэктомии полностью исчезают.

9. Плазмаферез оказывает положительное влияние, на состояние мозгового кровообращения у лиц с атеросклеротическим поражением сонных артерий путем улучшения церебральной перфузии и нормализации кровенаполнения головного мозга.

10. Благоприятными прогностическими признаками функциональной неврологической реабилитации являются объем неперфузируемой ткани (ОНТ) менее 7 см3, объем гипоперфузии (ОГ) менее 50 см3, их соотношение (ОНТ/ОГ) менее 0.15, а также индекс асимметрии мозгового кровенаполнения (ИАрМОК)> 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нормальными параметрами динамической энцефалоангиосцин-тиграфии следует считать: артериальное время прохождения болюса РФП участка "ОСА-полушарие" (АТТ) = 1,50-1,60 сек; среднее время циркуляции индикатора в области средней мозговой артерии (МСТсма) = 14,0-15,0 сек и в регионе полушарий (МСТпш) = 8,80-9,35 сек.

2. Значения среднего времени циркуляции индикатора в регионе средней мозговой артерии (МСТсма) более 17,0 сек и в области полушарий (МСТпш) более 11,0 сек, как правило, указывают на наличие гемо-динамически значимого стеноза ВСА.

3. Положительную динамику неврологического состояния у пациентов, оперируемых по поводу стенозирующего атеросклероза БЦА следует ожидать при дооперационных значениях объема неперфузируемой ткани (ОНТ) менее 7 см3 и объема гипоперфузии (ОГ) менее 50 см3. При значениях данных показателей более 20 см3 и 100 см3, соответственно, неврологическое состояние больных после операции не улучшается. Кроме того, на благоприятный прогноз указывают значения соотношения ОНТ/ОГ менее 0.15 и индекса асимметрии мозгового объема крови (И Ар МО К) более 1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Параметры радионуклидной ангиосцинтиграфии головного мозга у больных со стенозом сонных артерий при нагрузочном тестировании И Бюлл. ТНЦ АМН СССР,- 1991,- в.З,- ' С. 104-113 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, В.М.Шипулин, Н.Г.Кривоногов, И.Н.Ворожцова, В.Ю.Усов.

2. Томосцинтиграфическая оценка микроциркуляторных расстройств церебрального кровообращения при атеросклерозе церебральных сосудов // Вопросы кардиологии: тезисы 1 съезда кардиологов Казахстана,- Алма-Ата, 1991.- т.2.- С.118 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, В.Ю.Усов, В.М.Шипулин, Б.Н. Козлов.

3. Применение однофотонной эмиссионной томографии в оценке нарушений церебральной микроциркуляции при атеросклерозе брахио-цефальных сосудов У/ Радионуклидные исследования в кардиологии: тез. докл. Всес.симп. / ВКНЦ АМН СССР, 29-30 окт.1991,- М.1991,- С.38 / Соавт. В.Ю.Усов, В.М.Шипулин, Б.Н.Козлов, Н.Г.Кривоногов, А.М.Чернявский, С.Д.Панфзшов, А.Л.Крылов.

4. Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности головного мозга и прогноз функциональной реабилитации при цереброваскулярной болезни И Современные вопросы экспериментальной и клинической кардиологии: тез.докл.первой научной конференции молодых ученых НИИ

кардиологии Томского научного центра РАМН,- Томск, 1992.- С.47- 49 / Соавт. В.Ю.Усов.

5. Функциональная сцинтиграфическая оценка церебрального кровотока при хирургическом лечении стенозирующего атеросклероза сонных артерий // Актуальные вопросы кардиологии / Томск:ТГУ,- 1993.-В.7.- С.111-119 / Соавт. В.Ю.Усов, И.Н.Ворожцова, В.М.Шипулин, Б.Н.Козлов, Ю.Б.Лишманов.

6. 99mTc-HMPAO SPECT for neurologic prognosis in urgent carotid surgery I abstract No:54 of the British Nuclear Medicine Society 21st Annual Meeting, London,Great Britain. 1! Nuclear Medicine Communications.- 1993,-V. 14,- N.4.- P.270 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, А.М.Чернявский, В.Ю.Усов, М.П.Плотников.

7. Сцинтиграфическая диагностика ишемической болезни мозга // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерии: тез. докл. к конференции,- Томск, 1993,- С.22-23 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, В.Ю.Усов.

8. Томосцинтиграфкческие критерии прогноза неврологического дефицита у лиц, оперированных по поводу стеноза брахиоцефальных артерий // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: тез. докл. к конференции,- Томск, 1993.С.43-44 / Соавт. Ю.Б.Лишманов,

B.Ю.Усов, В.М.Шипулин, М.П.Плотников.

9. Гемодинамический и электрофизиологический эффект протезирования брахиоцефального ствола // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: тез. докл. к конференции,- Томск, 1993.-

C.116-118 / Соавт. В.М.Шипулин, А.В.Евтушенко, В.И.Лебедькб, В.Ю.Усов. М.П.Плотников.

10. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 9УмТс-ГМПАО в оценке объема и тяжести ишемического поражения головного мозга при хроническом нарушении мозгового кровообращения // Современные достижения медицинской радиологии: тез. докл. научной конференции посвященной 75-летию основания Института Рентгенорадиоло-гии,- Санкт-Петербург, 1993 - С.79-82 / Соавт. В.Ю.Усов, Ю.Б.Лишманов, М.П.Плотников, В.М.Шипулин.

11. Сцинтиграфические показатели в оценке вторичной профилактики цереброваскулярной недостаточности // Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии: тез. докл. научной сессии общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН, Ассамблеи кардиологов СНГ,- Томск, 1993,- С.80 / Соавт. В.Ю.Усов, Ю.Б.Лишманов, В.М.Шипулин, М.П.Плотников.

12. Spect follow-up of cerebral blood flow, blood volume and perfusion reserve in carotid stenosis patients by plasmapheresis treatment II Congress of European Association of Nuclear Medicine.- Lausanne, Switzerland, 1993, October 10-14. poster N 544 / Соавт. В.М.Шипулин. Ю.Б.Лишманов. Б.Н.Козлов, С.Д.Панфилов, Н.Г.Кривоногов.

13. Сциитиграфическая оценка вторичной профилактики атеросклероза коронарных и сонных артерий // Реабилитация больных ишемн-ческой болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: тез. докл. региональной конференции.-Белокуриха, 1993,- С.45 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, Ж.В.Веснина, В.М.Шипулин, А.М.Чернявский.

14. Cerebral perfusion reserve in carotid stenosis: prognostic role for surgical and rheological therapy Jl Abstract No: 102 of the British Nuclear Medicine Society 22nd Annual Meeting, London, Great Britain, 1994/ Соавт. В.М.Шипулин, В.Ю.Усов, М.П.Плотников, Н.Г.Кривоногов, Б.Н.Козлов.

15. Toinoscintigraphic prognosis of neurology status after carotid endarterectomy in patients with chronic cerebrovascular diseases // 20th Congress of the European Society of Neuroradiology.- 14-18 June 1994, Nancy, France. - S.127 / Соавт. Ю.Б.Лишманов, В.М.Шипулин, М.П.Плотников, В.Ю.Усов.

16. SPECT-estimate of reotherapeutical efficacy in patients with chronic cerebrovascular diseases // 20th Congress of the European Society of Neuroradiology. - 14-18 June 1994, Nancy. France. - S. 128 / Соавт. В.Ю.Усов, Б.Н.Козлов, В.М.Шипулин. Ю.Б.Лишманов.

17. Сциитиграфическая оценка мозговой гемодинамики у лиц, перенесших кароткдную эндартерэктомню // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1994,- N 3,- С.32-35 I Соавт. В.Ю.Усов, Ю.Б.Лишманов, В.М.Шипулин, В.О.Киселев.

18. Анестезиологическая методика в каротиднои хирургии //Тезисы докладов отчетной научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" - Томск - 4-6 октября 1994г.- С. 74 / Соавт. В.О.Киселев, В.М.Шипулин. В.М.Третьяков, М.П.Плотников.

19. Сциитиграфическая оценка мозгового кровообращения при хирургическом и реотерапевтическом лечении больных с церебро-васкулярной недостаточностью // Актуальные проблемы кардиологии: тез.докл. отчетной научной сессии,- Томск. 4-6 октября 1994г.- С.205 / Соавт. В.Ю.Усов, В.М.Шипулин. Ю.Б.Лишманов.

20. Томосцинтиграфическая оценка хирургического лечения етено-зирующего атеросклероза экстракраниальных артерий // Мед.радиология и рад.безопасность,- 1994,- N.I.- С.30-33 / Соавт. Ю.Б.Лишманов,

B.М.Шипулин, В.Ю.Усов.

21. Прогностические аспекты однофотоннои эмиссионной томографии головного мозга при хирургическом лечении стенозов экстракраниальных артерий // Мед.радиология и рад.безопасность.- 1994,- N.I.-

C.34-40 / В.Ю.Усов. В.М.Шипулин, М.П.Плотников, И.Н.Ворожцова. С.Д.Панфилов, С.Г.Гольцов, Ю.Б.Лишманов.

22. Prognostic U:ic of rC3V/rCBF ratio in carotid disease patient; treated surgically or rheotherapeuticallv II J. Nud. Med.- 1994,- N.5 (Suppl). Society of Nuclear Medicine Meeting (Orlando, 8-11 June 1994). Abstract 1564. Poster / Соавт. В.Ю.Усов. В.М.Шипулин, Б.Н.Козлов. М.П.Плотников.

23. SPECT quantification of cerebral stroke volume by circular diagram techgnique // Eur.J.Nucl.Med.- 1994,- V. 21 .Poster: 1012 (European Association of Nuclear Medicine Congress, Dusseldorf, August 1994)/Соавт. В.Ю.Усов, В.М.Шипулин, Ю.Б.Лишманов. Н.Г.Кривоногов, М.П.

Плотников.

24. К вопросу о патогенезе ранней послеоперационной артериальной гипертензии в каротидной хирургии УУ Актуальные вопросы кардиологии,- 1994,- Вып.8,- С.67-71 У Соавт. В.О.Киселев, В.М.Шипулин, В.Ю.Усов.

25. Прогностическая роль перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при острых и хронических нарушениях мозгового крвообращения // Актуальные вопросы кардиологии,- 1994,-Вып.8,- С. 163-166 У Соавт. В.Ю.Усов, М.П.Плотников, А.М.Чернявский,

B.М.Шипулин.

26. Малые стенозы сонных артерий: дифференциальный подход в диагностике и хирургическом лечении /У Актуальные вопросы кардиологии.- 1994,- Вып.8,- С.174-180 / В.М.Шипулин, И.В.Суходоло,

C.Д.Панфилов, М.П.Плотников, В.И.Лебедько, А.А.Соколов.

ч

список принятых сокращений

АТТ - артериальное время прохождения болюса индикатора

по участку "общая сонная артерия - полушарие"

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМПАО - гексаметилпропиленаминоксим

ИАрМК - индекс асимметрии регионарного мозгового кровотока

ИАрМОК - индекс асимметрии регионарного мозгового объема крови

КЭ - каротидная эндартерэктомия

МСГсма - среднее время циркуляции индикатора для зоны интереса средней мозговой артерии

МСТпш - среднее время циркуляции индикатора для зоны интереса полушарий

ОГ - объем гипоперфузии церебральной ткани

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОНТ - объем неперфузируемой ткани головного мозга

ОСА - общая сонная артерия

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПФ - плазмаферез

ПШ - полушарие

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

рМК - регионарный мозговой кровоток

рМОК - регионарный мозговой объем крови

РФП - радиофармпрепарат

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения

ЦВН - цереброваскулярная недостаточность