Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная гемодинамика и когнитивные функции у больных дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

ГРИНЬКО ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.00 13 - нервные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург д 4 ДВГ 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители- кандидат медицинских наук, доцент

Александров Михаил Владимирович

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Громов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич

Ведущая организация Российская Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «___»_2008 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «*?/» Я^^/ОнЗ.008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сосудистые заболевания головного мозга составляют одну из ведущих причин смертности и инвалидизации во всем мире (Одинак М М, Михайленко А А, 1997, Скоромец А А, 2000, Гусев Б И, Скворцова В.И, 2003) Среди заболеваний, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии, на первом месте стоят артериальная гипертензия и атеросклероз (Верещагин Н В, 1993; Сорокоумов В A, 200Q) Ежегодно в Российской Федерации происходит более 450 тыс инсультов, летальность при которых в остром периоде составляет 35% Инвалидизация после перенесенного инсульта в нашей стране достигает показателя 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации (Федин AM, 1990, Фейгин Л В,1991, Верещагин НВ, Варакин ЮЛ, 1996; Гусев ЕИ, 2003, Виленский БС, 2005). Неуклонно растет число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга, составляя не менее 700 на 100000 населения

Хронические нарушения мозгового кровообращения значительно снижают работоспособность, качество жизни и повышают риск развития острых нарушений мозгового кровообращения Актуальность изучения патогенеза хронической ишемии мозга и разработка мер дифференцированной первичной профилактики и лечения на ранних стадиях заболевания являются приоритетными направлениями в современной ангионеврологии (Шпрах В.В, и соавт.,1997, Панков Д Д, 1998; Анисимова А В., Кузин В.М, Колесникова Т И., 2003; Тихомирова О.В., и соавт., 2005), так как лечение на данных стадиях является наиболее перспективным. Учитывая сложность морфофункциональной организации психических функций, вовлеченность множества структурных образований головного 'мозга в их реализацию, можно полагать, что когнитивные и эмоциональные расстройства могут быть первыми клиническими проявлениями сосудистой мозговой недостаточности Диагностика когнитивных расстройств при хроническом сосудистом поражении головного мозга, основанная на использовании нейропсихологических тестов, безусловно, обладает большей чувствительностью, чем исследование двигательных или чувствительных нарушений Последние 15-20 лет наблюдается интенсивная активизация исследований, касающихся разработки диагностических критериев, этиологии, патогенеза и лечения сосудистых когнитивных расстройств (Hacbinski V, Bowler J В, 1993). До недавнего времени наибольший интерес

у неврологов и психиатров вызывала проблема деменции, в то время как сейчас все большее внимание уделяется проблеме додементных когнитивных расстройств (Одинак ММ, Емелин АЮ, Лобзин В Ю, 2006, Преображенская И С , Яхно НН, 2007, Petersen R et al, 1999, Touchon J , Petersen R, 2004) Применение нейропсихологических тестов выявляет широкую распространенность и значимость этих нарушений Детальное изучение причин их развития и аспектов лечения остается одной из актуальных проблем ангионеврологии Многолетний мировой опыт показывает, что лечение больных наиболее эффективно на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения, когда нарушение морфофункциональных систем мозга и организма оказываются в целом более пластичными и представляют обратимый процесс (Верещагин НВ., 1996, Иванова НЕ ,1997, Никифоров Б М ,1999, Виленский Б С, 2002, Barnett Н, 1994). Особую актуальность в связи с вышеизложенным приобретает определение диагностически значимых критериев нарушения церебральной гемодинамики, связанных с развитием сосудистых когнитивных расстройств

Цель исследования

Определить показатели церебральной гемодинамики, значимые для развития когнитивных расстройств сосудистого генеза при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на различных стадиях

2 Исследовать состояние церебральной гемодинамики при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии

3. Оценить характер и выраженность когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии

4 Уточнить влияние степени атеросклеротического поражения артерий и дислипидемии на выраженность когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатей.

5 Установить взаимосвязь между показателями церебральной гемодинамики и когнитивными нарушениями.

6 Определить влияние артериальной шпертензии на показатели церебральной гемодинамики и когнитивные нарушения

Основные положения выносимые на защиту

1. Комплексное использование дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии с функциональными пробами позволяет проводить раннюю диагностику нарушений церебральной гемодинамики, приводящих к развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза и своевременно начать патогенетическое лечение

2 Значимыми для развития когнитивных нарушений сосудистого генеза являются дислипидемия, артериальная гипертензия, утолщение комплекса интима-медиа, снижение цереброваскулярной реактивности и линейной скорости кровотока по интракраниальным артериям.

3 Развитие дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется более быстрым прогрессированием снижения кровотока в вертебрально-базилярном бассейне по сравнению с каротидным

Научная новизна

Использование предложенного каротидно-базилярного индекса позволяет выявить неравномерность развития дисциркуляции в различных сосудистых бассейнах у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией, при этом отмечается более быстрое прогрессирование снижения кровотока в вертебрально-базилярном бассейне по сравнению с каротидным. Высокая эффективность данного индекса подтверждена выдачей удостоверения на рационализаторское предложение- «Использование каротидно-базилярного индекса для оценки степени дисциркуляции в различных сосудистых бассейнах у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией» (Удостоверение на рационализаторское предложение №1782 от 29 05 2008)

Установлены наиболее значимые для развития когнитивных расстройств сосудистого генеза факторы риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, толщина комплекса интима-медиа) и связанные с ними показатели церебральной гемодинамики цереброваскулярная реактивность, линейная скорость кровотока в иетракраниальных артериях

Гиперхолестеринемия и утолщение комплекса интима-медиа имеют самостоятельное значение для развития когнитивных расстройств не зависящие от стенозирующего атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных артерий.

Практическая значимость исследования

Обоснована целесообразность обязательного комплексного использования клинического, лабораторного, инструментального и нейропсихологического обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, которое повышает эффективность диагностики стадий хронической ишемии мозга и вместе с тем позволяет контролировать лечение и прогнозировать течение заболевания Предложен новый каротидно-базилярный индекс, позволяющий определить неравномерность развития дисциркуляции в различных сосудистых бассейнах у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией Установленные факторы риска развития когнитивных расстройств дают возможность проводить их раннюю диагностику Представленные показатели нейропсихологического тестирования позволяют оценить динамику когнитивных нарушений и эффективность проводимой терапии, а также составляют весьма информативные тесты для распознования степени нарушения церебральной гемодинамики

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений больницы им Петра Великого и Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга, клинике ВЦЭРМ им А М Никифорова МЧС России для лечения и диагностики больных с дисциркуляторной энцефалопатией Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный и учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им И.И Мечникова

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им ИИ Мечникова (2007, 2008), на отчетно-практической конференции «Состояние здоровья населения, факторы риска» посвященной 100-летнему юбилею СПбГМА им. И.И Мечникова (СПб 2007), заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2008) Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Использование каротидно-базилярного индекса для оценки степени дисциркуляции в различных сосудистых

бассейнах у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией» №1782 от 29 05 2008

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе в журнале рекомендованным списком ВАК - 1 В них изложены особенности клинических проявлений, состояния церебральной гемодинамики при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, оценен характер и выраженность когнитивных нарушений в зависимости от стадии заболевания, уточнено влияние степени атеросклеротического поражения артерий и дислипидемии на выраженность когнитивных расстройств.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка цитируемой литературы Текст иллюстрирован 15 рисунками и 22 таблицами Указатель списка литературы включает 100 отечественных и 60 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 110 пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии Основную группу составили жители Санкт-Петербурга проходившие обследование и лечение в клинике нервных болезней СПбГМА им. И И Мечникова и клинике ВЦЭРМ им. А М Никифорова МЧС России Возраст пациентов варьировал от 38 до 76 лет. Средний возраст составил 54,49±0,92 лет

У всех больных диагноз был подтвержден полным комплексом клинико-инструментального, биохимического обследования Обследование включало осмотр невролога и окулиста с оценкой состояния глазного дна Состояние экстра- и интракраниальных сосудов определяли по результатам допплерографического обследования (ТКДГ) и дуплексного сканирования брахио-цефальных артерий (БЦА). Оценку нарушения когнитивных функций и тревожно-депрессивных расстройств проводили по результатам анализа когнитивных потенциалов Р300 и психологического тестирования Морфологические изменения структур мозга верифицировали по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)

Лабораторная диагностика включала оценку реологических свойств крови, метаболических нарушений (глюкоза, липидограмма). Пациенты проанализированы по возрастному, половому составу, характеру и локализации процесса, особенностям клинического течения заболевания, наличию сопутствующей соматической патологии и состоянию мозговой гемодинамики Характер и выраженность неврологического дефицита оценивали в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга по Е В. Шмидту (1985), выделяя группы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I, II, III стадий Исходя из поставленной цели и задач исследования, больные с цереброваскулярной патологией были разделены на 3 группы 1-я группа - 32 (27,9%) больных ДЭ I стадии, 2-я группа - 44 (40,4 %) больных ДЭ II стадии, 34 (32,7 %) больных с ДЭ III стадии вошли в 3 группу В числе обследуемых было больше мужчин - 66 (60,0 %), чем женщин - 44 (40,0 %) (табл.1)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=110)

Возраст Распределение больных по полу Количество наблюдений (п=110)

мужчины женщины Абсч %

До 40 лет 1 - 1 0,9

40 - 49 лет 23 12 35 31,8

50-59 лет 30 15 45 40,9

60 - 69 лет 7 14 21 19,1

70 лет и старше 5 3 8 7,3

Итого 66 44 110 100,0

Большинство пациентов с хронической ишемией головного мозга (72,7%) находились в возрасте от 40 до 59 лет. В этой возрастной группе число мужчин (53) преобладало над числом женщин (27) С учетом патогенеза, стадии и клинического течения заболевания все обследованные были разделены на две группы Первую группу составили больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (29 наблюдений - 26,4%) пациентов, во вторую группу включены больные с хронической недостаточностью кровообращения головного мозга, без инсультов в анамнезе (81-73,7%) Большинство больных перенесших

ОНМК, находились в возрастных группах от 50 до 69 лет Среди пациентов с ОНМК преобладали женщины (65,0%). Большая часть больных (82,7 %) без ОНМК в анамнезе находилась в возрасте от 40 до 59 лет, среди данной группы преобладали мужчины (52,0%)

Наиболее частым (88,1%) субъективным расстройством у пациентов с различивши стадиями ДЭ была головная боль, характеризовавшаяся разной степенью выраженности (от легкой - до значительной), отличающаяся метеозависимостью, усиливающаяся при психоэмоциональной нагрузке или физическом напряжении, часто с локализацией в теменно-затьглочных или лобно-височных областях. Снижение памяти было второй по частоте жалобой (60,0%) на всех стадиях ДЭ Частота нарушения сна и жалоб на повышенную утомляемость возрастала при переходе от I ко П стадии и в дальнейшем не менялась Частота встречаемости жалоб на снижение памяти, головокружение и эмоциональную неустойчивость нарастала от стадии к стадии

Таблица 2

Распространенность неврологических синдромов (п-110)

Синдромы ДЭ1 стадия (п=32) ДЭ II стадия (п=44) ДЭ III стадия (п=34) Всего

Вестибуло-атактический 7 (21,8%) 18 (40,9%) 21 (61,7%)* 46(41,8%)

Пирамидный - 20(45,4%)* 24 (70,5%) 44(40,0%)

Интеллектуально-мнестический 13(40,6%) 19(43,1%) 28 (82,3%)** 60(54,5%)

Астено-невротический 16(50,0%) 13 (29,5%) 12(35,2%)* 41(37,2%)

Астено-депрессивный 6(13,6%) 12(27,2%)* 16(47,0%)* 34(30,9%)

Психовегетативный 11 (34,3%) 13 (29,5%) 17 (50,0%)* 41(37,2%)

Пароксизмальный 4 (12,5%) 3 (6,8%) 5 (14,7%) 12(10,9%)

Микроочаговый 9 (28,1%) 22(50,0%)** 29 (85,2%)** 60(54,5%)

Достоверность различия с I группой* - (р<О,05),** - (р<0,01).

у

В группах выявлялись различные неврологические синдромы, характерные для ХНМК (Яхно Н Н, 2003), но частота их встречаемости была различной Клиническая картина ХНМК у большинства пациентов была представлена интеллектуально-мнестическими (54,5%) и микроочаговыми расстройствами (54,5%). При этом выявлено статистически значимое

увеличение распространенности этих синдромов при нарастании клинической выраженности заболевания (р=0,01) Кроме того, имело место достоверное увеличение распространенности вестибуло-атактического, пирамидного и астено-депрессивного синдромов Как правило, у пациентов с ДЭ П-Ш стадий наблюдалось несколько выраженных синдромов, что соответствует данным литературы (Сорокоумов В А, 2000, Яхно НН, 2003), прогрессирование цереброваскулярных расстройств сопровождалось нарастанием двигательных и когнитивных нарушений

Этиологическими факторами, вызывающими ишемическое поражение головного мозга у наших больных, были гипертоническая болезнь (82,7%) и атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий (61,8%) Выявлена большая распространенность курения (43,6%) и ожирения (26,6%) среди обследованных Частота сахарного диабета составила 10,9% Чаще всего (55,1%) ОНМК по ишемическому типу развивалось в каротидном бассейне, в 31,0% случаев - в ВББ, в 13,7% - в каротидном и ВББ Среди 29 пациентов, перенесших ОНМК, большее число наблюдений (19 - 65,5%) составили пациенты с единичными ОНМК, меньшее число (10 - 34,5%) с повторными ОНМК в анамнезе

Результаты исследования когнитивных функций по данным Р300

Исследование ВП Р300 дает возможность объективизировать состояние когнитивных функций мозга у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и выявить нарушения на ранних преклинических стадиях Всем пациентам выполняли исследование когнитивных слуховых вызванных потенциалов Проводили сравнительную оценку латентности пика РЗ, амплитуд пика РЗ, габшуации пика РЗ Увеличение латентности пика РЗ связывали с нарушением дифференцировки значимого стимула вследствие дисфункции структур лобной области головного мозга Снижение амплитуды пика РЗ рассматривали как нарушение распределения ресурсов внимания, увеличение габитуации - как расстройство активации (Гнездицкий В В, 2003). Контролем служили показатели РЗОО практически здоровых людей (21 человек), соответствующих по возрасту обследованным пациентам.

Выявлено достоверное (р<0,05) различие между показателями латентности РЗ, что свидетельствует о выраженном нарушении оперативной памяти у пациентов с ДЭ Ш стадии по сравнению с ДЭ I стадии Достоверных различий между показателями амплитуды РЗ и габитуации выявлено не было (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии значимых

расстройств реакции активации у обследованных групп пациентов по данным методики Р300

Таким образом, нарушения когнитивных функций по показателям ВП Р300 выявлены у пациентов с различными стадиями ДЭ, но значительно более высокая распространенность и выраженность этих нарушений отмечалась в группе пациентов с ДЭ Ш стадии.

Опенка индивидуально-психологического статуса пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии

Общее состояние мнестических функций оценивали по шкале памяти Векслера на основании значений эквивалентного показателя памяти (ЭПП) Отдельно отмечали качество зрительной памяти (ЗП) (субтест шкалы Векслера), непосредственного запоминания (НЗ) и оперативной памяти (ОП) с помощью тестов на запоминание 10 слов и «двойного теста» Степень изменения мышление (М) оценивали по тестам «исключения четвертого» и «существенные признаки» На основании этих тестов проводили бальную оценку М, НЗ, ОП, ЗП и ЭПП. У большинства пациентов с ДЭ I стадии выявлено- легкое снижение ЗП, умеренное или выраженное снижение ОП, показатели НЗ находятся в пределах нормы Полученные данные свидетельствуют о легком снижении среднего значения ЭПП Показатели мышления были на нижней границе нормы У пациентов ДЭ II стадии были выявлены незначительное снижение по показателю НЗ, умеренное снижение ОП, легкое снижение ЗП ЭПП позволяет сделать вывод о снижении мнестических функций в легкой степени выраженности. У пациентов с ДЭ III стадией выявлено незначительное снижение ИЗ, резкое снижение ОП и ЗП, а также умеренное снижение мнестических функций по ЭПП

Анализируя полученные данные изучаемых психических функций, можно сделать вывод о том, что показатели НЗ у пациентов с ДЭ I стадии находятся в пределах нормы, у пациентов с ДЭ П и ДЭ III стадиями -отмечается незначительное снижение данного показателя. Показатели ОП умеренно снижены при ДЭ I и П стадии, резко снижены при ДЭ III стадии Показатели ЗП незначительно снижены у пациентов с ДЭ I и II стадией, а у пациентов с ДЭ III стадией отмечено резкое снижение При ДЭ I и II стадии выявлено легкое снижение ЭПП и умеренное снижение при ДЭ III стадии В первых двух группах преобладали пациенты с лептами нарушениями памяти, в третьей с умеренными. Изучение отдельных видов памяти показало, что нарушение НЗ имело место только у пациентов П-1П стадий, в то время как

нарушение ЗП и ОП наблюдались у большинства обследованных уже на I стадии заболевания и были более выраженные Нарушения процессов мышления были выражены в меньшей степени, чем нарушения памяти В исследуемой выборке снижение мышления было обусловлено главным образом снижением уровня процесса обобщения Показатели степени нарушения процессов мышления указывают на постепенное ухудшение результатов в зависимости от стадии ДЭ, норма - при I стадии, легкое снижение - при II стадии, умеренное снижение - при III стадии

Таким образом, выявлено прогрессивное нарастание когнитивных нарушений среди которых раньше всего отмечали изменения ОП и ЗП, а также умение обобщать и дифференцировать существенные признаки от второстепенных

Изучение эмоционально-личностной сферы и невротической астении

Изучение эмоционально-личностной сферы осуществляли с использованием опросника депрессивности Бэка, шкалы депрессии Зунга, шкалы личностной тревожности Спилбергера — Ханина, интегративного теста тревожности, шкалы невротической астении Анализ результатов показал, что для пациентов с I и II стадиями ДЭ характерно преобладание умеренной JIT, а у пациентов с III стадией ДЭ - высокий уровень JIT По результатам исследования опросника депрессивности Бэка шкалы депрессии Зунга, средние значения по всем трем стадиям ДЭ находятся на уровне легкой депрессии. Однако при более детальном анализе показатели у пациентов с ДЭ I стадии находятся на нижней границе уровня легкой депрессии, при II и III стадиях ДЭ - на верхней границе

Степень и выраженность невротической астении выявляли при помощи методики уровня невротической астении (УНА), основанной на самооценке испытуемого У пациентов ДЭ I стадии, среднее значение (8,5+30,79) соответствуют отсутствию признаков невротической астении У пациентов с ДЭ II и III стадий, средние значения соответствуют легкой степени невротической астении Таким образом, проведение нейропсихологического тестирования показало наличие депрессии легкой степени на всех стадиях ДЭ, увеличение выраженности JIT от умеренной при ДЭ I-II до выраженной при ДЭ III Признаки НА легкой степени наблюдали только начиная с ДЭ II стадии

Дуплексное исследование состояния брахиоцефальных артерий Наиболее часто наблюдали изменения в виде нарушения дифференцировки и утолщения КИМ (69,0%). Выявлено достоверное увеличение распространенности этих изменений в зависимости от стадии ДЭ (табл.3).

Таблица 3

Частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий в зависимости от степени хронической недостаточности мозгового кровообращения (п=110)

Признаки атеросклеротического поражения артерий Степень хронической недостаточности мозгового кровообращения

ДЭ I п=32 ДЭН л=44 ДЭ III п=34

Утолщение КИМ 10 (31,2%)**## 36 (81,8%) 30 (88,2%)

Наличие бляшек 5 (15.6%)**## 30 (68,1%) 20 (58,8%)

Достоверные различия с ДЭ Ш стадией: * - (?<0,05); ** - (?<0,01). С ДЭ II стадии: # - (Р<0,05); ## - (Р<0,01).

Кроме того, отмечено достоверное увеличение средних по группе значений толщины комплекса интима-медиа по мере развития заболевания (рис.1).

ДЭ I ДЭ II ДЭ III

Рис.1. Толщина комплекса интима-медиа у пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.

Атсросклеротические бляшки ВСА выявлены у 55 (50,0%) пациентов Значительно преобладали небольшие бляшки вызывающие стенозирование до 25% Стеноз более 50% (табл. 4) наблюдался в единичных случаях даже при поздних стадиях заболевания.

Таблица 4

Характеристика атеросклеротического поражения артерий каротидного бассейна в зависимости от степени хронической недостаточности мозгового кровообращения (п—110)__

Степень стеноза Стадии ДЭ

ДЭ1 ДЭИ ДЭШ

п=32 п=44 п=34

Отсутствие бляшек ВСА 27 (84,3%) 14(31,8%) 14(41,6%)

Стеноз ВСА < 25% 5 (15,6%) 24 (54,5%) 7 (20,5%)

Стеноз ВСА 25-50% - 5(11,4%) 9 (26,3%)

Стеноз ВСА>50% - 1 (2,3%) 4(11,6%)

Частота атеросклеротического поражения в ВББ значительно ниже, чем в каротидном Распространенность гипоплазии ПА не зависела от стадии ДЭ, Наиболее частой причиной дисциркуляции в ВББ была спондилогенная компрессия ПА, частота которой нарастала по мере прогрессирования ДЭ. Достаточно часто выявляли перепад показателей ЛСК с ее увеличением, что расценивали как спондилогенное влияние по типу ирритации Такие изменения могли наблюдаться в 2-м (чаще) или 3-м (реже) сегментах ПА при достаточном кровотоке по интра1фаниальному отделу ПА и ОА

Таблица 5

Распространенность причин дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне в зависимости от степени хронической недостаточности мозгового кровообращения (п=Т 10) ___

Признаки Степень хронической недостаточности мозгового

изменения артерий кровообращения

ДЭ1 ДЭН ДЭШ

п=32 я=44 п=34

Гипоплазия ПА 3 5 3

(9,3%) (11,3%) (8,8%)

Стеноз ПА - 2 1

(4,5%) (2,9%)

Спондилогеяные влияния 2 11 19

на ПА (6,2%) (25,0%) (55,8%)

Значительно реже выявлялся дефицит кровотока в интракраниальном отделе. Таким образом, вьивлена широкая распространенность атеросклеротического поражения ВСА и спондилогенных влияний на ПА, выраженность которых зависела от стадии ДЭ Следует подчеркнуть, что преобладали гемодинамически незначимые стенозы и спондилогенные влияния по типу ирригации, что не могло приводить к значимому снижению интракраниального кровотока

Допплерографическое исследование церебральной гемодинамики

Состояние церебральной гемодинамики оценивали по результатам допплерографии на основании анализа показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), периферического сопротивления и цереброваскулярной реактивности (PI) Гемодинамически значимые стенозы экстракраниального отдела ВСА имели место у 5 пациентов. Признаки стенозирующего поражения шпракраниальных артерий выявлены у 12 пациентов, в 9 случаях - стеноз СМА, в 3 - стеноз ПА У остальных пациентов сохранялся магистральный или магистрально измененный тип потока по всем обследованным артериям Характерными были изменения формы допплерограммы, свидетельствующие о снижении упругоэласхических свойств артерий Впервые нами был предложен каротидно-базилярный индекс (КБИ), который позволяет определить соотношение кровотока в СМА и ОА Выявлено достоверное увеличение этого индекса у пациентов с ДЭ II-III по сравнению с ДЭ I Эти результаты позволяют предположить, что при ДЭ II и III стадий имеет место более выраженное снижение кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, по сравнению с каротидным бассейном.

Таблица 6

Средние значения показателей церебральной гемодинамики в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии (л-110)_

Показатели ДЭ1 ДЭП ДЭШ

ЛСКвСМА 63+8,18** 59+11,08* 52+15,84

ЛСК в ПА 44±10,1***,## 35±11,92* 30±б,81

КБИ 1,5+0,36**,#ё 1,8±0,42 1,8±0,48

PI в СМА 0,67±0,1## 0,78±0,18 0,72+0,18

PI в ПА 0,66±0,1## 0,73±0,12* 0,65+0,13

Кр + 1,33+0,15** 1,27±0,12 1,21+0,13

Кр- 0,33+0,09« 0,28+0,09 0,28±0,10

Достоверные различия группы ДЭ I с группой ДЭ III * - (jP<0,05), ** -(PO,01); *** - (Р<0,001), с группой ДЭ II: # - (Р<0,05), М - (Р<0,01).

Средние по группам значения показателей периферического сопротивления были выше у пациентов с ДЭ II по сравнению с ДЭ I Признаки повышения периферического сопротивления кровотока в артериальной системе мозга, которые могут отражать развитие микроангиопатии, выявлены у 6,0% пациентов в группе ДЭ I, у 25,0% при ДЭ II и 19,0% при ДЭ 1П Наиболее ранним допплерографическим признаком нарушения церебральной гемодинамики было нарушение цереброваскулярной реактивности Снижение вазодилататорного резерва (Кр+ < 1,3) имело место у 34,3% пациентов с ДЭ I, у 52,2% - с ДЭ II и 76,4% - с ДЭ III. Снижение вазоконстрикторного резерва (Кр- <0,3) отмечено у 43,0% пациентов с ДЭ I, у 38,0% с ДЭ II и 56,0 % - с ДЭ III стадии

Наши результаты свидетельствуют о невысокой частоте гемодинамически значимых стенозов экстра- и интракраниальных артерий у пациентов с ДЭ В тоже время наличие когнитивных расстройств у большинства обследованных пациентов требует определения других факторов, способных вызвать гипоперфузию и хроническую ишемию мозга Выявленное нами прогрессивное снижение ЛСК по интракраниальным артериям может быть связано со снижением упругоэластических свойств артерий и дилатационной артериопатией, которая по-видимому, является более частой причиной гипоперфузии мозга, чем стенозирующая артериопатия Повышение показателей периферического сопротивления и снижение цереброваскулярной реактивности отражают развитие микроангиопатии, которая также является значимой для развития хронической ишемии мозга

Факторы риска развития когнитивных нарушений сосудистого генеза Для определения показателей, значимых для развития когнитивных нарушений сосудистого генеза, среди пациентов с ДЭ было выделено три подгруппы 1-я - пациенты с легкими когнитивными нарушениями (п=42), 2-я - пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (п=44), 3-я -пациенты с выраженными когнитивными нарушениями (п=24)

Степень когнитивных нарушений определяли по результатам комплексного нейропсихолошческого тестирования Оценивали влияние возраста, ГБ, толщины КИМ, выраженности атеросклероза, метаболических нарушений Для количественной оценки ГБ были введены следующие градации 0 - отсутствие ГБ, 1- ГБ 1 степени, 2 - ГБ 2 степени, 3 - ГБ 3 степени Выраженность атеросклеротического поражения оценивали по

наличию атеросклеротических бляшек БЦА 0 - отсутствие бляшек, 1 -гемодинамически незначимые бляшки, 2 - гемодинамически значимые бляшки Пациенты с ЛКР и УКР не отличались по возрасту Достоверное увеличение возраста имело место в группе пациентов с ВКР Выявлены также достоверные различия между группами по степени ГБ и толщине КИМ Метаболические нарушения были более выражены у пациентов с УКР и ВКР по сравнению с группой ЛКР Результаты корреляционного анализа подтвердили наличие значимой связи между толщиной КИМ и кошитивными нарушениями- коэффициент корреляции с ОП составил - 0,32, со ЗП -0,42, с показателем мышления -0,37 Кроме того, выявлены значимые корреляции между толщиной КИМ и выраженностью дислипидемии коэффициент корреляции с уровнем холестерина составил 0,34, с ЛПНП -0,39 Степень атеросклероза, определяемая по наличию и размерам атеросклеротических бляшек, имела тенденцию к увеличению, но достоверных различий между группами получено не было

Таким образом, дислипидемия и диффузное утолщение КИМ являются более значимыми показателями для развития церебральной дисциркуляции и когнитивных нарушений, чем наличие локальных гемодинамически незначимых атеросклеротических бляшек

Для определения наиболее значимых для развития когнитивных нарушений показателей церебральной гемодинамики было проведено сравнение средних значений основных допплерографических параметров в группах с различной выраженностью когнитивных расстройств (табл.7)

Таблица 7

Средние значения показателей церебральной гемодинамики в группах с

различными когнитивными расстройствами(п=110)

кн ЛСК в СМА См/с ПИв СМА ЛСК в ПА См/с ПИвПА Кр+ Кр-

лкн 60,8± 10,78 0,72±0,18 36,7±9,5 0,67±0,09 1,32±0,14 0,31±0,09

УКН 59,4±15,62 0,73±0,1б 3б,8±11,35 0,70±0,13 1,26±0,13* 0,27±0,11

вкн 47,6±13,2* 0,76±0,18 30,8±12,2* 0,65±0,15 1,16±0,09**л 0,29±0,07

Достоверность различий с группой 1 *- р < 0,05, ** - р < 0,01, с

группой 2-л - р < 0,05

У пациентов с легкими когнитивными нарушениями средние по группе значения линейной скорости кровотока, периферического сопротивления и

цереброваскулярной реактивности были в пределах нормы В группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями отмечалось достоверное снижение вазодилататорного резерва Различии по остальным показателям церебральной гемодинамики не выявлено У пациентов с выраженными когнитивными нарушениями наблюдали дальнейшее снижение вазодилататорного резерва, а также достоверное снижение показателей ЛСК по СМА и ПА Изменений показателей периферического сопротивления в обследованных группах не отмечали. Проведение корреляционного анализа подтвердило наличие значимых связей между вазодилататорным резервом и НЗ (г=0,32), ОП (г=0,26), ЗП (г=0,38), мышлением (г=0,36). Выявлены значимые корреляции между ЛСК в СМА и ЗП (г=0,4), мышлением (г=0,25). Значимых связей когнитивных функций с другими допплерографическими характеристиками церебрального кровотока не выявлено. Таким образом, снижения вазодилататорного резерва и ЛСК являются наиболее значимыми показателями, влияющими на развитие когнитивных нарушений

Для определения показателей церебральной гемодинамики, связанных с уровнем АД было проводили сравнение средних по группам значений ЛСК, периферического сопротивления, цереброваскулярной реактивности и толщины КИМ у пациентов с различной степенью АГ Выявлено достоверное снижение вазодилататорного резерва и утолщения КИМ у пациентов с АГ 2-3 степени Достоверных различий по другим показателям не обнаружено Эти данные позволяют предположить,' что снижение вазодилататорного резерва и утолщение КИМ, играющие значимую роль в развитии когнитивных нарушений, являются одними из проявлений гипертонической микроангиопатии

Таким образом, развитие когнитивных нарушений сосудистого генеза определяется изменением крупных и мелких артерий, приводящих к хронической ишемии мозга. Диагностически значимыми признаками является утолщение КИМ и снижение цереброваскулярной реактивности. Дислипидемия и артериальная гипертензия являются значимыми факторами риска для развития этих нарушений

19

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми субъективными расстройствами у пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии была головная боль (88,1%) и снижение памяти (60,0%) Клиническая картина у большинства пациентов была представлена интеллектуально-мнестическими (54,5%) и микроочаговыми расстройствами (54,5%) Выявлено статистически значимое увеличение распространенности этих синдромов при прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии

2 Развитие дисциркуляторной энцефалопатии сопровождается прогрессивным снижением упругоэластических свойств стенок артерий, утолщением комплекса интима-медиа, снижением линейной скорости кровотока и цереброваскулярной реактивности. Стенозирукнцая артериопатия является значимой, но редкой причиной развития дисциркуляторной энцефалопатии

3 Развитие дисциркуляторной энцефалопатии П-1П стадии характеризуется более выраженным снижением кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, по сравнению с каротидным о чем свидетельствует достоверное увеличение каротидно-базилярного индекса,

4. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии сопровождается прогрессирующим нарушением когнитивных функций В первую очередь страдают зрительная, оперативная память, умение строить обобщения, способность дифференцировать существенные признаки предметов и явлений от второстепенных

5 Дислипидемия и диффузное утолщение комплекса интима-медиа наблюдаются у большинства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и являются более значимыми для развития когнитивных нарушений чем локальные гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки экстракраниальных артерий

6 Снижение вазодилататорного резерва и линейной скорости кровотока являются значимыми факторами для развития когнитивных нарушений. Снижение цереброваскулярной реактивности является более ранним признаком, чем снижение линейной скорости кровотока.

7 Выраженность когнитивных нарушений зависит от степени артериальной гипертензии Развитие артериальной пшертензии сопровождается преимущественным поражением мелких артерий, основным допплерографическим коррелятом, которого является нарушение цереброваскулярной реактивности со снижением вазодилататорного резерва

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для проведения ранней диагностики нарушений церебральной гемодинамики приводящей к развитию когнитивных нарушений сосудистого генеза, необходимо комплексное использование дуплексного сканирования брахиоцефалышх артерий, транскраниальной допплерографии с функциональными пробами и определения уровня холестерина, позволяющее оценить динамику когнитивных расстройств сосудистого генеза Для выявления неравномерности развития дисциркуляции в различных сосудистых бассейнах у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью целесообразно использование каротидно-базилярного индекса

Пациентам с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии необходимо проведение методов нейропсихологического тестирования с оценкой памяти, мышления, невротической астении, тревоги и депрессии, которые позволяет оценить выраженность когнитивных нарушений, а также эффективность проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гринько, Е В Применение бетасерка у больных с головокружениями сосудистого генеза / ЕВ. Гринько, Е Г Клочева, В В Богомолов и соавт. // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях - СПб, 1999. - С 123 - 124

2 Гринько, Е В. Оценка состояния цереброваскулярной реактивности с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) у больных с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии /ЕВ Гринько, В В Богомолов, Г.И Шварцман // V Всеросс. универ. науч. пракг конф молодых ученых и студентов по мед. Сб. материалов - Тула, 2006. - С.75 -76

3. Гринько, ЕВ. Когнитивные функциии и состояние церебральной гемодинамики у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / ЕВ. Гринько, О.В Тихомирова, М.В. Александров и соавт. // Поленовские чтения Науч тр - СПб., 2006. - С. 123-124.

4 Гринько, ЕВ Применение препарата кортексин у пациентов ДЭ III стадии с когнитивными нарушениями // Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова,2006 -С 57-58

5 Гринько, Е В Изменение церебральной гемодинамики и когнитивных функций у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью / Е.В. Гринько, MB. Александров, В.В Богомолов и соавт // Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона - СПб СПбГМА им. И И Мечникова, 2006 - С 9-10.

6. Гринько, Е.В Некоторые вопросы патогенеза когнитивных расстройств сосудистого генеза / О В Тихомирова // Веста СПб гос мед акад им И И Мечникова.-2006 -Т.7,№3 -С 115-119.

7 Гринько, Е.В Показатели церебральной гемодинамики и когнитивные нарушения у пациентов различными стадиями ДЭ / Е.В Гринько //Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине Материалы науч -практ конф - СПб ГМА им. И И Мечникова, 2008 - С 71-72.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВКН - выраженные когнитивные нарушения

ЗП - зрительная память

КИМ — комплекс интима-медиа

КБИ - каротидно-базилярный индекс

ЛКН - легкие когнитивные нарушения

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛТ - личностная тревожность

M - мышление

НА - невротическая астения

НЗ - непосредственное запоминание

ОП - оперативная память

ПА - позвоночная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УКН - умеренные когнитивные нарушения

ЭПП - эквивалентный показатель памяти

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л. 1,0 Тираж 120 экз Заказ02-08 Бесплатно

Подписано в печать15 08.08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»