Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тромбоэмболия легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице (диагностика, профилактика и лечение)

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) — одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода [Савельев B.C., 2009].

При- жизни диагноз ТЭЛА устанавливается примерно у 70% наблюдений: Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более; при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [Петровский Б.В., 1998; Кириенко А.И., 2008].

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на больных хирургического профиля приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [Панченко Е.П.,2007 г].

В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% больных умерших после операций,: причиной смерти послужила ТЭЛА [Савельев B.C., 2001 г]. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год. Частота выявления тромбоза глубоких, вен (ТГВ) в США ежегодно составляет приблизительно 84 на 100000 населения [Anderson F. A. Jr 1998].

Факторами риска для возникновения тромбоэмболии у больных являются все состояния, предрасполагающие к. тромбозу вен: преклонный возраст, длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; варикозная болезнь; ожирение;, злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина^ С и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; тромбоэмболические заболевания в анамнезе [Покровский A.B., 2007 г].

В. 90 % причиной ТЭЛА у хирургических больных является тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней [Кириенко А.И., Цициашвили М.Ш., 2003 г]. Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены (ВПВ) осложняется ТЭЛА только от 1 до 5% [Савельев B.C., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р., 2003 г]. До 10% случаев ТЭЛА обусловлены тромбами расположенными в эндокарде правых отделов сердца.

В настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения комплексных мероприятий по профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, четко не определена группа пациентов с повышенным риском развития флеботромбозов, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики. Существуют различные по поводу методов- хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста [Шулутко A.M., 2003 г].

Доказано, что применение в лечебных учреждениях хирургического профиля профилактической антикоагулянтной терапии гепарином, особенно у геронтологических больных, снижают опасность развития тромбозов в системе НПВ и ТЭЛА, но из-за возможности развития повышенной кровоточивости, особенно после больших операций, и наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем представляет большой риск для данной категории больных. Из-за этого отсутствует единый подход к методике проведения профилактической антикоагулянтной терапии гепарином не нашла повсеместного и широкого применения в хирургии. В этом плане большие надежды возлагают на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в виду высокой биодоступности (90%), и незначительного процента осложнений, что делает предпочтительным их применение у геронтологических больных При воспалительных и онкологических заболеваниях НМГ существенно меньше связываются с "острофазовыми" белками, что не требует увеличения дозы препарата. Кратность введения НМГ и переносимость больными, низкие локальные реакции в местах инъекций, неоспоримые преимущества НМГ по сравнению с обычным гепарином.

Особое значение сегодня придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным, для предупреждения ТЭЛА. Широкое распрострах ; ¡ие в зарубежных и некоторых отечественных клиниках получила имплг > щия кава-фильтров различных модификаций при флотирующих эмболо! енных тромбозах нижней полой вены и ее притоков. Однако анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря на постоянный прием антикоагулянтов и дезагрегантов наступает тромбоз НПВ и самого фильтра с развитием синдрома НПВ, что приводит к стойкой утрате трудоспособности. Применимая в некоторых клиниках тромбэктомия из венозных магистралей, которая имеет большие перспективы, является методом выбора шько входит в хирургическую практику [Затевахин И.И., Золкин В.Н., 2009]

Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика у хирургических больных, являются основой снижения количества ТЭЛА и послеоперационной летальности.

Цель исследования

Разработать адекватный алгоритм диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболий легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной клинике.

3. Определить диагностическую ценность Д-димера и ультразвукового ангиосканирования при тромботических и тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность профилактики тромбозов и эмболий в зависимости от разработанной реологической и антикоагулянтной терапии.

Научная новизна

В работе проведен анализ летальных исходов ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице за последние 10 лет. Детально разработаны и оценены послеоперационные ТЭЛА в зависимости от факторов риска и проведенных мер профилактики пред, интра, и послеоперационном периоде.

Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканирование и определение Д-димера позволяет провести эффективный мониторинг тромботического процесса в раннем послеоперационном периоде, даже при отсутствии клинических данных и своевременно определить тактику и выбор метода лечения и эффективную профилактику ТЭЛА.

Разработана эффективная методика последовательной, целенаправленной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений до-, вовремя и после хирургического лечения геронтологических больных. Обоснована необходимость проведения гемостазиологического мониторинга и ультразвукового мониторинга у лиц пожилого и старческого возраста, до и после хирургических вмешательств.

Практическая значимость

Результаты ретроспективного и проспективного анализа факторов риска, количества венозных тромбозов и ТЭЛА позволили сделать важный в практическом плане вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста независимо от тяжести оперативного вмешательства должна проводится специфичекая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА.

При оперативных вмешательствах, выполняемых под ЭТН, длительностью более 1 часа, средней и тяжелой степени операционной травмы и кровопотере, специфическая профилактика низкомолекулярными гепаринами позволяет значительно снизить тромботические и тромбоэмболические осложнения.

Проведение целенаправленной до-, интра- и послеоперационной профилактики ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами не приводит к повышенной кровоточивости, и интра- и послеоперационной кровопотере.

Основные положения выносимые на защиту

1. Острые тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у геронтологических больных с полиморбидностью протекают атипично и трудно диагностируюемы. Свидетельством этого положения являются данные аутопсии, анализ которых показал, что у 41% умерших не было клиничеких данных тромбоза глубоких вен.

2. Гемостазиологическое исследование пациентов пожилого и старческого возраста должно быть проведено до операции и в раннем послеоперационном периоде, включая исследования Д-димера.

3. Профилактика тромботических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста должна включать физические методы ускорения венозного кровотока в нижних конечностях до и послеоперационном периодах. Низкомалекулярные гепарины необходимо назначить за 2-12 часов до операции при плановых вмешательствах а при экстренных операциях, интра- и послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний: гипокоагуляционный синдром, ЖКК, холемия.

4. При вывяленном тромбозе глубоких вен нижних конечностей должен проводиться комплекс лечебно-диагностических мер, включающий антитромботическую, динамическое гемостозиологическое исследование, мониторинг УЗАС и по показаниям активную хирургическую профилактику.

5. Разработанная схема комбинированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе сочетания механических методов (эластичная компрессия нижних конечностей), а также фармакологических методов, в частности, применения низкомолекулярных гепаринов, на фоне ранней активизации больного, показала себя не только эффективной, но и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для применения больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в Главном клиническом госпитале МВД России и ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2010);

II съезде хирургов Южного Федерального Округа (Пятигорск 2009); Международной конференции г. Самара (Самара 2008); межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры урологии, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, лаборатории хирургической патологии и клинической ангиологии НИМСИ МГМСУ (апрель, 2011).

ВЫВОДЫ:

1. По данным патологоанатомических вскрытий у геронтологических больных, массивная ТЭЛА стала причиной смерти в 64,3% случаев, субмассивная 18,7%. Источником ТЭЛА у 61% были тромбозы НПВ. У 21% определить вероятный источник ТЭЛА не удалось. Предположительно источником ТЭЛА этих пациентов у 10 % были тазовые вены 11 - правые отделы сердца.

2. Наиболее часто ТЭЛА отмечена у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения 36,1%, на втором месте заболевания сердечно-сосудистой системы. У больных хирургического профиля ТЭЛА как причина летального исхода чаще отмечена после операций по поводу онкологических заболеваний - 49,1% и на втором месте кишечная непроходимость - 14,7% случаев.

3. Наиболее значимыми клиническими факторами риска, достоверно влияющими на развитие послеоперационных тромботических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста являются: характер и тяжесть патологии, травматичность операции, тромботические осложнения в анамнезе, сахарный диабет, неврологические и сердечнососудистые заболевания, большая интраоперационная кровопотеря, длительный постельный режим, адинамия, полиморбидность.

4. Определение Д-димера является чувствительным и информативным маркером венозного тромбоза. Наличие >0,5 мкг/мл Д-димер может свидетельствовать об активации коагуляционного каскада и избыточным образованием нерастворимого фибрина.

5. Комплексная противотромботическая профилактика, включающая механические и лекарственные (НМГ) средства, проводимая в до- и послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста и с высоким риском 2 раза снижает частоту тромботических осложнений и не влияет на продолжительность операции и объём кровопотери.

6. Хирургические методы профилактики ТЭЛА: перевязка вен, тромбэктомия и имплантация кава-фильтра проводятся на основании* данных динамического ультразвукового ангиосканирования при восходящем и эмболоопасном тромбозе, после консультации сосудистого хирурга.