Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тромбоэмболия легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице

11-5

4172

На правах рукописи

Газимагомедов Газимагомед Ризванович

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ (ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ

доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ВИРГАНСКИЙ

профессор Анатолий Олегович

доктор медицинских наук, АБРАМОВ

профессор Игорь Сергеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «27» декабря 2011 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « Д, // 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРС1 ВЕННАЯ ,

БИБЛИОТЕКА J

2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) - одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода (Савельев B.C., 1999., Затевахин И.И., 2010).

При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается примерно в 70% случаев. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70% (Малиновский H.H., 2008), а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% (Петровский Б.В., 1999., Кириенко А.И., 2008).

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на долю больных хирургического профиля приходится 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией.

В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% больных, умерших после операций, причиной смерти послужила ТЭЛА (Савельев B.C., 2001). Частота выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) в США ежегодно составляет приблизительно 84 на 100000 населения (Anderson F. A. Jr, 1998).

Факторами риска возникновения тромбоэмболии являются все состояния, предрасполагающие к тромбозу вен: преклонный возраст, длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; варикозная болезнь; ожирение; злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S, эритремия, дис-фибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; тромбофилические состояния; тромбоэмболические заболевания в анамнезе (Покровский A.B., 2000).

Причиной ТЭЛА у хирургических больных является тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней (Кириенко А.И., Ци-циашвили М.Ш., 2003). Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с

различными хирургическими вмешательствами. Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены (ВПВ) осложняется ТЭЛА только от 1 до 5% (Савельев B.C., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р., 2003). До 10% случаев ТЭЛА обусловлены тромбами, локализующимися в эндокарде правых отделов сердца.

Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика у хирургических больных составляют базисный принцип снижения количества ТЭЛА и послеоперационной летальности.

Для предупреждения ТЭЛА особое значение в последнее время при тромбозах вен системы нижней полой вены придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным. Широкое распространение получила имплантация кава-фильтров различных модификаций при флотирующих эмбологенных тромбозах нижней полой вены и ее притоков. Однако анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря на постоянный прием антикоагулянтов и дезагрегантов наступает тромбоз НПВ и самого фильтра с развитием синдрома НПВ, что приводит к инвалидизации. Применимая в некоторых клиниках тромбэктомия из венозных магистралей, которая имеет большие перспективы, и в большинстве случаев является методом выбора находит все больше сторонников в хирургической среде (Затевахин И.И., Золкин В.Н., 2009).

В настоящее время нет единого подхода к профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, четко не определены критерии повышенного риска развития флеботромбозов, а также показания к выбору того или иного метода хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики. Перечень нерешенных задач определил актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать адекватный алгоритм диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной клинике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести ретроспективный анализ исходов венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии за 10 лет у геронтологических больных в многопрофильной больнице.

2. Определить факторы риска и частоту тромбоэмболических осложнений в зависимости от возраста, нозологии и сопутствующей патологии.

3. Определить диагностическую ценность Д-димера и ультразвукового ангиосканирования при тромботических и тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность профилактики тромбозов и эмболии в зависимости от разработанной реологической и антикоагулянтной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен анализ летальных исходов ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице за 10 лет. Детально разработаны и оценены послеоперационные ТЭЛА в зависимости от факторов риска и проведенных мер профилактики в пред-, интра-, и в послеоперационном периоде.

Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканирование и определение Д-димера позволяет провести эффективный мониторинг тромботи-ческого процесса в раннем послеоперационном периоде, даже при отсутствии клинических данных, и своевременно определить тактику и выбор метода лечения и эффективную профилактику ТЭЛА.

Разработана эффективная методика последовательной целенаправленной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений до, во время и после хирургического лечения геронтологических больных. Обоснована необходимость проведения гемостазиологического мониторинга и ультразвукового мониторинга у лиц пожилого и старческого возраста, до и после хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты ретроспективного и проспективного анализа факторов риска, количества венозных тромбозов и ТЭЛА позволили сделать важный в практи-

ческом плане вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста независимо от тяжести оперативного вмешательства должна проводиться специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА.

При оперативных вмешательствах, выполняемых под ЭТН, длительностью более 1 часа, средней и тяжелой степени операционной травмы и кровопо-тери специфическая профилактика низкомолекулярными гепаринами позволяет значительно снизить количество тромботических и тромбоэмболические осложнений.

Проведение целенаправленной до-, интра- и послеоперационной профилактики ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами не приводит к повышенной кровоточивости, и интра- и послеоперационной кровопотере.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ

1. Острые тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у геронтологических больных с полиморбидностью протекают атипично и трудно диагностируемы. Свидетельством этого положения являются данные аутопсии, анализ которых показал, что у 41% умерших не было клинических данных тромбоза глубоких вен.

2. Гемостазиологическое исследование пациентов пожилого и старческого возраста должно быть проведено до операции и в раннем послеоперационном периоде, включая исследования Д-димера.

3. Профилактика тромботических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста должна включать физические методы ускорения венозного кровотока в нижних конечностях в до- и послеоперационном периодах. Низкомолекулярные гепарины необходимо назначить за 2-12 часов до операции при плановых вмешательствах, а при экстренных операциях - в интра- и послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний (гипокоа-гуляционный синдром, ЖКК, холемия).

4. При вывяленном тромбозе глубоких вен нижних конечностей должен проводиться комплекс лечебно-диагностических мер, включающий антитром-

ботическое, динамическое гемостазиологическое исследование, мониторинг УЗАС и по показаниям - активную хирургическую профилактику. 5. Разработанная схема комбинированной профилактики венозных тромбо-эмболических осложнений на основе сочетания механических методов (эластичная компрессия нижних конечностей) и фармакологической коррекции, в частности, низкомолекулярными гепаринами на фоне ранней активизации больного является эффективной и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для применения больных пожилого и старческого возраста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в Главном клиническом госпитале МВД России и ГКБ №№ 50 и 81 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам и врачам на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоц-развития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на:

XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2010);

II съезде хирургов Южного Федерального Округа (Пятигорск 2009);

Международной конференции г. Самара (Самара 2008);

межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры урологии, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, лаборатории хирургической патологии и клинической ангиологии НИМСИ МГМСУ (апрель, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 6 работ из них 4 -в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и

изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет 80%. Автор провел ретроспективный анализ тромбозов и ТЭЛА, принимал активное участие в проведении профилактики и лечения тромбозов и ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста. Провел медико-статистическую обработку и анализ результатов. Принимал участие в оформлении научных статей и выступал с докладами и сообщениями на научно-практических конференциях и конгрессах. Присутствовал при выполнении аутопсий больных с ТЭЛА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 196 литературных источников, из которых 81 отечественная работы и 115 - зарубежных. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе 1500 историй болезней умерших пациентов от ТЭЛА за последние 10 лет (1999-2009 гг.) в многопрофильной скоропомощной ГКБ № 50 Департамента Здравоохранения г. Москвы и результатов лечения 250 оперированных больных пожилого и старческого возраста.

Клинико-анатомический анализ историй болезней умерших больных проводился по следующим показателям:

1. Частота выявления ТЭЛА.

2. Своевременность диагностики и целенаправленного лечения ТЭЛА.

3. Наличие и диагностика венозных тромбозов.

4. Процент совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов.

5. Распределение больных по полу, возрасту, профилю отделений;

6. Анализ факторов риска:

а. Наличие тромбов в глубоких венах голеней, правом предсердии, венах малого таза.

б. Характер оперативных вмешательств:

1) длительность оперативного вмешательства,

2) тяжесть операции,

3) адекватность предоперационной подготовки и проведенной профилактики ТЭЛА.

в. Длительность постельного режима и адинамии.

г. Возрастные и конституциональные показатели.

д. Количество и характер сопутствующих заболеваний:

1) онкологических.

2) сердечнососудистой системы.

3) хронических обструктивных заболеваний лёгких.

4) варикозной болезни вен нижних конечностей.

5) ТЭЛА и тромбозы в анамнезе.

6. Анализ результатов инструментальных методов исследования:

а. Анализ электрокардиографических исследований.

б. Анализ данных рентгенографии органов грудной клетки с целью выявления следующих признаков:

1) Высокое стояние купола диафрагмы.

2) Расширение корней лёгких.

3) Пневмония.

4) Гидроторакс.

5) Дисковидные ателектазы.

6) Выбухание корня лёгочной артерии.

7. Анализ лабораторных данных: а. Общий анализ крови.

б. Биохимический анализ крови: ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ, фракции билирубина.

в. Коагулограмма крови.

8. При анализе протоколов вскрытия отмечались следующие макроскопические особенности:

а. Характер и давность ТЭЛА.

б. Наличие в просвете сосудов малого круга кровообращения тромбов, их размер, форма, цвет.

в. Определение источника ТЭЛА в системе верхней и нижней полой вен.

Результаты анализа факторов риска по результатам архивных историй болезней.

При тщательном ретроспективном анализе историй болезней больных, умерших от ТЭЛА, была выявлена следующая частота факторов риска, способствующая развитию этого осложнения (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска, выявленные у умерших больных от ТЭЛА

Факторы риска Абс. %

Возраст старше 60 лет 1412 94,1

Сердечнососудистые заболевания: мерцательная аритмия, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмапьная тахикардия. 1365 91,0

ХОБЛ 1085 72,3

Длительный постельный режим (более 5 дней) 1467 97,8

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 927 61,8

Ожирение 1154 76,9

Оперативные вмешательства 393 26,2

Онкологические заболевания 550 36,7

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 186 12,4

ТЭЛА в анамнезе 104 6,9

В течение 10 лет с 1999 по 2009 гг. в ГКБ № 50 умерло 12129 больных, из которых 1500 (12,3%) умерло от ТЭЛА.

Изучение общей летальности и от ТЭЛА у лиц, которым профилактика от ТЭЛА не проводилась, по годам приведено таблице 2.

Таблица 2

Общая летальность от ТЭЛА по годам в многопрофильной больнице

Годы Общая летальность Летальность от ТЭЛА

абс. %

1999 976 97 9,9

2000 1014 118 11,6

2001 1142 115 10,0

2002 1054 119 11,2

2003 1016 154 15,1

2004 1030 129 12,5

2005 1029 146 14,1

2006 1346 131 9,7

2007 1115 132 11,8

2008 1216 189 15,5

2009 1191 170 14,2

всего 12129 1500 12,3

Из представленной таблицы 2 видно, что в среднем за истекшие 10 лет число летальных исходов от ТЭЛА составила 12,3% и колеблется от 9,7 (2006) до 15,5% (2008).

При анализе пола и возраста умерших больных от ТЭЛА получены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3

Распределение умерших больных от ТЭЛА по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины

абс. % абс. %

<40 19 1,3 13 0,8

41-50 26 1,7 30 2,0

51-60 65 4,3 69 4,6

61-70 216 14,4 263 17,5

71-80 239 15,9 295 19,6

>81 124 8,2 141 9,4

Всего 689 45,9 811 54,1

Наибольший процент (85,2%) летальных исходов отмечен в возрасте от 61 до 80 лет - 84% мужчин и 86% женщин.

При анализе источников ТЭЛА по данным патологоанатомических исследований установлено, что более, чем в половине наблюдений причиной послужила система НПВ. Данные приведены в таблице 4.

Таблица 4

Локализация тромба при фатальной ТЭЛА

№№ Локализация Абс. %

1. Нижняя полая вена 75 5

2. Подвздошные вены 105 7

3. Бедренные вены 195 13

4. Вены голени 375 25

5. Тазовые вены 165 11

6. Правые отделы сердца 270 18

7. Не выявленный источник ТЭЛА 315 21

Всего 1500 100

Таким образом, у 61% больных, умерших от ТЭЛА, источником эмболи-зации была система НПВ. И если к этому количеству добавить часть из 21% больных с неустановленным источником ТЭЛА, то очевидно, что наибольшую опасность представляют тромбы в системе НПВ.

По результатам патологоанатомических вскрытий в зависимости от объема и характера поражения легочной артерии выявлены: массивная ТЭЛА -965 (64,3%), субмассивная ТЭЛА - 280 (18,7%), ТЭЛА мелких ветвей - 255 (17%) случаев.

Основное количество фатальных тромбоэмболий возникло у пациентов терапевтического профиля - 1107 (73,8%); больных хирургического профиля было 393 (26,2%). Этот анализ свидетельствует о важности проблемы и необходимости поиска путей для снижения летальности от ТЭЛА.

Результаты анализа причин фатальной ТЭЛА у терапевтических больных представлены в таблице 5.

Таблица 5

Заболевания, осложнившиеся летальной ТЭЛА, у терапевтических больных

№№ Заболевания Число больных

абс. %

1. ОНМК 399 36

2. Сердечная недостаточность 304 27,5

3. ОКС, включая инфаркт миокарда 158 14,3

4. Мерцательная аритмия 96 8,7

5. ХОБЛ, пневмонии, и др. 83 7,5

6. Сахарный диабет 66 6

Всего 1107 100

Наибольший процент летальности от ТЭЛА наблюдается у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения различного генеза - 399

(36,1%).

При ОНМК большую роль в возникновении тяжелой патологии гемостаза играет как само по себе нарушение мозгового кровообращения, так и длительная адинамия. В дальнейшем важным патогенетическим звеном в развитии ТЭЛА являются нарастающая дыхательная и сердечная недостаточность с одновременным нарушением венозного кровообращения в нижних конечностях. По данным проанализированных историй болезней, ТЭЛА обычно возникает на 13-15-е сутки с момента заболевания у 210 (52%) пациентов, на 7-10-е сутки - у 25% при отсутствии профилактики тромбозов отмечается тромбофлебит глубокой системы голени, бедра, а также илеофеморальный тромбоз.

Эластичное бинтование ног не проводилось ни у одного пациента.

Второе место в этой группе занимают больные с сердечной недостаточностью различного генеза - 304 (27,4%).

В 14,2% (158 чел. с ОКС, включая инфаркт миокарда) ТЭЛА объясняется, на наш взгляд, тем, что в терапию с первых часов пребывания в клинике не включена комбинация низкомолекулярных гепаринов, в частности фраксипа-рина с тренталом или аспирином.

Отмечается довольно большой процент (7,4%) возникновения различных венозных тромбоэмболии у больных с хронической обструктивной болезнью

легких и пневмониями. У пациентов с ХОБЛ обычно имеет место и ИБС, что сопровождается выраженной недостаточностью по большому и малому кругам кровообращения, что, безусловно, сопряжено с высоком риском тромбообразо-вания.

Анализ причин фатальной ТЭЛА у хирургических больных

В группе больных хирургического профиля (393 случая), погибших от ТЭЛА, нозологические формы были следующими (табл. 6).

Таблица 6

Структура операций, осложнившихся фатальной ТЭЛА

№№ Оперативные вмешательства Число больных

абс. %

1. Злокачественные новообразования: желудок, толстая кишка, забрюшинные опухоли, опухоли почек, предстательной железы. 193 49,1

2. Перитонит (различного генеза) 54 13,7

3. Желчнокаменная болезнь и её осложнения (острый холецистит, холедохолитиаз, холангиоген-ные абсцессы, механическая желтуха) 35 8,9

4. Урологические операции 21 5,3

5. Кишечная непроходимость (спаечная, странгуля-ционная, смешанная) 58 14,7

6. Ущемленные грыжи 23 5,8

7. Гинекологические операции 9 2,2

Таким образом, из таблицы 6 видно, что наибольший процент фатальной ТЭЛА у оперированных больных приходится на долю злокачественных новообразований - 49,1%, на втором месте кишечная непроходимость и ущемленные грыжи - 20,5%.

Анализ целенаправленных профилактических мер при ТЭЛА у хирургических больных до 2006 г. выявил их недостаточное применение. 1999-2003 гг. с целью профилактики применялся гепарин и нефракционированный гепарин, а в 78,1% случаев гепарины вообще не назначались, несмотря на высокий риск развития ТЭЛА.

При анализе историй болезней умерших от ТЭЛА отмечен большой процент расхождений диагнозов у больных как хирургического, так и терапевтического профиля, доходящий до 32%.

Проспективный анализ

Нами было обследовано 250 оперированных пациентов пожилого и старческого возраста из них 130 пациентов основной группы, которым проводилась целенаправленная профилактика тромбозов и ТЭЛА (экстренные и плановые): 64 (49,2%) мужчины и 66 (50,7%) женщин и 120 пациентов контрольной группы, которым не проведена адекватная профилактика тромбозов и тромбоэмболии.

Возраст пациентов составил от 62 до 89 лет; средний возраст мужчин был 76±3,8 лет, средний возраст женщин - 74±5,2 года.

Контрольная и основная группа были сопоставимы по большинству критериев, подлежащих сравнению.

Заболевания сердца и сосудов отмечены у 202 пациентов (80,8% от всего числа пациентов, включённых в исследование). Атеросклероз коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз в сочетании с ишемической болезнью сердца фигурировал в диагнозах у 113 пациентов (45,2% от общего числа больных). Гипертоническая болезнь II-III стадии - у 113 больных (45,2%). Па-роксизмальную или постоянную форму трепетания предсердий отмечали у 17 пациентов, что составило 6,8% от всех лиц, включённых в исследование.

Варикозная болезнь и венозная недостаточность нижних конечностей, диагностирована у 12 (4,8%) пациентов. Постгромбофлебитический синдром отмечен у 45 (18%), хронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей выявлены у 116 (46,4%) пациентов.

Сахарный диабет I и II типа был отмечен у 61 (24,4%) пациентов.

Среди включённых в исследование лиц заболевания, относящиеся к группе хронических обструктивных болезней лёгких, были отмечены у 101 пациента, что составило 40,4% от общего числа пациентов, они представлены хроническим обструктивным бронхитом (78 чел.) и бронхиальной астмой (23 чел.).

Методы профилактики послеоперационных венозных тромбозов и тромбо-эмболических осложнений в основной группе

В целях профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений применяли патогенетически обоснованные методы ускорения венозного кровотока и фармакологические средства.

1. Физические (механические) методы, ускоряющие венозный кровоток нижних конечностей

Ускорение кровотока в магистральных венах - базовый элемент системы антитромботической профилактики. Бинтование проводилось от пальцев ног до верхней трети бедра со II степенью компрессии у 130 (100%) больных.

2. Фармакологические средства

Низкомолекулярные гепарины (НМГ), такие как эноксапарин натрия, над-ропарин кальция, применены у 96 (73,8%), нефракционированный гепарин по 5 тыс. ед. п/к 4 раза в сутки - у 34 (26,2%) пациентов.

Эноксипарин натрия (клексан) состоит из коротких мукополисахаридных цепей со средней молекулярной массой 4500 дальтон. После подкожного введения 40 мг анти-Ха активность достигает через 3-5 часов.

У плановых онкологических больных при наличии сердечной недостаточности, гиперкоагуляции клексан назначался за 12 часов до операции в дозе 40 мг (0,4 мл) подкожно и через 2 часа после операции в течение 7-10 суток послеоперационного периода.

У экстренных больных клексан назначали по 40 мг интраоперационно вначале операции и через 12 часов после операции в течение 7-10 суток послеоперационного периода.

Надропарин кальция (фраксипарин) вводился по такой же схеме по 0,3-0,6 мл в зависимости от веса тела.

У больных с высокой опасностью интраоперационного и послеоперационного кровотечения (больные с механической желтухой) НМГ назначались в отсроченном режиме через 6-12 часов после оперативного вмешательства.

Для лечения выявленных ТГВ нижних конечностей у наших пациентов наряду с эластической комперессией применялся клексан по 1 мг/кг или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки 7-10 дней с переводом на варфарин - 0,25 мг 3 р. в первые сутки, далее по 1 таб. 2 раза, длительностью до 1-3 месяцев, кроме того, детралекс -500 мг 2 раза сутки в течение 2-3 месяцев. Местно применяли спирт-вазелиновые компрессы, втирания геля лиотон-1000 или троксевазинового геля.

Ультразвуковое ангиосканирование было выполнено 250 (100%) исследуемыми пациентами на 3-7-10-е сутки после оперативного вмешательства. Из 238 пациентов основной и контрольной группы тромбоз в системе НПВ при УЗАС был выявлен у 12 (9,2%) пациентов основной группы, а в контрольной группе - у 21 (17,5%), что 2 раза выше, чем в основной группе (рис. ]).

Рисунок 1. Тромбоз в системе НПВ в основной и контрольной группах

В 3 (1,2 %) случаях флеботромбозы осложнились ТЭЛА различной степени тяжести в послеоперационном периоде у тяжелых больных с сочетанными повреждениями. В связи с тяжестью состояния больных в 2 случаях была выполнена перевязка наружной подвздошной вены в условиях реанимационного отделения.

Определение Д-димера в плазме количественным методом произведено у 38 пациентов. Из их числа у 20 пациентов при УЗАС выявлен ТГВ нижних конечностей.

В 95% случаев подтвержденного при УЗАС ТГВ нижних конечностей Д-димер был >0,5 мкг/мл. Среди больных с неподтвержденным при УЗАС ТГВ нижних конечностей Д-димер оказался ложно положительным только у 10%.

Динамическое исследование Д-димера у больных с ТГВ нижних конечностей в период проводимого лечения показало, что в 20 (95%) случаях Д-димер сохранялся положительным через 7-8 суток и составлял 0,5-0,3 мкг/мл.

В результате проведенного исследования было установлено, что наиболее частой локализацией тромботического процесса являлся бедренно-подколенный сегмент глубоких вен нижних конечностей - 20 (60,7%) наблюдений. Флеботромбоз глубоких вен голени был отмечен в 6 (17,8%) случаях. Тромбоз подкожных вен выявлен в 4 (10,7%) случаях. Тромботический процесс с локализацией на уровне подвздошных вен был выявлен в 2 (7,1%) случаях. В 1 (3,5%) случае был диагностирован тромбоз нижней полой вены.

Все больные с тромбозами разделены на 2 группы по риску эмболии: эм-болоопасные (флотирующие) и неэмболопасные (пристеночный, окклюзив-ный). Эмболоопасные тромбозы выявлены у 5 (15,2%) пациентов.

Из 33 (100%) больных тромбозами в системе НПВ оперативное лечение выполнено 12 (36,4%), а в 21 (63,6%) случае проведена консервативная терапия.

Таблица 7

Виды оперативных вмешательств при венозных тромбозах

Количество Виды операции Абс. %

Кроссэктомия 4 33,3

Перевязка магистральной вены 5 41,7

Имплантация кава-фильтра 1 8,3

Тромбэктомия 2 16,7

Всего 12 100

Результатом проведенного исследования является разработка алгоритма диагностики и хирургической тактики при тромбозах системы нижней полой вены в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста. Основываясь на результатах диагностики и лечения больных с флеботромбозом в системе НПВ (п = 33), сделан вывод о необходимости проведения ультразвукового ангиосканирования и определения Д-димера у всех больных после операции на 1-3-5-7-е сутки. Наличие флеботромбоза вен голени при отсутствии

прогрессирования в проксимальном направлении является показанием к консервативному лечению. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены при наличии достоверных признаков прогрессирования тромботического процесса или угрозы тромботических осложнений рассматривается как показание к кроссэктомии.

Для определения локализации, уровня и прогрессирования тромбоза, возникновения угрозы ТЭЛА (флотация тромба) необходимо динамически (1-2 раза в сутки) проводить ультразвуковое ангиосканирование. Хирургическая тактика должна строиться в зависимости от уровня и типа тромбоза. Наличие неэмболоопасного (окклюзирующего или пристеночного) тромбоза является показанием к консервативному лечению. При выявлении эмбологенного (флотирующего) флеботромбоза методикой выбора является хирургическое вмешательство. В случае флотации тромба, поражающего бедренно-подколенный сегмент, оптимальной является высокая перевязка магистральной вены. При тромботическом поражении нижней полой вены хирургическая тактика строится индивидуально. Показанием к хирургическому вмешательству следует считать наличие флотирующего или восходящего тромба нижней полой вены. Единственно верным вариантом хирургической операции является имплантация кава-фильтра. Диагностической методикой выбора в данной ситуации является УЗАС. В трудных диагностических случаях в качестве дополнительных исследований для определения уровня и типа тромбоза может использоваться КТ- или МР-флебография. Мониторинг состояния тромбоза целесообразно проводить при помощи УЗДГ на 1-3 и 7-е сутки лечения.

Анализ числа случаев фатальной ТЭЛА

у оперированных больных в разные годы

Отмечается общая тенденция к уменьшению количества случаев фатальной ТЭЛА. Так, в 1999 г. отмечено 34 (35,05%), а в 2009 г. - 15 (8,8%) наблюдений (рис. 2).

При анализе диаграммы видно, что в 2006—2009 гг. отмечается снижение количества случаев фатальной ТЭЛА у хирургических больных практически в 2,5 раза, по сравнению с предыдущими годами. Это объясняется тем, что всем больным хирургического стационара в послеоперационном периоде, учитывая факторы риска, проводилась комплексная терапия, направленная на профилактику ТЭЛА по разработанной нами методике.

ВЫВОДЫ

1. По данным патологоанатомических вскрытий у геронтологических больных, массивная ТЭЛА стала причиной смерти в 64,3% случаев, субмассивная - в 18,7%. Источником ТЭЛА у 61% были тромбозы НПВ. У 21% определить вероятный источник ТЭЛА не удалось. Предположительно источником ТЭЛА у 10% этих пациентов были тазовые вены, у 11% - правые отделы сердца.

2. Наиболее значимыми клиническими факторами риска, достоверно влияющими на развитие послеоперационных тромботических осложнений, у лиц пожилого и старческого возраста являются: характер и тяжесть патологии, травматичность операции, тромботические осложнения в анамнезе, сахарный диабет, неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, большая

интраоперационная кровопотеря, длительный постельный режим, адинамия, полиморбидность. Наиболее часто ТЭЛА отмечена у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (36,1%), на втором месте - заболевания сердечно-сосудистой системы. У больных хирургического профиля ТЭЛА как причина летального исхода чаще отмечена после операций по поводу онкологических заболеваний - в 49,1% и на втором месте кишечная непроходимость - в 14,7% случаев.

3. Определение Д-димера является чувствительным и информативным маркером венозного тромбоза. Показатель Д-димера >0,5 мкг/мл может свидетельствовать об активации коагуляционного каскада и избыточном образовании нерастворимого фибрина.

4. Комплексная противотромботическая профилактика, включающая механические и лекарственные средства, проводимая в до- и послеоперационном периодах у лиц пожилого и старческого возраста и с высоким риском в 2 раза снижает частоту тромботических осложнений и не влияет на продолжительность операции и объём кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика венозных тромбозов у лиц пожилого старческого возраста должна базироваться на мероприятиях, направленных на устранение факторов риска возникновения тромбозов, коррекции системы гемостаза, ускорения венозного кровотока и проводиться при строгом учете сопутствующей патологии.

2. Успех профилактических мероприятий возможен при высокой настороженности врача в отношении тромботических осложнений на всех этапах лечения. Под высокой тромботической настороженностью следует понимать не только выявление факторов риска, но и применение современных методов исследования системы гемостаза, позволяющих проводить дифференциальную диагностику причин тромбофилии и осуществлять контроль за проводимой терапией. При высоком риске следует минимизировать хирургическую травму, исключить из арсенала проводимой терапии препараты, повы-

шающие тромбогенный потенциал крови, широко применять низкомалеку-лярные антикоагулянты (начиная с предоперационного периода).

3. Хирургические методы профилактики ТЭЛА: перевязка вен, тромбэктомия и имплантация кава-фильтра проводятся на основании данных динамического ультразвукового нгиосканирования при восходящем и эмболоопасном тромбозе, после консультации сосудистого хирурга.

4. В качестве скринингового метода диагностики тромбоза в системе НПВ целесообразно применять ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, и определение Д-димера в крови.

5. Для целенаправленной профилактики тромбозов и ТЭЛА у геронтологиче-ских больных необходимо широко использовать низкомалекулярные гепа-рины, которые должны быть назначены за 8-10 часов до операции, или ин-траоперационно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Дибиров М.Д., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М., Измаилов М.М., Бекмир-заев Ш.Ш. Эффективность профилактики и лечения ТЭЛА // Материалы XI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2010. - С. 124-127.

2. Дибиров М.Д., Рамазанов Ю.А., Бекмирзаев Ш.Ш., Измаилов М.М, Газимагомедов Г.Р. Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж у лиц старше 70 лет // Хирург. - 2010. - № 8. - С. 19-23.

3. Дибиров М.Д., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М., Бекмирзаев Ш.Ш., Каку-бава М.Р. Специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при хирургической патологии у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального Округа. Пятигорск 2009. - С. 232.

4. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М., Акопян B.C., Габибов P.M., Бекмирзаев Ш.Ш. Профилактика венозных тромбозов и

тромбоэмболии при экстренной хирургической патологии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 2. - С. 108-109.

5.Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Бекмирзаев Ш.Ш., Рамазанова Ю.И., Юанов A.A., Киртадзе М.А., Газимагомедов Г.Р., Саидова П.М. Анализ факторов риска тромбозов и тромбоэмболий при экстренных и плановых операциях в многопрофильной больнице // Бюллетень НЦ ССХ им. Бакулева РАМН. М., 2009.-С. 125.

6. Дибиров М.Д., Газимагомедов Г.Р., Бекмирзаев Ш.Ш., Саидова П.М. Профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильной больнице скорой медицинской помощи // Врач скорой помощи. - 2011. -№ 11.-С. 65-69.

11-22474

¿?00 и ^

2010014623

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1032. Тираж 100 экз.

2010014623