Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика

На правах рукописи

РГб од

21 ЯНВ 2002

КУЗНЕЦОВ Алексей Николаевич

КАРДИОГЕННАЯ И АРТЕРИО-АРТЕРИАЛЬНАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор М.М.ОДИНАК

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Ю.МАКАРОВ доктор медицинских наук профессор Б.С.ВИЛЕНСКИЙ доктор медицинских наук профессор В.В.ГРИЦЕНКО

Ведущее учреждение - Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко

Защита состоится г. в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.К.ШАМРЕЙ

РШЛОЬ. '!> ,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота церебральных' ишемических нарушений остается высокой как в России, так и во всем мире [Вилепский B.C., 1995, 1999; Одинак М.М. и др., 1997; Верещагин Н.В., Пирадов M.Ä., 1999; Трошин В.Д. и др., 2000; Bogöusslavsky J., et al., 1988, 2000; Mohr J.P., 1994; Caplan L.R., 1995]. В связи с появлением новых диагностических методов значительно изменились представления о механизмах развития таких нарушений. В настоящее время около половины церебральных ишемий связывают с эмболией [Mohr J.P., 1994; FutrellN., 1998].

Значительному улучшению диагностики церебральной эмболии способствовало внедрение в клиническую практику трансэзофагеальной эхокардиографии, дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга с цветовым кодированием потока," допплеровской детекции церебральной эмболии [Ерофеев A.A., 1995; Куперберг Е.Б., 1997; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 1998; Spencer М.Р., et al., 1990; Markus H.S., et а!., 1993, 1995, 1997; Kaps M., 1994; Cohen A„ Chauvel Ch., 1996; Georgiadis D., et al., 1997, 1998, 2000]. Эффективность первичной и вторичной профилактики значительно увеличилась вследствие широкого внедрения антитромботической терапии, каротидной эндартерэктомии, а также выработки целого ряда мер профилактики церебральной эмболии при кардио- и ангиохирургических вмешательствах [Ерофеев A.A., 1995; Антонов Г.И., 1998; Шевченко Ю.Л. и др., 1998; Виленский Б.С, 1999; Furlan A.J., et al., 1992; Spencer M.P., 1997; Bogöusslavsky J., et al., 2000].

В то же время имеющийся потенциал диагностических и лечебных возможностей реализован далеко не в полной мере. До конца не уточненными остаются диагностические критерии церебральной эмболии, а также клиническое значение обнаруженных потенциальных источников церебральной эмболии и микроэмболических сигналов при ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, не разработаны инструменты объективного контроля эффективности антитромботической терапии, а также показания к каротидной эндартерэктомии с учетом змбологенности атеросклеротического поражения сонной артерии. Но самое главное, отсутствие комплексного подхода к проблеме диагностики и лечения церебральной эмболии не позволило' выработать четкие диагностические и лечебные алгоритмы, что, в свою очередь, не дало

возможность существенно улучшить качество медицинской помощи таким пациентам.

Цель исследования - на основе комплексной оценки особенностей этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кардиогенной и артерио-артериалыюй церебральной эмболии разработать й,обосновать эффективные диагностические и лечебные алгоритмы при церебральной эмболии.

Задачи исследования.

1. Уточнить диагностические критерии кардиогенной и артерио-артериальной церебральной эмболии, а также подходы к определению источника эмболии.

2. Определить клиническую значимость допплеровской детекции микроэмболических сигналов.

3. Выявить особенности клинической картины церебральных ишемических нарушений в зависимости от вида потенциального кардиального источника эмболии, оценить эмболическую нагрузку на головной мозг, а также установить состав эмболического материала при различных кардиальных источниках.

4. Оценить , значимость эмболического и гемодинамического механизмов развития церебральных ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головного мозга,

5. Уточнить показания к проведению операций на магистральных артериях головного мозга при наличии в них потенциальных источников церебр!альной эмболии.

6. Оценить роль фактора эмболии в развитии церебральных осложнений после операций на сердце и магистральных артериях головного мозга.

7. Определить оптимальные пути лечения и профилактики церебральной эмболии.

Научная новизна исследования. Впервые осуществлен комплексный подход к проблеме диагностики, лечения и профилактики кардиогенной и артерио-артериальной церебральной эмболии на основе изучения особенностей ее этиологии, патогенеза, клинической картины и различных методов диагностики, лечения и профилактики. Установлена высокая частота церебральной эмболии как причины церебральных ишемических нарушений. Определена клиническая значимость обнаружения потенциальных источников церебральной эмболии и ее допплеровской детекции. Определены основные механизмы развития церебральной ишемии и продемонстрирована гетерогенность эмболического материала

при кардиальных и артериальных источниках эмболии. Показано клиническое значение церебральной эмболии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения и при операциях на, сосудах головного мозга. Уточнены подходы к медикаментозной профилактике и лечению церебральной эмболии, а также показания к каротидпой эндартерэктомии с учетом эмбологеаности атеросклеротического поражения сонной артерии. ■ ,

Практическая значимость_исследования. Разработаны

диагностические и лечебно-профилактические алгоритмы при кардиогенной и артерио-артериальной ■ церебральной эмболии, позволяющие значительно улучшить качество медицинской помощи больным с данной патологией. В частности, уточнены диагностические критерии церебральной эмболии, обоснованы методы определения источника церебральной эмболии, определен комплекс необходимых диагностических процедур при наличии потенциальных кардиальных и каротидных источников эмболии,"" а также при обнаружении микроэмболических сигналоЕ!, разработаны лечебно-профилактические мероприятия с учетом гетерогенности эмболического материала, показана необходимость использования транскраниального допплеровского мониторинга во время операций па сердце в условиях искусственного кровообращения и операций (манипуляциях) на артериях головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кардиогенная и артерио-артериальная эмболия является частой причиной церебральных ишемических нарушений.-■•■ ■

2. Эмболический материал при кардиогенной эмболии гетерогепен. У пациентов с механическими искусственными клапанами сердца он может состоять из красных (фибрин-зависимых богатых эритроцитами) тромбов, белых (фибрин-тромбоцитарных) тромбов, (или агрегатов тромбоцитов) и газовых пузырьков. При мерцательной аритмии доминируют красные тромбы- При инфекционном эндокардите эмболический материал представлен фрагментами рыхлых клапанных вегетации, в образовании которых существенная.роль: играет активация и агрегация тромбоцитов; эмболизация может носить асептический и септический характер. При атеросклеротическом, поражении церебральных артерий эмболический, материал представлен белыми тромбами (или агрегатами тромбоцитов) и, фрагментами атеросклеротических бляшек.

3. Церебральные ишемические нарушения могут быть вызваны как красными, так и белыми тромбоэмболами. Наибольшую' угрозу для

головного мозга. представляют красные тромбоэмболы, в связи с их большими размерами. Газовые мшсроэмболы не представляют угрозы для головного мозга, за исключением случаев их длительного массивного поступления.

4. Артерио-артериальная эмболия выступает самостоятельным этиопатогенетическим фактором развития церебральных ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении церебральных артерий, не зависимым от степени стенозирования артерии, а морфологически стабильные атеросклеротические бляшки могут являться причиной инсульта только при грубом стенозировании или окклюзии пораженной артерии. В случае 'персистирования артерио-артериальной микроэмболизации из каротидного источника, несмотря на проведение антитромбоцитарной терапии, показано удаление атеросклеротической бляшки хирургическим путем, независимо от степени стенозирования сонной артерии.

5. Церебральные микроэмболы сами по себе не вызывают клинической симптоматики (за исключением случаев длительного массивного поступления), но являются маркерами и предикторами опасной для головного мозга эмболизации.

" 6. Микроэмболические сигналы ассоциируются с белыми тромбоэмболами (или агрегатами тромбоцитов), фрагментами атеросклеротических бляшек, газовыми пузырьками и так далее. Они не ассоциируются с красными тромбоэмболами.

7. Микроэмболизация при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения и артериях головного мозга имеет место в 100% случаев, встречается на различных этапах операции, носит смешанный характер и может вызывать церебральные нарушения при большом количестве микроэмболов. Микроэмболизация на этапе искусственного кровообращения при использовании мембранного оксигенатора не является облигатным событием и свидетельствует о погрешностях в проведении перфузии. При операциях на артериях головного мозга особенно опасной является длительная послеоперационная микроэмболизация.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001), на конференции "Ангиодоп-97" (Гурзуф, 1997); на научной конференции "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии", посвященной 100-летию клиники нервных болезней имени М.И.Аствацатурова Военно-медицинской' академии (Санкт-Петербург, 1997); на конференции

"Ангиодоп-98" (Москва, 1998); на научно-практической конференции "Здоровый мозг и сердце" (Санкт-Петербург, 1998); на конференции "Ангиодоп-99" (Санкт-Петербург, 1999);. на Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летшо со дня рождения академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1999); на научно-практическом семинаре "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода." (Петрозаводск, 1999); на V международной конференции Европейского общества нейросонологии и церебральной гемодинамики (Грац, Австрия, 2000); на научной конференции "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний", посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2000); на конференции "Ангиодоп-2001" (Сочи, 2001); на VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на V международной конференции по профилактической кардиологии (Осака, Япония, 2001); на научно-практической конференции "Наступление на инсульт: Профилактика и лечение" (Санкт-Петербург, 2001); на III осеннем заседании Украинского допплеровского клуба (Киев, 2001).

Внедрение результатов работы. Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии, а также других лечебно-диагностических учреждений МО РФ.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 60 печатных работ (из них 5 за рубежом), в том числе монография "Кардиохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце" (совместно с Ю.Л.Шевченко, А.А.Михайленко, А.А.Ерофеевым; Санкт-Петербург, Наука, 1997).

Структра и объем работы. Диссертация изложена на 325 страницах

машинописного текста (аналитического текста - 273 страниц), состоит из введения, одиннадцати глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 58 рисунков, 4 таблицы, список литературы, состоящий из 41 отечественного и 456 иностранных источников.

. • СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Характеристика обследованных больных. Всего было обследовано 330 пациентов. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.

• ; Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по группам.

Группы пациентов: Количество пациентов Возраст

Всего Муж. Жен. (лет)

Пациенты с различными этиопатогенстическими вариантами ишемического инсульта в остром периоде 50 32 18 58,0+11,5

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца 49 31 18 47,1+11,4

Пациенты с мерцательной аритмией 50 21 29 56,5±8,8

Пациенты с инфекционным эндокардитом 21 17 4 36,3+13,1

Пациенты с вызванной каротидной артерио-артериалыюй микроэмболией 43 36 7 62,5±10,6

Пациенты с гемодинамически значимыми стено:окклюзируюшими поражениями сонных артерий без признаков микроэмболизации . 28 26 2 55,1+10,2

Пациенты, прооперированные на сердце в условиях искусственного кровообращения (периоперационный период) 56 42 14 43,3+16,1

Пациенты, прооперированные на магистральных артериях головного мозга (периоперационный период) 25 , '.22 3 55,2+10,2

Пациенты, прооперированные на брюшной аорте (интраоперационное исследование) 8 8 64,4+7,9

Всего 330 235 95 52,6+11,5

С целью выявления допплеровских критериев дифференцировки структуры эмболического материала были выполнены экспериментальные

исследования на специальном стенде. Проводилась детекция воздушных микропузырьков (п=100). микросвертков крови (п=100), жировых микрочастиц (п=100).

Воздух подавался в контур с помощью дозатора. Диаметр воздушного эмбола определяли путем фотографирования его в момент отрыва от кончика катетера N 240 (внутренний диаметр - 600 мкм)- в среде физиологического раствора. За катетером на расстоянии 1 мм помешалась проградуироваштя контрольная сетка со стороной квадрата 500 мкм. После проявления фотопленки производили измерение эмболов. Диаметр составил 600-1000 мкм. '. .

Жировые микрочастицы получали путем введения в контур камфарного масла из дозатора через катетер N 240 (внутренний диаметр -600 мкм). После введения микрочастиц производилось фотографирование и после проявления фотопленки - измерение эмболов. Диаметр составлял около 600 мкм., ,

Микросвертки крови получали путем "рассеивания" негепарипизировапной крови в вазелиновом масле через иглу с внутренним диаметром 200 мкм. Скорость введения и частота вибрации кончика иглы подбирали таким образом, чтобы частицы имели размеры 200-600 мкм. Стабилизация микросвертков происходила в маленьких кюветах с маслом в течение четырех часов. Каждый материальный эмбол измерялся под микроскопом. Затем микрочастицы отмывались от масла в большом объеме физиологического раствора и использовались для введения в контур при, помощи дозатора и .катетера N 24й (внутренний диаметр-,600 мкм). , ,

Воздушная эмболия моделировалась и изучалась на 10 беспородных собаках массой 23-27 кг. Воздух вводился в общую сонную артерию собаки (наружная сонная артерия перевязывалась у устья) с. помощью дозатора и пластиковой канюли №240 (внутренний диаметр - 600 мкм). Скорость введения воздуха составляла 1 мл/мин (частота введения пузырьков составляла примерно 1 микроэмбол каждые три секунды). Диаметр микроэмболов составлял 600-1000 мкм. ... ... . ., , .

Ультразвуковую регистрацию воздушных микроэмболов производили в интракраниальном сегменте внутренней сонной артерии. Удавалось зарегистрировать все микроэмболы, введенные в общую сонную артерию. Параллельно осуществлялась запись электроэнцефалограммы с помощью игольчатых электродов по системе 10-20.

• Характеристика методов исследования. Больные подвергались комплексному клиническому, нейровизуализирующему,

ангиографическому, ультразвуковому и лабораторному обследованию.

Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга проводилась на аппарате "Сономед-300" (ЗАО "Спектромед", Москва) в соответствии с общепринятым протоколом экстра- и транскраниального исследования:

' - локация общей сонной артерии, наружной сонной артерии, проксимальных отделов внутренней сонной артерии и подключичной артерии с обеих сторон датчиком 4 МГц;

- локация обеих надблоковых артерий датчиком 8 МГц;

-локация позвоночных артерий в сегменте У3, а также интракраниальных артерий (средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой артерии, задней мозговой артерии, основной артерии, сифона внутренней сонной артерии) с обеих сторон датчиком 2 МГц;

- исследование эффективности коллатерального кровотока через виллизиев круг с оценкой его замкнутости с помощью компрессионных проб;

-исследование цереброваскулярной реактивности в обеих СМА в ответ на вентиляционные пробы (задержка дыхания, гипервентиляция).

При интерпретации результатов ультразвуковой допплерографии учитывались ■ аудио-визуальные (качественные и количественные) особенности допплерограммы и верифицировались характерные допплерографические паттерны. Среди ' количественных показателей рассматривались: линейные скорости кровотока (максимальная систолическая, средняя за сердечный цикл, конечная диастолическая), коэффициент асимметрии линейных скоростей кровотока, показатели сосудистой ' резистентности (систоло-диастолическое соотношение Стьюарта, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело, пульсационный индекс Гослинга), индекс цереброваскулярной реактивности.

Компрессионные пробы также позволяли обнаружить синдром гиперчувствительности каротидного синуса и детектировать вызванную каротидную артерио-артериальную микроэмболизацшо.

Мониторирование кровотока по средней мозговой артерии с детекцией микроэмболов проводилось на том же аппарате с помощью шлема для фиксации ультразвукового датчика и специальной программы, которая апробировалась в процессе выполнения настоящего исследования. Инсонировалась средняя мозговая артерия на глубине 55 мм,

использовалась частотная полоса 5 кГц, размер объема локации составлял 12 мм, перекрытие окон быстрого преобразования Фурье было более 60%, использовался высокочастотный .фильтр 100 Гц. Детекция микроэмболов выполнялась автоматически с использованием порогов детекции и режекции (7 дБ), а также опытным исследователем в on-line и off-line режимах. Время мониторирования составляло 60 минут (у пациентов с механическими искусственными - клапанами- сердца - 30 минут). Длительность пптраоперациопного . мониторинга определялась продолжительностью основного этапа операции.

Ультразвуковое сканирование сонных артерий на шее выполнялось на аппарате "Acusón 128ХР" фирмы "Acusón", США, линейным датчиком 7 МГц с использованием дуплексного режима, цветового кодирования потока и триплексного режима исследования. Производилась последовательная оценка сонных артерий в поперечном, а затем в продольном срезе. Методика позволяла с высокой степенью разрешения оценивать состояние медиа-интимального комплекса, наличие атеросклеротических бляшек и их структуру, а также состояние кровотока в сонной артерии.

Трансторакальная эхокардиография выполнялась на аппарате "Acusón 128ХР" фирмы "Acusón", США. Использовали векторный датчик частотой 2,5-4,0 МГц. Проводилось двухмерное (В-режим) векторное сканирование в реальном масштабе времени, а также допгшеровское исследование кровотока через клапаны сердца в импульсном и непрерывноволновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование с режимом регистрации скорости или энергии допплеровского сигнала. Оценивали функциональное и морфологическое состояние искусственных клапанов сердца (ИКС), состояние других клапанов сердца, размеры камер сердца, а также наличие потенциальных кардиальных источников эмболии.

Церебральная ангиография (субтракционная дигитальная ангиография) выполнялась на аппарате "Toshiba DFP-60A" (фирма "Toshiba", Япония) с использованием контрастного вещества "Тразограф". Исследование позволяло оценить проходимость магистральных артерий головного мозга, выявить наличие и локализацию стено-окклюзирующих поражений, оценить ..рельеф атеросклеротической бляшки, визуализировать пути коллатерального кровотока.

Нейровизуализируюшие исследования позволяли оценить структурное состояние головного мозга, наличие ишемических и геморрагических изменений, их размер и локализацию, составить представление о этиопатогенетическом типе инфаркта, а исследования в

ангио-режиме - оценить проходимость магистральных артерий головного мозга, выявить наличие и локализацию стено-окюпозирующих поражений, оценить пути коллатерального кровотока.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате "Magnetom Impact" (фирма "Siemens", Германия) с напряженностью поля 1,0 Т. Магнитно-резонансная ангиография ветвей дуги аорты и артерий основания мозга выполнялась по программе 2- и 3-D TOF.

Компьютерная томография головного мозга выполнялась на спиральном компьютерном томографе "Somatom+4" (фирма "Siemens", Германия). Для визуализации системы кровообращения головного мозга использовалась программа "Angio-CT" и внутривенное введение контрастного вещества "Ultravist-300".

Для оценки агрегации тромбоцитов (в НИИ кардиологии РАМН) использовался способ оценки функциональной активности тромбоцитов непосредственно в цельной крови на агрегометре с помощью импедансного метода. В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат в конечной концентрации 5 мкмоль/л. Агрегацию оценивали по двум параметрам: амплитуда и максимальная скорость.

' Мониторирование насыщения мозговой ткани кислородом (церебральной сатурации) проводилось с помощью транскраниального оксиметра "INVOS 3100" (США) непрерывно с момента начала операции (перед вводом в наркоз) в течение операции и в течение 3 часов после окончания хирургического вмешательства.

Методы статистической обработки данных. Результаты исследования накапливали в электронной базе данных с помощью табличного редактора "Excel" на персональном компьютере IBM Pentium 166ММХ. Статистическая обработка производилась с помощью блока статистической обработки данных табличного редактора "Excel", а также с помощью пакета прикладных программ для статистической обработки данных "Statistica for Windows". Производилась оценка числовых характеристик выборок, оценка значимости различий по t-критерию Стьюдента, а также непараметрическими методами по критерию Вилкоксона, корреляционный анализ, в том числе с помощью непараметрических методов - по критерию Спирмена и критерию гамма.

Результаты исследования и нх обсуждение. Анализ совокупности клинических' признаков, данных нейровизуализации, церебральной ангиографии, комплекса ультразвуковых методов исследования сердца и Сосудов головного мозга у 50 специально не отобранных пациентов с

ишемическим инсультом позволил выявить следующие его этиопатогепетические варианты (рисунок 1):

кардиогепная эмболия (КЭ) - 20 случаев (40%);

- артерно-артериальпая эмболия (ААЭ) из магистральной артерии головного мозга - 4 (8%);

инсульт вследствие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии головного мозга - 7 (14%); лакунарный инсульт - 7 (14%);

- инсульт неясного генеза - 12 (24%).

□ КЭ

□ ААЭ

□ Стеноз 0 Лакун а В Неясный

Рисунок 1. Частота этиопатогенетических вариантов ишемического

инсульта.

Таким образом, ведущей причиной ишемических инсультов являлась эмболия (48%), чаще - кардиогенной природы. Полученные нами данные о частоте эмболических инсультов соответствуют данным литературы, где сообщают об их 50%-ной частоте [Mohr J.P., 1994; Futrell N., 1998].

Диагностические трудности возникали при наличии признаков конкурирующих механизмов развития инсульта, и особенно - при наличии конкурирующих источников эмболии (кардиального и артериального). Все же анализ всей совокупности клинических и инструментально-лабораторных признаков позволял в большинстве случаев определить ведущий этиопатогенетическйй механизм церебральных ишемических нарушений.

Комплекс ультразвуковых методов исследования давал возможность выявить потенциальный кардиальный и артериальный источник эмболии. Особую ценность имел метод допплеровской детекции церебральной эмболии,- , поскольку он является единственным методом прямой регистрации пассажа эмболического материала по церебральным артериям. Обнаружение микроэмболических сигналов (МЭС) позволяет подтвердить эмболический генез инсульта, даже при наличии признаков церебральной геморрагии (геморрагическая трансформация эмболического инфаркта).

Многочисленные исследования во всем мире, а также результаты настоящего исследования показывают, что допплеровская детекция церебральной микроэмболии может быть оптимальным методом для установления эмболической природы церебральной ишемии, определения локализации источника эмболии, оценки риска развития церебральных ишемических событий при известном кардиалыюм или каротидном источнике эмболии, контроля качества проведения кардио-васкулярных вмешательств и модификации техники их выполнения, оценки эффективности антитромбоцитарной терапии.

Существует целый ряд серьезных проблем, ограничивающих широкое внедрение метода в повседневную клиническую практику. Во-первых, это проблема автоматической дифференцировки истинных микроэмболических сигналов и артефактов. Большинство современных систем не обеспечивают приемлемой специфичности. Апробированная нами отечественная система на базе аппарата "Сономед-300" ("Спектромед", Москва), основанная на использовании двух порогов -детекции и режекции, обеспечивает удовлетворительные результаты при соблюдении ряда дополнительных условий, которые в реальной клинической практике не всегда достижимы, в частности, максимальной неподвижности датчика и минимизации фонового сигнала. Кроме того, при высокой интенсивности МЭС и частом поступлении микроэмболов правильная автоматическая детекция становится невозможной.

Вторая проблема - дифференцировка газовых (рисунок 2) и материальных (рисунок 3) МЭС. Многочисленные исследования, а также собственные экспериментальные данные показывают, что их дифференцировка только на основе мощностных или временных показателей невозможна. Мы проводили допплеровскую детекцию воздушных пузырьков, жировых микрочастиц, микросвертков крови на специальном стенде. Не было получено достоверных различий в мощностных характеристиках и длительности МЭС при различной

структуре эмболического материала. Лишь при визуальном анализе имелись некоторые различия - воздушные МЭС занимали широкую частотную полосу и имели вид вертикальных "полосок", а-материальные МЭС располагались в узкой частотной полосе и по своей форме приближались к "овалу" или "кругу". Необходим поиск новых подходов к решению данной проблемы. ■

см/с

Рисунок 2. Допгшерограмма СМА. Микроэмболические сигналы газовой природы во время искусственного кровообращения.

' (

Рисунок 3. Допплерограмма СМА. Микроэмболический сигнал материальной природы.

Определение состава эмболического материала имеет чрезвычайно важное практическое значение. Газовая микроэмболизация, даже при поступлении достаточно большого количества микроэмболов, длительно остается асимптомной. В настоящей работе это продемонстрировано в эксперименте на 10 беспородных собаках, которым в общую сонную артерию вводился воздух со скоростью 1 мл/мин (1 микроэмбол каждые три секунды) с помощью дозатора. Электроэнцефалографические изменения появлялись только на 25-30 минуте от начала введения воздуха (25-30 мл воздуха, 1500-1800 микроэмболов). Причиной длительного отсутствия признаков повреждения мозга является фрагментация пузырьков, их пассаж через капиллярное русло с выходом в венозный сектор, последующей циркуляцией в системном кровотоке и постепенным растворением. Только при очень большом количестве поступивших микропузырьков возникает картина диффузной энцефалопатии или при поступлении крупных пузырей - картина фокального ишемического повреждения. Материальная эмболизация обладает большей клинической значимостью. Повреждающий потенциал материальной микроэмболизации зависит от размера частиц. В клинической практике ситуации с потенциально возможной эмболизацией как газовыми, так и материальными эмболами весьма часты. Поэтому эффективная оценка риска развития церебральных нарушений может базироваться только на точном знании состава эмболического материала. Материальные микроэмболы могут иметь различный состав, но в большинстве случаев -это агрегаты тромбоцитов, которые редуцируются при назначении антитромбоцитарных препратов.

Третьей проблемой являются значительные расхождения в результатах оценки частоты и интенсивности эмболизации в различных клинических ситуациях, однако она может быть решена при соблюдении стандартных параметров регистрации.

Особенности кардиогенной эмболии изучались у больных с тремя наиболее известными потенциальными кардиальными источниками эмболии: искусственными клапанами сердца, мерцательной аритмией и инфекционным эндокардитом.

Частота церебральных ишемических событий у пациентов с искусственными клапанами сердца составила 29,5% (или 6,1% в год). Наиболее часто поражался бассейн левой средней мозговой артерии (66,7%). Течение было достаточно доброкачественным. Имела место высокая частота повторных событий (44,4%), половина из которых происходила в разных сосудистых бассейнах. У большинства пациентов

-------------------------------------------------------Г5

(66,7%) церебральные ишемические события развились на фоне нарушения режима антикоагулянтной терапии. МЭС были обнаружены у 22,7%) пациентов. Однако МЭС не коррелировали с протромбиновым индексом, а также с интенсивностью пероральной антикоагуляции. В то же время имела место сильная корреляционная связь наличия и количества МЭС с дисфункцией протеза (критерий Спирмена 0,79, р<0,001). Дополнительная 30-дневная атттитромбощгтарпая терапия приводила к снижению микроэмболизацип (р<0,05 по Т-крктерию Вилкоксона) (рисунок 4). Однако у 25% пациентов после антитромбоцигарной терапии количество МЭС существенно не изменилось или увеличилось.

Рисунок 4. Количество МЭС до и после дополнительной антитромбоцитарной терапии у пациентов с механическими ИКС.

Полученные результаты указывают на гетерогенность эмболического материала при механических искусственных клапанах сердца. Он может состоять из красных (фибрин-зависимых богатых эритроцитами) тромбов, белых (фибрин-тромбоцитарных) тромбов (или агрегатов тромбоцитов), газа. Гетерогенность эмболического материала обусловлена разнообразием патогенетических механизмов эмболии при искусственных клапанах сердца. Во-первых, это активация коагуляционных каскадов с

образованием красного тромба вследствие наличия искусственной поверхности, а также образования областей стагнации крови вблизи клапанного протеза. Во-вторых, активация тромбоцитов с их агрегацией и образованием белого тромба также за счет контакта с искусственной поверхностью и вследствие образования около протеза участков с увеличенными режущими нагрузками, особенно при развитии дисфункции ИКС. В-третьих, возникновение областей кавитации за счет работы искусственного клапана с выходом газа из раствора.

Красные тромбы вследствие больших размеров представляют главную угрозу для головного мозга и требуют назначения непрямых антикоагулянтов, они не ассоциируются с МЭС. Белые тромбы также опасны для головного мозга, они ассоциируются с МЭС и требуют назначения антитромбоцитарных препаратов. Воздушные кавитационные пузырьки ассоциируются с МЭС и не представляют угрозы для головного мозга за исключением случаев их длительного массивного поступления.

Таким образом, все пациенты с искусственными клапанами сердца должны находится на постоянной пероральной антикоагулянтной терапии, а при наличии микроэмболических сигналов - дополнительно получать антитромбоцитарные препараты.

Мерцательная аритмия имеет один доминирующий механизм тромбоэмболии, который связан со стагнацией крови в левом предсердии и образованием красного тромба. Как было указано выше, красные тромбы имеют большие размеры и поэтому представляют серьезную угрозу для головного мозга, а эмболизация является относительно редким событием и поэтому не может быть предсказана по обнаружению МЭС.

Действительно, проведенное исследование показало, что церебральная эмболия имеет высокую частоту встречаемости при мерцательной аритмии (30%), страдает, чаще всего, бассейн левой средней мозговой артерии (69,2%), поскольку именно туда в силу гидродинамических особенностей поступают крупные кардиогенные эмболы, клиническая . картина характеризуется большой тяжестью общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, а инфаркт при нейровизуализации имеет большие размеры, что также указывает на крупные размеры тромбоэмбола. Высокой была частота повторных событий (31%), у всех больных - в разных сосудистых бассейнах.

Церебральные ишемические события чаще развивались при пароксизмальной форме мерцательной аритмии и в ранние сроки после перехода на постоянную форму (критерий гамма 0,63, р<0,01). Они демонстрировали связь с наличием потенциальных кардиальных

источников эмболии, выявленных при эхокардиографическом исследовании (критерий гамма 0,58, р<0,001), в частности, с поражением клапанов сердца (критерий Спирмена 0,46, р<0,01, критерий гамма 0,89, р<0,001). МЭС были > обнаружены только у пациентов > с мерцательной аритмией и искусственными клапанами сердца л, вероятно, имели тромбоцитарнуго или газовую природу. ...

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов с инсультом на фоне мерцательной аритмии ■ не получали антитромботической терапии до инсульта или находились на неадекватной антитромботичёской терапии. Вероятно, это и объясняет ту высокую частоту кардиогенной эмболии, которая была установлена в рамках настоящего исследования. Все пациенты с мерцательной аритмией должны получать антитромботическую терапию в виде приема непрямых антикоагулянтов, а при обнаружении МЭС сигналов - дополнительно антитромбоцитарные препараты.

При инфекционном эндокардите эмболизация связана, главным образом, с фрагментацией клапанных вегетации. В образовании вегетации существенная роль принадлежит тромбоцитарному механизму, поэтому в период высокой активности воспалительного процесса часто выявлялись микроэмболические сигналы. На связь воспалительного процесса с активацией и агрегацией'тромбоцитов указывало также обнаружение микроэмболических сигналов при наличии активности ревматического процесса в сердце, в то время как в неактивную фазу МЭС не детектировались. Септический или асептический характер эмболизащш предопределял особенности клинической • картины церебральных осложнений. Чаще наблюдается ишемический инсульт (асептическая эмболия), реже - сочетание ишемического и инфекционного поражения мозга (инфаркт мозга и менингоэнцефалит).

Частота церебральных • ишемических событий у больных инфекционным эндокардитом составила 28,6%. Они происходили, как правило, в дебюте инфекционного процесса в период его высокой активности. В этот период вегетации являются рыхлыми и могут легко фрагментироваться, вызывая эмболизацию, в том числе Церебральных артерий. В связи с меньшими размерами эмболов тяжесть клинической картины была меньше, чем при мерцательной аритмйи, частой находкой при нейровизуализации являлись небольшие корковые или подкорковые инфаркты (по типу лакунарных), часто - множественные.

Однако следует подчеркнуть, что и в случае мерцательной аритмии, и в случае инфекционного эндокардита могут присутствовать

дополнительные источники эмболии, и тогда клиническая картина уже не буде стереотипной. . •

При инфекционном эндокардите наиболее эффективной является антибактериальная терапия, а антитромботическая терапия является не только менее эффективной, но и опасной, вследствие особой предрасположенности инфекционного эндокардита к геморрагическим осложнениям.

Обнаружение МЭС при компрессии сонной артерии указывает на наличие в ней нестабильной атеросклеротической бляшки. Проведение компрессионной пробы является трудной с этической точки зрения диагностической процедурой. Несмотря на отсутствие в течения десяти лет интенсивных исследований каких-либо неврологических симптомов, связанных с компрессионной пробы, мы использовали предварительную перкуссию сонной артерии и при отсутствии МЭС выполняли ее компрессию.

Мониторирование средней мозговой артерии с целью обнаружения спонтанных каротидных МЭС по своей чувствительности значительно уступало, компрессионной пробе. Мы обнаруживали спонтанные МЭС только у пациентов с массивной вызванной эмболизацией (16,3% случаев). В основе лежала изъязвленная бляшка или пристеночный тромбоз.

Преимущественно тромбоцитарная природа микроэмболических сигналов подтверждалась редукцией МЭС при проведении антитромбоцитарной терапии. МЭС полностью не редуцировались только у пациентов с массивной микроэмболизацией при наличии изъязвленной атеросклеротической бляшки, когда в кровоток могли выходить ее компоненты (жир, кальций и другие).

, Динамическое наблюдение за пациентами с персистирующей, несмотря на антитромбоцитарное лечение, микроэмболизацией убедительно подтвердило предсказательное значение детекции МЭС в отношении развития церебральных ишемических событий и тромбоза пораженной артерии.

45,9% пациентов с вызванной каротидной микроэмболизацией перенесли церебральные ишемические события. Частота повторных событий была достаточно высокой (29,4%). В отличие от пациентов с кардиогенной эмболией частота поражения полушарий мозга была примерно одинаковой, а повторные ишемические события имели место в том же сосудистом бассейне, содержащем эмбологенную атеросклеротическую бляшку. Клиническая картина и данные

нейровизуализации были характерными для эмболических церебральных расстройств. 1 ......

Обнаружена корреляция МЭС с церебральными ишемическими событиями (критерий Спирмена 0,44, р<0,001) и очаговой неврологической симптоматикой (критерий Спирмена 0,58, р<0,001). Сопоставление с пациентами, имеющими гемодинамически значимые стеио-окклюзирующие поражения сонных артерий без микроэмболизации показало, что эмболия выступает самостоятельным этиопатогенетическим фактором развития церебральных ишемических нарушений, не зависимым от степени стенозирования артерии, а морфологически стабильные атеросклеротические бляшки могут являться причиной инсульта только при грубом степозировании или окклюзии пораженной артерии.

Таким образом, при обнаружении морфологически нестабильных атеросклеротических бляшек с признаками артерио-артериальной эмболизации необходимо назначение антитромбоцитарных препаратов, а в случае персистируюшей эмболизации необходимо удаление каротидного источника эмболии, даже при гемодинамически незначимом поражении.

Хирургические вмешательства на сердце и сосудах головного мозга, а также эндоваскулярпые процедуры, активно входящие в повседневную клиническую практику, сопровождаются практически постоянной эмболизацией артерий головного мозга, которая является одной из ведущих причин церебральных осложнений, связанных с этими процедурами.

Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения сопровождались церебральной дисфункцией в - большинстве случаев. Однако большинство пациентов переносили минимальные по тяжести и продолжительности церебральные нарушения. Тяжелые церебральные расстройства (инсульт или фокальный неврологический дефицит, тяжелая диффузная энцефалопатия) являлись относительно редкими (12,5% случаев). Среди дооперационных факторов риска развития церебральных осложнений операции на сердце значимую роль играло состояние системы мозгового кровообращения и функциональное состояние головного мозга. Анамнестические инсульты давностью более 6 недель, независимо от фоновой кардиальной патологии, не являлись факторами риска. Другие факторы риска, сообщаемые в литературе, не показали своего предсказательного значения (наличие стено-окюпозирутощих поражений артерий головного мозга, в том числе с признаками артерио-артериальной эмболии; наличие прямых потенциальных кардиальных источников эмболии).

Большее значение в неврологическом исходе операции на сердце играли интраоперационные факторы. Имелась тенденция к развитию более тяжелых неврологических осложнений у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце, а также у пациентов, прооперированных в условиях искусственного , кровообращения с использованием пузырькового оксигенатора (критерий Спирмена 0,38, р<0,01). Таким образом,, факторами риска являлись интраоперационные факторы, связанные с большей интенсивностью газовой эмболизации.

Интраоперационный транскраниальный допплеровский мониторинг продемонстрировал наличие эмболизации у всех пациентов. Единичные микроэмболы обнаруживались при канюляции и пережатии аорты. При неправильном выборе места канюляции и пережатия атеросклеротически пораженной аорты возможна клинически опасная макроэмболизация фрагментами атеромы.

Во время искусственного кровообращения с использованием мембранного оксигенатора микроэмболизация имела место во всех случаях, но существенно различалась по интенсивности у разных пациентов. Создалось впечатление,. что микроэмболизация при использовании мембранного оксигенатора не является облигатным Событием, а является следствием' погрешностей в проведении искусственного кровообращения, связанных с нарушением герметичности контура циркуляции: негерметичное соединение линий аппарата искусственного кровообращения с сосудами с инжекторным эффектом; поступление пузырьков через кардиоплегическую линию; засасывание в венозном резервуаре; введение растворов лекарственных препаратов в аппарат искусственного кровообращения; удаление венозных линий и ушивание полых вен с возможным подсосом воздуха и так далее. Нельзя полностью исключить материальную эмболизацшо вследствие активации тромбоцитов при контакте с искусственными поверхностями аппарата искусственного кровообращения. При использовании пузырьковых оксигенаторов микроэмболизация носит постоянный и интенсивный характер. .

При операциях на открытом сердце после снятия зажима с аорты и восстановлении сердечной деятельности во всех случаях наблюдалась интенсивная микроэмболизация, которая была облигатной, несмотря на самые тщательные процедуры деаэрации, однако в отсутствие других причин для микроэмболии воздух достаточно быстро элиминировался. Воздушная макроэмболизация с развитием тяжелых церебральных нарушений была редким событием.

Была обнаружена связь между массивностью микроэмболизации во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и тяжестъю'послеоперациониых церебральных осложнений.

Таким образом, мйкроэмболизация во' время операций на сердце с использованием искусственного кровообращения является постоянным событием, но она может быть • минимизирована путем тщательного соблюдения хирургической и перфузионной техники, а также проведением интраопераци оттого транскраниального допплеровского мониторинга, который позволяет детектировать микроэмболию, оцените ее интенсивность и, следовательно, принять своевременные меры к ее минимизации.

Хорошие результаты были получены при • использовании транскраниальной оксиметрии во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, показатели которой позволяли предсказывать- неврологический исход операции. При снижении показателя насыщения во время "операций ниже 40%, 'в послеоперационном периоде наблюдалась выраженная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, в то время как, если в период искусственного кровообращения показатель имел значение выше 60%, то после операции выраженность повреждения мозга была минимальной.

Операции па артериях головного мозга сопровождаются значительно менее интенсивной микрозмболюацией, но поскольку она является, главным образом, материальной, она несет серьезную угрозу для головного мозга.

После операций па артериях головного мозга • неврологические осложнения наблюдались у 47,8% пациентов. Однако доминировали поражения периферических нервов на шее (63,6% неврологических осложнений), а из церебральных нарушений - головные боли (54,5% неврологических осложнений), в половине случаев связанные с церебральной гиперперфузией. В некоторых случаях имелось некоторое углубление дооперационной очаговой неврологической симптоматики. Существенные церебральные ишемические нарушения в послеоперационном периоде не наблюдались, что было связано с особой тщательностью выполнения хирургических манипуляций в большинстве случаев, что позволяло исключить массивную эмболизацию и эпизоды гипоперфузии.

Во время доступа к артерии МЭС не регистрировались, однако при пробном пережатии сонных артерий для определения эффективности коллатерального кровотока в ряде случаев было отмечено поступление

единичных материальных микроэмболов. Обнаружен облигатный характер микроэмболизация при использовании временного шунта (при открытии шунта - преимущественно газовые МЭС, во время работы шунта - материальные МЭС). Если шунт не использовался, то наиболее опасным моментом было снятие зажима с оперированной артерии. При несоблюдении мероприятий по профилактике эмболии наблюдалась массивная эмболизация, при самом тщательном соблюдении процедур -единичные МЭС. Эмболизация на этом этапе, вероятно, носила смешанный характер, поэтому ее клиническое значение не должно переоцениваться, хотя во всех случаях необходимо стремиться к ее минимизации.

Длительно .сохраняющаяся послеоперационная микроэмболизация являлась фактором риска развития церебральных ишемических событий и требовала интенсификации антитромботической терапии. Наиболее устойчивая микроэмболизация наблюдалась после операций на сосудах мозга с использованием шунтов или заплат из искусственного материала. МЭС не регистрировались после эверсионной эндартерэктомии, вероятно, вследствие наименьшей турбулентности в оперированной артерии.

Следует отметить, что возможность дифференцировки газовых и материальных микроэмболов позволила бы более точно оценить реальный риск, связанный с появлением МЭС на различных этапах операций на сердце и сосудах головного мозга.

Таким образом, комплексное исследование церебральной эмболии в экспериментальных исследованиях, у пациентов с различными источниками эмболии, а также во время операций, сопровождающихся церебральной эмболизацией, позволило выработать диагностические и лечебно-профилактические алгоритмы при церебральной эмболии.

ВЫВОДЫ

1. Кардиогенная и артерио-артериальная эмболия является частой причиной церебральных ишемических нарушений. Комплексное клинико-инструментальное исследование позволяет практически во всех случаях установить этиопатогенетический вариант церебральных ишемических нарушений и источник эмболии при их эмболическом генезе.

2. Церебральная микроэмболизация, детектируемая с помощью ультразвуковой допплерографии, является частым событием при целом ряде клинических ситуаций. Микроэмболы .обычно не вызывают клинической симптоматики (за исключением- случаев длительного

массивного поступления), но являются маркерами и предикторами опасной для головного мозга макроэмболизации.

3. Допплеровская детекция церебральной микроэмболии может быть оптимальным методом для установления эмболической' природы церебральной ишемии, определения локализации источника эмболии, оценки риска развития церебральных ишемических нарушений при известном кардиальном или каротидном источнике эмболии, контроля качества проведения кар'дио-васкуляриых' вмешательств и модификации техники их выполнения, оценки эффективности антитромбоцитарной терапии.

4. Эмболический материал при кардиогенной эмболии гетерогенен. У пациентов с механическими искусственными клапанами сердца он может состоять из красных (фибрин-завйсимых богатых эритроцитами) тромбов, белых (фибрин-тромбоцитарных) тромбов (или агрегатов тромбоцитов) и газовых пузырьков. При мерцательной аритмии дсмигпфугот красные тромбы/ ' При ' инфекционном эндокардите эмболический материал представлен фрагментами рыхлых клапанных вегетации, в образовании которых существенная роль играет активация и агрегация тромбоцитов; эмболизация может носить асептический и септический характер.

5. При атеросклеротическом поражении церебральных артерий эмболический материал представлен белыми тромбами (или агрегатами тромбоцитов) и фрагментами атеросклеротических бляшек.

6. Микроэмболические сигналы ассоциируются с белыми тромбоэмболами (или агрегатами тромбоцитов), фрагментами атеросклеротических бляшек, газовыми пузырьками и так далее. Они не ассоциируются с красными тромбоэмболами.

7. Церебральные ишемические нарушения могут быть вызваны как красными, так и белыми тромбоэмболами. Наибольшую угрозу для головного мозга представляют красные тромбоэмболы, в связи с их большими размерами. Газовые микроэмболы не представляют угрозы для головного мозга, за исключением случаев их длительного массивного поступления.

8. Артерио-артериальная эмболия выступает самостоятельным этиопатогенетическим фактором развития церебральных ишемических нарушений при атеросклеротическом поражении церебральных артерий, не зависимым от степени стенозирования артерии, а морфологически стабильные атеросклеротические бляшки могут являться причиной

инсульта только при грубом стенозировании или окклюзии пораженной артерии.

9. Все пациенты с потенциальными кардиальными источниками эмболии должны получать непрямые антикоагулянты для профилактики образования красных тромбов, ач пациенты с микроэмболическими сигналами дополнительно антитромбоцитарные средства (под допплерографическим контролем) для профилактики образования белых тромбов. Исключение составляют пациенты с инфекционным эндокардитом, у которых необходимой и достаточной является антимикробная терапия, а проведение антитромботической терапии является опасным. Пациенты с потенциальными артериальными источниками должны получать антитромбоцитарные средства.

10. В случае персистирования артерио-артериальной микроэмболизации из каротидного источника, несмотря на проведение антитромбоцитарной терапии, показано удаление атеросклеротической бляшки хирургическим путем, независимо от степени стенозирования сонной артерии.

11. Эмболия является одной из ведущих причин церебральных осложнений операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и операций на артериях головного мозга. Микроэмболизация имеет место во всех случаях, встречается на различных этапах операции, носит смешанный характер и может вызывать церебральные нарушения при большом количестве микроэмболов. При операциях на сердце основную угрозу представляет собой макроэмболизация . (материальная - при манипуляциях с атеросклеротически измененной аортой, газовая - при восстановлении сердечной деятельности). Микроэмболизация на этапе перфузии при использовании мембранного оксигенатора не является облигатным событием и свидетельствует о погрешностях в проведении перфузии. При операциях на артериях головного мозга особенно опасной является длительная послеоперационная микроэмболизация. При невозможности дифференцировки газовой и материальной микроэмболизации необходимо направлять усилия на минимизацию микроэмболии любой природы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с церебральными ишемическими нарушениями должны подвергаться комплексному обследованию для выявления

этиопатогенетического варианта церебральной ишемии, а при ее эмболическом генезе - для определения источника эмболии. Комплекс диагностических процедур должен включать: неврологический осмотр; пейровизуализирующие исследования (MPT, ' КТ), желательно - с визуализацией сосудов мозга (или церебральную ангиографию); ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга (с проведением мониторинга кровотока по средней мозговой артерии и детекцией микроэмболических сигналов); ультразвуковое сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий (желательно - с цветовым кодированием потока); эхокардиографию (лучше - трансэзофагеальную); электрокардиографию (желательно - с холтеровским мониторированием). Маркерами эмболического инсульта являются:

клиническая' картина - внезапное начало с максимальным по выраженности' неврологическим дефицитом в дебюте и его быстрым регрессом, за исключением случаев геморрагической трансформации инфаркта; расстройства сознания, судороги, головная боль, тошнота и рвота в дебюте; при кардиогенной эмболии - предпочтительное поражение бассейна задних ветвей левой средней мозговой артерии с развитием смешанной (преимущественно, сенсорной) афазии, гемипареза (или гемиплегии), гемигипестезии (или гемианестезии), иногда - гемианопсии (чаще нижнеквадрантной), а также предшествующая системная или церебральная эмболизация, как правило, с поражением разных церебральных сосудистых бассейнов);

данные нейровизуализирующих исследований - территориальный, геморрагический или множественный (при кардиогенной эмболии) тип инфаркта;

данные ангиографии - окклюзия крупной церебральной артерии или ее ветви, иногда - с доказательством ее реканализации; при артерио-артериальной эмболии - наличие атеросклеротической бляшки в ипсилатеральпой церебральной артерии с изъязвлением;

данные ультразвуковой допплерографии - признаки окклюзии крупной церебральной артерии, иногда - с доказательством ее реканализации; при кардиогенной эмболии - спонтанные микроэмболические сигналы в артериях головного мозга (особенно, билатеральные); при артерио-артериалыюй эмболии - вызванные пальпацией ипсилатеральной сонной артерии или спонтанные микроэмболические сигналы в артериях головного мозга;

- данные электрокардиографии - наличие мерцательной аритмии или других потенциально эмбологенных нарушений ритма сердца (при кардиогенной эмболии);

- данные эхокардиографии - наличие потенциальных кардиальных источников эмболии (при кардиогенцой эмболии);

- данные ультразвукового сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга - наличие морфологически нестабильной атеросклеротической бляшки ипсилатерально к очагу инфаркта мозга (при артерио-артериалыгой эмболии).

2. Пациенты с потенциальными кардиальными источниками эмболии должны подвергаться неврологическому осмотру и КТ(МРТ)-исследованию для определения уже нанесенного ущерба головному мозгу. Кроме того, необходимо тщательное кардиологическое обследование с выполнением электро- и эхокардиографии, а также проведение транскраниалыюго допплеровского мониторинга с детекцией микроэмболических сигналов для выявления предикторов церебрального ишемического повреждения.

3. Пациенты с потенциальными каротидными источниками эмболии должны подвергаться неврологическому осмотру и КТ(МРТ)-исследованию для определения уже нанесенного ущерба головному мозгу. Кроме того, необходимо выполнение ультразвукового сканирования сонных артерий, а также проведение ультразвуковой допплерографии, и транскраниального допплеровского мониторинга с детекцией микроэмболических сигналов для выявления предикторов церебрального ишемического повреждения.

4. При обнаружении микроэмболических сигналов при ультразвуковой допплерографии пациент должен быть подвергнут комплексному обследованию, включающему неврологический осмотр, КТ (МРТ) головного мозга, ультразвуковое сканирование сонных артерий, электро- и эхокардиографию, для выявления источника эмболии и оценки уже нанесенного ущерба головному мозгу.

5. Пациенты с потенциальными кардиальными источниками эмболии, связанными с образованием красных тромбов (мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца и другие) должны постоянно получать пероральные антикоагулянты под контролем показателей свертывания крови. В остром периоде церебральной ишемии при отсутствии противопоказаний возможно использование гепарина с дальнейшим переходом на пероральные антикоагулянты. Пациентам с инфекционным

эндокардитом должна проводится активная антибактериальная терапия, проведение антитромботической терапии является опасным.

6. Пациенты с потенциальными артериальными источниками эмболии должны постоянно получать аптитромбоцитарные средства под допплерографическим контролем. При персистирующей, несмотря на проводимую антитромбоцитарную терапию, микроэмболизации у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий показано выполнение каротидной эпдартерэктомии независимо от степени стенозирования артерии. .. ,

7. Пациенты с микроэмболическими сигналами также должны получать аптитромбоцитарные препараты под допплерографическим контролем, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.

8. Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения и операции (и манипуляции) на артериях головного мозга должны проводится с использованием транскраниального допплеровского мониторинга как средства минимизации интраоперационной эмболизации. При длительной микроэмболизации после операций на артериях головного мозга показано усиление антитромботической терапии или повторная операция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности сопографии и дигитальной субтракционпой ангиографии в диагностике синдрома позвоночно-подюночичного обкрадывания // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы,- СПб., 1995.- С. 69-70 (Соавт.: Сорока В.В., Априян С.Г., Прокофьев A.B., Борисов И.А., Козлов К.Л., Пырьев В.Б.).

2. Применение транскраниальной допплеросонографии для оценки церебральной гемодинамики у больных с приобретенными пороками сердца // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военйо-медицинской службы,- СПб., 1995,- С. 52-53 (Соавг.: Михайлепко A.A.).

3. Инсульт и операция па сердце Н Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия.- 1995,- N5,- С. 30-34 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Михайлепко A.A.).

4. Клиническая значимость оценки миокардиальных и цереброваскуляряых резервов в определении хирургической тактики у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями // Тез. докл. 1-ой сев.-зап. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной сМёрти,-СПб., 1996.- С. 118-119 (Соавт.: Шевченко Ю.Л, Сорока В.В:, Борисов И.А., Свистов Д.В!, Ерофеев A.A., Свистов A.C.).

5. Гиперперфузионный церебральный синдром после операций реваскуляризации миокарда // Тез. докл. 1-ой сев.-зап. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти.- СПб., 1996.- С. 121 (Соавт.: Сорока В.В., Борисов И.А., Ерофеев A.A.. Свистов Д.В.).

6. Диагностика и прогнозирование повреждения головного мозга при операциях на сердце // Тез. докл. 1-ой сев.-зап. науч.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти.- СПб., 1996,- С. 124-125 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Михайленко A.A.,' Ерофеев A.A.).

7. Гиперперфузионный церебральный синдром после реконструктивных операций на коронарных и других артериях // Тез. докл. конф. "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов".- М., 1996.- С. 88-89 (Соавт.: Сорока В.В., Борисов И.А.).

8. Цереброваскулярный гиперперфузионный синдром после аортокоронарного шунтирования у больных с мультифокальным атеросклерозом // Тез. докл. науч. конф. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом".- М., 1996,- С. 50. (Соавт.: Сорока В.В., Борисов И.А., Ерофеев A.A., Свистов Д.В.)

9. Brain damage predictors in the cardiac surgery // The Abstract Book of IV International Symposium "Heart-Brain Interactions".- Bologna, 1996,- P. 129 (Соавт.: Erofeev A.A., Soroka V.V., Shevchenko Yu.L., Mikhailenko A.A., Odinak M.M.).

10. Hyperperfusion cerebral syndrome in patients after aortocoronary bypass grafting // The Abstract Book of IV International, Symposium "Heart-Brain Interactions".- Bologna, 1996.- P. 130 (Соавт.: Soroka V.V., Erofeev A.A., Svistov D.V., Shevchenko U.L.).

11. Практическое пособие по церебральной допплерографии / Под ред. проф. М.М.Одинака.- СПб., 199,7,- 49 с. (Соавт.: Михайленко A.A., Семин Г.Ф., Иванов Ю.С., Возшок И.А.).

12. Изменения мозгового кровообращения у лиц с приобретенными пороками сердца // Журн. неврологии и психиатр, им. С.С.Корсакова. -1997.- N 2,- С. 29-33 (Соавт.: Михайленко A.A.).

13. Трудности использования нимотопа в остром периоде ишемического инсульта // Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб., 1997.- С. 55-56 (Соавт.: Вознюк И.А., Беляев A.A.).

14. Клинико-инструментальные маркеры кардиоэмболического инсульта // Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения",- СПб., 1997.- С. 146-147 (Соавт.: Вознюк И.А.).

15. Роль транскраниальной допплерографии в диагностике и предупреждении эмболического инсульта // Мат. и тез. науч.-практ. конф.

"Актуапьные вопросы клинической аигионеврологии".- СПб., 1997.- С. 32 (Соавт.: Одинак М.М., Михайленко A.A., Шевченко Ю.Л., Ерофеев A.A.).

16. Избранные вопросы аигионеврологии: Лекция,- СПб., 1997.- 16 с. (Соавт.: Вознюк И.А.):

17. Состояние системы мозгового кровообращения при операциях на сердце // Мат. междунар. симпозиума "Ишемия мозга".—СПб., '1997.- С. 120-123 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Михайленко1 A.A., Одинак М.М., Ерофеев A.A.).-• •

18. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг: Церебральная гемодинамика и неврологические исходы операций на сердце.- СПб.: Наука, 1997.- 152 с. (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Михайленко A.A., Ерофеев A.A.). ■ ■

19. Ультразвуковая допплерография в оценке цереброваскулярной реактивности при гипоксии // Тр. конф. "Ангиодоп-97".- Гурзуф, 1997,- С. 21 -22 (Соавт.: Вознюк И.А., Одинак М.М., Михайленко A.A.)."

20. Транскраниальная допплерография при церебральной эмболии // Тр. конф. "Ангиодоп-97",- Гурзуф, 1997,- С. 22-23 (Соавт.: Вознюк И.А., Одинак М.М., Михайленко A.A.).

21. Транскраниальная допплерография в кардиоваскулярной хирургии // Тр. конф. "Ангиодоп-97",- Гурзуф, 1997,- С. 23-24 (Соавт.: Ерофеев A.A., Сорока В.В., Одинак М.М., Михайленко A.A., Шевченко Ю.Л.).

22. Справочник по церебральной допплерографии / Под ред. проф. М.М.Одинака,- СПб., 1997,- 100 с. (Соавт.: Возшок И.А.).

23. Церебральная допплерография в оценке эффективности новых методов лечения вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности // Сб. тр. юбилейной науч. конф. "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии",- СПб., 1997.- С. 40 (Соавт.: Бутко Д.Ю.).

24. Диагностические алгоритмы при церебральной эмболии // Сб. тр. юбилейной науч. конф. "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии",- СПб., 1997,- С. 142.

25. Роль разобщения виллизиева круга в формировании клинической картины церебральной ишемии // Сб. тр. юбилейной науч. конф. "Актуальные вопросы клинической и военной неврологии",- СПб., 1997.-С. 195 (Соавт.: Одинак М.М., Вознюк И.А., Михайленко A.A.).

26. Кардиоэмболический инсульт,- СПб., 1997.-- 66 с. (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко A.A.).

27. Лечение церебральных инсультов: Метод, реком.- М., 1998.-17 с.

28. К вопросу о неврологических осложнениях кардиохирургической интервенции // Актуальные проблемы клинической неврологии,- СПб.:

Сотис, 1998.- С. 88-93 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Михайленко А.А., Одинак М.М.).

29. Соотношение "кровоток-функция" при церебральной ишемии // Науч. тр. конф. "Ангиодоп-98",- М., 1998.- С. 45-46 (Соавт.: Виноградов О.И.).

30.,Церебральная допплеровская диагностика - понятия "гемодинамической значимости" и "недостаточности" // Науч. тр. конф. "Ангиодоп-98".- М., 1998.- С. 55-57 (Соавт.: Возшок И.А., Одинак М.М.).

31. Нейрофункциональный мониторинг при операциях на сердце // Науч. тр. конф. "Ангиодоп-98",- М., 1998.- С. 164-165 (Соавт.: Виноградов О.И., Попов К.Е., Возшок И.А., Ерофеев А.А., Одинак М.М., Михайленко А .А., Шевченко Ю.Л.).

32. Допплеровская детекция церебральной эмболии // Сосудистая патология нервной системы.-.СПб.: Балтрус-бук, 1998,- С. 116-124 (Соавт.: Ерофеев А.А., Вознюк И.А.).

33. Транскраниальная оксиметрия при операциях на сердце // Сосудистая патология нервной системы,- СПб.: Балтрус-бук, 1998.- С. 133-136 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Виноградов О.И., Попов К.Е., Вознюк ИЛ:).

34. Применение глиатилина у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Сосудистая патология нервной системы.-СПб.: Балтрус-бук, 1998.- С. 167-172 (Соавт.: Вознюк И.А., Одинак М.М.).

, 35. Патогенетическая терапия при синдроме гиперчувствительности синокаротидной зоны // Сосудистая патология нервной системы,- СПб.: Балтрус-бук, 1998,- С. 199-200 (Соавт.: Вознюк И.А., Гориславец В.А., Антипенко Л.Ф.).

36. Церебральные осложнения после операций на сердце // Избранные лекции по клинической хирургии.- СПб., 1998.- С. 100-116 (Соавт.: Ерофеев А.А.).

37. Transcranial Doppler in cerebral embolism // Stroke.- 1998.- Vol.29.-P. 2241 (Соавт.: Voznyuk I.A., Odinak M.M., Mikhailenko A.A.).

38. Кардиоэмболический инсульт // Клиническая медицина,- 1998,-N12,- С. 13-18 (Соавт.: Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А.).

39. Поражение нервной системы при заболеваниях сердца и сосудов // Краткий справочник врача-невролога / Под ред. А.А.Скоромца.- СПб.: Сотис, 1999,- С. 241-245.

40. Соотношение кровоток-функция при церебральной ишемии // Мат. V междунар. симпозиума "Повреждения мозга (минималыго-инвазивные способы диагностики и лечения)".- СПб., 1999.- С. 59-61 (Соавт.: Одинак М.М., Виноградов О.И., Вознюк И.А.).

41. Сравнительная оценка способов реконструкции сонной артерии после каротидпой эндартерэктомии // Мат. конф. "Ангиодоп-99".- СПб.,

1999,- С. 32 (Соавт.: Ерофеев А.А, Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Виноградов О.И., Савелло A.B., Баутин А.Е.).

42. Допплеровская оценка венозного мозгового кровотока у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани // Мат. конф. "Ангиодоп-99",- СПб., 1999.- С. 40-41 (Соавт:: Куц Н.В., Возшок И.А.).

43. Преимущества совместного использования вызванных потенциалов головного мозга и транскраниалыюй допплерографии при церебральной ишемии // Мат. конф. "Ангиодоп-99",- СПб., 1999.- С. 56-57 (Соавт.: Одинак М.М., Виноградов О.И.).

44. Дисциркуляторная энцефалопатия: Возможности допплеровской диагностики // Мат. конф. "Ангиодоп-99".- СПб., 1999,- С. 57-61 (Соавт.: Одинак М.М., Возшок И.А.).

45. Оценка соотношения кровоток-функция при' церебральной ишемии // Мат. Всеросс. научи, конф., посвящ. 150-летию со дня рожд. акад. И.П.Павлова.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999,- С. 241 (Соавт.: Одинак М.М., Виноградов О.И.).

46. Результаты использования Вессел Дуэ Ф и Глиатилипа для защиты мозга при острой ишемии // Мат. науч.-практ. семинара "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода."- Петрозаводск-СПб., 1999.- С. 20-24 (Соавт.: Одинак М.М., Возшок И.А.).

47. Основные направления диагностики, лечения и профилактики неврологических осложнений операций на сердце // Мат. науч.-практ. семинара "Сердечно-сосудистая хирургия. Проблемы послеоперационного периода."- Петрозаводск-СПб., 1999.- С. 32-33 (Соавт.: Одинак М.М.,-Вознюк И.А., Ерофеев A.A.).

48. Коматозные состояния и их последствия // Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г.А.Акимова и М.М.Одинака,- Изд. 2-е, испр. и дополн,- СПб.: Гиппократ,

2000,- С.177-189 (Соавт.: Акимов Г.А.).

49. Поражения нервной системы при некоторых заболеваниях внутренних органов // Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Г.А.Акимова и М.М.Одинака.- Изд. 2-е, испр. и дополн,- СПб.: Гиппократ, 2000.- С.570-582 (Соавт.: Акимов Г.А.).;

50. Detection of cerebral microeraboli in prosthetic heart valve patients // Cerebrovasc. Dis.- 2000,- Vol. 10, suppl. 1.- P. 20 (Соавт.: Lupeev A., Kolbin Yu., Odinak M., Shevchenko Yu., Voznyuk I.).

• 51. Допплеровская детекция церебральной эмболии у пациентов с искусственными клапанами сердца // Тез. докл. конф. "Ангиодоп-2000",-Сочи, 2000.- С. 36-38 (Соавт.: Лупеев A.B., Колбин Ю.Ю., Вознюк И.А.).

52. Вызванные потенциалы головного мозга и траснкраниальная допплерография в диагностике ишемического инсульта в вертебралыю-базилярном бассейне // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.- СПб., 2000,- С. 356 (Соавт.: Бутко Д.Ю., Виноградов О.И.).

53. Детекция церебральных микроэмболов . у пациентов с искусственными клапанами сердца // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний.- СПб., 2000.- С. 360 (Соавт.: Лупеев А., Колбин Ю., Одинак М., Шевченко Ю., Вознюк И.).

. 54. Основные направления диагностики, лечения и профилактики церебральных осложнений операций на сердце // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний,- СПб., 2000.-С. 361-363, (Соавт.: Ерофеев A.A., Одинак М.М., Михайленко A.A., Шевченко Ю.Л.).:

> 55. Вызванная биоэлектрическая активность головного мозга и мозговая гемодинамика при церебральной ишемии // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний,-СПб., 2000,- С. 527-528 (Соавт.: Виноградов О.И., Одинак М.М.).

56. Допплеровская детекция церебральных микроэмболов в оценке эффективности антитромботической терапии // Проблемы инсульта: Перспективные идеи и новые решения.- М., 2000,- С. 108-109 (Соавт.: Лупеев A.B., Колбин Ю.Ю.).

,57. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга // Михайленко A.A. Клинический практикум по неврологии,- СПб.: Фолиант, 2001,- С. 403-428.

58. Церебральная эмболия: диагностика, профилактика, лечение // Мат. VUI Всероссийского съезда неврологов,- Казань, 2001,- С. 272-273 (Соавт.: Одинак М.М., Шевченко Ю.Л.).

59. Cerebral embolism prevention in prosthetic heart valve patients // Japanese Journal of Cardiovascular Disease Prevention.- 2001.- Vol. 36, Suppl. May.- P. 26 (Соавт.: Odinak M., Shevchenko Yu., Voznyuk I., Lupeev A., Kolbin Yu., Vinogradov O.).

60. Гетерогенность эмболического материала у больных с искусственными клапанами сердца // Мат. конф. "Ангиодоп-2001",- Сочи, 2001.- С. 25-26 (Соавт.: Лупеев A.B.).