Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ОПЕНЧЕНКО Станислав Владимирович

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 АВГ 2015

шкт-Петербург - 2015

005571305

м\о

005571305

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Скляренко Римма Тихоновна, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующая кафедрой хирургии, МСЭ и реабилитации

Гордеев Николай Александрович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры хирургии факультетской с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный университет»

Защита диссертации состоится «Я2015 г. в^часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский просп., д. 47 и на сайте \v\vu ^/цти.ги

Автореферат разослан «^3» 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент I I Г.Н.Горбунов

Актуальность темы исследования

Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество хирургической помощи населению, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений н причин летальности. По данным литературы 25% тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий легочной артерии связаны с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами, а послеоперационная летальность от тромбоэмболии легочной артерии в общехирургических стационарах достигает 5% (Савельев B.C. и соавт., 2001; .Гордеев А.Н., 2015). Опасность осложнений такого рода не только в возможности летального исхода, но и в снижении качества жизни пациента. Илеофе-моральные флеботромбозы приводят к развитию посттромбофлебитиче-ской болезни, тяжелой хронической венозной недостаточности у 20-45% пациентов, перенесших распространенную обструкцию легочного русла, развивается хроническая постэмболическая гипертензия. Проводимое лечение дорогостоящее и не всегда дает должного эффекта (Баешко A.A. и соавт., 2000; Яблонский П.К., 2012).

Актуальность проблемы обусловлена трудностями своевременной прижизненной диагностики ВТО даже в условиях стационара. По данным пагологоанатомических исследований в 50-80% тромбоэмболия ветвей легочной артерии при жизни не диагностируется (Пермяков П.К.,1991; Stevanovic G., 1986; Жане А.К., 2013). При использовании перфузионно-вентиляционного сканирования легких у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, поражения малого круга кровообращения выявляются у 50-62%, причем у половины из них симптомы заболевания отсутствуют (Huisman M.V., 1989; Moser K.M., 1994; Ткаченко IO.JL; Чуриков Д.А., 2006).

В XXI веке благодаря научно-техническому прогрессу в развитых странах средняя продолжительность жизни увеличилась и составляет в США 78 лет, в странах Евросоюза 78,5 лет, в Японии 82 года. Ранее хирургиче-

ские вмешательства у пожилых пациентов производились только по жизненным показаниям в экстренном порядке. Совершенствование наркоза, появление новых технологий позволили выполнять операции большого объема у пациентов этой возрастной группы в плановом порядке.

Учитывая полиморбизм, больные пожилого и старческого возраста имеют высокий риск развития венозных тромботических осложнений, в 4-5 раз больше, чем пациенты других возрастных групп. Оперативное вмешательство увеличивает этот риск в десятки раз (Anderson F.А., 1992 Кириенко А.И., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2001; Жане А.К., 2013).

Степень разработанности темы исследования

В изученной нами литературе нет четких данных о распространенности и подходах к профилактике данного вида осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. Таким образом, данная проблема указывает на необходимость изучения и совершенствования комплексной профилактики венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшить результаты профилактики и лечения послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить частоту тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде по данным аутопсии у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Определить частоту послеоперационного тромбоза в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях при помощи ультразвукового дуплексного сканирования у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на органах брюшной полости.

4. Изучить морфологические особенности строения магистральных вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать комплекс профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии.

6. Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Определена частота развития послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбизма. Установлено, что у больных данной категории во время операции и послеоперационном периоде отмечается замедление скорости кровотока в венах и стойкая их дилатация.

Доказано, что интраоперационное использование перемежающейся пневматической компрессии в изучаемой возрастной группе больных, значительно улучшает венозный кровоток в венах нижних конечностей, оказывает стимулирующее влияние на фибринолитическую активность крови.

Установлено, что комплексная профилактика с применением перемежающейся пневматической компрессии и эпидуральной анестезии позволяет снизить частоту асимптомных послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с 22% до 9,4%.

Теоретическая и практическая значимость

Определена частота послеоперационных ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста по данным аутопсии. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде тромбозы в венах нижних конечностей протекают без клинических проявлений, что определяет высокий риск развития венозных тромботических осложнений.

Определено, что применение только медикаментозной профилактики в сочетании с неспецифнческими методами не дает должного снижения частоты послеоперационных бессимптомных тромбозов в венах нижних конечностей и ТЭЛА.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий перемежающуюся пневматическую компрессию мышц нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины и эпидуральную анестезию с целью снижения риска венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. Показано, что данный комплекс мероприятий позволяет снизить частоту послеоперационных тромбозов в 4 раза, снизить летальность от ТЭЛА в 2 раза, предотвратить развитие венозных тромботических осложнений после выписки из стационара.

Методология и методы исследования

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. № AXXR402C29502 3FA). Массив исходных данных по нашей работе содержал более 30 показателей, описывающих для 112 наблюдений и был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня и сопряжения.

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных, определение

типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных, расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых, расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, а также расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов у2, у2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Сравнение количественных параметров, в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля АМОУА.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты пожилого и старческого возраста имеют высокий риск развития послеоперационных венозных тромботических осложнений, обусловленный полиморбизмом.

2. В стенках вен у пациентов пожилого и старческого возраста имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения, что приводит к стойкой дилатации и стазу крови и повышению риска тромбообразова-ния.

3. Использование перемежающейся пневматической компрессии существенно улучшает венозный отток из нижних конечностей, повышает фибринолигическую активность крови.

4. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста с применением перемежающейся пневматической компрессии и эпидураль-ной анестезии, позволяет снизить их частоту с 7,5% до 3,5% и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности настоящего исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (112 человек) с использованием современных методов обследования и статистической обработки.

Материалы исследования доложены и обсуждены на конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции в Городской Мариинской больнице (Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2007).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений СПб ГБУЗ «Госпиталя для ветеранов войн» и Городской больнице № 26 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, издано 1 учебное пособие.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Диссертант самостоятельно провел аналитический обзор литературы по изучению проблемы, разработал карты по обработке медицинских документов со стандартным набором параметров. Провел сбор и анализ данных диагностических исследований, результатов аутопсии. Автор принимал личное участие в диагностике и лечении больных, установке аппарата

перемежающейся пневматической компрессии на всех этапах профилактики, самостоятельно выполнял УЗДС, хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента.

Автор осуществил сбор и статистическую обработку полученных результатов, на основании чего сформулировал выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 113 страницах печатного текста. Включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 19 таблиц, 26 рисунков. Список литературы состоит из 107 русскоязычных и 74 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В паталогоанатомическом бюро Госпиталя для ветеранов войн Санкт-Петербурга (начальник профессор Кабанов М.Ю.) нами проведен ретроспективный анализ частоты послеоперационной ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста по данным аутопсии за последние 14 лет, изучено 17657 протоколов вскрытия. В послеопреационном периоде умерло 942 пациента, из них от ТЭЛА и её ветвей 5,3%(50). Возраст пациентов составил от 72 до 98 лет, средний возраст 82,2+ 6,4, по половой принадлежности преобладали женщины 66%(33 ), мужчины 34%(17).

В основу клинической части работы положены результаты исследования 112 больных, находившихся на лечении в Госпитале для ветеранов войн Санкт-Петербурга, в возрасте от 68 до 95 лет.

Все больные подвергались общехирургическим операциям в срочном и плановом порядке, длительностью более 1 часа под общей анестезией, все имели высокую степень риска развития послеоперационного тромбоза. Степень риска оценивалась по С. Samana и М. Samana, (1999), в модификации.

В зависимости от проводимой профилактики больные разделены на две группы.

Контрольную группу составили 55 больных, которые получали препарат эноксипарин 40 мг в сочетании с эластической компрессией и неспецифическими методами профилактики. В основной группе (п-57) проводили профилактику препаратом эноксипарин 40 мг, эластической компрессией нижних конечностей и перемежающейся пневматической компрессией. По полу группы были сопоставимы (р»0,05), в контрольной и основной группе преобладали женщины. Возраст пациентов контрольной группы составил 81,3+0,6 (от 73 до 91) год, а основной 83,1+0,7 (от 68 до 95) лет, достоверные различия отсутствовали (р»0,05), по возрасту группы были сопоставимы.

Исследование проводилось у больных, проходивших лечение в срочном и плановом порядке по поводу больших послеоперационных вентральных грыж, желчнокаменной болезни, рака толстой кишки, желудка, язвенной болезни. Специального отбора в изучаемые группы не проводилось и они формировались случайно при поступлении больных в хирургический стационар в период изучения конкретного метода профилактики. Во всех группах выполнены относительно одинаковые операции при стандартном наркозе, что позволяет считать группы сопоставимыми для изучения профилактики послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей.

Критериями включения в группы исследования были:

- возраст пациентов старше 65 лет;

- высокий риск развития послеоперационного тромбоза.

Критериями исключения пациентов были:

- наличие острого тромбоза в системе нижней полой вены;

- хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей в стадии декомпенсации;

Для перемежающейся пневматической компрессии применялся аппарат SCD responce фирмы "TYCO Healthcare Group AG" США. Принцип действия заключается в сдавлении икроножной и камбаловидной мышц и располагающихся в их толще вен, а также мышц бедра, что является имитацией функции мышечно-венозной "помпы" конечности, и приводит к изгнанию крови. Система использовалась интооперационно с момента поступления больного в операционную до окончания операции, затем в период постельного режима по 2 часа, 2 раза в день.

Для оценки изменений в венозном русле и с целью определения развития послеоперационного тромбоза использовался метод триплексно-го ангиосканирования, ультразвуковой аппарат фирмы TOSHIBA SSA-660А с использованием линейного и секторального датчиков с переменной частотой от 5 до 9 мГц. У всех пациентов изучены показатели гемостаза до операции, на 3-4, 6-7, 10-11 сутки после вмешательства.

Накопление, создание базы и анализ полученных данных о клинических наблюдениях выполнялись на компьютере Intel Pentium 4 1,8 GHz с использованием системных программ Windows- ХР Microsoft office ХР и др. Для оптимизации и стандартизации информации была разработана карта динамического наблюдения за пациентами пожилого и старческого возраста. Карта включает 4 раздела - паспортные данные, диагноз и предполагаемое оперативное вмешательство, клинические данные и предполагаемый риск ВТО, результаты лабораторного обследования, данные УЗДС. Приведенные в диссертации величины обозначены в Международной системе единиц (СИ). Сведения о больных заносились в компьютерные базы данных. Для статистической обработки проводился подсчет средней арифметической, а ошибки и достоверность различий между группами и внутри групп по общепринятым критериям Стьюдента. Обработка результатов исследования произведена при помощи персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя частота ТЭЛА и её ветвей по данным аутопсии в послеоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля за 14 лет составила 5,3%(50), распределение по годам представлено на рис.1. Возраст пациентов составил от 72 до 98 лет, средний возраст 82,2+ 6,4. Преобладали и составили 66%(33) женщины, мужчины 34%(] 7).

Из графика видно, что в 2003 году отмечается повышение частоты ТЭЛА, что обусловлено увеличением среднего возраста оперированных больных с 72 до 80 лет, а также отсутствием комплексной профилактики венозных тромботических осложнений. С 2005 г стали применяться гепа-рины в профилактической дозировке, а с 2006 внедрена комплексная профилактика, включающая низкомолекулярные гепарины и перемежающуюся пневматическую компрессию, что позволило снизить частоту ТЭЛА и её ветвей до 2%. Увеличение частоты ТЭЛА в период с 2010-2013 гг. обусловлено увеличением среднего возраста оперированных больных с 80 до 85 лет.

Рис. 1. Частота ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде по данным аутопсии

Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии выявлена у 13(26%) пациентов, в 37(74%) случаях тромбы локализовались в ветвях легочной артерии.

Все пациенты имели хроническую сердечную недостаточность, у 56% имелись хронические болезни легких, в 72% выявлены онкологические заболевания. Все пациенты имели 3 и более факторов риска развития ВТО, обусловленных сопутствующими заболеваниями. Таким образом, риск послеоперационной ТЭЛА у больных данной возрастной группы в большей степени обусловлен наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Таким образом, риск послеоперационной ТЭЛА у больных данной возрастной группы в большей степени обусловлен наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

При изучении скоростных показателей кровотока, состояния венозного русла после оперативного вмешательства на органах брюшной полости при помощи УЗДС у пациентов старшей возрастной группы отмечено снижение скорости кровотока в подколенной вене в 2,9 раза по сравнению с исходным значением, а также существенная дилатация сосуда, что способствовало усугублению стаза и гипоксии эндотелия. У пациентов более молодого возраста эти изменения были менее выражены.

Кроме этого у 18 (16%) пациентов выявлены тромбы в венах нижних конечностей, которые не имели клинических проявлений.

При изучении эффективности перемежающейся пневматической компрессии частота послеоперационных тромбозов в основной группе достоверно (р<0,01) снизилась в 3,6 раза с 25,4 % до 7%.

При различных хирургических вмешательствах получены следующие результаты (таблица 1). Из таблицы видно, что частота послеоперационных тромбозов выше и составила 44%(8) у пациентов после операций на ободочной кишке. Это обусловлено тем, что все пациенты были оперированы по поводу рака ободочной кишки Ш-1У стадии, осложнившегося тол-

стокишечной субкомпенсированной непроходимостью, анемией и нередко существенным местным распространением опухоли. Применение ППК в комплексной профилактике позволило снизить число флеботромбозов в этой группе в 3 раза. Учитывая данные литературы, согласно которым послеоперационные флеботромбозы возникают не только сразу после операции, но и перед выпиской из стационара, изучены сроки возникновения тромбоза (таблица 2).

Таблица 1. Число флеботромбозов в венах нижних конечностей в зависимости от операции- р<0,01

Вид операции Контрольная группа (п-55) Основная группа (п-57)

п флебо-тромбоз п флебо-тромбоз

Грыжесечение 18 2 19 -

Холецпстэктомия 14 4 14 1

Резекция толстой кишки 15 6 17 2

Резекция ТОНКОЙ К1ППКН 6 2 4 1

Гастроэитеро-стомия 2 - 3 -

Всего: 55 14(25,45%) 57 4(7,02%)

Таблица 2. Сроки развития послеоперационного тромбоза вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста

Сутки Контрольная группа(п-55) Основная группа(п-57)

N % п %

3-4 9 64 4 100

10-14 5 36 - -

У пациентов основной группы все тромбозы возникли в первые 3-е суток после операции, далее наблюдалась регрессия тромбообразования. В контрольной группе у 5 (34%) тромбы возникли непосредственно перед

выпиской из стационара, что послужило поводом для продления госпитализации и подбора антикоагулянтной терапии.

У пациентов пожилого и старческого возраста применение неспецифических методов профилактики ВТО в сочетании с низкомолекулярными гепаринами недостаточно снижает риск тромбообразования, у 5 пациентов тромбы образовались перед выпиской на амбулаторное лечение. Применение пневмокомпрессии позволило снизить частоту тромбозов в ранние сроки после операции, а также исключить развитие тромбов перед выпиской из стационара.

Таким образом, применение перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных тромбозов вен у пациентов пожилого и старческого возраста интраопера-ционно, в период постельного режима позволяет сократить число больных с послеоперационным флеботромбозом в 3,6 раза. ППК значительно снижает влияние основных факторов риска развития послеоперационного тромбоза, таких как онкологические заболевания, продолжительность и объем операции, возраст, позволяет в более ранние сроки восстановить венозную гемодинамику в нижних конечностях, снижая вероятность развития флеботромбоза после выписки.

Всем пациентам контрольной и основной группы, до операции, затем на 3-4, 6-7, 10-12 сутки после операции исследовали показатели гемостаза. Существенной разницы во времени свертывания крови, времени кровотечения, протромбиновом индексе, уровне фибриногена, антитромбина III в сравниваемых группах не выявлено.

Однако, фибринолитическая активность в контрольной группе снизилась в первые 4 дня с 12 до 9,4 мин., в основной группе с 12,6 до 7,4 мин. На 10-11 сутки, перед выпиской го стационара, в контрольной группе сохранялось снижение фибринолиза (рис. 2)

До операции 3-4-е сут. 6-7-е сут. 10-11-е сут.

■ Основная Контрольная

Рис. 2 Фибринолитигческая активность (мин.) в послеоперационном периоде

Таким образом, применение перемежающейся пневматической компрессии у пациентов пожилого и старческого возраста предотвращает выраженное снижение фибринолиза в первые сутки после операции, позволяет восстановить фибринолитический потенциал крови непосредственно перед выпиской из стационара.

При изучении морфологических особенностей строения венозной стенки у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза возникают явления флебосклероза с поражением всех слоев стенки вены. Имеются выраженные дистрофические и атрофические изменения гладкомышечных и эластических структур. Все эти изменения способствуют стойкой дилатации, стазу, обнажению субэндотелиального слоя и повышению риска тромбообразования в венах нижних конечностей.

Применение эпидуральиой анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста позволило снизить частоту послеоперационных тромбозов в венах нижних конечностей с 22% до 9,4%.

При изучении отдаленных результатов, установлено, что комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений с применением перемежающейся пневмокомпрессии в сочетании с эпидуральной анестезией позволяет снизить ВТО и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Частота послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста остается высокой и достигает 5,3% ■

2. В группе пациентов пожилого и старческого возраста тромбозы в системе нижней полой вены после операций на органах брюшной полости выявляются в 16,1% случаев и протекают бессимптомно.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста после общехирургических вмешательств по данным УЗДС отмечается снижение скорости кровотока в подколенной веие в 2,9 раза по сравнению с исходным значением, а также определяется существенная дилатация сосуда, что увеличивает риск тромбообразования.

4. В стенках вен нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста имеются выраженные дистрофические и атрофиче-ские изменения гладкомышечных и эластических структур, что способствует стойкой дилатации, стазу, обнажению субэндотелиального слоя и повышению риска тромбообразования.

5. Применение перемежающейся пневматической компрессии ин-траоперационно и в дни постельного режима позволяет достоверно (р<0,01) снизить частоту тромбозов в 3,6 раза, с 25,4 % до 7%, а также улучшить отдаленные результаты лечения.

6. Применение эпидуральной анестезии в сочетании с другими методами профилактики позволяет снизить частоту тромбозов с 22% до 9,4%.

7. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений с использованием перемежающейся пневмо-компрессии нижних конечностей и эпидуральной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет снизить частоту

послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии с 7,3% до 3,5%, а также улучшить отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях на органах брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо применение комплексной профилактики тромботических осложнений с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей в сочетании с неспецифическими методами профилактики и низкомолекулярными гепаринами.

2. Низкомолекулярные гепарины целесообразно назначать при плановых операциях за 2 часа до вмешательства. При эпидуральной анестезии за 12 часов до пункции эпидурального пространства и через 12 часов после удаления катетера. Проводить профилактику целесообразно до выписки пациента из стационара.

3. Противопоказанием к назначению низкомолекулярных гепаринов является лишь продолжающееся кровотечение.

4. Пневмокомпрессию нижних конечностей необходимо начинать на операционном столе до окончания операции и в послеоперационном периоде проводить по 2 часа, 2 раза в день.

5. Противопоказанием к применению перемежающейся пневматической компрессии являются: острый тромбоз в сроки до 6 месяцев, острый тромбофлебит, инфекции (рожистое воспаление, лимфангит), гемофилия, выраженная экзема или дерматит, декомпенсированиая недостаточность кровообращения.

6. Для профилактики послеоперацонного тромбообразования целесообразна ранняя активизация больных пожилого и старческого возраста, по возможности с первых суток после операции, что уменьшит явления стаза в венозном русле нижних конечностей.

7. У пациентов старшей возрастной группы необходимо шире применять малотравматичные, непродолжительные операции, что позволит уменьшить выброс в кровоток тканевого тромбопластина, трав-матизацию сосудов, следовательно снизит риск венозных тромботи-ческих осложнений.

8. При операциях на органах брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо более широко применять эпиду-ральную анестезию.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в создании шкалы для оценки степени риска послеоперационных венозных тромботи-ческих осложнений в группе пациентов пожилого и старческого возраста с учетом сопутствующей патологии, что позволит индивидуализировать проводимую профилактику и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глушков Н.И. Профилактика венозных тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных общехирургического профиля. Учебное пособие / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2007. — 48 с.

2. Глушков Н.И. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И.Глушков, C.B. Опенченко // Современные проблемы хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры об-

щей хирургии СПбМАПО. — СПб: Изд. дом СПбМАПО, 2007. — С. 432436.

3. Глушков Н.И. Возможности перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Труды Мариинской больницы: Сборник статей. Bbin.VI. — СПб.: Изд-во СПбГПМА, 2007. — С. 318-323.

4. Опенченко C.B. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Опенченко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб., 2007. — С. 234-235.

5. Глушков Н.И. Возможности перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей в комплексной профилактике венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Труды Мариинской больницы: Сборник статей. Вып. VII. — СПб.: Изд-во СПбГПМА, 2008. — С.196-197.

6. Опенченко C.B. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Опенченко // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». — М., 2008. - С. 291-292.

7. Опенченко C.B. Особенности перемежающейся пневматической компрессии мышц нижних конечностей в комплексной профилактике венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Опенченко // Актуальные вопросы клинической и экс-

периментальной медицины. Научно-практическая конференция молодых ученых. — Санкт-Петербург, 2008. — С.157-158.

8. Глушков Н.И. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Вестник хирургии им. Н.И. Грекова. — 2009. — Т. 168, № 2. — С. 47-49.

9. Глушков Н.И. Пневматическая компрессия нижних конечностей в профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Вестник Российской военно-медицинской академии. Прил. (Ч. П). — 2009. — Т. 25, №1. — С. 795-796.

10. Глушков Н.И. Перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2009. — Т. 1, № 2. — С.33-36.

11. Опенченко C.B. Анализ распространенности послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии и её ветвей у пациентов пожилого и старческого возраста / C.B. Опенченко, Т.А. Кочергина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны. Сборник научных трудов. Вып. 6. — СПб., 2010,— С. 238-243.

12. Глушков Н.И. Профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны. Сборник научных трудов. Вып. 6. — СПб., 2010. — С. 275-278.

13. Глушков Н.И. Результаты комплексной профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко // Пироговская хирургическая неделя. Материалы форума. — СПб., 2010. — С. 916917.

14. Глушков Н.И. Комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, А.К. Жане, C.B. Опенченко // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 9 (123). —

С. 60-63.

15. Глушков H.H. Наш опыт профилактики послеоперационных венозных тромботических осложнении у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко, Г.Н. Горбунов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 38-42.

16. Глушков Н. И. Возможности перемежающейся пневмокомпрес-сии мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, C.B. Опенченко, Д.В. Антонов, A.B. Жарков, А. М. Кисленко // Хирург. — 2011. — № 12.-32-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ВТО — венозные тромботические осложнения

ППК — перемежающаяся пневматическая компрессия

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ТГВ - тромбоз глубоких вен

AT — III - антитромбин — Ш

УЗДС - ультразвуковое дуплексное(триплексное) сканирование ЛЭ — легочная эмболия

Подписано к печати 15.07.2015 Формат 60x84/1 б.Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем: 1,75 п.л. Тираж:100 экз. Заказ Ж 51-715 Отпечатано в типографии ООО «Копи-Р Групп» 190000, Россия,Саикт-Петербург,пер. Гривцова, д. 6, лит. Б