Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Трепанобиопсия новообразований орбиты

На правах рукописи

КЛЕЯНКИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ТРЕПАНОБИОПСИЯ НОВООБРАЗОВАНИИ ОРБИТЫ

14.01.07 - глазные болезни 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 НИЗ 2015

005557841

Москва - 2014

005557841

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Научные руководители: доктор медицинских наук

Яровой Андрей Александрович

Заведующий отделом офтальмоонкологии радиологии и реконструктивно-

пластической хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

доктор медицинских наук Кондратьева Татьяна Тихоновна

Ведущий научный сотрудник лаборатории клинической цитологии отдела

патологической анатомии опухолей НИИ КО ФГБНУ «Российский онкологический научный центр» им. H.H. Блохина

Официальные оппоненты:

Гришина Елена Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая онкологическим отделением ГБУЗ "Офтальмологическая клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»

Задеренко Игоря Александровича

доктор медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова

Ведущая организация:

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Защита состоится «02» марта 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Автореферат разослан «30» декабря 2014.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук И. А. Мушкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ - Компьютерная томография

МРТ - Магнитно-резонансная томография УЗИ - Ультразвуковое исследование

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТБ - Трепанобиопсия Ч - Чувствительность

ИГХА — Иммуногистохимический анализ С - Специфичность

ТИАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия Т - Точность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Многообразие клинических проявлений и разнообразие гистологических форм обуславливает сложность диагностики новообразований орбиты. Необходимость в установлении точного морфологического диагноза до начала лечения очевидна, особенно с разработкой дифференцированных видов как хирургического лечения, так и комбинированного. В связи с этим ведущее место в диагностике данной патологии следует отнести инвазивным методам диагностики с последующим морфологическим исследованием, в частности: гистологического (ГИ), цитологического (ЦИ) и иммуногистохимического анализа (ИГХА).

Выполнение открытой или хирургической биопсии на протяжении многих лет являлось единственным способом получения достаточного количества патологической ткани для полноценного морфологического исследования (Henderson J.W., 1980). Высокая информативность рассматривается как главное и единственное достоинство метода, которое само по себе приводит к высокому проценту неоправданных хирургических вмешательств и сопряжено с высокой травматичностью и серьезными осложнениями. Отличительная особенность современных технологий- это широкое внедрение минимально инвазивных методик. Основным методом микроинвазивной диагностики с возможностью получения материала для морфологического исследования патологии орбиты на сегодняшний день

является ТИАБ, которая прочно вошла в практику офтальмоонкологов еще конце 70-х (8сЬуЬе^ Е., 1975). Но поскольку в ряде случаев ТИАБ оказываете либо малоинформативной, либо сопровождается получением ложны результатов вследствие малого количества получаемого материала, то она н может в полной мере соответствовать уровню современного подхода к лечени пациентов с данной патологией, когда информация о гистоструктуре опухол! определяет объем оперативного вмешательства или необходимост определения другого вида лечения (Полякова С.И., 1998, Абдрахимова Д.Б 2000, Бровкина А.Ф., 2002-2014, Жильцова М.Г. 2002, Павленко Е.С, 200 Кеппегс1е111.8. 1999).

С целью получения достаточного объема материала из патологическог очага, необходимого для полноценного морфологического исследования, в то числе и более тонкого исследования (ИГХА) предложен метод трепанобиопси (ТБ) или кор-биопсии. Это метод малоинвазивной диагностики представляе особенно большой интерес в связи с распространенностью патологически процессов различной локализации, а также по причине выполнени неоправданно большого числа хирургических вмешательств. В офтальмологи данный метод был предложен Л.Ф. Линником (1979), однако технически возможности ограничивали его применение, и тогда он не получи заслуженного развития. В конце 20 века ТБ пережила свое второе рождени благодаря появлению современных высокоскоростных биопсийных иг которые дали возможность применения метода ТБ на новом качественно уровне и в офтальмологии. В литературе имеется только одна публикация применении метода ТБ новообразований орбиты у очень небольшог количества пациентов. Представленная работа, не дает четкого представлени ни о технике выполнения процедуры, ни о диагностической эффективност метода.

Таким образом, актуальным представляется дальнейшая разработка и внедрение технологии выполнения ТБ при новообразованиях орбиты для улучшения дифференциальной диагностики патологических процессов

глазницы. Целью настоящего исследования явилось - повышение эффективности диагностики новообразований орбиты путем разработки и внедрения технологии трепанобиопсии. Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать общехирургические полуавтоматические иглы для целей ТБ новообразований орбиты.

2. Отработать технологические возможности ТБ на удаленных опухолях орбиты и изучить возможность морфологического исследования полученного микробиопсийного материала.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику технологию ТБ новообразований орбиты с использованием полуавтоматических игл и визуализационным контролем (УЗИ).

4. Изучить диагностические возможности, эффективность и осложнения ТБ новообразований орбиты различного генеза в клинике.

5. На основе изучения диагностической ценности и риска осложнений разработать показания и противопоказания к ТБ новообразований орбиты.

Научная новизна результатов исследования Впервые на репрезентативном клиническом материале определена диагностическая эффективность метода ТБ новообразований орбиты.

Впервые предложен способ пункционной биопсии новообразований орбиты, заключающийся в предварительном моделировании пораженной глазницы пациента, позволяющий высокоэффективно и малотравматично получать образец ткани новообразований орбиты для проведения морфологического исследования.

Впервые предложен способ приготовления микробиоптатов с использованием бесклеточных биологических контейнеров, позволяющий сохранять малое количество биоптата, свободно подвергать его стандартной гистологической обработке, не затрудняя её, без потери информативности материала.

Впервые доказана возможность выполнения полноценного морфологического исследования (ЦИ, ГИ, ИГХА) на микрофрагментах новообразований орбиты различного генеза, полученных при ТБ.

Практическая значимость результатов работы

Разработанный способ ТБ новообразований орбиты повышает точность и безопасность выполнения пункционной биопсии и позволяет получать материал адекватного качества и количества для полноценного морфологического исследования.

Предложенный способ приготовления гистологических препаратов позволяет сохранить малое количество биоптата, свободно подвергать его стандартной гистологической обработке, не затрудняя её, что повышает информативность ТБ, и, как следствие, способствует улучшению качества микроинвазивной диагностики.

Усовершенствованные общехирургические полуавтоматические иглы диаметром 18G и 20G позволяют получать адекватный материал, достаточный для проведения полноценного морфологического исследования.

Визуализационный контроль (УЗИ) с учетом впервые определенных для него правил дает возможность выполнять ТБ при новообразованиях орбиты с высокой точностью и безопасностью, способствуя улучшению качества диагностики.

Показана возможность проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований микрофрагментов, полученных при ТБ новообразований орбиты различного генеза. Возможность получения дополнительной диагностической информации, что особенно важно в сомнительных клинических случаях, демонстрирует необходимость проведения цитологического исследования как составной части морфологического анализа на материале.

Качественная оценка ТБ с использованием стандартизованных показателей, позволила дифференцировано подойти к анализу возможностей

метода в диагностике патологических процессов глазницы и позволила впервые определить показания и противопоказания к методу.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология ТБ новообразований орбиты с использованием усовершенствованных полуавтоматических биопсийных игл различного диаметра и предложенного способа на основе предварительного моделирования пораженной глазницы пациента позволяет получать микробиопсийный материал, достаточный для полноценного проведения морфологических исследований-цитологического, гистологического и иммуногисто химического.

2. Предложенный способ гистологической проводки с использованием бесклеточных биологических контейнеров позволяет сохранить малое количество биоптата и полноценно проводить морфологическую диагностику, включающую цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования, повышая информативность ТБ.

3. Применение разработанной технологии ТБ новообразований орбиты, в том числе с визуализационным контролем, позволяет малотравматично морфологически верифицировать патологический процесс в орбите с высокой точностью (96%) с минимальным количеством осложнений.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2011), на V съезде детских онкологов России (Москва, 2012), на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2013», на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2013), на II Евразийском форуме по меланоме и раку кожи (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работы, из них 7 — в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, в том числе одна — в зарубежной печати. Имеются два патента РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28-и рисунками, содержит 14 таблиц. Список использованной литературы включает 325 источников, из них — 130 отечественных и 195 зарубежных.

Клинические исследования были выполнены на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава РФ под руководством д.м.н. A.A. Ярового. Морфологические исследования выполнены на базе двух учреждений:

1. гистологические исследования выполнены в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза клиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ при непосредственном участии зав. лабораторией, к.м.н. A.B. Шацких;

2. цитологические исследования выполнены на базе НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН под руководством ведущего научного сотрудника лаборатории клинической цитологии д.м.н. Т.Т.Кондратьевой.

Результаты работы внедрены в практику отделения офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-пластической хирургии ФГБУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, отделения опухолей головы-шеи НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа представляет собой клинико-морфологическое исследование по применению метода ТБ при различных новообразованиях орбиты. Исследование выполнено в два этапа. На первом этапе проводили разработку техники метода ТБ новообразований орбиты на удаленных опухолях различного генеза и плотности. Далее разработанный метод был клинически апробирован с определением диагностической ценности у пациентов с новообразованиями орбиты.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 74 пациента, обратившихся в ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с сентября 2006 года по декабрь 2013 года в отделение офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-пластической хирургии. Возраст пациентов варьировал от 2 до 84 лет, из них детей в возрасте от 2 до 14 лет было 10. В исследуемую группу входили 33 (45%) пациента мужского пола и 41 (55 %) - женского пола. Пациентов с впервые установленным диагнозом новообразования орбиты среди них было 71, с уже установленным диагнозом и пролеченных в других медицинских учреждениях - 3. У 70 пациентов (94%) имело место монолатеральное поражением орбиты, из них левой орбиты у 37 пациентов (49%), правой - уЗЗ (45%), у 4 пациентов имело место билатеральное поражение орбит (6%). Распределение пациентов по локализации патологического очага в орбите: наружное хирургическое пространство-29 (37%), внутреннее-41 (53%), вся полость орбиты-8 (10 %). Размеры новообразований орбиты варьировали от 12мм (минимальный диаметр) до диффузного заполнения орбиты.

Всем пациентам проводили клинико-офтальмологическое обследование, включая сбор анамнестических данных, оценку жалоб пациентов на снижение зрения, наличие двоения, болевого синдрома. Проводили физикальный осмотр, определяя асимметрию лица, состояние кожи век, положение глазного яблока в орбите - производили

экзофтальмометрию с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля. Пальпаторно определяли состояние век и периорбитальных тканей зоны локализации патологического очага, оценивали состояние подлежащих тканей. Офтальмологическое обследование также включало определение остроты зрения, офтальмометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонографию, периметрию.

Офтальмометрию и рефрактометрию проводили при использовании аппарата Canon RK-F1 Full Auto Ref-Kerato meter (Canon, Япония). Определение остроты зрения проводили при использовании аппарата Торсоп visiontester VT-Se; АСР-5 (Tokyo Optical Со, LTD, Япония). Биомикроскопию проводили на щелевой лампе Zeiss (Германия), а офтальмоскопию при помощи бинокулярного офтальмоскопа Heine (Германия).

С целью уточнения структуры, плотности, локализации, топографии относительно глазного яблока, степени распространенности патологического процесса в орбите применяли ультразвуковое исследование орбиты (УЗИ). Ультразвуковое исследование орбиты проводили при помощи офтальмологического ультразвукового сканера: E/Z-scan В-5500+, E/Z-scan А/В-5500+ фирмы Sonomed, Inc. (США) имеющий секторный датчик и частоту 10 MHz'. Обязательным условием включения пациентов в исследуемую группу являлось наличие возможности провести планиметрические измерения орбит с четким определением патологического процесса в них, для чего все пациенты были направлены на дополнительные исследования: компьютерную томографию (КТ) орбит и/или магнитно -резонансную томографию (МРТ). Методики их проведения должны были отвечать следующим требованиям: сканирование в 3-х проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной) с шагом томографа не менее Змм, толщиной среза Змм. При этом оценивали локализацию, размеры, форму опухоли, её структуру, плотность.

Результаты трепанобиопсии удаленных новообразований орбиты

Для проведения исследования необходимо было усовершенствовать общехирургические полуавтоматические иглы для целей ТБ в офтальмологии и изучить возможность морфологического исследования полученного микробиопсийного материала. Нами апробированы одноразовые полуавтоматические иглы фирмы GTA S.r.l., используемые в общей онкологии.

В клинической практике игл, отвечающих условиям выполнения ТБ новообразований орбиты, не было, а именно: особенности анатомического строения органа зрения и относительно малые размеры опухоли по сравнению с висцеральными опухолями. Последнее могло обуславливать высокий риск возможных осложнений и технические сложности при проведении пункционной биопсии. Для безопасного выполнения ТБ нами были внесены необходимые изменения в конструкцию общехирургических полуавтоматических биопсийных игл, принятые производителями. Был укорочен наконечник: вместо исходной длины наконечника до 6мм, она составляла Змм и два положения иглы с размерами окна для забора материала 10 и 20 мм. В результате исследование выполняли с использованием полуавтоматических игл, которые имели укороченный наконечик и регулируемую высоту столбика.

Разработка ТБ на удаленных новообразованиях орбиты. Объектом исследования служили 16 удаленных опухолей орбиты различной плотности и структуры, полученных в результате орбитотомии у пациентов с доброкачественными (n = 11) и злокачественными (п = 5) новообразованиями в орбите.

В начале исследования проведено изучение количественной и качественной характеристик биопсийного материала, полученного полуавтоматическими иглами различного диаметра. С этой целью использован материал, полученный иглами 18G (16 трепанобиоптатов) и 20G (15 трепанобиоптатов). Было установлено, что количество полученного материала зависит от диаметра иглы. ТБ, выполненная иглами 18G во всех

случаях позволила получить образец ткани, достаточный для полноценного гистологического исследования. Кроме того, с полученного биоптата был выполнен мазок - отпечаток, что позволило провести цитологическое исследование. Длина получаемого столбика составляла от 12 до 18мм (в среднем 17мм), и диаметр его достигал 1,2мм, при этом структура на всем протяжении оставалась неповрежденной, не зависимо от плотности очага как при фиброзных, так и при новообразованиях без выраженной стромы.

ТБ, выполненная иглой 200, в 15 случаях позволила выполнить забор материала и только в 8 случаях - получить достаточное количество биоптата для ГИ (в 3 случаях при лимфоме, в 4 — при аденоме слезной железы, в 1 -при лимфоэпителиальном поражении слезной железы). Длина получаемого столбика была равна от 5 до 15мм (в среднем 12мм) и диаметром 0,9 мм. Пункция иглой 20в при плотных образованиях требовала больших усилий, чем при выполнении иглой 180. В одном случае выполнить ТБ данной иглой не удалось. В случаях, когда изолированная опухоль была мягкоэластичной консистенции, структура столбика при выполнении ТБ иглой 200 нарушилась, он фрагментировался, что уменьшало общий объем биоптата. Это отмечено в 5 случаях из 8. Особенностью ТБ, выполненных иглой 200, было малое количество полученного материала, размеры которого в 5 случаях были не больше 5 мм и занимали только % просвета вырезки иглы.

Проведенные исследования выявили, что полученные трепанобиоптаты в большинстве случаев являются полноценными и пригодны для проведения морфологического исследования. Результат ГИ трепанобиоптатов зависел от размера иглы, которой выполнена ТБ. Полученные данные свидетельствовали о повышении информативности ГИ при использовании биопсийной иглы большего диаметра - 180. В связи с этим применение иглы 180 для проведения ТБ новообразований орбиты наиболее целесообразно. Информативность ТБ зависела не только от технологических особенностей инструментария, с помощью которого выполняли забор исследуемого материала, но и от структурных особенностей

самих новообразований. Учитывая малоинвазивный характер ТБ в случаях гетерогенного строения новообразований, определяемого по результатам инструментальной диагностики, количество трепанобиоптатов должно быть увеличено.

При макроскопическом исследовании полученного материала после ТБ определяли его внешние характеристики. При сохранении формы столбика тканей, относительно плотной и эластичной его структуре, а также диаметра более 0,5мм и при длине 5мм — для морфологических исследований материал фиксировали в 10% забуференном растворе нейтрального формалина без применения дополнительных устройств и контейнеров. Если по внешним характеристикам материал представлял собой рыхлые неоформленные ткани или малый объем его мог привести к потере во время гистологической проводки, было необходимым принять меры к его сохранению. Для сохранения такого биоптата и возможности свободно подвергать его стандартной гистологической обработке, а также получения максимальной информативности ТБ, нами был предложен "Способ приготовления гистологических препаратов" (Патент РФ № 2420299), основанный на фиксации полученного материала в биологическом контейнере - фрагменте твердой мозговой оболочки (ТМО).

Для реализации предложенного способа из ТМО вырезали прямоугольную полоску размером 6 мм на 10 мм (ширина и длина соответственно) с помощью лезвия или конъюнктивальных ножниц, в которой расслаивателем или офтальмологическим лезвием формировали карман, соответствующий размерам биоптата, и после получения трепанобиоптата его продольно укладывали в карман, вход в который, при необходимости, сшивали одним узловым или П-образным швом 10.0. Полученный биологический контейнер с биоптатом внутри помещали в фиксирующий раствор (10% раствор формалина) на 24 часа. После фиксации контейнер с биоптатом проходил стандартные этапы гистологической обработки. Применяемый способ для сохранения малого количества

биоптата и возможности свободно подвергать его стандартной гистологической обработке, не затрудняя её, без потери его информативности позволил во всех 5 случаях малого количества материала полноценно выполнить ГИ.

По результатам световой микроскопии во всех 16 случаях (16 изолированных опухолей) результаты морфологической диагностики подтвердили диагноз, выставленный на основании совокупных данных клинического и инструментального обследования. Из представленных случаев среди доброкачественных опухолей (п = 11) были диагносцированы гемангиома (п = 5) и аденома слезной железы (п = 5), лимфоэпителиальное поражение слезной железы (п = 1), среди злокачественных (п = 5) — лимфома (п = 4) и рак мейбомиевых желез (п = 1).

Гистологические характеристики трепанобиоптатов отражают морфологические особенности изолированного материала, что дает основание использовать метод ТБ для диагностики новообразований орбит в клинике. Цитологические характеристики мазков-отпечатков отражают гистологические особенности опухолей, что дает основание использовать метод отпечатков с трепанобиоптатов для диагностики новообразований орбиты. Проведенные исследования подтвердили, что полученный материал при ТБ является полноценным и пригодным для проведения параллельного ЦИ и ГИ. Их информативность зависела от структурных особенностей новообразований, технологии получения материала и опыта двух специалистов (хирурга и морфолога). Во всех случаях по результатам исследований установлен характер патологического процесса: доброкачественный или злокачественный. В случаях высококлеточного мономорфного процесса, каковым являлась лимфома, возможна его цитологическая верификация. Результат цитологического исследования мазков-отпечатков не зависел от размера иглы, которой выполнена ТБ. Точность цитологической диагностики повышается при условии уверенности специалиста во взятии материала из основного очага поражения.

Таким образом, проведенное исследование методом ТБ позволило морфологически верифицировать наличие новообразований во всех случаях, что продемонстрировало высокую информативность метода ТБ и являлось обоснованием для его применения в клинической практике.

Результаты трепанобиопсии у пациентов с новообразованиями орбиты Технология выполнения метода ТБ в клинике с использованием усовершенствованных полуавтоматических биопсийных игл под мануальным и визуализационпым контролем (УЗИ). Для повышения точности и безопасности выполнения ТБ новообразований орбиты был разработан "Способ пункционной биопсии новообразований орбиты" (Патент РФ № 2405508), согласно которому предварительно проводили моделирование орбиты пациента из пластичного материала с содержащимися в ней внутриорбитальными структурами и новообразованием в соответствии с проведенными измерениями на КТ и/или МРТ и определяли на данной модели наиболее безопасное для внутриорбитальных структур и глаза место пункции, угол атаки и необходимую глубину пункции для забора достаточного количества ткани. Предложенный способ позволил повысить точность введения иглы в глазницу и в новообразование, уменьшая травматизацию внутриорбитальных структур.

Прокол тканей сопровождался ощущением преодоления двух препятствий: первое - при проколе тарзоорбитальной фасции, второй - при попадании в основной очаг, особенно, если новообразование имело капсулу. В тех случаях, когда патологический очаг имел малые размеры и/или располагался вблизи глазного яблока, технологию ТБ изменяли для снижения риска травматизации глазного яблока и выполняли либо под мануальным контролем, либо с использованием визуализационного контроля (УЗИ). При мануальном контроле прокол иглой тарзоорбитальной фасции проходил между глазным яблоком и костной стенкой в направлении прилежащей костной стенки орбиты, далее, поступательными движениями, осуществляли плавное изменение направления пункции по касательной к глазному яблоку в

сторону новообразования с прикладыванием легких усилий, до появления ощущения второго препятствия при проникновении в патологический очаг, как было описано ранее. Для более точного и безопасного забора материала в 15 случаях при малых размерах опухоли и локализации у вершины орбиты, в непосредственной близости у глазного яблока и зрительного нерва использовали УЗИ. На основании проведенных пункций были сформулированы технические требования для иитраоперационного использования ультразвукового контроля при ТБ НО:

• секторный датчик частотой не менее 10 мНг;

• глубина сканирования (фокусировки) — 3 см;

• полипозиционное сканирование;

• косой ход иглы должен быть как можно более параллелен сканирующей поверхности датчика;

• мелкоамплитудные возвратно-поступательные движения иглой по типу тремора в области глазницы.

Результаты клинических исследований применения метода ТБ в группе пациентов с новообразованиями орбиты. Изучение клинической эффективности ТБ было проведено у 58 пациентов с новообразованиями орбиты (62 орбиты, из них у 4-х пациентов с билатеральным процессом) с различной локализацией очага в хирургическом пространстве. На основе анализа комплексного клинико—офтальмологического и инструментальных методов обследования в 44 случаях установили злокачественный процесс: лимфома (п=24), рабдомиосаркома (п=8), метастатический характер поражения орбиты (п=6), в 6 случаях диагноз установить было сложно; в 18 случаях - установили доброкачественный процесс. В 30 случаях по результатам ТБ диагнозы сопоставлены с морфологическими исследованиями удаленных новообразований.

Диагностическая ценность ТБ при новообразованиях орбиты. Из 58 пациентов с новообразованиями орбиты (62 орбиты) диагноз по результатам ТБ был установлен у 55 (59 орбит) (табл.1)

Таблица 1.

Результаты морфологической диагностики ТБ новообразований орбиты

Патоморфологический диагноз ГИ ци

Лимфома 25(1)* 25(1)*

Рабдомиосаркома 8 8

Меланома 1 1

Злокачественная шваннома 1 1

Метастазы рака молочной железы 5 3

Метастаз аденокарциномы предстательной железы 1 1

Аденокарцинома слезной железы 3(1)» 2(1)*

Аденома слезной железы 1 1

Невринома 1

Ангиофиброма 1

Продуктивное воспаление 13 12

Фиброзные изменения 2

Всего 62 (3)« 54 (2)*

(*)-не информативные результаты

Достоверность полученного морфологического результата была подтверждена различными способами: в 17 случаях из 55 - совпадениями результатов ГИ ТБ и удаленной опухоли (при инцизионной или эксцизионной биопсии); в 17-результатами ИГХА ТБ; в 13- совпадениями результатов ГИ ТБ и удаленной опухоли (при инцизионной или эксцизионной биопсии) и результатами ИГХА ТБ; в 8-положительными клиническими результатами назначенного лечения с последующим наблюдением. В 3 — х случаях (5%) по результатам ТБ диагноз установлен не был. Морфологический диагноз был установлен по результатам эксцизионной (в 2 — х случаях) и инцизионной (в одном случае) биопсий. Причинами отрицательного результата в данных случаях оказались: гетерогенная структура опухоли с преобладанием фиброзной стромы в одном из них, выраженная васкуляризация патологического очага в другом, а также взятие материала не из основного очага и можно отнести к технической погрешности забора материала в последнем из перечисленных.

Для каждого из методов диагностики (ЦИ и стандартного ГИ), диагностическую эффективность оценивали с помощью стандартизованных критериев, рассчитывая чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС), точность (ДТ). Диагностические показатели эффективности ТБ у пациентов с новообразованиями орбиты при ГИ и параллельно выполненном ЦИ составили: ДЧ=95%,ДС=100%, ДТ=96%.

Из осложнений у двух пациентов была отмечена слабовыраженная ретробульбарная гематома, не усугубившая течение процесса и не потребовавшая дополнительного лечения.

На основе проведенного исследования, изучения и разработки техники выполнения ТБ, риска осложнений метода и определения мер его профилактики, полученных результатов эффективности метода разработаны показания и противопоказания к его использованию в офтальмоонкологии. Показания к применению ТБ:

• опухоли и опухолеподобные процессы в орбите, диагностика которых требует морфологической верификации;

• необходимость определения гистогенеза новообразований орбиты для выбора адекватной тактики лечения;

• невозможность выполнения эксцизионной биопсии новообразования. Противопоказания:

абсолютные:

• размеры опухоли менее 12мм при локализации у вершины орбиты;

• признаки острого инфекционного воспаления век и конъюнктивы;

• нарушение свертываемости крови по гипокоагуляционному типу;

• тяжелое соматическое состояние больного; относительные:

• подозрение на нарушение целостности верхней стенки орбиты.

Выводы

1. Усовершенствованные общехирургические полуавтоматические иглы для целей ТБ новообразований орбиты позволяют малотравматично

проводить пункцию опухолей различного размера, плотности и локализации и получать образцы тканей, достаточные для проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику способ приготовления трепанобиоптатов с использованием биологических контейнеров, позволяет полноценно проводить морфологическую диагностику, включающую цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования.

3. Параллельное цитологическое и гистологическое исследование тканевого материала ТБ позволяет значительно повысить качество морфологической диагностики при новообразованиях орбиты. Комбинация двух методов морфологической диагностики доказывает возможное проведение экспресс-диагностики на материале ТБ.

4. На основе изучения диагностической эффективности разработанной технологии ТБ новообразований орбиты определены показания и противопоказания к методу.

5. Разработанная и внедренная в практику технология ТБ новообразований орбиты, включающая способ пункционной биопсии на основе предварительного моделирования пораженной глазницы пациента предоставляет возможность установить правильный морфологический диагноз в 96% случаев, при количестве осложнений не более 3%. Полученные результаты позволяют считать ТБ малоинвазивным методом диагностики, выполнение которой под визуализациоиным контролем, с учетом впервые определенных для него правил, делает возможным проводить ее с высокой точностью и безопасностью.

Практические рекомендации 1 .Усовершенствованные общехирургические полуавтоматические иглы диаметром 18G и 20G целесообразно использовать для получения адекватного материала, достаточного для проведения полноценного морфологического исследования.

2.Повышению эффективности морфологической диагностики способствует разработанный способ выполнения пункционной биопсии новообразований орбиты.

3.Новый способ приготовления гистологических препаратов с использованием бесклеточных биологических контейнеров целесообразно использовать для повышения информативности полноценного гистологического исследования микробиоптатов.

4.Визуализационный контроль при выполнении ТБ новообразований орбиты целесообразно использовать с целью минимизации осложнений и повышения эффективности забора материала из патологического очага.

5.Применение ТБ наиболее целесообразно при диффузных процессах, выявленных лучевыми методами диагностики, невозможности полного удаления образования, подозрении на рабдомиосаркому, лимфому, метастатическое поражение орбиты.

6.При новообразованиях диаметром менее 12мм и возможности проведения эксцизионной биопсии использование метод ТБ нецелесообразно.

7.При нарушении целостности стенок орбиты выполнение ТБ возможно с соблюдением мер осторожности.

8.Цитологическое исследование, как составная часть морфологической диагностики, способствует повышению эффективности ТБ при диагностике новообразований орбиты. При этом возможно получение дополнительной диагностической информации, что особенно важно в сомнительных клинических случаях.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линник Л.Ф., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких А.В, Клеянкина С.С. Роль трепанобиопсии в диагностике псевдотумора орбиты // Диагностика в клинической медицине.-2008.-№ 1.- С.32.

2. Линник Л.Ф., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких А.В, Клеянкина С.С., Костина В.А. О некоторых аспектах дифференциальной диагностики и

лечения воспалительных процессов орбиты // Сборник научных статей международной научно-практической конференции под редакцией М.М. Бикбова,- Уфа, - 2008.-С. 412 - 415.

3. Линник Л.Ф., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Узунян Д.Г.,.Шацких А.В, Клеянкина С.С. Первый опыт проведения трепанобиопсии новообразований орбиты с ультразвуковым контролем // Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 6-я: Сборник тезисов.-М., 2008.-С.238-239.

4. Линник Л.Ф., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Клеянкина С.С. Опыт использования костно-пластической орбитотомии по методу Кронляйна -Берке при удалении новообразований орбиты. // Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». -. Сборник тезисов. - М., 2009.-С. 59.

5. Яровой A.A., Булгакова Е.С., Каштан О.В., Клеянкина С.С. Первый опыт витрэктомии 25G и ТИАБ 25G при подозрении на опухоль сосудистой оболочки // Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 7-я: Сборник тезисов.-М., 2009.-С.391-392.

6. Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких A.B., Клеянкина С.С. О некоторых морфологических особенностях экстрасклерального роста меланомы хориоидеи // Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 7-я: Сборник тезисов.-М., 2009.-С. 392-393.

7. Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких A.B., Клеянкина С.С. Возможности микробиопсии новообразований органа зрения // II Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб.тр.научно-практ. конф. с междунар. участием.-М., 2009.-С. 93-97.

8. Yarovoy A.A., Bulgakova E.S., Shatskikh A.V., Uzunyan D.G., Kleyankina S.S. Trephine biopsy of orbital tumors. // International Congress of Ocular Oncology. International Society of Ocular Oncology, 14-th: Final programme and abstract book - Cambridge, 2009.-P. 108.

9. Клеянкина С.С., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких A.B. Инвазивная диагностика при новообразованиях орбиты // Актуальные проблемы

офтальмологии: IV Всероссийская науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: Сб. научных работ.- M., 2009.-С. 136-137.

10. Яровой A.A., Булгакова Е.С., Клеянкина С.С. О послеоперационных реакциях и осложнениях при удалении новообразований орбиты // IX съезд офтальмологов России: Сборник тезисов научно-практической конференции.Тез. докл.- М., 2010.- 524 с.

11. Клеянкина С.С., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких A.B., Голубева О.В. Возможности трепанобиопсии в диагностике новообразований орбиты // Материалы 72-й межрегиональной научно-практ.конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием: Тез. докл. - Саратов, 2011. - С. 354-355.

12. Яровой A.A., Шацких A.B., Клеянкина С.С., Голубева О.В. Клиническая оценка результатов трепанобиопсии при новообразованиях // Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 9-я: Сборник тезисов.-М., 2011.-С.284.

13. Горовцова О.В., Ушакова Т.Л., Иванова Н.В., Глеков И.В.,Саакян C.B., Клеянкина С.С., Поляков В.Г. Опыт лечения рабдомиосаркомы орбиты стандартного риска у детей // V Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. тр. научно-практ. конф. с междунар. участием.-2012. - С. 479-482.

14. Голубева О.В., Гарбузов М.И.,Яровой A.A., Клеянкина С.С., Маханова О.В. Роль дистанционной лучевой терапии в лечении новообразований орбиты (обзор литературы) // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2011.-Том 22.-№2.- С.12 -19.

15. Клеянкина С.С., Яровой A.A., Булгакова Е.С., Шацких A.B., Голубева О.В. Современные возможности трепанобиопсии в диагностике новообразований орбиты // Офтальмохирургия. - 2012. - N 2. - С. 51-55.

16. Яровой А. А., Ушакова T.JL, Шацких A.B., Клеянкина С.С., Костина В.А., Поляков В.Г. Трепанобиопсия в диагностике рабдомиосаркомы орбиты у детей // Детская онкология. - 2012. - №1-2.-С.77-79.

17. Голубева О. В., Яровой А.А., Булгакова Е.С., Клеянкина С.С. Анализ частоты проведения лучевой терапии после хирургических вмешательств при новообразованиях орбиты // Материалы VI Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2012.- С. 248-250.

18. Клеянкина С.С., Яровой А.А., Булгакова Е.С., Шацких А.В., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г. Микроинвазивная диагностика новообразований орбиты // Достижения и перспективы детской онкологии: V Съезд Детских Онкологов России: Сб.тр. научно-практ. конф. с междунар. участием.-М., 2012.-С.23.

19. Горовцова О.В., Ушакова T.JI., Иванова Н.В., Глеков И.В.,Саакян С.В., Клеянкина С.С., Поляков В.Г. Опыт лечения рабдомиосаркомы орбиты стандартного риска у детей // Онкохирургия. - V 5 Спецвыпуск №1.- 2013. — С.108-109.

20. Клеянкина С.С., Яровой А.А., Кондратьева Т.Т., Шацких А.В., Дардык М.В. Диагностические показатели эффективности трепанобиопсии при новообразованиях орбиты // Онкохирургия. - V 5 Спецвыпуск №1.- 2013. - С.113.

21. Клеянкина С.С., Кондратьева Т.Т., Яровой А.А., Шацких А.В., Дардык М.В., Костина В.А. Цитологические и гистологические исследования новообразований орбиты при трепанобиопсии // Всерос.научно-практ.конф. «Федоровские чтения», 11-я: Сборник тезисов.-М., 2013.-С.260.

22. Andrey A. Yarovoy, Evgeniya S. Bulgakova, Anna V. Shatskikh, Dzhulietta G. Uzunyan, Svetlana S. Kleyankina, Olesya V. Golubeva. Core needle biopsy of orbital tumors. // Graefe's Archive for Clinical and Experimental 0phthalmology.-2013, Volume 251. - Issue 8. — pp. 2057-2061.

23. Yarovoy A., Kondratyeva Т., Shatskikh A., Ushakova Т., Kleyankina S., Golubeva O. The results of a core needle biopsy of orbital tumors: histology, imprint cytology, complications. // 32nd annual meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Final program and abstract book - Barcelona / Spain. - 2013,- pp 36-37.

24. Клеянкина С.С., Кондратьева Т.Т., Яровой A.A., Шацких A.B., Дардык М.В., Валижева Н.П. Клинико-морфологическое наблюдение пациентки с новообразованием орбиты // II Евразийский форум по меланоме и раку кожи: Сб.тр.научно-практ. конф. с междунар. участием.-СПБ., 2013.-С. 26-27.

25. Горовцова О.В., Ушакова Т.Л., Иванова Н.В., Глеков И.В., Саакян C.B., Яровой A.A., Клеянкина С.С., Поляков В.Г. Опыт лечения детей с рабдомиосаркомой орбиты стандартного риска // Онкопедиатрия,- № 3.2014.- С.- 45.

Патенты РФ по теме диссертации

1. Яровой A.A., Булгакова Е.С., Клеянкина С.С. «Способ пункционной биопсии новообразований орбиты». Патент РФ на изобретение № 2405508 от 10.12.2010.

2. Тахчиди X. П., Яровой А. А., Булгакова Е.С., Клеянкина С.С. «Способ приготовления гистологических препаратов». Патент РФ на изобретение № 2420299 от 10.06.2011.

Биографические данные Клеянкина Светлана Сергеевна, 1983 года рождения, в 2006г. окончила ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» по специальности «Лечебное дело». С 2006 по 2008 год обучалась в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. С 2008 по 2014 год проходила очную аспирантуру по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Прошла обучение в интернатуре по специальности «Онкология». Автор 25-и печатных работ, 2-х патентов на изобретение.

Подписано в печать 25.12.2014 Объем: 1,5 п.л. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект мира 38 +7(495)979 98 99; www.reglet.ru