Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника, диагностика и микрохирургия повреждений лицевого нерва

РГ6 о

2 8 МАР 199;{

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф< А. Л. ПОЛЕНОВА

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И МИКРОХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МОРОЗОВ Иван Семенович

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. П. Берснев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. С. Тиглиев, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России А. Г. Земская.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад.1 Н. Н. Бурденко Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится « \994 г. в « » час.

на заседании специализированного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат; разослан « & » С££ Сл^'/1994 ГОда.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

С. Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение последствий повреждений и заболеваний лицевого нерва является актуальной проблемой современной медицины. Повреждения и заболевания лицевого нерва занимают первое место среди поражений черепных нервов. Клиническая картина поражения лицевого нерва зависит от уровня повреждения, от степени нарушения проводимости и детально описана во многих руководствах по неврологии и нейрохирургии (Григорович К.А., 1969; .Триумфов A.B., 1974; Злотник Э.И. с соавт*, 1978; Гринштейн А.Б., 1980; Карлов В.А., 1987, 1991; Скоромец A.A., 1989, и др.). Ведущим неврологическим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мышц соответствующей половины лица, обезобраглвающий лицо человека. Двигательный дефицит нарушает акты жевания, глотания и фонации. Еейропаралитичес-кий кератит, развивающийся, как правило, у больных с поранением лицевого нерва из-за лагофтальма и расстройства слезоотделения, в конечном итоге приводит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери зрения глаза. Поражение лицевого нерва наносит пострадавшему тяжелую психическую травму, снижает качество жизни.

Среди причин поражений лицевого нерва, в настоящее время, первое место занимают ятрогенные повреждения при различных хирургических вмешательствах (удаление опухолей в. области мосто-моз-жечкового угла, хирургические вмешательства на органах слуха,хирургические вмешательства на шее, в околоушной области и на лице), второе место занимают травматические повреждения (при травмах черепа и головного мозга с переломом костей основания черепа, проходящим через пирамиду височной кости, закрытые повреждения и ранения лица и шеи), третье место занимают воспалительные поражения (невропатии лицевого нерва, отогенные поранения лицевого нерва), прочие причины (врожденные и родовые повреждения, артерио-веноз-ные аневризмы мосто-мозжечкового угла, саркоидоз, опухоли лицевого нерва и т.д.) встречаются редко. Особенности топографической анатомии лицевого нерва обусловливает, с одной стороны, частоту поражений лицевого нерва, с другой стороны, трудности хирургического лечения.

Проблема лечения поражений лицевого нерва трудна. Лечебная тактика и прогноз восстановления проводимости лицевого нерва зависит от многих факторов: от вида и характера повреждения, от

уровня поранения, от степени нарушения проводимости, от длительности заболевания. Имеют значение возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Поражение лицевого нерва определяется по степени нарушения проводимости, которая выявляется данными комплексного клинико-неврологического и электрофизиологического обследования. Анализ отечественной и зарубежной литературы подтверждает необходимость совершенствования и объотивизацшг,методов диагностики поражений лицевого нерва, уточнения показаний для хирургического к консервативного лечения (Ващенко М.А., 1966; Григорович К.А., 1966, 1977, 1979, 1981; Юсевяч Ю.С., 1972; Бврснев В.П., 1974, 1979; Злотняк-Э.И. с соавт., 1976; Смирнов В.Н.,1976; Альперович П,С. с соавт., 1981; БадаляН'Л.О., Скворцов И.А. ,1986; Карлов Б.А., 1987, 1991; Скоромец А,А., 1989, и др.).

Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва,сопровождающихся параличом мимических мышц более 3 месяцев, в настоящее время, является единственным эффективным методом восстановления полезной функции мимических мышц. Мировой опыт хирургического

• лечения повреждений и заболеваний лицевого нерва обширен. Б связи с особенностями топографической анатомии лицевого нерва наибольшее распространение получили методы экстракраниальной реиннерва-ции лицевого нерва (подъязычным нервом, добавочным нервом, диаф-рапладьным нервом, нисходящей ветвью подъязычного нерва, II шейным нервом и др. и перекрестная аутопластика лицевого нерва. Од-, нако результаты этих операций не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов, что является поводом для усовершенствования известных и разработки новых, более аффективных способов хирургического лечения поражений лицевого нерва.

Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения повреждений и заболеваний лицевого нерва.

Задача исследования. Изучить вопросы диагностики и хирургического лечения повреждений и заболеваний лицевого нерва.

Для достижения поставленной цели и сформулированной задачи " необходимо: •

- объективизировать метода кликико-наврологичоской диагностики поражений лицевого нерва;

- разработать новый, более эффективный опоооб экстракраниаль-

* ной-реиннервации лицевого нерва;

- на основании единой классификационной схемы провести сравнительный анализ результатов Леченая при применении различных

методов экстракрапиальной ренннервации лицевого нерва.

Новое, внесенное в изучен,те проблемы.

Объективизирован количественный метод клинико-неврологичес-кой диагностики поражений лицевого нерва.

Уточнены показания для хирургического лечения больных с поражением лицевого нерва.

Разработан и внедрен в практику оригинальный способ лечения повреэденяй и заболеваний лицевого нерва (авторское свидетельство на изобретение й 1291129 от 22.10.06 г., авторы: И.С.Морозов, Г.С.Коган, Л.В.Безюк).

Практическое значение работы. Разработан количественный метод клинлхо-неврологическоп диагностики поражений лицевого нэрва, позволяющий уточнить показания для хирургического лечения больных с поражением лицевого нерва я сократить сроки направления больных в специализированный стационар для хирургического лечения.

Разработан способ микрохирургического лечешш поражений лицевого нерва, который в сравнении сурадиционными методами экстракраниальной реиннервации лицевого нерва, позволил достичь более эффективной регенерации лицевого нерва, сократить сроки лечения и социальной реабилитации больных.

Внедрение результатов в практику.

Научные разработки, полученные в ходе выполнения диссертации внедрены в РНХИ игл.проф. А.Л.Поленова, на кафедра нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на кафедре травматологии и ортопедии и военно-полевой хирургии СПСШК, в нейрохирургических отделениях областной клинической больницы, больницах й 3, Л 26 г.Санкт-Петербурга.

Апробации и публикации. Основные положения диссертации доложат на: заседании Ленинградского научного общества нейрохирургов (1986), заседаниях проблемной комиссии "Хирургия периферической нервной системы и функциональной кейрохирургяи"РНХИ им.проф. А.Л. Поленова (1984,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993); по теме диссертации опубликованы 5 научных статей, изданы 3 методических рекомендаций (1Э91Д993), представлены стендовый доклад и сообщение на рабочем совещании на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (1991), представлен доклад на I съезде нейрохирургов Украины (1993).

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Усовершенствованный способ количественной клшшко-невро-логической диагностики позволяет объективизировать степегь

нарушения функции ьшмических мышц.

2. Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва является единственнш эффективным методом восстановления полезной функции мимических мышц.

3. Применение традиционных-методик экстракраниальной реиннер-вации лицевого нерва (диафрагмальным нервом или нисходящей ветвью подъязычного нерва) не позволяет достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов. Восстановление функции мимических мышц после■реиннервации лицевого нерва диафрагмальным нервом сопровождается выраженными, не поддающимися коррекции содружественными движениями, синхронными о дыханием. После реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва, содержащей недостаточное количество нервных пучков, происходит восстановление функции только отдельных групп мимических мышц.

4. Применение оригигального микрохирургического способа лечения поражений лицевого нерва не сопровождается выраженными дополнительными неврологическими нарушениями и обеспечивает полезную . степень восстановления функции парализованных мимических мышц

без выраженных синкинезий с лучшим функциональным и косметическим эффектом, что позволяет сократить сроки лечения и социальной реабилитация больных.

5. Применение пластических операций на мышцах, сухожилиях и коже лица в отдаленном периоде у больных, оперированных традиционными опособами, позволяет улучшить косметический результат. Однако применение дополнительных хирургических операций требует значительных материальных затрат и удлиняет сроки лечения больных.

Объем и структура. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложения. Указатель литературы содержт 242 работы,' из них 77 отечественных, 165 зарубежных авторов. В приложении представлены список больных, на основаняи результатов обследования и лечения которых произведено диссертационное исследование. Иллюстраций 27, из них таблиц 18, рисунков 9.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обюая характеристика больных, методы оболеяования

- Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и леченая 119 больных о повреждениями и заболеваниями лицевого нерва, находившихся 11а лечении в отдалении хирургии периферической нервной системы и функциональной нейрохирургии РНХИ

им.проф. А.Л.Поленова. Из них женщин - 70 (58,82$), мужчин - 49 (41,18/5), большинство люди молодого, трудоспособного возраста, • Ятрогеннне повреждения лицевого нерва были у 90 больных (75,63%), травматические повреждения - у 21 больного (17,65$), воспалительные поражения - у 8 больных (6,72$).

Методы исследования, использованные в работе. Диагностический комплекс при обследовании больных, при диспансерном наблюдении и при оценке отдаленных результатов включал: клинико-невроло-гическое исследование, исследование электропроводимости лицевого норва и кривой "интенсивность-длительность", электромиографию.

Клинлко-неврологичоокое исследование. В диагностике поражений лицевого нерва и при оценке результатов основное значение придавали исследованию двигательной функции мимических мышц. Для объективизации данных производились измерения амплитуд движений в различных группах мимических мкшц и сравнение их с амплитудами аналогичных движений на здоровой стороне лица. Недостаточность функции мимических мышц выражалась в процентах. Для осуществления измерений сконструирован специальный измерительный прибор, который состоит из измерительной рамки с подвижными указателями и приспособления для фиксаций рамки на голове исследуемого.

На основании полученных в процентах данных неврологического дефицита функции мимических мышц, разработана классификационная схема. Прототипом была взята классификация, предложенная House в 1983 г. Усовершенствованная наш классификация представлена в таблице I.

Исследование электропроводимости лицевого нерва и кривой "интенсивность-длительность". Исследование выполнялось на аппарате УЭИ-1, позволяющим проводить исследование импульсным током различной частоты, длительности импульсов я силы. Электропроводимость лицевого нерва исследовалась импульсным током частотой I Гц и длительностью импульсов 5,0-1,0 м/с, регистрировалась пороговая сила тока, при которой возникали сокращения мимических мышц, и сравнивалась с пороговой силой тока лицевого нерва на здоровой стороне.

Исследование мимических мышц выполнялось импульсным током частотой I Гц, длительностью импульсов от 300 м/с до 0,02 м/с (исследование кривой "интенсивность-длительность"), регистрировалось состояние лобной мыицн, круговых мышц глаза и рта, мыгсц, отводящих угол рта.

Степень

Таблица I

Классификация функции мимических ыыщц Описание признаков

I степень Нормальная функция всех мимических мышц. В покое. Нормальная Нормальная симметрия лица и тонус ышц. При пшта-фуыкция ниях. Произвольные движения - 100%. Изолировашше

активныо движения различных групл мимических мшц-1(Х$. Содружественные движения отсутствуют.

П степень Легкая недостаточность мимических мышц. Незначитель- В покое. Легкая асимметрия лица в покое. При дриую-но выражен- ниях. Произвольные движения более 50% до 100$. ная дисфунк- Изолированные активные двокения групп мышц лба.гла-ция за и рта 25-50$!. Содружественные движения не более

_5£»_

Ш степень Заметная асимметрия, но не нарушающая пропорций Умеренно вы- лица, гипотония шмяческкх мышц. При движениях, раженная дис- Произвольные движения более 25$ до 50%. Изолирован-функция ше активные движения групп мшлц 5-255?. Содружест-

венные движения 5-25$.

IV степень Заметная асимметрия лица, нарушающая пропорция ли-Значительно ца, гипотония и гипотрофия мимических мышц. Пщг выраженная двиканиях. Произвольные движения более Ь% до 25$. дисфункция Изолированные активные движения груш мшлц лба,

• _ глаза, рта отсутствуют. Наличие вторичных дефектов, лицевой гемиспазм и/или контрактура.

V степень Выраженная асимметрия лица в покое, выраженная ги-Резко выра- потония и гипотрофия мимических мышц. При движв-жанкая дис- ниях. Произвольные движения отсутствуют или маня-функция малыш (5/5). Изолированные активные двякония групп

мышц лба, глаза, рта отсутствуют. Содружественные движения 25-505?.

' У1 степень Резко выраженная асимметрия лица в покое, атония Тотальный и атрофия мимических мышц. Паралич мимических мышц паралич (все движения отсутствуют).

Отсутствие электропроводимости лицевого нерва и полная реакция перерождения мимических Мышц является объективным критерием синдрома полного нарушения проводимости лицевого нерва. Появление электропроводимости лицевого нерва и смена полной реакции перерождения мимических мышц частичной реакцией перерождения,.с последующей нормализацией электрофизиологических показателей при динамическом наблюдении, в свою очередь является объективным признаком регенерации лицевого нерва и восстановления функции мимических мышц.

Электромиография. Регистрировалась биоэлектрическая активность мимических мышц в покое и при произвольных движениях в симметричных точках на пораженной и здоровой половинах лица. Исследование осуществлялось электромиографом ЭМ-42 с помощью накожных и игольчатых электродов. При оценке электромиограмм обращалось внимание на наличие спонтанной биоэлектрической активности или биоэлектрическое "молчание" в покое, при движениях (содружественных и произвольных) оценивалось наличие активных потенциалов действия, их частота, амплитуда, и проводилась сравнительная оценка асимметрии биоэлектрической активности мышц пораженной и здоровой половин лица.

Методы хирургического лечения больных с поражением • лицевого нерва

Показанием для хирургического вмешательства на лицевом нерве является синдром полного нарушения его проводимости и отсутствие положительного эффекта от комплексного восстановительного консервативного лечения в сроки до 3 месяцев с момента поражения. У всех 119 больных при клинико-неврологаческом и электрофизиологическом исследовании был выявлен синдром полного нарушения проводимости лицевого нерва, что явилось показанием для проведения операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва.

В отделении хирургии периферической нервной системы РЮТ им.проф. А.Л.Поленова для реиннервации лицевого нерва применялись различные способы, с 1982 года применяется оригинальный способ реиннервации лицевого нерва (авторское свидетельство на изобретение И 1291129 от 22.10.86 г., авторы: И.С.Морозов, Г.С.Кокин, Л.В.Безюк). Виды выполненных операций реиннервации лицевого нерва представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды выполненных операций реиннервации лицевого нерва

Виды операций Число больных

Решшервация лицевого нерва

дяафрагмальным нервом . 13 (10,92$)

Решшервация лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного церва 63 (52,94$)

Реиннервация лицевого нерва по

разработанной методике ' 43 (36,14$)

В качестве анестезиологического пособия использовался эндо-трахеальный наркоз, операции выполнялись с обязательным использованием оптического увеличения, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала.

У 43 больных (36,14$) была применена оригинальная методика экстракраниальной реиннервации лицевого нерва нервом-донором, искусственно сформированным из нескольких, преимущественно двигательных, нервных ветвей.

Техника операции

Положение больного на операционном столе на спине с подложенным под плечи валиком и головой повернутой в сторону противоположную операции. Производится разрез кожи длиной 8-12 см, начинающийся 'от основания сосцевидного отростка книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи в мягких тканях выделяется лицевой нерв и мобилизуется на протяжении от шилосос-цевидного отверстия до входа нерва в толщу околоушной слюнной железы. Осуществляется интраоперацяонная электродиагностика и после подтверждения факта отсутствия электропроводимости лицевой нерв пресекается у пшлососцевидного отверстия, измеряется диаметр периферического отрезка и подсчитывается количество пучков на срезе нерва. Выделяется подъязычный нерв и его нисходящая ветвь, определяется их электропроводимость. При раздражении импульсным электрическим током нисходящей ветви подъязычного нерва возникают сокращения глубоких мышц шеи. Нисходящая ветвь подъязычного нерва мобилизуется шшзу на протяжении 6-8 см и пересекаетоя возможно дисталыше. Измеряется диаметр и'подсчитывается количество

пучков на центральном срезе нерва. Далее, выделяется добавочный нерв, исследуется его электропроводимость и выделяется наиболее , крупная ветвь к грудиио-ключично-сосцевидной мышце. Производится ее мобилизация (при необходимости и суб.ъэпиневрально) и пересекается возможно дистальнее. Измеряется диаметр ветви и подсчитыва-ется количество пучков на центральном срезе. В случае, когда-суммарное количество пучков на центральных срезах нервов-доноров примерно соответствует количеству пучков на периферическом срезе лицевого нерва, центральные отрезки нисходящей ветви добавочного нерва к грудино-ключично-сосцевидной мышце объединяются в общий ствол одним боковым эпиневралькым швом и, сформированный донор, сшивают с периферическим отрезком лицевого нерва 4-6 эпиневраль-ными швами атравматической нитью 6/0, 8/0, 10/0 без натяжения и диастаза, при тщательном противопоставлении срезов.

В случаях, когда использовать какую-либо из вышеперечисленных ветвей не представляется возможным, например, ветвь добавочного нерва, к грудино-ключично-сосцевидной мышце выделяется'диаф-рагмальный нерв, для чего производится разрез кожи длиной 5-6 см на 2 см выше и параллельно ключице. После рассечения козш, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи "тупым" путем выделяется диаф-рагмальный нерв, который располагается на поверхности передней лестничной мшцы, исследуется его электропроводимость. При раздражении импульсным электрическим током диафрагаальпого нерва отмечаются сокращения диафрагмы. Диафрагмальный нерв мобилизуется книзу на протяжении 10-14 см (при необходимости, для мобилизации и пересечения диафрагмального нерва, используется мобилизатор Гребенюка). Измеряется диаметр центрального отрезка нерва и под-считывается количество пучков на его центральном срезе. Центральный отрезок диафрагмального нерва перемещается в туннеле в меж-фасциалыюм пространстве под грудино-ключично-сосцевидной мышцей из нижней раны в ьерхнюю; После дополнительного освежения, центральные отрезки нисходящей ветви подъязычного нерва и диафрагмального нерва объединяются в один ствол боковым эгошевральным швом и сформированный нэрв-донор сшивается с периферическим отрезком лицевого нерва атравматической нитью о/О, 8/0, 10/0 4-6 эгогневралышмя пшами без натяжения и диастаза, при тщательном противопоставлении срезов сшиваемых нервов.

В случаях, когца суммарное количество пучксв двух нерво-до-норов меньше количества пучков на периферическом срезе лицевого нерва, реиннервация последнего осуществляется тремя нервами-доко-

рами. Операция выполняется с обязательным использованием оптического увеличения: в процесса выделения нервов достаточно использовать бинокулярную лупу ЛЕВО - увеличение 2,5-3,3 1фат, в процессе подсчета пучков, оценки качества срезов и шва нервов обязательно использовать операционный микроскоп (увеличение 8,0-12,5 крат), микрохирургический инструментарий и атравматический шовный материал.

Пластические операции на липе. В настоящее время, для лечения больных с поражением лицевого нерва все более широкое распространение получают пластические операции на лице.

Многие хирурги применяют пластические операции в отдаленном периоде, после хирургического вмешательства на лицевом нерве,для коррекции остаточных явлений поражения лицевого нерва и улучшения функциональных и косметических результатов.

В отделении хирургии периферической нервной системы и функциональной нейрохирургии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова пластические операции на лице выполнены у 12 больных в отдаленном периоде посла реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. Использовались статические методы, основанные на создании многонаправленных тяг о помощью сухожильных и фасциальных подвесок для ликвидации опущения брови, угла рта, отвисания нижнего века и кожная пластика. Разрезы на лице производятся с учетом силовых линий, швы накладываются косметические, нитью 4/0 - 6/0,

Результаты хирургического лечения больных о поражением лицевого нерва

По данным большинства отечественных и зарубежных авторов,процесс восстановления функции мимических мышц после экстракраниальной реиннервации лицевого нерва длится 2-3 года. Все оперированные больные находятся на диопансерном наблюдении. Им проводятся курсы консервативного лечения, включащиа занятия мимической гимнастикой, массаж, электростимуляцию мышц, инъекции витаминов группы В, прозерина, биостимуляторов. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 18 лет. Отдаленный результат оценивался черва 3 года после операции и основным критерием являлась двигательная функция мимических мышц. При оценке результатов хирургического леч'екия все исследуемые больные, в зависимости'от вида выполненной операции распределены,на 3 группы.

1 груша. Больше после реиннервации лицевого нерва диаф-рагмальным нервом.

2 группа. Больные после реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва.

3 группа. Больные, оперированные по оригинальной методике.

Первые признаки улучшения у больных всех 3 групп выражались

в уменьшении асимметрии лица в покое, в улучшении актов жевания, глотания, фонации и сроки их появления'составили в среднем соответственно группам 7,13 мес., 8,21 мес. и 6,65 мес. В сроки 10 мес. + 2 мес. после операции обследовано: I группа - 2 больных; 2 группа - 12 больных; 3 группа - 23 больных. Состояние двигательной функции мимических мышц оценивалось по усовершенствованной методике (см.табл.1), и у больных всех 3-х групп отмечены начальные признаки восстановления в виде появления минимальных (не более 25%) содружественных движений в отдельных группах мимических мышц. Данные электромиографии также достаточно наглядно показывают, что функция мимических мышц в эти сроки обусловлена содружественной функцией реиннервированного лицевого нерва. .

В сроки 2 года + 2 мес. после операции обследовано:

1 группа - 3 больных

2 группа - 34 больных

3 группа - 25 больных.

Субъективно улучшение отмечают все больные I и 3 групп, и 30 больных 2-й группы (4 больных 2-й группы улучшение не отметили) . При клинико-неврологическом исследовании у всех больных I группы сохранялась выраженная асимметрия лица в покое; у больных 2-й группы выраженная асимметрия лица в покое была у 30 больных и у 3-х больных - асимметрия, не нарушающая пропорции лица; у больных 3-ей группы - легкая асимметрия лица у 4 больных, у 14 больных - заметная асимметрия, не нарушающая пропорции лица, у 7 -асимметрия, нарушающая пропорции лица. Больные I и 2 групп не были удовлетворены косметическим результатом, в 3 группе 10 больных считали косметический результат хорошим.

Распределение больных по суммарному состоянию двигательной функции мимических мышц представлено в таблице 3.

При сравнении данных электрофизиологичеокого обследования больных и клинических результатов выявлена прямая зависимость между степенью восстановления электропроводимости лицевого нерва и восстановлением двигательной функции мимических мышц.

Таблица 3

Классификация двигательной функции мимических мышц у исследуемых больных в сроки 2 года + 2 мес. после операции

Степень нарушения функции мимических мышц Число больных

I группа 2 группа 3 группа

I степень

Нормальная функция - -

П степень

Незначительно выраженная

дисфункция - 5

Ш степень

Умеренно выраженная

дисфункция 2 • 17

1У степень

Значительно выраженная

дисфункция 3 32 3

У степень

Резко выраженная

дисфункция - -

У1 степень

Тотальный паралич. - -

Всего больных 3 34 25

Отдаленные результаты хирургического лечения поражений лицевого нерва у исследуемых больных.

В сроки от 3 лет до 18 лет после операции обследовано:

1 группа (больные после реиннервации лицевого нерва диаф-рагмальным нервом) - 9 больных.

2 группа (больные после реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва) - 46 больных.

3 группа (больные, оперированные по разработанной методике) - 31 больной.

Субгактивно улучшение после операции в I группе отмечают 8 больных, I больная улучшения не отмечает; все больные н« удовлетворены косметическим результатом; во 2 группа улучшение отмечают 39 больных и 7 больных улучшения не отмечают, косметическим результатам удовлетворены 5 больных; в 3 группе улучшение отметили все больные, косметическим результатом удовлетворены 28 больных.

При клинико-неврологическом исследовании: в покое, у больных I группы заметная асимметрия лица, не нарушающая пропорции лица, отмечена у 2 больных, и асимметрия, нарушающая пропорции лица у 7 больных; у 2 группы больных асимметрия, не нарушающая пропорции лица - у 5 больных, у 7 больных - асимметрия, нарушающая цропорции лица и резко выраженная асимметрия у 34 больных; у больных 3 группы легкая асимметрия лица в покое отмечена у 12 больных, асимметрия, не нарушающая пропорции лица - у 18 и асимметрия, нарушающая пропорции лица у 2 больных.

Состояние двигательной функции мимических мышц у исследуемых больных представлена в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Содружественные движения мимических мышц у исследуемых больных в сроки более 3 лет после операции

Содружественные движения

Мыицы лица 0-5$ 6-25$ 26-50$ 51-100$

Группы больных I 2 3 I 2 3 12 3 12 3

Лобная мышца 6 ; 46 28 3 - 3

Круговая мышца глаза 46 12 I - 17 2 - - 6-2

Круговая мышца рта 9 46 31

Мышцы,отводящие угол рта - 46 16 . - - 6 - - 7 9-2

Всего больных 9 46 31 9 46 31 9 46 31 9 46 31

Изолированных движений групп мимических мышц у больных I и 2 групп не было, в 3 группе изолированные движения с амплитудой более 25$ отмечены у 9 больных, более 5$ - у 20 больных.

Таблица 5

Произвольные движения мимических .мышц у исследуемых больных в сроки более 3 лет после операции

Произвольные движения

Мышцы лица ---

0-5% 6-25% 26-50$ 51-100$

Группы больных I 2 3 I 2 3 I 2 3 I 2 3

Лобная мышца . 9 43 17 - 3 5 - - 9 - - -

Круговая мышца глаза 7 32 - 2 8 8 _ 4 16 _ 2 7

Круговая мышца рта _ _ _ _ I _ 6 8 3 37 31

Мышцы,отводящие угол рта 7 31 - 2 10 - - 4 17 - I 14

Всего больных 9 46 31 9 46 31 9 46 31 9 46 31

При исследовании электропроводимости лицевого нерва и кривой "интенсивность-длительность" отмечено:

1 группа (9 больных) - у всех больных восстановилась электропроводимость лицевого нерва к мышцам окружности рта и глаза с порогом в среднем на 32,50% выше по сравнению со здоровой стороной. При исследовании кривой "интенсивность-длительность" частичная реакция перерождения в мышцах окружности рта и глаза выявлена у всех больных, а у 2 больных и в лобной мышце (у 7 больных в лобной мышце сохранялась полная реакция перерождения).

2 х^уппа (46 больных) - восстановление электропроводимости к мышцам окружности рта - у 39 больных,.к мышцам окружности рта и глаза - у 4 больных (порог повышен в среднем на 58,13*). У 3 больных при силе тока до болевой реакции сокращения мимических мышц

не выявлено; при исследовании кривой "интенсивность-длительность" в лобной мышце утрата электровозбудимости выявлена у 8 больных, полная реакция перерождения - у 38, в круговой мышце глаза - полная реакция перерождения - у 30 болышх, частичная реакция пере-роядеде>ния - у 16 больных, в круговой мышце рта частичная реакция перерождения -у 46 больных, в мышцах, отводящих угол рта, полная реакция перерождения - у 6 и частичная реакция перерождения - у 40 больных.

3 группа (46 больных) - электропроводимость лицевого нерва восстановилась'к мцкцам окружности рта и глаза (пороговые значения тока повышены в среднем на 18,38$), и у 5 больных к лобной мыще; при исследования кривой "интенсивность-длительность" у всех больных выявлена частичная реакция перерождения мимических мышц.

При элактромиография:

1 группа (5 больных) - выявлены у всех больных в мышцах окружности рта и глаза серии высокоамшштудных потенциалов действия, синхронных с дыханием, при попытках произвольных движений, активные потенциалы действия о амплитудой до 50$, по сравнен;«) с нормальными, выявлены только в мышцах округлости рта, э остальных мышцах активные потенциалы действия отсутствуют или тлеют очень низкую амплитуду.

2 группа (8 больных) - при попытках произвольных движений регистрировались у всех больных активные потенциалы действия в мышцах окружности рта с амплитудой в среднем 68,7С$ и у 5 больных - в мышцах окружности глаза.

3 группа (16 больных) - при попытках произвольных движений у всех больных' выявлены активные потенциалы действия в мышцах лба, окружности глаза и рта с амплитудой, составляющей 86,455? нормальной. У 3 больных в покое выявлены также потенциалы действия, синхронные с дыханием, а у 13 - синхронное с движениями плечевого пояса и поворотами головы.

Распределение больных по состоянию двигательной функции мимических мышц в отделенном периоде после реиннервацпи лицевого нерва представлено в таблице 6.

Для статической оценки результатов хирургического лечения больных с поражением лицевого нерва, в отдаленном периоде после операции, был использован непараметричбский критерий Вшпсоксона-Манна-У отмена. Критерий существенности оказался меньше 0,01, что свидетельствует о статистической достоверности различий сравниваемых групп.

Таким образом, можно констатировать, что разработанная оригинальная методика реикнврвации лицевого нерва позволяет достичь более полного восстановления функции мимических мышц о лучшим косметическим и функциональным результатом по сравнзнню о традиционными методиками реиннервацаи лицевого норна дяафрагмальным нервом.

Таблица 6

Классификация двигательной функции мимических мшц у исследуемых больных в отдаленном периоде (более 3 лет) после операции реиннервации лицевого нерва

Степень нарушения функции Число больных

мимических мышц ' I группа 2 группа 3 группа

I степень

Нормальная функция - -

П степень

Незначительно выраженная дисфункция - - II

Ш степень

Умеренно выраженная дисфункция 6 18

1У степень

Значительно выраженная дисфункция 9 40 2

У степень

Резко выраженная дисфункция - -

У1 степень

Тотальный паралич - -

Воего больных 9 46 31

Результаты пластических операций на липе 7 больных с поражением лицевого нерва, выполненных после реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва

В сроки более I года до 5 лет посла пластической операции обследовано 9 больных, все больные отмечают улучшение косметического результата. При обследования, асимметрия, не нарушающая пропорции лица, отмечена у 6 больных, асимметрия, нарушающая пропорции лица - у 3 больных (все эти больные старше 46 лет). Состояние произвольной двигательной функции мимических мышц у 8 больных осталась в пределах 5-25$ и только у I больной - функция мышц глаза и рта составила соответственно 30% и 35>, что

соответствует ухе. умеренно выраженной дисфункции мимичеоких мышц.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение статических пластических операций,в отдалунном периоде поо-ла реиннервации лицевого нерва позволяет улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение усовершенствованного способа клинико-невроло-гической диагностики позволяет объективизировать степень нарушения функции мимических мышц и сократить сроки направления больных в специализированный стационар для хирургического лечения, а также адекватно оценивать процессы регенерации лицевого нерва и восстановление функции мимических мышц при диспаноерном наблюдении за больными в послеоперационном периоде.

2. Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва является единственным эффективным методом восстановления полезной функции мимических мышц.

'З. Применение традиционных методик экстракраниальной реиннервации лицевого нерва (диафрагмальным нервом или нисходящей ветвью подъязычного нерва) не позволяет достичь удовлетворительных функциональных и Косметических результатов, поскольку восстановление функции мимических мышц после реиннервации лицевого нерва сопровождается стойкими, не поддающимися коррекции содружественными движениями, а после реиннервации лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нэрва происходит восстановление только отдельных групп парализованных мимических мышц.

4. Применение оригинального микрохирургического способа лечения поражений лицевого нерва, заключающийся в том, что реиннер-вация лицевого нерва осуществляется нервом-донором, сформированным из нескольких двигательных ветвей, не сопровождается выраженными дополнительными неврологическими нарупоняямя. Обэопечивает полезную степень восстановления функции мимических мшпц а лучиим функциональным и косметическим эффектом, что позволяет сократить сроки лечения и социальной реабилитации больных.

5. Применение пластических операций на лице в отдаленном периоде у больных, оперированных традиционными способами, позволяет улучшить косметический результат. Однако применение дополнительных хирургических операций требует материальных затрат и удлиняет ороки лечения больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кокин Г.С., Морозов И.С. Шов'разноименных нервов, как один из способов восстановительных операций при больших дефектах нервов // Совещание нейрохирургов (тезисы докладов). - Мурманск, IS83. - С.159-162.

2. Морозов И.С. Шов разноименных нервов в хирургии лицевого нерва // Травма периферической нервной системы. - Л., 1984. -

С.61-66.

3. Морозов И.С. Некоторые аспекты функциональной нейрохирургии повреждений и заболеваний лицевого нерва // Республиканский. сборник научных трудов. - Щ., 1987. - С.13-16.

4. llorozov T.S., Bersnev V.P. , Kokin G.S. Surgical treatment of facial nerve injuries and diseases // 9th European Congress of Neurosurgery, Moscow, USSR, 1991. - Book of Abst-

, racts. - P.286.

5. Изолированные повреждения периферических нервов: Методические рекомендации. - Л., 1991.

6. Сочетанные повреждения периферических нервов: Методические рекомендации. - Л., 1991.

7. Способ лечения повреждений и заболеваний лицевого нерва: Методические рекомендации. - Санкт-Петербург, 1993.

8. Павлова E.H., Берснев В.П., Касумов Р.Д., Морозов И.С. Диагностика и комплексное лечение тяжелой черепно-мозговой травмы, осложненной поражением лицевого нерва // I съезд нейрохирургов Украины (тезисы докладов). - Киев, IS93. - С.143-144.

Изобретения .

Морозов И.С., Кокин Г.С., Безюк Л.В. Способ лечения повреждений и заболеваний лицевого нерва (авторское свидетельство № I29II29 от 22.10.86 г.). • • •