Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Травма лицевого нерва

На правах рукописи

I /

Ширшов Илья Александрович ТРАВМА ЛИЦЕВОГО НЕРВА

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич доктор медицинских наук, профессор Лихтерман Леонид Болеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кравчук Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Федорова Наталья Владимировна

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится « -¿в» НоАл^А. 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН (125047, г.Москва, ул.4-я Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: (095) 251-65-26,251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый се!фетарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^ Лошаков В.А.

гоо£^ ¿113121

характеристика рабой

1 ° Общая характеристика работы

Актуальность темы

Диагностика и комплексное адекватное лечение больных с травматическим повреждением лицевого нерва (ЛН) является актуальной проблемой современной медицины и нейрохирургии, в частности. Повреждения ЛН занимают одно из первых мест среди поражений черепных нервов. Частота встречаемости данной патологии - 1.4-8.6 на 100,000 населения (А.А.Горохов, 2000, ЖСокег, 1991). У пострадавших с переломами пирамиды височной кости М^апш (1994) наблюдал повреждения ЛН у 10-18%, А.А.Горохов у 20-25% (2000), ¿Р.ВеЬеаг у 43,7% больных (1984). Повреждением ЛН чаще подвержены лица молодого возраста; в 60-70% периферическим парезом ЛН страдают больные в возрасте от 10 до 30 лет (и.РисЬ, 1991, ЧУ.ОоеПгеп, 1990).

Паралич лицевого нерва приводит к грубому косметическому дефекту, вызывает тяжелые изменения со стороны глаз, нарушает процессы жевания, фонации, глотания. Между тем в клинической практике часто недооценивается тяжесть повреждения лицевого нерва, а лечение проводится бессистемно и запоздало, что ведет к неполной реиннервации нерва (М.Зати е* а1., 1994, 8Л.8аеес1 е1 а1., 1996). Хирургическое лечение по существу сводится лишь к пластическим операциям в отдаленном периоде, когда трудно достичь хороших функциональных результатов, а пересечение нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения. Выбор оптимального метода лечения повреждений лицевого нерва - консервативное или хирургическое - в настоящее время вызывает наибольшие трудности. Пока не существует общепринятых стандартов, определяющих показания к операции, методику, сроки и объем ее выполнения.

Это подчеркивает необходимость разработки методов диагностики и лечения повреждений лицевого нерва, для создания преемственной специализированной медицинской помощи данным пострадавшим. При этом чрезвычайно важно изучить и предложить для применения такие восстановительные методы,

которые бы обеспечивали максимальный эффект при минимальном риске осложнений.

Цель исследования

Обосновать принципы дифференцированного лечения пострадавших с травматическим повреждением лицевого нерва на основе современных методов нейровизуализации и функциональной диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить хирургическую анатомию интраканальной части лицевого нерва и оценить информативность компьютерной диагностики у больных с его повреждением.

2. Определить диагностическую значимость электрофизиологического комплекса обследования у больных с травмой лицевого нерва в выборе консервативной или хирургической тактики лечения.

3. Выявить необходимость использования нейровегетативной блокады звездчатого узла в комплексе консервативных методов лечения травматических повреждений лицевого нерва.

4. Определить показания к различным методам хирургического вмешательства при травматическом повреждении лицевого нерва, с учетом клинических, нейроэлектрофизиологических и нейрорентгенологических данных.

Научная новизна

Разработан и применен комплексный диф ференциально-диагностический алгоритм (основанный на тщательном клинико-отоневрологическом анализе, данных электродиагностики, компьютерно-томографическом исследовании пирамид височной кости), позволяющий оптимизировать тактику лечения пациентов с травматическим повреждением лицевого нерва.

Обосновано применение трехмерной компьютерной томографии пирамид височной кости с технологией ЗБ-реформации для улучшения оперативных

доступов к лицевому нерву на всем протяжении его канала в пирамиде височной кости.

Практическая значимость

Примененный дифференцированный подход к лечению травматических повреждений лицевого нерва позволил повысить эффективность результатов.

Показана значимость элекгрофизиологических методов обследования в определении необходимости оперативного вмешательства.

Выявлена эффективность применения блокады звездчатого узла в улучшении результатов консервативного лечения травматического повреждения лицевого нерва.

Сформулированы показания к декомпрессивным и пластическим операциям при травматических повреждениях лицевого нерва.

Основные положения, выносимые на защнту

1. Детальную оценку микроанатомии канала лицевого нерва и расположенных рядом структур, с выявлением их микроповреждений позволяет применение высокоразрешающего компьютерного томографа с технологией ЭИ-реконструкции.

2. Метод лечения травматических повреждений лицевого нерва во многом определяется данными электромиографии, проведенной в динамике, что объективизирует функциональное состояние лицевого и клиническую картину двигательных нарушений.

3. Применение нейровегетативной блокады звездчатого узла улучшает результаты комплексного консервативного лечения травматического повреждения лицевого нерва.

4. Декомпрессия лицевого нерва при его травматическом повреждении должна выполняться пострадавшим с клиникой грубого пареза лицевой мускулатуры (НВв-У), и прогрессирующей денервации нерва (по данным элеюро-миографии), в период 4-6 недель с момента травмы.

5. К пластическим операциям лицевого нерва следует прибегать в случаях клиники полного нарушения анатомической целостности нерва, при сроках более 6-ти месяцев стойкой денервации, а также при сохраняющемся параличе после проведения декомпрессивных операций (обязательно с учетом данных электродиагностики).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П.Боткина, а так же используются при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии РМАПО.

Апробация работы

Полученные в результате исследований материалы были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005). Сделаны доклады на заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 18 февраля 2005г., на Московском обществе нейрохирургов 24 февраля 2005г. Диссертация апробирована 8 апреля 2005г. На расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО в Институте нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы. Публикации включают 1 отдельную главу в руководстве по черепно-мозговой травме, 1 статью в периодической нейрохирургической печати и 2 в виде тезисов на отечественных съездах, конференциях.

Структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав исследований, заключения, выводов, практических реко-

мендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 154 источников литературы, в том числе 23 отечественных и 131 иностранных. В работе имеются 6 таблиц, 57 рисунков и фотографий.

Общая характеристика клинического материала

В основе исследования лежит всестороннее обследование и комплексное лечение 61 больного с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести, сопровождавшейся повреждением лицевого нерва, поступивших в нейрохирургическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина в период с 2000г. по 2004г. включительно. Критерием отбора служило наличие симптомов периферического пареза-паралича лицевого нерва, возникшего в различные периоды черепно-мозговой травмы. Для оценки двигательной функции JIH использовалась модифицированная нами пятистепенная шкала (House-Brackmann-May scale -HBS) (рис. 1).

I N Нормальная функция лицевой мускулатуры.

II Слабая дисфункция В целом: легкая слабость, заметная при тщательном обследовании, возможны очень слабые дискинезии. В покое: нормальная симметрия и тонус. Движения: лоб - умеренно-хорошая функция, глаз - полное закрывание с минимальным усилием, рот - легкая асимметрия.

ш Умеренная дисфункция В целом: заметная, но не уродующая разница между сторонами, заметные, но не тяжелые синкияезии, контрактуры и/или гемифаци-альный спазм. В покое: нормальная симметрия и тонус. Движения: лоб - умеренно-хорошая функция, глаз - полное закрывание с усилием, рот - легкая слабость с максимальным усилием.

IV Тяжелая дисфункция В целом: очевидная слабость или уродующая асимметрия, едва ощутимые движения. В покое: нормальный тонус, возможна асимметрия. Движения: лоб - движений нет, глаз - неполное закрывание, рот -слабые движения при максимальном усилии.

V Паралич Нет движений

Рис. 1. Модифицированная шкала House-May. 5

Из 61 пострадавших с выявленными повреждениями ЛН, 27 (44,3%) имели повреждение ЛН легкой - средней степени тяжести (НВ8 П-П1). Повреждения ЛН тяжелой степени (НВБ IV-V) выявлялись у 34 пострадавших (55,7%). При этом у 36-ти пострадавших (59%) парез выявлялся в 1-е сутки после травмы, у остальных 25-ти (41%) симптомы поражения ЛН возникли на 2-14 сутки.

Средний возраст пациентов составил 35 лет. Соотношение больных по возрасту и полу представлено ниже (рис 2).

Слуховая функция в данной выборке пострадала у 42 больных (68,9%): из них у 21-го в форме кондуктивной тугоухости (34,4%), у 7 - нейросенсорной (11,5%), и у 14-ти больных по смешанному типу (23%).

При рентгенологическом обследовании у 60 из 61 пострадавших выявлены переломы пирамиды височной кости, и лишь у 1 (2%) костно-травматических изменений не обнаружено.

Из всех видов переломов пирамид височной кости, продольные переломы диагностированы у 35 больных с клиникой повреждения ЛН (16,5%), поперечные у 23-х (42,6%), и смешанные - у 2 (4,9%).

35,64%

0-14 15-29 30-44 48-69 60-74 76-89 >90 лет Возраст, годы.

Рис. 2. Распределение больных по возрасту и полу у больных с повреждением ЛН при переломах пирамид височной кости.

У 10 (16,4%) из 61 пострадавших с клиникой травматического повреждения ЛН, возникли показания к хирургическому лечению. Произведено 7 декомпрессий JIH в канале пирамиды височной кости, и 3 пластики ЛН нисходящей ветвью подъязычного нерва.

Диагностический комплекс

1. Специальное клинико-неврологическое и отоневрологическое исследование имело целью установить уровень поражения лицевого нерва и степень нарушения его проводимости. Т.к. ведущим симптомом при поражении ЛН на любом уровне является развитие слабости лицевой мускулатуры соответствующей половины лица, с косметическим и функциональным дефектом, в диагностике поражений лицевого нерва и для оценки результата проводимого лечения, особое внимание уделялось исследованию функции мимических мышц. При нарушении слуха, для определения вида тугоухости использовалась аудиометрия.

2. У всех пациентов выполнялись рентгенографическое исследование (обзорные 1фаниограммы, рентгенограммы пирамид височных костей по Шулеру - Майеру, Стенверсу), компьютерная томография (исследование производилось на томографах "CT МАХ" фирмы "General Electric" (США), РК-томографе GE Hi Speed CT/i спирального типа, шаг сканирования 1 мм, с матрицей 512x512, костный режим. В ходе KT - исследования применялось аксиальное, фронтальное и саггитальное сканирование пирамид височной кости, в комбинации с 3D объемным алгоритмом рендеринга).

3. Для объективизации состояния нерва и степени динамики клинической картины двигательных нарушений применялось электродиагностическое исследование, включавшее в себя запись электромиограмм с помощью поверхностных электродов в состоянии покоя, при пробах на ближнюю и дальнюю синергии и в состоянии максимального мышечного напряжения с анализом амплитудно-частотных характеристик кривых с m. frontalis и т. oibicularis oris.

Исследование проводилось на 14-20-е сутки после травмы, обусловившей парез ЛН, и повторно через 2 недели. В исследование входило исследование параметров М-ответов (амплитуда, латентность, длительность), скорости проведения импульсов по двигательным волокнам 2-х ветвей п. facialis.

Алгоритм диагностики и лечения больных с травматическим повреждением ЛН

При поступлении в клинику, все больные распределялись по следующим группам: в первую группу входили пациенты с клиникой пареза лицевого нерва, возникшей с момента травмы; во второй группе клиника проявлялась на вторые и более сутки.

В первой группе пострадавшим с грубыми повреждениями ЛН HBS V на 14-е сутки после травмы производилась электромиография (ЭМГ), и далее, для выявления динамики процесса исследование повторялось через 7-10 дней. При прогрессировал™ процесса денервации, принималось решение о декомпрессии лицевого Hq>Ba.

У пострадавших той же группы с менее тяжелыми повреждениями ЛН использовалась выжидательная тактика. Учитывая наличие «терапевтического окна» в 6 - 8 недель с момента травмы и резерва частично поврежденной нервной ткани, ЭМГ исследование проводилось спустя 3 недели, при ухудшении или отсутствии динамики клинической картины, на фоне проведения активного консервативного лечения. Показанием для хирургии являлись элекгрофизиоло-гические признаки денервации.

Во второй группе ЭМГ проводилась при отсутствии динамики в клинической картине несмотря на проводимое консервативное лечение в течение 4-6 недель с момента возникновения пареза ЛН.

Схематично, алгоритм тактики ведения больных с повреждениями лицевого нерва представлен ниже (рис. 3).

ПАРАЛИЧ N. VII

Рис. 3. Алгоритм тактики ведения больных с поврезвдениями ЛН.

Консервативное лечение

Все больные изначально получали комплексное консервативное лечение. При проведении лечения акцент делался на: уменьшение отека ЛН, уменьшение проницаемости сосудов, улучшение кровообращения и микроциркуляции, нормализацию метаболических процессов, улучшение проведения нервных импульсов. В сочетании с консервативной терапией, всем пациентам производилась нейро-вегетативная блокада звездчатого узла на пораженной стороне по Минкину С.Ю. Курс составлял 3-4 блокады с момента возникновения пареза лицевого нерва, с однодневным чередованием процедуры.

На этапах консервативного лечения и подготовки к операции уделялось важное внимание профилактике формирования контрактур мимической и жевательной мускулатуры. Данные задачи выполнялись обязательным комплексом лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лечением по В. Л. Найдину.

Особое внимание уделялось больным в обеих группах с грубыми нарушениями функций мимической мускулатуры (НВв IV-V), т.к. практически все пациенты с более легкой травмой ЛН (НВ8 П-1П) в независимости от сроков и характера повреждения, на фоне комплексного консервативного лечения, к моменту выписки из стационара имели практически полное восстановление (таб. 1).

Таблица 1.

Результаты консервативного лечения у пациентов с различными степенями нарушения функций ЛН.

Степень нарушения функции мимической Количество больных

До начала лечения Подвижность мышц лица после консервативного лечения ч/э 14-21 день

частичная полная отсутствует

муед^ры 9 - 9 -

НВ8Ш 18 10 8 -

НВБ IV 22 20 1 1

НВБ V 12 3 - 9

Всего 61 33 18 10

В тоже время, в группе больных с полной неподвижностью мимической мускулатуры (НВБ V), у которых применялось консервативное лечение, из 12-ти пациентов у 9-х (75%) восстановления не наблюдалось вообще. В группе из 22-х больных с частичным нарушением функции ЛН (НВБ IV) консервативное лечение принесло успех у 20-ти (91%), и лишь один пациент - без динамики (4,5%).

На основании полученных данных о результатах применения в методике лечения травматических повреждений ЛН блокады звездчатого узла, для выявления степени его эффективности мы провели ранговый статистический анализ.

Анализу подверглись однородные объекты, разделенные на контрольную и испытуемую группы. В первую группу входили архивные данные больных с травматическим повреждением ЛН, проходивших лечение в стационаре без применения блокады звездчатого узла. Объем выборки составил П| = 60. Во вторую группу входили собственные результаты лечения; выборка составила п2 = 61.

При проведении расчетов применялись критерии Вилкоксона-Манна-Уитни, и критерий нормальных меток Фишера-Йэтса-Терри-Гефдинга. Для применения критериев выполнялась следующая последовательность вычислений.

1. Выборки объединялись и объединенная выборка упорядочивалась в порядке возрастания значений наблюдений.

2. По рангам первой выборки вычислялась величина статистики критерия К.

3. Значение величины К сравнивалось с квантилями стандартного нормального распределения.

После проведенного анализа, мы сделали вывод, что применение блокад звездчатого узла в комплексе консервативных методик лечения травматического повреждения ЛН на уровне значимости 25% (с доверительной вероятностью 75%) является эффективным.

Декомпрессия лицевого нерва

При обсуждении показаний к декомпрессии следовало иметь в виду, что проведение интракраниального вмешательства в остром периоде ЧМТ у пострадавших с очаговыми повреждениями вещества мозга, с учетом неизбежной тракции височной доли, имеет и отрицательную сторону, так как может усугубить тяжесть первичной травматической патологии.

Потенциальными кандидатами для декомпрессии ЛН были пациенты

имевшие: присутствие высокочастотных неритмичных потенциалов фасцику-ляций при глобальной ЭМГ; снижение амплитуды М-ответа на 50% и более при стимуляционной ЭМГ в динамике исследования; увеличение длительности (площади М-ответа) на 25% по сравнению с результатами стимуляции здоровой стороны; сохранение тенденции к падению скоростей проведения импульсов и увеличение латентного периода на фоне активной консервативной терапии.

При планировании хода операции, учитывались данные спирального КТ-исследования пирамид височных костей, что обеспечило дооперационную идентификацию потенциально опасных структур, показывая их взаимоотношения в зоне оперативного доступа, а так же соотношения канала ЛН с переломом, что значительно облегчало ориентацию во время операции и снижало вероятность хирургической неудачи.

Для декомпрессии нерва в канале лицевого нерва при его повреждении, во всех случаях применялся транстемпоральный супрапирамидный экстраду-ральный доступ, что позволило при адекватной тракции височной доли, обнажить практически всю переднюю поверхность пирамиды височной косга, а при декомпрессии ЛН достичь меатальный, лабиринтный и начало барабанного отделов в условиях сохранного слуха.

Повреждений нисходящего сегмента ЛН в сочетании с потерей слуха в нашей выборке не наблюдалось, в связи с чем в клинической практике другой доступ (трансмастоидапьный) не использовался.

Все пострадавшие, которым произведена декомпрессия ЛН, поступали в клинику в течение 1-х суток с момента травмы. Клиника повреждения ЛН наблюдалась сразу же после возникновения травмы; степень повреждения ЛН у всех 7-ми пациентов была НВБ V.

Степень и быстрота восстановления функций ЛН напрямую зависели от сроков выполнения оптации (рис. 4).

Первые содружественные движения возникли у 5-х больных в течение первых суток после операции, у 1-го в течение недели, и у оперированного через 4-е месяца - минимальные движения лицевой мускулатуры возникли через

Рис. 4. Динамика восстановления функций мимической мускулатуры у пациентов оперированных в различные сроки после возникновения паралича ЛН.

7-8 месяцев. У больных оперированных в сроки 4-6 недель после травмы, содружественные движения появлялись сначала в углу рта и в круговой мышце глаза, при чем движения глазных мышц были более интенсивные и быстрее переходящие в произвольные. Этот период проходил в сроки от трех дней до двух недель. Содружественные сокращения круговой мышцы глаза противоположной стороны, обеспечивали полное закрытие глазной щели у пятерых больных уже через 2,5 недели.

Произвольные сокращения мимической мускулатуры у пациента, оперированного через 7 недель после травмы ЛН, отмечались при нарастании объема содружественных сокращений только через 1,5 месяца.

У всех пятерых больных, оперированных в ранние сроки, наблюдалось восстановление функций мимической мускулатуры (НВв 1-П) в течение 2,5-3 месяцев. Пациент, оперированный через 7-м недель после травмы, восстанав-

ливался более полугода до НВБ П. Мышечный тонус был восстановлен полностью.

При диспансерном обследовании через 1 год, у больного сохранялась едва заметная асимметрия лица, заметная при выразительных движениях (смехе, плаче). У больного, оперированного позже остальных, заметная клинически динамика восстановления проявилась через год после операции.

Электродиагностическое исследование производилось у всех оперированных больных через 4-е недели после операции. У 5-х больных величина биоэлектрической активности на оперированной стороне практически не отличалась от здоровой. У одного больного дефицит биоэлегарической активности приближался к величинам здоровой стороны. И у последнего выявлялись признаки «раздраженного» нерва.

Пластика лицевого нерва

Пластические операции на ЛН анастомозом с нисходящей ветвью подъязычного нерва, были проведены трем больным в отдаленном периоде повреждения ЛН (через 5 месяцев и более). Показанием к хирургическому вмешательству были: поздние сроки после поражения лицевого нерва (более 4-х месяцев после травмы, при условии стойкой денервации по данным электродиагностики), полное нарушение анатомической целостности лицевого нерва во время травмы, сохраняющийся паралич мимических мышц после проведения декомпрессивных операций, без признаков восстановления функции поврежденного нерва в течение 5—6 месяцев после операции (также с учетом данных электродиагностики). Пластические оптации были выполнены по стандартной методике реиннервации ЛН стволом подъязычного нерва, реин-нервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью.

Результаты восстановления лицевой мускулатуры после пластических операций были на порядок ниже. Первые содружественные движения у всех пациентов возникали через 2,5-3 месяца после операции. Сначала возникали содружественные движения в углу рта, далее в течение месяца нарастали дви-

жения круговой мышцы глаза Все сокращения возникали при движении языком, нося непроизвольный характер. При содружественных движениях с языком сокращение круговой мышцы глаза приводило практически к полному закрытию глазной щели уже к концу 2-го месяца после операции. При волевом закрытии глаза смыкания глазной щели не было ни у одного пациента. Содружественные движения мышц оральной мускулатуры, были недостаточно выражены у всех.

Произвольные мышечные сокращения появлялись через 4-5 месяцев, после нарастания содружественных сокращений.

При ЭМГ исследовании у 1 из 3-х больных произвольные, в полном объеме сокращения мышцы с больной стороны сопровождались четкой фазической электромиографической реакцией в виде высокоамплитудных (от 150 до 300 мкВ) колебаний.

У остальных больных на пораженной стороне амплитуда колебаний была намного меньше, а сама электромиографическая реакция проявлялась в виде тонического напряжения небольшого повышения амплитуды фоновых колебаний с длительным (до 1300мс) периодом вовлечения и феноменом продленной активности. При этом на фоне тонического напряжения мышц регистрировались низкочастотные высокоамплитудные колебания нескольких двигательных единиц.

Произвольные движения лобной мышцы восстановились только у 1 больного. При электромиографическом исследовании m. frontalis с больной стороны, сокращения мышц вызывали на ЭМГ появление низкоамплитудных (75— 105 мкВ) тонических колебаний. Больные при этом могли лишь незначительно поднять бровь. Лишь у одного больного с достаточным объемом и силой сокращения лобной мышцы регистрировалась четкая фазическая электромиографическая реакция. У остальных попытка поднять брови не вызывала видимого сокращения лобных мышц и появления на больной стороне четкой электромиографической реакции.

Через 2-3 месяца после операции, одновременное сокращение оральной мускулатуры во время произвольного закрывания глаз или подъема бровей, приводило к усилению активности щ>уговой мышцы глаза или лобной мышцы на больной стороне, причем, в тех случаях, когда пациент не мог произвольно сократить паретичные мышцы, движение оральной мускулатуры на той же стороне вызывало появление мышечной активности в круговой мышце глаза и лобной мышце.

После операции, сразу выявлялось отклонение языка в сторону произведенной операции, и в течении нескольких недель наблюдалась умеренная атрофия половины языка на стороне операции. Некоторое уменьшение атрофии языка происходило лишь через 6 месяцев. Вкусовая и парасимпатическая функция ЛН не восстановилась во всех случаях.

Электро диагностическое обследование больных после операции показало медленное и неполное уменьшение дефицита биоэлектрической активности у всех больных. В целом, величина мышечного электрогенеза на оперированной стороне отличалась от биоэлектроактивности произвольного мышечного сокращения здоровой менее 50%. При этом содружественная функция анастомоза восстановилась далеко не полностью. Восстановление электроактивности круговой мышцы глаза было лучше, чем биоэлектрической активности лобных мышц. При диспансерном обследовании пациентов через год, лишь у 1-го больного с хорошими клиническими результатами (НВ8 П) электромиографическая реакция выражалась в четком фазическом сокращении с достаточной, мало отличающейся от сокращения здоровой мышцы, амплитудой, без признаков тонического напряжения.

Обсуждение

Комплексное консервативное лечение травматического пареза ЛН в сочетании с различными методиками ЛФК, физиолечения, при повреждениях различной степени тяжести, без признаков денервации нерва по данным ЭМГ, является действительно эффективной методикой восстановления функций ЛН.

Статистически доказана эффективность применения нейровегетативной блокады звездчатого узла в восстановлении функций поврежденного нерва.

Оценивая результаты хирургического лечения повреждений ЛН, мы исходили из того, что проведение вмешательства на ЛН могло не только принести пользу, но и нанести дополнительную травму уже поврежденному нерву. В отличие от интракраниальных вмешательств, проводимых в остром периоде травмы по жизненным показаниям (удаление вдавленных переломов, внутричерепных гематом), операции на ЛН направлены на повышение "качества жизни", поскольку их целью является улучшение или восстановление функций мимической мускулатуры. Наш опыт показывает, что декомпрессия ЛН при его травматическом повреждении, является методом выбора при неэффективности медикаментозного лечения, своевременность которого устанавливается в результате динамического ЭМГ-исследования. Степень и быстрота восстановления функций ЛН напрямую зависят от сроков выполнения операции. Оптимальными сроками для проведения декомпрессии считаем 4-6 недель с момента возникновения клиники повреждения ЛН. Пластические же операции должны проводится на завершающем этапе лечения, при наличии признаков грубого нарушения физиологической целости нерва.

Выводы

1. Применение высокоразрешающего компьютерного томографа с технологией трехмерной реконструкции позволяет произвести более детальную оценку анатомии канала ЛН на всем протяжении и радом расположенных потенциально опасных структур в зоне оперативного доступа, выявляя микроповреждения, невидимые при рутинных рентгеновских исследованиях.

2. Электромиография, проведенная в динамике, позволяет дифференцированно выбрать метод лечения, позволяя объективизировать состояние нерва и динамику клинической картины двигательных нарушений.

3. Применение нейровегетативной блокады звездчатого узла в комплексе консервативных методов лечения травматического повреждения лицевого нерва улучшает восстановление утраченных функций нерва.

4. Хирургической коррекции лицевого нерва (декомпрессии) должны быть подвергнуты пациенты с клиникой грубого пареза лицевой мускулатуры до НВв-У, и прогрессирующей денервации нерва по данным электромиографии, в период 4-6 недель с момента травмы. Более поздние сроки не являются абсолютным противопоказанием к операции, хотя ухудшают возможности восстановления функций лицевого нерва.

5. К пластическим операциям лицевого нерва допустимо прибегать лишь в случаях полного нарушения анатомической целостности нерва, при сроках более 6-ти месяцев после травмы, при условии стойкой денервации, и при сохраняющемся параличе после проведения декомпрессивных операций, без признаков восстановления функции поврежденного нерва (также с учетом данных электродиагностики).

Практические рекомендации

1. На всех этапах консервативного лечения, подготовки к операции и в послеоперационном периоде должна проводиться профилактика формирования контрактур мимической и жевательной мускулатуры обязательным комплексом лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лечением.

2. Для улучшения результатов консервативного лечения травматического повреждения лицевого нерва, в сочетании с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением и комплексом лечебной физкультуры должна применяться нейро-вегетативная блокада звездчатого узла.

3. При грубых парезах лицевой мускулатуры не отвечающих на консервативное лечение в течении 2-3 недель, необходимо провести углубленное изучение степени повреждения нерва и возможности восстановления его функций в 2-х недельной динамике: комплексное электромиографическое обследование, с использованием методики интерференционной поверхностной ЭМГ и стиму-

ляционной ЭМГ, определение параметров M - ответов (амплитуда, латент-ноеть, длительность), скорости проведения нервных импульсов по двигательным волокнам.

4. Декомпрессия в канале пирамиды височной кости показана при грубых парезах JIH до HBS-V, и прогрессирующей денервации нерва по данным динамического ЭМГ - исследования в сроки 4-6 недель с момента травмы.

5. Если имеется клиника нарушения анатомической целостности JIH, возникают показания к пластики лицевого нерва.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Повреждения черепно-мозговых нервов (соавт. О.Н.Древаль, А.В.Кузнецов). //Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. академика А.Н.Коновалова. Том Ш. Москва, Антидор. с. 261-270.

2. Травматическое повреждение лицевого нерва: диагностика, лечение (соавт. О.Н.Древаль, А.В.Горожанин). //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005, с. 125.

3. Травма лицевого нерва: принципы хирургического лечения (соавт. О.Н.Древаль, Л.Б.Лихтерман, А.В.Горожанин). //Нейрохирургия. №4, с. 2333,2005.

4. Management of traumatic intratemporal Facial Nerve injury (соавт. Dreval O., Gorojanin A.). //The Book of Abstráete 13л World congress of Neurological Surgery, Marrakesh, p.739, June 2005.

Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»18910

РНБ Русский фонд

2006-4 21688

Актуальность исследования. Одним из частых серьезных последствий черепно-мозговой травмы, являются периферические парезы и параличи лицевого нерва. Учитывая высокий уровень черепно-мозгового травматизма и тенденцию к его неуклонному росту, проблема травматических повреждений лицевого нерва, относится к актуальным.

Тяжелые повреждения лицевого нерва вызывают не только грубый косметический дефект, но и значительные нарушения функций жевания, фонации, глотания (из-за паралича мимических мышц), а так же, что особенно опасно, возможность нейропаралитического кератита (вследствие лагофтальма и нарушения слезоотделения). Повреждения лицевого нерва наносят грубую психическую травму пострадавшему, существенно снижают качество жизни.

Между тем, в клинической практике часто недооценивается тяжесть повреждения лицевого нерва, а лечение проводится бессистемно и запоздало, что ведет к неполной реиннервации нерва (M.Samii, A.Miehlke). Хирургическое лечение по существу сводится лишь к пластическим операциям в отдаленном периоде, когда трудно достичь хороших функциональных результатов, а пересечение нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения. Выбор оптимального метода лечения повреждений лицевого нерва - консервативное или хирургическое - в настоящее время, вызывает наибольшие трудности, и на сегодняшний день не существует общепринятых стандартов, определяющих показания к операции, методику, сроки и объем ее выполнения.

На сегодняшний день существует необходимость разработки и объективизации методов диагностики и лечения повреждений лицевого нерва, с целью обеспечения преемственности и своевременности оказания медицинской помощи данным пациентам.

Чрезвычайно важным является разработка и применение таких методов лечения, которые бы обеспечивали максимальный эффект при минимальном риске осложнений.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обосновать, с использованием высоких технологий припципы дифференцированного лечения пациентов с травматическим повреждением лицевого нерва.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ - определение тактики ведения больных с повреждениями лицевого нерва, возникшими в результате черепно-мозговой травмы.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились мужчины и женщины с травматическими повреждениями лицевого нерва различной степени тяжести, возникшие в результате черепно-мозговой травмы, приходившие стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ГКБ им. С.П.Боткина за период с 2000 по 2004 год.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить хирургическую анатомию интраканалыюй части лицевого нерва и оценить информативность компьютерной диагностики у больных с его повреждением.

2. Определить диагностическую значимость электрофизиологического комплекса обследования у больных с травмой лицевого нерва в выборе консервативной или хирургической тактики лечения.

3. Выявить необходимость использования нейровегетативной блокады звездчатого узла в комплексе консервативных методов лечения травматических повреждений лицевого нерва.

4. Определить показания к различным методам хирургического вмешательства при травматическом повреждении лицевого нерва, с учетом клинических, нейроэлектрофизиологических и нейрорентгенологических данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и применен комплексный дифференциально-диагностический алгоритм (основанный на тщательном клинико-отоневрологическом анализе, данных электродиагностики, компьютерно-томографическом исследовании пирамид височной кости) позволяющий определить тактику лечения пациентов с травматическим повреждением лицевого перва.

Обосновано применение трехмерной компьютерной томографии пирамид височной кости с технологией ЗО-реформации для оптимизации оперативных доступов к лицевому нерву на всем протяжении его канала в пирамиде височной кости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Примененный дифференцированный подход к лечению травматических повреждений лицевого нерва позволил повысить эффективность его результатов.

Показана значимость электрофизиологических методов обследования в определении необходимости оперативного вмешательства.

Выявлена эффективность применения блокады звездчатого узла в улучшении результатов консервативного лечения травматического повреждения лицевого нерва.

Сформулированы показания к декомпрессивным и пластическим операциям при травматических повреждениях лицевого нерва.

Разработанные методы клинической диагностики и лечения внедрены в практику нейрохирургического отделения городской клинической больницы им. С.П.Боткина.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения ГКБ им. С.П.Боткипа, а так же используются при чтении лекций и проведении практических занятий с ординаторами и курсантами кафедры нейрохирургии РМАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005). Сделаны доклады на заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 18 февраля 2005г., на Московском обществе нейрохирургов 24 февраля 2005г. Апробация диссертации состоялась 8 апреля 2005г. на заседании кафедры нейрохирургии РМАПО в Институте нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко.

выводы

1. Применение высокоразрешающего компьютерного томографа с технологией ЗО-реконструкции позволяет произвести более детальную оценку анатомии канала J1H на всем протяжении и рядом расположенных потенциально опасных структур в зоне оперативного доступа, выявляя микроповреждения не видимые обычными рентгеновскими исследованиями.

2: Электромиография, проведенная в динамике, позволяет дифференцированно выбрать метод лечения, позволяя объективизировать состояние нерва и степень динамики клинической картины двигательных нарушений.

3. Применение нейровегетативной блокады звездчатого узла в комплексе консервативных методов лечения травматического повреждения лицевого нерва улучшает восстановление утраченных функций нерва.

4. Хирургической коррекции J1H (декомпрессии) должны быть подвергнуты пациенты с клиникой грубого пареза лицевой мускулатуры до HBS-V, и прогрессирующей денервации нерва по данным ЭМГ, в период 4-6 недель с момента травмы. Более поздние сроки не являются абсолютным противопоказанием к операции, прогрессивно ухудшая восстановление функций JIH.

5. К пластическим операциям J1H стоит прибегать в случаях полного нарушения анатомической целостности нерва, при сроках более 6-ти месяцев после травмы, при условии стойкой денервации, и при сохраняющемся параличе после проведения декомпрессивных операций, без признаков восстановления функции поврежденного нерва (также с учетом данных электродиагностики).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На всех этапах консервативного лечения, подготовки к операции и в послеоперационном периоде должна проводиться профилактика формирования контрактур мимической и жевательной мускулатуры обязательным комплексом лечебной физкультуры и физиотерапевтическим лечением.

2. Для улучшения результатов консервативного лечения травматического повреждения лицевого нерва, в сочетании с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением и комплексом лечебной физкультуры должна применяться нейр о-вегетативная блокада звездчатого узла.

3. При грубых парезах лицевой мускулатуры не отвечающих на консервативное лечение в течении 2-3 недель, необходимо провести углубленное изучение степени повреждения нерва и возможности восстановления его функций в 2-х недельной динамике: комплексное электромиографическое обследование, с использованием методики интерференционной поверхностной ЭМГ и стимуляционной ЭМГ, определение параметров М - ответов (амплитуда, латентноеть, длительность), скорости проведения нервных импульсов по двигательным волокнам.

4. Декомпрессия в канале пирамиды височной кости показана при грубых парезах J1H до HBS-V, и прогрессирующей денервации нерва по данным динамического ЭМГ - исследования в сроки 4-6 недель с момента травмы.

5. Если имеется клиника нарушения анатомической целостности J1H, возникают показания к пластики лицевого нерва.