Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Камни предстательной железы у больных аденомой и раком простаты.

005531828

На правах рукописи

ГУСЕЙНОВ Фаррух Ибрагим оглы

КАМНИ ПРЕДСТАТЕДЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ И РАКОМ ПРОСТАТЫ

14.01.23 -Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 АВГ 2013

Москва-2013

005531828

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Винаров Андрей Зиновьевич

Официальные оппоненты:

Теодорович Олег Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. Гамидов Сафар Исраилевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится « 0& $(■/?($ 2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «.

—' года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.040.11 доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Камни предстательной железы у мужчин в возрасте старше 50 лет встречаются довольно часто. По данным разных авторов, конкременты в предстательной железе выявляются у 1-80% мужчин такого возраста (Мохаммед Абул Кашем Шаркар, 1989; Стецишин Р.В. и соавт., 2004; Артеменко О.В., Скора В.В., 2011; Park S.-W. et al., 2010). Более того, в последнее время число пациентов, у которых в предстательной железе обнаруживаются конкременты, значительно возросло, что связано с широким внедрением в клиническую практику трансректального ультразвукового сканирования (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997). Точная их частота остается неизвестной, так как камни предстательной железы обычно обнаруживаются случайно при их бессимптомном течении во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, в основном, хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака предстательной железы (РПЖ). По этой причине до последнего времени камни предстательной железы считали клинически малозначащей патологией. Вследствие этого, несмотря на достаточно высокую частоту их выявления, роль камней простаты относительно различных урологических симптомов и болезней остается недостаточно изученной (Мохаммед Абул Кашем Шаркар, 1989; Geramoutsos I. et al., 2004; Park S.-W. et al., 2010). В литературе широко освещены только те аспекты камней предстательной железы, которые связаны с диагностикой и лечением хронического простатита. В то же время их частота, локализация, состав и клинические проявления, особенности диагностики и течения заболевания у больных ДГПЖ и РПЖ не выяснены. На возможную взаимосвязь камней предстательной железы и этих заболеваний указывают результаты ряда работ последних лет. Например, о существовании таковой связи между камнями предстательной железы и ДГПЖ свидетельствует описанная некоторыми авторами корреляция камней предстательной железы и симптомов нижних

3

мочевых путей (Konig J.E. et al. 2004; Donnell R.F., 2005). Что касается вероятной взаимосвязи между простатическими камнями и РПЖ, то она может быть ассоциирована с воспалением в простате. Эти предположения основаны на результатах одних исследований, показавших связь камней предстательной железы с хроническим воспалением (Geramoutsos I. et al., 2004; Koseoglu H. Et al., 2010; Chen H.J. et al., 2011), и других исследований, которые продемонстрировали, что хронический воспалительный процесс, в свою очередь, может способствовать развитию РПЖ (Nelson W.G. et al., 2004; Palapattu G.S. et al., 2005; De Marzo A.M. et al., 2007). Исходя из этого, интересным направлением научных исследований является оценка влияния камней предстательной железы на уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) как индикатора корреляции камней предстательной железы и РПЖ. Как известно, различные факторы влияют на концентрацию ПСА, что затрудняет интерпретацию результатов данного исследования. Поэтому выяснение связи камней предстательной железы с показателем ПСА будет способствовать снижению ложноположительных результатов анализа крови на ПСА и уменьшению числа ненужных биопсий предстательной железы.

Таким образом, вышеуказанные обстоятельства обусловливают актуальность проведения настоящего исследования, направленного на изучение взаимосвязи между камнями и такими широко распространенными заболеваниями предстательной железы, как ДГПЖ и РПЖ. Оно позволит оптимизировать подходы к ведению больных ДГПЖ и РПЖ в сочетании с камнями предстательной железы.

Цель исследования: Изучить особенности проявлений камней предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раке простаты.

Задачи исследования: 1. Выявить корреляцию камней предстательной железы и различных предоперационных параметров при доброкачественной гиперплазии

4

предстательной железы и раке простаты.

2. Оценить влияние камней предстательной железы на уровень сывороточного ПСА.

3. Определить закономерности локализации простатических камней в анатомических зонах предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раке простаты.

4. Изучить взаимосвязь камней и хронического воспалительного процесса предстательной железы.

5. Исследовать состав и частоту обнаружения различных типов камней предстательной железы.

6. Определить характерные особенности структуры камней предстательной железы.

7. Сравнить простатические и мочевые камни по содержанию в них белка и выяснить связь этого показателя со свойствами простатических камней.

Научная новизна:

1. Выявлены закономерности сочетания камней предстательной железы с различными параметрами предоперационного обследования больных ДГПЖ и РПЖ.

2. Определены особенности строения, структуры и локализации камней предстательной железы при их сочетании с ДГПЖ и РПЖ.

3. Проведен сравнительный анализ состава простатических и мочевых камней с последующим обоснованием проявлений простатических камней, исходя из их состава.

4. Доказана возможность высокой частоты присутствия хронического воспалительного процесса в предстательной железе при наличии в ней камней.

Практическая значимость:

1. Выявлены основные предоперационные факторы, которые приводят к увеличению риска возникновения камней в предстательной железе.

2. Оценено взаимоотношение камней предстательной железы и уровня

5

сывороточного ПСА при ДГПЖ и РПЖ.

3. Обоснована целесообразность исследования секрета простаты во всех случаях предоперационного диагностирования камней предстательной железы для оценки наличия и степени хронического воспалительного процесса в предстательной железе.

4. Показаны особенности строения, структуры, свойств и локализации камней предстательной железы для адекватного проведения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при них.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность выявления камней предстательной железы статистически значимо повышается с увеличением возраста больных и объема предстательной железы.

2. Камни предстательной железы не оказывают существенное влияние на концентрацию сывороточного ПСА.

3. При наличии камней предстательной железы хронический воспалительный процесс в ней встречается достоверно чаще, чем при отсутствии камней.

4. Наиболее частым вариантом строения камней предстательной железы является смешанный тип, а среди всех видов солей в большинстве случаев камни предстательной железы содержат фосфаты.

5. Центральная и периферическая части камней предстательной железы отличается по строению: центральная зона состоит из аморфного и кристаллического компонентов, периферическая - только из аморфного компонента лишь с небольшим включением кристаллитов малых размеров.

6. Простатические камни имеют высокое содержание белка по сравнению с мочевыми камнями, что приводит к отличию свойств этих камней.

Личный вклад автора Планирование исследования, сбор материала, создание и ведение базы

данных, ведение больных, статистическая обработка и анализ полученных

6

произведены лично Гусейновым Ф.И. Он лично выполнил большую часть диагностических исследований, принимал активное участие при проведении оперативного лечения пациентов, а часть операций выполнил лично.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы:

Материалы диссертации обсуждены на:

- Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (г. Саратов, 15 июня 2011 г.);

- XII Съезде Российского общества урологов (г. Москва, 19 сентября 2012 г.);

- совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (г. Москва, 24 сентября 2012 г.).

Внедрение результатов работы в практику: Результаты проведенного исследования используются в практической работе урологических отделений УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» при обследовании и лечении больных, страдающих ДГПЖ и РПЖ в сочетании с камнями простаты, а также в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии лечебного факультета, а также врачей на курсе урологии ФППО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного

7

текста, включают 41 рисунок и 10 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 121 источник, из которых 38 отечественных и 83 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных.

Работа основана на результатах обследования и лечения 160 пациентов с ДГПЖ и РПЖ, которые находились в урологических отделениях УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» в период с 2008 по 2011 годы. Возраст больных составлял от 48 лет до 81 года при его медиане 68 лет. По результатам проведенного обследования пациенты были разделены на 4 группы (в каждой по 40 человек): ДГПЖ в сочетании с камнями предстательной железы; ДГПЖ без камней предстательной железы; РПЖ в сочетании с камнями предстательной железы; РПЖ без камней предстательной железы. Критерием для отнесения больных к группе с камнями простаты служили присутствие в простате гиперэхогенного образования с четкой акустической тенью по данным предоперационного трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и получение образца камня в результате трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы и радикальной простатэктомии.

Методы исследования.

Всем пациентам перед операцией проводили обследование в соответствии с рекомендациями 6 заседания Международного консультативного комитета по РПЖ и заболеваниям предстательной железы под эгидой Всемирной организации здравоохранения (2006). Жалобы больных ДГПЖ изучали с помощью Международной системы суммарной

оценки заболеваний предстательной железы в баллах (¡РББ) с оценкой

8

качества жизни больных (QoL). Наряду с изучением жалоб и оценкой клинических проявлений большое значение уделяли сбору анамнез заболевания и анамнеза жизни. Физикальное обследование включало в себя, прежде всего, пальцевое ректальное исследование. В процессе пальцевого ректального исследования предстательной железы проводили оценку ее формы, размеров, консистенции, границ, симметричности, чувствительности и выраженности междолевой борозды, а также проверяли состояние подвижности слизистой прямой кишки над железой.

Из лабораторных методов обследования применяли общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование уровня ПСА, посев мочи на флору, анализ и посев секрета простаты. Уровень ПСА в сыворотке крови определяли иммуноферментным (Tandem-E) и радиоиммунным (Tandem-R) методами. За 14 дней до исследования исключали любые манипуляции, потенциально способные повышать уровень ПСА (пальцевое ректальное исследование либо любое другое механическое воздействие на предстательную железу). Для повышения диагностической точности вычисляли плотность ПСА путем деления показателя общего уровня ПСА на объем предстательной железы. При интерпретации результатов анализа крови на ПСА руководствовались возрастными нормами (Gilbert S.M. et al„ 2005).

Всем пациентам выполняли ТРУЗИ с использованием двухплоскостного датчика с частотой 7,5 МГц. В ходе данного исследования изучали форму, размеры и эхоструктуру тканей предстательной железы. При вычислении объема предстательной железы ее форму условно принимали за вытянутый эллипс и расчеты производили по формуле: V=4/37txDl/2xD2/2xD3/2=jr/6xDlxD2xD3, где V - объем предстательной железы; Dl, D2, D3 - сагиттальный, вертикальный и поперечный размеры предстательной железы. Заключение о наличии камня простаты делали на основании данных ТРУЗИ, согласно которым конкремент представлял собой

четкое гиперэхогенное изображение с акустической тенью (рис. 1). Всем

9

пациентам дополнительно выполняли обзорную урографию.

Рисунок 1. Камень простаты при ТРУЗИ (стрелка указывает на камень).

Урофлоуметрию выполняли всем больным не менее 2-х раз и только при объеме выделенной мочи не менее 150 мл, кроме случаев ургентных расстройств мочеиспускания, когда накопление такого объема мочи было невозможным. Всем больным РПЖ диагноз на предоперационном этапе был морфологически верифицирован с помощью трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ, которую выполняли по стандартной методике. У части больных ДГПЖ при подозрении на РПЖ также выполняли биопсию предстательной железы. ТУР предстательной железы и радикальную простатэктомию выполняли по стандартным методикам. Морфологические исследования операционного материала выполняли в Централизованном патологоанатомическом отделении ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова».

Исследование состава и структуры простатических камней, удаленных в результате ТУР и радикальной простатэктомии, проводили на базе кафедры физики и химии твердого тела ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова» (ректор -доктор технических наук, профессор Фролкова А.К.) под руководством

доктора химических наук, профессора Кузьмичевой Галины Михайловны.

Для исследования фазового состава камней предстательной железы применяли следующие методы: рентгенографический метод (количественный и качественный фазовый анализ), инфракрасную (ИК) спектроскопию (качественный и количественный анализ), рентгеноспектральный микроанализ с изучением микроструктуры. Рентгенографический метод выполняли с использованием автоматизированных дифрактометров «ДРОН-3» (графитовый плоский монохроматор) и «HZG-4» (Ni фильтр) на СиК„ излучении, в интервале углов 20 2-50° (вращение образца, непрерывный режим, 1 град/мин). Качественный рентгенофазовый анализ представлял собой сопоставление рентгенометрических данных (интенсивность - I, % и межплоскостные расстояния - d,А) трех самых сильных дифракционных отражений на дифрактограмме исследуемого вещества с рентгенометрическими данными этих же отражений для аналогичного соединения, приведенных в базе данных PDF JCPDS и оригинальных работах. Чувствительность рентгенофазового анализа для данных соединений -5%. Количественный анализ состава камней простаты осуществляли путем сравнительной оценки интенсивностей самых сильных дифракционных отражений компонентов, входящих в состав камня, по методу коэффициентов. Для соотношения двух дифракционных отражений, принадлежащих двум разным соединениям п и

/„ х^Кг^хт.) х ш, использовали следующее уравнение: —= " " ' ' = к—,

Л» xnKrmY.Xjmj) хт

К = —• , где Ii, % - интенсивность отражения, X; - содержание

Рп

соответствующего соединения в образце, р, , г/см3 - плотность фазы, ^ -массовый коэффициент отдельных компонентов, входящих в состав соединения, Xj % - содержание этих компонентов в соединении). Для каждого сочетания соединений, входящих в состав камней простаты, рассчитан коэффициент К. Ошибка определения составила 5 + 8%. ИК-спектральный

11

качественный анализ проводили с помощью ИК-Фурье-спектрофотометра «EQ 5.5». Качественный анализ основан на определении характеристических пиков валентных колебаний функциональных групп: в оксалатах (С=0 - 1700 см"1; С-О - около 1100 см"1; Н20 - 3200-3400 см"1), фосфатах (Р043" - 970, 1080 см"1) и уратах (=С - Н: 3010-3060, 960-1000 см"1; С=С, C=N: 1520-1580 см"1). Нами впервые количественно определено содержание белка в камнях предстательной железы методом спектрофотометрии на приборе «СФ-26» (длина волны \=750 нм). Навеска (0,01-0,015 г) измельченного камня растворялась в растворе 0ДМ NaOH в течение 96 часов, затем фильтровалась, а далее по методу Лоури определялось содержание белка. Ошибка измерения составляла 3%. Рентгеноспектральный анализ с изучением микроструктуры камня выполняли с помощью прибора «Quanta 400» с Si-Li детектором с ультратонким окном, что позволяло проводить количественный анализ химических элементов с атомным номером N>4. При этом предел повторяемости (г) результатов достигал 0,1%. Морфологию камня изучали с помощью растрового электронного микроскопа высокого разрешения «JEOL JSM-7500F» (Япония) после предварительной обработки поверхности камня пастой с целью создания электропроводящего слоя. Ошибка измерения достигала 0,7-3,5%. Элементный микроанализ камня проводили на энергодисперсионном рентгеновском микроанализаторе «INCA» («Oxford Instruments», Великобритания). Этот вид анализа выполнен только при одном крупном камне простаты, максимальный размер которого составлял -15 мм. Для классифицирования камней предстательной железы были использованы критерии, установленные Мохаммедом Абул Кашем Шаркаром (1989).

Простатические камни сравнивали с мочевыми камнями по содержанию белка для оценки их свойств. Для этой цели методом случайного выбора были использованы 80 образцов мочевых камней размерами от 4 до 25 мм, полученных у 67 пациентов в результате выполнения различных

оперативных вмешательств или самостоятельно отошедших.

12

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica v. 8.0» («StatSoft», 2007). Характер распределения признаков в выборке больных определяли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные признаки описаны с помощью следующих показателей: число объектов исследования (п), медиана (Me), нижний (Q25';í) и верхний (Qi5%) квартили, минимальное (Min) и максимальное (Мах) значения. Сравнение больных по количественному признаку проводили с помощью критерия Манна-Уитни. При описании качественных номинальных признаков указывали относительную частоту (долю) данного признака в исследуемой группе. Сравнение групп по качественному признаку проводили с помощью метода Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрат. Достоверными считали различие между группами при значениях р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Предоперационное обследование пациентов выявило следующие результаты. При ДГПЖ группы пациентов с камнем простаты и без такового имели достоверное различие между собой только по возрасту и объему предстательной железы. Me [Q25%; Q75%] возраста составляли 69 [66; 73] лет и 64 [60; 59] года, объема предстательной железы - 64 [49; 82] см3 и 52 [39; 68] см3 в группе с камнем и без камня простаты соответственно. Следует подчеркнуть, что по уровню ПСА эти группы статистически значимых различий не имели: Me [Q^; Q73d уровня ПСА составляли 3 [1,9; 5,5] нг/мл и 2,8 [2,1; 3,9] нг/мл у пациентов с камнем и без камня простаты соответственно (р=0,614).

При РПЖ существенных различий по показателям предоперационного обследования, в том числе и по показателю ПСА, между группами пациентов с камнем и без камня не обнаружено. Me [Q25%; Cb.wJ уровня ПСА при РПЖ составляли 14 [11,4; 17,4] нг/мл и 13 [11,4; 16,4] нг/мл у больных с камнем и без камня простаты соответственно (р=0,441).

Исследование распределения камней по анатомическим зонам предстательной железы при ДГПЖ и РПЖ по данным ТРУЗИ показало, что в

13

большинстве случаев камни были локализованы в периферической части органа. При этом такую закономерность наблюдали при обоих заболеваниях, однако статистически значимой разницы по частоте локализации камней в различных зонах предстательной железы не обнаружено (табл. 1).

Таблица 1. Локализация камней в простате при ДГПЖ и РПЖ

Область простаты Количество (%) случаев Р

ДГПЖ (п=40) РПЖ (п=40)

Центральная область 17 (42,5%) 15 (37,5%) 0,379

Периферическая область 23 (57,5%) 25 (62,5%) 0,392

Однако эти данные не означают, что камни простаты чаще образуются в периферической части простаты (согласно зональной анатомии). Получение такого соотношения локализации камней можно объяснить следующим образом. Камни обычно локализуются на границе между периферической зоной предстательной железы и парауретральной аденоматозной тканью. По мере развития аденомы истинная (железистая) ткань предстательной железы отодвигается к периферической части органа, формируя хирургическую (или ложную) капсулу. Этот процесс, в свою очередь, приводит к тому, что уровень локализации камней также перемещается все ближе к периферической части предстательной железы. Поэтому конкременты при УЗИ (или ТРУЗИ) чаще и визуализируются в периферической области органа. Таким образом, на основании механизма перемещения камней простаты можно утверждать, что периферийность визуализации камней зависит от объема аденоматозной ткани. Чем больше объем аденоматозной ткани, тем более периферийно расположены конкременты. И, наоборот, чем меньше объем аденоматозной ткани, тем более центрально (или парауретрально) расположены конкременты.

По результатам исследования секрета простаты выявлено, что при камнях простаты имело место более частое присутствие изменений, характерных для воспалительного процесса в простате (табл. 2).

14

Таблица 2. Сравнение групп по показателям секрета простаты

Параметры секрета простаты С камнем простаты (п=80) Без камня простаты (п=80) Р

Ме [С>25%; 075%]

Количество, мл 1,1 [0,5; 1,0] 1,7 [1,4; 1,9] 0,019

Плотность, г/л 1,031 [1,026; 1,035] 1,022 [1,018; 1,025] 0,046

Реакция, рН 6,5 [5,9; 6,6] 7,1 [6,9; 7,3] 0,039

Лецитиновые зерна, число в 1 мл 6 млн. [5 млн.; 7 млн.] 11 млн. [9 млн.; 12 млн.] <0,001

Амилоидные тельца, число в поле зрения (увеличение х280) 0 1 [1; 1] <0,001

Лейкоциты, число в поле зрения (увеличение х280) 18 [15; 22] 9 [8; 10] 0,003

Эпителий выводных протоков простатических желез, число в поле зрения (увеличение х280) 12 [10; 133 7 [6; 8] 0,009

% выявления среди всей группы

Симптом папоротника 80±5,4 58,5±3,6 0,027

Микрофлора в большом количестве 82,5±6,5 59,7±3,7 0,024

В результате выполненных оперативных вмешательств у 80 пациентов было получено всего 138 камней, размер которых варьировал от 1 до 5 мм.

Только один камень превышал эти размеры, и он достигал 15 мм (рис. 2).

є г і о ІІШІІШ1І1ШІІІІІІ1ШІ1ШІ. іШНИВКн^

Ф б I I Г|Ч ИТ (11 111 (111(11111 11 | 1 (н 1-І і п 1 4 5 6 7

Рисунок 2. Камни простаты: а - типичные камни; б - камень размером 15 мм.

Результаты исследования состава камней предстательной железы включены в таблицу 3. Наиболее часто (в 33,4% наблюдений) камни предстательной железы имели смешанный тип состава. Среди всех видов солей в большинстве случаев камни предстательной железы содержали фосфаты (апатит). Апатит обнаружили в различных комбинациях в составе 63,1% всех камней предстательной железы. При сравнении наших данных с результатами других работ последних лет выявлены схожие показатели. В большинстве работ отмечено превалирование фосфатных и смешанных типов камней над другими типами.

Таблица 3. Состав камней предстательной железы

Тип камней Качественный состав камней Количество (%) случаев

Фосфаты Апатит 41 (29,7%)

Оксалаты Ведделлит 12 (8,7%)

Вевеллит 12(8,7%)

Ведделлит+ Вевеллит 10 (7,2%)

Ураты Безводная мочевая кислота 17(12,3%)

Смешанный тип Ведделлит+ Вевеллит+Апатит 20(14,5%)

Ведделлит+Апатит 19(13,8%)

Вевеллит+Апатит 7(5,1%)

Камни, содержащие мочевую кислоту, были представлены как нетекстурированными, так и текстурированными (с преимущественной ориентацией кристаллитов в одном направлении) вариантами (рис. 3). Необходимо добавить, что ранее текстурированные образцы были известны лишь для мочевых камней, содержащих веввеллит, что сопровождалось повышенной твердостью данных оксалатов. Таким образом, выявленная нами текстура у уратного камня, из-за которой такой камень становился более твердым по сравнению с нетекстурированным камнем, представляет собой впервые описанное в литературе наблюдение.

б Н 10 12 14 10 ЇМ 20 22 24 2« 2* 30 32 3-4 Зо 3« 40 42 44 40 40 Ы.

Угол 21:*. град

Рисунок 3. Дифрактограмма уратного камня: а - нетекстурированного; б - текстурированного.

Результаты рентгеноспектрального микроанализа показали, что в состав уратного камня входят только основные компоненты мочевой кислоты (углерод, водород, кислород), а его микроструктура представляла собой хорошо сформированные кристаллические образования. Такое кристаллическое строение было характерно только для уратов, тогда как при фосфатных, оксалатных и смешанных камнях имело место преобладание доли аморфной составляющей, которое проявилось в виде большого фона и расширенными рефлексами на дифрактограммах (рис. 4). Следует указать, что состав смешанных камней отличался большим разнообразием. Так, в комбинации с апатитом встречались ведделлит и/или с различным процентным соотношением последних, а сам апатит был представлен карбонат- и гидроксиапатитом с их различным содержанием.

а - апатит и ведделлит; б - апатит и вевеллит; в - апатита, ведделлита и вевеллита.

При сравнении между собой ИК-спектров карбонат- и гидроксиапатитных камней предстательной железы было обнаружено, что они значительно отличаются между собой. При карбонатапатитных камнях предстательной железы отмечены менее интенсивные пики, чем при гидроксиапатитных камнях, в частности, при 1653 см"1, хотя частоты колебаний при обоих типах камней практически не отличаются. Это связано с различным содержанием органических компонентов (в частности, белков), концентрация которых больше в гидроксиапатитных камнях. Отличия ширины пиков могут быть обусловлены разной степенью чистоты образца (наличием примесей и дополнительных компонентов - микроэлементов).

Строение различных слоев камня изучали на примере вышеуказанного

крупного камня, который состоял из карбонатапатита. Центральная часть камня по строению отличалась от его периферической части. Если центральная зона состояла из аморфной и кристаллической составляющих, то периферическая - только из аморфного компонента с небольшим включением кристаллитов малых размеров (рис. 5).

камня из карбонататапатита.

Эта особенность строения карбонатапатита подтверждена и с помощью фотографирования микроструктуры простатического камня. В центральной зоне камня, в основном, встречались гладкие, плоские кристаллические образования с большими размерами микрокристаллов (~1 мкм), а в периферической части - сферические друзы диаметром ~1 мкм из сросшихся острых микрокристаллов длиной -0,7 мкм и поперечным сечением -0,3 мкм. Сравниваемые зоны данного камня также значительно отличались по содержанию химических элементов, что продемонстрировано в таблице 4.

Таблица 4. Содержание химических элементов в различных частях карбонатапатитного камня простаты

Химический элемент Периферическая часть, массовый % Центральная часть, массовый %

Углерод 22,54 58,52

Азот 15,3 -

Кислород 43,69 32,27

Натрий 0,91 0,68

Фосфор 6,13 2,91

Кальций 11,18 5,75

Магний 0,25 -

Сера - 0,27

Хлор - 0,25

Калий - 0,13

Практически все вид камней простаты содержали белок в достаточно большом количестве (~50 массовых %), за исключением карбонатапатитного камня (2 массовых %). И этот камень оказался самым твердым из всех исследованных камней простаты. Это свойство не противоречило взаимосвязи твердости камня и содержания в них белка, характерной для камней мочевых путей. Известно, что в камнях мочевых путей по мере увеличения содержания белка твердость камня уменьшается. Содержание белка в простатических камнях было существенно выше, чем в камнях мочевых путей: медиана концентрации белка в них оставила 76 и 46 массовых %. Это обстоятельство позволяет предположить, что простатические камни является более мягкими, чем мочевые камни. Об этом свидетельствуют и данные рентгенографии, согласно которой в подавляющем большинстве случаев камни простаты в нашем исследовании имели рентгеннегативный характер, обусловленный именно большим содержанием в них белков.

Гистологическое исследование удаленных после ТУР простаты и радикальной простатэктомии хирургических образцов также подтвердило, что простатическим камням часто сопутствует хроническое воспаление

(табл. 5). Низкую частоту сопутствующего хронического простатита у пациентов с ДГПЖ и РПЖ без камней простаты по сравнению с наблюдениями с камнями простаты можно объяснить следующим образом. Частое сочетание (вплоть до 100%) хронического воспаления с этими заболеваниями было отмечено во многих работах, однако при этом не исследовали частоту выявления хронического простатита в зависимости от наличия или отсутствия камней простаты. Видимо, такая высокая частота хронического воспаления была обусловлена именно присутствием камней в простате, а при отсутствии камней хронический простатит встречается реже. В силу этих причин при исследовании частоты хронического простатита у групп пациентов с камнями и без них было получено достоверное различие между ними по этому показателю.

Таблица 5. Частота выявления хронического воспаления в простате

по данным гистологического исследования

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ОБРАЗЕЦ Частота хронического простатита, % Р

При камнях простаты Без камней простаты

После ТУР простаты (п=80) 82,5±5,9 61 ±3,7 0,032

После радикальной простатэктомии (п=80) 85±6,8 62,9±4,1 0,029

Среднее значение по всем образцам (п=160) 83,8±6,4 61,9±3,9 0,031

Таким образом, в результате проведенного исследования получены сведения о составе и структуре камней предстательной железы, отмечены особенности строения различных типов камней, которые объясняют различные их свойства (плотность, рентгенконтрастность и т.д.), установлена корреляция камней предстательной железы и хронического воспалительного процесса. Хотя многие аспекты простатолитиаза до сих пор остаются неизученными, представленные данные могут быть успешно использованы

при профилактике, диагностике и лечении указанного заболевания.

21

выводы

1. При ДГПЖ с увеличением возраста и объема простаты достоверно повышается риск образования камней простаты, что подтверждено статистически значимой разницей между пациентами с камнями простаты и без таковых по этим показателям - медианы возраста составили 69 лет и 64 года соответственно, объема простаты - 65 см3 и 51 см3 соответственно. При РПЖ показателей, сопряженных с повышением риском возникновения камней простаты, не выявлено.

2. Камни простаты не оказывают значимое влияние на уровень ПСА - у пациентов с камнями и без камней простаты концентрации ПСА не имели достоверных различий (при ДГПЖ медианы ПСА составляли 3 и 2,8 нг/мл соответственно, при РПЖ - 14 и 13 нг/мл соответственно).

3. По данным ТРУЗИ простатические камни чаще визуализируются в периферической части органа (при ДГПЖ в 57,5%, РПЖ - в 62,5%). Однако периферийность визуализации камней зависит от степени смещения истинной ткани простаты к периферии по мере увеличения размеров аденоматозной ткани, т.е. чем больше объем аденоматозной ткани, тем более периферийно расположены конкременты простаты.

4. При камнях простаты достоверно чаще встречается хронический воспалительный процесс: по данным гистологического исследования хронический простатит при ДГПЖ диагностирован в 82,5±5,9% и 61 ±3,7% при камнях и без них соответственно, при РПЖ - 85±6,8% и 62,9±4,1% соответственно.

5. Наиболее часто (в 33,4% наблюдений) камни простаты имеют смешанный тип состава. Самым частым видом солей в составе камней простаты являются фосфаты, которые обнаружены в различных комбинациях в составе 63,1% простатических камней.

6. Центральная часть простатического камня отличается по строению от его периферической части: центральная зона состоит из аморфного и кристаллического компонентов, периферическая - только из аморфного

компонента с небольшим включением кристаллитов малых размеров.

7. Содержание белка в простатических камнях существенно выше, чем в камнях мочевых путей: медиана концентрации белка в них оставила 76 и 46 массовых % соответственно. Это обстоятельство обусловливают мягкость и рентгеннегативность большинства простатических камней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении оперативного лечения больных ДГПЖ необходимо учитывать повышение вероятности наличия простатических камней с увеличением возраста и объема простаты пациентов.

2. При интерпретации результатов исследования уровня сывороточного ПСА нет необходимости учитывать возможное влияние присутствующих простатических камней.

3. При проведении ТРУЗИ перед оперативным лечением ДГПЖ всем пациентам, помимо определения объема и оценки состояния ткани простаты, рекомендуется указать наличие и размеры камней простаты.

4. При камнях простаты перед оперативным лечением ДГПЖ целесообразно проведение исследования секрета простаты для оценки наличия и степени выраженности хронического простатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Влияние камней простаты на уровень сывороточного простатического специфического антигена у больных доброкачественной гиперплазией простаты // Андрология и генитальная хирургия. 2012. № 2. С. 45-48.

2. Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Камни предстательной железы и хроническое воспаление: есть ли взаимосвязь? // Врач. 2012. № 11. С. 4951.

3. Глыбочко П.В., Гусейнов Ф.И., Винаров А.З., Кузьмичева Г.М., Антонова М.О. Камни простаты: состав и структура // Андрология и генитальная хирургия. 2012. № 2. С. 49-55.

4. Гусейнов Ф.И., Винаров А.З. Взаимосвязь простатических камней и рака предстательной железы // Онкоурология. 2012. № 3. С. 72-75.

5. Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Взаимосвязь камней простаты и хронического воспаления // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. М.: Дипак, 2012. С. 127-128.

6. Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Оценка взаимосвязи наличия камней предстательной железы, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы // Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов. М„ 2012. С. 33.

7. Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Простатические камни в практике онкоуролога // Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2012. С. 33-34.

8. Глыбочко П.В., Гусейнов Ф.И., Винаров А.З., Кузьмичева Г.М.,'Антонова М.О. Состав и структура простатических камней // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. М.: Дипак, 2012. С. 91.

9. Глыбочко П.В., Кузьмичева Г.М., Антонова М.О., Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Исследование камней простаты физико-химическими методами // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011. Том 1, Я» 4 С 8492.

10.Глыбочко П.В., Кузьмичева Г.М., Антонова М.О., Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Роль физико-химических методов в исследовании камней простаты // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № Б2 С в 1445144.

11.Глыбочко П.В., Кузьмичева Г.М., Антонова М.О., Винаров А.З., Гусейнов Ф.И. Исследования камней простаты физико-химическими методами // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7, № 82. С. бЗ 1-835.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ИК - инфракрасная

ПСА - простатический специфический антиген

РПЖ - рак предстательной железы

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

1Р88 - Международная система суммарной оценки заболеваний

предстательной железы Ме - медиана

п - число объектов исследования 0г5% - нижний квартиль (¿75% - верхний квартиль

ОоЬ - показатель качества жизни по шкале 1Р88 р - вероятность при статистических тестах

ГУСЕЙНОВ Фаррух Ибрагим оглы

КАМИН ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ II РАКОМ ПРОСТАТЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД № 00608 Формат 60x84/16 1,5 усл. п.л. Бумага офсетная 80 гр. Тираж 100 экз. Заказ № 172

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул. Селезневская д. 11 А, стр. 1 тел.: (495)943-26-80