Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика местного рецидива после радикальной простатэктомии

На правах рукописи

ГУСПАНОВ РЕНАТ ИВАТУЛЛАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.01.23- Урология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Москва-2013

005052329

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович Официальные оппоненты:

Каприн Андрей Дмитриевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации),

Зайцев Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры урологии).

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « Л 03 2013г. в/ ^часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10)

„У . ¿У

Автореферат разослан » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Юлия Николаевна Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) на протяжении последних десятилетий остается одним из самых эффективных методов лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ). Однако биохимический рецидив заболевания, определяемый по экспрессии уровня простатического специфического антигена (ПСА) и предшествующий развитию клинических признаков прогрессирования опухолевого процесса, при длительном наблюдении встречается приблизительно в 40% случаев (Scattoni V. et al., 2004). Вероятность возникновения местного рецидива РПЖ после РПЭ при наличии биохимического рецидива обычно недооценивается клиницистами, тогда как в серии аутопсийных наблюдений, проведенных в клинике Мауо, у больных, подверженных РПЭ, опухолевые клетки были выявлены в ложе предстательной железы (ПЖ) в 50% (Oesterling J.E. et al., 1987). Косвенным свидетельством большой вероятности развития местного рецидива РПЖ после радикального хирургического лечения является высокая частота (до 80%) ответа в виде снижения уровня ПСА на проведение спасительной (отсроченной) дистанционной лучевой терапии (Chawla А.К. et al., 2002; Choo R. et al., 2002; Mosbacher M.R. et al., 2002). Разграничение причин повышения уровня ПСА после РПЭ на местный рецидив и дистантное метастазирование РПЖ является необходимым шагом для адекватного применения соответствующей адъювантной терапии.

Мультифокальная биопсия простатического ложа под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) является одним из основных методов диагностики локального рецидива РПЖ. Однако рациональность ее применения в рутинной практике остается спорной (Leventis А. К. et al., 2001). В настоящее время не существует четких

рекомендаций кому, когда и как выполнять биопсию простатического ложа (Ясптёге О. е1 а1., 2010). В пользу целесообразности проведения биопсии ложа ПЖ у больных с биохимическим рецидивом РПЖ служит тот факт, что у пациентов с верифицированным локальным рецидивом заболевания выживаемость после адъювантной лучевой терапии была выше, чем у пациентов без морфологически подтвержденного рецидива (Яо5С1^о М. е1 а1., 2007). Именно внедрение в последнее время новых методов лечения местного рецидива после РПЭ (высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, брахитерапии, радиочастотной аблации, криоаблации) привело к возрастанию необходимости верификации диагноза РПЖ путем выполнения биопсии простатического ложа.

Цель исследования - улучшение диагностики местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии путем совершенствования подходов к выполнению биопсии простатического ложа.

Задачи исследования:

1. Разработать новую технику биопсии области везикоуретального анастомоза, оценить ее эффективность и безопасность.

2. Изучить результаты гистологических заключений биопсии простатического ложа, для выявления вероятных причин роста уровня ПСА после РПЭ.

3. Сравнить возможности биопсии простатического ложа по выявлению местного рецидива РПЖ с другими методами диагностики.

4. Оценить влияние различных клинических, гистологических и биохимических показателей на частоту выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ с помощью биопсии простатического ложа.

5. Определить частоту выявления местного рецидива РПЖ путем биопсии простатического ложа в зависимости от сочетания различных прогностических признаков.

Научная новизна:

1. Доказана безопасность и высокая эффективность применения модифицированной техники биопсии простатического ложа у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при относительно невысоком уровне ПСА.

2. Выявлены гистологические варианты причин, приводящих к экспрессии уровня ПСА, и уточнена частота проявлений каждой из них.

3. Оценены шансы выявления местного рецидива РПЖ после РПЭ с помощью биопсии простатического ложа в зависимости от различных значений большого количества клинических, гистологических и биохимических параметров.

4. Определены прогностические критерии для выполнения биопсии простатического ложа, позволяющие существенно повысить вероятность выявления местного рецидива РПЖ.

Практическая значимость:

1. Разработана новая техника биопсии ложа ПЖ, позволяющая достичь высокой частоты выявления местного рецидива РПЖ после РПЭ и избежать нежелательных побочных эффектов манипуляции.

2. Рекомендовано не использовать такие признаки, как возраст пациента, уровень ПСА до РПЭ, плотность ПСА до РПЭ, патологическая стадия РПЖ, послеоперационная сумма Глисона, статус хирургического края, наличие периневральной инвазии, наличие лимфоваскулярной инвазии, данные пальцевого ректального исследования (ПРИ) простатического ложа, время удвоения показателя ПСА после РПЭ и время после РПЭ до биопсии простатического ложа, для рутинной оценки вероятности выявления местного рецидива РПЖ при биопсии простатического ложа.

3. Предложено для оценки шансов верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ использовать, прежде всего, данные ТРУЗИ простатического ложа и уровень ПСА на время выполнения биопсии.

4. Показана целесообразность проведения отбора пациентов для выполнения биопсии простатического ложа при биохимическом рецидиве РПЖ с использованием предложенных нами вариантов сочетания прогностических факторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная техника биопсии области везикоуретального анастомоза является безопасным методом верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ и позволяет выявить рецидив в 39,5% случаев.

2. В 18,4% наблюдений причиной повышения уровня ПСА после РПЭ служат незлокачественные гистологические находки, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), нормальная ткань ПЖ или семенные пузырьки.

3. Из множества прогностических факторов в качестве независимых предикторов положительного результата биопсии простатического ложа выступают только данные ТРУЗИ простатического ложа и уровень ПСА к моменту выполнения биопсии.

4. Вероятность выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии простатического ложа достоверно зависит от сочетания выделенных нами прогностических признаков, что необходимо использовать при выборе показаний для проведения биопсии.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор осуществлял планирование исследования, разработал

оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и

систематизировать результаты обследования и лечения пациентов. В ходе

сбора материала для диссертационной работы участвовал в обследовании, лечении и послеоперационном наблюдении пациентов. Принимал участие в разработке новой техники биопсии простатического ложа и активно внедрял ее в практику. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы:

Работа апробирована:

- на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования и урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы 12 октября 2012 г.;

- Представлена в виде доклада на:

- V Конгрессе Российского общества онкоурологов 6 октября 2010 г, Москва;

- IX Московской ассамблее "Здоровье столицы" 16 декабря 2010 г.;

- XV заседании Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов "Рак предстательной железы" 21 апреля 2011 г.;

- 1081 заседании Московского общества урологов 30 ноября 2010 г.;

- 31 конгрессе Международного общества урологов 17 октября 2011 г., Берлин;

- XII съезде Российского общества урологов 19 сентября 2012 г., Москва.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5, корп. 16). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 167 страницах машинописного текста, включают 37 рисунков и 45 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 291 источников, из которых 25 отечественных и 266 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы исследования

Исследование основано на результатах обследования и лечения 76 мужчин с биохимическим рецидивом РПЖ после РПЭ. У данной категории больных в урологическом отделении городской клинической больницы имени С.П. Боткина города Москвы (клиническая база кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии

последипломного образования) в период с 1998 по 2010 годы была выполнена РПЭ. Из них у подавляющего большинства пациентов (у 72 из 76 человек) операция выполнена в период с 2005 по 2010 годы, и только у 4 пациентов - в период с 1998 по 2004 годы. У 31 (40,8%) больных анализ историй болезни проводился ретроспективно. При этом только у одного

пациента была выполнена промежностная РПЭ, а у всех остальных пациентов — позадилонная РПЭ. В дальнейшем, в период с июня 2007 года по август 2011 года, им была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия области везикоуретрального анастомоза под ультразвуковым контролем в связи с подозрением на местный рецидив после РПЭ.

Возраст больных на время выполнения РПЭ составлял от 50 до 78 лет, а его медиана была равна 64 годам.

Предоперационное обследование больных РПЖ проводилось в соответствии с рекомендациями 4, 5 и 6 заседаний Международного консультативного комитета по РПЖ и заболеваниям ПЖ под эгидой ВОЗ.

Жалобы больных РПЖ изучались с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний ПЖ в баллах (IPSS).

ПРИ проводилось не ранее чем за 14 дней до определения уровня сывороточного ПСА или после выполнения теста.

Определение уровня сывороточного ПСА проводилось до выполнения физикального исследования органа или не ранее 14 дней после пальпации либо любого другого механического воздействия на ПЖ при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций. При определении показаний для биопсии мы руководствовались возрастными нормами уровня сывороточного ПСА (Gilbert S. М. et al., 2005). Кроме того вычисляли плотность ПСА, который определяли путем деления показателя общего уровня ПСА на объем ПЖ, полученный при выполнении ТРУЗИ.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «Logiq 200» фирмы «GE Medical Systems» (США). Поскольку информативность его заключалась только в определении состояния верхних мочевых путей и мочевого пузыря, предварительной оценке состояния ПЖ и семенных пузырьков, измерении объема остаточной мочи, то для увеличения диагностических возможностей использовалось ТРУЗИ. Кроме того данный способ ультразвукового контроля являлся методом сопровождения непосредственно мультифокальной биопсии ПЖ до РПЭ и области везико-

уретрального анастомоза после РПЭ. Всем пациентам выполнялось ТРУЗИ с использованием аппарата «Hawk 2102» фирмы «В-К Medical» (Дания) с двухплоскостным датчиком с частотой 7,5 МГц. В процессе исследования изучались форма, размеры, эхоструктура тканей ПЖ.

Перед выполнением РПЭ всем больным диагноз был морфологически верифицирован с помощью трансректальной мультифокальной биопсии под ультразвуковым наведением по стандартной методике. Позадилонную РПЭ выполняли также по стандартной технике под общей интубационной анестезией.

Сроки наблюдения больных после оперативного лечения составляли от 3 до 144 месяцев при медиане 19 месяцев. Результаты лечения определяли по показателю безрецидивной выживаемости пациентов после операции. Безрецидивную выживаемость определяли по биохимическому критерию. Для изучения этого показателя уровень сывороточного ПСА исследовали через 3, 6, 9 и 12 месяцев после оперативного вмешательства, в дальнейшем каждые 6 месяцев до трех лет, а затем ежегодно. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл.

При наличии признаков биохимического рецидива всем пациентам выполняли ПРИ, ТРУЗИ, KT или МРТ таза, остеосцинтиграфию и биопсию области везикоуретрального анастомоза по ниже представленной, разработанной нами, методике.

По результатам ПРИ показателями, указывающими на наличие рецидива РПЖ, считали наличие уплотнения или узлового образования в области везикоуретрального анастомоза.

При ТРУЗИ к признакам местного рецидива РПЖ относили наличие патологического образования в области везикоуретрального анастомоза или вокруг него, в области шейки мочевого пузыря или ретровезикального пространства, асимметрию, искривление контуров анастомоза (рис. 1).

г

Рисунок 1. ТРУЗИ ложа ПЖ, продольная плоскость сканирования: стрелка указывает на патологический участок.

Биопсию ложа ПЖ (или области везикоуретрального анастомоза) выполняли по следующей методике, предложенной сотрудниками кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (Патент на изобретение Я и №2471427 С1 А61 В 10/02 от 10.01.2013). В мочевой пузырь по уретре предварительно устанавливали уретральный катетер Фоли №14-16, который визуализировали и использовали в качестве ориентира расположения уретры для дальнейшего осуществления вколов биопсийной иглы (рис. 2). Баллон катетера раздували на 10 мл. Мочевой пузырь наполняли физиологическим раствором в объеме 200 мл.

Рисунок 2. Биопсия ложа ПЖ с предварительным установлением уретрального катетера.

Биопсию выполняли в урологическом кресле с помощью автоматического биопсийного пистолета фирмы «BARD» (США) под контролем ректального ультразвукового датчика с частотой 7,5 МГц. Взятие столбиков ткани из простатического ложа осуществляли при помощи автоматической биопсийной иглы «Bard Magnum 18G» диаметром 1,2 мм и глубиной забора ткани 18 мм. Анестезию осуществляли с помощью интраректального введения геля с лидокаином, так как инфильтрационная анестезия нарушает естественную послеоперационную анатомию ложа ПЖ. Для получения биопсийного материала производили забор двенадцати проб из зон собственно простатического ложа, прилегающих к уретре, в определенной последовательности. При этом вначале производили забор материала из шейки мочевого пузыря с каждой стороны относительно катетера (по две пробы), затем из зоны пузырно-уретрального анастомоза с

каждой стороны от уретры (по одной пробе), из зон проекции сосудисто-нервных пучков (по одной пробе) и из зоны наружного сфинктера уретры (по две пробы). Схема выполнения биопсии ложа ПЖ приведена в рисунке 3.

Каждый биоптат помещали в отдельный контейнер с 10% раствором формалина и маркировали. Описание выполненной биопсии ПЖ проводили согласно протоколу, разработанному сотрудниками кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии

последипломного образования (рис. 3).

Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО Протокол трансректальной мультифокальной биопсии везикоуретрального анастомоза

Фамилия: ммммммм

Возраст: 66 лет ^истории болезни: амб ТРУЗИ: Ложе удаленной предстательной железы без признаков рецидива Данные ПРИ: б/о ПСА - 1,33 нг'мл. 11.10.09 Радикальная простатэктолшя от 23.01.07 рТЗЬГч'оМо.

Врач, проводивший биопсию Гуспанов Р.И Дата: 19.11.09

Справа Длина мм Слева Длина мм

1 7

Рисунок 3. Протокол биопсии везикоуретрального анастомоза.

Морфологические исследования материала, полученного при биопсии везикоуретрального анастомоза, выполняли в патологоанатомическом отделении Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. Обработка биопсийного материала включала предварительную фиксацию в 10% растворе нейтрального формалина. Фиксированный в течение 12-18 часов материал подвергался стандартной проводке в этиловом спирте восходящей крепости и хлороформе с последующей заливкой в парафин. Из парафиновых блоков с помощью роторного микротома изготовляли гистологические срезы толщиной 4-5 мкм.

Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Каждый столбик полученной ткани маркировали в соответствии с его порядковым номером и зоной, откуда он был получен.

После подтверждения рецидива заболевания по данным биопсии везикоуретрального анастомоза пациентам проводили лучевую терапию или другой вариант «местного» лечения рецидива РПЖ.

Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета прикладных программ Statistica v.8.0 («StatSoft», 2007). Заключение о виде распределения количественных признаков принимали с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описания количественных признаков использовали число объектов исследования, медиану, верхний и нижний квартили. Сравнение групп по количественным признакам производилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. При описании качественных номинальных признаков для признаков использовали один параметр — моду. Сравнение групп по качественному признаку проводилось с помощью метода Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрат. Корреляцию различных параметров пред- и послеоперационного обследования больных и результатов биопсии ложа ПЖ оценивали с помощью метода Спирмена. Сравнение 3 и более групп пациентов по частоте рецидива РПЖ после РПЭ, выявленного при биопсии простатического ложа, в зависимости от различных прогностических факторов проводили с применением критерия ~/2.Если такое сравнение групп выявляло достоверное различие, то выполняли парное сравнение групп с использованием точного критерия Фишера. Для определения предсказательной значимости различных признаков относительно результатов биопсии простатического ложа выполняли одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов и 95% доверительного интервала (ДИ). Во всех случаях различия величин считали статистически значимыми при уровне р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень ПСА у пациентов перед выполнением биопсии области везикоуретрального анастомоза варьировал от 0,2 нг/мл до 4,83 нг/мл при медиане 1 нг/мл и интерквартильном размахе от 0,65 нг/мл до 1,71 нг/мл.

Медиана скорости прироста ПСА составила 0,23 нг/мл. При этом время удвоения уровня ПСА колебалось от 1,4 до 46 месяцев при его медиане 6 месяцев и интерквартильном размахе от 3 до 9,1 месяцев.

У большинства больных (у 62 из 76) техника биопсии включала 12 вколов, а остальные варианты биопсии были представлены единичными наблюдениями: 6- и 10-точечные техники были применены по 3 раза, 5- и 8-точечные техники - по 2 раза, 2-, 3-, 4- и 9-точечные - по 1 разу.

У 44 (57,9%) пациентов по данным биопсии ложа ПЖ имело место наличие какого-либо субстрата для роста уровня ПСА (РПЖ, ДГПЖ, ПИН, нормальная ткань ПЖ, семенные пузырьки).

По данным морфологического исследования биоптата из зоны везикоуретрального анастомоза, помимо выраженных фиброзных изменений, у 12 (15,8%) пациентов обнаружена остаточная ткань ПЖ. При этом у 3 (3,9%) выявлена остаточная ткань ПЖ с наличием железистой гиперплазии в виде увеличения числа железистых структур неправильной формы и различного размера, нередко тесно расположенных, с пролиферацией эпителия, чаще с образованием истинных сосочков, покрытых многорядным эпителием. При этом нередко наблюдалась базальноклеточная пролиферация в железах. У 3 (3,9%) пациентов найдены очаги низкой ПИН (дисплазия эпителия 1-2 степени), отмечено увеличение размеров и гиперхромия части ядер, появление ядрышек в единичных ядрах, некоторый полиморфизм эпителиальных клеток с их пролиферацией и образованием многослойных и многорядных структур, а при дисплазии 2 степени - с образованием ложных сосочков. Кроме этого, в 2 (2,6%) наблюдениях обнаружены структуры семенных пузырьков. Особенности их гистологического строения, пролиферация и некоторый полиморфизм клеток эпителия, гиперхромия

ядер, нередко реактивные изменения эпителиальной выстилки, могут ошибочно расцениваться патологоанатомом как рецидив РПЖ в области анастомоза.

У 30 (39,5%) пациентов выявлен рецидив ацинарной аденокарциномы ПЖ. Необходимо добавить, что в ряде случаев это были лишь единичные анаплазированные железистые структуры, расположенные в хорошо выраженной фиброзированной или гиализинированной строме. Обнаруженные клетки опухоли были с выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер, наличием одного или нескольких ядрышек. У некоторых пациентов отмечен массивный инфильтративный рост аденокарциномы ПЖ с периневральной инвазией. У больных с рецидивом умеренно- и низкодифференцированной аденокарциномы ПЖ трудностей в постановке диагноза не возникало. В случаях рецидива высокодифференцированной аденокарциномы ПЖ дифференциальный диагноз с высокой ПИН вызывал определенные трудности, однако достоверное отсутствие базального слоя клеток в ацинарных структурах свидетельствовало о наличии РПЖ. Особые трудности в диагностике рецидива РПЖ были отмечены после проведенной адъювантной гормональной терапии. При выраженном лечебном патоморфозе (3 степени) выявляли единичные анаплазированные железы или мелкие группы клеток со значительными дистрофическими изменениями, расположенные в резко фиброзированной или гиализинированной строме и среди волокон поперечно-полосатых мышц. При лечебном патоморфозе 1-2 степени повреждения опухолевых клеток были незначительными, отмечались осветление и вакуолизацию цитоплазмы, повышенную базальноклеточную пролиферацию.

В наблюдениях, когда при биопсии ложа ПЖ был выявлен рецидив РПЖ, опухолевая ткань имела следующую локализацию: шейка мочевого пузыря — в 23,3% случаев (у 7 из 30 пациентов), зона сфинктера — в 36,7% (у 11 из 30 пациентов), сочетание шейки мочевого пузыря и зоны сфинктера — в 40% (у 12 из 30 пациентов).

Перед выполнением биопсии ложа ПЖ всем пациентам проводили обследование с применением ПРИ и различных методов лучевой диагностики (табл. 1 и 2). Всем пациентам выполняли КТ органов малого таза и только одному пациенту - МРТ. Поэтому указанные результаты характеризуют, прежде всего, метод КТ. Дополнительно к КТ у 7 пациентов была выполнена эндоректальная МРТ. Кроме представленных ниже лучевых методов, всей когорте больных проводили остеосцинтиграфию и рентгенографию органов грудной клетки, по данным которых отдаленных метастазов РПЖ не выявлено.

Таблица 1.

Результаты биопсии ложа ПЖ в зависимости от результатов различных методов диагностики

Методы обследования Общее количество пациентов Отрицательная биопсия: количество (%) пациентов Положительная биопсия: количество (%) пациентов

ПРИ положительное 14 5 (35,7%) 9 (64,3%)

ПРИ отрицательное 62 41 (66,1%) 21 (33,9%)

ТРУЗИ положительное 16 5 (31,2%) 11 (68,8%)

ТРУЗИ отрицательное 60 41 (68,3%) 19(31,7%)

КТ (МРТ) таза положительная 15 11 (73,3%) 4 (26,7%)

КТ (МРТ) таза отрицательная 61 35 (57,4%) 26 (42,6%)

Эндоректальная МРТ положительная 4 1 (25%) 3 (75%)

Эндоректальная МРТ отрицательная 3 3 (100%) 0

Таблица 2.

Характеристики диагностических методов

Методы обследования Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ) Прогностическая ценность положительного результата (95% ДИ) Прогностическая ценность отрицательного результата (95% ДИ)

ПРИ 30% (18-42,7) 89,1% (72,5-98,4) 64,3% (48-78,6) 33,9% (20,3-48,2)

ТРУЗИ 36,7% (22-52,2) 89,1% (72,1-98,5) 68,8% (56-76) 31,7% (19-45)

КТ (МРТ) таза 13,3% (8-18,9) 76,1% (68,1-91,1) 26,7% (16-38) 42,6% (25,6-60,6)

Эндо-ректальная МРТ 100% (100-100) 75% (62-89,8) 75% (65-93) -

Видно, что чувствительность ПРИ и лучевых методов по диагностике местного рецидива РПЖ после РПЭ невысока. Это означает, что они не представляют собой надежные способы раннего обнаружения локального рецидива опухоли. Что касается относительно высоких показателей эндоректальной МРТ по выявлению рецидива РПЖ, то делать окончательные выводы по этому поводу еще рано, так как указанные результаты получены на слишком малой выборке (7 пациентов). Поэтому в такой ситуации наиболее целесообразным методом для выявления местного рецидива РПЖ следует признать биопсию ложа ПЖ. Наша работа продемонстрировала, что частота выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии ложа ПЖ составляет 39,5% (95% ДИ 26,4-51,9%). Кроме высоких показателей диагностики местного рецидива опухоли после РПЭ, биопсия ложа ПЖ показала и достаточную безопасность. Например, ни в одном из наблюдений после биопсии ложа ПЖ не встречались острая задержка мочеиспускания и инфекционно-воспалительные осложнения, а из других побочных явлений только в единичных случаях наблюдали умеренную гематурию, которая не требовала дополнительной терапии и самостоятельно была купирована на 1-3 сутки.

Дополнительную актуальность и ценность нашему исследованию придавал тот факт, что к настоящему времени нет четких рекомендаций относительно техники биопсии ложа ПЖ и показаний для ее выполнения. С учетом этого нами была предложена вышеописанная новая методика биопсии ложа ПЖ. Чтобы определить оптимальные показания для выполнения биопсии ложа ПЖ, нами была изучена корреляция результатов биопсии ПЖ с основными пред- и послеоперационными параметрами. Для этой цели был проведен одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ. Однофакторный анализ, который включал 13 признаков (возраст пациента, уровень ПСА до РПЭ, плотность ПСА до РПЭ, патологическая стадия РПЖ, послеоперационная сумма Глисона, статус хирургического края, наличие периневральной инвазии, наличие лимфоваскулярной инвазии, данные ПРИ ложа ПЖ, результат ТРУЗИ ложа ПЖ, уровень ПСА на момент выполнения биопсии ложа ПЖ, время удвоения показателя ПСА после РПЭ, время после РПЭ до биопсии ложа ПЖ), выявил, что из них только у 3 параметров (данных ПРИ, результата ТРУЗИ и уровня ПСА на момент выполнения биопсии ложа ПЖ) существует достоверная связь с положительной биопсией ложа ПЖ. Поэтому именно с этими показателями был проведен многофакторный анализ, который показал, что лишь 2 признака (результат ТРУЗИ и уровень ПСА на момент выполнения биопсии) являются независимыми предикторами результатов биопсии ложа ПЖ (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты многофакторного регрессионного анализа

Признак Отношение шансов выявления рецидива РПЖ после РПЭ 95% ДИ Р

Результат ТРУЗИ ложа ПЖ: Наличие патологических изменений против Отсутствия патологических изменений 5,3 4,15-7,89 <0,0001

Уровень ПСА на момент выполнения биопсии ложа ПЖ: > 1 нг/мл против < 1 нг/мл 3,1 2,25-4,35 0,0392

На основе полученных результатов исследования были сформированы 4 варианта комбинации данных прогностических факторов:

1) отсутствие патологических изменений при ТРУЗИ и уровень ПСА на время выполнения биопсии < 1 нг/мл (вариант 1);

2) отсутствие патологических изменений при ТРУЗИ и уровень ПСА на время выполнения биопсии > 1 нг/мл(вариант 2);

3) наличие патологических изменений при ТРУЗИ и уровень ПСА на время выполнения биопсии < 1 нг/мл (вариант 3);

4) наличие патологических изменений при ТРУЗИ и уровень ПСА на время выполнения биопсии > 1 нг/мл(вариант 4).

Частота выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии ложа ПЖ при использовании указанных вариантов сочетания прогностических признаков представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии ложа ПЖ при

различном сочетании прогностических факторов

Варианты сочетания прогностических признаков Число больных с выявленным рецидивом/ Общее количество больных Частота выявления местного рецидива РПЖ после РПЭ Р

Вариант 1 7/28 20±3,7% <0,0001

Вариант 2 9/16 36±6,6%

Вариант 3 5/7 71,4±7,9%

Вариант 4 9/9 100%

Сравнение наших результатов с данными мировой литературы выявило ряд существенных преимуществ нашего исследования. Во-первых, наша работа основана на наибольшем количестве наблюдений по поводу биопсии ложа ПЖ, во-вторых, нами доказана возможность эффективного применения биопсии ложа при низких значения уровня ПСА (<1 нг/мл), в-третьих, нами получены наиболее высокие показатели выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии ложа ПЖ при таком низком уровне ПСА.

Таким образом, биопсия ложа ПЖ по предложенной нами технике продемонстрировала высокие диагностические возможности по верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ. Использование данной методики биопсии ложа ПЖ у пациентов с биохимическим рецидивом после РПЭ на основе предложенных критериев позволит дифференцировать пациентов с местным рецидивом и проводить раннее адекватное адъювантное лечение. Полученные данные позволяют утверждать о том, что получен новый инструмент, позволяющий ввести эффективное наблюдение за пациентами после РПЭ, и его использование может обеспечить улучшение результатов лечения больных РПЖ.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами техника биопсии области везикоуретрального анастомоза является эффективным и безопасным методом верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ, и вероятность выявления рецидива составляет 39,5% (95% ДИ 26,4-51,9%).

2. При изучении данных морфологического исследования в 18,4% наблюдений (95% ДИ 12,3-24,2%) выявлено наличие других, не связанных с РПЖ, субстратов для роста уровня ПСА после РПЭ, таких как ДГПЖ, ПИН, нормальная ткань ПЖ или семенные пузырьки.

3. Предлагаемая техника биопсии простатического ложа превосходит по точности выявления местного рецидива РПЖ другие методы диагностики, чувствительность которых составляет от 13,3% до 36,7%.

4. Данные ТРУЗИ простатического ложа и уровень ПСА, к моменту выполнения биопсии, являются независимыми предикторами положительного результата биопсии простатического ложа.

5. Частота выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии ложа ПЖ зависит от сочетания прогностических признаков и составляет при отсутствии изменений по данным ТРУЗИ и уровне ПСА < 1 нг/мл

20±3,7%, при отсутствии патологических изменений по данным ТРУЗИ и уровне ПСА > 1 нг/мл - 36±6,6%, при наличии патологических изменений по данным ТРУЗИ и уровне ПСА < 1 нг/мл - 71,4±7,9%, при наличии патологических изменений по данным ТРУЗИ и уровне ПСА > 1 нг/мл -100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биопсию ложа ПЖ (области везикоуретрального анастомоза) целесообразно выполнять по методике, предложенной сотрудниками кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (Патент на изобретение Я и №2471427 С1 А61 В 10/02 от 10.01.2013).

2. Для прогноза местного рецидива после РПЭ не следует использовать следующие признаки: возраст пациента, уровень ПСА до РПЭ, плотность ПСА до РПЭ, патологическая стадия РПЖ, послеоперационная сумма Глисона, статус хирургического края, наличие периневральной инвазии, наличие лимфоваскулярной инвазии, данные ПРИ простатического ложа, время удвоения показателя ПСА после РПЭ и время после РПЭ до биопсии простатического ложа,

3. Необходимо рассчитывать вероятность верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ с использованием данных ТРУЗИ простатического ложа и уровня ПСА к моменту выполнения биопсии.

4. Для выполнения биопсии простатического ложа при биохимическом рецидиве РПЖ, отбор пациентов необходимо осуществлять с использованием представленных вариантов сочетания прогностических факторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И. Биопсия простатического ложа при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии // Онкоурология. Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов, М., 2010, С. 43

2. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И. Анестезиологический риск и сопутствующие заболевания при планировании радикальной простатэктомии у пациентов старше 70 лет // Онкоурология. Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2010, С. 43-44

3. Гуспанов Р.И., Дадашев Э.О. Оценка коморбидности и анестезиологического риска при планировании радикальной простатэктомии у пациентов старше 70 лет // Материалы докладов на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина, М., 2010, С. 113.

4. Гуспанов Р.И., Велиев Е.И. Биопсия пузырноуретрального анастомоза при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии // Материалы докладов на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина, М., 2010, С. 114.

5. Гуспанов Р.И. Мультифокальная (12-польная) биопсия везикоуретрального анастомоза при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО, М,, 2010, С. 169

6. Велиев Е.И., Обейд А., Богданов А.Б., Гуспанов Р.И., Охриц В.Е. Сатурационная биопсия в диагностике рака предстательной железы // Медицинский вестник Башкортостана, том 6 №2 2011 С. 215-218

7. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И., Обейд А., Охриц В.Е., Андреева Ю.Ю. Морфологическая верификация биохимического рецидива рака после радикальной простатэктомии. // Онкохирургия, том 3, 2/2011, С. 2024

8. Veliev E.I., Guspanov R.I. Multiple (12-Cores) Vesico-Urethral Anastomosis Biopsy After Radical Prostatectomy: Outcomes of 43 Patients With Biochemical Failure - Биопсия везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии: результаты 43 пациентов с биохимическим рецидивом // Programme and abstract of 31st Congress of the Société Internationale d'Urologie - Berlin, 2011. - MP-13.16

9. Гуспанов Р.И., Обейд А., Охриц B.E. Диагностика местного рецидива рака после радикальной простатэктомии // Урология, №5 2011, С. 8287.

10. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И., Томилов A.A. Опыт проведения трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы у пациентов старше 70 лет.// Онкоурология. Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов, М., 2012, С. 32

11. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И., Диагностика местного рецидива после радикальной простатэктомии// Онкоурология. Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2012, С. 31

12. Велиев Е.И., Гуспанов Р.И., Биопсия простатического ложа при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии// Материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012 С. 287

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 266. Тираж 100 экз.