Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и прямая электростимуляция в комплексной терапии парезов и параличей лицевого нерва

Б ОД

На правах рукописи

^ !--'ЛЧ г- -^

Коркмазов Мусос Юсуфович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРЯМАЯ

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

14.00.27 - хирургия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1996

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Челябинской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Шамуров)

доктор медицинских наук, профессор Р.В.Кофанов

доктор медицинских наук, профессор И.А,Андриевских

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Григорьев доктор медицинских наук, профессор А.А.Фокин

НИИ болезней уха, горла, носа и речи, г. С-Петербург

Защита диссертации состоится " _ " ~ _ 1996 г. в _

часов на заседании диссертационного совета (Д-084.04.03) в Челябинской медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Бордуновский

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Широкое распространение различных форм заболеваний лицевого нерва общеизвестно.

Среди поражений черепно-мозговых нервов невриты лицевого нерва занимают первое место, а среди заболеваний периферической нервной системы- второе (Калина В.О., Шустер М.А., 1970; Helms Y., 1982). У каждого третьего больного поражение данного нерва завершается ггойким дефектом мимической мускулатуры и у каждого седьмого из шздоровевших больных впоследствии наблюдается рецидив заболевания Попов А.К., 1968; Левин С., 1986; Шустер М.А., 1983; Babin R.W., 1982; vlay М„ 1983; Mielke А., 1960).

В связи с тем, что число больных с заболеванием лицевого нерва ie только не уменьшается, но и имеет тенденцию к неуклонному росту особенно травматических), поиск эффективных методик хирургической )еабилитации этого вида патологии является актуальной проблемой «временной отохирургии и медицины (Левин С.Л., 1986; Reck К., Bumb •„Helms Y., 1987).

По данным литературы, насчитывается более пятидесяти причин, риводящих к повреждению лицевого нерва, основными из которых вляются травмы как бытовые, так и ятрогенные, вирусная и актериальная инфекции, холодовой фактор и сосудистая патология, ронические гнойные отиты, ишемические моменты'(Калина В.А., Шустер 1.А., 1970; Ноздрунов Л.М., Тартаковский С.М., 1987; Шустер М.А., 1983; >арбер М.А., Фарбер Ф.М., 1991; Lepkowski А., 1987; Hall S.Y., Trachy ..Е„ Cummings C.W., 1989).

Основным симптомом, сопровождающим поражение лицевого ерва, является асимметрия лица.

Существующая комплексная терапия повреждений лицевого нерва, включающая медикаментозные, нетрадиционные и физиотерапевтические методики, характеризуется весьма малой эффективностью. Особенно это касается травматических, в том числе операционных, токсических, на фоне хронического гнойного процесса, холестеатомы, когда часто в ближайшие месяц-полтора после проведенной интенсивной консервативной терапии положительной динамики не наблюдается (Смеянович А.Ф., 1990; Романенко Д.А., 1981; Беляева JI.B., 1978; Епифанов В.А., Мамытова А.Б., Коваленко Е.В., 1989; Gavilan С., Gavilan Y., Rashad М., Gavilan М., 1989). Отсюда поиск наиболее эффективных методов лечения лицевого нерва относится к числу основных задач современной отохирургии.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексной терапии парезов и параличей лицевого нерва.

Поставленная цель могла быть достигнута путем решения ряда задач, среди которых основными были:

1. Отыскание наиболее эффективного (щадящего) хирургического доступа к каналу лицевого нерва со сведением к минимуму возможных травм как самого нерва, так и анатомических структур среднего и внутреннего уха;

2. Предложение наиболее оптимального варианта имплантации и фиксации электрода дня последующей прямой электростимуляции;

3. Отработка режима электростимуляции (сила тока, напряжение, частота, длительность импульса, форма, полярность);

4. Определение объема хирургического вмешательства на канале лицевого нерва и прогнозирование результата электростимуляции на основе установления корреляций между нейрофизиологическими исследованиями (электромиография, определение кривой "интенсивность-

длительность", реовозографии) и клиническими данными, включающими механизм и тяжесть, причину и продолжительность заболевания;

5. Определение показаний и противопоказаний к проведению прямой электростимуляции;

6. Подготовка практических рекомендаций по клиническому исполь-зованию прямой электростимуляции постоянным импульсным током для лечения повреждений лицевого нерва.

Научная новизна.

В результате проведенной работы разработан способ, принципиально отличающийся от известных при эндоауральном оперативном доступе к каналу лицевого нерва в горизонтальном и нисходящем его отделах. Определена методика фиксации электрода на стволе нерва. Установлены параметры стимулирующего тока применительно к данному патологическому состоянию.

Определено влияние постоянного импульсного тока на степень оптимального восстановления функции лицевого нерва согласно комплексному исследованию больных.

Установлены и обоснованы основные показания и противопоказания для хирургического вмешательства на нерве, прямой электростимуляции в лечении повреждений лицевого нерва различной этиологии.

Практическая значимость работы.

Применение "средней" декомпрессии лицевого нерва и прямой электростимуляции постоянным импульсным током при повреждении лицевого нерва с помощью портативного электростимулятора "Электроника" и ЭС-50-1 способствовало улучшению и в конечном результате восстановлению функции лицевого нерва.

Рекомендуемый хирургический способ, расположение электрода и показатели стимулирующего тока были установлены при помощи ряда исследований и зависели от времени начала заболевания, проведенной медикаментозной, физиотерапевтической и нетрадиционной терапии.

В ходе выполнения научно-исследовательской работы нами оформлена и подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка от 6 июня 1995 года N 9519456/14/016371.

Разработанный нами способ хирургического вмешательства и метод прямой электростимуляции расширили диапазон немедикаментозных средств лечения парезов и параличей лицевого нерва различной этиологии. Они могут быть использованы лор-специалистами в случаях неэффективности консервативного лечения в течение 2-4 месяцев.

Внедрение в практику.

Результаты проведенной работы внедрены и реализуются в практике клиники болезней уха, горла и носа Челябинской государственной медицинской академии, лор-отделении областной клинической больницы N 1 г. Челябинска.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного медицинского общества оториноларингологов (1991; 1993), кафедре оториноларингологии с курсом глазных болезней (1996) ЧГМА, научно-практических конференций оториноларингологов в г. С.-Петербурге (1993, 1994), международной лор-конференции в г. Иркутске (1992), XV съезд оториноларингологов России в г. С.-Петербурге (1995).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, получена приоритетная справка на изобретение ( N 9519456/14/016371 от 6 июня 1995 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 5 рисунками, 3 диаграммами, 4 графическими изображениями. Указатель литературы содержит 129 отечественных и 64 иностранных источника.

Основные положения, выносимые па защиту;

1. Способ эндаурального (щадящего) хирургического вмешательства на канале лицевого нерва, имплантация и фиксация электрода, исключающая применение дополнительных склеивающих веществ ("средняя" декомпрессия).

2. Возможности применения и методы прямой электростимуляции лицевого нерва.

3. Эффективность методов прямой электростимуляции при хирургической реабилитации больных с парезами и параличами лицевого нерва, в зависимости от этиологии, давности заболевания, степени и глубины повреждения, проведенного комплекса консервативной терапии.

4. Основные показания и противопоказания к хирургическому вмешательству и проведению методик электростимуляции лицевого нерва.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, методы обследования и лечения.

В клинике болезней уха, горла и носа с курсом глазных болезней Челябинской государственной медицинской академии нами проведено обследование и лечение 54 больных с парезами и параличами лицевого нерва различной этиологии в возрасте от 15 до 50 лет. Из них 19 (35,2%) женщин, 35 (64,8%) мужчин. Всем больным было произведено эндауралъное оперативное вмешательство по предложенному нами способу. В 42 (77,7 + 5,7%) наблюдениях проводилась прямая электростимуляция нерва через долгосрочно вживленный электрод, 12 (22,2 + 5,6%) составили контрольную группу, которым не проводилась прямая электростимуляция по различным причинам.

Все больные в зависимости от вида повреждения лицевого нерва были распределены на три группы:

I группа: пациенты с полным анатомическим перерывом лицевого

нерва;

II группа: пациенты с повреждением лицевого нерва и неполным его анатомическим перерывом;

III группа: пациенты с ишемическими парезами и параличами лицевого нерва.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, эндоскопия лор-органов, консультации других специалистов (терапевта, невропатолога, нейрохирурга), рентгенография костей черепа по Шюллеру, Майеру, компьютерная томография височных костей.

Клинико-отоневрологическое исследование заключалось в выявлении жалоб и уточнении анамнеза: сроки с момента заболевания или травмы, механизм травмы, наличие и выраженность воспалительных или

Рубцовых процессов, объем предварительно проведенной консервативной терапии и ее эффективность. Детально проводились исследования уровня и степени поражения нерва, топическая диагностика по классической схеме Эрба. Дифференциальную диагностику между центральным и периферическим параличом лицевого нерва мы проводили по классической схеме Tschiassny, включающей восемь уровней поражения лицевого нерва.

Восстановление функции лицевого нерва мы определяли с помощью системы балльных оценок по схеме, предложенной в 1954 году Британским исследовательским комитетом:

0 - отсутствие сокращений (паралич);

1 - едва заметное сокращение по ходу какой-либо веточки;

2 - отчетливые сокращения по ходу одной или нескольких веточек

нерва;

3 - нормальная функция мимической мускулатуры.

Проводились исследования вкусовой чувствительности, слюно- и

слезоотделения аудиометрические, вестибулярные исследования.

Электрофизиологические исследования: элекромиография, электро-нейромиография, определение кривой "интенсивность-длительность", про-водили по существующим классическим методикам.

Всем больным проведено реоэнцефалографическое исследование сосудов головы с целью получения сведений о характере гемодинамики среднего и внутреннего уха, лицевого нерва.

В своей работе большее предпочтение при проведении прямой электростимуляции мы давали данным - Багель Г.Е., (1985); Лобзин B.C., Комарова JI.A., Шильман А.Г. и др. (1990), которые отмечают, что оптимальным ритмом раздражения для нормальных нервов человека является 50-100 имп./сек., при травме нервного ствола ритм раздражения становится угнетающим при частоте 200-300 имп./сек. Частоты следования

импульсов, оптимально влияющих на двигательные и чувствительные нервы, а также на вегетативную нервную систему, должны быть в пределах 20-50 Гц. (Новиков А.П., Соловьев А.И., 1964). При прямой электростимуляции/ по данным Корчемный В.А., Ищук Л.И., Ярыш A.A.,

(1988); Yamomoto Е., Nishimura Y., Hirono Y., (1989)/ частота следования импульсов не должна превышать 150 Гц.

Для проведения прямой злектростимуляции лицевого нерва в послеоперационном ведении больных мы придерживались следующих параметров: сила тока находилась в пределах от 0 до 10 мА., частота следования импульсов от 30 до 100 Гц., длительность импульса составляла от 1 до 5 м/с. при прямоугольной форме импульса. Сила тока при стимуляции устанавливалась по субъективным ощущениям больного. Основным критерием оптимальности являлось отсутствие каких-либо неприятных, а тем более болевых ощущений, чувство потепления в зоне иннервации лицевого нерва, субъективного проявления парестезий, ощущение "постукивания" в ухе во время стимуляции.

Выявлена оптимальная продолжительность сеанса электростимуляции - 15 минут, по 3-4 раза в сутки. Курс стимуляции в течение 12-15 суток со второго дня оперативного вмешательства. По данным Ясногородовой В.Г., Савченко М.С. (1977), эффективность стимуляции зависела не столько от длительности процедур, сколько от продолжительности. В работах Yamomoto Е., Nishimura Н., Hirono Y.

(1989) имеются указания на то, что стимуляции два раза в день по 30 минут более эффективны, чем стимуляция по 5 минут каждые полчаса на протяжении рабочего дня.

В основу дифференцированного выбора того или иного электрода в качестве активного в каждом конкретном случае были положены критерии причины и давности патологического процесса, динамика заболевания, общее состояние больного.

Учитывались также данные реоэнцефалографии: Грюковас А.П. и Кибиша Р.П., (1983) указывали на увеличение объемной скорости кровотока на 17,8% во время электростимуляции и на 21,8% после электростимуляции.

Все вышеуказанные свойства электростимуляции, по данным авторов, способствовали восстановлению или улучшению проводимости нервных путей и усилению регенеративных процессов.

Для проведения прямой электростимуляции лицевого нерва нами использовались промышленные аппараты ЭС-50-1 и ЭСУ-2 с автоматической сменой полярности, разработанной и предложенной сотрудниками кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней Челябинской государственной медицинской академии в 1987 году, портативный электростимулятор "Электроника" или малогабаритный стимулятор оригинальной конструкции. Эти аппараты с автономным питанием чрезвычайно просты в эксплуатации. Основными требованиями к стимуляторам данного типа являются: абсолютная безопасность для больного, малогабаритность, возможность использования без помощи медицинского персонала, простота в обращении.

Представляло интерес избирательное воздействие частоты тока на сосудистый тонус стимулируемой зоны, состояние вегетативной нервной системы. Утямышев Р.И. и Вранц М. (1983) отмечали сосудорасширяющий эффект при частоте 20-50 Гц.

Для снижения деполяризующего эффекта и токсичности образующихся продуктов ионизации использовалось устройство, позволяющее получать автоматическую смену полярности электродов в различных по длительности соотношениях.

При оперативном вмешательстве независимо от цели (невролиз, эндоневролиз, декомпрессия или шов нерва) доступ к каналу лицевого нерва осуществлялся по предложенному нами способу, т.е. расширением

стенки костного кольца слухового прохода в его задненижней части. По мере углубления в костную ткань на этом месте формируется "желоб", который в дальнейшем служит каркасом, удерживающим электрод. Далее обнажается угол второго колена лицевого нерва. Вскрытие костной капсулы проводили серповидным ножом и костными ложками в краниальном направлении до коленчатого узла. По показаниям производился невролиз, эндоневролиз, декомпрессия лицевого нерва. Шов накладывали путем предварительной хирургической обработки концов нерва и наложением периневрально танталовых скоб количеством 2-3 штуки.

На заключительном этапе операции осторожно рассекалась эпиневральная оболочка, имплантировался субэпиневрально электрод, который укладывался изолированной частью в подготовленный "желоб", выводился и фиксировался к ушной раковине. Укладывание в костный "желоб" исключало применение дополнительных склеивающих веществ.

Функциональная состоятельность лицевого нерва изучалась в динамике до лечения, после проведения курса, состоявшего из 12-15 дней, а также через 1-1,5 месяца. Ряд больных был обследован в более поздние сроки 5-7 месяцев.

Результаты лечения считались положительными при тенденции к выравниванию, образующейся на графическом изображении параболы при исследовании кривой "интенсивность-длительность" или появлении парестезии по ходу веточек лицевого нерва, а также хотя бы незначительных волевых движений мимических мышц лица.

Все полученные данные подвергнуты статистической обработке на кафедре социальной гигиены методом вариационного анализа с применением выражения вариант через относительные величины с использованием компьютерной техники.

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью изучения функционального состояния лицевого нерва у больных с парезами и параличами лицевого нерва различной этиологии, в зависимости от механизма травмы, степени, глубины, уровня проведенных мегодик консервативной, физиотерапевтической и нетрадиционной терапии в дооперационном периоде, для оценки степени травматичности применяемых объемов хирургических методик и отличия предлагаемого способа, установления возможности применения прямой электростимуляции нами проведена качественная и количественная оценка лечения 54 больных, в сроки до 3-х лет, в поликлинических условиях, при повторной госпитализации и анкетным способом. У 42 (77,7 + 5,7%) больных в процессе лечения использовалась прямая электростимуляция нерва. Итоги комплексного лечения оценивались нами как удовлетворительные и неудовлетворительные.

Результат считался удовлетворительным, если в процессе лечения (оперативное вмешательство, прямая электростимуляция; медикаментозная терапия) отмечалась положительная динамика функциональных способностей лицевого нерва, т.е. появлялись мимические движения, в зависимости от уровня повреждения лицевого нерва восстанавливалась вкусовая чувствительность, исчезал синдром гиперакузиса, происходила нормализация слезовыделительной функции, приближались к норме электрофизиологические показатели.

К неудовлетворительным результатам относили наблюдения, в которых не было положительного эффекта от проведенной терапии и оперативного вмешательства на лицевом нерве, даже когда некоторые показатели электрофизиологического исследования улучшались, а функциональная способность нерва оставалась на дооперационном уровне.

В своей работе, в большинстве случаев, в отличие от существующих, мы применяли "среднюю" декомпрессию лицевого нерва.

Отдельные авторы восстановление функций парализованных мышц лица выражают в процентах по отношению к нормально функционирующим мимическим мышцам. Другие рекомендуют сравнивать полученные результаты не с нормальной функцией, а с исходным статусом больного перед операцией. В своей работе мы применяли балльную систему оценки восстановления функции лицевого нерва.

Первым благоприятным прогностическим моментом, как и большинство отохирургов, мы отмечали возвращение тонуса в парализованных мышцах, появление парестезий по ходу ветвей лицевого нерва. В отдельных случаях с помощью исследования импульсными токами за 1-2 недели до появления произвольных движений (сокращений) мимических мышц мы отмечали определенные изменения в проведении импульсов, указывающих на тенденцию к восстановлению нормальной проводимости лицевого нерва.

Учитывая различие в составе исследуемых групп, по характеру повреждения, для проведения достоверной оценки результатов, кроме общепринятых методов статистической обработки мы применяли метод актуарных кривых. В своих расчетах мы сочли достаточным использование метода Вегкзоп, Оо£е. (1950). Так как все результаты у нас оценивались как удовлетворительными и неудовлетворительными, то расчеты проводили по аналогии с таблицей выживаемости больных.

Вместо обозначения "жив" и "мертв" применялись термины "положительный" (восстановление двигательной функции до 3-4 баллов) и "отрицательный" результат (восстановление отсутствует или ниже указанных данных при "положительном" результате).

При расчете медицинской и социально-экономической эффективности мы пользовались методическими разработками Розенфельд Л.Г., Тесленко В.Р., Налимовой T.Â., (1989).

Результаты лечения больных с полным анатомическим

перерывом лицевого нерва.

Шов лицевого нерва может быть применен в тех редких случаях, когда ствол нерва прерван и концы могут быть соединены без всякого натяжения. Как показали данные отохирургов и наши наблюдения, практически подобных благоприятных условий не бывает вследствие того, что дефект после освежения концов прерванного нерва в пределах здоровых тканей оказывается значительно большим, чем необходимые для шва 3 мм. Касательно хирургической травмы концы оказываются размозжженными оператором при выполнении оперативных вмешательств на ухе.

В подобных случаях мы применяли видоизмененный метод Bunnel, предложенный в 1925; 1929 гг. и названный Rorouting (изменение пути нерва). Если путь лицевого нерва от коленчатого узла до угла второго колена (по Bunnel; Martin до шилососцевидного отверстия) грубо схематически представить как катеты треугольника, то можно, так смещая нерв, изъять его из канала и придать ему прямолинейное направление, при этом он становится гипотенузой этого треугольника. При указанном способе удается выиграть расстояние в 8-10 мм, что достаточно для сопоставления культей нерва без натяжения.

Всем больным после выведения нерва из костного канала и хирургической обработки концов до хорошей "зернистости" эпиневрально накладывались танталовые скобки. После окончательной ревизии в четырех случах дополнительно рассекался периневрий максимальнее места наложения шва и имплантировался электрод для прямой электростимуляции.

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия по классическим методикам, туалет операционных полостей и прямая электростимуляция лицевого нерва по 15 минут 4 раза в день курсом 12-15 дней.

При анализе результатов было выявлено, что появление тонуса в парализованных мышцах, различные парестезии по ходу ветвей лицевого нерва и изменения кривой "интенсивность-длительность" отмечаются, на 2-3 месяце после шва нерва независимо от того, проводилась или нет прямая электростимуляция. Восстановление вкусовой чувствительности и слезоотделения также не зависело от проведения прямой электростимуляции. С учетом времени при прямой электростимуляции отмечалось достоверное улучшение тканевого кровотока в зоне иннервации, целесообразно следовало использовать указанный метод у больных с парезами и параличами различной этиологии. Применение

прямой электростимуляции с целью получения эффекта ускорения регенерации у больных с полным анатомическим перерывом лицевого нерва, по нашим данным, в этом случае сомнительно. ; .

Расчет критерия Стьюдента для установки достоверности различия результатов разработанной нами методики с результатами лечения традиционными способами показал: К2, что свидетельствует о результатах разработанных нами методик лечения поражений лицевого нерва при его анатомическом перерыве и не отличается существенно от результатов традиционных методик, не признает превосходство нашей методики над традиционными.

Результаты лечения больных с частичным повреждением

лицевого нерва.

Под нашим наблюдением находилось 33 (61,1 + 6,6%) больных с нарушением проводимости лицевого нерва при его анатомической целостности. У 27 (81,8 + 6,7%) больных в комплекс лечебных мероприятий входила прямая электростимуляция лицевого нерва. Все пациенты оперированы с отсрочкой от 2 до 5 и более месяцев от начала заболевания.

При этом виде повреждения лицевого нерва непосредственно перед оперативным вмешательством в обязательном порядке проводилось исследование кривой "интенсивность-длительность" с целью выявления перерождения, атрофии, мышечной реакции мимической мускулатуры.

У больных этой группы применялись следующие хирургические методики: невролиз, эндоневролиз, декомпрессия лицевого нерва. Проводилась тимпанотомия с ревизией барабанной, а в некоторых случаях мастоидальной полостей, в последующем нерв выделялся из костного канала выше и ниже уровня повреждения и после изучения состояния нервного волокна проводилось выделение нерва на уровне

повреждения. Во время операции тщательно иссекались рубцовая ткань, грануляция, удалялись при обнаружении холестеатомные массы, канал вскрывался костными ложками и элеваторами. Операция заканчивалась рассечением периневрия и имплантацией субэпиневрально электрода.

Если при ревизии нерва обнаруживалось, что нерв визуально не был изменен, имел нормальное кровоснабжение, цвет, не было отечности, то операция при этом ограничивалась.

При анализе больных этой группы было отмечено, что наиболее часто клиническая картина и данные злектрофизиологического исследования соответствовали синдрому частичного нарушения проводимости и только у 11 больных (33,3 + 8,2%) - полному нарушению проводимости. Хирургическое лечение у большинства больных проводилось не ранее чем через 2,5-3 месяца, а у 8 пациентов (24,2 + 7,4%) после 5 месяцев.

После проведения курса послеоперационной консервативной терапии с курсом прямой электростимуляции, туалета послеоперационной полости - восстановление функции лицевого нерва было достаточно хорошим в обеих группах. Но в группе, где в курс лечения входила прямая электростимуляция, процент положительных результатов был достоверно выше.

Мы, в своей работе, большее предпочтение отдавали в диагностике и прогнозе определению кривой "интенсивность-длительность" как более результативному источнику информации о глубине повреждения нерва и степени его восстановления. Проведение этого метода исследования было менее трудоемким и не обладало негативным воздействием на парализованные мышцы.

Результаты статистической обработки полученных данных нами представлены в диаграмме, где отображены результаты лечения в зависимости от механизма повреждения.

В контрольная группа

□ с использованием прямой

электростимуляции

1

2

3

4

5

1. По генеральной совокупности больных.

2. При операционных повреждениях.

3. При переломах пирамиды височной кости.

4. При острых воспалительных процессах.

5. При хронических воспалительных процессах.

Анализируя представленную диаграмму, можно было сделать вывод о большей эффективности лечения, когда в комплекс консервативных мероприятий в послеоперационном периоде включалась прямая электростимуляция лицевого нерва.

Таким образом, расчет вероятности положительного исхода при применении предложенной нами методики лечения показал, что при повреждении лицевого нерва с сохранением его анатомической целостности в 26 (78,8%) наблюдениях из 33 (61,1 + 6,6%) случаев дало хороший положительный результат. Вероятность положительного исхода 79%, ошибка репрезентативности составила 7%.

Расчет критерия Стьюдента для установки достоверности различия результатов предложенной нами методики с результатами лечения традиционными способами показал: I >2, это говорит о том, что результаты лечения по предложенной нами методике существенно отличаются от результатов традиционных методик, что дает возможным признать превосходство предлагаемой нами методики над традиционными.

Результаты лечения больных с ишемическими парезами и

параличами лицевого нерва.

Значительная часть пациентов с ишемическими параличами Белла обращаются с самого начала заболевания к невропатологам. Поскольку этиология и патогенез невритов лицевого нерва в отличие от остальных (травматические, отогенные, ятрогенные и т.д.) недостаточно выяснены, мы обращали на них особое внимание.

Под нашим наблюдением находились 15 больных с параличами Белла различной этиологии. Абсолютное большинство оперировано в сроки от 2,5 до 3-х месяцев - 9 пациентов (60 + 12,6%); от 3 до 4-х месяцев трое (20 + 10,3%); пять месяцев - двое пациентов (13,3 + 8,7%) и один (6,7 + 6,4%) больной через полгода после заболевания.

Показания к хирургическому лечению мы считали обоснованными только тогда, когда клиническая картина, несмотря на проводимое консервативное лечение, оставалась достаточно стабильной, а признаки восстановления отсутствовали или были минимальными.

Этиология параличей Белла была весьма разнообразной. У шести больных (40 + 12,4%) причиной являлось охлаждение, у 4 (26,7 + 11,4%) -инфекция, у одного (6,7 + 6,4%) сосудистое заболевание, у 4-х больных (26,7 + 11,4%) этиология заболевания не была установлена. Последнее возникало на фоне кажущегося полного здоровья.

При электронейромиографическом исследовании у больных с синдромом полного нарушения проводимости, составивших 8 человек (53,3 + 12,8%), выявилось полное биоэлектрическое "молчание", а при электростимуляции по ходу ветвей лицевого нерва- мышечный ответ не определялся. В данном случае из специальных методов исследования мы ограничивались только определением кривой "интенсивность-длительность".

В остальных случаях, у 7 больных (46,7 + 12,9%) при электронейромиографическом исследовании регистрировались вызванные потенциалы мышц, на стороне поражения выявлялись неоднородные изменения электромиографических параметров. Наиболее постоянным признаком повреждения было снижение амплитуды потенциала действия нерва до 8-25 мкВ (на симметричных участках 44 + 6,1 мкВ).

Практически у всех больных были проведены вегетативные тесты: термометрия лица, определение чувствительности кожи лица (проба Мак-Клюра-Олдрича), исследование потоотделения (проба Минора).

Всем 15 (27,8 + 11,6%) больным произведена "средняя" декомпрессия лицевого нерва от угла второго колена и выше. Операция завершалась высвобождением ствола лицевого нерва от сдавливающего агента, рассечением эпиневральной оболочки, и имплантацией у 10 (66,7 + 12,2%) больных электрода.

Результаты лечения оценивались после окончания курса электростимуляцни и заживления операционной раны, с длительностью катамиеза до 2-х лет.

Прямая электростимуляция проводилась всем больным, начиная со 2-го дня после операции, 4 раза в день по 15 минут, курсом 12-14 дней. Первые признаки функциональной состоятельности мимических мышц отмечались уже к концу второй недели после операции. В одном случае ощутимых результатов добиться не удалось.

Расчет вероятности положительного исхода при паралича* Белла, по предложенному нами методу лечения, показал, что из 15 случаев наблюдения и лечения - в 14 (93,3%) случаях получен хороший положительный результат (ошибка репрезентативности составила 6,5%).

Расчет критерия Стьюденга для установления достоверности резличия результатов предлагаемых нами методик с результатами лечения традиционными способами показал: I >2, что является свидетельством о признании превосходства предлагаемых нами методик над существующими традиционными.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и предложен оптимальный вариант хирургического (щадящего) эндоаурального доступа к каналу лицевого нерва (приоритетная справка N 95109456/14/016371 от 6 июня 1995 г.).

2. Прямая электростимуляция лицевого нерва способствовала нормализации и улучшению микроциркуляции тканевого кровотока ствола нерва с повреждением его у пролеченных нами больных.

3. Прямая электростимуляция не ускоряла регенерации лицевого нерва после его шва при полном его анатомическом перерыве.

4. Прямая электростимуляция нерва позволяла улучшить результаты лечения и ускорить восстановление функции мимической мускулатуры у больных с повреждением нерва при его анатомической целостности.

5. Прямая электростимуляция нерва позволяла значительно ускорить восстановление функции лицевого нерва при параличах Белла при его декомпрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенный нами способ хирургического эндаурального доступа к каналу лицевого нерва может быть использован в лечении парезов и параличей лицевого нерва, когда классическая консервативная терапия была неэффективной в первые 2-3 месяца.

Предложенные нами методики и варианты прямой электростимуляции лицевого нерва могут быть использованы в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией, а также могут быть применены и в качестве самостоятельного вида лечения.

Возрастной диапазон пациентов, которым могут быть рекомендованы предложенные методики, составил в наших наблюдениях 15-50 лет.

Продолжительность заболевания оказывала заметное влияние на результаты лечения, при этом ее характеристики не должны были превышать 0,5-1 год.

Наличие грубых контрактур, атрофии мимической мускулатуры и признаки перевозбуждения нерва являлись неблагоприятными факторами.

Основными противопоказаниями для предложенного нами лечения заболеваний лицевого нерва являлись органические поражения центральной нервной системы, онкологические заболевания и тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность малых декомпрессий лицевого нерва в сочетании с прямой электростимуляцией при ишемических параличах Белла II Материалы международной лор-кокференции. Иркутск, 1992, -С.357-358. (соавт. Р.В.Кофанов).

2. Метод малой декомпрессии лицевого нерва и прямая электростимуляция при его парезах и параличах // Материалы к научной конференции молодых ученых, г. Челябинск, 1993. - С.33-34.

3. Эффективность способов реабилитации функций ушного лабиринта и лицевого нерва методами электростимуляции // Материалы к научной конференции института, г. Челябинск, 1994. - С. 171-176 (соавт. Р.В.Кофанов, В.М.Ростовцев, А.В.Потапенко).

4. К эффективности способов реабилитации функции ушного лабиринта и лицевого нерва методами электростимуляции II XV съезд

оториноларингологов России. Том 1, Санкт.-Петербург, 1995. - С.274-278 (соавт. Р.В.Кофанов. В.М.Ростовцев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ декомпрессии лицевого нерва.

П.с. 95109456/14/016371 от 6 июля 1995 года (соавт. Р.В.Кофанов).