Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Медико-социальная реабилитация пациентов хирургического профиля в старческом возрасте

На правах рукописи

ГОРЕЛИК Светлана Гиршевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ОКТ 2015

Самара - 2015

005563348

005563348

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательно учреждении дополнительного профессионального образования «Инсппуг повышен квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцен Ильницкий Андрей Николаев!

Официальные оппоненты:

Голованова Елена Дмитриевна, доктор медицинских наук, доцент, Государстве™ образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленск! государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российско" Федерации, кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики факульте дополнительного профессионального образования, профессор.

Потапов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительно профессионального образования «Российская медицинская академия последипломно: образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра гериатрии медико-социальной экспертизы, профессор.

Козлов Кирилл Ленарович, доктор медицинских наук, профессор, Саша-Петербургский инсппут биорегуляции и геронтологии Северо-западного отделеш Российской академии медицинских наук, заместитель директора.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждени «Государственный научно — исследовательский центр профилактической медицины) Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «И »цОР^АО 201Г1\ в(С.ОО часов на заседаю диссертационного совета Д 208.085.05 при государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственны* медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (44307 г. Самара, пр. К Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г.Самар ул. Арцыбушевская, 171) и на сайге (ЪйрУДушш.5аггктил1/5с1спсе/геГега18) государственно! бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образовали «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранени Российской Федерации.

Автореферат разослан «1» №§\г£Ы201Х"г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Осадчук Алексей Михайлова

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы диссертации

Одним из проявлений трансформации возрастной структуры общества в процессе демографического перехода является постарение населения. Повышение удельного веса представителей старших возрастов — объективный процесс, наблюдающийся во всех странах. За последние 40 лет суммарный коэффициент рождаемости в Российской Федерации сократился более чем в два раза, а доля лиц старших возрастных групп выросла более чем в два раза [Шабалин В. Н, 1999; Бержадская М., 2011 ; Шляфер С. И, 2013; Артемьева Г. Б., 2013; Akner G., 2004]. Рост доли лиц пожилого и старческого возраста и высокий уровень заболеваемости у данной категории больных привел к увеличению объема гериатрической хирургической помощи [Брискин Б. С., Ломидзе О. В., 2008; Гехт И. А., Артемьева Г. Б., 2011 ; Stoiy D. A., Leslie К., Myles P. S. et al, 2010].

Изменения, происходящие в стареющем организме человека, создают определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, снижают переносимость необходимых хирургических вмешательств. Возрастные инволютивные процессы самым неблагоприятным образом сказываются на проявлениях хирургического заболевания и предъявляют особые требования к выбору методов обезболивания, оперативного лечения и использования лекарственных средств [Лазебник Л. Б, 2002; Брискин Б. С, 2008; Бронштейн А. С., 2012; Story D. A., Leslie К, Myles P. S. et al, 2010]. Развитие, внедрение и расширение границ малоинвазивных методов хирургического лечения, а также проведение плановых операции после детального и всестороннего обследования пациента позволило улучшить результаты лечения пациентов и качество жизни пациентов старших возрастных групп. Тем не менее, отсутствие единого алгоритма оптимальной лечебной тактики оставляют многие вопросы тактики хирургического лечения больных данных возрастных групп открытыми [Лещенко И. Г, Александров И. К, Кречко Н. А, 2007; Judith S. P., Harari D, Dhesi J. K, 2012]. Не только оперативное лечение, но и послеоперационный период у пациентов пожилого и старческого возраста имеет свои особенности течения и ведения с целью предупреждения развития осложнений и уменьшения летальности [Гостищев В. К, 2007; Hubbard R. Е., Story D. А, 2014]. Поэтому реабилитация больных старших возрастных групп является в настоящее время одним из приоритетных направлений системы здравоохранения в РФ и занимает особое место среди прочих медицинских дисциплин, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни [Медведев А. С, 2010; Козлова Л. В., Козлов С. А., Семененко Л. А, Кабарухин Б. В., 2012]. Реабилитация пациентов старших возрастных групп после хирургического лечения должна включать не только лечебные мероприятия, направленные на восстановление функций организма, нарушенных вследствие хирургического заболевания и перенесенной операции. С целью социализации, ресоциализации и интеграции пациентов в общество, при разработке реабилитационных мероприятий для данной категории больных кроме традиционных методов, необходимо использование специфических для гериатрии методов оценки состояния, рекомендуемых Международной Ассоциацией Геронтологии и Гериатрии (IAGG). Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений,

поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов, что подтверждает необходимость д анного исследования.

Степень разработанности темы исследования. К настоящему времени накоплены данные о распространенности синдрома старческой астении, рассмотрена этиология, патогенез, основные проявления и меры профилактики данного синдрома у лиц старших возрастных групп [Ильницкий А. Н., Прощаев К. И., 2013; Fried L.P, FerrucciL, DarerJ, Williamson J. D, Anderson G., 2004; RockwoodK, MitnitskiA, 2007; FedaricoN, 2011; Judith S. P., Danielle H., Jugdeep K. D, 2012; Mcrae P. J, Mudge A. M, Peel N. M, Walker P. J, 2013]. Вместе с тем, как в зарубежных странах, так и в России нет исследований, посвященных исследованию влияния хирургической патологии и оперативного лечения на распространенность и степень тяжести синдрома старческой астении и гериатрических синдромов.

Таким образом, актуальной проблемой современной гериатрии является разработка алгоритма выявления синдрома старческой астении и общегериатрических синдромов, изучение влияния степени тяжести синдрома старческой астении на результаты хирургического лечения, а также разработка на этой основе индивидуальной программы медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, которая будет ориентирована не только на традиционные подходы к реабилитации, но и на компенсацию проявлений синдрома старческой астении. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и внедрить модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, основанной на специфических для гериатрии подходов.

Задачи исследования

1.Изучить клиническую эпидемиологию хирургической патологии у пациентов разных возрастов.

2.Выявить возрастные особенности ведения пациентов старческого возраста с хирургической патологией, перенесших оперативные вмешательства.

3.Определить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старческого возраста с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству.

4. Исследовать динамику гериатрического статуса у пациентов старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства.

5. Разработать модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения.

6.Дать оценку медицинской, социальной и экономической эффективности внедрения модели медико-социальной реабилитации.

Научная новизна результатов исследования

Проведено комплексное многоаспектное медико-социальное и клинико-эпидемиологическое исследование, результатом которого стало научное обоснование путей повышения качества и эффективности медико-социальной реабилитации пациентов

старческого возраста после оперативного вмешательства, основанной на использовании специфических для современной гериатрии подходов.

Впервые получены данные о взаимосвязи распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов с хирургической патологией, помощь при которой оказывается оперативным путем. Выявлено, что после хирургического вмешательства у пациентов старших возрастных групп происходит нарастание степени тяжести синдрома старческой астении за счет усугубления нарушения передвижения, баланса, недостаточности питания, ухудшения морального статуса, что в совокупности снижает уровень независимости в повседневной жизни.

Изучено состояние специфической гериатрической реабилитации, при этом показано, что существующие реабилитационные меры применяются разрозненно, не ориентированы на нивелирование гериатрических синдромов. Установлено, что на фоне ухудшения гериатрического статуса пациентам старших возрастных групп не оказывается должная помощь, носящая специфический гериатрический характер и направленная на повышение качества жизни.

Впервые на основе современных гериатрических подходов, ориентированных на оценку факторов риска развития синдрома старческой астении, обоснована модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, основными блоками которой являются: динамическая оценка гериатрического статуса в декретированные сроки на основе оригинальной компьютерной программы, комплекс мер преимущественно немедикаментозного характера, ориентированный на нивелирование гериатрических синдромов, комплекс мер по созданию терапевтической среды для гериатрического пациента, включающие работу с микроокружением и социальными службами.

Впервые обоснованы, разработаны и внедрены научно-обоснованные рекомендации по ведению пациентов старческого возраста в хирургическом стационаре и на амбулатор! ю-поликлш шчес ком этапе реабилитации.

Разработаны программа д ля ЭВМ «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» (свидетельство о государственной регистрации №2013660311), программа для ЭВМ «Специализированный гериатрический осмотр в хирургии» (свидетельство о государственной регистрации №2015613438), база данных Методическое руководство «Специализированный гериатрический осмотр» (свидетельство о государственной регистрации № 2015620486).

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов

Практическая значимость результатов исследования заключается в следующем. Разработаны, апробированы и внедрены компьютерные программы и база данных, которые позволяют оптимизировать процесс диагностики на стационарном и амбулаторно-поликлинических этапах больных старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства.

Проведена алгоритмизация процесса реабилитации пациентов старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства, которая заключается в применении компьютерной программы в сроки: за 1-2 дня до выписки из стационара, через 3 месяца, через 6 месяцев после выписки; применение разработанных схем медикаментозных и немедикаментозных средств; алгоритмизации взаимодействий в системе пациент-

родственник и пациент-сиделка; научно-обоснована роль и место социальных служб в реализации бригадного медико-социального ведения пациентов старческого возраста, перенесших хирургические вмешательство.

Предложено авторское устройство «Устройство для реабилитации» (Патент на полезную модель № 151400), которое позволяет оптимизировать реабилитационный процесс у пациентов после ампутаций нижних конечностей посредством возможности самостоятельной независимой подготовки культи к протезированию и увеличения мотивации пациента. Следствием оптимизации реабилитационного процесса при применении предлагаемого устройства является более раннее протезирование с формированием устойчивого результата, что позволяет улучшить качество жизни пациентов после ампутации конечности.

Медицинский эффект результатов исследования заключался в купировании/уменьшении степени выраженности у хирургических пациентов старческого возраста таких гериатрических синдромов как нарушение походки и устойчивости, недостаточности питания, морального состояния, когнитивных нарушений.

Социальный эффект заключался в повышении степени независимости пациентов от постоянной посторонней помощи и повышении качества жизни.

Экономическая эффективность, рассчитанная по стоимостно-утилитарному методу фармакоэкономического анализа, заключалась в уменьшении экономических затрат и количества лет «неполноценной жизни» или инвалидности.

Методология и методы исследования

Автором выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационного исследования, использованы клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования пациентов, создана электронная база данных и компьютерная программа, полученные результаты систематизированы и статистически обработаны, написаны все главы диссертации, предложены цель и задачи исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Структура основной хирургической патологии, по поводу которой проводится оперативное лечение у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста в целом равнозначна, но при этом, по мере увеличения возраста наблюдается увеличение индекса полиморбидности, что влечет за собой формирование комплекса гериатрических синдромов.

2. У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% среди пациентов старческого возраста При этом после оперативного лечения имело место достоверное увеличение распространенности данного синдрома в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом — до 79,8+0,9% в раннем послеоперационном периоде, с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%.

3. Существующая тактика ведения пациентов старших возрастных групп при хирургической патологии, требующая оперативного лечения, не носит возраст-

ориентированного характера Назначаемые методы реабилитации пациентам старших возрастных групп в недостаточной степени направлены на поддержание социальной независимости и нивелирование гериатрических синдромов.

4. Повышение качества гериатрической помощи пациентам старших возрастов, перенесших хирургическое вмешательство, возможно на основе комплексной модели медико-социальной реабилитации, включающей в себя основные блоки: динамическая оценка гериатрического статуса в декретированные сроки на основе оригинальной компьютерной программы; комплекс мер преимущественно немедикаментозного характера, ориентированных на нивелирование гериатрических синдромов; комплекс мер по созданию терапевтической среды для гериатрического пациента, включающих работу с микроокружением и социальными службами.

5. Внедрение разработанной модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста способствует улучшению гериатрического статуса за счет положительной дйнамики функции передвижения, морального состояния, степени нарушения питания, изменения когнитивных способностей.

6. Медико-социальная эффективность усовершенствования реабилитации способствует формированию бригадного принципа ведения пациентов старческого возраста со стороны медицинских, социальных служб и родственников пациента, что повышает степень функциональной независимости в повседневной жизни, улучшает качество жизни пациента и имеет выраженную экономическую эффективность, заключающуюся в доказанной рентабельности применения предлагаемой модели медико-социальной реабилитации с использованием бригадного метода за счет уменьшения экономических затрат и инвалид ности.

Личный вклад соискателя

Автором разработана и апробирована модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста, перенесших оперативное лечение. Созданы оригинальные компьютерные программы: «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013660311), «Специализированный гериатрический осмотр в хирургии» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015613438) и база данных Методическое руководство «Специализированный гериатрический осмотр» (Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2015620486). Разработано «Устройство для реабилитации» (Патент на полезную модель № 151400). Автором лично проведен сбор материала на основе: изучения применяемых медицинских технологий при оказании хирургической помощи у 1500 пациентов разных возрастов, изучения и наблюдения за реабилитационными программами у 1094 пациентов разных возрастов после оперативного лечения, изучения встречаемости синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов в динамике у 439 пациентов старших возрастных групп. Осуществлена экспертиза медицинских технологий, разработаны и применены опросники по изучению удовлетворенности пациентами реабилитационными мероприятиями и мотивационной готовности пациентов к реабилитационным мероприятиям, разработана, апробирована и научно доказана модель медико-социальной реабилитации, проведена статистическая обработка данных. Личный вклад автора оценивается в 95%.

Апробация результатов диссертации

Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: на УШ межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, клинических ординаторов и интернов «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (г.Белгород, 23апреля 2010г.), на международной научно-практической конференции «Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность» (г. Белгород, 1920 мая 2011г.), на V Юбилейной Международной научно-практической конференции «Геронгологическиечгения-2012» (г.Белгород, 6-10 февраля 2012г.); на международной научно-практической конференции «Современные проблемы социально-экономического развития России» (г.Белгород, 2 марта 2012 г.); на VI Брно - Братиславском Геронтологическом симпозиуме (г.Брно, Чехия, 14 марта 2012 г.); на международной научно-практической конференции для студентов, магистрантов, аспирантов и молодых ученых «Актуальные проблемы развития инновационной экономики: национальный и региональный аспекты» (г.Белгород, 13апреля 2012г.); на российско-чешском семинаре «Медицинские, социальные и экономические проблемы в геронтологии» (г. Брно, Чехия, 10-15 мая 2012 г.); на Всеукраинской научно-практической конференции «Вклад молодых специалистов в развитие медицинской науки и пракгики» (г. Харьков, Украина, 17 мая 2012 г.); на Международной научно-практической конференции «Ускоренное старение: механизмы, диагностика, профилактика» (г.Киев, Украина, 4-5октября 2012г.); на Международной научно-практической конференции «Конкурентоспособность экономики в эпоху глобализации: российский и международный опыт (г. Белгород, 9-10 октября, 2012 г.); на Третьем съезде геронтологов и гериатров России (г. Новосибирск, 24-26 октября 2012 г.); на Международной научно-практической конференции «Инновационные научные технологии: передовой мировой опьгт» (г.Кировоград, Украина, 5ноябрь 2012г.); на Международной конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Харьков, Украина, 18-19 апреля 2013 г.); на Международной научно-практической конференции «Образование и наука: современное состояние и перспекшвы развития» (г.Тамбов, 28 февраля 2013 г.); на I Международной научно-практической конференции «Фармакология, фармацевтическая технология и фармакотерапия в обеспечении активного долголетия» (г. Киев, Украина, 4-5 апреля 2013 г.), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов» (г. Курск, 21-22 мая 2013 г.); на второй межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Геронтология в социальной доктрине Российской Федерации» (г.Москва, 2013г.); на Первом съезде социальных работников (г. Белгород, 2013 г.); на IV Международной научно-практической конференции для студентов, магистрантов, аспирантов и молодых ученых «Актуальные проблемы развития национальной и региональной экономики» (г. Белгород, 24 апреля 2013 г.); на IX Конгрессе Европейского Общества Гериатрической Медицины (Е1ЮМ8) «Улучшение результатов в гериатрии» (г. Венеция, Италия, 2-4 октября 2013 г.); на российско-чешском семинаре «Основные гериатрические синдромы» (г. Брно, Чехия, 1520 декабря 2013 г.); на международной научно-практической конференции «От стандартизированной к индивидуализированной терапии. Лечим не болезнь, а больного» (г.Курск, 18марта 2014г.), на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитологии и рефлексотерапии»

(г. Владикавказ, 16 мая 2014 г.), на XIX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (г.Москва, 6-7ноября 2014г.), на Ш всероссийской научно-практической конференции с международным участием и всероссийской школе «Социальный работник и пожилой человек» (г.Москва, 28-29октября 2014г.), на ХХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 6-10 апреля 2015 г.), на международной научно-практической конференции «Геронтология XXI века» (г. Белгород, 28 мая 2015 г.).

Основные результаты диссертации были внедрены в деятельность многопрофильных больниц: МБУЗ ПСБ № 1, МБУЗ ГБ № 2 и поликлиник № 1, № 2 (г. Белгород), работников учреждений социальной защиты и социального обеспечения (г. Белгород), ОБУЗ «Курская городская клиническая больница №4» (г. Курск), филиала № 1 ФГБМУ «Лечебно-реабилитационного клинического центра Минобороны России» (г. Москва), ФГБУ«Всероссийский научно-методический геронтологический центр» (г.Москва), поликлиники №45 г. Санкт-Петербурга, ОГБУЗ «Смоленский областной клинический госпиталь для ветеранов войн» (г. Смоленск), ГУ СО «Ярославский областной геронтологический центр» (г. Ярославль) и используются в учебно-педагогическом процессе Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета (г. Белгород), Курского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Курск), Воронежской государственной медицинской академии им. Н. К Бурденко (г. Воронеж), в цикле краткосрочного повышения квалификации (72 часа) для работников системы социальной защиты и социального обеспечения «Основные гериатрические синдромы» ФГЪОУ ДПО «ИПК ФМБА» России (г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 61 работа, в том числе статей в научных журналах из перечня Минобрнауки РФ -17, ив них 5 единолично, статей в сборниках научных трудов - 25, тезисов докладов - 19; научно-методических разработок в виде учебного пособия (соавторство в главах) - 1, методического пособия для врачей -1, монографий (соавторство в главах)—3.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, общей характеристики работы, основной части, состоящей из 7 глав, заключения, списка использованных источников, приложений. Работа представлена на 229 страницах, содержит 69 таблиц, 35 рисунков, 6 формул, список используемой литературы, включающий 246 источников (в т.ч. 76 иностраштых) и 6 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Основная терминология Синдром старческой астении (frailty) является крайним проявлением возрастных изменений, которые вследствие накопления морбцдных и инволютивных изменений приводят к постепенному падению параметров функционирования организма [Ильницкий А. Н, Прощаев К К, 2013; Walston J., 1999; Rockwood К, 2011].

Для определения степени старческой астении проводится специализированный гериатрический осмотр (comprehensive geriatric assessment) пациента, который представляет совокупность диагностических мероприятий, ориентированных не столько на осуществление традиционной нозологической диагностики, но и на изучение социального статуса и рисков снижения качества жизни и социальной деятельности с точки зрения соматического состояния, которые имеются у человека пожилого и, особенно, старческого возраста [ИльницкийА,Н., ПрощаевКИ., 2012, 2013; KalvachZ., ZadakZ., JirakR., Zavazalova H, Holmerova I, Weber P., 2008; Fedaiko N., 2011].

Гериатрические синдромы присоединяются по мере развития и накопления инволкливных изменений в организме человека и дефицита функций на фоне полиморбидносга [Machoney F., Barthel D., 1965; Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R., 1975; LawtonMP., 1975; TinettiM., GinterS., 1988; EspinozaS., Walston J. D„ 2005; Fabre J. M., Ellis R. J, Kosma M, Wood R. H., 2010].

Медико-социальная реабилитация пациентов старческого возраста — это процесс, целью которого является помощь пациентам в достижении физической, психической, социальной полноценности, на которую они способны в рамках существующего заболевания, и включающий комплекс индивидуальных мер на дому, направленный на адаптацию пациентов к повседневной деятельности [Коршунова Т. А., 2005; Апарин И. С., 2006; ПузинСН., Модестов А. А., ПодкорытовА.В., 2007; Соколова В. Ф., Берецкая Е. А., 2012].

Бригадный метод в здравоохранении — организационная форма поликлинического обслуживания населения, при которой группа врачей-специалистов закрепляется за определенным терапевтическим врачебным участком [Королев А. А, 2008; Иванова Г. Е., Цыкунов М Б., Дутикова Е. М., 2010].

Дизайн и материал исследования Проведенное исследование включало пять этапов: клинико-эпидемиологический; медико-организационный; изучение распространенности синдрома старческой астении у хирургических пациентов; разработка, апробация и оценка эффективности модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения с применением бригадного метода.

В рамках клинико-эпидемиологического этапа была изучена распространенность хирургической патологии, структура сопутствующей патологии, полиморбидносга, индекс полиморбидносга, клинические особенности хирургической патологии среди пациентов среднего, пожилого и старческого возраста. Сплошным методом была сформирована выборка из 1500 пациентов, пролеченных в хирургических отделениях указанных клинических баз в возрасте от 45 до 89 лет. В исследование были включены пациенты после хирургического лечения и пациенты, у которых стабилизация состояния была достигнута консервативными методами (табл. 1).

На втором этапе проведено изучение медико-организационных аспектов хирургической помощи пациентам старческого возраста с оценкой существующих подходов к реабилитации лиц старших возрастных групп на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах (табл. 2) и определение потребности в медицинской и социальной реабилитации лиц старческого возраста с хирургическими заболеваниями.

Таблица!

Характеристика пациентов клинико-эпидемиалогического исследования (абс., %)

Параметры Возраст пациентов

45-59 лет (п=378) 60-74 лег (ге=311) 75-89 лет(п=811)

Абс. | % Абс. % Абс. | %

Средний возраст 52,4+2,6 года 673+2,9 года 80,6+4,4 лег

Тендерный признак Мужчины 180 47,6 138 44,4 259 31,9

Женщины 198 52,4 173 55,6 552 68,1

Порядок поступления Плановый 104 27,5 87 28,0 71 8,8

Экстренный 274 71$ 224 72,0 740 91,2

Лечение Оперативное 249 65,9 156 50,2 335 413

Консервативное 129 34,1 155 49,8 476 58,7

Таблица 2

Характеристика медико-оргшшзационной части исследования (абс.,%)

Возраст пациентов Количество пациентов

Стациона] рныйэтап Поликлинический этап

Абс. % Абс. %

45-59 229 31Д 142 39,7

60-74 118 16,1 112 31,3

75-89 389 52,8 104 29,0

Всего 736 100 358 100

С целью исследования потребности пациентов старческого возраста с хирургическими заболеваниями в медицинской и социальной реабилитации было проведено изучение качества жизни с использованием опросника БР-36 у 129 пациентов старческого возраста в раннем послеоперационном периоде и реконвалесцентов в отдаленном периоде (1 год после операции). В контрольную группу были включены лица среднего (п= 88 человек) и пожилого (п=80 человек) возраста (табл. 3).

Таблица 3

Изучение качества жизни пациентов (абс.)__

Возраст пациентов Ранний послеоперационный период (абс.) Отдаленный послеоперационный период (абс.) Всего

Средний возраст 56 32 88

Пожилой возраст 32 48 80

Старческий возраст 31 98 129

Всего 119 178 297

В рамках третьего этапа исследования было проведено изучение распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов в хирургической клинике в сравнительном аспекте у 439 пациентов старших возрастных групп (табл. 4).

Исследование было проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра.

Г2

Таблица 4

Характеристика пациентов, включенных в третий этап исследования (абс.)_

Сроки исследования Пожилой возраст (п=274) Старческий возраст (п=165) Всего

муж жен муж жен

До оперативного лечения 10 24 19 14 67

После оперативного лечения (за 1-2 дня до выписки) 62 83 35 54 234

Через 1 год после операции 38 57 22 21 138

Всего 110 164 76 89 439

Четвертый этап состоял из научного обоснования и разработки модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста с хирургической патологией.

Для разработки оптимальных методов и средств медико-социальной реабилитации была проведена гериатрическая реабилитационная диагностика с применением метода главных компонент, который предполагал использование факторного анализа. Цель -изучение соотношений между всеми параметрами специализированного гериатрического осмотра, выявление характерных взаимосвязей между ними, расчет влияния параметров специализированного осмотра с оценкой каждого из них в изменении результативного показателя при диагностике степени тяжести синдрома старческой астении и определение параметров, требующих первоочередного внимания и коррекции.

На основании полученных данных нами была разработана модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения с применением бригадного метода.

На пятом этапе была произведена апробация модели медико-социальной реабилитации и сравнительный анализ медицинской, социальной и экономической эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов старческого возраста при прохождении медико-социальной реабилитации с использованием бригадного метода и при прохождении стандартной реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях.

С целью апробации модели медико-социальной реабилитации с использованием бригадного метода пациентов старческого возраста было сформировано 2 группы пациентов старческого возраста после оперативного лечения: контрольная группа - 35 пациентов, основная - 36. Характеристика пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 5.

Возраст пациентов составил от 75 до 89 лет, средний возраст в основной группе -82,3+3,2 года, в контрольной - 81,7+3,4 года. В основной группе мужчин - 11 (30,6%), женщин - 25 (69,4%); в контрольной — 12 (343%) и 13 (65,7%) соответственно. Группы были полностью сопоставимы по возрасту и клиническому состоянию. Критерии отбора пациентов: возраст пациентов от 75 до 89 лег, наличие хирургической патологии как основного заболевания, по поводу которого пациенты перенесли оперативное лечение; наличие синдрома старческой астении по результатам специализированного гериатрического осмотра. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние, отсутствие синдрома старческой астении по результатам специализированного гериатрического осмотра или наличие терминальной степени тяжести синдрома старческой астении.

Исключение пациентов с выраженным когнитивным дефицитом обусловлено тем, что пациенты этой группы не в состоянии выполнять рекомендации врачей.

Таблица 5

Характеристика пациентов основной и контрольной группы _по нозологическому признаку (абс.,%) _

Нозологии Контрольная группа (п=35) Основная группа (п=36)

Абс. % Абс. %

ЖКБ с острым холециститом 14 40,0 12 33,4

Острый аппендицит 2 5,7 3 83

Острая кишечная непроходимость 5 143 5 13,9

Грыжи различных локализаций (паховые, пупочные) 6 17,1 4 11,1

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки. 1 2,9 1 2,8

Синдром д иабетической стопы 5 143 8 222

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 5,7 3 83

Характеристика модели медико-согрхпьнойреабилитации пагрлентов старческого возраста.

В условиях лечебного учреждения круглосуточного пребывания у пациентов проводился лечебный этап реабилитационных мероприятий, все пациенты и контрольной и основной группы проходили «Школу пациента». За 1-2 суток до выписки всем пациентам проводился специализированный гериатрический осмотр для определения степени тяжести синдрома старческой астении при помощи оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении». Пациенты контрольной группы проходили стандартные реабилитационные мероприятия в амбулаторно-псшиклшшческих условиях, для пациентов основной группы разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации в зависимости от полученных результатов и в соответствии с предложенной моделью медико-социальной реабилитации с применением бригадного метода. У пациентов старческого возраста для подготовки культи к протезированию применяли «Устройство для реабилитации».

На основе предложенной и апробированной модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста были проведены исследования по изучению медицинской, социальной и экономической эффективности предложенных схем реабилитационных мероприятий.

Медицинская эффективность - степень достижения планируемого медицинского результата. В отношении одного конкретного пациента старческого возраста - это улучшение гериатрического статуса пациента старческого возраста после оперативного лечения.

Социальная эффективность - повышение степени независимости пациентов от постоянной посторонней помощи и улучшение качества жизни.

Экономическая эффективность внедрения модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста проводилась одним из методов фармакоэкономического

анализа - стоимостно-угалитарньгм методом, или анализа эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utiliti analysis), при котором экономическая эффективность медицинской услуги основывается на данных о качестве жизни и ее продолжительности [Эфрос JL А, 2014; Muennig Р., 2002; Dunrsma S, Overstall Р, 2005]. По мнению некоторых авторов [Ростовцев В. Н., Ломать JT.H, РябковаО. И, Марченкова И. Б, Кузьменко В. Е, 2008; ПредкоНМ, 2012], реабилитационные мероприятия у пациентов старческого возраста после оперативного лечения не приводят к выигрышу в продолжительности жизни, а могут уменьшить общую болезненность (инвалидизацию) пациентов. Поэтому в нашем исследовании мы сначала использовали в сравнительном аспекте параметр DALY (disability adjusted life years) в основной и контрольной группе, показывающий количество лет «неполноценной жизни». С этой целью была использована базовая математическая модель расчета индекса DALY (формула 1).

Форщла 1.

' DCePa

ИД = -

(1 + ^ + rX¿ + а)) _ (1 + ^ +

где D - степень

liß + r)

тяжести состояния; а - продолжительность состояния (диагностика, лечение, реабилитация); С и ß- константы, определяющие статистический вес возраста; г- ставка дисконта; L- число лет жизни, которые осталось прожить человеку, от возраста начала заболевания.

Для оценки качества жизни пациента с экономической оценкой эффективности лечения был использован коэффициент полезности (формула 2) [Brown G. С, Sharma S, Brown М. М, Garretl S, 1999; Muennig P., 2002].

Формула 2

/<-// _ осог — ОСкг , где KU - коэффициент полезности; ОСа, — общая OALY0,-QALYK„

стоимость (основная фуппа); ОСа — общая стоимость (контрольная группа); QALYX (показатель продолжительности жизни, соотнесенный с его качеством - quality adjusted life years) - основной группы; QALY'ю- контрольная группа.

Оригинальная компьютерная программа «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра

Основываясь на данных некоторых авторов [Ильницкий А. Н, Прощаев К. И., 2012, 2013; Fried L. Р, FerrucciL, DarerJ, Williamson J. D, Anderson G., 2004; Bandeen-Roche K, XueQ.L, FerrucciL, WalstonJ, GuralnikJ.M, ChavesP, ZegerS.L, Fried L.P, 2006; Rockwood К, 2011; Fedarko N, 2011], при разработке программы мы определили несколько синдромов, являющихся наиболее важными для реализации реабилитационных мероприятий пациентам Рис. 1. Специализированный старших возрастных групп. Предлагаемая

гериатрический осмотр программа состоит из 5 частей (рис. 1).

Алгоритм проведения специализированного гериатрического осмотра с использованием оригинальной программы - База данных Метод ическое руководство «Специализированный гериатрический осмотр».

1 часть - Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу «Оценка двигательной активности у пожилых» - Functional mobility assessment in elderly patients [Tinnetti M, 1986; Tinetii M., Ginter S., 1988], состоящую из 2 частей: определение общей устойчивости и параметров ходьбы. Применение данной шкалы позволило дать объективную оценку путем непосредственного измерения тех параметров двигательной активности, которые в наибольшей степени изменяются с возрастом, а именно, обшэя устойчивость и изменения походки.

2 часть - Выявление степени нарушения питания (синдрома малънутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнугриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей [Hubenstein L., Harker J., Salvä A., GuigozY & Vellas В., 2001; GuigozY., 2006]. Первая часть позволила получил, информацию о физикальных данных, изменяющихся при синдроме малънутриции или ему сопутствующим заболеваниям; вторая часть позволила дать оценку регулярности и качеству питания, факторам, которые могут влиять на пищевое поведение.

3 часть - Oifew<a когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (Mini-mental state examination) [Folstein M. F., Folstein S. E., McHughP.R., 1975; Захаров В. В., Яхно Н. Н., 2005], являющегося широко распространенной методикой для скрининга и оценки тяжести деменции.

4 часть - Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику «Philadelphia geriatric morale scale» [Lawton M. P., 1975; LawtonM.P., KlebanM.H., RajagopalD. & Dean, J., 1992], позволяющего определить наличие у пожилых и людей старческого возраста удовлетворения собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, что они нужны, а также субъективного соответствия между личными потребностями и их удовлетворением со стороны внешнего мира.

5 часть - Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела [Machoney F., Baithel D., 1965].

Статистическая обработка данных и компьютерное обеспечение исследования

При статистическом анализе материала был выполнен расчет интенсивных и экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента; при проведении экспертной оценки применяли метод х^критф™ Пирсона, позволяющий определить принадлежность определенного параметра программы обучения к высокому ее качеству и разработать оптимальные методы медико-социальной реабилитации пациентов. При проведении статистической обработки данных, они были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка была выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0. Корреляционный анализ проводили с использованием компьютерной программы SPSS 15.0, результаты были представлены в процентном соотношении и в виде индексов (И), рассчитанных по следующей схеме: из

суммы вариантов ответа «да» и «скорее, да» вычиталась сумма вариантов ответа «нет» и «скорее нет».

Статистическая обработка данных инструментов для изучения качества жизни у пожилых пациентов и пациентов старческого возраста (опросника БР-36) проводилась при помощи программы для анализа данных, специализированная под нужды специалистов, работающих в области медицины ВюБ1а1 2009.

Для определения показателей, определяющих степень тяжести синдрома старческой астении и, следовательно, требующих первоочередного внимания и коррекции, была проведена математико-статистическая обработка результатов исследования с использованием методов главных компонент программы «Б1а1зоА Б1аЙ5Йса VI0 Е№>.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Клинико-эпцдемиологическое исследование

Выявлено, что структура хирургической патологии у пациентов как среднего, так пожилого и старческого возраста была одинакова, то есть, не было особых форм заболеваний, характерных только для пациентов старческого возраста (табл. 6).

Таблица б

Сравнительный анализ наиболее часто встречающейся хирургической патологии

у пациентов клинических баз (на 100 пациентов, %)

Хирургическая патология Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Острый аппендицит 6,3+0,5 2,7+0,6' 1,8+0,4'

ЖКБ с холециститом 26,5+0,5 30,2+0,5* 30,9+03'

Острый панкреатит 6,9+0,4 4,2+0,6* 7,8+0,4"

Грыжи различной локализации 20,1+0,5 7,1+0,4* 5,0+0,4*'"

Язвенная болезнь желудка или 12-персгаой кишки, осложненная кровотечением или перфорацией 5,5+0,5 4,9+0,6 5,4+03

Острая кишечная непроходимость 2,3+0,5 4,6+0,6* 6,3+0,3*"

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 4,6+0,5 19,6+0,5* 113+03*"

Синдром диабетической стопы 2,9+0,5 7,7+0,4* 6,5+0,4*'"

•рО^почиивмоспаиепамфелего во^и^ ••рО.Обгоцхвииоспацдапамигеммюговспрала

Однако отмечалось возраст-зависимое уменьшение встречаемости острого аппендицита, грыж различной локализации и возраст-зависимое увеличение встречаемости острой кишечной непроходимости. Встречаемость желчекаменной болезни достоверно увеличивалось в пожилом и старческом возрасте, однако, достоверной разницы встречаемости данного заболевания между пациентами пожилого и старческого возраста не выявлено. Встречаемость таких заболеваний, как синдром диабетической стопы и облитерирующих заболеваний нижних конечностей, достоверно увеличилась в пожилом возрасте и уменьшилась к старческому возрасту.

Отмечено, что существовали отличия в распространенности сопутствующей патологии между пациентами среднего и пожилого возраста, и между пациентами пожилого и старческого возраста (табл. 7).

С одной стороны, достоверно увеличилась встречаемость заболеваний сердечнососудистой системы (ИБС), дыхательной и нервной систем. Однако достоверной разницы

встречаемости ИБС у пациентов пожилого и старческого возраста не выявлено. Было отмечено возраст-зависимое уменьшение встречаемости заболеваний обмена веществ (ожирение).

С другой стороны, в старческом возрасте по сравнению с пожилым возрастом уменьшилась встречаемость артериальной гипертензии, сахарного диабета П типа Сравнительный анализ полиморбидности у пациентов разных возрастных групп показал достоверное увеличение с возрастом пациента количества сопутствующей патологии и нарастание индекса полиморбидности. Индекс полиморбидности у пациентов среднего возраста составил 1,8+0,1; пожилого возраста - 2,4+0,1; старческого - 3,7+0,1.

Таблица 7

Сравнительный анализ встречаемости сопутствующей патологии

у пациентов исследуемых групп (на 100 пациентов, %)_

Сопутствующая патология Возраст пациентов (%)

средний пожилой старческий

Ишемическая болезнь сердца 23,1+0,3 71,2+03* 72,2+0,1*

Артериальная гипертензия 67,1+03 70,ОЮЗ* 48,9+0,1*'**

Хроническая обструкгивная болезнь легких 13,2+0,2 22,7+03* 26,8+0,2***

Дисциркуляторная энцефалопатия 6,440,1 16,9+03* 27,9+0,2***

Сахарный диабет П типа 8,1+0,2 12,6+0 X 8,1+0,1**

Ожирение 9,4-Ю,2 2,6+0,1* 2,6+0,1*

Остеартроз суставов нижних конечностей 1,6+0,1 3,1+0,1* ЗД±0,1*

*р<Цб по фай a seo с i одежами срсасго возраста, 1Ю сравю ню с [Шкапами пшолэго вснрала

Подверглось оперативному лечению 65,9+0,3% пациентов среднего возраста, 50,2+0,1% пациентов пожилого возраста и 41,3;Н)3% пациентов старческого возраста. Возрастание операционно-анестезиологического риска пропорционально возраста пациентов привело к увеличению количества пациентов, у которых острую хируршческую патолошю старались купировать консервативными методами, а из методов хирургического лечения предпочтение отдавалось малоинвазивным методам (рис. 2).

Острая кишечная непроходамссть

Осложненная язвенная болезнь

Острый панкреатит

Грыжи различной локализации

'fcssra , a .... - ¿■¿^ТЗТ^ДЩцД TmWi т» .ТТТгЯ "Р ......мтм*', é *

f=" -:""-...".. "jrr иди 21 V* j

Грыжи

различней

локализации

® старческий Острый

возраст аппендицит

■пожилой

возраст Язвенная болезнь

■ средний

возраст

50

100

Желчекамгнна я болезнь

пожилои возраст

всреднии й ^козрзст

*р<15 по яиешмо с пашэпами фсзнли возрасту **р<и по фаиснию с паюктами паки кло возрала

Рис. 2. Методы лечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у пациентов разных возрастных групп: а - консервативные методы, б - малоинвазивные методы.

Среди пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, достоверно отмечалось возраст-зависимое увеличение количества оперативных вмешательств, проводимых в экстренном порядке: с 0,9+0,'4% у пациентов

среднего возраста до 2,5+0,5% пожилого и 3,5+0,3% старческого возраста, р<0,5. У 0,3+0,01% пациентов среднего, 1,8+0,5% пожилого и 2,5+03% старческого возраста

произведены ампутации нижних конечностей на уровне бедра по поводу гангрены.

Среди пациентов, страдающих синдромом диабетической стопы, также отмечалось достоверное возраст-зависимое увеличение количества оперативных вмешательств, проводимых в экстренном порядке: с 1,5+0,4% до 2,1+0,3% и 3,1+03% соответственно, р<0,5. У 0,6+0,02% пациентов среднего, 1,4+0,3% пожилого и 1,4+0,3% старческого возраста были проведены ампутации нижних конечностей на разных уровнях вследствие развившейся влажной гангрены (рис. 3). Достоверно было отмечено возраст-зависимое увеличение общесоматаческих и местных (со стороны раны) осложнений при заболеваниях

■ срстдаи во^тасг

• 1ЮЖИ.ЮЙ

облигсрирукший атеросклероз артерий (ЕЬМВС* Ю1ЕЧНХЕЙ

синдром диаблтссгсй стопы

*р<0.5 по сршнснж с патентами срсл«о возраста. **р<0^ по срав! оою с пазвкнтачи псидтото вскрасга

Рис.3. Частота проведения ампутаций нижних конечностей по поводу гангрены дистальных отделов конечностей у пациентов разных возрастных групп.

желудочно-кишечного тракта (табл. 8).

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов среднего,

Таблица 8

Возраст пациентов Заболевания желудочно-кишечного тракта Облигерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей Синдром диабетической стопы

Средний возраст местные 2,4+0,1 - 6,3+0,1

общесомашческие 0,8±0,02 - 20,1+0,2

Пожилой возраст местные 3,9+03" - 28,6+0,2"

общесоматические 3,9+03' 14,3+0,1 50,4+0,2*'#

Старческий возраст местные 5,1+0,1"'* 18,2+0,5 29,2+0,4"

общесоматические 7,9+0,2'-* 21,4+0,4* 81,8+0,5

!» сравнаи!:сосхшлпшичссктш! 1. «мнениями [вшснговгсдосигозрзгга: >05 посрав|и[15'..'^ местными' 1 иа(ашями I|аи|кн1[поидиюп > № враста

Частота встречаемости общесоматических осложнений увеличилась с 0,8+0,02% у пациентов среднего возраста, до 3,9+03% У пациентов пожилого и до 7,9+0,2% у пациентов старческого возраста (р<0,5); местных - с 2,4+0,1% до 3,9+0,3% и до 5,1+0,1% соответственно, р<0,5 (табл. 9 ).

При синдроме диабетической стопы отмечалась такая же тенденция: общесоматические осложнения (20,1+0,2%, 50,4;Н),2% и 81,8+0,5% соответственно, р<0,5); местные (6,3+0,1 %, 28,6+0,2% и 29,2+0,4% соответственно, р<0,05). При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей общесоматические осложнения были диагностированы у пациентов пожилого и старческого возраста (14,3+0,1% и 21,4+0,4% соответственно, р<0,5), местные - только у 18,2+0,5% пациентов старческого возраста. С возрастом пациента было достоверно отмечено увеличение летальности.

Таблица 9

Летальность пациентов разного возраста после оперативного лечения (М+т,%)

Нозология

Средний возраст

Пожилой возраст

Старческий возраст

Заболевания желудочно-кишечного тракта

1,6+0,1

3,8+03

8,1+0,2

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

63+0,1

6,4+0,1

7,6+03'

Синдром диабетической стопы

10,1+0,1

13,6+0,1

15,6+03'

* р<Х5 го срвоио с ляаьнхлъю паиэлсв срелсго вспрапа; 'рО^ по фавнэио с лланюсшопадопсвпсмаьхшвоарала

У пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта летальность увеличилась с 1,6+0,1% до 3,8+03% и 8,1+0,2% соответственно, р<0,5. Среди пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, - 63+0,1%, 6,4+0,1% и 7,6+03% соответственно, р<03- У пациентов с синдромом диабетической стопы -10,1+0,1%, 13,6+0,1% и 15,6+0,5% соответственно, р<03-

П. Медико-организационные аспекты реабилитационных мероприятий у пациентов старческого возраста

Существующие подходы к реабилитации в учреждении круглосуточного пребывания пациентов хирургического профиля

В ходе исследования было установлено, что медико-социальная реабилитация у 98,4+0,4% пациентов среднего, у 92,6+0,5% пациентов пожилого, у 81,5+03% пациентов старческого возраста начиналась до оперативного лечения (р<0,05).

Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде наряду с лечебными мероприятиями, направленными на поддержку витальных функций, коррекцию сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и субкомпенсации, уменьшение количества местных и общесоматических осложнений в послеоперационном периоде, стимуляцию репаративных процессов, с целью быстрейшего заживления послеоперационной раны, были назначены реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление здоровья и трудоспособности.

Уже с 1 суток после оперативного лечения 94,9+0,4% пациентам среднего, 81,6+0,6% пожилого и 73,7+0,7% старческого возраста назначался режим двигательной активности (р<0,05). Только 5,1+0,5% хирургических пациентов среднего, 18,4+0,7% пожилого и 263±03% старческого возраста, в связи с тяжестью состояния, не могли получать в первые сутки после операции лечебную физкультуру (р<0,05). Массаж грудной клетки и спины, поворот пациента с боку на бок проводились всем (100%) пациентам с первых дней после оперативного лечения.

Ранняя двигательная активность пациентов (1-2 суток) применялась у 94,9+0,4% пациентов среднего, у 73,6+0,4% пожилого и у 653+0,7% пациентов старческого возраста (р<0,05) и являлась неотъемлемым фактором, без которого чрезвычайно трудно достичь лечебного эффекта Физиотерапевтические процедуры были назначены у 73,5+Ю,6% пациентов среднего, у 58,9+0,4% пожилого и у 43,4+0,4% пациентов старческого возраста (р<0,05).

Обращает на себя внимание доля пациентов, которые вследствие тяжести состояния вынуждены были получать физиотерапевтические процедуры на месте —13,8+0,4% пациентов среднего, 21,7+0,3% пожилого и 22,2+03% старческого возраста (табл. 10).

Обучение по уходу за колостомами и правильному использованию различных видов калоприемников, а также применению гермегиков и адсорбирующих фильтров прошло в стационаре 993+0,4% пациентов среднего, 97,7+0,6% пациентов пожилого и 92,3+0,2% пациентов старческого возраста, р<0,05. Таким образом, в условиях стационара реабилитационные мероприятия были достаточно интенсивными, регулярными, индивидуально подобранными и дозированными.

Таблица 10

Методы и средства реабилитации, применяемые у пациентов после оперативного лечения в

учреждении круглосуточного пребывания

Методы и средства реабилитации Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Режим двигательной активности 94,9+0,4 81,640,6* 73,7+0,7""

Ранняя двигательная активность (1-2 сутки) 94,9+0,4 73,6+0,4* 653+0,7*"

Физиотерапевтические процедуры всего 73,5+0,6 58,940,4' 43,440,4*"

на месте 13,8+0,4 21,7403* 22,2+03*

°р<Ц5госршшиос|Еик»1аа1<рс113овафйС1а; {гЗДпофанамосГЕикнкмиггБипхокциста

При этом особых подходов к реабилитации пациентов среднего, пожилого и старческого возраста не было отмечено. Тем не менее, объем реабилитационных мероприятий у пациентов старческого возраста был достоверно меньше, чему пациентов среднего и пожилого возраста

Характеристика проводимых реабилитационных мероприятий у пациентов после хирургических вмешательств на амбулаторно-поликлиническом этапе После выписки из стационара 89,2+0,8% пациентов среднего, 76,1+0,7% пациентов пожилого и только 61,4+0,2% пациентов старческого возраста (р<0,05) наблюдались у участкового терапевта (врача общей практики) в поликлинике по месту жительства Пациенты осматривались участковым терапевтом в среднем 3,3+0,2 раза При этом, все пациенты среднего, 65,7+0,7% пациентов пожилого и 34,9+0,3% старческого возраста посещали участкового терапевта самостоятельно (р<0,05), а к 10,4+0,3% пациентам пожилого и 26,5+0,3% старческого возраста участковый терапевт приходил на дом (р<0,05). 44,4+0,5% пациентов пожилого и 26,7+0,3% пациентов старческого возраста посещали поликлинику 1 раз в месяц (р<0,05). Большинство пациентов среднего возраста (67,2+0,7%), 9,3+0,3% пациентов пожилого и 5,7+0,2% пациентов старческого возраста посещали поликлинику несколько раз в месяц, р<0,05 (табл. 11).

Осмотрены хирургом поликлиники 76,2+0,7% пациентов среднего, 57,1+0,6% пациентов пожилого и 43,2+0,3% пациентов старческого возраста (р<0,05). При этом все пациенты среднего возраста, 42,8+0,5% пациентов пожилого и 12,8+0,2% старческого возраста самостоятельно посещали хирурга в поликлинике (р<0,05). В перевязках после выписки из стационара нуждались 7,5+0,4%, 29,7+1,7% и 35,1+0,7% опрошенных соответственно, р<0,05.

При этом все пациенты среднего, 28,1+0,6% пациентов пожилого и 9,7+0,1% пациентов старческого возраста посещали для этого поликлинику, р<0,05. А 1,6+0,1% пациентов пожилого и 25,4+0,3% пациентов старческого возраста (р<0,05) не могли из-за тяжести состояния посещать поликлинику, поэтому перевязки им делали родственники. У хирурга наблюдались несколько раз за год 36,7+0,6%, 43,9+0,4% и 23,4+0,2% пациентов

соответственно (р<0,05). Другими специалистами (невропатологом, эндокринологом, гастроэнтерологом) было осмотрено 17,3+0,6%, 38,7+0,5% и 42,9+03% пациентов соответственно, р<0,05.

Таблица 11

Медико-социальные реабилитационные мероприятия у пациентов _после выписки из стационара (на 100 пациентов, %)__

Параметр Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Наблюдение у участкового терапевта всего 89,2+0,8 76,1+0,7' 61,4+02'"

самостоятельное посещение врача 89,2+0,8 65,7+0,7* 34,9+03"'"

посещение на дому - 10,4+03 26,5+03"

Наблюдение у хирурга всего 76Д+0,7 57,1+0,6' 43,2+03''"

самостоятельное посещение 76,2+0,7 42,8+0,5' 12,8+0 Д*'"

Нуждаемость в перевязках 7,5+0,4 29,7+1,7' 35,1+0,7'"

Осмотр другими специалистами 173+0,6 38,7+0,5' 42,9+03'-"

*р<0,05 по сравнению с пациентами среднего возраста,**р<0,05 по сравнению с пациентами пэжтсюго возраста

Из активных реабилитационных мероприятий наиболее часто назначалась лечебная физкультура - 89,2+0,8%, 64Д±0,7% и 25,6+0,4% соответственно, р<0,05. Физиолечение применялось у 78,9+0,8%, 43Д±0,6% и 15,8+03% пациентов соответственно, р<0,05.

Лечебный массаж получали 823±0,7%, 35,9+0,6% и 10,5+0,2% пациентов соответственно, р<0,05 (табл. 12).

Таблица 12

Использование основных средств медико-социальной реабилитации на поликлиническом

этапе (на 100 пациентов, %)

Основные средства медико-социальной реабилитации Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Лечебная физкультура 89,2+0,8 64,2+0,7* 25,6+0,4'

Физиотерапевтические процедуры 78,9+0,8 432+0,6* 15,8+03*'"

Лечебный массаж 823+0,7 35,9+0,6* 103+ОД*'"

*р<0,05 по сравнение с пат сигами среднего в<яраста,**р<0,б5 по сравнению с пациентами пожшого возраста

Частота применения медикаментозных средств у пациентов как пожилого, так и старческого возраста после оперативного лечения составила 100%. При этом в 89,1% и 93,4% соответственно (р<0,05) медикаментозная терапия была направлена на компенсацию сопутствующей терапии. У большей части пациентов назначалось два-три метода медикаментозного и немедикаментозного воздействия (86,1+0,8%, 66,9+1,7%) и 37,9±1,4% соответственно, р<0,05). У 3,1+0,4%, 9,2+13% и 23,5±2,1% пациентов соответственно было применено три-четыре метода (р<0,05). Психотерапевтические мероприятия в условиях амбулаторно-поликлинического этапа также не проводились.

Таким образом, частота и объем основных методов реабилитационной направленности в амбулаторно-поликлиническом звене у пациентов старческого возраста был недостаточным Нерегулярность посещения участкового врача и хирурга пациентами старческого возраста после оперативного лечения с целью коррекции лечения и небольшой объем реабилитационных мероприятий требует дальнейшего изучения и показывает

необходимость применения особых методов и средств реабилитации у пациентов именно старческого возраста.

Медико-социальные показатели эффективности реабилитации пациентов . Осложнения позднего послеоперационного периода были диагностированы у 0,2+0,01% пациентов среднего, 3,8+0,1% пожилого и у 8,6+0,2% старческого возраста (табл. 13).

Таблица 13

Осложнения позднего послеоперационного периода

(на 100 прооперированных пациентов, %) _

Осложнения Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Натоениераны ОД+ОД 1,1+0,1' 1,5+0,1"

Рецидив заболевания 0,03±0,01 03±0,01' 2,3+0,1"

Послеоперационные грыжи - 1,2+0,1 1,8+0,1"

Летальность - 1,6+0,1 4,8+0,2"

*р<Х05 пэ сраявио с паиэтаи срслсго всфас1^**р<|,05 пэ фзаано с гвдитми гаютзговсцила

Основные медико-социальные показатели течения хирургического заболевания также достоверно хуже у пациентов старческого возраста: обращаемость на станцию скорой помощи у лиц среднего возраста составила 0,7+0,2, пожилого возраста 2,7+0,1, старческого возраста - 6,1+0,2 (р<0,05); количество посещений поликлиники (2,1+0,2; 23+0,1 и 1,4+0,2 соответственно, р<0,05), вызов врача на дом по поводу ухудшения состояния (0,6+0,1; 13+0,1 и 53±0Д соответственно, р<0,05), количество госпитализаций (0,4+0,1; 1,1+0,1 и 2,7+0,2 соответственно, р<0,05) (табл. 14).

Таблица 14

Основные медико-социальные показатели (М+т, за год на 1 пациента)_

Показатели Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Обращаемость на станцию скорой помощи 0,7+0,2 2,740,1* 6,140,2*"

Количество посещений поликлиники 2,1+0,2 23±0,1 1,4+0,2*"

Вызов врача на дом по поводу ухудшения состояния 0,6±0,1 13+0,1* 53±0Д*"

Количество госпитализаций 0,4+0 Л 1,1+0,1* 2,7402*"

гьигнг.мл [I) 1; стэгг.ло! И4(11:га

Качество жизни пациентов после оперативного лечения При сравнении результатов опроса респондентов в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после оперативного лечения было достоверно отмечено, что практически все показатели физического и психического компонента здоровья ниже у пациентов старческого возраста. В раннем послеоперационном периоде: общее здоровье у пациентов среднего возраста после операции было равно 56,9+2,2, пожилого возраста -52,1+23, старческого возраста - 33,1±1,6 (р<0,05); физическое функционирование - 64,8+3,1; 63,7+3,6 и 23,4±1,4 соответственно (р<0,05); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 45,5+3,4, 51,2+2,8 и 2,6±0,7 соответственно (р<0,05); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 573±3,1; 473+13 и 10,7±1,7 соответственно (р<0,05); социальное функционирование - 56,6+1,6; 51,5+2,8 и 46,4±2,4 соответственно (р<0,05); интенсивность боли - 55,8+2,7; 28,4+2,4 и 263±1,6

соответственно (р<0,05); жизненная активность - 54,6+2,1; 53,8+3,1 и 28,7±1,7 соответственно (р<0,05); ментальное здоровье - 65,1+2,8; 59,4+3 Д и 35,6±2,4 соответственно, р<0,05 (табл. 15, рис.4).

Таблица 15

Сравнение средних показателей качества жизни пациентов в раннем

послеоперационном периоде по группам (М+т, в баллах). _

Шкалы БР-Зб Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Общее здоровье (ОН) 56,9+2,2 52,1+23 33,1+1,6*'"

Физическое функционирование (РР) 64,8+3,1 63,7+3,6 23,4+1,4*"

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ИР) 45,5+3,4 51Д±2,8* 2,6+0,7 *•*

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (КЕ) 57Д+3,1 473+2,3* 10,7±1,7 *■*

Социальное функционирование (БР) 56,6+1,6 51,5+2,8 46,4±2,4 *

Боль(ВР) 55,8+2,7 28,4+2,4* 263±1,6*

Жизненная активность (УТ) 54,6+2,1 53,8+3,1 28,7±1,7 **

Ментальное здоровье (МН) 65,1+2,8 59,4+ЗД 35,6±2,4 *•*

*р<0,Шгосраии^спамп»в1сроиоюзрас1аг1Х1ео(1фац№.^

Через 1 год после оперативного лечения: общее здоровье у пациентов среднего возраста было 67,1+2,9, пожилого возраста - 54,2+2,5, старческого возраста - 37,9±2,6 (р<0,05); физическое функционирование - 80,9+2,6, 71,1+ЗД и 26,3±1,9 соответственно (р<0,05); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 73,9+3,2, 73,4+1,6 и 43,9±1,6 соответственно (р<0,05); интенсивность боли - 71,9+3,1, 67,3+3,2 и 46,2±2,3 соответственно (р<0,05); жизненная активность - 59,8+3,2, 57,6+3,6 и 37,6±1,8 соответственно (р<0,05); ментальное здоровье - 65,3+3,9, 65,8+3,1 и 47,4±1,6 соответственно (р<0,05) (табл. 16, рис.4).

Рис. 4. Сравнительная диаграмма средних значений показателей качества жизни у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста: а - после операции, б - через 1 год после операции.

—Средний возраст

....." Пожилой

возраст Стар ческий возраст

-Идеальные

показатели

-Средний возраст

» Пожилой

возраст

•Идеальные показатели

Таблица 16

Сравнение средних показателей качества жизни пациентов через 1 год после _оперативного лечения по группам (М+т, в баллах) _

Шкалы 8Р-36 Средний возраст Пожилой возраст Старческий возраст

Общее здоровье (ОН) 67,1+2,9 54,2+2,5* 37,9+1,б*"*

Физическое функционирование (РБ) 80,9+2,6 71,1+3 X 26,3+1,9*"*

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР) 73,9+3,2 73,4+1,6 43,9+1,6*-*

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ДЕ) 73,1+3,1 58,9+2,1* 47,7+2,6**

Социальное функционирование (БР) 65,5+2,5 53,6+2,3* 49,8+1,5*

Боль (ВР) 71,9+3,1 67,3+32 46,2+2,3*-*

Жизненная активность (ЛТ) 59,8+3,2 57,6+3,6 37,6+1,8*-*

Ментальное здоровье (МН) 65,3+3,9 65,8+3,1 47,4+1,6*'*

*р<0,05 по сравнение с панна пачи срсонспэ возраста,"" р<0.05 по [равнению с папистами пожилого возраста

Таким образом, встречаемость осложнений позднего послеоперационного периода наблюдалось больше у пациентов старческого возраста, чем у пациентов других возрастных групп. Основные медико-социальные показатели течения хирургического заболевания и качество жизни также достоверно хуже у пациентов старческого возраста. Это показало необходимость разработки и внедрения возраст-ориентированного подхода в ведении данной категории пациентов.

III. Распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов в хирургической клинике.

Клиническая эпидемиология синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля Сравнительный анализ распространенности синдрома старческой астении (ССА) у пациентов с хирургической патологией показал следующее. Среди пациентов пожилого возраста встречаемость ССА до оперативного лечения составила 26,5 +0,2% на 100

пациентов, среди пациентов старческого - 65,6+0,1% (р<0,05). После оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности ССА у пациентов пожилого возраста до 51,0+0,8% (р<0,05), достоверного увеличения ССА через 1 год после оперативного лечения не выявлено (52,9+0,6%). Среди пациентов старческого возраста после оперативного лечения было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА до

-2 дня до выписки)

* р0.05 то сравнензю с патентами л> огсрании внутри гр>шы,** р<0.05 то сравюзззю с пази енгами тос'е оскрат виз внутри [рулты

Рис. 5 Распространенность синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля до операции, после операции (за

79,8+0,9% после оперативного лечения и до 84,6+0,9% через 1 год после оперативного лечения (р<0,05) (рис.5).

У пациентов пожилого возраста после операции было достоверно отмечено увеличение встречаемости ССА легкой, умеренной, выраженной и терминальной степени. Через 1 год после оперативного лечения у пациентов пожилого возраста было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА легкой, умеренной и выраженной степени тяжести и уменьшение ССА терминальной степени тяжести (табл. 17).

У пациентов старческого возраста после оперативного лечения было достоверно отмечено увеличение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА и уменьшение встречаемости умеренной и выраженной степени тяжести ССА Через 1 год после операции было достоверно отмечено уменьшение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА и увеличение умеренной и выраженной степени тяжести ССА

Таблица 17

Частота встречаемости старческой астении (в расчете на 100 прооперированных пациентов,

%) у пациентов старших возрастных групп

Состояние здоровья пациентов Пожилой возраст Старческий возраст

до операции после операции через 1 год !Ю операции после операции через 1 год

Хорошее здоровье 41,240,2 13,8403 18,4+0,4"'" 15,6+03* 6,7±03 -

Преасгения 32,4+0,2 35,2+0,4* 28,7+03*'" 18,8+03* 13,5+0,4"-* 15,440,6'

Синдром старческой астении легкой степени 17,7+03 26,2+0,4* 27,6+03** 15,6+03* 26,9+03* 17,940.6

Синдром старческой астении умеренной степени 2,9+03 13,1403* 14,9+0,4*** 18,8403* 12,440,4* 17,9+0.6

Синдром старческой астении выраженной степени 2,9+03 4,8+ОД* 8,1+03*" 21,9+0,2* 15,740,4**-' 33340.7 ** ***М

Синдром старческой астении терминальной степени 2,9+03 6,9+0,2* 23+0,2" 93+03* 24,7403**'' 15,440,6

*р<Ш5 по сран кз ио с люрьми пожилого возраста до сгераим, ** р<Ш5 посравнапмслкгилмпожюоговозрхшпос'когграи!, *^р<й05тосравна!июслкишипожи11оговазрэпачерсз I газ после операции, р<0,05посран1л!ж)сл<^мис1^*хкогово^исталоопсрац|п^ и р<0,05 по сран н ию с лкиьми ст^чсского возраста после операим

Увеличение распространенности ССА и вариабельность степени тяжести ССА у пациентов пожилого и особенно старческого возраста после оперативного лечения, вероятнее всего, связано с функциональными изменениями органов и тканей вследствие хирургического заболевания, полиморбидности и перенесенного оперативного лечения. Некоторое улучшение степени тяжести ССА у пациентов пожилого возраста и ухудшение степени тяжести ССА у пациентов старческого возраста через 1 год после операции может служить показателем адекватности и достаточности восстановительного лечения после выписки из стационара

Динамика гериатрического статуса V пациентов у пациентов пожичого и старческого возраста хгдуургического профиля При проведении исследования нами были изучены в сравнительном аспекте параметры устойчивости и походки, риск развития синдрома мальнутриции, нарушение когнитивных способностей, удовлетворенность жизнью, анализ уровня независимости в повседневной жизни у пациентов пожилого и старческого возраста до оперативного

лечения, в раннем послеоперационном периоде (за 1-2 дня до выписки из стационара) и через 1 год после оперативного лечения (табл. 18).

Наше исследование доказало, что параметры устойчивости, ходьбы у пациентов старческого возраста значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и через год после операции. Параметры устойчивости, ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста через год после операции меньше показателей параметров устойчивости этих же пациентов до операции и после операции. У пациентов старческого возраста до оперативного лечения, а также в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции достоверно имелся повышенный риск развития синдрома мальнутриции. У пациентов как пожилого, так и старческого возраста было достоверно отмечено ухудшение показателей когнитивной сферы после оперативного лечения и незначительное улучшение данных показателей через 1 год после оперативного лечения. При этом, когнитивные способности пациентов старческого возраста как после оперативного лечения, так и через 1 год после операции хуже показателей пациентов пожилого возраста. У пациентов старческого возраста моральное состояние после операции характеризовалось более высокими показателями по сравнению с пациентами пожилого возраста, показывающими наименьшую удовлетворенность жизнью.

Таблица 18

Суммарные баллы изучаемых показателей_

Параметры Пожилой возраст Старческий возраст

до операции после операции через 1 год ДО операции после операции через 1 год

Параметры устойчивости 26,9+0,6 26,1+0,5 20,9+0,4 * ** 23,9+03 21,8+0,6 13,1+0,5 »»»да

Параметры ходьбы 19,6+0,5 173+0,4 17,4+0,4 14,2+0,4 13,2+0,6 10,6+0,5

Синдром мальнутриции 20,5+0,7 15,<НО,4 153+0,6 15,8+0,6 * 14,4+03 •V* 13,9+0,6 »»»да

Когнитивные нарушения 293+0,7 26,0+03 26,7+03 * 25,0+0,7 * 21,1+0,6 22,0+0,6 •»»,#

Моральный статус 37,1+0,8 34,1+0,5 40,6+03 * 47,4+0,8 * 39,5+0,7 40,8+0,8 *

Независимость в повседневной жизни 90,5+0,5 883+03 » 833+0,4 * ** 86,2+0,5 ♦ 84,4+0,6 "Л 62,5+0,6 »»»да

осрик

После оперативного лечения пациенты старческого возраста достоверно больше нуждались в посторонней помощи в повседневной жизни. Через 1 год после операции зависимость в повседневной жизни у лиц старческого возраста еще больше увеличилась, что показывает, вероятнее всего, на потребность пациентов именно старческого возраста не только в медицинской, но и в социальной помощи, и, следовательно, требует особого пристального внимания.

IV. Научное обоснование и разработка медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста с хирургической патологией

Реабилитационная диагностика при хирургической патологии в старческом возрасте Результаты гериатрической реабилитационной диагностики по показателям диагностики степени тяжести синдрома старческой астении показали следующее (рис. 6).

У пациентов с ССА легкой степени необходимо назначение средств и методов, направленных на улучшение параметров устойчивости (факторная нагрузка равна 0,896) и ходьбы (0,835) и уменьшении риска синдрома мальнутриции (0,776).

Для пациентов с ССА умеренной степени тяжести - назначение средств и методов, направленных на улучшение параметров устойчивости (0,816), уменьшении риска развития синдрома мальнутриции (0,739) и восстановления адаптации в повседневной жизни с использованием программ обучения самообслуживанию (0,899).

Для пациентов с ССА выраженной степени тяжести - назначение средств и методов, направленных на улучшение параметров устойчивости (0,877), ходьбы (0,935) и восстановления адаптации в повседневной жизни (0,937).

Пациентам с ССА терминальной степени тяжести необходим тщательный специализированный уход как важнейшее средство лечения, направленное на улучшение качества жизни пациентов после оперативного лечения.

Синдром старческой астении легкой степени тяжести

Синдром старческой астении умеренной степени тяжести

Синдром старческой астении выраженной степени тяжести

Синдром старческой астении терминальной степени тяжести

Параметры устойчивости и ходьбы Синдром мальнутриции

Параметры устойчивости, синдром мальнутриции Независимость в повседневной жизни

Параметры устойчивости и ходьбы Независимость в повседневной жюни

Параметры устойчивости и ходьбы, синдром мапьнугрииии, независимость в повседневной жюни моральное состояние

Рис. 6. Гериатрическая реабилитационная диагностика с определением основных параметров специализированного гериатрического осмотра и точек приложения реабилитационных

мероприятий.

Обобщение полученных результатов позволило разработать модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, основанной на проведении специализированного гериатрического осмотра пациентов для определения степени тяжести синдрома старческой астении, общего уровня распространенности гериатрических синдромов, назначения оптимальных методов и средств, направленных на нивелирование гериатрических синдромов.

Модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста состоит из 2 компонентов: медицинского и социального.

Медииинский аспект медико-соииальной реабилитации Медицинский аспект состоит из трех этапов: 1 этап - реабилитационные мероприятия, использующиеся до хирургического лечения, 2 этап - средства и методы медико-

социальной реабилитации, применяемые у пациентов старческого возраста после хирургического лечения в стационаре, 3 этап — медико-социальная реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе (рис. 7) и медико-образовательные программы для пациентов старческого. возраста - «Школа пациента» и обучение микроокружения (родственников).

Реабилитационные мероприятия использующиеся до оперативного вмешательства

Согласно экспертной оценке, у пациентов старческого возраста реабилитационные мероприятия, использующиеся до оперативного вмешательства, не имеют никаких особенностей (^=0,835, р<0,05). У пациентов, готовящихся к плановому оперативному лечению, реабилитационные мероприятия начинаются в амбутшорно-поликлинических условиях (^=0,896, р<0,05). У больных, поступивших в стационар в экстренном порядке, — при поступлении в стационар (^=0,817, р<0,05). В предоперационном периоде реабилитационные мероприятия направлены на дообследование пациента (диагностика основного заболевания и сопутствующей патологии), стабилизацию состояния, компенсацию сопутствующей патологии и подготовку к оперативному лечению, которые проводятся по общеклиническим протоколам введения пациента с учетом тяжести состояния бального, хирургического заболевания и сопутствующей патологии (^¿2=0,842, р<0,05).

Средства и методы медико-социальной реабилитации, применяемые у пациентов старческого возраста после хирургического лечения в стационаре

Согласно данным экспертной оценки у пациентов старческого возраста после оперативного лечения с целью восстановления утраченных вследствие хирургического заболевания функций, целесообразно применять следующие методы реабилитации, включающие традиционные и специальные метода, направленные на нивелирование гериатрических синдромов:

1. С первых суток пациентам старческого возраста назначается режим двигательной активности, заключающийся в повороте больного с боку на бок с постепенным расширением активности больного (х/=0,924, р<0,05).

2. Массаж грудной клетки и спины (^=0,857, р<0,05), дыхательная гимнастика (^=0,832, р<0,05) назначается также с первых суток послеоперационного периода с целью профилактики легочных осложнений.

3. Объем лечебной физкультуры зависит от характера оперативного вмешательства (например, полостная операция, ампутация конечностей) и тяжести состояния пациента (Х=0,869, р<0,05). ЛФК в раннем послеоперационном периоде (от момента окончания операции до 3-7 суток) проводится с целью профилактики возможных ранних послеоперационных осложнений (гипосгатической пневмонии, атонии кишечника, тромбозов и тромбоэмболий и т.д.), восстановления нарушенного механизма дыхания, улучшение общего и местного лимфо- и кровообращения, а также повышение психоэмоционального тонуса больного (х =0,817, р<0,05). Для тяжелых больных со строгим постельным режимом упражнения производятся в положении больного на спине и включают дыхательные движения статического характера с использованием приемов откашливания и, в обязательном порядке, динамические движения на дистальные отделы конечностей (^=0,883, р<0,05). При постельном режиме упражнения выполняются в положении полусидя, сидя, лежа на боку. Используются упражнения для всех суставов и

мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). ЛФК в системе реабилитации больных старших возрастных групп всегда характеризуется ранней и последовательно нарастающей активизацией двигательного режима, преемственностью на ее этапах, применением широкого диапазона средств физической тренировки, сочетанием с другими лечебными физическими факторами (Х=0,917, р0,05). Сначала больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию с кровати. Как только больной научится вставать, начинается обучение правильному рисунку ход ьбы с использованием компенсирующих устройств (ходунки) для профилактики синдрома падений (^=0,891, р<0,05).

Задачами ЛФК у больных после ампутации нижних конечностей в этом периоде являются: профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); улучшение кровообращения в культе; предупреждение атрофии мышц культи; стимуляция процессов регенерации; формирование остаточной конечности, увеличение мышечной массы, восстановление чувства контроля (^=0,878, р<0,05). У больных после ампутации конечностей с первых дней после операции гфоме дыхательных и общегонизирующих упражнений включают упражнения для суставов и мышц здоровой конечности, изометрическое напряжение мышц (для сохранившихся сегментов конечности), движения культей в облегченных условиях (отведение, приведение) (5^=0,843, р<0,05). На 3-й день после операции проводится коррекция культи положением. С 3-4-го дня при удовлетворительном общем самочувствии больного переводят в вертикальное положение. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи (^=0,907, р<0,05). В занятиях широко используют общеразвивающие упражнения, а также направленные на улучшение равновесия и координации движений. При од носторонней ампутации больных обучают передвижению с помощью ходунков, при двусторонней — самостоятельному переходу в коляску и передвижению в ней (¿И),862, рО,05).

4 Наиболее предпочтительными физиотерапевтическими методами являются: магнитолазерная терапия (^=0,927, р<0,05), ультрафиолетовое облучение (■£= 0,912, р<0,05), ингаляционная терапия (^=0,878, р<0,05).

5. Лечебное питание назначается в зависимости от тяжести состояния больного, хирургического заболевания, по поводу которого больной перенес оперативное лечение, расхода энергии, наличия дефицита массы тела и прибавление к этой сумме 10% (^=0,931, р<0,05). Наиболее удобным и используемым в ЛПУ методом подсчета метаболических потребностей является расчет базальных энергетических показателей по формуле Харриса— Бенедикта Уровень основного обмена (УОО) по Харрису — Бенедикту (1919 г) рассчитывается следующим образом: УОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 х масса тела, кг) + (5 хрост, см) — (6,8 х возраст, г)', УОО (женщины) = 66,5 + (9,5 х масса тела, кг) + (1,8 х рост, см) — (4,7х возраст, г). Расход энергии (РЭ) = УОО х ФА х ФП х ТФ или РЭ = УОО х ФА х ФП х ТФ х ДМГ (табл. 19).

Учитывая, что хирургические диеты (0,1 а, 16) характеризуются крайне низкой пластической и энергетической ценностью (от 5 до 40 г белка и от 750 до 1500 ккал/сут), поэтому обязательно дополнение их средствами энтерального питания, особенно у пациентов с недостаточностью питания (^"=0,942, р<0,05).

Таблица 19

ФА-факгор активности (двигательный режим) ФП- факгор повреждения ТФ- температурный фактор ДМТ-дефицит массы тела

Постельный режим 1,1 Небольшие операции 1,1 38°С 1,1 10-20% 1,1

Палатный режим 12 Большие операции 13 39°С 12 20-30% 12

Общий режим 13 Перитонит 1,4 40иС 13 >30% 13

Сепсис 1,5

6. Из методов психотерапии рекомендовано применение рациональной («малой») психотерапии малыми группами (у?=0,9\5, р<0,05). Психотерапия направлена на адаптацию больного к изменившимся, вследствие перенесенного оперативного лечения, условиям жизни и восстановление физических, социальных и психологических ресурсов пациента. То есть, целью психотерапии в послеоперационном периоде является социализация пациента и интеграция человека в общество [Краснова О. В., Лидере А. Г. 2003; Медведев А. С., 2010].

6. Всем пациентам с целью повышения мотивации к реабилитационным мероприятиям, обучения использованию компенсирующих средств, создания терапевтической среды, обучение самообслуживанию и т.д. необходимо посещать «Школу пациента» &Ч),857, р<0,05).

7. Перед выпиской пациента из стационара (за 1-2 дня) с целью решения вопроса о дальнейшей тактике медико-социальной реабилитации на амбулагорно-поликлиническом этапе проводят специализированный гериатрический осмотр с определением степени тяжести старческой астении (%2=0,892, р<0,05).

Медико-соииальная реабшштация на амбулаторно-паликлиническам этапе

При диагностике у пациента по данным гериатрического осмотра хорошего здоровья или старческой преастении пациент направляется для продолжения реабилитации в амбулаторно-поликлинические условия с применением стандартных немедикаментозных и медикаментозных методов и средств медико-социальной реабилитации (з(Ц),854, р<0,05).

При синдроме старческой астении легкой, умеренной, выраженной степени тяжести определяют основные причины, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, применяют немедикаментозных и медикаментозные методы и средства реабилитации, направленные на коррекцию ведущих гериатрических синдромов в домашних условиях с применением бригадного метода =0,879, р<0,05).

При терминальной степени старческой астении пациенту проводится специализированный уход на дому с целью поддержания базисных функций. При осуществлении ухода необходимо использование совместных усилий родственников, знакомых пациента, а также медицинских и социальных работников (х^^бЗ, р<0,05).

Методом экспертных оценок определили наиболее эффективные в отношении повышения эффективности основных средств и методов медико-социальной реабилитации у пациентов старческого возраста после оперативного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе по параметрам «диетотерапия», «кинезотерапия и лечебная физкультура», «физиотерапия», «массаж», «психотерапия», «трудотерапия», «консультативная помощь», «подготовка к протезированию».

1. Использование диетотерапии является обязательным у всех пациентов старческого возраста с учетом основного хирургического заболевания, особенно у пациентов с синдромом мальнутриции или риском развития синдрома мальнутриции (5^=0,828, р<0,05). При этом необходимо соблюдать основные принципы рационального питания у пациентов старческого возраста:

- Учитывая, что пациенты старческого возраста обладают определенными струкгурно-функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта, а вследствие полиморбидносги и полипрагмазии, у них нарушается всасывание и обмен питательных веществ, в том числе витаминов и минералов, после операции диетотерапия продолжается 1-1,5 года &Ч),869, р<0,05).

- У пациентов с дефицитом массы тела, с синдромом мальнутриции или риском развития синдрома мальнутриции, прием нутритивных смесей продолжается и после выписки из стационара (%=0,906, р<0,05).

- Для формирования оптимального сбалансированного рациона для пациентов старших возрастных групп необходимо формирование правильного режима питания и «правильных» пищевых привычек, дополнительный прием витаминов и минеральных элементов (¿=0,942, р<0,05):

• рекомендован 5-6 разовый режим питания (^=0,829, р<0,05).

• в сутки больным рекомендуется употреблять 3-5 видов овощей, 3-4 вида фруктов (примерно 400 грамм в сутки).

• в рационе должно быть не более 20% белковой пищи (курица, рыба, мясо, бобовые и тд.) (¿=0,891, р<0,05). Необходимо вводить в рацион до 30% белков за счет молочных, чаще кисломолочных продуктов (¿=0,924, р<0,05).

•при отсутствии противопоказаний (хроническая сердечная недостаточность, почечная патология) количество выпиваемой в сутки жидкости в рационе должно соответствовать физиологической потребности 1,5-2 литра, (¿=0,806, р<0,05).

2. Ведущая роль в реабилитации больных старческого возраста принадлежит кинезотерапии и лечебной физкультуре (¿Ц),895, р<0,05). При этом объем ЛФК зависит от характера оперативного лечения и подразделяется на общую и специальную (¿4937, р<0,05). Роль кинезотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Влияние кинезотерапии на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезней, что тоже немаловажно и положительно влияет на бытовую и социальную реадаптацию.

Основные требования проведения лечебной физкультуры:

• системность воздействия, заключающаяся в адекватном подборе комплекса необходимых упражнений (¿=0,926, р<0,05).

• индивидуализация нагрузок с учетом фшикального статуса пациента и его функциональных возможностей (¿4),834, р<0,05).

• основным средством ЛФК являются физические упражнения, а именно, дозированная физическая нагрузка, связанная с произвольным чередованием напряжений и расслаблений мышечного аппарата больного (¿=0,815, р<0,05). Дозированные физические нагрузки обладают также общетонизирующим действием.

• преемственность нагрузок, характеризующаяся в ранней и последовательно нарастающей активизации двигательного режима, применением широкого диапазона средств физической тренировки, сочетанием с другими лечебными физическими факторами &Ч),871,р<0,05).

• регулярность и систематичность выполнения физических нагрузок (^=0,139, р<0,05). Толерантность к физическим нагрузкам, сила и выносливость мышц с возрастом существенно снижается, однако снижение функциональных возможностей у больных старших возрастных групп связано не только с процессом старения, но во многом — и с недостаточной активностью пациентов. Поэтому необходима постоянная тренировка опорно-двигательного аппарата во избежание быстрого угасания функциональных возможностей костно-мышечной системы.

• постепенное нарастание физической нагрузки (^=0,823, р<0,05):

- занятия сначала проводятся 1-2 раза в день, с постепенным увеличением до 4-5 раз в

день.

- для пациентов старческого возраста сначала используются нагрузки малой интенсивности, включающие движения небольших групп мышц (движения в дистальных отделах конечностей, дыхательные упражнения). Потом, по мере стабилизации состояния, пациенгу назначаются упражнения умеренной интенсивности (упражнения для туловища, рук и ног, ходьба). Следует отметить, что недостаточные по интенсивности физические упражнения просто не будут оказывать должного лечебного действия, то физические перегрузки могут привести к значительным отрицательным последствиям.

• использование упражнений, направленных на выполнение туалета и личной гигиены, обучение одеванию, самостоятельному приему пищи (^=0,882, р<0,05). Так как поддержание самостоятельности в повседневной жизни также во многом зависит от под вижности пациентов.

• при назначении лечебной физкультуры в старческом возрасте учитываются некоторые особенности (^=0,812, р<0,05):

- дозировка нагрузки должна быть ниже, чем у пациентов среднего и молодого возраста;

- применяются упражнения малой и средней интенсивности, с достаточно широкой амплитудой движения, выполняют их плавно;

- обращают внимание на выработку и постановку правильного дыхания;

- строго соблюдается принцип постепенности, увеличиваются паузы для отдыха;

- исключаются упражнения с резкими поворотами и вращениями головы, элементами натуживания и задержкой дыхания, запрокидывание головы и наклоном корпуса вниз головой;

- исключают или ограничивают упражнения на силу, быстроту, ловкость; при первых признаках утомления физическую нагрузку сразу прекращают,

- подбор, объем и методика применения упражнений должны быть такими, чтобы вызывать у пациентов чувство удовлетворения, желание продолжать занятия.

• специальная лечебная физкультура (направленного действия) применяется у пациентов у пациентов после ампутации конечностей (с целью подготовки культи к протезированию), у пациентов после операций на органах брюшной полости (с целью профилактики спаечной болезни) (х2=€,894, р<0,05).

У больных после операции на органах брюшной полости с целью профилактики спаечной болезни подбираются упражнения, сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием (¿4,863, р<0,05). Следует отметил., что упражнения выполняются в бандаже на протяжении 4-6 месяцев. При возможности назначают гимнастические упражнения с целью укрепления брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и улучшения в них микро циркуляции. К комплексу гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Данный комплекс упражнений противопоказан у стомированных больных.

У пациентов после ампутаций нижних конечностей к тренировке опорной функции культи приступают на 2—3-й день после снятия швов: вначале проводят легкие массажные похлопывания и поглаживания культи, затем больной в исходном положении сидя на кровати имитирует осевую нагрузку на плоскость кровати, выполняет имитацию ходьбы, проводит самомассаж культи (ее опорной поверхности).

Основная задача лечебной физкультуры у больных после ампутаций — создать у перенесшего ампутацию новые двигательные навыки, наиболее полно реализующие функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции искусственной конечности. Поэтому после ампутации конечности большое внимание уделяется формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Подготовка культи к протезированию -это длительный, с постоянно увеличивающейся нагрузкой, реабилитационный процесс, суть которого сводится к увеличению опороспособносга и мышечной массы культи, восстановление чувства контроля, развитие мышечно-суставного чувства и координации движении (¿=0,931, р<0,05).

Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую накладу, а затем — на накладки различной плотности (мягкой, средней жесткости, жесткой). Смена накладки на более жесткую производится после достижения устойчивого результата, т.е. отсутствие болевых ощущений при опоре на культю и отсутствие трофических нарушений в области наибольшей нагрузки. Начинают такую тренировку с 2-х минут и доводят до 15 минут и более. Непосредственно перед протезированием с целью тренировки стояния и ходьбы больной обучается стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости с опорой культи при помощи «Устройства для реабилитации».

Следствием оптимизации реабилитационного процесса при применении «Устройства для реабилитации» является более раннее протезирование с формированием устойчивого результата, что позволяет улучшил, качество жизни пациентов после ампутации конечности (рис. 7).

Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на ходунках основная нагрузка падает на руки. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп (¿4845, рО,05).

Рис. 7. «Устройство для реабилитации»: а -установленное на ходунки, б - «жесткая накладка» установлена на «Устройство для реабилитации», в - накладки различной жесткости.

Одним из методов активной кинезотерапии и методом восстановления и компенсации нарушенных функций организма является трудотерапия (х2=0,923, р<0,05). Трудовые движения стимулируют физиологические процессы, укрепляют юлю пациента, улучшают концентрацию внимание, повышают настроение. То есть, цель трудотерапии у пациентов старческого возраста в большей степени психотерапевтическая (-/=0,879, р<0,05).

3. В реабилитации пациентов старческого возраста с целью нормализации функции применяется только лечебный массаж (^=0,841, р<0,05). Из всех видов массажа преимущество в реабилитации пациентов старческого возраста принадлежит ручному классическому массажу, в методике проведения которого предпочтение отдают малой и средней силе воздействия рук массажиста.

4. Физиотерапия у больных старших возрастных групп в амбулаторно-поликлинических условиях обычно назначается не часто, назначаются лишь крайне необходимые процедуры при отсутствии противопоказаний к их назначению (%2=0,834, р<0,05). Наиболее предпочтительными методами являются: УФО (х2=0,913, р<0,05), магнитолазерная терапия (%2=0,947, р<0,05).

5. Одним из основных методов медико-социальной реабилитации является психологическая коррекция и психологическая помощь (х2=0,843, р<0,05). Особенностями психологического статуса пациентов старческого возраста, перенесших оперативное лечение, являются безразличие, пессимизм, снижение интереса к событиям, которые происходят за пределами дома, постоянное чувство одиночества (х2=0,835, р<0,05). Поэтому целью психотерапии больных старших возрастных групп явилась реадаптация их к условиям окружающей действительности, повышение самооценки, усиление независимости, восстановление стимулов к жизни. Проведение психологической реабилитации пациентов в условиях стационара недостаточно, поэтому после выписки из стационара психологическая коррекция осуществляется выездными консультантами (в составе бригады) на дому (^=0,339, р<0,05).

6. Так как одной из основных задач современной медицинской реабилитации является наиболее полная интеграция больных в общество, а реабилитация в семье рассматривается как один из наиболее важных шагов в процессе возвращения больных старческого возраста к адекватной жизни в обществе, согласно экспертной оценке, необходимо проведение консультации с родственниками больных по осуществлению медико-социальной реабилитации (х2=0,913, р<0,05).

7. Создание максимально благоприятных условий (терапевтической среды) для пациента старческого возраста после оперативного лечения исключает воздействие потенциально неблагоприятных факторов и благоприятно влияет на процесс выздоровления пациента.

Основные методы медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, направленные на нивелирование гериатрических синдромов, представлены на рис. 8.

Методы медико-социальной реабилитации, используемые у пациентов старческого возраста в раннем послеоперационном периоде

Параметры передвижения и ходьбы Профилактика :индрома падет» Уменьшение риска развития синдрома мальнутриции Улучшение морального статус. Уменьшение степени зависимости в повседневной жизни

Использование компенсирующих средств (ходунки) Использование нутритивной поддержки Тренинг «Чувство одиночества» Обучение самообслуживанию

.. ...С^ ' ■ ■ С'нециалнмро с ощнме.и'нигм пишж

Определение основных параметров, определяющих степень тяжести синдрома старческой астении

Амбулаторно-поликлиническии этап меш1ко^овдальной реабилитации

Здоров, преастения

Синдром старческой астении легкой

„индром старческот астении умеренной степени

Синдром тарческой астенш выраженной

Синдром старческой астении терминальной степени тяжести

Реабилитация в домашних условиях с использованием _бригадного метода _

Применение методов и средств, направленных на нивелирование

ведущих

гериатрических

Реабилитация в поликлинике

-Использование компенсирующих средств —Обучение самообслуживанию -Лечебная физкультура -Трудотерапия -Коррекция диеты -Применение малой психотерапии - Создание терапевтической среды для пациента Медикаментозное сопровождение_

Уход на дому

с целью поддержания базисных функций

Рис. 8. Медицинский аспект медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после операции

Медико-образовательные программы для пациентов старческого возраста -«Школа пациента» и обучение микроокружения (родственников).

Неотъемлемой частью разработанной нами медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения являются медико-образовательные программы. Методом экспертных оценок определили наиболее эффективные в отношении повышения медицинской грамотности пациентов старческого возраста по параметрам «количество занятий», «формы обучения», «вспомогательные материалы». По данным экспертных оценок рекомендовано: оптимальное количество занятий от 3 до 4 (^=0,894, р<0,05), предпочтение следует отдавать групповой форме обучения (2-3 человека), что в большей степени повышает активизацию больных (%2=0,917, р<0,05); для достижения эффективности программ наибольшее значение имеет использование «Памятки пациенту» (^=0,894, р<0,05). Содержание занятий представлено

на рис. 9. Медико-образовательные программы для пациентов старческого возраста и родственников были апробированы на базе хирургических отделений МБУЗ ГКБ № 1 (г. Белгород).

Обучено 36 пациентов и их микроокружение (родственники). В результате обучения в «Школе пациента» произошло увеличение индекса мотивации пациентов к реабилитации (с 74,9+0,3 до 97,4+0,3 балла), индекс тревоги Рис. 9. Содержание занятий в «Школе пациента». наоборот уменьшился с 39,3+0,2 до

18,7+0,1 баллов, индекс готовности посещения медицинских учреждений поменялся не существенно (с 45,2+0,2 до 46,4+0,2 баллов).

Социальный аспект медико-социальной реабилитации.

С целью выполнения предложенной модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста, и, учитывая то, что во многом качество специализированной помощи пациентам старческого возраста с синдромом старческой астении определяется уровнем подготовки всех специалистов, участвующих в реабилитации, а также для повышения уровня знаний в области геронтологии и гериатрии социальных работников разработана программа «Основные гериатрические синдромы».

Пилотное внедрение в практику циклов повышения квалификации работников учреждений социальной защиты и социального обеспечения «Основные гериатрические синдромы» было проведено на базе управления социальной защиты населения Белгородской области. Было обучено 214 работников социальной защиты. Динамика знаний до и после тематического усовершенствования представлена в табл. 20.

Целью обучения явилось понимание и усвоение принципов организации и проведения медико-социальной помощи при основных гериатрических синдромах, участие в реализации бригадного плана медико-социальной помощи пациентам старческого возраста.

Правила питания

Обучзнке угоду за дренажами, за кожей вотру дренажей, жревяжая

Обучение саяоо(хл уж иванию

Таблица 20

Динамика знаний социальных работников (%) _

Критерии Уровень знаний

до после

Знания в области терминологии 28,6+03 84,740,4*

Знания в области физиологии и патофизиологии 25,4+03 85,6+0,4'

Знания в области первой медицинской помощи Целевые значения артериального давления 7,4+0,1 68,1403*

Гипертонический криз 55,5-Ю,4 93340,4*

Инфаркт миокарда 55,2+0,4 96340,4*

Клиническая смерть 40,7+03 963+0,4*

Знания в области хирургических проблем пациентов пожилого возраста 283+03 85,840,4*

Знания в области образа жизни Питание 32,6+03 97340,4*

Психология 20,2403 86,440,4*

Знания в области создания терапевтической среды обитания пожилых людей 443+03 95,6+0,4*

*р<Х5 гю сравнеиию с покашелжш до к>роов

V. Эффективность внедрения системы медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста с хирургической патологией

Медицинская и социачъная эффективность внедрения модели медико-социальной

реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения При внедрении медико-социальной модели реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения с использованием бригадного метода и повышении мотивации пациентов к реабилитационным мероприятиям, отмечалась положительная динамика хирургического статуса пациентов старческого возраста (табл. 21).

Таблица 21

Осложнения позднего послеоперационного периода в основной и контрольной группе (%)

Осложнения Контрольная группа Основная группа

Нагноение раны 8,6+0,02 -

Рецидив заболевания 2,8+0,01 2,7+0,01

Послеоперационные грыжи 2,8+0,01 -

Летальность 5,740,02 -

Динамика параметров гериатрического статуса пациентов старческого возраста после оперативного лечения с при использовании медико-социальной реабилитации представлена в табл. 22.

У пациентов основной группы через 6 месяцев после операции при прохождении медико-социальной реабилитации по сравнению с пациентами контрольной группы были достоверно выше показатели параметров устойчивости, ходьбы, уменьшился риск развития синдрома мальнутриции и улучшились показатели синдрома мальнутриции, улучшились показатели когнитивной сферы, психического статуса пациентов. Прохождение медико-социальной реабилитации положительно повлияло на независимость пациентов от посторонней помощи в повсед невной жизни.

Применение модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста достоверно способствовало снижению таких медико-социальных показателей течения хирургического заболевания, как обращаемость на скорую помощь (в контрольной группе обращаемость равна 3,1+0,01, в основной - 1,2+0,01, р<0,05), количество посещений

поликлиники по поводу ухудшения состояния (2,4+4),01 и 1,6+0,01 соответственно, р<0,05), вызов врача на дом по поводу ухудшения состояния (3,3+0,02 и 2,1+0,01 соответственно, р<0,05). Количество госпитализаций у пациентов контрольной группы составило 1,8+0,01, пациенты основной группы при прохождении предлагаемой медико-социальной реабилитации не госпитализировались (рис. 10).

Таблица 22

Параметры Контрольная группа (п=35) Основная группа (п=36)

после операции через 6 месяцев после операции через 6 месяцев

Параметры устойчивости 1139+0,5 13,13+0,6* 11,26+0,5 16,04+0,6***

Параметры ходьбы 9,12+0,5 9,25+0,5 9,01+0,5 12,62+0,6*"

Синдром мальнутриции 10,79+0,4 12,63+0,4* 11,11+0,4 14,80+0,5*'**

Когнитивные нарушения 24,64+0,7 26,65+0,8 24,69+0,7 29,02+0,8*'**

Моральный статус 55,01+0,8 48,39+0,8* 55,13+0,8 47,44+0,8*'**

Независимость в повседневной жизни 54,09+0,8 65,79+0,8* 54,12+0,8 72,92+0,8*"

количество госпитализаций

вызов врача на дом по поводу ухудшения состояния количество посещений поликлиники по поводу ухудшения состояния

обращаемость на скорую помощь

*ц<0.05 го соавшвао с пациентами кхптолшзй гочпгы

Рис. 10. Основные медико-социальные показатели течения хирургического заболевания

Рис. 11. Сравнительный анализ качества жизни пациентов старческого возраста через 6 месяцев после операции в контрольной и основной

*р<0.05 внутри группа, **рО,Оэ между гр\ттпами

Все пациенты основной группы, перенесшие ампутации нижних конечностей и применявшие для самостоятельной независимой подготовки культи к протезированию «Устройство для реабилитации», были

протезированы в течение 6 месяцев после операции, что позволило улучшить качество жизни данных пациентов.

При применении у пациентов старческого возраста медико-социальной реабилитации

пациентов через шесть месяцев достоверно отмечались более высокие показатели физического и психологического компонентов качества жизни по сравнению с пациентами контрольной группы, кроме показателя социального функционирования.

Общее здоровье у пациентов контрольной группы через 6 месяцев было 34,9+1,9, у пациентов основной группы -40,6+1,4 (р<0,05); физическое

функционирование - 26,3+1,9 и 32,9+1,7 соответственно (р<0,05); ролевое функционирование, обусловленное

физическим состоянием - 23,9±1,6 и 41,2+1,1 соответственно (р<0,05); ролевое эмоциональное функционирование — 46,2±1,9 и 57,3+1,2 соответственно (р<0,05); показатель интенсивности боли - 45,7±13 и 50,9+1,5 соответственно (р<0,05); жизненная активность — 37,6tl,6 и 55,4+1,5 соответственно (р<0,05); психологическое здоровье -47,4±1,9 и 67,6+1,6 соответственно, р<0,05 (рис. 11).

Экономическая эффективность внедрения модели медико-социальной реабилитации

пациентов старческого возраста В нашем исследовании мы сначала использовали в сравнительном аспекте параметр DALY (disability adjusted life years) в основной и контрольной группе, показывающий количество лет «неполноценной жизни». Результата расчета DALY (года жизни, откорректированные на инвалидность) у пациентов при прохождении стандартных методов реабилитации и медико-социальной реабилитации представлены на рис. 12 (выигрыш в QALY равняется разности площади между площадью синей заштрихованной области и площадью красной заштрихованной областью и указан стрелками).

Таким образом, при прохождении пациентами медико-социальной реабилитации происходило приращение DALY или предотвращение потерь здоровья.

Для сравнения затратной эффективности традиционной и медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после операции была рассчитана средняя стоимость прямых затрат на один случай медицинской услуги (диагностика, лечение, реабилитация) у пациентов контрольной и основной групп за 1 год согласно Генерального тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области за 2014 год с учетом медико-социальных результатов реабилитационных мероприятий (табл. 23).

Таблица 23

Расчет прямых затрат на диагностику, лечение и реабилитацию одного пациента

«'/'"if" '

J • t

75 76 77 78 79 80 6! ИЗ S3 84 8? 86 87 S

Рис. 12. Вьмгрыш в QALY (показан стрелкой) - общее количество предотвращенных DALY («потерянного здоровья» или инвалидизации)

Параметр Контрольная группа Основная группа

Стоимость лечения в стационаре 22867,26*1,8 22867,26

Стоимость стандартной реабилитация в поликлинике 18056,8 -

Стоимость реабилитации на дому с использованием бригадного метода - 9012,85*4

Стоимость вызова врача на дом по поводу ухудшения состояния 379,1*3,3 379,1*1,6

Стоимость обращения на станцию скорой помощи по поводу ухудшения состояния 1419,5*3,1 1419,5*1,2

Стоимость посещения врача в поликлинике по поводу ухудшения состояния 332,3*2,4 332,3*1,6

Общая стоимость 65666,9 617603

На следующем этапе анализа был совмещен утилитарный метод оценки качества жизни с экономической оценкой эффективности лечения с помощью стоимосгно-утилитарного анализа. Учитывая возраст пациентов, был рассчитан показатель (ЗАЬУ на 1 год продленной жизни. В нашем случае ОАЬУ у пациентов контрольной группы был равен 0,39 и у пациентов основной группы - 0,49 (табл. 24).

Разница (ЗАЬУ основной и контрольной групп показывает приращение эффективности по показателю ОАЬУ. Получив приращение эффективности по показателю ОАЬУ для сравнения эффективности традиционной реабилитации и предложенной нами модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения, на следующем этапе анализа был совмещен утилитарный метод оценки качества жизни (КЖ) с экономической оценкой эффективности лечения с помощью стоимосгно-утилитарного анализа.

Таблица 24

Приращение стоимости и эффективности между пациентами _контрольной и основной группы (на 1 пациента)_

Группа пациентов Общая стоимость ОАЬУ (КЖ) Приращение расходов (руб.) Приращение эффективности по ОАЬУ (КЖ, балл) Отношение приращения стоимости-эффективности (руб.)

Контрольная 65666,9 039 (3906,6) 0,1 (39066,0) экономия

Основная 617603 0,49

Таким образом, стоимость диагностики, лечения, реабилитации пациентов старческого возраста в контрольной и основной группе в стационаре, по нашим данным, одинакова Наиболее затратным в структуре оказания хирургической помощи явилась реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях пациентов контрольной группы.

Таким образом, коэффициент полезности 1 года продленной жизни с улучшением качества жизни и уменьшением количества лег «неполноценной жизни» или инвалидности у 1 пациента старческого возраста после оперативного лечения равен 39066,0 рублей (экономия). Следовательно, при сопоставлении клинической эффективности и расходов на один год сохраненной жизни рентабельным является внедрение медико-социальной реабилитации с использованием бригадного метода.

Данные нашего исследования показали, что за 1 год в хирургических отделениях баз исследования прошли лечение в среднем 7418,7+11,9 пациентов, из них 13,7+0,1% старческого возраста (1016,6+6,3 пациента). Было прооперировано 419,8+5,1 (41,3+0,6%) пациентов старческого возраста, из них 79,8+0,5% (334,9+2,2) с синдромом старческой астении. У 24,7+0,6% (82,7+1,4) пациентов старческого возраста после операции был диагностирован синдром старческой астении терминальной степени тяжести (данная категория пациентов получала паллиативную помощь на дому). То есть 252Д+2,1 (75,3+0,6%) пациента старческого возраста после оперативного лечения могли получать медико-социальную реабилитацию в домашних условиях с использованием бригадного метода На основе проведенного нами исследования можно предложить, что прогноз предполагаемого общего приращения стоимости-эффективности при внедрении медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста на перспективу в г. Белгороде за 1 год может составить 252,2*39066,0=9852445,2 (рублей в год) или 9,852 млн. руб. в год.

ВЫВОДЫ

1. В среднем, пожилом и старческом возрасте к наиболее распространенной патологии, по поводу которой проводится оперативное лечение, относятся: желчекаменная болезнь с острым или хроническим холециститом (26,5+0,5% в среднем возрасте, 30,2+0,5% в пожилом и 30,9+0,3% в старческом возрасте), грыжи различной локализации (20,1+0,5%, 7,1+0,4% и 5,0+0,4% соответственно), облитерируюгций атеросклероз артерий нижних конечностей (4,6+0,5%, 19,6+0,5%, 11,3+0,3% соответственно) при достоверном увеличении индекса полиморбидности с 1,8+0,1 в среднем до 2,4+0,1 пожилом и 3,7+0,1 в старческом возрасте, что способствует кумулятивному формированию гериатрических синдромов.

2. В настоящее время после хирургических операций отсутствует статистически достоверные отличия в ведении пациентов среднего, пожилого и старческого возраста, при этом в старческом возрасте превалируют малоинвазивные методы оперативного лечения (до 40,7%), а частота назначения немедикаментозных методов составляет 21-25%, социальная поддержка имеет место в 8,3 %, реализация бригадного принципа отсутствует.

3. У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом - до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде), с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%

4. В настоящее время на фоне недостаточной системы мер по медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после хирургического вмешательства наблюдается отрицательная динамика гериатрического статуса, заключающаяся в нарастании нарушений устойчивости (на 45,2%), походки (на 25,4%), когнитивной сферы (на 12,1%), недостаточности питания (на 12,2%), ухудшении морального статуса (на 13,9%) и увеличение зависимости в повседневной жизни от посторонних лиц (на 27,5%).

5. На основе применения экспертной оценки и факторного анализа применяемых реабилитационных технологий разработана оригинальная модель медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста, перенесших оперативное вмешательство, которая алгоритмизирует возраст-ориентированную тактику ведения пациента старческого возраста в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Внедрение разработанной модели медико-социальной реабилитации способствует положительной динамике гериатрического статуса: нарушение передвижения (на 27,2%), нарушение походки (на 38,8%), когнитивных нарушений (на 93%), недостаточности питания (на 16,1%о), улучшение морального статуса (на 1,9 %).

7. Оптимизация ведения пациентов старческого возраста после оперативного лечения способствует улучшению независимости от посторонней помощи на 13,1% и качества жизни на 24,3%, что выражается в снижении экономических затрат.

Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования включают в себя следующие научно-исследовательские направления, имеющие важное практическое значение: разработка организационно-экономических аспектов внедрения модели медико-социальной реабилитации пациентов старческого возраста после

оперативного лечения, а также выявление синдрома старческой астении и гериатрических синдромов и их коррекция во время подготовки пациента к оперативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки гериатрического статуса пациентов старческого возраста с хирургической патологией, по поводу которой требуется оперативное лечение, целесообразно применять специализированный гериатрический осмотр на основе компьютерных программ «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра или «Специализированный осмотр в хирургии», состоящие из пяти частей: выявление степени способности к передвижению, степени нарушения питания (синдром мальнутриции), оценка когнитивных способностей, морального состояния пациента, независимость в повседневной жизни.

2. Динамическое наблюдение за пациентами старческого возраста после оперативного лечения должно осуществляться за 1-2 дня до выписки из стационара, через 3, 6 месяцев после выписки с выявлением таких гериатрических синдромов, как степень способности к передвижению, степень нарушения питания, оце!жу когнитивных способностей, морального состояния пациента, уровень независимости в повседневной жизни.

3. При назначении реабилитации пациентов старческого возраста целесообразно применять возраст-ориентированные подходы, которые заключаются в применении в основном немедикаментозных методов: использование компенсирующих средств, ЛФК, трудотерапии, коррекции диеты, малой психотерапии, обучение самообслуживанию.

4. В связи с высокой частотой ампутаций конечностей и низким качеством подготовки людей старческого возраста к протезированию предложено «Устройство для реабилитации» для возможности самостоятельной подготовки культи к протезированию.

5. Для реализации бригадного принципа ведения пациента целесообразна организация обучения социальных работников вопросам гериатрии в следующем объеме: понятие об основных гериатрических синдромах; соматические синдромы (синдром мальнутриции, пролежни, недержание мочи и кала, падения и нарушения ходьбы, головокружение и атаксия, болевой синдром, нарушения слуха и зрения); психические синдромы (деменция, депрессия, делирий, нарушения поведения и адаптации); социальные синдромы (утрата самообслуживания, зависимость ог помощи других, социальная изоляция, подверженность насилию, нарушение семейных связей); методы оценки и выявления синдромов, тактика ведения; основы общего и специализированного ухода за пациентами пожилого и старческого возраста после оперативного лечения.

6. Оценку эффективности реабилитации пациентов старческого возраста после оперативного лечения целесообразно проводить на основе анализа гериатрического статуса (динамика синдрома старческой астении), социального статуса (уровень независимости в повседневной жизни от посторонней помощи и качество жизни) и экономического анализа (снижении экономических затрат и инвалидизации) с использованием стоимосгно-утилитарного метода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

Х.ГореткС Г. Оказание хвдргаческой помощи больным пзжилого и старческого возраста / С.Г.Горелик/' Ф^вдаменганьнькихявдования.—2011,— Х°9,ч 1,—С 34-36.

2ГсретикС Г. Влияние тлиморбгоности на дгагностку, такгаку лечения и и=ход заболевания в абдоминальной хирургииулиц старческого возраста/С Г. Горелик/'Ф^Н'ачапатьньк нхлоэвания.-2011.-№ 10, ч 2-С. 283-287.

3. Особенности хирургичхкойттотогииулицстарчгскот>всераста^ БелГУ. Серия Медицина. Ф^маиия2011.-№22(117).-вы1116/1.-С 114-116.

4,Основные клинические сщзромы в гериатрической практике/ С.Г.Г^телик, А.Н.Ипьниикий, ЯВ.Журавлева, КВ.Перелыгин, Г. И. Гурко// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицин. Фармация.—2011.-№22(117).—Вып. 164.-С. 100-104.

5.ГореликС.Г. Клиникскзпвдемиологичгская харакгерилика хирургической помощи бальным поиотюго и старческого вспрагга / С. Г. Горелик/'' Ночные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. 2012.-№ 4 (123)- вып.17.-С 255-258.

6.Вариказная болезнь нижних конечностей, особенности у лиц старших возрастных груттп / А.В.Литынский, С. Г. Горелик, П. И. Патякот // Фут дама пали ыс кхледовз! п n. - 2012—Jte 5, ч 2 - С 276-280.

7.Современные проблемы варикозной болезни нижних конечностей (эпиаемиология, диагностика, лечение) и ее особенности у лиц старших возрастных групп / А В. Литынский, С. Г. Горелик, П. И. Поляков // Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. 2011-№10(129).-вып.1&'1.-С. 101-105.

8.Диашостика и лечегае аэдомишлыюй патологии у пациентов старших возрастных групп' СГ.Горелик, ПИ. Поляков, А.В.Ли1ынжий // Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. 2012-№22 (141)- вып.2Ü2-С117-122

9.Качество жизни патентов стартесюто возраста / КИПрошаев, СГ.Горелик, А.И.Притчина // Весшик новых мезгшинехж тсл юлогий. Э;*жтро( и юс ида 1ие.-2013. -Л» 1.

10. Облигерируюший атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого вовраста/СГ.Горелик, ПИПоляков, Е. А. Железноеа // Весшик новых медицинскихтехнологий.-2013.-Т20.-№. 1 .-стр. 98-101.

П.Особенносш клинического осмспра пациента пожилого и старческого возраста/ К.И.Прощзев, А-НИльнищий,

B. В. Кривецкий, Л. Ю. Варавиш, С. Г. Горелик, Л В. Колпина, В. В. Фесенко, А. Н. Кривщтов//Успехи геронтологии, 2013.-Т26-№3.-стр. 472-475.

12Клиникоэвономичеа<ие особенности хирургической помощи пациентам старческого возраста/ К.НПрощ=№ С Г. Горелик, Д Г. Мгсленников // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2013.-T.VI.-K» 3-С393-398.

13. Оптимизация медицинской помоши людям пожилого и старческого возраста с хирургическими заболеваниями' С Г. Горелик, П. И. Поляков, А. В. Лигынсхий, Г. И. Гурко, Д С. Медведев// Фундаментальные исследования. -2013. -№ 9, ч 6.—С. 1115-1121.

14. ГсрежкС. Г. Реабилитация пациентов пожилого и сгартеского возраста посте хирургических вмешательств / С Г. Горелик// Журнал «Врач»,- 2014.-№ 6.

15.0ттимизация ачбулаторнснюликлинической помощи людям пожилого и старнеского вогзрала с хирургическими болезнями / П-НПатяиов, АПИльницкий, ДС-Медведев, Г.И.Гурко, СГ.Горелик, АВ.Лшынский/ Клиническая геронгалогия.-2014.-К»5-6.-С26-30.

16. Современное состояние и перспективы развита стационарного этапа реабилитации больных старческого возрала хцтургичосиого профиля в Российский Федерации (на примере г. Белгорода) / С Г. Горелик, Т. В. Савушкина, А. В. Бардакова / Мепико-соииальная экспертиза и реабипитаиия.-2014.-№ 17(4)-С.19-23.

17. Горелик С. Г. Синдром старческой астении и гериатрические синдромы у возрастных пациентов хирургического профиля/ С.Г.Горелик // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №2; URL: \vww.science-educatioanV122-17283 (дата обращения: 09.022015).

Монографии

1.Горелик,С.Г. Малекулярные механизмы современной фармакологической защты пациентов при оперативных вмешательствах [Текст] / СГ.Горелик, К.И.Прописи, А Н.Ильницкий, Т.В.Кветкина, U.M.Позднякова // Нейроиммуинаэнаэкринные механизмы старения и возрастной патологии / М А. Палы^я [и др.].—Санкт-Петербург, 2012 —

C.397-413.

2Горелик,СГ. Социально-экономическая обоснованность создания терапевтической среды [Текст] / СГ.Горелик, Е Н Качышанченщ, Е В. Кононэва//Терапевгическая qpezn в долх-шпергатахдля1южилыхфажланиинвалвдов/псаред. К.ЙПрошдева[идр.].-Москва;Белгороя2012-С. 165-170.

З.Горелик,СГ. Синдром старчкюэй астении в сиггеме оргамвации медицинской помощи [Гост] / СГ.Горелик, ИП.Понэмарева // Синцюм старческой астении (Frailly) в клинической циктике / К И Простоев, АНИльнипкий, Т.В. Павлова-Белгород 2013.-С 69-81.

Учебные пособия

1. Гсрелик;СГ. Медикосоииальные аспекты гериатрии [Текст] / СГ.Горелиц МАИванова // ЦющаевКИ Основные перюгрические синдромы: учеб. поообие / К. И. Прощаев, А НИлытиикий,Н И Жфгагова-Белгород 2012-С. 41—54.

2 Горелик, С Г. Основные гериатрические синдромы: диагностика и лечение [Текст]/СГ.Горелик В. В.Лоико, Г.НСовенко, СУ.Мурсалова // ПрощаевКИ Основные тертшричсские синдромы : учеб. пособие / КИПрощаев, АНИльницкийНИЖфнакова.-Белгород2012—С. 54-170.

3. Медико-сххтгалыия реа&ятитащя пациентов старших во^ралных трупп, перенесших оперативные вмешательства: методическое пособие для врачей [Гаст]/А Н. Ильницкий, М В. Турлай, СГ.Горелик, ДФ.Белов-Москва, 2015-39с.

Статьи в других »эдтналах и сборниках

I. Оценка физического и гсихического статуса бсип^тхгеронтолсхическттвог^мслагххле хирургически ГореликСГ, Петров П. Л, Белецкий А. Г, БурмилровичТ.Ю, ПриймакЮ. ГУ/ Гсро) пологи'сский моргал им В.Ф.Купревича.-2010.-№2-С 62-64.

2Такшка хирургического лечения болтлых с синдромом диабетчесгой стопы' СГ.Горелик, П.А.Петров, М А Кириллов, Ю. А Косовский // Акгуалы ь ie »опросы соврем в юй клит сгссгой медщди гы - Белгород 2011,—С.55-56.

3.Клинико-эпвдемиалогическая характеристика хирургической патологии у лиц старческого возрала в России' С Г. Горелик, П. И Псаянэв, Е. В. Федкж//Геронталогичэский журнал им. В.Ф. Купревича.—2012—гомЗ.-№1-2—С 62-63.

4. Клинико-эпвдаяюлогичэский агализ госпитализированных случаев сахарного дгвбега, осложненного синдромом диабетической стопы / СГ.Горелик, ГТИПаляков, ЕИГурьянова, Т.Ю.Бурмилрович// Геронгалогический журнал им.В.Ф.Купревича.—2012—томЗ.-№ 1-2-С. 63-64.

5. Современные проблемы облитсрируюикго атеросклероза нижних конечностей, особенности у лиц старческого возраста / СГ.Горелик, П.И.Полякюв, ЕАЖелезноеа, ГХАПетров, АГБелецкий/ Геронгалогический журнал им.В.Ф.Купревича.-2012-томЗ.-№ 1-2-С. 64-65.

6. Исследование качества жизни у лиц пожилого и сщ>ческого возраста' С Г. Горели^ПИ1Ълямэв,АИПрючина// Геронгалогический журнал им В.Ф. Купре8ича.-2012.-томЗ.-№ 1-2-С. 92-93.

7. Wesllg'si urinky arribioticke terapie u starsich nemocnych v arritxiami pea / K. Prashdrayeu, A Unitski, S. Gorelik// XIV. Bmensky grianricky den a 6.E3menskD-Qratislavske GerontcJogicte sympozium 1432012, Brro, 2012 page 17.

8. ГсрелжС. Г. Нэвый взгляд на подготовку социальных работников, работающих с лкщьми тжипого и старческого возраста / СГ.Горелик, КНПртдаев, CRBorar, АНИльниикий, ЛВ.Кшгтина // ЬЬуковий вклник ¡нэвашйних технологи (за материлами М1жнарозно Г гауково-пракпяноГкшференцц «1новацйт науков! технологи: передэвий евттовий досви »X Том 1,5 листопада 2012 Кроеоград, Украша - стр. 318-322

9. Организация процесса реабилитации бальных старших возрастных групп в системе здравоохранения РФ (на примере Белгородской областиУ ЕККамышанченыа, ЕВ.Кононова, СГ.Горелик // Геронтология (н^чнснракшческий и^рнал) элекгронный журнаа-№ 4.-2013.

10. ГоретикС Г. Распространенность гергагрических синдромов у хирургических гашентов старших возрастных групп: результаты пилелного проекта / С. Г. Горелик// Геронтология (ка^чно-пракгаческий журнал) элекгронный журнал.-№4.-2013.

II. Оказание хирургической помощи бальным сг^хттих возрастных групп в условиях горедоатх поликлиник в Riochh (на примере г.БелгородаУ СГ.Горелик, М.В.Оробдава, RB.Cyxoopyc// Геронтология (научнснфакщческий журил) электронный ж}ркэл.-№4.-2013.

12.Стациос ирный этап реабилитации хирургических бальных старческого возраста в Российской Федерации (га примере г.БелгородаУ СГ.Горелик, МВ.Оробцова, ИВ.Сухобрус// Геронтология (научнснтрактический журнал) электронный м9рнал.-№4.-2013.

13. Нерешенные вопросы организации реабилитационной помоши балытым, перенесшим хирургические вмешательства / СГ.Горелик, О.АСташвко, Л В.Кшпина, КВ.Лэдыгин// Геронтология (научно-пракгаческий журнал) элекгронный жургал.-№4.-2013.

14. Гсрепик СТ. Избранные региональные вопросы потребности в геронтологаческих образовательных программах / СГ. Горелик, СБ. Богат, ИА Злобит // Материалы межг^нарездной геучно-практческой конференции «Здоровье и медицина для всех вазралов», поев. 70легию Победы в Курский бигвеиЗО-легию кафедры поликлинической терапии КГМУ, Курск 21-22мая,2013.-стр. 122-126.

15. ПрсиревК И Старческая кисть как гериатрический синдром/ К НПрошаев, АН.№ьниикий, И.П.Пономарева, СГ.Горелик // Сборник научнопрактических и публитилических работ второй межрегиональной научно-практической

конференции с межфтородным учгаием «Геронтология в социальной доктрине Российской Федрации»,- Москва-2013 г,-стр. 57-62

16. ГореткС. Г. Соиюльные проблемы модерн паши системы реабилитации бальных старческого возраста после оперативного лечения / СГ.Горелик, АПИльнищий; Г.Кубешова, ПИ. Поляков// Материалы меэкфнарсщной научно-пракшческой конфереэдии <<Здэровье и медицита для всех воорасгов», поев. 70-лемо Победы в Курской бигве и 30-легию кафецты поликлинической терапии КГМУ, Курск21-22 мая, 2013 - 3843.

17. Синдром всгзрасттюй стопы в эстетической медицине / К-ИПрсидаев, АНИльницкий, И. П Пономарева, С. Г. Горелик//Эсгепнеская медицина.-2014. ^томХШ-№ l.-cip.61-65.

18. The usag; of orignal compiler progyam for screening of senile asthenia in pie- arid post gadiote medical education/Svetlana G.Gorelik, AndreyN.Dnitdá, KiriH L Proshchaev, SofiaV.Bogat, VolodyrnyrLBessarabov// ISSN Onlire 207&8184 ГПЛ7 Information Technologies and Learning Tools - Vol 39, №1 (2014), p. 240-246; hflpjourrriiit&tpv.ua'trelexphpWarticle'vi^^

19. ГореликС Г. Вьбор индивидуальной тактики ведения пациента хирургического профиля псиапого и старческого возраста в зависимости от выраженности старческой асгенж / СГ.Горелик// Материалы международной научю-практической конференции «Ог станааргкзированнэй к индивидуализированной терапии. Лечим не болеягь, а бального», г.Курск 18.032014.-СТР.137-146.

20. Организация медицинской реабилитации лиц старших возрастных трупп в силеме здравоохранения РФ (на примере г.Белгорода) / В. Д Л} цепко, СГ.Горелик, Т.НТашшенко, ААМитунов, И. АШестаков, Ю. АКооовский, ЕБ.Сучалкин// Материал!,i Юбилейной научнстрактчгснэй конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и рефлексотерапии» 16мая2014г,г.Владикавказ, стр^4-61.

21 .Организация стациокзрного згтапа реабилитация больных старческого возраста после хирургических вмешательств/

B. ДЛуценкэ, СГ.Горелик,Т.Н.Татьянагко, А АМиунов, И. АШестаков, Ю. А. Косовский, Е Б. Сучаткин//Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вогросы медицинской реабилитации и рефлексотерапии» 16мая2014 г,г. Владикавказ, стр.61-67.

22 Горелик С. Г. Пратежт im / С. Г. Горелик // Журт ил «Медт во екая сестра»-2014-№ 5.

23. Gordik S. G. Frailty Syndrome and Main Geriatric Syndromes in Surgical Clinical Picture/ S. G. Gordik, V. D. Lutsenko, K. L. Proshchar/, D. V. Vcdkov, S. V. Bogst// Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences.- 2014. 5(6)-P. 1389-1392

24. ГореликСГ. Немедикаментозные методы реабилитации больных после оперативного лечения / СГ.Горелик Т. В. Савушкина, А. В. Барданова // Научнопратаический рецензируемый жургал «Современные проблемы здравоохранения и retejí tum ской стзшстпки».- A'ç 2-c.48-57.URL: hnn-/1"c^thnroblcTn. ai/rnagCTnes0te\r=59 (дата oopaiici тия: 05.12J2Q1-2014.

25. ГореликСГ. Сицзром стареской астении как медикю-соцгальная проблема/ СГ.Горелик'/ Сборник статей 1 Региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Великой Победы «Клинические и фундаментальные аспекта геронтологии» 2-3 мая 2015г., г. Самара, стр.77-82

Тезисы докладов

1. ГоренкС Г. Оценка фкзгческого и психического компонентов здоровья бальных герошалопнеского возраста по опроснику SF-36 / СГ.Горелик; Ю.Г.Приймак, О.В.Вдовенкр, П. А Петров, АГ.Белецкий, Т.Ю.Бурмистрович // Актуальные вопросы современной клинической медицины : материалы VIH межрегион. науч.-пракг. конф. молодьк ученых, клин, ордититоров и интернов, Белгорсд 23 апр. 2010 г.—С 68-70.

2 ГореткС. Г. Влияние оопугстау тощей патслопти m такшку лечения и исход заболевания в абдомищльнойхирургии/

C. Г. Горелик, С В. Богат//Современный взотита болезни внугратнихорганов и палиморбкзюстъ : матерюлы мек^нар. гауч-цикг. конф, Белгород 19-20 \ия 2011 г.-Белгород, 2011,—С19-20.

3. Горелик С Г. Труд ности и ошиоки в д иагностике хирургической патотогии у лиц старческого возраста/ С. Г. Горелик, С.В.Богат// Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидностъ : материалы межлунар. науч-практ. кенф, Белгород, 19-20 мая 2011 г.—Белгород, 2011.—С 144-145.

4. ГореъкСГ. Клиниымкономическая модель оказания хирургической помощи больным старческого возраста: сущность, итоги, перспекшвы/ С Г. Горелик, Я А Гулкова, Е В. Кононова // Геронгалогический жур( ил им. В.Ф. Купревича -2012 —томЗ.—№ 1-2 (Материалы 5<зй Юбилейной Международной шучно-практаческой конференции «Геронтологические чтения-2012» (Белгород, 6-10 февраля 2012).-С 57-58.

5. Prashdüyeu К. Side effects of antibiotic therapy ¡neldos in out-patient conditions' K. Ptashchayeu, A Ilaislá, S. Gorelik // XIV. Brrcnsky gprianricky dca a 6.Bmensko-Bralisla\5kc Geraniologicke s\mpozium 1432012 Bino, 2012 page 16.

6. КаиыижмчеикоЕН. Развитие системы обязательного медицинского страхования в регионе: проблемы и псрспектвы / ЕПКамытгинченкэ, Х.Кубешова, ККПрошэев, СГ.Горелик, ЕВ.ононова // Актуальные проблемы развипгя инновационной экономики: национальный и региональный аспекты. Материалы межаунар. науч-пракг. конф. Для студентов, магистрантов, аспирантов и молодых ученых, Белгород 13 апреля 2012 г.- Белгород 2012.- С322-326.

7. ГсреликСГ. Сравнительная характеристика палиморбиднэсга у бальных пожилого и старческого возраста/ СГ.Горелиц ПИ-Паляков// Проблемы старения и долголетия. Меж^народия тиучкнтрактческая конференция «Ускоренное старение: механизмы, дютюстика, грофилакгака».-Киев, 4-5 октября 2012.-Т21.-С. 107-108.

& ГсрелшСГ. Хирургическая патология у бальных пожилого и старческого возраста' С Г. Горелик, П. И. Поляков// Проблемы старения и долголетия. Моклуюрод пя научно-практическая конференция «Ускоренное старение: механтсмы, диагностика, профитакшка».-Киев, 4-5 октября 2012-Т21.-С. 88.

9. Горе.ткС. Г. Сравнительная характер!ктика хирургической паюлогии у больных пожилого истарческого возраста/ С Г. Горелик, П. И. Гкзляюэв, Д В. Волков // Магердалы Всеукраинекой научн>лрактической конференции, пхвященной дню науки «Вклад молодых специалистов в ражигие медицинской твуки и цмк1ики»17мая2012шда,г.Харыаэв) стр.125-127.

10. Горетк С Г. Роль социальных работников в реабилитации псисилых и старых больных хирургического профиля / СГ.Горелик, КНПропнев// Трегай съезд геронтологов и гериатров России (сборник тезисов докладов, 24-26 октября 2012 г.), г. Новосибирск, стр.77-78.

11. Исследование медитоорганизационных аспектов обследования и леченш бсштьк старшей возрастной группы в условиях полиотиники' СГ.Горелик, ННПэляков// Трегий съезд геронтологов и гериатров России (сборник тезихж докладов,24-26 октября 2012 г.), г. Новосибирск, стр. 307-308.

12. Клиникоюрганизацдонные аспекты оказания гюмоши больным старших возрастных групп с ЖКБ/С Г. Горелик; ННПолянов// Третий съезд геронтологов и гериатров России (сборник тезизов докладов, 24-26 октября 2012Г-Х г. Новосибирск, стр. 308-309.

13. Особенности фармакотерапии недержания мсни у пациентов пожилсго и стгрческого возраста'НА Колгнкова, С. Г. Горелик, II Н. Белоусов // Геронгалогический журнал им. В.Ф. Кутзревича—2013. -том 4,- № 1-2 - С. 25.

14. Горелик С. Г. Медикоорпанизащонные аспекты обследования и лечения больных старшей возрастной труппы в условиях поликлиники в Роосии' СГ.Горелик М В. Охюижа, ИВ.Сухо^рус // Акгуалыя питания сучи о медицина Збтрниктез мЬкнарсинай конференцц (18-19 квггень 2013 року, м. Хари в, Украг'каХ-стр. 81-82

15. ГоратисС. Г. Нерешенгые вопросы организации реабилитационной помощи бальным, перенесшим хг^эургичэскиг вмешательства' С. Г. Горелик, О. А. Стапшко, Л В. Колпигв // Агауальи питания сучасго1мелицини.3б'1рниктазм!жгираднай конференци (18-19 квпень 2013 режу. м. Харюв, Украла).-стр. 84-85.

16. ГореъкС Г. Готовность пациентов хцзургичесмого профиля к реабилитационным мероприятиям (эмпирический аналшУ С Г. Горелик; О. А. Сташвко, Л В Колпина'/ Матодэкный Иннэвационш,й Вестник (нэучнсуорактичхкий журнал). Маг-лы IX Всероссийской Бурденэвсной студенческой конференции (Воронок, 25-27 апреля 2013)- стр. 24-26.

17. Горетк С Г. Готовность патентов хирургического профиля к реабилитационным мероприягаямУ С Г. Горелик, О.АСппивко, ЛВ-Колпина, СЛОкранский // Образование и наука' современное состояние и перспективы развигия. Часть4. Сборник научных трудов по материалам Международной научжнтрактической конференции 28 февраля 2013. (Тамбов, 2013)-стр.126-127.

18. ГоретикС Г. Фармакологический компонент в алгоришах ведения больных пожилого и старческого возраста с пролежнями / С.Г. Горелик, П. А. Петров, А. Г. Белецкий, Т.Ю.Бурмилрович// Геронгалогический журнал им В.Ф. Купревича.—2013. —том 4 - № 1-2 (Материалы I Меае^нарсднэй I заумно-практической юэнферениии «фармакология, фармаижтческая тетюлогия и фармакотерапия в обеспе-и им активтюпэ датгалетя» (Киев, 4-5 апреля 2013).-С. 13.

19. Кононова Е К Экономический аспект организации медицинской реабилитации в системе здравоохранения РФ/ ЕВ.Кононова, ЕНКамышанченко, СГ.Горелик// Агауалыые проблемы развигия тециоиалыюй и региональной экономики. Матершлы IV Междугородной шучно-пракгической конферентдти для студентов, магистратов, эттирантов и малодых ученых. Белгорол, 24 апреля 2013 г.-стр. 503-510.

Авторские свидетельства.

I. Программа для ЭВМ (Оптимизация ухода в гер(етрни в зависимости от степени старческой астении» на основе представления результатов специализированного гериатрического осмотра/С. Г. Горелик, А Н. Ильницкий, КНПрошаев, С. В. Богат//Свилетсльсгао о государствен! юй регистрации № 2013660311, дата регистр. 30.102013.

2 Прографи дтя ЭВМ (-Сгкщилюироваииый пфиатрический осмотр в хирургии» / С. Г. Горе/тк; А. Н Или [иикш, К. И. Прсхз (зев, С. В. Богат//Си схлсльспю о пху^фства о юй ратклрш цти № 2015613438, дтга регистр. 16.032015.

3. База данных Методическое руководство (Специализированный гериатрический осмотр» / С.Г.Горелик, АНИльницкий, К.И.ПрощЕкв, СВ.Богаг //Свидетельство о государственной регистрации №2015620186, дата регистр. 16.032015.

4. «Устройство для реабилитации» / С. Г. Горелик, А Н Ильницкий, К. И Прощаев, И. А КирееваСПатенгти полезную модель X» 151400,дата регистр.03.032015.

Подписано в печать 20.07.2015. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 192. Оригинал-макет тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85