Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Пластика лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУ2БЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО (Директор - Академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов)

На правах рукописи ТОК 616.288.5-006.328-089.87

СУЛТАНЕХЬ Али Мухамед

ПЛАСТИКА ЛИЦЕВОГО НЕРВА СТВОЛОМ ПОДЪЯЗЫЧНОГО НЕРВА С - РЕИЕНЕРВАЦИЕЯ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ВЕРВА ЕГО НИСХОДЯЩЕЙ ВЕТВЬЮ

14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат Диссертации ва соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Ваучво-исследзвательском ордена Трудового Красного Звамевии и ордена Дружбы Бародов Институте нейрохирургии им. акад. Б. Б. Бурдевко РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских ваук, профессор

У. Б. Махмудов НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ : Доктор медицинских ваук, профессор В. Л. Найдин

ОФШИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских ваук, профессор И. Н. Шевелев

Кандидат медицинских паук, доцент В. Л. Пучков

ВВДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Научно-исследовательский Институт неврологии РАМН (г. Москва)

Защита состоится < < '— >> -- 1994 г. в

—1Ц— часов на заседании Специализированного совета

Д. 001.26.01. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов Институте нейрохирургии РАМН, по адресу: 125047,Москва,ул.©адеева, 5. _ Справки по телефону: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурдевко РАМН (ул. Фадеева,5).

■'Л

'Автореферат разослан < <Л_»_¿а_ - 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, член-корреспенденг РАМН, доктор медицинских ваук, профессор

Ф. А. Сербивенко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время в связи с внедрением микрохирургической методики удаления опухолей мосто-мозжечкового угла значительно увеличилось число больных оперируемых радикально.

Одним из серьезных осложнений, возникающих после удаления этих новообразований является периферический паралич лицевого нерва, что в сочетании с нарушением функции тройничного нерва ведет к параличу мимической мускулатуры и нарушению акта глотания, речи, косметическому дефекту, развитию нейропаралитического кератита с угрозой потери зрения на стороне опухолевого поражения.

Известны различные методы восстановления иннервации мышц лица, включающие в себя оперативное вмешательство: интракраниальная пластика лицевого нерва в мосто-мозжечкозом углу, пластика лицевого нерва добавочным нервом, диафрагмальным нервом, нисходящей петлей подъязычного нерва, с использованием первого переднего шейного корешка, миопластика. Последние годы более физиологичной считалась пластика лицевого нерва нисходящей ветвью подъязычного нерва. Эта операция наряду с положительными моментами имеет ряд существенных недостатков. Нисходящая ветвь подъязычного нерва имеет значительно меньший диаметр по сравнению с лицевым нервом у места его разветвления на" гусиную лапку", в ней гораздо меньше аксонов, что не обеспечивает адекватности реипнервации пораженного нерва.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является совера!енствование методов хирургического лечения и последующей реабилитации больных с периферическим параличом лицевого нерва.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Внедрение в хирургическую практику метода пластики

лицевого нерва подьязычным нервом с реинервацией последнего его нисходящей ветвью.

2. Определение показаний и оптимальных сроков для пластики лицевого нерва.

3. Совершенствование методов реабилитации больных после операции пластики лицевого нерва.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, сопоставление эффективности применяемой кетоднки с используемыми в настоящее время.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Предлагаемая методика пластики лицевого нгрва стволом подъязычного нерва с реиннерзапией последнего нисходящей его ветвью рассматривается как биологическая моделс, адекватная для изучения закономерностей нарушения естественной функциональной системы и формирования новы;: взаимоотношений между центром и периферией после созданного хирургом анастомоза. Несомненный интерес представляют электрофизиологические данвие для понимания механизмов восстановления произвольных сокращений мимических мышц, включая стадию появления и исчезновения содружественных сокращений после пластики лицевого нерва. Кроме того, в настояцей работе представлено анатомофизиологическое обоснование преимущества использования в анастомозе ствола подъязычного нерва перед другими, применяемыми методиками пластики лицевого нерва.

НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Исходя из недостаточно удовлетворительных результатов применяемых ранее методик пластики лицевого нерва, в настоящей работе на сравнительно большом материале (35 операций) разработан новый, более эффективный метод пластики лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реиннервацией последнего нисходящей ветвью подъязычного нерва отходящей проксимальнее места его пересечения с использованием

последних достижений микронейрохирургии и объективных методов оценки двигательной функции мимических мыши.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

у

Работа основана на анализе комплексного обследования и хирургического лечения 35 больных с поражением лицевого нерва, находившихся на лечении в третьем клиническом отделении и лаборатории нейрофизиологии Института нейрохирургии им акад Н. Н. Бурденко РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована на межклинической научной конференции Института нейрохирургии им. акав. Н. Н. Бурденко РАМН 21 октября 1994г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и приложения. Текст наложен -на 120 страницах машинописи, включает 5 таблиц и 30 рисунков. Приложение содержит список больных, анализируемых в диссертации и указатель литературы, включающий работы 77 отечественных и 183 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Как видно из таблицы 1, среди анализируемых больных преобладали женщины (21). Средний возраст больных составил 30 лет. Б трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет оперирровано больных (23), старше 60 лет было только 5 больных.'Приведенные данные показывают, что наиболее часто страдают люди молодого, трудоспособного возраста. Частота поражения .правого лицевого нерва - 19 больных

<<15,722.), лазого лицевого нерва - 16 больных (45,72%). ТАБЛИЦА 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол Возрастные группы

До 20 лет 2130 3140 4150 51- . 60 Старле |) Всего | 60 лет _____11___1

М 1 2 4 3 1 | 14 I (40%) 1 1. 1

Ж 3 . . 3 5 4 2 1 21 I (60Х)

Всего 4 5 9 7 5 1 5 1 35 -

Для исходов оперативных вмешательств па нервах вак;:ое значение имеют сроки, прошедаие с мс:-:ента поврездепия нерва до операции. Сроки пластики лицевого нерва представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2. Сроки пластики лицевого нерва.

До 1 мес. До 3 ! нес. До 6 мэс. До 12 мес. До 2 лет 1 Свыше 2 ¡| Всего | | .лет ||- - " 1

5 о 10 6 3 ! 2 | | 35 |

Как видно из таблицы 2, большинство (24) (68,572) больных были оперированы в первые 6 месяцев после поражения лицевого нерва. Из 5 больных, оперированных в сроки между 6 и 12 месяцами, у пяти не было четких данных о состоянии лицевого нерза при удалении опухоли (набл.2,9,23,23,32), а у одного больного целостность нерва было сохранена (набл.10), что позволяло надеяться на спонтанную реиннервацию. В 3-ех случаях (набл. 1,725) операция была проведена свыше 1 года после операции удаления опухоли, чему соответствовал довольно длительный период восстановления.

В срок свыше двух лет после порааения лицевого нерва было оперировано двое больных (набл. 5,17,), у одного больного анатомическая целостность лицевого нервз не была ■

нарушена и была возможность спонтанного восстановления, а у другого было воспалительное поражение лицевого нервз.

Причины поражения лицевого нерва у исследуемих больных представлены в таблице 3.

Из таблицы' 3 видно, что ятрогенные поражения лицевого нерва встречаются наиболее часто, в исследуемой группе больных повреждение лицевого нерва после удаления опухолей было у 31 больных (88,57£), из них невриномы слухового нерва - у 23 (55,712), менингиомы намета мозжечка - у 6 (17,14%), глиома варолиева моста - у 2 (5,73%)больных; поражение лицевого нерва в результате черепномозговых травм у 3 больных (8,57%); воспалительное повреждение у одного больного (2,85%).

ТАБЛИЦА 3. Причипа поражения лицевого нерва.

Причина поражения Количество больных Процентное соотношение

Ятрогеппые повреждения 31 88,572

Травматические поврездения 3 ' ' 8,57%

Воспалительные поранения 1 2,вег

| Всего больных 35 юо, оог

Методы обследования.

Диагностический комплекс при обследовании оольиых, при диспансерном наблюдении и при оценке отдаленных результатов включал в себя: клинико-неврологическое исследование, исследование электропроводимости лицевого нерва и кривой < < интенсивность-длительность» >, электромиографию.

Клинико-неврологическое исследование. Общее клиническое исследование больных имело целью оценить общий соматический и неврологический статус, степень выраженности остаточных явлений основного- заболевания или травмы, приведшего к

поражению лицевого нерва, наличие сопутствующих заболеваний. Больные были обследованы терапевтом, отоневрологом. нейроофтальмолсгом, отоларингологом, нейротравмотологом, нейроонкалогом. С этой же целью проводилось лабораторное исследование (анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, ликвора), рентгенологическое исследование (обзорные краниограммы, рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу и др.), электрокардиография, электроэнцефалография и т. д.

Специальное неврологическое исследование имело целью установить уровень поражения лицевого нерва и степень нарушения его проводимости. Ка^ известно, лицевой нерв является смешанным нервом и содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна. Однако, водушим неврологическим симптомом при поражении лицевого нерва на любом уровне является развитие периферического пареза или паралича мимических мьшщ соответствующей половины лица, с грубым косметическим и функциональным дефектом, поэтому в диагностике поражений лицевого нерва и при оценке результатов лечения, основное внимание уделялось исследованию функции мимических мышц.

Степень восстановления двигательной функции мимических мышц оценивалась по шестистепенной системе, предложенной 1983 г. Волге.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ Пластика лицевого нерва стволом подъязычного нерва с реинвервацией пересеченного подъязычного нерва его нисходящей ветвью, отходящей проксимальнее места пересечешм!.

Операция производилась под общим наркозом в положении больного на спине с поворотом головы в сторону, противоположную параличу лицевого нерва.-

Разрез кожи по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, начиная от передней поверхности верхушки сосцевидного отростка до точки на 2 см ниже пересечения перпендикуляра

проведенного от вырезки нижней челюсти на линию, расположенную по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы.

Выделяли ствол подъязычного нерва и его нисходящую ветвь после мобилизации верхнего и медиального полюсов югулодига-стрального лимфатического узла.

Затем под операционным микроскопом осуществляли доступ к области шилососцевидного отверстия, где выделяли ствол лицевого нерва и пересекали его у выхода из шилососцевидное отверстие.

Затем измеряли расстояние от место отхождения нисходящей ветви подьязычного нерза до дистальной культи пересеченного ствола лицевого нерва. Это же расстояние отмеряли на ■нисходящей ветви подьязычного нерва начиная ст места ее отхождения, от ствола подьязычного нерва.

На этом же расстоянии от места отхождения нисходящей ветви пересекали ствол подъязычного нерва.

В дистальную культю ствола подьязычного нерва конец в конец вшивали 3-4 периневральными швами атравматикой 8,010.0 проксимальную часть пересеченной висходяаей ветви. Проксимальную часть ствола подъязычного нерва перемецали в область сосцевидного отростка и свивали конец в конец 4-5 периневральными швами атравматикой 8,0-10.0.

Таким образом помимо анастомоза ствола подъязычного нерва со стволом лицевого нерва накладывался второй анастомоз между нисходящей ветвью и дистальной культей подъязычного нерва.

Лечебная физкультура : Занятия лечебной физкультурой при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва можно распределить на три четких периода: предоперационный, послеоперационный, основной реабилитационный..

В предоперационном периоде основной задачей является активное предупреждение асимметрией здоровой и больной стороны лиц?.. Создавшаяся в первые же сутки после основной операции резкая асимметрия лица требует немедленной и строго направленной коррекции. Подобная коррекция достигается двумя методическими приемами: лечением положением с помощью

лейкопластырного натяхения и специальной гимнастикой для мышц здоровой половины лица.

Лечение положением: Лейкопластырное натяжение осуществляется таким образом, чтобы лейкопластырь накласизался на активные точки здоровой стороны лица - область квадратной мышцы верхней губы, круговой мьшцы рта (со здоровой стороны) и с достаточно сильным натяжением, направленным в сторону больной стороны, прикрепляется к специальному шлему-маске или послеоперационной повязке, к ее бокозь?! лямк&м Подобное натяяенке проводится в течение дня от 2-х до С часов в сутки с постепенным увеличением времени лечения положением. Особенно важна такая повязка во время актизпых мимических действий: еды, речевой артикуляции,эмоциональных ситуаций, т. к. ослабление асимметрической тяги мышц здоровой стороны, улучшает общее функциональное положение парализованных мышц, что играет огромную роль и послеоперационном периоде, особенно после прорастания подшитого нерва.

Отдельно рассматривается лечение положением для круговой мышцы глаза с пораженной стороны. Здесь накладывается лейкопластырь по типу <<гусиной лапки>> на середину верхнего и нижнего века и натягивается кнаруже и чуть вверх. При этом глазная щель значительно сужается, что обеспечивазт при моргании почти полное смыкание верхнего и нижнего века, нормализует слезоотделение, предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления.

Во время сна основное лейкопластырное натяжение снимается, а в области глаза может оставаться.

Специальная гимнастика в этом периоде также, в основном, направлена на мышцы здоровой стороны - проводится обучение активному расслаблению мышц, дозированному и, непременно, дифференцированному напряжению оснозных мимических мышечга^х групп - скуловой, круговых мышц рта и глаза, треугольной мышцы. Подобные занятия с мышцами здоровой половины также улучшают симметрию лица, подготавливают эти мышцы к такому дозированному напряжению, которое в последующие периоды

восстанавливающимся паретичным мышцам.

Второй период, послеоперационый - от момента пластической операции до первых признаков прорастания нерва. В этом периоде продолжаются, тв- основном, те же реабилитационные мероприятия,, что и в первом периоде: лечение положением и специальная гимнастика. направленная, преимущественно на дозированную тренировку мышц здоровой стороны лица. Дополнительным к прежним упражнениям является необходимость рефлекторных упражнений - статического напряжения мылгц языка и тренировка форсированного глотания.

Напряжение языка достигается следующим образом: больной получает инструкцию <<упереться>> кончиком языка в линию сомкнутых зубов (2-3 секунды напряжения), затем расслабится и вновь <<упереться>> в десну - теперь выше зубов. После расслабления - упор з десну ниже зубов. Подобные серии напряжений (упор в середину, всерх, вниз) проделывагатся 3-4 раза в день по 3-8 раз в течение каждой серии.

Глотание осуществляется также сериями, по 3-4 раза глотка подряд. Можно сочетать обычное глотание с питьем жидкости, особенно если- больной жалуется на сухость во рту. "Возможны и сочетанные движения - статические напряжения языка и, одновременно, глотание. После подобного сочетанного упражнения нужен более длительный отдых (3-4 минуты), чем после отдельных упражнений. В .этом периоде можно рекомендовать различные вида общеукрепляющего лечения витаминотерапию, массаж воротниковой зоны и т. п. Медикаментозно рекомендуется курс дибазола в течение 2-х месяцев.

Массаж лица, особенно, пораженной стороны в этом периоде считается нецелесообразным.

Третий основной реабилитационный период начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других появляется движение мышц смеха и одной из порций скуловой мышцы. В этом периоде основной акцент делается на лечебную гимнастику. Продолжаются статические упражнения для мыиц языка и .глотания, однако существенно увеличивается количество занятий - 5-6 раз в день и продо-

длительность этих занятий. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица.

Особо ценным является массаж изнутри рта, когда инструктор ЛФК массирует (рукой в хирургической перчатке) отдельные4 (по возможности) мышечные . группы - квадратную мышцу верхней губы, скуловую, круговую мышцу рта, щечную мышцу.

По мере возрастания амплитуды произвольных движений добавляются упражнения в симметричном напряжении обеих сторон - здоровой и пораженной. Здесь важным методическим принципом является необходимость приравнивания силы и амплитуды сокращения мышц здоровой стороны - к пока ограниченным возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, т. к. паретичные мышцы даже при максимальном сокращении ке могут уравняться со здоровыми мышцами, и тем самым обеспечивать симметрию лица. Только приравнивание здоровых мышц к паретичным устраняет асимметрию и таким образом повышает общий эффект хирургического лечения.

Движения кругобой мышцы глаза появляются гораздо позднее и являются в первое время синергичным к сокращениям мышц нижней и средней, части лица. Эту. синергию в течение двух-трсх месяцев следует всячески усиливать (совместными сокращениями всех мышц пораженной стороны), а после достижения достаточной амплитуды сокращения круговой мышцы глаза необходимо добиваться дифференцированного разделения этих сокращений. Это достигается определенной функцией мышц и переносом навыка раздельного сокращения мышц здоровой стороны на пораженную сторону. В этом же периоде 'рекомендуется проводить лечение положением по известной методике, однако, время сокращается до 2-3 часов через день.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все оперированные больные (35) находятся на диспансерном наблюдении и должны каждые В месяцев проходить контрольное клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследова-

ние, что позволяет следить за динамикой восстановления

Сначала через 3-4 месяца содрухесвенные мимические сокращения появлялись в углу рта, через 1,5-2 месяца наблюдались сокращения круговой мыщцы глаза, через 3,5-5 месяцев после возникновения первых содружественных сокращений некоторые больные отмечали сокращения лобной мыщцы.

Есе эти сокращения возникали при движении языком и носили (содружественный) характер. Произвольные сокращения мимической мускулатуры отмечались при значительном объеме содружественных сокращений через 3-4 месяца после появления последних.

Классификация двигательной функции мимических мшяц у исследуемых сольеых в отдаленном иериодэ после операции реивпервацки лицевого перва(но House).

Степень паруиевия функции !Л1Кичес!:нх митщ Количество больных

1. степень Нормальная функция 0

2. степень Незпач; ггельпо выраженная дисфухция 15

3. степень Умеренно выраженная дисфункция 12

4. степень Значительно выраженная дисфункция 6

5. степень Резко выраженная дисфункция 2

6. степень Тотальный паралич 0

Всего больных 35

Хорошая функция анастомоза отмечалась у 27 иэ 35 больных (77,14%). У 14 человек анастомоз был выполнен до 3 месяцев после тотального удаления невриномы и у 10 больных - до 6 месяцев. У 3 больных до 12 месяцев.

Произвольные сокращения круговой мышцы рта были больше выражены у пациентов, наблюдавшихся в более отдаленном после операцом периоде (через 24-48 месяцев).Кроме того, у этих больных отдельные группы мимических мышц сокращались изолированно, в то время как у больных с меньшими сроками наблюдения имелись мышечные синкинезии на пораженной стороне лица.

Функция мимической мускулатуры у больных с большими сроками после выполнения анастомоза обеспечивалась исключительно волевыми сокращениями, у остальных больных она осуществлялась с участием языка.

У всех больных при содружественных с движениями языка сокращениях круговой мышцы глаза полностью смыкалась глазная щель на стороне операции. Одновременно выполняемые волевое и содружественное сокращения приводили к зажмуриванию глаза. Полное смыкание век за счет исключительно произвольного сокращения круговой мышцы отмечалось у 15 из 35 больных. При волевом закрывании глаза у 12 пацентов оставалась незакрытой узкая полоска склеры, которая закрывалась при движении языком.

После выполнения анастомоза лицевого нерва с центральным концом ствола подъязычного нерва у больных сразу возникала девиация языка в сторону операции, а затем он постепенно атрофировался. Однако через 4-Б месяцев после анастомоза больные отмечали некоторое выравнивание языка и уменьшение его атрофии. К момену обследования у 26 больных отмечалось восстановление мышцы языка, обусловленное реиннервацией ее нисходящей ветвью подъязычного нерва.

Степень восстановления функции языка зависела от срока выполнения анастомоза. У больных, наблюдавшихся через 2 года после пластической операции, язык был значительно ровнее, а его атрофия менее выраженной, чем у больных, контрольный

срок наблюдения которых составлял один год. Существенных затруднений во время разговора и приема пипи ни у одного больного не отмечалось.

У всех больных отмечались выраженные содружественные с движением языка, а также произвольные сокращения мышц, окружающих ротовую щель. Волевые сокращения мимических мышц обеспечивали достаточно полноценную эмоциональную выразительность лица во время улыбки, разговора и приема пиши.

Ни у одного из обследованных больных не восстанавливалась функция лобной мыздц на стороне операции как при волевых, так и содружественных ее сокращениях. При движении языком у 15 больных возникали слабые содружественные сокращения лобной мышцы. У этих же больных наблюдались минимальные произвольные сокращения при попытке наморщить лоб. .' У остальных больных функция лобной при визуальном

осмотре не определялась.

Удовлетворительная функция анастомоза иабтодалась у 6 из 35 больных (17,14%). У этих больных анастомоз лицевого и подъязычного нервов был выполнен через 10- 16 месяцев после тотального удаления опухоли мостомозжечкового угла.

Содружественные сокращения мимических мышц, окружающих ротову» щель, были недостаточно выражены у дзух больных. Волевые сокращения круговой мышцы рта были слабыми у трех больных. У одного больного полноценная функция круговой мышцы рта обеспечивалась содружественными и волевыми сокращениями. Однако у этого пациента били плохо разраеотаны волевые и содружественные сокращения круговой мьшцы глаза.

Содружественные сокращения круговой мышцы глаза обеспечивали полное смыкание глазной щели у трех больных. При произвольном же закрывании глаза у всех пациентов оставалась незакрытой узкая полоска склеры. Одновременно выполняемые содружественные и произвольные сокращения мышпн приводили к полному закрыванию глаза у всех больных.

Функция лобной мынцы у всех больных клинически не проявлялась.

У двух больных было резко выраженная дисфункция всех

мимических мышц лица , когда пластика было произведена свыше 2 лет после поранения лицевого нерва. Результаты были неудовлетворительными (5-й степень), - лицо больного в покое грубо асимметрично, с опущением угла рта и отсутсвием носогубной складки. При движения!: нет. движения лба, отсутствие смыкания глаза, незначительное движение век при максимальном усили, слабое движение угла рта.

На стороне выполненной операции признаков восстановления парасимпатической функции нерва не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Примененная методика имеет преимущества перед другими методиками, т. к. она позволяет осуществлять реиннервацию . лицевого нерва эффективным донором - стволом подъязычного нерва - с одномоментной реиннервацией пересеченного ствола подъязычного нерва.

2. Оптимальным сроком пластики лицевого нерва являются первые 6 месяцев после поражения лицевого нерва. Вместе с тем, более длительный период (свыше 1 года), прошедший с момента травмы лицевого нерва, не является противопсжазанием к пластике и не исключает возможности положительного эффекта операции.

3. Клинический эффект после■ сшивания лицевого нерва с подъязычным нервом проявляется через 3-4 месяцев после пластики содружественными, а еще через 2-3 месяца - и произвольными движениями мимических мышц.

4. Порядок реинкервации мимических мышц - снизу - вверх. Лучше восстанавливаются движения мышц окружности рта и глаза, хуже - лобной мышцы.

5. Содружественные движения, возникающие после операции, являются негрубыми, сравнительно легко и быстро поддаются дифференцировке при специальной восстановительной гимнастике .