Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Дерябин Роман Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.26 - сердечно-сосуднстая хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

2 ОКТ 2014

Нижний Новгород, 2014

005552987

005552987

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А.Королева Нижегородской государственной медицинской академии Медведев Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечнососудистой хирургии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Сорока Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета Джорджикия Рони Кондратьевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева».

Защита диссертации состоится «_» _ 2014 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.01. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Паршиков Вячеслав Владимирович _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода и представляющих большую медицинскую проблему во многих странах мира, является тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний болезни, проблему ТЭЛА нельзя назвать решенной. На протяжении последних 10 лет ТЭЛА занимает третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,1-6,2% [Савельев B.C. с соавт., 2001]. Распространенность составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год [Oger Е., 2000]. В 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240 тыс. тромбозов глубоких вен и 100 тыс. ТЭЛА, а по данным на 2009 г. количество ТГВ и ТЭЛА возросло до 600 тыс. и 300 тыс. соответственно [Баешко A.A. с соавт., 2012; Сорока В.В., Чечулов П.В., Нохрин С.П., 2007]. В Нижнем Новгороде и Нижегородской области ожидаемая частота встречаемости ТЭЛА составляет 3,3 тыс. случаев в год, 2 тыс. из которых заканчиваются летально [Медведев А.П. с соавт., 2010; Овчинников В.А, 2006].

Несмотря на то, что с возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут, у пожилых ТЭЛА зачастую остается не диагностированной, а результаты лечения гораздо хуже, чем у лиц молодого и среднего возраста [Джорджикия Р.К., Беляев А.Р., Луканихин В.А., 2013; Демьяненко A.B., Капустин С.И., Сорока В.В., 2013]. По данным вскрытий легочная эмболия является основной причиной смерти среди пожилых пациентов, умерших с неустановленным диагнозом. Около 40% случаев ТЭЛА - находка во время аутопсии [Немирова C.B. с соавт., 2011; Leibovitz A. et al., 2001].

Существующие на сегодняшний день рекомендации затрагивают, главным образом, консервативные способы лечения ТЭЛА и почти не касаются хирургических методов. Однако наличие у пожилых пациентов тяжелой, нередко множественной, сопутствующей патологии приводит к ограничению компенсаторных возможностей организма, что делает общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии малоэффективными [Сорока В.В., Чечулов П.В., Курилов А.Б., 2007; Дзяк Г.В., 2004]. Это обусловливает необходимость совершенствования хирургических методов и разработки алгоритма лечения ТЭЛА у данного] контингента больных. *

Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения тактики диагностики и лечения массивной ТЭЛА у геронтологических больных, послужили причиной проведения данной работы.

Цель работы:

Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения с учетом многообразия сопутствующей патологии и разработать алгоритм диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.

2. Создать алгоритм лечения острой тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста, учитывающий риск ранней смерти, объем поражения легочного сосудистого русла, локализацию тромбоэмбола в легочной артерии и развитие осложнений; разработать метод хирургической дезоблитерации легочной артерии в условиях вспомогательного искусственного кровообращения без кардиоплегической остановки сердца.

3. Определить эффективность тромболитической терапии, уточнить показания к ее применению, сравнить ее результаты с результатами хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Разработать способ комплексной подготовки и ведения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии.

Научная новнзна исследований:

1. Впервые представлен дифференцированный подход к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Предложены новые технические приемы выполнения эмболэктомии в зависимости от объема окклюзионного поражения легочного сосудистого русла, локализации тромбоэмбола в легочной артерии и развития осложнений.

3. Уточнены показания и впервые выполнена операция эмболэктомии из легочной артерии и аорто-коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Разработаны методы комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной тромбоэмболией легочной артерии (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).

Практическая значимость:

Выявлены особенности клинического течения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста и разработан алгоритм ранней диагностики с учетом факторов и степени риска венозного тромбоэмболизма, клинической вероятности ТЭЛА, тромботических изменений вен нижних конечностей и давления в легочной артерии. При легочной гнпертензии выше 50 мм рт.ст. необходимо выполнение ангиопульмонографии или мультиспиральной компьютерной томоангиографии для определения локализации тромбоэмболов в легочных артериях. Ангиопульмонографию необходимо дополнять селективной коронарографией.

Уточнены показания к тромболитической терапии. При отсутствии противопоказаний для проведения тромболизиса у пациентов с массивной ТЭЛА и выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и отсутствием внутрисердечной локализации тромба первым этапом лечения должен быть тромболизис.

Усовершенствованы методы хирургического лечения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста путем разработки выполнения эмболэктомии в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты.

Разработан и предложен способ комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).

Внедрение результатов работы в практику:

Материалы диссертационного научного исследования внедрены:

- в клиническую практику отделения хирургии приобретенных пороков сердца ГБУЗ НО «Специализированная карднохирургическая клиническая больница» (акт внедрения от 19.05.2014 год);

- в клиническую практику отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции ГБУЗ НО «ГКБ №5» (акт внедрения от 14.04.2014 год);

- в клиническую практику 3 хирургического отделения ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска» (акт внедрения от 20.01.2014 год);

- в лекционный курс кафедры госпитальной хирургии им. Б.А.Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (акт внедрения от 20.05.2014).

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: «VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием», г. Москва, 2008 г.; «Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2010 г; «Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Николая Ивановича Атясова», г. Саранск, 2011 г.; «Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2011 г.; «Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2012 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение предложенного дифференциально-диагностического алгоритма у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии позволяет сократить время обследования, снизить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения.

2. Активная хирургическая тактика в лечение ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста является наиболее эффективной и безопасной.

3. Тромболитическая терапия вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с хирургическим лечением.

4. Предложенный способ периоперационного ведения пациента снижает летальность и количество осложнений.

Личный вклад автора:

Автором сформулированы цель и задачи работы, проведен анализ литературы, историй болезни. Автор овладел техникой эмболэктомии из легочной артерии как из одностороннего торакотомного доступа, так и в условиях искусственного кровообращения. Диссертантом выполнено тщательное изучение проблемы диагностики ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста и решена задача по созданию алгоритма лечения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение: «Способ комплексного лечения

острой тромбоэмболии легочной артерии» (патент РФ № 2467752 от 27.11.2012).

Объем и структура работы:

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя. Библиографический список включает 65 отечественных источников и 87 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлен анализ лечения 82 пациентов пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА, находившихся на стационарном лечении в Специализированной кардиохирургической клинической больнице г. Н.Новгорода и Городской клинической больнице №5 г. Н.Новгорода с января 2008 по сентябрь 2013 г.

Мужчин было 39 (47,6%), женщин - 43 (52,4%). Средний возраст составил 68,2±8,67 лет (от 56 до 83 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % Абс %

56-60 - - 12 14,6 14,6

61-65 14 17,1 9 11 28,1

66-70 8 9.8 11 13,4 23,2

71-75 10 12,2 7 8,5 20,7

76-80 6 7,3 3 3,7 11

81-83 1 1,2 1 1,2 2,4

Итого 39 47,6 43 52,4 100

Срок от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в специализированный стационар составил в среднем 10±8,21 суток (от 1 до 22 сут.).

При первичном осмотре больного тромбоэмболию легочной артерии подозревали на основании жалоб на одышку, боль в груди (ангинозную или плевральную), потерю сознания или наличие кашля, кровохарканья. Проводя клиническое обследование, придерживались следующего алгоритма: определяли факторы и степень риска венозного тромбоэмболизма, клиническую вероятность ТЭЛА по пересмотренному

женевскому алгоритму и алгоритму Wells [Tapson, V.F. at al. 1999; Wells, P.S. at al. 1998]. После чего выставляли предварительный диагноз с указанием вероятности ТЭЛА. Параллельно начинали лечебные мероприятия, направленные на купирование болевого синдрома и удушья, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и рецидива ТЭЛА, коррекцию гипоксемии, правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии. Продолжали лабораторное и инструментальное обследование: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень D-димеров и сердечных тропонинов, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и эхокардиографическое исследование сердца с измерением давления в легочной артерии. Систолическое давление в легочной артерии вычисляли путем суммирования систолического транстрикуспидалыюго градиента давления и давления в правом предсердии. Давление в правом предсердии рассчитывали по диаметру нижней полой вены и ее реакции на вдох.

Если по данным ЭхоКГ выявляли дисфункцию правого желудочка (легочная гипертензия свыше 50 мм рт.ст.) и в стволе легочной артерии и правых камерах сердца не визуализировались тромботические массы, выполнялось ангиографическое исследование легочного артериального русла- АПГ или СКТА. Данное исследование выполнено у 67 (81,7%) пациентов, из них СКТА - у 26, АПГ - у 12, ротационная АПГ - у 29. У 5 (6,2%) пациентов были визуализированы тромбоэмболы в правых камерах сердца и стволе легочной артерии (данные пациенты экстренно оперированы).

У 19 (23,2%) пациентов сразу после ангиопульмонографии выполнили селективную коронарографию.

На основании полученных данных обследования выставляли клинический диагноз с указанием риска предполагаемой ранней смертности [Goldhaber, S.Z. at al. 1999], осложнений ТЭЛА, объема и анатомии поражения легочного артериального русла.

Исходя из клинического диагноза, выбирали метод лечения (антикоагулянтную терапию, тромболизис или оперативное лечение), используя следующий алгоритм: при умеренно выраженных признаках дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ, давлении в легочной артерии менее 50 мм рт.ст., отсутствии какой-либо «внутрисердечной» патологии продолжали антикоагулянтную терапию с дальнейшим переходом на непрямые антикоагулянты. В процессе лечения проводили динамический ультразвуковой контроль легочной гипертензии.

При резко выраженных признаках перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст., с тромбозом/тромбоэмболией правых камер сердца и наличием противопоказаний к тромболитической терапии пациенту выполняли тромбэмболэктомию из правых отделов сердца и легочной артерии в условиях искусственного кровообращения в специализированном стационаре.

Для пациентов с выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в ЛА более 50 мм рт. ст. и локализацией эмбола в стволе легочной артерии или его главных ветвях первым этапом лечения являлся тромболизис. При его невозможности (наличие противопоказаний, сроке эмболии более 14 сут.) или неэффективности (отсутствие динамики снижения давления в легочной артерии, ухудшение состояния, прогрессирование нарушений гемодинамики) было показано выполнение оперативного вмешательства. Тромболитическая терапия, проводившаяся перед операцией, не являлась противопоказанием к хирургическому лечению.

В зависимости от проведенного лечения все пациенты ретроспективно распределены на группы сравнения (рис.1).

В первую группу вошли 31 (37,8%) пациент, которым проводилась только антикоагулянтная терапия НФГ (под контролем АЧТВ) и НМГ в лечебных дозировках. Терапию НФГ получали 7 пациентов, НМГ - 24. Перед окончанием введения прямых антикоагуляитов назначались непрямые антикоагулянты (Warfarin, NYCOMED DANMARK AS) под контролем MHO 2-3 на 6-12 месяцев.

Вторую группу составили пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия — 29 (35,4%) пациентов, причем у 9(11%) пациентов TJIT была неэффективна, и они были оперированы, т.о. перенесены в третью группу.

Для тромболизиса использовали препараты, не обладающих сродством к фибрину (Урокиназа Медак, Medac GmbH Германия) — у 7 пациентов; и обладающих сродством к фибрину тромба (Актилизе,

85 Антикоагулянтная терапия

Только тромболгапс ?? Тромболшис и операция Только операция

Рис. 1. Распределение пациентов по группам сравнения.

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Германия) - у 22 пациентов, из них 19 пациентам TJIT проведена системно, у 3 - регионарно, непосредственно после выполнения АПГ (табл. 2).

Таблица 2

Используемые дозировки тромболитических средств

Препарат' Дозировка Кол-во пациентов

Урокиназа 4000 МЕ/кг в течение 15 минут, поддерживающая доза - 4000 МЕ/кг, в течение 12-24 ч. 7

Актилизе (системно) 10 мг внутривенно струйно в течение 1-2 минут, затем — 90 мг внутривенно капельно в течение 2 часов. 19

Актилизе (регионарно) 100 мг, в течение 2 часов. 3

Третья группа - пациенты, которым выполнялось оперативное лечение - 31 (37,8%). В данной группе выполнялись следующие оперативные вмешательства: эмболэктомия из одной из главных ветвей легочной артерии с ее временной окклюзией из бокового торакотомного доступа при преимущественно одностороннем поражении - 3 пациента; эмболэктомия из легочной артерии в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией - 7 пациентов; эмболэктомия в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией, дополненная ретроградной перфузией легочной артерии -2 пациента; эмболэктомия в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты - 19 пациентов. Распределение больных по методам хирургического лечения представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по методам хирургического лечения (N = 31)

Односторонняя эмболэктомия Полное ИК Вспомогательное

Без РПЛА С РПЛА ИК

Без ТЛТ 3 6 2 11

Предшеств. ТЛТ - 1 - 8

ИТОГО: 3 7 2 19

9

Пациенты, включенные в исследование, были репрезентативны по полу, возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям.

Основным параметром в оценке результатов лечения являлась динамика снижения давления в легочной артерии, оцениваемая с помощью эхокардиографического метода, купирование дыхательной и сердечной недостаточности.

Контроль за проводимой медикаментозной терапией, в том числе и с применением НМГ, осуществляли лабораторными, клиническими и инструментальными методами. Пациентам выполняли цветовое дуплексное сканирование сосудов системы нижней полой вены в динамике, повторные рентгеновские и ультразвуковые (ЭхоКГ) исследования, определяли состоянии системы гемостаза.

Статистическая обработка данных была выполнена при помощи лицензированной программы 8ТАТ18Т1СА 6.0. Результаты представлены в виде М±5<1, где М - среднее значение, бс! - среднее квадратичное отклонение. Для статистической обработки данных применялись методы параметрического и непараметрического анализа. Выборка 82 пациентов была достаточной, чтобы иметь 90%-ый шанс обнаружения достоверной разницы средних всех изучаемых параметров при 5%-ом уровне значимости (р<0,05) с применением парного и непарного I-критерия [Гринхальх Т., 2006].

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализируя клинические формы массивной ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста, выявлены особенности клинического течения заболевания. Сравнение клинических проявлений массивной ТЭЛА у пролеченных пациентов пожилого и старческого возраста с общеизвестными данными в общей возрастной группе (Яковлев В.Б, 1998) представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение клинической картины массивной ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с общей возрастной группой (Яковлев В.Б, 1998)

Клинические симптомы Пациенты пожилого и старческого возраста, %. Пациенты всех возрастных групп по литературным данным, %.

Сердечно-сосудистые

Ангинозная боль в грудной клетке 40,2 31,4

Бледность кожных покровов 79,2 68.6

Набухание шейных вен 15,8 32,2

Тахикардия более 90 уд. в 1 мин. 70,7 86,5

Акцент II тона над легочной артерией 13,4 35,6

Артериальная гипертензия 37,8 34.2

Нарушение ритма сердца 46,3 38,1

Увеличение печени 10,9 11,0

Легочно-плевральные

Плевральные боли в грудной клетке 8,5 34,7

Одышка 91 86,4

Цианоз лица, шеи 12,1 29,7

Кашель 8,5 18,8

Кровохарканье 8,5 17,6

Шум трения плевры 2,4 14,4

Хрипы над легкими 67 17,8

Цереб ральные

Потеря сознания 51,2 41,4

Головокружение 3,7 48,1

Абдоминальные

Боль в правом подреберье 10,9 12,7

Другие

Повышение температуры тела 22 43,2

Из таблицы видно, что у пациентов пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА чаще встречались ангинозные боли в грудной клетке, что осложняет дифференциальную диагностику с острым коронарным синдромом, хотя последний может быть и сопутствующим, конкурентным заболеванием. «Классический» цианоз кожных покровов встречался далеко не всегда, чаще у пожилых пациентов имелась бледность кожных покровов вследствие падения сердечного выброса и развития шока. Более частое развитие синкопальных состояний, говорит о значительном ограничении компенсаторных возможностей сосудистого русла и может натолкнуть клинициста на ложный путь поиска и исключения нарушения мозгового кровообращения. Тахикардия по-прежнему остается одним из самых частых симптомов заболевания, однако, ввиду сопутствующих нарушений ритма сердца, встречается реже (70,7% по сравнению с 86,5%). Из-за развития отека легких и сопутствующей ХОБЛ хрипы над легкими выслушиваются более часто (67% по сравнению с 16,8%).

При осмотре степень тяжести состояния всех пациентов расценивалась как тяжелая.

По шкале Geneva высокая клиническая вероятность ТЭЛА имелась у 58 (70,7%) пациентов, средняя - у 24 (29,3%). По шкале Wells высокая клиническая вероятность ТЭЛА имелась у 54 (65,9%) пациентов, средняя - у 26 (31,7%), низкая - у 2 (2,4%).

ТЭЛА высокого риска смерти имелась у 61 (74,3%) пациента, невысокого (промежуточного) - у 21 (25,7%).

Из сопутствующих заболеваний самыми частыми являлись: ишемическая болезнь сердца - у 59 (72%) пациентов; ожирение - 52 (63,4%); артериальная гипертензия - 66 (80,5%); ХОБЛ - 20 (24,4%); сахарный диабет 2 типа - 19 (23,1%); ХПН - 17 (20,7%); посттромбофлебитическая болезнь - 17 (20,7%); варикозная болезнь - 16 (19,5%); мультифокальный атеросклероз - 14 (17,1%); злокачественные новообразования - 13 (15,9%); мозговой инсульт в анамнезе - 12 (14,6%). 19 пациентов находились в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, на каждого пролеченного пациента приходилось, в среднем, более четырех сопутствующих заболеваний (4,2), чем обусловливается более тяжелое течение заболевания, быстрое наступление стадии декомпенсации и изменение клинической картины.

Наиболее значимые факторы риска венозного тромбоэмболизма имелись у 19 (23,2%) пациентов, значимые факторы риска - у 48 (58,5%) и менее значимые факторы - у 15 (18,3%). Высокая степень риска венозных тромбоэмболических осложнений имелась у 14 (17,1%) пациентов, умеренная - у 45 (54,9%), низкая - у 23 (28%).

Низкая клиническая вероятность ТГВ имелась у 37 (45,1%) пациентов, средняя - у 13 (15,9%), высокая — у 32 (39%). Небольшая распространенность высокой вероятности ТГВ объясняется миграцией большей части тромботических масс в легочное артериальное русло.

По данным лабораторного обследования признаки полиорганной недостаточности имелись у 46 (56,1%) пациентов: анемия — у 34 (41,5%), уровень гемоглобина составил в среднем 94,3±8,0 г/л; высокие уровни глюкозы крови выявлены у 19 (23,1%) пациентов, в среднем 10,1 ±1,6 ммоль/л; креатинина - у 17 (20,7%), 146±12,6 ммоль/л; печеночных ферментов - у 16 (19,5%), 76±22,3 Ед/л.

Уровень D-димеров был определен у 71 (86,6%) пациента, у всех этот показатель был положительным, в среднем составил 2,19±0,93. Уровень сердечных тропонинов 1 оценен у 67 (81,7%) пациентов, положительные значения выявлены у 13 (15,9%), в среднем составили 2,17±1,3 нг/мл.

Показатели коагулограммы были в пределах нормальных и допустимых значений у всех больных.

Бесспорные ЭКГ признаки ТЭЛА (синдром 81С>1Н в сочетании со снижением БТ в I, II, а\Т или/и "-" У5-У6) зарегистрированы у 18 (22%) пациентов, которые дополнялись с абсолютным постоянством синусовой тахикардией, в 3 случаях - блокадой правой ножки пучка Гиса и в 4 -мерцательной аритмией, тахисистолической формы.

Сомнительные ЭКГ признаки ТЭЛА ("коронароподобные" изменения в сочетании с одним из вышеперечисленных симптомов или с нарушениями ритма) зарегистрированы у 54 (65,9%) пациентов, у большинства имелись «коронароподобные» изменения (отрицательный зубец Т — у 32 пациентов).

У 38 (46,3%) пациентов отмечались нарушения ритма: у 26 — мерцательная аритмия, у 10 - частая желудочковая экстрасистолия и в 2 случаях имелся атриовентрикулярная блокада II степени.

По данным обзорной рентгенографии грудной клетки признаки инфаркта легкого были выявлены в 7 (8,3%) случаях, что было подтверждено данными СКТ.

У всех пациентов источником ТЭЛА явились тромбы из глубоких вен нижних конечностей. По данным ультразвукового дуплексного сканирования поражение илеофеморального сегмента встречалось в 15 (18,3%) случаях, из низ 2 фолтирующих тромбоза с протяженностью головки тромба 4,5 см, потребовавших имплантации кавафильтра. Поражение бедренного сегмента имелось у 22 (26,8%) пациентов, из их 5 пациентов с флотирующим тромбозом (длина головки от 3,5 до 5,5 см). У данных пациентов выполнена тромбэктомия и лигирование поверхностной бедренной вены в устьевом отделе. Поражение берцового и подколенного сегмента имелось у 28 (34,2%) пациентов, флотирующих тромбозов среди данных пациентов не было. У 17 (20,7%) пациентов имелись признаки организованного тромбоза частичной реканализации в бедренно-подколенном-берцовых сегментах.

По данным ЭхоКГ признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане имели место у всех пациентов. Расчетное давление в легочной артерии составило в среднем 58,6±6,37 мм рт.ст. (от 49 до 71 мм рт.ст.). Диастолический размер правого желудочка в среднем составил 30,4±7,5 мм (от 20 до 38 мм). Парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки выявлено у 51 (62,2%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем

55,8±7,7% (от 40 до 67%). Соотношение конечного диастолического объема и конечного систолического в среднем составило 87,2±50,7 и 33,8±7,2 мл. Гипокинезов или акинезов стенок левого желудочка выявлено не было ни в одном случае. Шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно имелось у 6 (7,3%) пациентов. У 13 (15,9%) пациентов получено прямое изображение тромбоэмболов в просвете лёгочного ствола и его главных ветвей, из них у 4 пациентов визуализированы тромботические массы в правых отделах сердца.

По результатам АПГ и СКТА преимущественно одностороннее поражение легочной артерии имелось у 3 больных, двустороннее - у 64 (из них центральная форма ТЭЛА - у 50 пациентов, промежуточная - у 12 и периферическая - у 2 больных). Индекс Миллера в среднем составил 28,7±1,76.

По данным СКГ поражение коронарного русла имелось у 5 пациентов: у 2 пациентов имелись гемодинамически значимые стенозы правой коронарной артерии, еще у 2 - передней нисходящей артерии, данные поражения ликвидированы эндоваскулярно (стентирование); у 1 пациента имелось многососудистое поражение коронарного русла -данному пациенту операция эмболэктомия из легочной артерии дополнена одномоментным аорто-коронарным шунтированием трех артерий.

Среди пациентов первой группы (31 пациент), которые получали антикоагулянтную терапию, как самостоятельный метод лечения, 2 пациентам выполнить эмболэктомию из легочной артерии было невозможно ввиду массивного периферического поражения легочного артериального русла (сегментарные и субсегментарные ветви). 29 пациентов категорически отказались от оперативного лечения, причем проведение им ТЛТ было противопоказано, т.к. 12 пациентов находились в раннем послеоперационном периоде и у 17 пациентов время от начала заболевания до обращения в стационар составляло более 14 суток.

На фоне лечения давление в легочной артерии у большинства пациентов этой группы оставалось практически на прежнем высоком уровне, динамика его снижения составила в среднем 6 мм рт.ст. (с 55±3,99 до 49±4,65, р>0.05). Летальность среди них была наибольшей: из 31 больного погибли 10 (32%). Причиной смертельных исходов являлась прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне высокой легочной гипертензии, декомпенсация правожелудочковой недостаточности. Геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии не отмечено ни в одном случае.

В группе больных, получавших тромболнтическую терапию

(29 пациентов), отмечена более выраженная достоверная динамика снижения давления в легочной артерии, составившая 13 мм рт. ст. (в среднем с 57±4,12 до 44±4,21, р<0.05). У 4 пациентов, которым проводился системный тромболизис, легочная гипертензия была купирована. Нами не было отмечено разницы по динамике легочной гипертензии при системном и селективном тромболизисе.

В данной группе погиб 1 больной от геморрагического инсульта (летальность - 3,4%). Однако у 9 больных, несмотря на проведенную системную ТЛТ, сохранялась высокая легочная гипертензия (выше 50 мм рт.ст.), прогрессировала сердечная недостаточность, т.о. ТЛТ расценена как неэффективная, и в течение суток этим пациентам выполнена эмболэктомия из легочной артерии.

33 (40,2%) из 82 пациентов проведение ТЛТ было противопоказано. Проведение ТЛТ требует «запаса времени» и сопряжено с повышенным риском кровотечений. Также отмечается недостаточная эффективность ТЛТ или ее отсутствие при фрагментации «старых», уже организовавшихся тромбов.

Все это значительно ограничивает возможности применения метода при острой ТЭЛА.

Хирургическое лечение ТЭЛА выполнено 31 пациенту. Операции выполнялись, как в условиях ИК, так и без — из одностороннего торакотомного доступа. При выборе операции ориентировались на объем и анатомию поражения, степень повреждения легочной паренхимы, тяжесть состояния пацпента и сопутствующие заболевания. Так, при преимущественно одностороннем поражении легочной артерии пациентов оперировали без ИК. В условиях ИК оперировали больных с двусторонним поражением легочной артерии, при локализации эмбола в стволе легочной артерии и полостях сердца, а также при смешанных вариантах ТЭЛА. При наличие обширных инфарктов легкого пациентов оперировали без ИК. Так же на объем операции влияла невозможность перевода пациента в специализированную клинику.

Операцию в условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией выполняли при внутрисердечной локализации тромбоэмбола и необходимости коррекции патологии трикуспидального клапана или закрытии овального окна. В случае «смешанной» тромбоэмболии (локализации эмболов как в долевых ветвях, так и в сегментарных), операцию дополняли проведением ретроградной перфузии легочной артерии. В остальных случаях пережатие аорты и

кардиоплегическую остановку сердца не производили, эмболэктомию выполняли на параллельной перфузии.

Эмболэктомию из одной нз главных ветвей легочной артерии осуществляли из переднебоковой торакотомии. Правую главную ветвь ЛА выделяли преимущественно внутриперикардиально между восходящей аортой и верхней полой веной; левую главная ветвь - внеперикардиально.

Артерию обходили диссектором и проводили под нее лигатуры, после чего главную ветвь легочной артерии рассекали в косопоперечном направлении. Эмбол удаляли с помощью окончатого зажима, отсоса, катетеров Фогарти и путем пробного кровопускания. Локализованные в периферических ветвях легочной артерии мелкие нефиксированные к сосудистой стенке тромбоэмболы удаляли путем массажа легких и/или путем форсированного раздувания легких. После эмболэктомии и восстановления кровотока накладывали сосудистый шов. Рану послойно ушивали с оставлением дренажа в зоне операции.

Среди трех пациентов, оперированных из одностороннего торакотомного доступа, погиб 1 от рецидива ТЭЛА, возникшим на фоне полной отмены антикоагулянтов из-за развившегося желудочно-кишечного кровотечения. У одного больного 81 года в послеоперационном периоде развился гемоторакс, пациенту на третьи сутки после операции произведена реторакотомия, санация, дренирование плевральной полости. Раны зажили первично. Выписан с выздоровлением на 18 сутки. По данных ЭхоКГ имелась достоверная динамика снижения давления в легочной артерии с 54 и 56 мм рт.ст. до 26 и 29 мм рт.ст. (р<0.05). Дыхательная и сердечная недостаточность были купированы.

Эмболэктомня нз легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Для подключения аппарата ИК использовали центральную методику. Канюлировали аорту и подключали к артериальной магистрали, выделяли и канюлировали полые вены, подсоединяли венозную магистраль. После введения гепарина, начинали искусственное кровообращение.

Для обеспечения эмболэктомии из легочной артерии применяли следующие методики проведения ИК:

1. Полное ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией: выше места отхождения коронарных артерий накладывали зажим на аорту. Проксимальнее зажима в корень аорты устанавливали канюлю для введения кардиоплегического раствора. Проводили фармакологическую кардиоплегию, после чего осуществляли доступ к легочной артерии и выполняли эмболэктомию.

2. Вспомогательное ИК без пережатая аорты: пережатие аорты и кардиоплегическую остановку сердца не производили. Для чего затягивали сутажи на каннюлированных верхней и нижней полых венах и начинали параллельное вспомогательное ИК. Вскрывали легочную артерию и выполняли эмболэктомию.

3. Полное ИК с пережатием аорты, фармакологической кардиоплегией и ретроградной перфузией легочной артерии: после кардиоплегической остановки сердца выполняли эмболэктомию из ствола и главных ветвей легочной артерии традиционным путем. После ревизии правого предсердия и правого желудочка, при вскрытой ЛА выполняли левостороннюю атриотомию и верифицировали устья легочных вен. Каждое устье последовательно канюлировали эндотрахеальным катетером размером 5-5.5 Б, фиксируя их при помощи раздутой манжетки. Насос оксигенатора подключали к эндотрахеальному катетеру через вспомогательную трассу. Каждая вена раздельно перфорировалась кровью в течение 4 минут с давлением порядка 15-17 мм рт. ст. и скоростью потока 120-150 мл/мин. Одновременно с этим проводилось многократное раздувание легких, способствовавшее мобилизации фрагментов тромбоэмболов, локализовавшихся в дистальных отделах легочных артерий, и облегчающее устранение остаточных пузырьков воздуха.

Зону для манипуляции на легочной артерии выбирали в зависимости от длинны вне- и внутриперикардиальных отрезков главных ветвей, локализации тромбоэмболов и особенностей анатомии ЛА. Эмболэктомию выполняли прямым методом под контролем зрения с использованием окончатых зажимов, а так же с помощью отсоса и катетеров Фогарти.

После окончания основного этапа оперативного вмешательства проводили профилактику воздушной эмболии, снимали зажим с аорты и восстанавливали сердечную деятельность. При стабильных показателях гемодинамики, газообмена, нормальной ЭКГ картине останавливали ИК, деканюлировали правые отделы, удаляли аортальную канюлю.

Дренажи устанавливали в полость перикарда и переднее средостение, затем выполняли послойный шов раны.

В условиях полного ИК с пережатием аорты и фармакологической кардиоплегией оперировано 9 пациентов с тремя летальными исходами от острого инфаркта миокарда, легочного кровотечения и полиорганной недостаточности. Реперфузионный синдром имел место у одного пациента с длительностью заболевания 15 суток и исходным давлением в ЛА 62 мм рт.ст., купирован консервативно.

В одном случае одномоментно с эмболэктомией из ЛА выполнена операция аортокоронарного шунтирования трех артерий с хорошим результатом. В двух случаях эмболэктомия дополнена ретроградной перфузией легочной артерии, в одном - пластикой трехстворчатого клапана по ДеВега, так же с хорошим результатом.

В условиях ИК без пережатия аорты оперировано 19 пациентов. В госпитальные сроки летальных исходов среди данных больных не было.

Общая летальность в группе оперированных составила 12,9% (4 из 31 пациента).

В целом в третьей группе на момент выписки пациентов из стационара динамика снижения давления в легочной артерии составила 28 мм рт.ст. (в среднем с 58±6,43 до 30±4,85; р<0.05), клиника сердечной и дыхательной недостаточности была купирована (рис. 2).

А:-

ЙО |

Рис. 2. Динамика давления в легочной артерии до и после лечения.

В послеоперационном периоде проводилась терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики; коррекцию метаболических нарушений, лечение и профилактику полиорганной и правожелудочковой недостаточности.

С целью повышения эффективности лечения больных с ТЭЛА и профилактики развития осложнений разработан способ комплексного лечения ТЭЛА (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012). Наряду с назначением антикоагулянтов, дезагрегантов, антибиотикотерапии проводили тромболитическую терапию путем перорального введения препарата «Тромбовазим» в дозировке 0,02 мг/кг. Лечение дополняли назначением внутривенно введения препаратов простагландинового ряда, например Вазапростан® в суточной дозе 60 мкг. до 7 суток послеоперационного периода с целью улучшения состояния микроцирукляторного русла легочной паренхимы.

выводы

1. Наличие множественной сопутствующей патологии (в среднем 4,2 заболевания) у пациентов пожилого и старческого возраста маскирует клинику ТЭЛА и приводит к декомпенсации сердечной деятельности; это определяет необходимость строгого соблюдения предложенного диагностического алгоритма.

2. Разработанный лечебный алгоритм позволяет добиться быстрого статистически значимого регресса легочной гипертензии (с 58±6,43 до 30±4,85 мм. рт.ст., р < 0,05) и снизить количество летальных исходов с 32,3% до 12,9%.

3. Тромболитическая терапия является безопасным методом лечения центральной формы массивной ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста, но вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с оперативным лечением (с 57±4,12 до 44±4,21 мм. рт.ст, р<0.05). У 31% пациентов тромболизис оказался неэффективным, и потребовалось оперативное лечение.

4. Предложенный способ комплексной подготовки и ведения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста позволил расширить показания к операции у больных ранее считавшихся бесперспективными в исходе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При давлении в легочной артерии выше 50 мм рт.ст. необходимо выполнение ангиографического исследования легочного артериального русла для определения локализации тромбоэмбола. Предоперационное обследование должно включать селективную коронарографию и коррекцию гемодинамически значимого стенотического поражения коронарного русла.

2. Для пациентов с выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и отсутствием внутрисердечной локализации тромба первым этапом лечения должен быть тромболизис. При его невозможности (наличие противопоказаний) и неэффективности (сроки эмболии, «старый» тромб как источник эмболов), ухудшении состояния, прогрессировании нарушений гемодинамики и нарастании легочной гипертензии показано выполнение оперативного вмешательства. Хирургическое лечение может быть использовано и в качестве реанимационного пособия.

3. При отсутствии внутрисердечной локализации тромбов, открытого овального отверстия и резкой дилатации правого предсердно-желудочкового соустья, требующей хирургической коррекции, эмболэктомию из легочной артерии необходимо выполнять в условиях центрального вспомогательного искусственного кровообращения без пережатия аорты.

4. Наряду с назначением антикоагулянтов, дезагрегантов, антибиотикотерапии лечение острой тромбоэмболии легочной артерии должно дополняться назначением простагландина Е в суточной дозе 60 мкг внутривенно, начиная с момента установления диагноза и до 7 суток послеоперационного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев А.П., Дерябин P.A., Пичугин В.В., Иванов Л.Н., Кудыкин М.Н., Чеботарь Е.В., Калинина М.Л., Копцева Ю.В. Опыт хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием. Флебология, 2010 г., т. 4, №2, с. 144.

2. Медведев А.П., Прытков В.В., Немирова C.B., Логинов O.E., Пичугин В.В., Иванов Л.Н., Дерябин P.A., Кудыкин М.Н. Хирургическая тактика и результаты лечения острой тромбоэмболии легочной артерии // Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием. Флебология, 2010 г., т. 4, №2, с. 144-145.

3. Исламов P.A., Дерябин P.A., Медведев А.П., Немирова C.B., Логинов O.E., Чеботарь Е.В., Калинина М.Л. Хирургическое лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии из торакотомного доступа // Сборник тезисов докладов и сообщений «Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», Москва, 2010, т. 11, №3, с. 86.

4. Медведев А.П., Пичугин В.В., Иванов Л.Н., Немирова C.B., Логннов O.E., Прытков В.В., Дерябин P.A. Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия, 2011 г., №2, с. 78-86.

5. Медведев А.П., Немирова C.B., Пичугин В.В., Кудыкин М.Н., Дерябин P.A. Хирургическое лечение рецидивирующей массивной

тромбоэмболии легочных артерий: показания и результаты // Флебология, 2011 г., №1, с.41-45.

6. Дерябин P.A. Оптимизация тактики хирургического лечения острого варикотромбофлебита в рамках профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Николая Ивановича Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», Саранск, 2011 г, с. 63-66.

7. Медведев А.П., Логинов O.E., Пичугин В.В., Чигинев В.А., Соболев Ю.А., Калинина М.Л., Лашманов Д.И., Дерябин P.A. Современная стратегия диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии высокого риска // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва, 2012 г., №9, с. 78-80.

8. Медведев А.П., Немирова C.B., Дерябин P.A., Пичугин В.В., Широкова O.P., Загайнов В.Е., Александров Ю.В., Маркин С.О. Непосредственные результаты хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста // Тезисы 17-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2011 г., т. 12, №6, с. 98.

9. Дерябин P.A., Медведев А.П., Немирова C.B., Пичугин В.В., Блинов П.А., Шарабрин Е.Г., Исламов P.A., Калинина М.Л. Показания и результаты эмболэктомии из легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста // Тезисы 18-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2012 г., т.13, №6, с. 97.

10. Немирова C.B., Медведев А.П., Пенкнович A.A., Исламов P.A., Дерябин P.A., Млинник P.A., Блинов П.А., Лобанова Н.Ю. Анестезиологическое пособие и оперативное лечение ТЭЛА в условиях общехирургического стационара // Тезисы 18-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2012 г., т.13, №6, с. 208.

11. Медведев А.П., Дерябин P.A., Немирова C.B., Демарин О.И., Пичугин В.В., Исламов P.A., Калинина М.Л., Павлунин Д.О. Показания и результаты эмболэктомии из легочных артерий у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии, 2013 г., № 3, с. 30-35.

12. Медведев А.П., Дерябин P.A., Немирова C.B., Демарин О.И., Пичугин В.В., Пенкнович A.A., Иванов JI.H., Исламов P.A., Калинина M.JL, Баранов Е.А. Хирургическое лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста // Медицинский альманах, 2013, №4, с. 67-71.

13. Дерябин P.A., Медведев А.П., Немирова C.B., Кудыкин М.Н., Пичугин В.В., Пенкнович A.A., Исламов P.A., Калинина МЛ., Баранов Е.А., Демарин О.И. Прогнозирование и лечение легочных кровотечений во время дезобструкции легочной артерии // Материалы III конференции ассоциации ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов Нижегородской области «Технологии и методология лечения и диагностики заболеваний сосудов. Перспектива и реальность», Н.Новгород, 2013, №3, с. 40.

14. Медведев А.П., Немирова C.B., Логинов O.E., Кудыкин М.Н., Дерябин P.A., Паршиков В.В. Способ комплексного лечения острой тромбоэмболии легочной артерии // Патент РФ №2467752, 27 декабря 2012 года. Государственный реестр Российской Федерации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АПГ АЧТВ ИБС ИК ЛА МНО НМГ НФГ РПЛА СКТА ТГВ ТЛТ ТЭЛА УЗИ ХОБЛ ХПН ЭКГ Эхо-КГ

ангиопульмоногарфия активированное частичное тромбопластиновое время ишемическая болезнь сердца искусственное кровообращение легочная артерия международное нормализованное отношение низкомолекулярные гепарины нефракционированный гепарин ретроградная перфузия легочной артерии спиральная компьютерная томоангиография тромбоз глубоких вен тромболитическая терапия тромбоэмболия легочной артерии ультразвуковое исследование хроническая обструктивная болезнь легких хроническая почечная недостаточность электрокардиограмма эхокардиография

Подписано в печать 19.09.2014. Формат 60x90 1/16. Бумага офсет. Печать цифровая. Тайме. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 189

Типография: ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, 6. Тел.:(831)278-44-26, (831)278-37-45