Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Церебральная гемодинамика и состояние вещества головного мозга при ангиохирургических операциях на внутренних сонных артериях (клинико-инструментальное исследование)

005002778

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ РОМАН БОРИСОВИЧ

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И СОСТОЯНИЕ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АНГИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЯХ (клинико-инструментальное исследование)

Специальность 14.01.11 нервные болезни

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕН 2011

Москва 2011

005002778

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор мед. наук, профессор Доктор мед. наук, профессор

Танашян М.М. Кунцевич Г.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ:

Доктор мед. наук

Доктор мед. наук, профессор

Максимова М.Ю. Трофимова Е.Ю.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» декабря 2011 года в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН

Автореферат разослан «^Гноября 2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук Гнедовская Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклеротическое поражение сонных артерий - одна из наиболее частых причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Согласно современным представлениям, операции по восстановлению кровотока в внутренних сонных артериях (ВСА) -каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием, являются надежным способом лечения и профилактики ишемического инсульта у больных с их стеноокклюзирующим поражением (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008). Однако успешность терапевтических и хирургических мероприятий зависит в том числе и от частоты сочетанных поражений других сосудистых систем. При длительности сосудистого анамнеза до 1 года соотношение больных с изолированным поражением ветвей дуги аорты и с сочетанной патологией других сосудистых регионов (почечных, коронарных, подвздошно-бедренных артерий) составляет 5:1, в то время как уже к 5-му году оно составляет 1:4, что свидетельствует о системном прогрессирующем характере атеросклеротического поражения и необходимости применения современных методов обследования всего артериального русла у рассматриваемой категории больных (Austen W.G. et al., 1965).

Другой важной составляющей успешного лечения является предотвращение возможных поражений мозга во время проведения операций на ВСА. В связи с этим интраоперационное мониторирование кровотока в артериях виллизиева круга при всех видах хирургических вмешательств на сонных артериях имеет большое практическое значение (Кунцевич Г.И., 1992). Однако ряд важных как теоретическом, так и практическом отношениях параметров - в частности, количественные характеристики кровотока в глазной артерии (ГА) во время КЭЭ, в современной литературе отсутствуют.

Чрезвычайно актуален вопрос о взаимосвязи интраоперационных изменений церебральной гемодинамики с изменениями в веществе мозга (по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ), выполненной в первые сутки после операции), особенно в аспекте прогностической значимости ультразвукового исследования в развитии острых очагов ишемии (ООИ) в головном мозге и связанных с ними неврологических расстройств.

В связи с этим, целью исследования явилось изучение гемодинамической и эмболической ситуации в системе сонных артерий во время каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием.

Задачи исследования:

1. Оценить неврологическую симптоматику и ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения ВСА и сопоставить полученные данные с результатами рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационного исследований.

2. Изучить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у пациентов со стеноокклюзирующими изменениями ВСА.

3. Проанализировать взаимоотношения неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в глазной/средней мозговой артериях и результатов ДВ-МРТ головного мозга на этапах КЭЭ.

4. Проанализировать взаимосвязь неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии (СМА) и результатов ДВ-МРТ головного мозга на этапах ангиопластики со стентированием ВСА.

5. Охарактеризовать структурные особенности атеросклеротической бляшки (АСБ) на основании результатов качественной и количественной оценки ультразвукового исследования и морфологических данных.

Научная новизна

На основании сопоставления особенностей клинического течения, данных ультразвукового и МР-томографического исследований (в режиме ДВ-МРТ) существенно детализированы представления о церебральной гемодинамике и механизмах развития периоперационного инсульта на этапах КЭЭ и ангиопластики со стентированием ВСА. Установлено, что ишемические НМК на стороне вмешательства обусловлены в основном гемодинамическим (вазоспазм) или атеротромботическим (артерио-артериальная эмболия) факторами и развиваются в 2,9% и 6,2% после КЭЭ и ангиопластики со стентированием соответственно.

Обнаружен факт развития клинически «немых» очагов ишемии головного мозга при операциях на ВСА - в 18% случаев при КЭЭ и в 34% при КАС.

Впервые на основании интраоперационного мониторирования показателей кровотока в ГА проведена оценка изменений гемодинамики и развития микроэмболических событий при проведении КЭЭ.

У пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий, являющихся претендентами на КЭЭ и ангиопластику со стентированием ВСА,

впервые проведен анализ клинико-ультразвуковых данных о частоте, степени и распространенности поражения аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей.

Доказана возможность количественной оценки неоднородного состава АСБ на основании изучения акустических характеристик ультразвукового сигнала.

Практическая значимость работы. Первичная оценка степени стеноза и структуры АСБ в сонных артериях способствует персонификации лечения с выбором вида хирургического лечения.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока в каротидной системе во время операций на сонных артериях необходимо для прогнозирования и, в случае возникновения, уточнения генеза ООИ в головном мозге.

Клинико-ультразвуковое наблюдение за состоянием аорты и ее ветвей у больных, перенесших открытые и эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях, выявляет прогрессирование стеноокклюзирующего процесса и обосновывает необходимость индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационный ультразвуковой динамический контроль за состоянием кровотока в системе сонных артерий позволяет получить информацию о:

- взаимосвязи интраоперационных событий во время КЭЭ, ангиопластики со стентированием и гемодинамической, микроэмболической ситуации в артериях мозга;

- возможности развития ООИ в головном мозге;

- генезе периоперационных очаговых неврологических нарушений.

2. Сопоставление данных клинического обследования и результатов ультразвукового исследования аорты и ее ветвей позволяет уточнить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения артериального русла у больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА.

3. Количественная оценка степени неоднородности АСБ с использованием методики интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала - новый метод, способствующий получению дополнительной информации о структурных характеристиках бляшки.

Протокол диссертационного исследования «Церебральная гемодинамика и состояние вещества головного мозга при ангиохирургических операциях на внутренних сонных артериях (клинико-инструментальное исследование)» был одобрен локальным этическим комитетом НЦН РАМН. Протокол №8/11 от 06.06.11 г.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников I, II, III неврологических отделений, отделения нейрохирургии с группой сосудистой и эндоваскулярной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований, лаборатории патологической анатомии Научного центра неврологии РАМН 8 июля 2011 г. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 1-м Национальном конгрессе «Кардионеврология» (декабрь 2008 г., Москва), Международной конференции по клинической физиологии кровообращения (2009 г., Москва), XV-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2009 г., Москва), IV-M Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (май 2010 г., Москва), XIV-м и XV-м конгрессах Европейской Федерации неврологического сообщества (сентябрь 2010 г., Женева и сентябрь 2011г., Будапешт), XXII-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (декабрь 2010 г., Москва), XVI-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2010 г., Москва), конференции молодых ученых НЦН РАМН (январь 2011 г., Москва), конференции, посвященной инновационным технологиям в системе здравоохранения (июнь 2011 г., Московская область, Дубна).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками. Список литературы состоит из 65 отечественных и 51 трудов зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Настоящее исследование проведено в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН в период с 2008 по 2010 г.г. В работе представлен анализ результатов, полученных при ультразвуковом исследовании 131 пациента с атеросклеротическим поражением ВСА. Подавляющее большинство пациентов (82%) составили лица мужского пола в возрасте 60 лет и старше. Средний возраст обследованных 62±7 лет.

Половина больных имели 2 и более факторов риска развития сосудистых заболеваний и лишь 3% - 1.

На основании данных анамнеза, результатов неврологического осмотра все пациенты были распределены на 2 группы. 1 группу составили 71 пациент (55%), которые ранее перенесли преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт (симптомные пациенты). 60 (45%) больных на момент осмотра жалоб, свидетельствующих о - наличии цереброваскулярной патологии, не предъявляли и не имели в анамнезе острых мозговых эпизодов (клинически асимптомные больные - 2 группа).

У 131 пациента выявлена следующая частота сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:

- в половине наблюдений - 66 (51%) ишемическая болезнь сердца;

- клинические признаки ишемии нижних конечностей были отмечены у 13 больных (12%), из них в 5 (40%) наблюдениях диагностирована II Б стадия, в 8 (60%) - III стадия. Клинических проявлений абдоминальной ишемии, вазоренальной гипертензии не было зафиксировано ни в одном наблюдении.

На основании данных ЦДС в зависимости от степени и распространенности поражения ВСА все пациенты были распределены на 3 группы:

- 1 группа: пациенты с окклюзией одной ВСА и стенозом просвета 75% и более противоположной ВСА - 10 (8%) наблюдений;

- 2 группа: гемодинамически значимый стеноз просвета обеих ВСА - 37 (30%) пациентов;

- 3 группа: стеноз просвета одной ВСА более 75% и интактной или стенозом менее 60% просвета противоположной ВСА - 84 (62%) больных.

На основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования о степени стеноокклюзирующего поражения, структуре и протяженности АСБ во внутренней сонной артерии, 131 пациент был

распределен на 2 группы в зависимости от вида хирургического вмешательства. 1 группу составили 67 пациентов (51%), которым была выполнена КЭЭ из ВСА. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ВСА с использованием защитного устройства проведена 64 пациентам (49%) - 2 группа. В качестве группы контроля были привлечены результаты исследования 20 практически здоровых лиц (мужчины, средний возраст 55±6 лет).

Методы исследования

Пациентам, которым планировалось выполнение ангиохирургических операций на ВСА, проводили комплекс клинических и инструментальных методов исследования на этапах хирургического и эндоваскулярного лечения:

I На дооперационном этапе:

- клинико - неврологическое и лабораторное обследования;

- ЦДС сонных артерий, брюшной аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей;

- транскраниальное и трансорбитальное дуплексное сканирование средней мозговой и глазной артерий.

II На интраоперационном этапе:

- измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений;

- диагностическая рентгеноконтрастная ангиография ветвей дуги аорты на этапах проведения ангиопластики со стентированием ВСА;

- интраоперационное мониторирование кровотока в глазной и средней мозговой артериях во время КЭЭ по данным трансорбитального и транскраниального дуплексного сканирования;

- интраоперационное мониторирование кровотока в СМА во время ангиопластики со стентированием ВСА, из них в 5 наблюдениях мониторирование проводилось с двух сторон, с помощью транскраниального дуплексного сканирования;

- неврологическое обследование.

III В ближайшем послеоперационном периоде:

- неврологическое обследование;

- ЦДС сонной артерии на стороне выполненного вмешательства;

- ДВ-МРТ головного мозга через 24 часа после хирургического и эндоваскулярного вмешательств;

- морфологическое макро- и микроскопическое исследование АСБ, удаленных во время КЭЭ.

Неврологическое обследование всех пациентов было основано на оценке общемозговых симптомов, чувствительных, двигательных, координаторных расстройств, а также поражения черепно-мозговой иннервации.

Лабораторное исследование у 131 пациента наряду с общеклиническими анализами крови, мочи, ЭКГ, включало исследование биохимических характеристик крови с учетом липидограммы.

Ультразвуковое исследование

Цветовое дуплексное сканирование сонных артерий

Цветовое дуплексное сканирование сонных и глазных артерий проводили по общепринятой методике (Кунцевич Г.И., 1992, 2006) на приборах Logiq 9, фирмы "General Electric" (GE) (США), IE 33 фирмы "Phillips" (США).

Для оценки АСБ использовали два подхода. Первый - качественный, визуальный анализ, в основе которого лежит оценка однородности и состояние покрышки АСБ (Кунцевич Г.И., 2006). Второй подход включал количественную оценку интенсивности отраженного сигнала (дБ) от выбранных зон в АСБ с помощью подключаемого модуля области интереса (Region of interest, ROI), на ультразвуковой системе iE 33, фирма "Phillips" (США).

Транскраниальное и трансорбиталъное дуплексное сканирование средней мозговой и глазной артерий

Исследование проводили на дооперационном этапе всем пациентам на аппарате Logiq 9, фирмы GE, с использованием секторного датчика с частотой излучения 2,0 МГц по общепринятой методике из транстемпорального и трансорбитального доступов (Aaslid R., 1982, Кунцевич Г.И. и соавт., 1994). При исследовании средней мозговой и глазной артерий регистрировали показатели систолической линейной скорости кровотока (JICK), индекса периферического сопротивления (ИПС).

Цветовое дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей

Исследование брюшной аорты (БА), верхней брыжеечной артерии (ВБА), чревного ствола (ЧС) и почечных артерий (ПА) выполняли 111 пациентам на дооперационном этапе на аппарате Logiq 9, фирмы GE с использованием секторного датчика 3,5 МГц по общепринятым методикам (Кунцевич Г.И., Белолопатко Е.А., 1998).

Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

Исследование подвздошных, бедренных, подколенных, передних и задних большеберцовых артерий проводили 111 пациентам на дооперационном этапе

на аппарате Logiq 9, фирмы GE с использованием секторного и линейного датчиков с частотой излучения 3,5 и 7 МГц (Агаджанова Л.П., 2004).

Интраоперационное мониторирование кровотока в гпазной/средней мозговой артериях во время КЭЭ и КАС

Мониторирование кровотока в глазной и средней мозговой артериях проводили на приборе Aspen фирмы Siemens, iE 22, фирмы Phillips с регистрацией данных на видеомагнитофон. Во время КЭЭ интраоперационное мониторирование кровотока в ГА проведено у 40 (60%) больных, в СМА - у 27 (40%). На всех этапах проведения КАС, мониторирование кровотока осуществлялось в СМА.

Основным критерием оценки состояния кровотока были исходные значения систолической JICK и индекса периферического сопротивления, а также изменение этих показателей в течение основных этапов КЭЭ и КАС. Процент изменения кровотока в артериях во время операции рассчитывали, принимая исходные значения JICK за 100%.

Основными критериями оценки эмболической ситуации являлись наличие, количество и вид микроэмболических сигналов (МЭС) на спектре допплеровского сдвига частот в исследуемых артериях.

Лучевые методы исследования

Ангиопластика со стентированием выполнялась в рентгенооперационной на аппарате "Innova-3100", GE. Диагностическую рентгеноконтрастную ангиографию выполняли по стандартной методике с использованием трансфеморального доступа по Сельдингеру до и после проведения стентирования. В качестве систем противоэболической защиты головного мозга использовали ловушки фильтрирующего типа фирмы Boston Scientific (США) и Fiber-Net (Италия). В одном случае использовали систему защиты окклюзионного типа Мота (Италия). Для стентирования сонных артерий использовали саморасширяющиеся конусные нитиноловые стенты фирмы INVATEC (Италия), без покрытия, диаметрами 6-9 х 40 мм и 7-10 х 40 мм.

Магнитно-резонансная томография головного мозга

В течении 24 часов после КЭЭ и ангиопластики со стентированием ВСА всем пациентам проводили исследование головного мозга на томографе Magnetom Symphony (Siemens) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. Ввиду преобладания очагов малых размеров оценка поражения проводилась на ДВИ с коэффициентом диффузионного взвешивания Ь=1000.

Морфологическое исследование атеросклеротической бляшки

Для морфологического исследования использовали операционный материал - удаленные хирургическим путем 67 АСБ во время КЭЭ с последующим сопоставлением данных с результатами ультразвукового сканирования АСБ с учетом качественной и количественной их характеристик.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни, парный критерий Вилкоксона, парный критерий Стьюдента), анализа таблиц сопряжённости (точный критерий Фишера) и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критериев согласия Пирсона (хи-квадрат) и Коломогрова-Смирнова.

Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Данные представлены в виде: «среднее значение±стандартное отклонение». Использовался статистический пакет SPSS (версия 10.0.5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ выраженности клинических проявлений цереброваскулярной недостаточности у обследованных больных в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА, представленный в таблице 1, выявил, что в обеих группах большая часть пациентов имела одностороннее поражение ВСА.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА

Данные ЦДС КЭЭ КАС

Асимптомные п=43 (65%) Симптомные п=24 (35%) Асимптомные п=29 (45%) Симптомные п=35 (55%)

Окклюзия + стеноз > 75% 3 (7%) 2 (8%) 3 (10%) 2 (6%)

Двусторонний стеноз > 75% 9(21%) 6 (25%) 11 (38%) 11 (31%)

Стеноз > 75% + стеноз <75%/N 31 (72%) 16(67%) 15 (52%) 22 (63%)

Согласно полученным данным чувствительность и специфичность ЦДС в диагностике степени стеноза ВСА при сопоставлении с интраоперационными

результатами составила 92% и 90%, у пациентов группы КЭЭ, с рентгеноконтрастной ангиографией - 95% и 100% соответственно у больных группы КАС.

Помимо определения степени стеноза ВСА, был проведен анализ протяженности АСБ. У большей части пациентов группы КЭЭ и КАС стенозы ВСА были обусловлены наличием АСБ протяженностью 20-29 мм (58% и 60% соответственно).

Анализ морфологических особенностей АСБ с учетом новых возможностей ультразвукового исследования выявил, что при качественной оценке 67 АСБ, исследованных на стороне предстоящей КЭЭ, преобладали неоднородные по структуре бляшки (76%). Среди однородных бляшек в равном числе случаев диагностированы также бляшки с тромботическим наложением и нарушением целостности покрышки (1% и 1% соответственно), а также однородные анэхогенные и однородные гиперэхогенные бляшки (2% и 2% соответственно). Среди пациентов группы КАС (64 АСБ на стороне предстоящего вмешательства) преобладали однородные по структуре бляшки (72%). Неоднородные АСБ были представлены в 28% наблюдений с равным преобладанием как гипер-, так и гипоэхогенного компонентов (14% и 14% соответственно). Ни в одном наблюдении данной группы не было пациентов с анэхогенной АСБ, а также бляшкой с тромботическими наложениями или нарушением целостности покрышки.

Мы провели сопоставление структурных особенностей АСБ по данным ультразвукового исследования с клиническими проявлениями заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у 70% симптомных больных группы КЭЭ были выявлены неоднородные АСБ, из которых в 65% наблюдений преобладал гипоэхогенный компонент. В то же время однородные по структуре АСБ в большем количестве случаев были выявлены у асимптомных больных, подвергшихся КАС (80%). В литературе мы встретили ряд работ, авторы которых получили аналогичные результаты (Лагода О.В., 1998, Hunt J.L. et al., 2002, Zwiebel W.J. et al., 2008).

На основании сравнения качественной оценки структурных особенностей 67 АСБ по результатам ЦДС с морфологическими данными, чувствительность ультразвукового исследования в определении однородных гипоэхогенных АСБ составила 85%; неоднородных АСБ с преобладанием гипоэхогенного компонента 95%; неоднородных АСБ с преобладанием гиперэхогенного компонента 95%. Сопоставления ультразвуковой и морфологической структуры АСБ показали, что основными характеристиками, определяющими

ультразвуковую структуру АСБ, являются такие морфологические компоненты как: атероматоз, обладающий гипоэхогенными свойствами, кальциноз и фиброз, обладающие гиперэхогенными свойствами. Кроме того, на формирование ультразвукового сигнала и его изменения могут оказывать влияние такие структурные элементы и процессы, как липофаги и вновь образованные сосуды, очаговый отёк и организующееся кровоизлияние, свежий пристеночный тромбоз.

В ходе исследования нами была описана и внедрена в клиническую практику методика количественной оценки степени неоднородности бляшки, основанная на анализе интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала 20 бляшек. Так, интенсивность ультразвукового сигнала от участков атероматоза составляла от 1 до 5,0 дБ; фиброза 22 - 31 дБ; кальциноза 42 - 44 дБ.

Согласно данным литературы, при проведении транскраниального дуплексного сканирования у 9-25% пациентов отсутствует ультразвуковое окно, что резко уменьшает информацию о мозговой гемодинамике (Ghali R. et al., 1997). Это послужило поводом для внедрения в практику трансорбитального исследования кровотока в ГА у больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА на этапах хирургического лечения.

Исследование ИСК и индекса периферического сопротивления в глазной/средней мозговой артериях в зависимости от степени и распространенности атеросклеротического поражения ВСА среди асимптомных и симптомных больных в группе КЭЭ и КАС свидетельствовало об отсутствии статистически достоверных различий по сравнению с исследуемыми показателями в норме (таблица 2 и 3).

Таблица 2

Средине значения JICK в ГА и СМА у больных группы КЭЭ

Глазная артерия п=40 Средняя мозговая артерия п=27

Группа пациентов Средние значения ЛСК (см/с) ипс Группа пациентов Средние значения ЛСК (см/с) ИПС

Асимптомные п=23 33,2±8,7 0,73±0,12 Асимптомные п=20 75,4±2,2 0,7±0,1

Симптомные, п=17 28,6±12,3 0,64±0,15 Симптомные, п=7 79,4±8,3 0,66±0,2

Норма 32±4,3 0,7±0,02 Норма 100±7 0,54±0,3

Таблица 3

Средние значения JICK в СМА у больных группы КАС

Группа пациентов Средние значения ЛСК в СМА (см/с) ИПС

Асимптомные п=29 100±13 0,65

Симптомные п=35 92±22 0,67

Норма 100±7 0,54±0,3

При анализе поражений других сосудистых регионов: коронарных, брюшной аорты, почечных, непарных висцеральных артерий и артерий нижних конечностей, выявлено, что из общего числа больных у 51% диагностирована ИБС, из них у 45% - постинфарктный кардиосклероз, у 55% - стенокардия напряжения. Стенокардия напряжения 2 ФК наблюдалась в 56% случаях, 3 ФК - у 44% больных.

Среди 111 пациентов со стеноокклюзирующим поражением ВСА клинические признаки абдоминальной ишемии, вазоренальной гипертензии не были зафиксированы ни в одном наблюдении. В то же время по данным ультразвукового исследования у всех обследованных выявлено поражение брюшной аорты, из них начальные признаки атеросклероза - в 32%, стенозирующий процесс общего просвета до 60% - в 68% наблюдений. В 28% случаев диагностировано поражение брюшной аорты в сочетании с гемодинамически значимым стенозом ее ветвей. Изолированного поражения артерий нижних конечностей не было отмечено ни в одном наблюдении. Начальные проявления атеросклероза выявлены у 9 (14%) пациентов, стеноз до 60% - у 42 (64,5%), более 60% - 9 (14%), окклюзия - в 5 (7,5%) наблюдениях. Клинические признаки ишемии артерий нижних конечностей были отмечены лишь в 12% наблюдений, из них в 40% диагностирована II Б стадия и в 60% -III стадия. По данным ультразвукового исследования поражение аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени выявлено у 38% больных, из них стеноз до 60% сосудистого просвета диагностирован у 50% больных, более 60% - у 17%, окклюзия - в 36% наблюдений. Представленные данные свидетельствуют о системном характере атеросклероза у пациентов со стеноокклюзирующим поражением сонных артерий, клинические проявления которого в различных сосудистых регионах диагностируются в очень малом количестве случаев (12%).

Из 67 пациентов группы КЭЭ в 21 (31%) наблюдении регистрировали снижение JICK на 50% и более (у 17 больных по ГА и у 4 - по СМА), что

явилось показанием к использованию временного внутрипросветного шунтирования. Среднее значение ЛСК в ГА в период пережатия составляло 14,5±5 см/с, в СМ А - от 20 см/с до 80 см/с, что свидетельствовало об адекватном функционировании шунта на протяжении КЭЭ. Динамика ЛСК в глазной и средней мозговой артериях на этапах КЭЭ представлена на рисунке 1.

исходная ЛСК в момент в период восстановление

пережатия ОСА пережатия ОСА кровотока

—сшунтомГА —а—без шунта Г А —А— с шунтом СМ А —И—без шунта СМА |

Рис. 1. Гемодпнамическая ситуация в ГА и СМА у пациентов КЭЭ

У 1 (2,5%) пациента при мониторировании в ГА, в момент восстановления кровотока по реконструированному сосуду, на фоне повышения ЛСК до исходного уровня, зарегистрированы признаки спазма в бассейне ВСА. Ультразвуковыми критериями наличия вазоспазма являлись: периферическая форма спектра и ИПС равный 1,0.

Микроэмболические сигналы в ГА и СМА регистрировались только на этапе пуска кровотока по реконструированной ВСА. В ГА - в 22 (55%) наблюдениях МЭС не были зарегистрированы, в 17 (42,5%) - отмечали наличие только воздушных и в 1 (2,5%) - 20 материальных МЭС на фоне воздушных. В СМА - у 8 (28%) пациентов МЭС не были зафиксированы, у 16 (60%) пациентов были отмечены только воздушные МЭС (рис. 2), в количестве от 2 до 119, из них у 2 (8%) - на протяжении 5 и 16 сердечных циклов и в 3 (12%) -материальные МЭС на фоне воздушных (рис.3). Следует отметить, что ограничением возможностей интраоперационного мониторирования кровотока в выявлении материальных МЭС является наличие воздушных МЭС на протяжении сердечных циклов (в 8% наблюдений).

Рис. 2. Воздушные МЭС в СМА Рис! 3. Материальный МЭС в СМА

Сравнение частоты выявления МЭС в глазной и СМА показало низкую чувствительность (2,5%) в диагностике эмболической ситуации при мониторировании кровотока в ГА. Учитывая данный факт, дальнейший анализ эмболической ситуации мы продолжили на основании данных мониторирования кровотока в СМА.

Анализ гемодинамической и эмболической ситуаций во время КЭЭ показал, что из 67 пациентов лишь в 1 (1,5%) наблюдении развились признаки вазоспазма и в 4 (6%) - были зарегистрированы материальные МЭС. При сопоставлении интраоперационных ультразвуковых данных с клинической картиной пациентов выявлено, что у 2 (2,9%) пациентов на стороне вмешательства развился периоперационный инсульт, из них у 1-го на фоне спазма в бассейне ВСА (по гемодинамическому типу). Неврологический статус был представлен общемозговой и очаговой симптоматикой: снижением уровня сознания до оглушения, вынужденным поворотом головы и девиацией глазных яблок, гомонимной гемианопсией, частичным парезом нижней мимической мускулатуры, гемиплегией, гемигипестезией, дизартрией, игнорированием половины пространства. Оценка по шкале NIHSS составила 14 баллов. У другого пациента с периоперационным инсультом было зарегистрировано 20 материальных МЭС в момент восстановления кровотока по ВСА (по атеротромботическому типу - артерио-артериапьная эмболия). При этом неврологическая симптоматика была представлена частичным парезом нижней мимической мускулатуры, гемиплегией, гемигипестезией, дизартрией. Оценка по шкале NIHSS составила - 12 баллов. Реконструированная ВСА по данным ЦДС была интактна.

Таким образом, данные интраоперационного мониторирования кровотока в СМА во время КЭЭ позволили нам во-первых, прогнозировать возможное развитие ООИ головного мозга в 20%, во-вторых, оценить клиническую значимость спазма и материальной микроэмболии в бассейне реконструированной ВСА и, в-третьих, уточнить генез периоперационного инсульта, который развился в 2,9% наблюдений.

На стороне хирургического вмешательства очаги острой ишемии головного мозга по данным ДВ-МРТ были выявлены в 14 (21%) случаях, из них в 12 (85,7%) наблюдениях эти изменения структуры головного мозга были «немыми», т.е. имели клинически бессимптомное течение и лишь у 2 (14,3%) пациентов развился периоперационный инсульт. Сравнение размеров ООИ с клиническими проявлениями заболевания после вмешательства показало прямую корреляционную зависимость между объемом поражения вещества

мозга и неврологической симптоматикой. Так, большие размеры ООН были выявлены у больных с периоперационным инсультом (30 мм и 60 мм), по сравнению с пациентами без появления очаговой симптоматики (от 2 мм до 6 мм), (р=0,05). Результаты ДВ-МРТ головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сопоставление изменений вещества головного мозга с выраженностью клинических проявлений

Клинические проявления Группа КЭЭ (67 пациентов)

Пациенты (%) ДВ-МРТ

размеры ООИ (мм) количество ООИ

Периоперационные НМК 2(14,3%) 30 и 60 1

Клинически бессимптомное течение («немые» очаги) 12 (85,7%) от 2 до 6 от 1 до 6

Исследование кровотока в средней мозговой артерии у 27 больных позволило определить прогностическую значимость в выявлении ООИ по данным ДВ-МРТ головного мозга. Сочетание таких признаков, как материальные МЭС и воздушные сигналы на протяжении 5 и 16 сердечных циклов позволили определить прогностическую значимость исследования кровотока в СМА по данным ДВ-МРТ в 65% случаев. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ составила 95%. Во всех наблюдениях острые очаги были выявлены в зоне кровоснабжения СМА, в большем количестве случаев локализовались в лобных извилинах (70%) и в меньшем - в теменных (30%), преимущественно в корковом веществе (70%).

Среди 64 пациентов группы КАС снижение ЛСК в СМА на 50% и более зарегистрировали в 2 (3%) наблюдениях во время проведения, позиционирования и раскрытия стента и в 54 (84,4%) случаях в момент баллонной дилатации (рис. 4).

СПГМ - проведение системы

противоэмболической

защиты головного мозга

ППРС-проведение,

позиционирование и

раскрытие стента

БД - баллонная дилатация

Рис. 4. Гемодинамическая ситуация у пациентов группы КАС

У 2 (3%) пациентов отмечали ультразвуковые признаки спазма во время 2 и 3 этапов вмешательства. Результаты ультразвукового исследования были верифицированы данными ангиографии в виде четкообразного сужения просвета инфраклиноидного отдела ВСА (рис 5).

I 5

Рис. 5. Изображение вазоспазма по данным рентгеноконтрастной

ангиографии

Во время эндоваскулярного лечения МЭС регистрировали на всех этапах операции. Сравнение частоты и вида МЭС показало, что в 100% случаев отмечали наличие воздушных МЭС, в 17 (25%) - в сочетании с наличием материальных. В большем количестве случаев воздушные МЭС отмечены на этапе проведения, позиционирования и раскрытия стента, материальные - во время проведения и установки системы противоэмболической защиты головного мозга (рис.6).

) Воздушные МЭС

0 Материальные МЭС на фоне ВМЭС

Рис. 6. Эмболическая ситуация у пациентов группы КАС

Следует отметить, что регистрация только воздушных МЭС ни в одном наблюдении не сопровождалась развитием острой неврологической симптоматики. Анализ гемодинамической и эмболической ситуаций в СМА показал, что из 64 пациентов, в 2 (3%) случаях развились признаки вазоспазма и в 17 (25%) регистрировались материальные МЭС.

У 4 (6,2%) пациентов был диагностирован периоперационный инсульт в бассейне СМА на стороне вмешательства. У 2-х больных НМК развилось по гемодинамическому типу, в неврологическом статусе отмечали: нарушение чувствительности и углубление правостороннего гемипареза до плегии в руке. У других 2-х пациентов на фоне материальных МЭС (по атеротромботическому типу - артерио-артериальная эмболия) развился гемипарез с повышением мышечного тонуса. Оценка пациентов по шкале NIHSS - 6 баллов. По данным ЦДС стент в ВСА функционировал.

Таким образом, информация, полученная нами в условиях операционной, о гемодинамической и эмболической ситуации во время проведения КАС позволила: во-первых, прогнозировать появление ООИ головного мозга у 19 (30%) больных; во-вторых, оценить клиническую значимость спазма и материальной микроэмболии и, в-третьих, уточнить генез периоперационного инсульта, который диагностирован у 6,2% больных.

Для подтверждения вклада атеросклеротических изменений грудного отдела аорты в развитие микроэмболии в артерии мозга во время КАС (проведение катетера через грудной отдел аорты до начала основных этапов вмешательства), у 5 больных была оценена гемодинамическая и микроэмболическая ситуация в СМА на стороне, противоположной вмешательству. На фоне стабильной гемодинамической ситуации в момент проведения устройств были зарегистрированы МЭС, что соответствует результатам других авторов, свидетельствующим о локализации острых очагов ишемии в обоих полушариях большого мозга после завершения КАС (Faggioli G et а!., 2009).

При анализе данных ДВ-МРТ головного мозга, ООИ на стороне вмешательства у пациентов группы КАС были диагностированы у 26 (40,6%) больных, из них в 5 (19,2%) наблюдениях в обоих полушариях большого мозга. Клинически бессимптомное течение было диагностировано в 22 (85%) наблюдениях. Количество очагов и их размеры не превышали 5 и 3,3 мм соответственно. У 4 пациентов с периоперационным инсультом отмечено большее количество (не менее 25) и размеры (не менее 15 мм) очагов ишемии

(р=0,05). Результаты ДВ-МРТ головного мозга в ближайшем периоперационном периоде представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сопоставление изменений вещества головного мозга с выраженностью клинических проявлений

Клинические проявления Группа КАС (64 пациента)

Пациенты (%) ДВ-МРТ

размеры ООИ (мм) количество ООИ

Периоперационные НМК 4 (6,2%) 15 25

Клинически бессимптомное течение («немые» очаги) 22 (93,8%) 3,3 5

В результате статистического анализа данных интраоперационного мониторирования кровотока в СМА с ДВ-МРТ, нами выявлено прогностическое значение материальной эмболии и вазоспазма как маркера появления ООН в головном мозге на любой стадии эндоваскулярного вмешательства (р=0,001). Сочетание таких признаков позволили определить прогностическую значимость исследования кровотока в СМА по данным ДВ-МРТ в 75% случаев. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ составила 95%. Во всех наблюдениях острые очаги локализовались в бассейне кровоснабжения СМА. В 87% и 80% случаях соответственно, по данным ДВ-МРТ были выявлены ООИ в лобной и теменной извилинах и лишь в 20% и 13% - в височной и затылочной извилинах. В 65% случаях очаги ишемии располагались в корковом веществе, а в 35% - в подкорковом веществе.

Таким образом, полученные нами данные о состоянии вещества головного мозга во время КЭЭ и КАС согласуются с результатами других исследований, где сообщается, что при КАС отмечается большее количество материальных и воздушных МЭС, а также ООИ на стороне вмешательства по сравнению с КЭЭ (Faraglia V. et. al., 2007; Palombo G, et al., 2008; Schnaudigel S. et al., 2008; Skjelland M. et al., 2009).

Частота периоперационного инсульта в ходе КЭЭ и КАС согласно данным исследования CREST (2010) составляет 2,3% и 4,1% соответственно. В среднем по всей группе больных со стенозами ВСА в ведущих центрах сочетанный

показатель летальность и осложнение от инсульта не превышает 4-5%, что можно считать стандартом качества КЭЭ. Согласно результатам Riles T.S. et al. от 30% до 50% периоперационных инсультов после КЭЭ обусловлены тромбозом. По нашим данным реконструированные и стентированные ВСА во всех наблюдениях были интактны. В этой связи важно отметить, что проведенное исследование подтвердило основную роль гемодинамического (вазоспазм) и эмболического факторов в развитии периоперационного инсульта.

В результате статистического анализа данных интраоперационного мониторирования кровотока в СМА у обследованных нами пациентов с результатами ДВ-МРТ головного мозга выявлено, что материальные МЭС, вазоспазм являются прогностическими факторами развития ООН в головном мозге. Чувствительность данных признаков составляет 65% и 75% соответственно у пациентов группы КЭЭ и КАС. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ - 95%.

ВЫВОДЫ

1. Периоперационный период каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием ВСА сопровождается возникновением острых очагов ишемии головного мозга в 21% и 40,6% случаев. Из них у 2,9% и 6,2% пациентов соответственно развиваются НМК по гемодинамическому (вазоспазм) или атеротромботическому (артерио-артериальная эмболия) механизмам. В 18% наблюдений у пациентов группы КЭЭ и в 34% случаев группы КАС острые очаги ишемии имеют клинически асимптомное течение.

2. Острые очаги ишемии во всех наблюдениях локализуются в бассейне кровоснабжения СМА у пациентов группы КЭЭ и в большинстве случаев у пациентов группы КАС, преимущественно в корковом веществе. Выявлена прямая корреляционная зависимость между размером, количеством инфарктов в головном мозге и неврологической симптоматикой.

3. Интраоперационное мониторирование кровотока в СМА во время КЭЭ и КАС позволяет предположить развитие ООИ головного мозга в 20% и 30% случаев соответственно. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ составляет 95%.

4. Интраоперационное мониторирование кровотока в глазной/средней мозговой артериях во время КЭЭ определяет необходимость установки временного внутрипросветного шунтирования в 31% наблюдений. Мониторирование кровотока в глазной артерии информативно в оценке

гемодинамической ситуации в 95% случаев. Прогностическая значимость метода в определении микроэмболических событий составляет лишь 25%.

5. Количественная оценка степени неоднородности АСБ свидетельствует о различном уровне интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала от зон атероматоза, фиброза и кальциноза и находятся в диапазоне 1-5 дБ; 22-31 дБ; 42-45 дБ соответственно.

6. У всех больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА выявляются ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения брюшной аорты и в 58% наблюдений - артерий нижних конечностей. При этом лишь в незначительном количестве наблюдений (12%) имеют клинические признаки ишемии артерий нижних конечностей. Системный характер атеросклеротического процесса диктует необходимость проведения индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время выполнения ангиохирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии необходимо осуществлять интраоперационное мониторирование кровотока для динамического контроля за гемодинамической и эмболической ситуацией в системе сонных артерий.

2. При ангиохирургических вмешательствах на сонных артериях показано проведение комплексного динамического контроля за состоянием кровотока, структур головного мозга и неврологическим состоянием пациентов.

3. Учитывая высокую частоту сочетанных атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей необходимо тщательное ультразвуковое обследование всего артериального русла для выявления структурных изменений на ранней, доклинической стадий заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И., Давыденко И.С., Кравченко М.А., Медведев Р.Б., Щербакова Т.П. Роль ультразвуковых методов исследования на этапах медикаментозного и хирургического лечения сосудисто-мозговой недостаточности / Клиническая физиология кровообращения. №4 -2009r-. С.63-69.

2. Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И., Кротенкова М.В., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Лагода О.В., Гемджян Э.Г., Медведев Р.Б., Куликова С.Н. Интраоперационное мониторирование мозгового кровотока и состояние вещества головного мозга при открытых и эндоваскулярных вмешательствах в каротидной системе / Ангиология и сосудистая хирургия. -2011г.- Том 17. №3 С.43-48.

3. Гулевская Т.С., Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И., Ануфриев П.Л., Щипакин В.Л., Лагода О.В., Медведев Р.Б. Ультразвуковая и морфологическая характеристика атеросклеротических бляшек, удаленных при каротидной эндартерэктомии / Функциональная диагностика. №4 -2011 г-. С.3-10.

4. Кунцевич Г.И., Скрылев С.И., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Процкий С.В., Лобова Н.М., Медведев Р.Б. Современные взгляды на проблему хирургической профилактики ишемического инсульта / Тезисы 1-го Национального конгресса «Кардионеврология». -2008г.- С.224-228.

5. Суслина З.А., Кунцевич Г.И., Кротенкова М.В., Скрылев СИ., Щипакин В.Л., Медведев Р.Б., ЩербаковаТ.П., Сергеева А.Н. Исследование гемодинамики в системе внутренней сонной артерии во время каротидной эндартерэктомии и диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга в послеоперационном периоде / Тезисы в журнале «Ангиология и сосудистая хирургия». -2009г.- С.364-365.

6. Кунцевич Г.И., Кротенкова М.В., Скрылев С.И., Танашян М.М., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б., Сергеева А.Н. Оптимальный алгоритм обследования больных на этапах каротидной эндартерэктомии, ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии / Тезисы XV-ro Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2009г.-С.279.

7. Кунцевич Г.И., Кротенкова М.В., Скрылев С.И., Танашян М.М., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б., Сергеева А.Н. Взаимосвязь результатов интраоперационного исследования кровотока во время стентирования внутренней сонной артерии и диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга в

послеоперационном периоде / Тезисы V-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины Спецстроя России: достижения и перспективы» -2009г.-С.159-161.

8. Кунцевич Г.И., Скрылев СИ., Танашян М.М., Щипакин B.JL, Медведев Р.Б. Трансорбитальное мониторирование гемодинамической и эмболической ситуации в глазной артерии во время каротидной эндартерэктомии / Тезисы материалов Ш-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009». С. 225-226.

9. Medvedev R.B., Kosheev A.J.,Shipakin V.L., Skrilev S.I., Kuntcevich G.I., Tanashyan M.M. Role of intraoperative ultrasonic research in diagnostics of microembolic signals during carotid angioplasty and stenting internal carotid artery / 14th Congress of the European Federation of Neurological Society, Geneva, Switzerland, September 25-28, -2010-. p. 223.

10. Кунцевич Г.И., Танашян M.M., Скрылев С.И., Кощеев А.Ю., Щипакин В.Л., Медведев Р.Б. Возможности интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике микроэмболических сигналов во время стентирования внутренней сонной артерии / Тезисы IV-ro Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010». С. 289.

11. Кунцевич Г.И., Гулевская Т.С., Скрылев С.И., Танашян М.М., Щипакин

B.Л., Ануфриев П.Л., Медведев Р.Б. Ультразвуковые и морфологические особенности атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий / Тезисы 22-й (XXVI) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии».-2010 г-.

C.229-230.

12. Кунцевич Г.И., Кротенкова М.В., Скрылев С.И., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б., Сергеева А.Н., Танашян М.М. Клиническое применение интраоперационного ультразвукового мониторирования кровотока во время открытых и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях / Тезисы 22-й (XXVI) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». -20Юг-. С.227-229.

13. Кунцевич Г.И., Скрылев С.И., Танашян М.М., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б. Возможности интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике микроэмболических сигналов во время стентирования внутренней сонной артерии / Тезисы IV-ro Всероссийского

национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. «Радиология 2010». С.298-299.

14. Kuntsevich G.I., Krotenkova M.V., Scryiev S.I., Shchipakin V.L., Koshcheev A.Yu., Medvedev R.B., Sergeeva A.N., Tanashyan M.M. Intraoperative ultrasonographic monitoring of blood flow during endovascular interventions on carotid arteries / The ninth international conference «High medical tehnologies in XXI century». Benidorm, Spain.-2010-p.46.

15. Кунцевич Г.И., Медведев Р.Б., Танашян M.M. Распространенность атеросклеротического процесса в брюшной аорте, ее ветвях и артериях нижних конечностей по данным клинико-ультразвукового исследований у больных с окклюзирующим поражением внутренних сонных артерий / Сборник тезисов 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа, г. Благовещенск. Россия. 10-12 ноября 2010 г. С. 103.

16. Kuntcevich G.I., Tanashyan М.М., Scryiev S.I., Krotenkova M.V.,Shchipakin V.L., Koshcheev A.Yu., Medvedev R.B. Intraoperative monitoring of cerebral blood-flow during endovascular interventions in carotid system / 15th Congress of the European Federation of Neurological Society, Budapest. September 9-13, -2011-p.199.

17. Гулевская T.C., Кунцевич Г.И., Танашян M.M., Медведев Р.Б., Ануфриев П.Л., Скрылев С.И., Щипакин B.JL, Кощеев А.Ю. Ультразвуковая и морфологическая структура атеросклеротических бляшек, удаленных при каротидной эндартерэктомии / Российский нейрохирургический форум «Сосудистая нейрохирургия», Екатеринбург. Россия. 26-28 октября 2011г. С5.

18. Скрылев С.И., Танашян М.М.. Щипакин B.JL, Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой/глазной артериях во время каротидной эндартерэктомии / Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 18-21 октября 2011г. Москва. Россия. С.112-113.

19. Кунцевич Г.И., Танашян М.М., Скрылев С.И., Щипакин В.Л., Кощеев А.Ю., Медведев Р.Б., Гемджян Э.Г. Интраоперационное мониторирование кровотока в глазной артерии во время каротидной эндартерэктомии / II Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии», 30 ноября-1 декабря 2011г. Москва. С. 259.

Список сокращений

АСБ - атеросклеротическая бляшка БА - брюшная аорта ВБА - верхняя брыжеечная артерия ВСА - внутренняя сонная артерия ГА - глазная артерия

ДВ-МРТ - диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ИПС - индекс периферического сопротивления

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

КАС - каротидная ангиопластика со стентированием

JICK - линейная скорость кровотока

МЭС - микроэмболические сигналы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ООИ - острый очаг ишемии

ПА - почечные артерии

СМА - средняя мозговая артерия

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

ЦДС - цветовое дуплексное сканирование

ЧС - чревный ствол

ECST - European Carotid Surgery Trial

GE - General Electric

Подписано в печать: 11.11.11

Объем: 1 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №732 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-к, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Атеросклеротическое поражение сонных артерий — одна из наиболее частых причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Согласно современным представлениям, операции по восстановлению кровотока в внутренних сонных артериях (В CA) -каротидная эндартерэктомия и ангиопластика со стентированием, являются надежным способом лечения и профилактики ишемического инсульта у больных с их стеноокклюзирующим поражением (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008). Учитывая это, в Российской Федерации наблюдается четкая положительная динамика роста открытых и рентгенэндоваскулярных вмешательств. Так, в 2007 году проведено 7936 операций на артериях, питающих головной мозг, что на 9,8% больше, чем в 2006 году (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2008). Рентгенэндоваскулярное лечение стенозирующих поражений сонных артерий в 2008 году возросло до 1026, частота выполнения стентирования внутренней сонной артерии составила 91,7%, что в целом соответствуют мировым показателям (Бокерия JI.A., Алекян Б.Г., 2009).

На сегодняшний день неоспоримы преимущества цветового дуплексного сканирования при отборе пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий на хирургическое лечение (Покровский A.B., 2003, Кунцевич Г.И., 2006).

Однако, успешность терапевтических и хирургических мероприятий зависит в том числе и от частоты сочетанных поражений других сосудистых систем. При длительности сосудистого анамнеза до 1 года соотношение больных с изолированным поражением ветвей дуги аорты и с сочетанной патологией других сосудистых регионов (почечных, коронарных, подвздошно-бедренных артерий) составляет 5:1, в то время как уже к 5-му 8 году оно составляет 1:4, что свидетельствует о системном прогрессирующем характере атеросклеротического поражения и необходимости применения современных методов обследования всего артериального русла у рассматриваемой категории больных (Austen W.G. et al., 1965).

В настоящее время в литературе мы не встретили работ, в которых этот вопрос был бы освещен в аспекте частоты, степени и распространенности атеросклеротического поражения ветвей аорты у больных со стеноокклюзирующим поражением внутренней сонной артерии.

Другой важной составляющей успешного лечения является предотвращение возможных поражений мозга во время проведения операций на внутренних сонных артериях.

Проведение подобных операций сопряжено с риском развития интраоперационных нарушений мозгового кровообращения в связи с пережатием общей сонной артерии и ее ветвей, артерио-артериальной эмболией в артерии мозга. Согласно данным рандомизированного исследования CREST, частота периоперационных осложнений в группе каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) и каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) составила 5,2% и 4,5% соответственно, из них доля инсульта - 4,1% в сравнении с 2,3% (Brott T.G. et. al., 2010).

В связи с этим интраоперационное мониторирование кровотока в артериях виллизиева круга при всех видах хирургических вмешательств на сонных артериях имеет большое практическое значение (Кунцевич Г.И., 1992).

Однако ряд важных как теоретическом, так и практическом отношениях параметров - в частности, количественные характеристики кровотока в глазной артерии (ГА) во время КЭЭ, в современной литературе отсутствуют.

Чрезвычайно актуален вопрос о взаимосвязи интраоперационных изменений церебральной гемодинамики с изменениями в веществе мозга (по результатам диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 9

ДВ-МРТ), выполненной в первые сутки после операции), особенно в аспекте прогностической значимости ультразвукового исследования в развитии острых очагов ишемии (ООИ) в головном мозге и связанных с ними неврологических расстройств.

Эти обстоятельства определили актуальность поставленной цели и задач нашего исследования.

Цель исследования

Изучить гемодинамическую и эмболическую ситуации в системе сонных артерий во время каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием.

Задачи исследования

1. Оценить неврологическую симптоматику и ультразвуковые характеристики атероскл еретического поражения ВС А и сопоставить полученные данные с результатами рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационного исследований.

2. Изучить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования у пациентов со стеноокюпозирующими изменениями ВСА.

3. Проанализировать взаимоотношения неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в глазной/средней мозговой артериях и результатов диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии головного мозга на этапах каротидной эндартерэктомии.

4. Проанализировать взаимосвязь неврологического статуса, данных интраоперационного мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и результатов диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии головного мозга на этапах ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии.

5. Охарактеризовать структурные особенности атеросклеротической бляшки на основании результатов качественной и количественной оценки ультразвукового исследования и морфологических данных.

Научная новизна

На основании сопоставления особенностей клинического течения, данных ультразвукового и МР- томографического исследований (в режиме ДВ-МРТ) существенно детализированы представления о церебральной гемодинамике и механизмах развития периоперационного инсульта на этапах КЭЭ и ангиопластики со стентированием ВСА. Установлено, что ишемические НМК на стороне вмешательства обусловлены в основном гемодинамическим (вазоспазм) или атеротромботическим (артерио-артериальная эмболия) факторами и развиваются в 2,9% и 6,2% после КЭЭ и ангиопластики со стентированием соответственно. ,

Обнаружен факт развития клинически «немых» очагов ишемии головного мозга при операциях на ВСА - в 18% случаев при КЭЭ и в 34% при КАС.

Впервые на основании интраоперационного мониторирования показателей кровотока в ГА проведена оценка изменений гемодинамики и развития микроэмболических событий при проведении КЭЭ.

У пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий, являющихся претендентами на КЭЭ и ангиопластику со стентированием ВСА, проведен анализ клинико-ультразвуковых данных о частоте, степени и распространенности поражения аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей.

Доказана возможность количественной оценки неоднородного состава АСБ на основании изучения акустических характеристик ультразвукового сигнала.

Практическая значимость работы

Первичная оценка степени стеноза и структуры атеросклеротической бляшки в сонных артериях способствует персонификации лечения с выбором вида хирургического лечения.

Интраоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока в каротидной системе во время операций на сонных артериях необходимо для прогнозирования и, в случае возникновения, уточнения генеза острых очагов ишемии в головном мозге.

Клинико-ультразвуковое наблюдение за состоянием аорты и ее ветвей у больных, перенесших открытые и эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях, выявляет прогрессирование стеноокклюзирующего процесса и обосновывает необходимость индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интраоперационный ультразвуковой динамический контроль за состоянием кровотока в системе сонных артерий позволяет получить информацию о:

- взаимосвязи интраоперационных событий во время КЭЭ, ангиопластики со стентированием и гемодинамической, микроэмболической ситуации в артериях мозга;

- возможности развития острых очагов ишемии в головном мозге;

- генезе периоперационных очаговых неврологических нарушений.

2. Сопоставление данных клинического обследования и результатов ультразвукового исследования аорты и ее ветвей позволяет уточнить частоту, степень и распространенность атеросклеротического поражения артериального русла у больных со стеноокклюзирующим поражением внутренней сонной артерии.

3. Количественная оценка степени неоднородности атеросклеротической бляшки с использованием методики интенсивности акустических

12 характеристик ультразвукового сигнала — новый метод, способствующий получению дополнительной информации о структурных характеристиках бляшки.

выводы

1. Периоперационный период каротидной б эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием ВСА сопровождается возникновением острых очагов ишемии головного мозга в 21% и 40,6% случаев. Из них у 2,9% и 6,2% пациентов соответственно развиваются НМК по гемодинамическому (вазоспазм) или атеротромботическому (артерио-артериальная эмболия) механизмам. В 18% наблюдений у пациентов группы КЭЭ и в 34% случаев группы КАС острые очаги ишемии имеют клинически асимптомное течение.

2. Острые очаги ишемии во всех наблюдениях локализуются в бассейне кровоснабжения СМА у пациентов группы КЭЭ и в большинстве случаев у пациентов группы КАС, преимущественно в корковом веществе. Выявлена прямая корреляционная зависимость между размером, количеством инфарктов в головном мозге и неврологической симптоматикой.

3. Интраоперационное мониторирование кровотока в СМА во время КЭЭ и КАС позволяет предположить развитие ООИ головного мозга в 20% и 30% случаев соответственно. Прогностическая ценность положительного результата в выявлении ООИ составляет 95%.

4. Интраоперационное мониторирование кровотока в глазной/средней мозговой артериях во время КЭЭ определяет необходимость установки временного внутрипросветного шунтирования в 31% наблюдений. Мониторирование кровотока в глазной артерии информативно в оценке гемодинамической ситуации в 95% случаев. Прогностическая значимость метода в определении микроэмболических событий составляет лишь 25%.

5. Количественная оценка степени неоднородности АСБ свидетельствует о различном уровне интенсивности акустических характеристик ультразвукового сигнала от зон атероматоза, фиброза и кальциноза и находятся в диапазоне 1-5 дБ; 22-31 дБ; 42—45 дБ соответственно.

6. У всех больных со стеноокклюзирующим поражением ВСА выявляются ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения брюшной аорты и в 58% наблюдений - артерий нижних конечностей. При этом лишь в незначительном количестве наблюдений (12%) имеют клинические признаки ишемии артерий нижних конечностей. Системный характер атеросклеротического процесса диктует необходимость проведения индивидуализированных диагностических и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время выполнения ангиохирургического лечения стеноза внутренней сонной артерии необходимо осуществлять интраоперационное мониторирование кровотока для динамического контроля за гемодинамической и эмболической ситуацией в системе сонных артерий.

2. При ангиохирургических вмешательствах на сонных артериях показано проведение комплексного динамического контроля за состоянием кровотока, структур головного мозга и неврологическим состоянием пациентов.

3. Учитывая высокую частоту сочетанных атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей необходимо тщательное ультразвуковое обследование всего артериального русла для выявления структурных изменений на ранней, доклинической стадий заболевания.