Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Изменения интракраниального венозного кровообращения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания

11-1 224

На правах рукописи

ШАГАЛ ЛЕОНИД ВИКТОРОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01 Л1 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барабанова Марианна Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится ^ 2010 г. в / час на

заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-

исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан « 1 » ¿Я^ ^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А. Давыдов

РОССИЙСКАЯ о

ГОСУДАРСТВЕННАЯ J

БИБЛИОТЕКА 0БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дисциркуляторная энцефалопатия проявляется прогрессирующим нарушением функций головного мозга на фоне недостаточности церебрального кровообращения и обусловлена вовлечением в патологический процесс как артериальной, так и венозной системы (Бердичев-ский М.Я., 1989; Бурцев Е.М., Асратян С.Б., 2000; Шумилина М.В., Бузиашви-ли Ю.И., Яхно H.H. и соавт, 2003; Кортушвили М.Г Берулава Д.Б., Верула-швили И.В. 2006). Как правило, при дисциркуляторной энцефалопатии нарушение венозной гемодинамики и артериальная недостаточность сочетаются (Бердичевский М.Я., 1996; Бабенков Н.В., 2000). В большинстве клинических наблюдений доминируют нарушения артериальной гемодинамики, но в ряде случаев расстройство интракраниального венозного кровообращения преобладает над артериальной недостаточностью. Степень компенсации венозной церебральной дисциркуляции зависит от возможностей коллатерального кровотока и быстроты развития интракраниэигьного венозного застоя (Семенов С.Е., 2004). Недооценка венозного отдела церебрального кровообращения препятствует правильному пониманию патогенеза и клинической картины хронической церебральной ишемии (Чеберев Н.Е., Покалев Г.М., 2003). Сложность диагностики нарушений венозного церебрального кровообращения является причиной неправильного представления о редкости и малой значимости этой патологии (Бабенков Н.В. 1984, Бердичевский М.Я., 1999).

Для диагностики венозной дисгемии при дисциркуляторной энцефалопатии применялись различные методы исследования. Реоэнцефалография выявляет признаки затруднения венозного церебрального кровотока на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии от 24% до 92% случаев (Чернецкий В.К., Крыженко Т.В., Демарина М.И. и соавт., 1979). Данный метод исследования доступен большим массам больных, однако его достоверность вызывает сомнение. Применение радионуклидных методов исследования позволяет выявлять венозную дисгемию у 72,6% больных дисциркуляторной энцефалопатией X—II стадии и 86,2% больных дисциркуляторной энцефалопатией III стадии (Бабенков Н.В., 2000). Этот метод точен, но доступен не всем пациентам. Магни-торезонансная ангиография играет большую роль в диагностике венозной церебральной дисциркуляторной патологии (Синицын В.Е. Терновой С.К., Сту-калова О.В., 1997; Тодуа Ф.И., Верулашвили И.В., Кортушвили М.Г и соавт., 2006). Однако эти методы требуют дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки медицинского персонала.

Ультразвуковая допплерография внутренней яремной вены и позвоночного венозного сплетения при дисциркуляторной энцефалопатии выявляет венозную дисгемию (Лущик У.Б., 1997, 1998). Транскраниальная допплерография глубоких вен головного мозга и прямого синуса с функциональными пробами обнаруживает в этих сосудах увеличение линейной скорости кровотока, уменьшение пульсативности и снижение компенсаторных реакций (Жирнова Е.В., 2002). Ультразвуковые методы исследования венозного церебрального кровотока имеют диагностическое значение, так как позволяют выявить его наруше-

ния неинвазивным способом (Шахнович В.А., 1997). Но информативность их еще полностью не установлена (Никитин Ю.М., 2005; Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н. и соавт., 2006).

Одним из методов оценки состояния венозного церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии является венозная офгальмодинамомет-рия. Исследование спонтанного пульса и давления в центральной вене сетчатки применяется для диагностики церебральных венозных дисгемий (Бердичевский М.Я., 1989) и внутричерепной гипертензии (Заболотских Н.В. 2003). Однако изменение офтальмо-ретинальных реакций при дисциркуляторной энцефалопатии исследовано недостаточно. Современные методы диагностики открыли новые возможности в исследовании церебральной венозной системы. Изучение венозной гем о циркуляции и ее роли в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии на разных стадиях заболевания является актуальной проблемой и требует продолжения исследовательской работы в этом направлении.

Цель исследования

Улучшить диагностику интракраниальной венозной недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания путём использования в комплексном исследовании венозной офтальмодинамометрии и венозной транскраниальной допплерографии.

Задачи исследования:

Изучить состояние венозного мозгового кровотока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и характера течения заболевания.

2. Определить диагностическую ценность венозной транскраниальнон допплерографии и венозной офтальмодинамометрии при дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Обосновать использование пробы с антиортостатической нагрузкой при проведении венозной транскранигльной допплерографии и офтальмодинамометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией для выявления скрытой венозной недостаточности.

4. Разработать методику комплексного применения венозной транскраниальной допплерографии и офтальмодинамометрии как взаимодополняющих методов неинвазивной диагностики венозной церебральной дистонии при дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна исследования

Впервые теоретически обоснована и на клиническом материале доказана эффективность комплексной оценки состояния интракраниального венозного оттока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания методом венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии.

Выявлена зависимость между стадией и характером течения дисциркуля-торной энцефалопатии и выраженностью нарушения интракраниального венозного кровотока.

Впервые определены три варианта изменения венозного церебрального кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии, для каждого из которых определены количественные показатели линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давление в центральной вене сетчатки.

Практическая значимость работы

Разработан способ неинвазивной комплексной диагностики венозных диз-регуляторных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией венозную транскраниальную допплерографию и венозную офтальмодинамо-метрию для выявления нарушений венозного церебрального кровотока с целью последующей медикаментозной коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генеза сопровождается изменением венозного церебрального кровообращения на всех стадиях заболевания.

2. Состояние интракраниального венозного оттока при дисциркуляторной энцефалопатии зависит от стадии болезни и характера ее течения.

3. Неинвазивные способы определения линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки являются информативными и объективно оценивают степень выраженности венозной церебральной дисгемии в условиях хронической ишемии мозга и компенсаторные возможности основнь[х путей коллатерального кровотока.

Внедрение полученных результатов

Основные положения работы используются на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. C.B. Очаповского, неврологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы (г. Майкоп). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, определенных ВАК РФ , 7 - в материалах съездов и конференций.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научном обществе неврологов и нейрохирургов, посвященном 80-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной

медицинской академии (Краснодар, 2000); научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2009), заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (2007, 2009).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 11 рисунками, 3 клиническими примерами. Библиография содержит 231 источник (160 отечественных источников и 71 - зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на исследовании 136 больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Среди обследованных было 73 мужчины и 63 женщины в возрасте от 36 до 75 лет, средний возраст 53 ± 5,7 года. Обращает на себя внимание большой удельный вес лиц трудоспособного возраста (36-60 лет) - 106 (77,9%) больных, что подтверждает социальную значимость исследования. Благоприятное течение заболевания отмечалось у 29 (21,3%) больных с I стадией ДЭ, длительность заболевания была от 2 до 10 лет. Не отмечалось пароксиз-мальных состояний (падений, обмороков, эпилептических припадков) и преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК). У 29 (21,3%) пациентов с ДЭ II стадии наблюдалось стабильное и медленно прогрессирующее течение заболевания без пароксизмальных состояний и ПНМК. У 22 (16,2%) больных с умеренно выраженной ДЭ II стадии выявлялось интермиттирующее течение болезни. Интермиттирующий вариант характеризовался прогрессированием заболевания на фоне острых вирусных инфекций, тяжелых, стрессовых ситуаций, физического перенапряжения. Анамнестические данные указывали на отсутствие в этой категории больных пароксизмальных состояний и ПНМК, но отмечалось углубление неврологического дефекта. Длительность болезни составляла от 10 до 18 лет. У 39 (28,7%) пациентов с ДЭ II стадии отмечались неблагоприятные варианты течения заболевания. Из них у 19 (14,0%) больных отмечалось медленно прогрессирующее течение с пароксизмальными состояниями и ПНМК, у 20 (14,7%) пациентов быстро прогрессирующее течение с пароксизмальными состояниями и ПНМК. Медленно прогрессирующее течение с пароксизмальными состояниями и ПНМК наблюдалось у больных с наличием в анамнезе редких транзиторных ишемических атак (ТИА). Длительность болезни составляла от 5 до 12 лет. Быстро прогрессирующее течение с пароксизмальными состояниями и ПНМК характеризовалось частыми (3 и более в год)

церебральными гипертоническими кризами, "ША. Умеренный неврологический дефицит с наличием чёткого клинического синдрома формировался в период от 3 до 5 лет. У 17 (12,5%) больных ДЭ III стадии наблюдалось прогрессирующее течение заболевания с наличием в анамнезе пароксизмальных состояний, ПНМК, малых инсультов. Часть пациентов в анамнезе имела перенесенные более 2 лет назад ишемический либо геморрагический инсульты. Длительность болезни варьировала от 5 до 10 лет.

Больные дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и характера течения заболевания были разделены на 3 группы. Первую группу составили 29 (21,3%) больных, у которых в результате обследования была выявлена ДЭ I стадии с благоприятным течением заболевания без снижения функциональных возможностей. Во вторую группу был включен 51 (37,5%) пациент с ДЭ II стадии с благоприятным течением без пароксизмальных состояний и преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе с наличием клинического синдрома, снижающего функциональные возможности пациента. Третью группу составили 56 (41,2%) больных ДЭ I1-III стадии с неблагоприятным течением заболевания.

Обследование пациентов с ДЭ включало клинико-неврологическое исследование, компьютерную томографию (КТ) головного мозга, ультразвуковую допплерографию экстракраниальных и интракраниальных артерий, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) базальных вен (БВ) и прямого синуса (ПС), венозную офтальмодинамометрию.

Для систематизации венозной церебральной дисгемии применялась рабочая классификация венозной дисциркуляторной патологии головного мозга (Бердичевский М.Я., 1989). КТ головного мозга проводилась на аппарате СТ-Е plus фирмы «General Electric».

Для оценки мозговой гемодинамики применялся метод ультразвуковой допплерографии на аппарате "Сономед 325/М" Всем обследованным проводилось исследование экстракраниальных и интракраниальных артерий. Оценивалась систолическая, диастолическая и средняя линейная скорость кровотока (ЛСК). Рассчитывался пульсационный индекс, коэффициент асимметрии ЛСК по средней мозговой артерии. Для исследования интракраниального венозного кровообращения применялась ТКДГ базальных вен и прямого синуса. Исследование проводилось по общепринятой методике (Aaslid R., 1986). Базальные вены лоцировались через заднее височное окно. Прямой синус визуализировался через затылочное окно. Оценивалась ЛСК по базальным венам и прямому синусу (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996). Исследование проводилось в горизонтальном положении (0°) и с антиортостатической нагрузкой. Больной находился в положении лежа под углом -30° в течение 5 минут. Антиортоста-тическкй индекс (АИ) рассчитывался как процент изменения ЛСК при антиортостатической нагрузке по отношению к горизонтальному положению.

При изучении интракраниального венозного кровотока применялась венозная офтальмодинамометрия, которую выполняли электронным офтальмо-динамометром ОЭ-2. За величину давления в центральной вене сетчатки (ДЦВС) принимались наименьшие показатели офтальмодинамометра при трех-

кратном измерении. Выполнялась проба с антиортостатической нагрузкой. Антиортостатический индекс (АИ) рассчитывался как процент изменения ДЦВС при антиортостатической нагрузке по отношению к исходному горизонтальному положению. Для исключения артефактов регистрация ЛСК в базальных венах, прямом синусе и ДЦВС проводилась повторно через 7 дней. Для статистической обработки данных применялись следующие параметрические методы: t-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, частотный анализ с критериями Пирсона и максимум правдоподобия %2. Математическая обработка полученных данных проводилась на основе рабочих групповых таблиц на IBM PC с помощью лицензионного русифицированного пакета STATISTICA 6.1.

Результаты исследования и их обсуждение

В контрольную группу для определения нормальных показателей ЛСК в базальных венах и прямом синусе, ДЦВС входили 25 обследованных лиц без признаков поражения центральной нервной системы. Контрольная группа была сопоставима с основной по возрастному и половому составу. Средний возраст составлял 52 ± 5,5 года, мужчин было 14, женщин —11. Результаты исследования позволили уточнить показатели нормальной церебральной венозной гемодинамики, включающие ЛСК в базальных венах от 13 до 22 см/с, справа в среднем 16,2 ± 0,72 см/с, слева 16,1 ± 0,68 см/с, в прямом синусе от 14 до 30 см/с, в среднем 26,3 ±1,12 см/с. Антиортостатический индекс в БВ составлял от 8% до 54%, в среднем 27%, в ПС от 16% до 79%, в среднем 35% (рис.]).

Горизонтальное положение Антиортостатическое положение

ИЛ Базалъная вена правая 01 Базалъная вена левая Е1 Прямой синус

Рис. 1. Линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе в контрольной группе

Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Спонтанный пульс ЦВС в контрольной группе был выявлен в 75% случаев. ДЦВС составляло в среднем 10,9 ± 0,6 мм рт. ст. Увеличение давления в центральной вене сетчатки в антиортостатическом положении наблюдалось от 0 до 2 мм рт. ст. Антиортостатический индекс в центральной вене сетчатки составлял в среднем 7% (рис 2).

20 15 10 5 0

Горизонтальное положение Антиортостагическое положение

Рис. 2. Давление в центральной вене сетчатки в контрольной группе

В 1 группу были включены 29 (21,3%) больных ДЭ I стадии. При клинико-неврологическом обследовании у 6 (20,7%) больных 1 группы выявлялась пирамидная симптоматика в виде анизорефлексии. Нарушения координации наблюдались у 10 пациентов (34,5%), кохлеовестибулярные расстройства в форме головокружения, шума в голове - у 13 (44,8%) больных.

При венозной транскраниальной допплерографии в горизонтальном положении у больных 1 группы ЛСК в правой базальной вене составляла 21,1 ± 0,90 см/с, в левой базальной вене - 21,2 ± 0,83 см/с, что было на 30% выше, чем в группе здоровых лиц (р < 0,05). В прямом синусе ЛСК составляла 32,3 ±1,01 см/с, что было на 23% выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Антиорто-статическая проба выявляла увеличение ЛСК в правой базальной вене до 24,9 ± 1,13 см/'с, что на 18% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении. ЛСК в левой базальной вене при антиортостатической пробе составляла 24,1 ± 0,87 см/с, что на 14% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении. В прямом синусе ЛСК увеличилась при антиортостатической пробе до 44,8 ± 1,70 см/с, что на 39% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении (рис. 3).

Контрольная группа, горизонтальное положение

Контрольная

группа, антиортостаз

ДЭ I ст., горизонтальное положение

ДЭ I ст., антиортостаз

|и Базалъная вена правая Ё! Назальная вена левая ЕЗ Прямой синус

Рис. 3. Линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии (1 группа) Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05);

** - достоверно по сравнению с антиортостатическим положением (р < 0,05).

Увеличение линейной скорости кровотока в базальных венах и/или прямом синусе в горизонтальном положении встречалось у 21 (72,4%) пациента. Нормальная или сниженная линейная скорость кровотока была выявлена в 8 (27,6%) наблюдениях, что достоверно реже, чем увеличение линейной скорости кровотока. Спонтанный пульс ЦВС выявлялся у 10 (34,5%) больных. ДЦВС в 1 группе составляло 12,9 ± 0,68 мм рт. ст. и было на 18% выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). ДЦВС при пробе с антиорто стати ческой нагрузкой увеличилось на 16% (р > 0,05) и составило 14,9 ± 0,74 мм рт. ст. (рис. 4).

20

£ Ю

0

Рис. 4. Давление в центральной вене сетчатки при дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии (1 группа)

Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Нормальное давление в ЦВС в горизонтальном положении с увеличением его менее чем на 3 мм рт. ст. при антиортостатической пробе в 1 группе наблюдалось у 18 (62,1%) пациентов. Нормальное ДЦВС с патологической реакцией на антиортостатическую нагрузку отмечалось в 5 (17,2%) наблюдениях, увеличение ДЦВС встречалось у 6 (20,7%) больных.

Таким образом, при начальной ДЭ формировались коллатеральные пути оттока по базальным венам к прямому синусу и по глазничным векам к кавернозному синусу. Данные венозные коллекторы функционировали одновременно с преобладанием кровотока в направлении Г1С. что проявлялось увеличением линейной скорости кровотока и незначительным увеличением давления в центральной вене сетчатки. Для этой стадии была характерна компенсированная венозная церебральная дистопия, обусловленная функциональной венозной гипертензией, на что указывало отсутствие патологии при антиортостатической пробе в большинстве наблюдений.

2 группу составил 51 пациент (37,5%) с ДЭ 11 стадии с благоприятным течением заболевания. Неврологическая симптоматика на II стадии ДЭ была представлена одним из следующих клинических синдромов: пирамидным - у 9 (17,6%) больных, кохлеовестибулярным - у 17 (33,4 %) обследованных, атак-тическим - у 9 (17,6%) пациентов, психопатологическим - у 3 (5,9%) больных, когнитивными расстройствами - у 8 (15,7%) обследованных, амиостатическим - у 5 (9,8%) пациентов. В отличие от 1 стадии дисциркуляторной энцефалопатии клинические синдромы существенно снижали функциональные возможности больных, соответствовали П-Ш группе инвалидности.

*

Горизонтальное положение Антиортостатическое положение

ЕЗ ДЦВС контрольная группа В ДЦВС ДЭ 1 ст.

При транскраниальной венозной допплерографии в горизонтальном положении у больных 2 группы линейная скорость кровотока в правой базальной вене составляла 14.3 ± 1,83 см/с, в левой базальной вене 14,4 ± 1,78 см/с, что на 12% справа и на 11% слева меньше, чем у здоровых лиц (р > 0,05). В прямом синусе линейная скорость кровотока составляла 18,4 ± 1,99 см/с, что было на 30% ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Антиортостатическая проба выявляла увеличение линейной скорости кровотока в правой базальной вене до 18,9 ± 2,11 см/с, что на 32% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении. Линейная скорость кровотока в левой базальной вене при антиортостатической пробе составляла 18,7 ± 2,29 см/с, что на 30% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении. В прямом синусе линейная скорость кровотока увеличилась при антиортостати ческой пробе до 26,2 ± 2,59 см/с, что на 42% выше (р < 0,05), чем в горизонтальном положении (рис. 5).

50 45 40 35 о 30 И 25 ° 20 15 10 5 0

Контрольная группа, горизонтальное положение

Контрольная

группа, антиортостаз

ДЭ П-Ш ст. с благоприятным

течением, горизонтальное положение

ДЭ П-Ш ст. с благоприятным течением, антиортостаз

Ш Базальная вена правая II Базальная вена левая 0 Прямой синус

Рис. 5. Линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии с благоприятным течением заболевания (2 группа)

Примечание: * - достоверно по сравнению с антиортостати честим положением (р < 0,05).

Нормальная или сниженная ЛСК в базатъных венах и/или прямом синусе в горизонтальном положении в сочетании с патологическим изменением антиор-тостатического индекса встречалась у 40 (78,4%) пациентов, в сочетании с нормальным антиортостатическим индексом в 2 (3,9%) наблюдениях. Увеличение линейной скорости кровотока отмечалось в 9 (17,7%) случаях, что было достоверно (р < 0,05) реже, чем нормальная или сниженная ЛСК. Во 2 группе спонтанный пульс центральной вены сетчатки обнаруживался у 9 (17,6%) пациентов. ДЦВС составляло 13,2 ± 0,53 мм рт. ст. и было на 21% выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). ДЦВС при пробе с антиортостатической нагрузкой увеличилось на 24% (р < 0,05) и составляло 16,4 ± 0,63 см/с (рис. 6).

^ 20

4 15

ё.10

2 5

5 о

Горизонтальное положение

Антиоргостатическое положение

ЕЗ ДЦВС контрольная группа В ДЦВС ДЭ I ст.

Рис. 6. Давление в центральной вене сетчатки при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии с благоприятным течением заболевания (2 группа) Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05);

** - достоверно по сравнению с антиортостатическнм положением (р < 0.05).

Нормальное давление в центральной вене сетчатки в горизонтальном положении с увеличением его более чем на 3 мм рт. ст. при антиортостатической пробе во 2 группе отмечалось у 30 (58,8%) пациентов. Давление в центральной вене сетчатки с нормальной реакцией на антиортостатическую нагрузку отмечалось в 14 (27.5%) наблюдениях. Увеличение давления в центральной вене сетчатки встречалось у 7 (13,7%) больных.

При благоприятном течении дисциркуляторной энцефалопатии II стадии на фоне незначительного повышения давления в центральной вене сетчатки кровоток в базальных венах и прямом синусе снижался. Наблюдалась патологическая реакция на антиортостатическую нагрузку в базальных венах и прямом синусе, центральной вене сетчатки. Это было вызвано редукцией коллатерального кровотока по глубокой венозной сети и преобладанием оттока в направлении кавернозного синуса на фоне хронической церебральной ишемии. При отсутствии эпизодов острой артериальной дисгемии функционирование одного пути оттока было достаточным для стабилизации процесса. Дисциркуляторной энцефалопатии с благоприятным течением сопутствовала скрытая венозная недостаточность, на что указывала патологическая реакция при антиортостатической пробе.

3 группа включала 56 пациентов (41,2%) с дисциркуляторной энцефалопатией 11-Ш стадии с неблагоприятным течением заболевания. У 17 (30,4%) больных 3 группы наблюдалась пирамидная недостаточность, у 24 (42,9%) пациентов доминировал атактический синдром, в 7 (12,5%) наблюдениях преобладали когнитивные расстройства. У 5 (8,9%) обследованных отмечался амио-статический синдром с грубой олигобрадикинезией, мышечной ригидностью, более выраженной в нижних конечностях, постуральной неустойчивостью с частыми падениями. В 3 (5,3%) случаях наблюдался псевдобульбарный синдром с дизартрией, дисфонией, дисфагией, насильственными эмоциями, недержанием мочи. В отличие от благоприятного течения II стадии дисциркуляторной энцефалопатии клинические синдромы при II-III стадии с неблагоприятным течением значительно снижали функциональные возможности пациентов, соответствовали I-1I группе инвалидности.

Гранзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне имели место в анамнезе у 17 (30.4%) пациентов, в вертебробазилярном бассейне - у 21 (37,5%) обследованных.. Пароксизмальиые состояния отмечались у 4 (7,1%) больных в виде дроп-атак, у 2 (3,6%) пациентов в виде фокальных эпилептических припадков. У 7 (12,5%) пациентов а анамнезе отмечались ишемические или геморрагические инсульты, у 3 (5,3%) обследованных - малые инсульты, у 2 (3,6%) больных - острая гипертоническая энцефалопатия.

При транскраииалы-юй венозной допплерографии в горизонтальном положении у больных. 3 группы линейная скорость кровотока в правой базальной вене составляла 23,5 ± 1,66 см/с, в левой базальной вене 22,1 ± 1,57 см/с, что было на 45% справа и на 37% слева выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). В прямом синусе лилейная скорость кровотока составляла 29,5 ± 1,73 см/с, что было на 12% больше, чем в группе здоровых лиц (р > 0,05). А нтиортоетатиче-ская проба выявляла увеличение линейной скорости кровотока в правой базальной вене до 26,9 ± 1,83 см/с, что на 14% выше (р > 0,05), чем в горизонтальном положении. Линейная скорость кровотока в левой базальной вене при антиортостатической пробе составляла 24,7± 1,56 см/с, что на 12% выше (р > 0,05), чем в горизонтальном положении. В прямом синусе линейная скорость кровотока увеличилась при антиортостатической пробе до 32,1 ± 1,94 см/с, что на 9% выше (р > 0,05), чем в горизонтальном положении (рис. 7).

Контрольная Контрольная. ДЭ Н-Ш ст. с ДЭ 11-Ш ст. с

группа. группа, неблагоприятным неблагоприятным

горизонтальное антиортосгаз течением, течением,

положение горизонтальное антиортостаз

положение

Ш Назальная вена правая Ш Назальная вена левая 13 Прямой синус

Рис. 7. Линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе при дисциркуляторной энцефалопатии Н-Ш стадии с неблагоприятным течением заболевания (3 группа)

Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0.05);

** - достоверно по сравнению с антнортостатическим положением (р < 0,05).

Увеличение линейной скорости кровотока в базальных венах и/или прямом синусе в горизонтальном положении отмечалось у 34 (60,7%) пациентов. Высокая линейная скорость кровотока встречалась достоверно (р < 0,001) чаще,

чем нормальная или сниженная скорость кровотока, выявленная у 22 (39,3%) больных. В 3 группе спонтанный пульс центральной вены сетчатки в виде нечетких ослабленных колебаний стенки вены обнаруживался у 23 (41%) пациентов. Давление в центральной вене сетчатки составляло 14,1 ± 0,73 мм рт. ст. и было на 29% выше, чем в контрольной группе (р < 0,05). Линейная скорость кровотока при пробе с антиортостатической нагрузкой увеличилась на 24% (р < 0,05) и составляла 17.5 ± 0,86 см/с. Нормальное давление в центральной вене сетчатки в горизонтальном положении с увеличением его более чем на 3 мм рт. ст. при антиортостатической пробе в 3 группе отмечалось у 30 (58,8%) пациентов. Давление в центральной вене сетчатки с нормальной реакцией на анти-ортостатическую нагрузку встречалось в 14 (27,5%) наблюдениях. Увеличение давления в центральной вене сетчатки выявлялось у 7 (13,7%) больных (рис. 8).

30

Горизонтальное положение Антиортостатическое положение

ЕЗ ДЦВС контрольная группа S ДЦВС ДЭ I ст.

Рис. 8. Давление в центральной вене сетчатки при дисциркуляторной энцефалопатии Н-Ш стадии с неблагоприятным течением заболевания (3 группа) Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05);

** - достоверно по сравнению с антиортостатическим положением (р < 0,05).

Для дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии с неблагоприятным течением заболевания было характерно нарушение венозного мозгового кровообращения в форме церебральной венозной дистонии. Реакции на функциональную нагрузку при умеренной и выраженной церебральной ишемии с эпизодами острой артериальной дисгемии были нарушены. Увеличение антиортостатиче-ского индекса указывало на невозможность дальнейшей интенсификации кровотока при усилении интракраниального венозного застоя, на субкомпенсацию венозной дистонии. Отсутствие увеличения или снижение антиортостатиче-ского индекса свидетельствовало о неспособности этих венозных коллекторов обеспечить коллатеральный кровоток, на декомпенсацию интракраниального венозного застоя.

Таким образом, были получены интегративные показатели линейной скорости кровотока в базальных венах и прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки при дисциркуляторной энцефалопатии. Проведенный частотный анализ показал, что увеличение линейной скорости кровотока в базальных венах и повышение давления в центральной вене сетчатки достоверно чаще встречались при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии с неблагоприятным течением (р < 0,001). Увеличение ЛСК в прямом синусе достоверно чаще наблюдалось при ДЭ I стадии (р < 0,001). Патологическое увеличение АИ в

базальных венах и прямом синусе достоверно чаще наблюдалось при дисцир-куляторной энцефалопатии II стадии с благоприятным течением, патологическое уменьшение антиортостатического индекса в базальных венах и прямом синусе - при дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии с неблагоприятным течением (р < 0,001). Увеличение давления в центральной вене сетчатки при антиортостатической пробе на 3 и более мм рт. ст. достоверно чаще отмечалось при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии с благоприятным течением и дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии с неблагоприятным течением (р < 0,001).

Изучение линейной скорости кровотока на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии позволило выделить варианты изменения JICK в зависимости от показателей в горизонтальном и антиортостатическом положении (рис. 9).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рис. 9. Частота встречаемости вариантов изменения линейной скорости кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии

I вариант изменения ЛСК. Нормальная или сниженная линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе в горизонтальном положении с нормальной реакцией на антиортостатическую нагрузку.

II вариант изменения ЛСК. Нормальная или сниженная линейная скорость кровотока в базальных венах и прямом синусе в горизонтальном положении с патологической реакцией на антиортостатическую нагрузку.

III вариант изменения ЛСК. Увеличение линейной скорости кровотока хотя бы в одной из базальных вен более 23 см/с и/или прямом синусе более 30 см/с в горизонтальном положении.

Изучение давления в центральной вене сетчатки на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии позволило выделить варианты его изменений в зависимости от показателей в горизонтальном и антиортостатическом положении (рис. 10).

-1 22 - -3414 шшш

ж :40:: тт

I вариант П вариант Ш вариант

О 1 группа □ 2 группа О 3 группа

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рис. 10. Частота встречаемости вариантов изменения давления в центральной вене сетчатки при дисциркуляторной энцефалопатии

I вариант изменения ДЦВС. Нормальное давление в центральной вене сетчатки с увеличением в антиортостатическом положении менее чем на 3 мм рт. ст. в сочетании со спонтанным пульсом центральной вены сетчатки.

II вариант изменения ДЦВС. Нормальное давление в центральной вене сетчатки с увеличением в антиортостатическом положении более чем на 3 мм рт. ст. в сочетании с отсутствием или ослаблением спонтанного пульса центральной вены сетчатки.

III вариант изменения ДЦВС. Повышение давления в ЦВС выше 16 мм рт. ст. в горизонтальном положении в сочетании с отсутствием спонтанного пульса центральной вены сетчатки.

I варианты изменения линейной скорости кровотока и давления в центральной вене сетчатки встречались в контрольной группе, считались нормальными и соответствовали отсутствию венозной недостаточности. Такое изменение венозного оттока обнаруживалось чаще при ДЭ I стадии.

II варианты изменения линейной скорости кровотока и давления в центральной вене сетчатки характеризовались нормальными показателями линейной скорости кровотока и ДЦВС в горизонтальном положении и патологической реакцией на функциональную пробу, что соответствовало скрытой венозной недостаточности. Эти варианты были особенно характерны для ДЭ II стадии с благоприятным течением. Для диагностики скрытой венозной недостаточности необходима патологическая реакция на антиортостатическую нагрузку хотя бы в одной базальной вене, прямом синусе, центральной вене сетчатки или сочетание патологических изменений антиортостатического индекса в исследуемых венозных коллекторах.

При выявлении III вариантов изменения линейной скорости кровотока и давления в центральной вене сетчатки уже в горизонтальном положении отмечалось повышение ЛСК и/или давления в ЦВС, что соответствовало церебральной венозной дистонии. При этом антиортостатический индекс в базальных ве-

~\г

'•18- : >30»'

ШШ:

I вариант II вариант Ш вариант

СЗ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа

нах и прямом синусе мог быть нормальным, что отражало компенсированную фазу. Такое состояние венозного церебрального кровотока встречалось при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии. Церебральная венозная дистония с патологической реакцией на функциональную пробу при увеличении антиорто-статического индекса находилась в субкомпенсированной фазе. При уменьшении антиортостатического индекса диагностировалась фаза декомпенсации. В этих случаях проведение антиортостатической пробы сопровождалось клиникой интракраниального венозного застоя в виде распирающей головной боли, тяжести в голове. Эти симптомы исчезали сразу после окончания пробы. Указанные изменения интракраниального венозного оттока были типичны для дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии с неблагоприятным течением. При сочетании скрытой венозной недостаточности с церебральной венозной дисто-нией в разных бассейнах диагностировали церебральную венозную дистонию. При сочетании различных фаз церебральной венозной дистонии в разных венозных коллекторах у одного и того же пациента определяли более выраженную фазу.

Комплексное применение венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии оказалось более информативным, чем применение каждого метода в отдельности во II и III группах обследованных. Применение только венозной транскраниальной допплерографии при дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии выявляло церебральную венозную дистонию в 21 (72,4%) наблюдении, только венозной офтальмодинамометрии в 6 (16,7%) случаях. Комплексное исследование не увеличивало выявляемость церебральной венозной дистонии. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии с благоприятным течением транскраниальная допплерография базаль-ньгх вен и прямого синуса указывала на наличие венозной церебральной дистонии в 9 (17,6%) случаях, венозная офтальмодинамометрия - в 7 (13,7%) наблюдениях. Комплексное исследование было информативным у 13 (25,5%) больных, что достоверно больше, чем каждый метод в отдельности (р < 0,05). У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией П-Ш стадии с неблагоприятным течением венозная транскраниальная допплерография была информативна в диагностике церебральной венозной дистонии в 34 (60,7%) наблюдениях, исследование давления в центральной вене сетчатки в 23 (41,1%) случаях. Комплексное исследование венозного мозгового кровообращения выявило церебральную венозную дистонию у 42 (75%) больных, что было достоверно чаще, чем применение одного из методов (р < 0,05).

Проведенное исследование показало, что в большинстве случаев дисциркуляторной энцефалопатии начиналась с функциональных дистонических расстройств венозного кровообращения. При благоприятном течении Л стадии заболевания нарушение интракраниальной флебоциркуляции проявлялась в форме скрытой венозной недостаточности. При неблагоприятном течении дисциркуляторной энцефалопатии II-III стадии компенсация венозной церебральной дисгемии нарушалась в связи с наличием структурных изменений в венозной системе головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены три варианта состояния мозгового венозного кровотока при дис-циркуляторной энцефалопатии: отсутствие венозной недостаточности, скрытая венозная недостаточность и церебральная венозная дистония.

2. Для дисциркуляторной энцефалопатии I стадии типична компенсированная церебральная венозная дистония. для благоприятного течения II стадии - скрытая венозная недостаточность, для неблагоприятного течения II-III стадии характерна декомпенсированная церебральная венозная дистония.

3. Отсутствие венозной недостаточности характеризуется линейной скоростью кровотока в базальных венах не более 22 см/с, в прямом синусе — не более 30 см/сек, давлением в центральной вене сетчатки - не более 16 мм рт. ст., нормальными показателями антиортостатического индекса.

4. Венозная офтальмодинамометрия и транскраниальная допплерография базальных вен и прямого синуса позволяют диагностировать нарушения церебрального венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Скрытая венозная недостаточность при нормальных показателях линейной скорости кровотока в базальных венах и в прямом синусе, нормальном давлении в центральной вене сетчатки проявляется увеличением давления в центральной вене сетчатки при антиортостатической пробе более 3 мм рт. ст., ан-тиортостатическим индексом в базальных венах менее 8%. или более 54%, в прямом синусе - менее 16%, или более 79%.

6. Церебральная венозная дистония характеризуется увеличением линейной скорости кровотока в базальных венах более 22 см/'с, в прямом синусе - свыше 30 см/с, давлением в центральной вене сетчатки - более 16 мм рт. ст.

7. Компенсированная церебральная венозная дистония характеризуется нормальным антиортостатическим индексом, субкомпенсированная - патологической реакцией на антиортостатическую нагрузку с увеличением антиортостатического индекса, декомпенсированная уменьшением антиортостатического индекса.

8. Антиортостатическая проба выявляет скрытую венозную недостаточность при дисциркуляторной энцефалопатии и обнаруживает нарушение компенсаторных возможностей коллатеральных путей оттока в условиях хронической ишемии головного мозга.

9. Комплексное применение венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии более информативно в диагностике церебральной венозной дистонии, чем использование каждого метода в отдельности при благоприятном течении II стадии и неблагоприятном течении II-III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией на всех стадиях заболевания целесообразно проводить неинвазивное исследование интракраниального венозного оттока: выполнить венозную транскраниальную допплерографию ба-

зальных вен и прямого синуса и венозную офтальмодинамометрию с проведением антиортостатической пробы.

2. Оценивать церебральную венозную гемодинамику необходимо в комплексе, по показателям линейной скорости кровотока в базальных венах и прямом синусе и rio давлению в центральной вене сетчатки с определением антиорто-статического индекса.

3. Комплексное применение ультразвуковых и офтальмологических методов для изучения иктракраниального венозного оттока является скрининговым исследованием для направления пациентов на более сложные и дорогостоящие методы диагностики (магниторезонансная ангиография, радиоизотопная церебральная ангиография).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шагал, Л .В. Диагностика затруднения интракраниального венозного оттока при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, М.К. Хатхе, Е.В. Ухина // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Ростов-н/Д., 1999.-С. 95-96.

2. Шагал, Л.В. Венозное мозговое кровообращение при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, Г.Г Музлаев, Д.Г Коршунов и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста: Материалы науч.-практ. конф. - Уфа, 2000. - С. 184.

3. Шагал, Л.В. Транскраниальная допплерография в диагностике нарушений венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии Л.В. Шагал, Г.Г Музлаев, Д.Г Коршунов и соавт. // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Межвузовский сб. науч. работ. - Саратов, 2000. -С. 80.

4. Шагал, Л.В. Венозная офтальмодинамометрия в диагностике нарушений венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, Г.Г Музлаев, Д.Г. Коршунов и соавт. // VIII Всероссийский съезд неврологов: Материалы съезда. - Казань, 2001. - С. 314.

5. Шагал, Л.В. Современные аспекты диагностики и лечения нарушений венозного кровообращения головного мозга / М.Я. Бердичевский, Г.Г. Музлаев, Л.В. Шагал и соавт. // Неврол. журн. - 2004. - Т. 9, № 2. - С.11-17.

6. Шагал, Л.В. Состояние церебрального венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, М.А. Барабанова, Г.Г Музлаев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы конф. - СПб., 2005. - С. 221.

7. Шагал, Л.В. Состояние церебрального венозного кровообращения на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, М.А. Барабанова, Г.Г. Музлаев и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. научн-практ. конф. - СПб. 2007.-С. 180-181.

8. Шагал, Л.В. Состояние венозного церебрального кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии на разных стадиях заболевания / Л.В. Шагал, М.А. Барабанова Г.Г Музлаев и соавт. // Кубанск. науч. мед. вестн. - 2007. -№ 1-2 (94-95). - С. 187-191.

9. Шагал, Л.В. Результаты применения венозной транскраниальной допплеро-графии и венозной офтальмодинамометрии при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, М.А. Барабанова, Г.Г Музлаев и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. научн-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 245.

10. Шагал, Л.В. Состояние венозного церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии / Л.В. Шагал, М.А. Барабанова, Г.Г. Музлаев и соавт. // Кубанск. науч. мед. вести. - 2009 . - № 4 (109). - С. 159-162.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИ - антиортостатический индекс; БВ - базальная вена;

ДЦВС - давление в центральной вене сетчатки; ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия; КТ - компьютерная томография; ЛСК - линейная скорость кровотока;

Г1НМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения; ПС - прямой синус;

ТКДГ - транскраниальная допплерография; ЦВС - центральная вена сетчатки.

Подписано в печать 06.07.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 720. Усл. печ. лист. 1,25. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Копи-Принт». Краснодар, ул. Красная, 176, оф.З. т/ф 279-10-40. E-mail: copyprint@mail.ru ТК «Центр города»

11 -225

2010182849

2010182849

Актуальность исследования. Дисциркуляторная энцефалопатия проявляется прогрессирующим нарушением функций головного мозга на фоне недостаточности церебрального кровообращения. Нарушение мозгового кровообращения при этой форме цереброваскулярной патологии носит хронический, стойкий характер и обусловлено вовлечением в патологический процесс как артериальной, так и венозной системы головного мозга (Бердичевский М.Я., 1989; Бурцев Е.М., Асратян С.Б., 2000; Шумилина М.В., Бузиашвили Ю.И., Яхно Н.Н. и соавт, 2003; Кортушвили М.Г., Берулава Д.Б., Верулашвили И.В., 2006). В большинстве клинических наблюдений доминируют нарушения артериальной гемодинамики, которой сопутствует венозная дисциркуляция, но в ряде случаев нарушение интракраниального венозного кровообращения преобладает над артериальной недостаточностью. Это послужило основанием для выделения венозной энцефалопатии в самостоятельную форму дисциркуляторной энцефалопатии (Холоденко М.И., 1963, Канарейкин К.Ф., 1975). Как правило, при дисциркуляторной энцефалопатии неполноценность венозной гемодинамики и артериальная недостаточность сочетаются (Бердичевский М.Я., 1996; Бабенков Н.В., 2000). Степень компенсации венозной дисгемии зависит от возможностей коллатерального кровообращения и быстроты развития интракраниального венозного застоя (Бердичевский М.Я., 1989; Бабенков Н.В., 2000; Семенов С.Е., 2004). Недооценка венозного отдела церебрального кровообращения препятствует правильному пониманию патогенеза и клинической картины хронической церебральной ишемии (Чеберев Н.Е., Покалев Г.М., 2003).

Сложность диагностики нарушений венозного церебрального кровообращения явилась причиной неправильного представления многих неврологов о малой значимости венозной дисгемии в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии (Бабенков Н.В., 1984; Бердичевский М.Я., 1999).

Для выявления церебральной венозной дисгемии при сосудистых заболеваниях головного мозга применялись различные методы исследования.

Реоэнцефалография выявляет признаки затруднения венозного церебрального кровотока на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии от 24% до 92% случаев (Чернецкий В.К., Крыженко Т.В., Демарина М.И. и соавт., 1979). Данный метод диагностики доступен большим массам больных, однако его достоверность вызывает сомнение.

Применение радионуклидных методов исследования позволяет выявлять дисциркуляцию в виде гипотонии и дистонии мозговых вен у 72,6% больных дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии и 86,2% больных дисциркуляторной энцефалопатией III стадии (Бабенков Н.В., 2000). Этот метод очень точен, но доступен далеко не всем больным.

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография играют большую роль в диагностике венозных церебральных дисгемий (Сини-цын В.Е., Терновой С.К., Стукалова О.В., 1997; Тодуа Ф.И., Верулашвили И.В., Кортушвили М.Г. и соавт., 2006). Однако эти методы требуют дорогостоящей аппаратуры и специальной подготовки персонала.

Ультразвуковая допплерография внутренней яремной вены и позвоночного венозного сплетения при дисциркуляторной энцефалопатии выявляет венозную гипертонию, гипотонию, дистонию (Лущик У.Б., 1997, 1998). Транскраниальная допплерография глубоких вен головного мозга и прямого синуса с функциональными пробами обнаруживает в этих сосудах увеличение скорости кровотока, уменьшение пульсативности и снижение компенсаторных реакций на функциональные пробы (Жирнова Е.В., 2002). Ультразвуковые методы исследования венозного церебрального кровотока имеют диагностическое значение, так как позволяют выявить его нарушения неинвазивным способом (Шахнович В.А., 1997; Чечеткин А.О., Варакин Ю.В., Кугоев А.И. и соавт., 1999). Но информативность их еще полностью не установлена (Никитин Ю.М., 2005; Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н. и соавт., 2006).

Одним из методов оценки состояния венозного церебрального кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии является венозная офтальмодинамомет-рия. Исследование спонтанного пульса и давления в центральной вене сетчатки применяется для диагностики церебральных венозных дисгемий (Бердичевский

М.Я., 1989). Однако изменение офтальмо-ретинальных реакций при дисцирку-ляторной энцефалопатии исследовано недостаточно. Изучение церебральной венозной гемоциркуляции требует продолжения исследовательской работы.

Цель исследования улучшить диагностику интракраниальной венозной недостаточности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания путём использования в комплексном исследовании венозной офтальмодина-мометрии и венозной транскраниальной допплерографии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние венозного мозгового кровотока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в зависимости от стадии и характера течения заболевания.

2. Определить диагностическую ценность венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии при дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Обосновать использование пробы с антиортостатической нагрузкой при проведении венозной транскраниальной допплерографии и офтальмодинамометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией для выявления скрытой венозной недостаточности.

4. Разработать методику комплексного применения венозной транскраниальной допплерографии и офтальмодинамометрии как взаимодополняющих методов неинвазивной диагностики венозной церебральной дистонии при дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна исследования

Впервые теоретически обоснована и на клиническом материале доказана эффективность комплексной оценки состояния интракраниального венозного оттока у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на разных стадиях заболевания методом венозной транскраниальной допплерографии и венозной оф-тальмодинамометрии.

Выявлена зависимость между стадией и характером течения дисциркуля-торной энцефалопатии и выраженностью нарушения интракраниального венозного кровотока.

Впервые установлены три варианта изменения венозного церебрального кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии, для каждого из которых определены количественные показатели линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давление в центральной вене сетчатки.

Практическая значимость работы

Разработан способ неинвазивной комплексной диагностики венозных диз-регуляторных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией венозную транскраниальную допплерографию и венозную офтальмодинамо-метрию для выявления нарушений венозного церебрального кровотока с целью последующей медикаментозной коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генеза сопровождается изменением венозного церебрального кровообращения на всех стадиях заболевания.

2. Состояние интракраниального венозного оттока при дисциркуляторной энцефалопатии зависит от стадии болезни и характера ее течения.

3. Неинвазивные способы определения линейной скорости кровотока в базальных венах, прямом синусе и давления в центральной вене сетчатки являются информативными и объективно оценивают степень выраженности венозной церебральной дисгемии в условиях хронической ишемии мозга и компенсаторные возможности основных путей коллатерального кровотока.

Внедрение полученных результатов

Основные положения работы используются на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского, неврологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы (г. Майкоп). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в журналах, определенных ВАК РФ, 7 - в материалах съездов и конференций.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научном обществе неврологов и нейрохирургов, посвященном 80-летию кафедры нервных болезней и нейрохирургии Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000), научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Республики Башкортостан (Уфа, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2007, 2009), заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (2007, 2009).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 231 источник (160 отечественных источников и 71 - зарубежный).

102 ВЫВОДЫ

1. Выявлены три варианта состояния мозгового венозного кровотока при дисциркуляторной энцефалопатии: отсутствие венозной недостаточности, скрытая венозная недостаточность и церебральная венозная дистония.

2. Для дисциркуляторной энцефалопатии I стадии типична компенсированная церебральная венозная дистония, для благоприятного течения II стадии — скрытая венозная недостаточность, для неблагоприятного течения II-III стадии характерна декомпенсированная церебральная венозная дистония.

3. Отсутствие венозной недостаточности характеризуется линейной скоростью кровотока в базальных венах не более 22 см/с, в прямом синусе - не более 30 см/сек, давлением в центральной вене сетчатки - не более 16 мм рт. ст., нормальными показателями антиортостатического индекса.

4. Венозная офтальмодинамометрия и транскраниальная допплерография базальных вен и прямого синуса позволяют диагностировать нарушения церебрального венозного кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Скрытая венозная недостаточность при нормальных показателях линейной скорости кровотока в базальных венах и в прямом синусе, нормальном давлении в центральной вене сетчатки проявляется увеличением давления в центральной вене сетчатки при антиортостатической пробе более 3 мм рт. ст., антиортостатическим индексом в базальных венах менее 8%, или более 54%, в прямом синусе - менее 16%, или более 79%.

6. Церебральная венозная дистония характеризуется увеличением линейной скорости кровотока в базальных венах более 22 см/с, в прямом синусе -свыше 30 см/с, давлением в центральной вене сетчатки — более 16 мм рт. ст.

7. Компенсированная церебральная венозная дистония характеризуется нормальным антиортостатическим индексом, субкомпенсированная - патологической реакцией на антиортостатическую нагрузку с увеличением антиортостатического индекса, декомпенсированная - уменьшением антиортостатического индекса.

8. Антиортостатическая проба выявляет скрытую венозную недостаточность при дисциркуляторной энцефалопатии и обнаруживает нарушение компенсаторных возможностей коллатеральных путей оттока в условиях хронической ишемии головного мозга.

9. Комплексное применение венозной транскраниальной допплерографии и венозной офтальмодинамометрии более информативно в диагностике церебральной венозной дистонии, чем использование каждого метода в отдельности при благоприятном течении II стадии и неблагоприятном течении II-III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией на всех стадиях заболевания целесообразно проводить неинвазивное исследование интракраниального венозного оттока: выполнить венозную транскраниальную допплерографию базальных вен и прямого синуса и венозную офтальмодинамометрию с проведением антиортостатической пробы.

2. Оценивать церебральную венозную гемодинамику необходимо в комплексе, по показателям линейной скорости кровотока в базальных венах и прямом синусе и по давлению в центральной вене сетчатки с определением антиортостатического индекса.

3. Комплексное применение ультразвуковых и офтальмологических методов для изучения интракраниального венозного оттока является скрининговым исследованием для направления пациентов на более сложные и дорогостоящие методы диагностики (магнитно-резонансная ангиография, радиоизотопная церебральная ангиография).

105