Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Роль трепанобиопсии в диагностике, оценке прогноза и в выборе тактики лечения больных раком предстательной железы

На правах рукописи

ПАСЕВИЧ Константин Григорьевич

РОЛЬ ТРЕПАНОБИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА И В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 Хирургия 14.01.12 Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 б ДПР 2012

Великий Новгород 2012

005019588

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования, «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Институт медицинского образования.

Научный руководитель:

Ведущая организация: ФГБУ Московский Научно-исследовательский институт онкологии им. П.А.Герцена г. Москва

Защита состоится «_» мая 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.41

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого

ЧЕРЕНКОВ Вячеслав Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

МОВЧАН Константин Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Кафедра последипломного образования Санкт-Петербургской медицинской академии., г. Санкт-Петербург

БАРЧУК Алексей Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Отделение торакальной онкологии ФГБУ НИИ онкологии им. H.H. Петрова., г. Санкт-Петербург

Автореферат разослан «_» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н.Копина

Список сокращений

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЗН - злокачественные новообразования ИМО - институт медицинского образования

МКБ-Х - международная классификация болезней (10-й пересмотр) ММВ Инд. - индекс морфо-молекулярной верификации НВ - наблюдаемая выживаемости больных ПЖ - предстательная железа

ПИПЖ - пальцевое исследование предстательной железы

ПСА — простатспецифический антиген

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

РФ — Российская федерация

СВ - скорректированная выживаемости больных

СЗФО - Северо-западный федеральный округ

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

Б1 - индекс ДНК

8РБ - количество клеток находящихся в пресинтетической фазе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из классически гормонообусловленных и наиболее распространенных опухолей. Ежегодно в мире регистрируется более 550000 новых случаев РПЖ и умирает 204000. (Greenlee R.T., Hill-Harmon М.В et al., 2001). В России ежегодно регистрируется более 25 тыс. новых случаев этой патологии и умирает около 10 тысяч мужчин. Имеется четкая тенденция к увеличению заболеваемости. РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России занимает 3-е место после рака легкого и желудка и занимает первое место по темпам прироста, стандартизованный показатель заболеваемости составляет 21,4 случая на 100 тыс. населения. Из-за отсутствия ранних симптомов большинство больных РПЖ в России и странах СНГ выявляется на этапе генерализации процесса (более 50% наблюдений), а летальность первого года жизни после установления диагноза 23,9-28,8% (Чиссов В.И., с соавт. 2007).

Среди всех ЗН РПЖ выделяется значительным различием уровня заболеваемости по странам и регионам.

Так, в Новгородской области частота заболеваемости РПЖ в последние годы имеет значительные колебания по районам и годам с более высокой тенденцией к увеличению, чем в среднем по России. Однако частота и причины этого явления не были предметом специальных исследований. Комплексное изучение особенностей заболеваемости РПЖ по районам и возрастным группам позволит выявить территории с повышенным риском заболеваемости и планировать эффективные скрининговые программы.

Немногим более 10 лет назад практически единственным методом скрининга было пальцевое исследование предстательной железы (ПИПЖ) через прямую кишку (Б.П. Матвеев, 2003.)

С появлением реакции на ПСА роль пальцевого исследования существенно изменилась, что дало основание считать некоторым урологам, что этот метод стал достоянием истории, другие по-прежнему отводят ему первые позиции (Catalona W.J., Smith D.S., et al. 1991).

Показатель морфологической верификации за последние 10 лет, несмотря на определенные достижения, остается относительно низким —79,6%; в 1993 году - 61,7% (Аксель Е.М. 1996), что определенным образом связано с числом точек пункционной биопсии (Курджиев М.А., Говоров А.В. и др., 2009; Patel A.R., Jones J., et al. 2004).

РПЖ относят к новообразованиям с разными темпами роста и биологического поведения. С одной стороны, РПЖ среди злокачественных

новообразований занимает первое место, которые метастазируют в кости. С другой стороны, далеко не каждая форма РПЖ длительное время не только не дает метастазов, но и не приводит к обструктивным проявлениям. Многие пациенты умирают от других заболеваний при отсутствии клиники РПЖ. По сводным данным исследователей без лечения 10 летний рубеж переживают от 34% до 85% пациентов, а 15 лет от 10 до 81% - (Barnes R. W., 1969; Johansson, 1997; Chodak, 1994).

Таким образом, значительная часть больных РПЖ даже оперированных (более чем два из трех) умирают не от РПЖ, а от сопутствующих заболеваний. У 26% больных с локализованным РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ) определяют метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов при морфологическом исследовании (Русаков И.Г., Алексеев Б .Я., и др. 2009).

Пятилетняя безрецидивная выживаемость данного контингента больных не превышает 25% (Матвеев В.Б., 2003) и больных переводят на гормональную терапию. Изучение качества жизни пациентов, подвергнутых РПЭ и гормонотерапии складывается не в пользу РПЭ.

Неслучайно, с учетом индивидуального прогноза развития РПЖ на основе ПСА-мониторинга Klotz в 2002 году предложил выжидательную тактику отсроченного лечения при прогрессировании процесса. Среди используемых в настоящее время факторов прогноза наибольшее распространение имеет уровень ПСА до начала лечения и степень дифференцировки опухоли. Несомненно, эти показатели важны для планирования лечения, однако они часто не дают ответа предсказать развитие болезни с необходимой достоверностью. В новой версии Европейской редакции клинических рекомендаций 2011 года указано, что ориентация на время удвоения ПСА представляется не достоверной, а потому для выявления срока начала прогрессии РПЖ и переходу от выжидательной тактике к активным лечебным действиям необходимо ежегодно проводить повторную биопсию. Несомненно, эти выводы экспертов для планирования лечения не случайны и даже чисто морфологическое исследование, по нашему мнению, часто не дают ответа предсказать развитие болезни с необходимой достоверностью. Требуются исследования, направленные на выявление дополнительных биологических характеристик ЗН, в частности — определение плоидности опухолевых клеток, пролиферативной активности, индекса ДНК и других морфо-молекулярных показателей.

Представляется перспективными исследования, направленные на выявление дополнительных биологических характеристик ЗН, в частности, определение плоидности опухолевых клеток и пролиферативной активности опухоли. В отечественной литературе таких работ нам найти не

удалось. Отмеченное обуславливает актуальность и практическую значимость данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных РПЖ на основе определения ДНК-цитометрии опухоли (плоидность, пролиферативная активность), выполненной в результате забора ткани методом трепанобиопсии предстательной железы.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость и смертность от РПЖ в Новгородской области на протяжении 15 лет.

2. Оценить возможности применения пальцевого исследования ПЖ и ПСА в алгоритме многоэтапного скрининга и диспансерного наблюдения больных РПЖ

3. Определить роль и риск осложнений трансректальной биопсии простаты под контролем ТРУЗИ и пальцевого исследования в первично-устанавливающей и уточняющей диагностике.

4. Исследовать возможности применения ДНК-цитометрии в оценке индивидуального прогноза заболевания и в выборе оптимальной (хирургической или консервативной) лечебной тактики.

Научная новизна Впервые в России методика трепанобиопсии предстательной железы выполнялась не только для забора материала с целью морфологической верификации опухоли, но и для ДНК-цитометрии. Определена роль ДНК-цитометрии в комплексной оценке индивидуального профиля опухоли и в выборе метода лечения у больных РПЖ.

Впервые изучена заболеваемость РПЖ на территории Новгородской области. Определены оптимальные организационные формы и алгоритм выявления РПЖ среди населения. Научно обосновано с использованием ДНК-цитометрии гетерогенное течение опухолевого процесса у больных РПЖ.

Практическая значимость Разработан алгоритм многоэтапного скрининга и предложения для отбора пациентов, нуждающихся в выжидательной тактике и активных методах лечения. Установлена возможность выявления более ранних и индолентных форм заболевания и улучшения качества жизни больных РПЖ путем индивидуальной оценки прогноза, выбора выжидательной тактики и оптимальных методов лечения. Разработана методика профилактики осложнений трепанобиопсии предстательной железы.

На основе результатов исследований даны рекомендации муниципальным больницам по комплексному применению традиционных и новых организационных форм выявления РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение многоэтапных скрининговых обследований мужчин старше 45 лет ведут к увеличению частоты встречаемости РПЖ. Выявление пациентов с низкой агрессией опухолевого роста и при отсутствии клинических проявлений ведет к избыточному хирургическому лечению, что оказывает влияние на сохранении эректильной и мочеиспускательной функций.

2. Для профилактики осложнений трепанобиопсия ПЖ должна проводится в стационарных условиях. Трепанобиопсия ПЖ позволяет получить материал для ДНК-цитометрии, оценить плоидность и пролиферативную активность опухоли, являющиеся дополнительными критериями индивидуальной оценки прогноза и выбора адекватной тактики лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены: на II Конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007 г; на научно-практической конференции (на секции: хирургические болезни), посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ 26 июня 2009 г.; на межрегионарной научно-практической конференции СЗФО с Международным участием 17-18 сентября 2010 г; на V Конгрессе онкоурологов. 6-8 октября 2010; на межкафедральном заседании ИМО НовГУ, 2010, 2011 гг.; на Российской научной конференции и конкурсе молодых ученых МНИИО им П.А.Герцена 16-17 ноября 2011 г.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии и факультетской хирургии с курсом урологии. Результаты работы внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений области в плане проведения многоэтапного скрининга и диспансерного мониторинга онкокабинетов и областного клинического онкологического диспансера г. Великий Новгород.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлены и изданы методические

рекомендации по организации целевого скрининга рака предстательной железы для амбулаторий и муниципальных больниц области.

Личный вклад автора

Заключается в проведении аналитического обзора литературы по изучаемой проблеме. Весь материал обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно выполнены трепапобиопсии у всех анализируемых больных. Непосредственно соискателем в составе бригады врачей выполнялись скрининговые обследования населения. Лично автором оценены клинические и лабораторные данные, параметры ДНК цитометрии, изучены непосредственные и отдаленные результаты в сравнении с контрольной группой.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах текста, состоит из 4 глав, из них 2 главы посвящены результатам собственных исследований. Работа содержит 22 таблицы, 40 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 68 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На основе регионального популяционного ракового регистра изучены показатели заболеваемости и смертности от РПЖ мужского населения Новгородской области в период с 1995 по 2009 года. Показано, что в 2009 г. РПЖ в общей структуре ЗН мужского населения впервые вышел на второе место (после рака легкого), составив 57,8 на 100 000 мужского населения. Показатель смертности от РПЖ мужчин за тот же период возрос с 4,4 до 18,4 на 100 000 мужчин (в 4,1 раза). Прирост смертности составил 3,18 раза (против прироста заболеваемости 4,16 раза). В последние годы удельный вес снижения запущенных форм РПЖ составляют 11,3 - 17,7%. Показатель годичной летальности в 2009 году составил 8,5%. В 1995-1998 годах каждый второй больной (до 50%) выявлялся в запущенной стадии и почти каждый второй умирал в течение года, не получив адекватного лечения. В 2009 году в запущенной стадии выявлялся каждый 6-7 больной. Анализ причин запущенных случаев РПЖ за последние 5 лет показал, что основной удельный вес запущенных случаев падает на неполное обследование больных - 39,3% при обращении в поликлинику по тому или иному поводу и несовершенство диспансеризации - 27,8%. В тоже время количество больных с начальными стадиями РПЖ (1-П) на протяжении десяти лет с определенными колебаниями имеет тенденцию к увеличению. В результате контингенты больных РПЖ увеличились до 178,1 на 100 000 населения, более 25% из которых находятся

под активным диспансерным наблюдением более 5 лет. Вместе с тем, более чем у 8% больных РПЖ выявляется у мужчин моложе 60 лет, в т.ч. у 3,8% в возрасте до 54 лет.

Стратификация территорий по уровню заболеваемости позволила выделить 4 группы: высокий - Новгородский и Боровичский районы (выше 90 случаев на 100 ООО мужского населения); относительно высокий -Старорусский, Любытинский, Валдайский, Маревский, Демянский, Окуловский; от 58 до 90; средний - Батецкий, Солецкий, Волотовский, Парфинский Чудовский, Хвойнинский, Пестовский, Крестецкий, Мошенской, Маловишерский районы (от 39 до 58 случаев на 100 000 мужского населения); ниже среднего (от 12 до 39). Отдельно констатировано два района с низкой заболеваемостью РПЖ: Подцорский и Холмский районы (заболеваемость ниже 12 на 100 000 мужского населения), что связано с возрастной структурой мужского населения.

С целью проведения пилотного скрининга и разработки алгоритма его организации нами проведено обследование 2954 мужчин старше 45 лет в районах с повышенной заболеваемостью и низкой (Новгородском и Подцорском районах).

Таблица 1.

Сравнительные данные уровня ПСА в зависимости от возраста обследуемых лиц.

Возраст Число До 4 До Ю До 20 До 30 >30

б-х нг\мл нг\мл нг\мл нг\мл нг\мл

45-49 лет 447 439 7 1 - -

50-54 лет 162 143 17 2 - -

55-59 лет 180 158 18 3 1 -

60-64 лет 824 777 43 2 2 -

65-69 лет 886 763 119 2 1 1

70 лет и старше 455 398 54 1 2 -

Всего 2954 2674 258 11 6 1

Всем пациентам старше 45 лет независимо от наличия или отсутствия жалоб вначале (во избежание ложноположительных результатов ф-ошибок), связанных с манипуляциями на ПЖ) проводили забор крови для определения уровня ПСА в сыворотке крови. После получения результата уровня ПСА выполняли сбор жалоб, анамнеза, проводили пальцевое исследование ПЖ (11И11Ж) в коленно-локтевом положении. В зависимости от находок (диффузного увеличения простаты или узловых образований), а также уровня маркера выполнялась трансректальная сонография и многофокусная

трепанобиопсия с 6-18 точек. В экспедиционных условиях (при выезде в районы) у 125 пациентов (35,3%) трепанобиопсия выполнялась ректально под контролем пальца с использованием двух перчаток.

Принимая во внимание возрастно-специфические уровни нормы простатспецифического антигена, нами уровень ПСА выше 10 нг\мл выявлен у 276 лиц.

Характер выявленной патологии представлен в табл. 2. У 26 мужчин (0,88±0,3%) был установлен РПЖ, в т.ч. у 16 (0,54±0,1%) при отсутствии каких-либо жалоб. Уровень ПСА в сыворотке крови при РПЖ колебался от 4,6 до 154 нг\мл. Столь высокая выявляемость РПЖ, по нашим данным, по-видимому, обусловлена целенаправленным и комплексным обследованием мужчин старше 45 лет.

Таблица 2.

Сравнительная выявляемость характера патологии предстательной железы к числу лиц, подвергнутых скринингу.

Характер патологии Выявляемость к числу подвергнутых В том числе

Абс. цифры % 0-1 стадия 2 стадия 3-4 стадия

Рак простаты 26 0,88 8 12 6

ДГПЖ 173 5,8 - - -

Простатит 259 8,7 - - -

Без патологии 2496 84,6 - - -

Всего 2954 100 8 12 6

Таблица 3.

Эффективность методов скрининга по материалам исследования (в %).

Скрининговый Чувстви- Специфич- Прогнозиру Прогнозиру

тест тельность и ность при е- емые

надежность уровне >18 мые отрицательн

нг\мл положитель ые

-ные результаты

результаты

ПСА 93 99,6 97,7 89,8

Пальпация 86 77,3 85,7 88,7

простаты

ТРУЗИ 94 92,1 96,2 91,7

Трепанобиопсия 99,8 100,0 99,8 100,0

У большинства больных РПЖ уровень ПСА находился выше 18 нг\мл. Чувствительность теста при уровне более 18 нг\мл составила 93 % при высокой специфичности.

Констатировано, что в регионе с повышенной заболеваемостью РПЖ среди мужчин старше 45 лет, подвергнутых многоэтапному скринингу оказалось высокой и выявляемость хронических простатитов и ДГПЖ (соответственно 8,7% и 5,8% к числу лиц прошедших скрининг и 73,1% и 48,8%, подвергнутых трепанобиопсии), даже в районе с низкой заболеваемостью, что значительно выше, чем по литературным данным (от 43 до 63%) (43% - Maksem J.A. et al, 1988); (63% - Горбунова E.H., и др., 2009).

Таким образом, применение многоэтапного скрининга мужского населения старше 45 лет позволило оценить его возможности для выявления не только латентных форм РПЖ, но и предшествующих состояний, которые могут быть взяты на вооружение практическими врачами в качестве алгоритма целевого скрининга. Следует подчеркнуть, что первый и основной этап, от которого зависит эффективность скрининга является определение уровня опухолевого маркера ПСА у мужчин старше 50 лет (с учетом низкой частоты РПЖ у мужчин до 50 лет) и пальцевое исследование простаты независимо от жалоб не реже одного раза в 1-2 года.

Важной составляющей организации онкологической помощи больным и качества мониторинга является уровень морфологической верификации, без которой диагноз РПЖ всегда сомнительный. Поэтому, в целях достоверной оценки биологического типа и прогноза опухоли, выбора адекватной лечебной тактики нами выполнялось морфо-молекулярное исследование, включающее кроме гистологического исследования ДНК-цитометрию (плоидность, пролиферативная активность (SPF), определение экспрессии специфического маркера (ПСА) в сыворотке крови.

Трепанобиопсию ПЖ выполняли аппаратом для автоматической трепанобиопсии фирмы BARD Magnum (игла 18g х 20cm Length, глубина среза 22мм) с триггерным механизмом. Для ультразвукового сканирования предстательной железы использовался ректальный датчик с частотой 7,5 - 10,0 МГц.

Если раньше считалось, что максимально достаточным является получение материала из шести точек, то сегодня является оптимальным получение 12-18 биоптатов в зависимости от объема железы, определяемого при пальцевом и ультразвуковом исследовании с помощью специального скоростного пистолета.

В своей практике нами использовано две методики трепанобиопсии:

1) под контролем У3-датчика. Суть этого метода заключается в получении фрагментов ткани предстательной железы из определенных ее зон с помощью биопсийнной иглы и ректального датчика введенного в прямую кишку под контролем УЗИ.

2) При пальцевом контроле трепанобиопсии простаты, в прямую кишку вводили палец в двух перчатках с заложенным между ними проводником пистолета и подводили к подозрительному участку предстательной железы (в основном в экспедиционных условиях).

Произведя пункцию, стилет с биопсионным столбиком вынимали. Ассистент столбик ткани простаты помещал в отдельный флакончик с раствором формалина и направлял материал на срочное гистологическое исследование. Стилет пистолета вновь вводили в проводник выполняли последующую биопсию из 2-й точки, третьей и т.д. по принятой схеме.

При получении срочного морфологического подтверждения с определенной зоны выполняли повторную трепанобиопсию для лаборатории ДНК-цитометрии, который направляли в нативном виде (без формалина).

В последнее время для срочного морфологического подтверждения рака подозрительный участок предварительно пунктировали специальной тонкой иглой для цитологического исследования. Такое исследование позволяет ускорить проведение манипуляции и предотвратить проведение напрасной ДНК-цитометрии.

Подготовка больного к исследованию

С целью профилактики гнойно-септических осложнений трепанобиопсии предстательной железы за 1-2 дня до манипуляции больному назначали антибиотик широкого спектра действия, чаще всего группы фторхинолонов (ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки). Прием антибиотика при отсутствии осложнений биопсии проводили в течение 5суток (3 дня после исследования). Вечером накануне биопсии и утром в день исследования выполняли подготовку ампулярного отдела прямой кишки (№2 очистительные клизмы). Более продолжительная профилактика с использованием ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки использована нами при наличии воспалительных процессов мочевыводящих путей. Непосредственно перед выполнением манипуляции поверхность ректального датчика обрабатывали антисептическим раствором и на защитный чехол наносили слой геля с анестетиком. В большинстве случаев для «доставки» анестетика к прилежащим простатическим нервам интраректально вводили 10 мл 1-2% геля с лидокаином (при отсутствии аллергической реакции) за 5—10 мин до биопсии.

В плане подготовки пациента к биопсии предстательной железы нами соблюдались следующие требования: 1) в течение 3 дней до биопсии пациентам рекомендовали не принимать: аспирин или другие средства, влияющие на свертываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечнососудистых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию выполняли без ее отмены, но только в условиях стационара. Всем больным до биопсии проводили анализ крови (коагулограмму) и анализ мочи.

2) подготовка ампулярного отдела прямой кишки (непосредственно в день манипуляции выполнялось выполнение очистительной клизмы).

Осложнения

Кратковременное выделение крови из прямой кишки наблюдалось у 172 человек (31,3%); у 59 человек (10,7%) отмечалась макрогематурия длительностью от 1 до 4-х дней. В 2-х случаях (0,36%) понадобилась госпитализация (лихорадка более 38 градусов по Цельсию; у 1 пациента (0,18%) — выраженное кишечное кровотечение, потребовавшее наложения ректальных швов.

Определение ДНК - цитометрии

Исследование на лазерном проточном цитофлюориметре Becton Dickinson FACSCALIBUR нами проведены у 102 больных РПЖ с III-IV стадиями. Полученные результаты были анализированы при помощи программы ModFit LT v.3.1, подсчитывающей размер клеточных циклов и процент клеток в разные фазы цикла. Типы ДНК-гистограмм пересматривались в соответствии с моделями, предложенными С.В. Bagwel с соавт.(2001).

На каждого больного заведен специально разработанный паспорт с указанием: ФИО пациента, возраста, уровня PSA на момент взятия на учёт, стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли (G), сумма баллов по шкале Глисон, показателей ДНК - цитометрии опухоли: плоидность (индекс ДНК), пролиферативная активность.

Рис. 1. Сравнительные данные плоидности н общего простат специфического антигена сыворотки крови (PSA, общ.) у больных раком простаты.

Большинство больных РПЖ в группах с анеуплоидным клоном (рис.1) имели уровень ПСА более 10 нг/мл, 93,0% против 57,8% при диплоидных, что, в соответствии с литературными данными, прямо связано с общим объёмом опухолевой массы РПЖ с учетом метастатических компонентов.

дифференцировки опухоли.

Из данных представленных на рис.2 видно, что 35,5% группы с диплоидным показателем ДНК имеет высокую степень дифференцировки опухоли 01. В анеуплоидной группе больных - высокая степень дифференцировки опухолей составила лишь 15,7%. Как известно, опухоли с

низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток предсказывают «агрессивное» течение заболевания и раннее наступление гормонорезистентного состояния в лечении.

В подавляющем большинстве эти данные совпадают с установлением в этой группе анеуплоидного клона опухолевых клеток, характеризующие агрессивное течение злокачественной опухоли. В группе больных с диплоидным клоном РПЖ имеется категория больных с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток (7-15,5%), как и, наоборот, в группе больных анеуплоидным клоном имеется подгруппа пациентов (9-15,7%) с высокой степенью дифференцировки клеток РПЖ.

Вместе с тем, по нашим наблюдениям уровень ПСА может иметь обратную зависимость со степенью агрессивности опухоли. У 9 пациентов с анеуплоидной формой РПЖ, наличием множественных метастазов в кости скелета констатировано крайне низкий исходный уровень ПСА - не превышающем 1,0 нг/мл.

Рис 3. ДНК-гистограмма образца опухоли больного II., 62 г.

Примечание: На гистограмме показан многоклоновый характер опухоли, определяется 2 анеуплоидных ДНК-клона (42% 01=1.55 и 21% 01=1.92) с высокой пролиферативной активностью (8РР=22.3%).

Такая ситуация, повидимому, связана с потерей специфичности самой опухоли к ткани предстательной железы. Можно предположить, что последние могут формировать агрессивные и промежуточные варианты как клинического, так и субклинического течения РПЖ, требующие химиотерапевтического лечение.

В этих случаях мы считаем, что речь идёт о крайне агрессивных формах опухоли, которые в ходе своей эволюции утратили специфичность исходной ткани предстательной железы, имеющих высокую пролиферативную активность.

Нередко такие формы РПЖ носят многоклоновьш характер опухоли при ДНК - цитометрическом исследовании, представляющий опухолевый очаг несколькими клонами, которые, по нашему мнению, могут формировать как оккультные, так и другие клинические варианты рака простаты.

В этой связи нами изучены сравнительные данные заболевания в зависимости от пролиферативной активности опухоли (показатель SPF). SPF -это процентный показатель количества клеток находящихся в пресинтетической фазе клеточного цикла, т.е. готовых к делению (митозу) определяемый с помощью проточной ДНК- цитометрии.

В настоящее время хорошо изучена и используется в практике пролиферативная активность (SPF) при раке молочной железы (РМЖ), яичников и других локализациях. Нами не было обнаружено никаких официальных шкал для оценки показателей пролиферативной активности для РПЖ.

После расчетов показателей SPF у больных РПЖ в нашем исследовании было обнаружено, что 36,3±2,1% опухолей имели показатель SPF<1%, 47,1 ±3,2% имели показатель SPF до 4,9%. У 17 мужчин РПЖ (16,7±1,4% из всех больных) имели показатель SPF>5%.

Во многих исследованиях получены доказательства прогностической значимости степени дифференцировки, пролиферативной активности опухоли. Сравнительное содержание в процентах клеток в S-фазе служит показателем интенсивности клеточной пролиферации (индекс S метки), который пропорционален потенциальному времени удвоения. В большинстве исследований показано, что индекс S метки может колебаться в значительных пределах - от 0,01 % до 40,7%.

Как видно из рис. 4, пролиферативная активность опухолей РПЖ у большинства пациентов (у 83,4 %) не была высокой и не превышала 5%.

■ АНЕУПЛОЙДНЫЙ ЯДИПЛОЙДНЫЙ 26,5

До1% От 1 до 4,9% От 5 и более %

Рис. 4. Сравнительные данные пролиферативной активности в зависимости от плоидности РПЖ.

Одним из наиболее объективных критериев показателей оценки эффективности лечебной тактики и факторов прогноза являются показатели выживаемости. Как видно из таблицы 4, показатели СВ при анеущгоидном РПЖ показывают, что 3-х летний период переживают лишь 30 - 46,6% больных (в среднем 36,1 ±3,2%).

Анеуплоидия независимо от других признаков является весомым фактором неблагоприятного течения заболевания.

Таблица 4

Показатели наблюдаемой (НВ) и скорректированной (СВ) выживаемости больных РПЖ (Ш-ГУст) с анеуплоидным вариантом РПЖ

Дата установления диагноза 2005 год п=20 2006 год п=22 2007 год п=15

Период наблюдения НВ СВ НВ СВ НВ СВ

12 мес. 95,0 95,0 86,4 86,4 86,7 86,7

24 мес. 75,0 75,0 59,1 63,6 73,7 73,7

36 мес. 25,0 30,0 22,7 31,8 40,0 46,6

При диплоидном варианте СВ с определенными колебаниями составила 83,3-85,0% (Диплоидные формы РПЖ с низкой пролиферативной активностью (составившие 35,5±0,4%) являются благоприятными факторами прогноза (в

течение 3-х лет диспансерного наблюдения у больных РПЖ не было случаев смерти от прогрессирования процесса). Различия в сравнении с аналогичной группой анеуплоидного клона статистически достоверны (р< 0,05).

Как показали наши исследования скорректированная выживаемость диплоидного РПЖ (1 группа) в 2,3 раза выше, чем с анеуплоидным (2 группа) без учета пролиферативной активности).

Таблица 5.

Показатели наблюдаемой (НВ) и скорректированной (СВ)

выживаемости больных РПЖ (Ш-ГУст) с диплоидным вариантом РПЖ (в %)

Дата установления диагноза 2005 год п=20 2006 год п=12 2007 год п=13

Период наблюдения НВ СВ НВ СВ НВ СВ

12 100,0 100,0 100,0 100,0 92,3 100,0

24 90,0 95,0 91,7 91,7 92,3 92,3

36 80,0 85,0 83,3 83,3 84,6 84,6

Анализ выживаемости больных РПЖ с диплоидным клоном показал, что эта группа также являются неоднородной. С позиций отбора больных для активного наблюдения нам представилось интересным рассмотреть данную подгруппу в зависимости от пролиферативной активности.

Полученные нами данные указывают, что показатели скорректированной выживаемости случаев рака с низкой пролиферативной активностью свидетельствуют, что от рака не умер ни один пациент. Причиной смерти трех пациентов в течение 3-х лет оказались сопутствующие заболевания. Для большей достоверности признаков «диплоидности и низкой пролиферативной активности нами проведена сравнительная оценка с аналогичной группой больных РПЖ анеуплоидного клона. Сравнительные данные диплоидных клонов РПЖ и анеуплоидных с низкой степенью пролиферативных процессов свидетельствуют, что если в течение первых двух лет различия не было, то после трех лет диспансерного наблюдения у 35,5±0,4% больных РПЖ (III-ГУстадий) различия становятся достоверными (р< 0,05). Несмотря на распространенные формы диплоидного РПЖ с низкой пролиферативной активностью нами не было зарегистрировано ни одного случая смерти от РПЖ. Причиной смерти трех пациентов явились сопутствующие заболевания. Полученные результаты и ретроспективный анализ анамнеза (длительность наблюдения этих пациентов у уролога с диагнозом «аденома простаты» у

большинства больных более 7 лет) позволяют считать, что пациенты с диплоидным клоном и низкой пролиферативной активностью (до 1%) в более ранних стадиях РПЖ протекает длительно бессимптомно и не требует «агрессивных» методов лечения, без ущерба для здоровья и снижения качества их жизни.

Для оценки качества мониторинга на этапах первичной постановки диагноза и полноты применения морфо-молекулярных исследований (ММИ) в процессе диспансерного наблюдения нами предложена формула расчета индекса морфо-молекулярной верификации (ММВ инд- ) РПЖ:

Е(к1+к2+кЗ)

ММВ ИНД.С61.9 = £ (Ь + ]Ч)------------------------------, где

С 61.9 - код РПЖ по МКБ-0 (МКБ-Х) Ь - к-во больных РПЖ состоящих на учете на начало года Ы- кол-во больных вновь взятых на учет в течение года, к1 - к-во иммуногистохимичесхих исследований, к2 - к-во ДНК проточной цитофлюорометрии, кЗ - к-во исследований ПСА больных РПЖ.

Согласно полученным нами данных, индекс ММВ с 2001 по 2009 годы возрос в 15 раз, составив в последние 3 года в среднем 8,3 исследований на 1 первичного пациента и 4 на лиц, состоящих на учете. Следует считать, что каждый первичный больной на этапе установления диагноза и ММВ нуждаются как минимум в 3-х разноплановых методах исследования и ежеквартальном контроле уровня сывороточного маркера ПСА в течение первого года.

В последующие годы больные, отобранные для активного динамического наблюдения или получения гормонотерапии, а также в целях контроля рецидива или прогрессирования заболевания в соответствие со стандартом должен выполняться контроль маркера, то будет понятным, что индекс 4,6 близок к оптимальному для организации качественного мониторинга.

Таким образом, полученные показатели ДНК-цитометрии свидетельствуют, с одной стороны, о значительной гетерогенности опухолей РПЖ. А с другой, факторы плоидности и пролиферативной активности являются достоверными факторами биологического поведения опухолей РПЖ, позволяющие в комплексе с принятыми факторами прогноза выявлять с высокой достоверностью благоприятные формы РПЖ. В частности, несмотря на распространенные формы диплоидного РПЖ с низкой пролиферативной активностью в течение 3-х лет диспансерного наблюдения у 35,5±0,4% больных

РПЖ нами не было зарегистрировано ни одного случая смерти от прогрессирования процесса. Различия в сравнении с аналогичной группой анеуплоидного клона статистически достоверны (р< 0,05). Выше указанные показатели (диплойдность и низкая пролиферативная активность - менее 1%) могут служить дополнительными критериями прогноза выжидательной тактики и активного диспансерного наблюдения больных РПЖ без лечения до прогрессирования заболевания и, наоборот, устанавливать агрессивные анеуплоидные формы, нуждающиеся в активных методах лечения.

Выводы

1. Заболеваемость РПЖ за последние 15 лет в Новгородской области увеличилась в 5,8 раз и в общей структуре ЗН вышла на 2 место, составив 57,8 на 100 000 мужского населения (по РФ - 33,7) и имеет значительные различия в зависимости от демографической ситуации. Более чем у 8,0±0,3% больных РПЖ выявляется у мужчин моложе 60 лет, в т.ч. у 3,8% в возрасте до 54 лет. Контингенты наблюдаемых больных РПЖ за последние 5 лет увеличились до 178,1 на 100 000 мужского населения.

2. Пальцевое исследование ПЖ было и остается незаменимым компонентом многоэтапного скрининга после получения повышенного уровня ПСА и последующего диспансерного наблюдения больных РПЖ.

3. Многофокусная трепанобиопсия простаты, как хирургическая манипуляция требует специальной подготовки и однодневного стационарного наблюдения пациента. Макрогематурия после трепанобиопсия констатирована у 10,7% больных, в 0,36% случаях наблюдалась лихорадка более 38 градусов по Цельсию, и у 1 больного (0,18%) потребовалось наложение кишечных швов. При многоэтапном скрининге РПЖ чувствительность и надежность трепанобиопсии при ПСА выше 18 нг/мл составила 99,8%, специфичность 100%.

4. Результаты ДНК проточной цитометрии образцов РПЖ свидетельствуют о морфо-молекулярной гетерогенности опухолевого заболевания. Среди пациентов с диплоидным РПЖ и низкой пролиферативной активностью в 35,5% наблюдениях не было зарегистрировано ни одного случая смерти от данной патологии. Диплодность и низкая пролиферативная активность - менее 1% могут служить дополнительными критериями прогноза выжидательной тактики и активного диспансерного наблюдения больных РПЖ без лечения до прогрессирования заболевания и, наоборот, при анеуплоидных формах РПЖ следует раньше начинать лечение с активных методов.

Практические рекомендации

Проведенное ДНК-цитометрическое исследование дало возможность выявить новые факторы (плоидность и пролиферативную активность опухоли), позволяющие оценить биологическое поведение опухоли. Это позволит в

комплексе с другими методами вырабатывать индивидуальную стратегию в отношении выбора лечения и отбора пациентов для выжидательной тактики.

Многоэтапный пилотный скрининг и разработанный алгоритм могут быть внедрены в широкую практику организаций здравоохранения области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в изданиях ВАК

1. Пасевич К.Г. Роль ДНК проточной цитометрии рака предстательной железы в определении биологического статуса опухоли и лечебной тактики / Пасевич К.Г.,Черенков В.Г. II Онкохирургия, 2011, №4, с 82-83.

2. Пасевич К.Г. Многоэтапный скрининг рака предстательной железы / Пасевич К.Г., Черенков В.Г., Петров А.Б., Строженков М.М. // Вестник Новгородского государственного университета. №60,2012 с. 67-70.

3. Пасевич К.Г. Перспективы ДНК - цитометрии в комплексной оценке прогноза и выбора методов лечения рака предстательной железы / Черенков В.Г., Пасевич К.Г. // Опкоурология. Материалы V Конгресса онкоурологов. 6-8 октября 2010, Москва, с.112-113.

4. Пасевич К.Г. Гинекомастия и рак молочной железы на фоне гормональной терапии распространенного рака предстательной железы / Черенков В.Г., Пасевич К.Г., Тверезовский С.А. // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 4-5 октября 2007г. с. 256-261.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в других научных

изданиях.

5. Пасевич К.Г. Эпидемиологические аспекты и пути совершенствования мониторинга больных раком предстательной железы / Пасевич К.Г., Черенков В.Г. // Сборник материалов по формированию онкологической службы и территориального ракового регистра. Великий Новгород. 2006 с.114-120.

6. Пасевич К.Г. Рак предстательной железы: состояние и пути совершенствования мониторинга больных в Новгородской области / Черенков В.Г., Пасевич К.Г., Ковалев C.B. // Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения), т.12. Великий Новгород-Алматы, 2006, с. 222-228.

7. Пасевич К.Г. Применение ДНК-цитометрии в комплексной оценке индивидуальной прогноза заболевания / Черенков В.Г., Пасевич К.Г., Александров A.C. // Клиническая медицина (Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения) т. 16. Великий Новгород-Алматы, 2008, с.262-266.

8. Пасевич К.Г. Роль трепанобиопсии предстательной железы в определении биологического статуса опухоли и лечебной тактики / Пасевич К.Г., Черенков В.Г. // Материалы научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга,

диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» (Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г.). с. 78-87. 9. Методические рекомендации по организации целевого скрининга рака предстательной железы для ОЗО области // (Аналитические материала) Состояние онкологической помощи населению Новгородской области в 2010 году. С.78-79.(составлены Пасевич К.Г., Черенковым В.Г.)

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 02.04.2012. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 12

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.