Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трудности и противоречия клинического применения исследований простатического специфического антигена у пациентов пожилого и старческого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Оглавление диссертации Борщ, Вячеслав Юрьевич :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1 Результаты исследования влияния на уровень ПСА возраста пациентов, объема предстательной железы, воспаления в ней, камней мочевого пузыря, задержки мочеиспускания и дренажей.
3.2 Результаты изучения корреляции между уровнем ПСА и внутри-и экстраорганной распространенностью РПЖ, а также степенью злокачественности опухоли.
ГЛАВА 4. Результаты множественного регрессионного и факторного анализа.
Введение диссертации по теме "Урология", Борщ, Вячеслав Юрьевич, автореферат
Актуальность работы
У мужчин пожилого (60 - 74 лет) и старческого (75 лет и старше) возраста (согласно классификации ВОЗ) присутствует множество факторов (возраст, объем гиперплазированной простаты, воспаление в предстательной железе, задержка мочеиспускания, дренажи и камни мочевого пузыря), влияние которых на уровень ПСА различными авторами оценивается неоднозначно [4, 32, 37, 41]. Эти факторы обычно присутствуют в различных сочетаниях, что затрудняет интерпретацию результатов анализа крови на ПСА. Наибольшие трудности возникают при уровне ПСА в «серой зоне» (4-10 нг/мл), как раз тогда, когда можно надеяться на выявление рака предстательной железы в ранних стадиях. В этом интервале, когда и так нет однозначных тактических решений, возможная роль каждого из указанных факторов или их сочетаний наиболее значима. Поэтому необходимо более четко оценивать роль каждого фактора для предотвращения диагностических ошибок и улучшения выявляемости рака предстательной железы.
У больных старческого возраста (при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет) важность своевременного выявления РПЖ и его лечения доказана. Даже при паллиативной программе лечения, достоверно снижается частота повторных обращений к врачу, необходимость повторных госпитализаций в стационар, частота эпизодов макрогематурий, обструктивных осложнений, тяжесть и интенсивность болей при метастатическом поражении, уменьшается частота нижних параплегий. Опубликованные доказательства являются достоверными и не вызывают сомнений, что позволяет использовать эту концепцию в качестве основополагающей при организации и проведении массового обследования больных пожилого и старческого возраста, находящихся на обследовании и лечении в многопрофильном лечебном учреждении.
Цель работы
Выявить и исследовать трудности, возникающие при использовании ПСА в ходе обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста, выработать дополнительные рекомендации по клиническому применению ПСА у этих больных.
Задачи исследования
1. Исследовать влияние на уровень ПСА возраста пациентов, объема предстательной железы, воспаления в ней, камней мочевого пузыря, задержки мочеиспускания и дренайсей и выявить противоречия в имеющихся клинических рекомендациях ведения больных.
2. Исследовать корреляцию между уровнем ПСА и внутри- и экстраорганной распространенностью РПЖ, а также степенью злокачественности опухоли.
3. С помощью статистических методов оценить в совокупности всю выборку больных со всеми исследуемыми факторами и их сочетаниями и выявить признаки, оказывающие наибольшее влияние на уровень ПСА для преодоления скрытых трудностей и противоречий
Научная новизна
В ходе работы получены и изучены результаты массового обследования больных в многопрофильном тысячекоечном стационаре. Результаты клинического исследования проанализированы с помощью методов математической статистики с применением множественного регрессионного анализа с последующим пошаговым исключением независимых переменных (пошаговый регрессионный анализ) и факторным анализом, позволяющими среди множества факторов выбрать влияющий, либо оценивать роль возможных сочетаний факторов.
В результате проведенного клинического исследования удалось разрешить сомнения по поводу возможного влияния на уровень ПСА таких факторов как возраст, объем гиперплазированной предстательной железы, воспаление, камни, дренажи, задержка мочеиспускания.
На основании данных факторного анализа выдвинуто научное предположение о том, что фактором, влияющим на уровень ПСА, является констрикция в обструктивной предстательной железе, то есть высокое давление хирургической капсулы на аденоматозные узлы (и наоборот) при выраженной обструкции, вызвавшей задержку мочи и необходимость дренирования.
Практическое значение работы
Полученные результаты позволили выработать дополнительные практические рекомендации диагностического применения ПСА у больных пожилого и старческого возраста с учетом выявленных трудностей и противоречий.
На основе статистической модели выявлено, что возраст, как отдельный фактор, не имеет самостоятельной ценности при определении диагностической тактики с использованием ПСА.
Статистические данные показали, что наличие дренажа или задержка мочеиспускания не являются самостоятельными значимыми факторами, определяющими уровень ПСА и не должны учитываться при его интерпретации и при решении вопроса о биопсии предстательной железы.
Выявлено, что применение плотности ПСА у пациентов пожилого и старческого возраста при определении показаний к биопсии предстательной железы, имеет низкую диагностическую ценность. И плотность ПСА даже может рассматриваться как показатель, маскирующий рак.
Камни мочевого пузыря не должны рассматриваться как причина повышения уровня ПСА.
Положения, выносимые на защиту
1. Включение в алгоритм ПСА-диагностики РПЖ у пациентов пожилого и старческого возраста дополнительных факторов -возраста, плотности ПСА, задержки мочеиспускания и дренажей, камней мочевого пузыря - приводит к ухудшению выявления рака предстательной железы.
2. Повышение внутриорганного и внутриуретрального давления в предстательной железе (вследствие давления хирургической капсулы на аденоматозные узлы - «констрикция») может рассматриваться как причина повышения уровня ПСА у больных с задержкой мочеиспускания и дренажами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Трудности и противоречия клинического применения исследований простатического специфического антигена у пациентов пожилого и старческого возраста"
3.1.5. Результаты исследования влияния дренирования мочевого пузыря и острой задержки мочеиспускания на уровень ПСА
У 28 больных, из 82 обследованных, заболевания простаты привели к необходимости дренирования мочевого пузыря с помощью уретрального катетера (17 или 60,7%) или цистостомического дренажа (II или 39,3%). У 17 больных — по поводу острой задержки мочеиспускания, у 11 по поводу хронической задержки мочи (таблица
7).
Практические рекомендации
1. Возраст, как самостоятельный фактор не рекомендуется учитывать при интерпретации уровня ПСА.
2. Камни мочевого пузыря не должны рассматриваться как причина повышения уровня ПСА.
3. Задержка мочеиспускания и мочепузырные дренажи не должны рассматриваться как дополнительные самостоятельные факторы при решении вопроса о биопсии предстательной железы.
4. Выявление высокого уровня ПСА не может являться причиной отказа от сцинтиграфии костей для стадирования заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Борщ, Вячеслав Юрьевич
1. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка в среде Windows. Москва. 1998.
2. Глантз С. Медико-биологическая статистика. Москва. 1999.
3. Гориловский Л.М.,.Лахно И.Г, Любимова Н.В., Кушлинский Н.Е Клиническое значение общего и свободного простатического специфического антигена при раке предстательной железы. Клиническая геронтология. 1998; 2: 9.
4. Григорьев М.Э., Мазо Е.Б., Чехонин В.П. Динамика уровней простатического специфического антигена и его молекулярной формы с а-1 антихимотрипсином у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Урология и нефрология 1998; 4: 33.
5. Кан Д.В. 3-й Всесоюзный съезд урологов. Материалы. Минск. 1984; 180-187.
6. Лоран О.Б., Крохотина Л.В., Пушкарь Д.Ю, Валиев А.З., Раснер П.И. Возможности использования фракций PSA для ранней диагностики рака предстательной железы у здоровых мужчин старше 50 лет. Урология и нефрология. 1999; 1:19.
7. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. Москва. МЕДпресс. 1999.
8. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. Москва. 1999.
9. Ю.Резников Ю.П., Мазанов Г.П., Седова Т.Н. Оценка соотношения свободного и общего сывороточного простатического специфического антигена как дополнительного метода в диагностике рака простаты. Урология и нефрология. 1996; 6: 41.
10. Alexander Haese, Markus Graefen, Joachim Noldus, Peter Hammerer, Edith Huland and Hartwig Huland,Hamburg. Germany (Presented by Dr. Haese). Prostate size influences the percentage of free PSA in patients with prostate cancer. 1997. AUA Meeting abstr.
11. Benson, M. C., Ring, K. S. and Olsson, C. A. The determination of stage D-0 carcinoma of the prostate using PSA density. Urologists' Correspondence Club. September. 1989; 24.
12. Benson, M. C., Whang, I. S., Pantuck, A., Ring, K., Kaplan, S. A., Olsson, C. A. and Cooner, W. H. Prostate specific antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hypertrophy and prostate cancer. The Journal of Urology. 1992; 147(2): 815.
13. Bjork, Т., Hulkko, S., Bjartell, A., di Sant Agnese, A., Abrahamsson, P.A. , Lilja, H. Alfa 1-antichymotrypsin production in PSA-produsing cells is common in prostate cancer but rate in bening prostatic hyperplasia. Urology. 1994; 43: 427.
14. Brawer, M. K., Beatie, J., Wener, M. H., Vessella, R. L., Preston, S. D. and Lange, P. H. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen: results of the second year. The Journal of Urology. 1993; 150: 106.
15. Carter, H. В., Pearson, J. D., Metter, J., Brant, L. J., Chan, D. W., Andres, R., Fozard, J. L. and Walsh, P. C. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease. J.A.M.A. 1992; 267: 2215.
16. Catalona, W. J. Clinical utility of measurements of free and total prostate-specific antigen (PSA): a review. Prostate, suppl. 19967; 64.
17. Chybowski FM, Keller JJ, Bergstrahl EJ, Oesterling JE: Predicting radionuclide bone scan findings in patients with newly diagnosed, untreated prostate cancer: Prostate-specific antigen is superior to all other parameters. J.Urol. 1991; 145: 313-318.
18. Crawford E.D., Deantoni E.P., Etziom R. et al. Serum prostate-specific antigen and digital rectal examination for early detection of prostate cancer in a national community-based program. Urology. 1996; 47: 863-869.
19. Hung Lin, William J. S. Huang, Kuang-Kuo Chen and Lukes S. Chang. The immediate dynamic of serum PSA after transrectal prostate biopsy. 1997. AUA Meeting abstr.
20. Irani, J., Levillain, P., Goujon, J.-M., Bon, D., Dore, B. and Aubert, J. Inflammation in benign prostatic hyperplasia: correlation with prostate specific antigen value. The Journal of Urology. 1997; 157: 1301.
21. J.M. Wolff, M. Zimny, H. Borchers, J. Wildberger, U. Buell, G. Jakse. Is prostate-specific antigen a reliable marker of bone metastasis in patients with newly diagnosed cancer of the prostate? Eur. Urol. 1998; 33: 376-381.
22. Jerry J.J. Yuan, Douglas E. Coplen, John A. Petros, Robert S. Figenshau, Timothy L. Ratliff, Deborah S. Smith and William J.
23. Catalona. Effects of rectal examination, prostate massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. The Journal of Urology. 1992; 147: 810.
24. Kyoichi Imai, Yoshio Ichinose, Yutaka Kubota, Hidetoshi Yamanaka and Jin Sato: Diagnostic significance of prostate specific antigen and the development of a mass screening system for prostate cancer. The Journal of Urology. 1995; 154: 1085.
25. Maeda H, Arai Y, Ishitoya S, Okubo K, Aoki Y, Okada T. Prostate-specific antigen adjusted for the transition zone volume as an indicator of prostate cancer. J.Urol. 1997; 158: 2193-2196.
26. Ming Zhang, Susan M. Yurgalevitch, Mario C. Beduschi, Kirk J. Wojno, & John B. McKinlay. Longitudinal changes in free PSA and percent free PSA in a healthy male population. Abstracts from the XHIth congress of the EAU. Barcelona. 1998; 164.
27. Morote J., Encabo G., Lopez M., de Torres I. M. Prediction of Prostate Volume Based on Total and Free Serum Prostate- Specific Antigen: Is It Reliable? . The Journal of Urology. 2000; 38 (1): 91-95.
28. Morote J., Lopez M., Encabo G., de Torres I. M. Effect of Inflammation and Benign Prostatic Enlargement on Total and Percent Free Serum
29. Prostatic Specific Antigen. The Journal of Urology. 2000; 37 (5): 536540.
30. Palou, J., Morote. J.: Elevated serum PSA and acute bacterial prostatitis. Letter to the Editor. Urology. 1990; 35: 373.
31. Pansadoro, V.,Emiliozzi, P., Defidio, L., Scarpone, P., Sabatini, G., Brisciani, A. and Lauretti, S. Prostate-specific antigen and prostatitis in men under fifty. Eur. Urol. 1996; 30: 24.
32. Schmid Hans-Peter, Marisa Bacchi, Silvia Hanselmann, Urs E. Studer. Correlation of extent of disease and serum markers in metastatic prostatic carcinoma. Abstracts from the XIHth congress of the EAU. Barcelona. 1998; 167.
33. Seaman, E., Whang, M., Olsson, C. A., Katz, A., Cooner, W. H. and Benson, M, C. PSA density (PSAD). Role in patient evaluation and management. Urol. Clin. N. Amer. 1993; 20: 653.
34. Stamey, T. A., Yang, N., Hay, A. R., McNeal, J. E., Freiha, F. S. and Redwine, E. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. New Engl. J. Med. 1987; 317: 909.
35. Takatsugu Okegawa, Haruhisa Noda, Kikuo Nutahara, Eiji Higashihara. Comparisons of the Various Combinations of Free, Complexed, and Total Prostate-Specific Antigen for the Detection of Prostate Cancer. The Journal of Urology. 2000; 38 (4): 380- 386.
36. Veneziano, S., Pavlica, P., Querze, R., Lalanne, M. G. and Vecchi, F. Correlation between prostate-specific antigen and prostate volume, evaluated by transrectal ultrasonography: usefulness in diagnosis of prostate cancer. Eur. Urol. 1990; 18: 112.
37. Zlotta Alexandre R., Djavan Bob, Marberger Michael and Schulman Claude C. Prostate cancer stagin: transition zone PSA density (PSA-TZ) enhances the prediction of extracapsular disiase. Abstracts from the XIHth congress of the EAU. Barcelona. 1998; 366.
38. Lanes L., Paez A., Ferruelo A., Lujan M., Romero I. Detecting circulating prostate cells in patients with clinically localized prostate cancer: clinical implications for molecular stating. BJU 2000; 86: 10231027.