Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и варианты хирургического лечения паралича мимической мускулатуры

На правах рукописи

(Шг

ПАХОМОВА Наталия Васильевна

ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИЧА МИМИЧЕСКОЙ МУСКУЛАТУРЫ

О

14.01.14 - Стоматология

15 ЯНВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557344

Санкт-Петербург - 2014

005557344

Работа выполнена на кафедре стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Калакуцкий Николай Викторович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Балин Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российский Федерации.

Семенов Михаил Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. A.A. Лимберга ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « & 2015 г. в -^^часов

на заседании Диссертационного Совета (#208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail:usovet@spb-gmu.m') в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан « ^ »_^_2014 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лицевой нерв чаще других черепно-мозговых нервов человека подвергается различным поражениям. Это приводит к развитию паралича мимической мускулатуры и оказывает огромное влияние на эстетический, функциональный, социальный, психологический и экономический аспекты человеческой жизни. Лицевой нерв определяет мимику и эмоциональное состояние человека, отвечает за защиту глаз, слезотечение, функционирование рта, слюноотделение и вкус. Кроме того, паралич негативно сказывается на профессиональной жизни больного, ограничивая социальную активность и ухудшая качество жизни. Пациенты с поражением лицевого нерва относятся к группе наиболее сложных больных, регулярно обращающихся для стационарного лечения в клинику челюстно-лицевой хирургии, что подтверждается анализом архивных историй болезни. Лечение лицевого паралича подразумевает комплексный подход со стороны врачей различных специальностей: челюстно-лицевого, пластического хирургов, нейрохирурга, невролога, офтальмолога, оториноларинголога, специалиста по функциональной диагностике, физиотерапевта, логопеда и психотерапевта. Благодаря тесной взаимосвязи и преемственности между специалистами возможно успешное достижение поставленных целей. Данная работа посвящена изучению способов улучшения функциональных и эстетических результатов комплексной реабилитации пациентов с параличом мимической мускулатуры путем совершенствования методов обследования, предоперационного планирования и хирургического лечения с использованием современных технологий.

Цель исследования

Улучшение функционально-эстетических результатов реабилитации больных с параличом мимической мускулатуры, путем совершенствования методов обследования и планирования хирургической реанимации парализованного лица с применением современных технологий.

Задачи исследования

1) Оценить состояние проблемы реабилитации пациентов с лицевым параличом в клинике челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Росздрава за период с 2002 по 2012 гг. путем проведения ретроспективного анализа архивной документации.

2) Изучить особенности топографической анатомии ветвей лицевого нерва и хода протока околоушной слюнной железы для разработки практических рекомендаций при проведении нейропластики.

3) Изучить строение и топографию икроножного нерва для освоения методов его пересадки при проведении оперативного лечения паралича мимической мускулатуры.

4) Изучить строение и топографию тонкой мышцы для освоения ее применения в клинической практике.

5) Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных с параличом мимической мускулатуры, в зависимости от структурно-функционального состояния лицевого нерва.

6) Провести хирургическое лечение с использованием современных высокотехнологичных операций и оценить полученные результаты у 15 пациентов с лицевым параличом.

Научная новизна

1) Впервые выполнен подробный анализ архивных историй болезни пациентов с патологией околоушной области клиники челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Росздрава за период с 2002 по 2012 гг., подтвердивший высокую потребность в операциях по лечению паралича мимической мускулатуры и необходимость их совершенствования, в соответствии с достижениями современной науки.

2) Впервые предложен оригинальный вариант предоперационной разметки точек формирования скуловых и щечных ветвей лицевого нерва, основанный на результатах антропометрических измерений. Данные рекомендации позволяют осуществлять точное планирование реконструктивных вмешательств на лицевом нерве (например, при кросс-пластике) при оперативном лечении паралича мимической мускулатуры.

3) Впервые предложены рекомендации для определения точек «формирования» и «окончания» протока околоушной слюнной железы (основанные на результатах антропометрических измерений), определяющие его голотопию.

4) Впервые выявлены 3 варианта индивидуальной изменчивости икроножного нерва.

5) Впервые выявлены 3 варианта индивидуальной изменчивости тонкой мышцы.

6) Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора метода оперативного лечения паралича мимической мускулатуры, зависящий от структурно-функционального состояния лицевого нерва.

7) Впервые предложено использование электромагнитной хирургической навигационной станции для челюстно-лицевой хирургии при удалении опухолей околоушных слюнных желез, с целью определения костных ориентиров места выхода ствола лицевого нерва из одноименного канала, для предотвращения его повреждения в ходе выделения опухоли.

Практическое значение

1) На основании выполненной клинической работы предложены рекомендации микрохирургам, челюстно-лицевым и пластическим хирургам для проведения оперативного лечения лицевого паралича с применением современных операций динамической коррекции.

2) Использование в клинической практике предложенных схем предоперационной разметки расположения протока околоушной слюнной железы и вероятных точек формирования скуловых и щечных ветвей лицевого нерва позволит облегчить предоперационное планирование и улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолевыми процессами околоушной слюнной железы и/или параличом мимической мускулатуры.

3) Представленные особенности топографической анатомии и индивидуальной изменчивости икроножного нерва и тонкой мышцы, позволят повысить эффективность их применения при выполнении реанимации парализованного лица и уменьшить послеоперационные осложнения в донорской зоне.

4) Обязательное проведение игольчатой электронейромиографии на всех этапах наблюдения пациентов с лицевым параличом позволит выполнять объективную оценку функциональных результатов реабилитации больных.

5) Разработанный алгоритм выбора метода оперативного лечения паралича мимической мускулатуры, зависящий от структурно-функционального состояния лицевого нерва позволит оптимизировать выбор оперативного лечения и улучшить результаты реабилитации больных.

6) Применение в сложных клинических ситуациях электромагнитной хирургической навигационной системы для челюстно-лицевой хирургии, позволяющей прецизионно определить месторасположение шилососцевидного отверстия, позволит уменьшить вероятность ятрогенного повреждения лицевого нерва.

7) При пересечении лицевого нерва во время удаления опухолей околоушных слюнных желез, максимально раннее восстановление его целостности позволит предотвратить процессы необратимой атрофии нервно-мышечных структур.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Изученные топографо-анатомические характеристики лицевого нерва, икроножного нерва и тонкой мышцы позволяют улучшить планирование и оптимизировать проведение оперативного лечения паралича мимической мускулатуры.

2) Разработанный и апробированный алгоритм «выбора метода оперативного лечения паралича мимической мускулатуры, в зависимости от структурно-функционального состояния ствола и периферических окончаний лицевого нерва» позволяет определить наиболее оптимальный вариант вмешательства и получить прогнозируемый положительный результат реанимации парализованного лица.

3) При наличии «жизнеспособных» периферических окончаний и отсутствии центрального участка лицевого нерва, применение жевательного нерва можно рассматривать как операцию выбора при лечении паралича мимической мускулатуры.

4) При длительно существующих тотальных параличах мимической мускулатуры у больных с отягощенным соматическим анамнезом, в качестве операции выбора можно использовать миопластику височной мышцей.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного топографо-анатомического и клинического исследований внедрены в работу клиники челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, проведена работа на секционном материале; обследование и оперативное лечение больных. Промежуточные результаты исследования систематически

проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%, формировании выводов и рекомендаций - 95%. В целом вклад автора превышает 95%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях пластической секции Пироговского хирургического общества Санкт-Петербурга (28.05.13 г., 25.03.2014 г., 28.09.14 г.) ежегодной конференции Российского общества ринологов (секция «Смежные вопросы стоматологии») 16.05.14 г.; ежегодной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» 28.10.14 г. и Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» 25.11.14 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Статей, рекомендованных ВАК Минобразования РФ - 6.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа проиллюстрирована 105 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 258 источников, из которых 26 русские и 232 - зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В «Главе 1» представлен обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, касающейся лицевого паралича. Подробно освящены вопросы этиопатогенеза поражения лицевого нерва, обуславливающие сложности хирургического лечения; представлены преимущества и недостатки различных способов оперативного лечения паралича мимической мускулатуры.

«Глава 2» состоит из трех частей, характеризующих материалы и методы, использованные при выполнении клинического и топографо-анатомического исследований.

Первая часть главы отражает характер работы с историями болезни пациентов с патологией околоушной области, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Росздрава за период с 2002 по 2012 гг.

Во второй части главы описывается использованная нами техника препарирования лицевого нерва, протока околоушной слюнной железы, икроножного нерва и тонкой мышцы на 30 невостребованных трупах взрослых людей обоего пола.

В третьей части главы подробно описана методика проведения нейропластики, миопластики, пересадки реваскуляризированного и реиннервированного аутотрансплантата из тонкой мышцы, использованных в лечении 15 пациентов с параличом мимической мускулатуры различной этиологии.

Приведена методика применения аппарата для интраоперационного мониторинга лицевого нерва «NIM Neuro® 3.0». Данный аппарат представляет собой восьмиканальный электронейромиографический монитор для интраоперационного применения во время хирургической операции, при которой нерв подвергается риску повреждения. В ходе оперативного вмешательства осуществляется тестирование анатомических структур в зоне интереса с помощью щупа (моно- или биполярного стимулятора).

Его применение позволило нам:

1) проводить визуализацию нервных структур и хода нерва (дифференцируя их от мелких сосудов и фиброзных тяжей);

2) проводить функциональное тестирование ветвей лицевого нерва в ходе операции;

3) ускорить время выполнения оперативного вмешательства за счет облегчения поиска лицевого нерва;

4) определять целостность нерва перед завершением операции.

В «Главе 3» отражены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с патологией околоушной области, лечившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Росздрава за период с 2002 по 2012 гг. Проведенный анализ показал, что за период с 2002 по 2012 гг. из 228 человек с патологией околоушной области, чаще всего обращались женщины (69% от общего числа больных). Преобладали первично обратившиеся на лечение пациенты (85%), средний возраст которых

составил 52,5 года. Отмечается преобладание доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы (58%).

Пациенты с нарушением мимики составили 11,4% (26 человек). В группе больных, чей лицевой паралич был обусловлен неопластическим процессом (20 человек), наиболее распространенными опухолями являлись аденомы околоушной слюнной железы (11 случаев). У данных пациентов первичная нейропластика была выполнена только 1 раз. Из 6 человек, имевших неопухолевый генез паралича мимической мускулатуры, у 3 человек неоднократно были проведены операции статического подвешивания парализованных мягких тканей, а у 1 больного была выполнена операция динамической коррекции.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что за последнее десятилетие из 26 больных с нарушением мимики, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, операции динамической коррекции было проведены всего у 2 человек. Однако, с позиций современной медицины, такой подход к реанимации парализованного лица следует считать неприемлемым в связи с возможностью проведения более адекватных операций (нейропластика, операции транспозиции регионарных мышц, пересадка реваскуляризированных и реиннервированных мышечных аутотрансплантатов) под контролем систем для интраоперационного мониторинга лицевого нерва. Проведение подобного лечения позволяет получать долгосрочные и более оптимальные с функциональной и эстетической точки зрения результаты.

Для более углубленного изучения лицевого нерва с позиции проведения различных операций динамической коррекции при параличе мимической мускулатуры, а также для отработки техники данных операций, нами было выполнено топографо-анатомическое исследование.

«Глава 4» состоит из трех частей. Первая часть касается изучения топографической анатомии и индивидуальной изменчивости лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы. По результатам проведенных секционных исследований на 10 трупах взрослых людей обоего пола (20 препаратов):

1) выявлено три варианта ветвления ствола лицевого нерва на ветви I порядка: 2 ветви I порядка (30% случаев); б) 4 ветви I порядка (30% случаев); в) 3 ветви I порядка (40% случаев);

2) определены средние значения длины и ширины ветвей лицевого нерва I, II и III порядков: а) средняя длина ветвей лицевого нерва I порядка составила 11,28±1,32 мм; II порядка - 13,28±1,24 мм; III порядка - 12,66±1,24 мм; б) средняя ширина ветвей лицевого нерва I порядка

составила 1,15±0,08мм; II порядка - 1,05±0,03 мм; III порядка -0,65±0,03мм;

3) обнаружены многочисленные связи между скуловыми и щечными ветвями лицевого нерва;

4) отмечено наличие разветвленного в трехмерном пространстве сплетения лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы;

5) определены среднестатистические значения, характеризующие место расположения точек формирования скуловых и щечных ветвей лицевого нерва относительно реперных точек: а) расстояние от точки формирования скуловых ветвей до козелка уха: 2,19±0,14 см; до угла нижней челюсти: 4,49±0,34 см; до нижнего края скуловой кости: 3,73±0,45 см; б) расстояние от точки формирования щечных ветвей до козелка уха: 3,07±0,35 см; до угла нижней челюсти: 3,79±0,33 см; до нижнего края скуловой кости: 4,70±0,40 см;

6) выявлены среднестатистические показатели, характеризующие место типичного расположения протока околоушной слюнной железы относительно реперных точек: точка «формирования», в среднем, располагалась на расстоянии 4,09±0,27 см кпереди и книзу от козелка уха; на 4,37± 0,41 см кпереди и кверху от угла челюсти; «окончание» протока находилось кзади и книзу от наиболее нижней точки скуловой кости на 2,18±0,17 см; кверху и кзади от наиболее нижней точки подбородка - на 7,01±0,18 см. Выявлены крайние варианты индивидуальной изменчивости протока околоушной слюнной железы, обозначенные как «максимальные» и «минимальные» значения.

Вторая часть «Главы 4» посвящена изучению топографической анатомии и индивидуальной изменчивости икроножного нерва (на 20 препаратах от 10 трупов).

Выявлено 3 основных варианта индивидуальной изменчивости икроножного нерва:

I - «типичное» строение из двух ветвей (на обеих голенях одного трупа имеется классическое формирование икроножного нерва из латерального и медиального кожных нервов икры) - 5 случаев, 50% от общего числа трупов;

II - расположение «одним стволом» (икроножный нерв проходит 1 стволом от уровня подколенной ямки до латеральной лодыжки, где отдает ветви II порядка) - 3 случая, 30% от общего числа трупов;

III - «асимметричное» строение (на одной конечности имеется «типичное» формирование икроножного нерва из латерального и медиального кожных нервов икры, а на другой он проходит «одним стволом») - 2 случая, 20% от общего числа трупов.

Проведенное исследование показало что:

1) икроножный нерв имеет неравномерную ширину на различных участках голени: от 0,5 мм до 6,6 мм (при любом типе строения, наибольшая ширина нерва отмечается в области верхней и средней трети голени);

2) икроножный нерв имеет неравномерную форму на различных участках: в области верхней и средней трети голени - более плоское строение. В нижней трети голени и в области боковой поверхности стопы отмечается более округлое сечение п. suralis;

3) отхождение ветвей II порядка от основного ствола икроножного нерва всегда отмечается в области латеральной лодыжки и ниже;

4) при первом варианте строения икроножного нерва («типичном»), последний представлен одним стволом от уровня формирования (в верхней трети голени - 40%, в средней трети голени - 10%) до уровня латеральной лодыжки; ниже - делится на ветви;

5) при втором типе строения икроножного нерва («одним стволом»), длина нерва, пригодного для проведения нейропластики составляет до 31 см.

В третьей части «Главы 4» представлены результаты секционного исследования топографической анатомии и индивидуальной изменчивости тонкой мышцы, проведенные на 10 трупах (20 препаратов m. gracilis).

Выявлено 3 варианта индивидуальной изменчивости в строении тонкой мышцы, касающихся количества и расположения основных сосудистых ножек и нервных стволов:

I вариант - «типичное» строение тонкой мышцы: на обеих ногах на границе верхней и средней трети тонкой мышцы в нее входит одна ветвь запирательного нерва и одна сосудистая ножка, включающая 2 вены и одну артерию (б трупов - 12 препаратов, 60% от общего количества).

II вариант - «две основные сосудистые ножки»: на границе верхней и средней трети тонкой мышцы в нее входит одна ветвь запирательного нерва и две равноценные сосудистые ножки, состоящие из 2 вен и одной артерии (2 трупа, 20%).

III вариант - «два нервных ствола»: на границе верхней и средней трети в тонкую мышцу входят две ветви запирательного нерва и одна сосудистая ножка, состоящая из 2 вен и одной артерии (2 трупа, 20%).

Вне зависимости от варианта индивидуальной изменчивости, тонкая мышца имеет достаточно стабильные показатели длины, ширины и толщины на разных уровнях, что очень удобно при планировании параметров сводного мышечного трансплантата. Длина сосудистой

ножки/ножек тонкой мышцы, вне зависимости от варианта строения, в среднем составляла 7,0-8,0 см. Длина нервного ствола/стволов тонкой мышцы, вне зависимости от варианта строения, в среднем составляла 8,0 см. Сосудистая ножка стабильно состояла из одной артерии и двух вен Среднее значение диаметра артерии в среднем составляло 1,5-1,6 мм; диаметр вен в среднем составлял: 1,4-1,5 мм. Диаметр нерва тонкой мышцы в среднем составлял 1,4-2,0 мм. Угол вхождения сосудистой ножки/ножек в тонкую мышцу составлял в среднем от 52° до 75°. Угол вхождения нерва/нервов в тонкую мышцу составлял в среднем от 24° до 30°.

Таким образом, стабильность строения тонкой мышцы позволяет проводить предоперационное планировании параметров сводного мышечного трансплантата при проведении оперативной реанимации парализованного лица. Наличие в строении тонкой мышцы двух основных сосудистых ножек крайне благоприятно для проведения микрохирургического этапа трансплантации, так как расширяет возможности при выборе донорских сосудов. Наличие у тонкой мышцы двух нервных стволов позволяет рекомендовать в клинической практике применение нейростимулятора для выбора более оптимального нерва для наложения анастомоза.

В «Главе 5» представлены результаты хирургического лечения 15 пациентов со стойким параличом мимической мускулатуры (3 мужчин, 12 женщин в возрасте от 6 до 72 лет). По этиологии лицевой паралич у больных имел опухолевую (13 человек) и неопухолевую (2 человека) природу.

По характеру выполненной операции больные разделены на 4 группы:

1) нейропластика ствола и/или ветвей лицевого нерва путем анастомозирования по типу «конец в конец» и «конец в бок»; применения аутотрансплантатов из большого ушного, икроножного, торакодорсального нервов - 10 человек;

2) пластика лицевого нерва жевательным путем анастомозирования нервов по типу «конец в конец» и использования аутотрансплантатов из икроножного нерва - 2 человека;

3) кросс-пластика лицевого нерва с пересадкой реваскуляризированного и реиннервированного аутотрансплантата из тонкой мышцы - 1 человек;

4) миопластика височной мышцей по методу Б. ЬаЬЬе' - 2 человека.

У 10 человек, перенесших удаление опухолей околоушных слюнных

желез (доброкачественных - 7, злокачественных - 3), в связи с вовлечением

в патологический процесс ствола и/или ветвей лицевого нерва, производилось его пересечение и первичная нейропластика. До операции у 8 пациентов наблюдалась нормальная функция всех ветвей лицевого нерва, а у 2 больных имелась минимальная дисфункция лицевых мышц (по шкале W.F. House - D.E. Brackmann).

Осуществлялась коаптация нервных окончаний по типу «конец в конец» и «конец в бок»; в качестве вставок использовались аутотрансплантаты из большого ушного, икроножного и торакодорсального нервов.

Учитывая сложное строение лицевого нерва и изменения, привносимые неопластическим процессом, характер проводимой нейропластики в каждом случае был индивидуальным. У одного больного одновременно могли выполняться различные варианты возмещения изъянов лицевого нерва: транспозиция ветвей; анастомозирование по типу «конец в конец» и «конец в бок», как к ветвям лицевого нерва, так и к аутоневральным вставкам. Проведенная одномоментная пластика лицевого нерва при наблюдении от 6 до 12 месяцев позволила у данных пациентов достигнуть восстановления функции мимической мускулатуры. Объективный контроль за процессами нервно-мышечной регенерации осуществлялся путем проведения игольчатой электронейромиографии на сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции. Однако, неоднородность выборки, а также - малое количество больных, не позволили получить сопоставимые результаты лечения на отдельные сроки в данной группе больных. Это послужило поводом к изучению других методов оперативного лечения с использованием нервов-доноров. С этой целью нами применялся жевательный нерв.

Пластика лицевого нерва жевательным (анастомоз VII-V пар черепно-мозговых нервов) была выполнена у 2 пациентов 6 и 23 лет с тяжелой (V степень по шкале House-Brackmann) и умеренно тяжелой (IV степень по шкале House-Brackmann) дисфункцией мимической мускулатуры. Причиной формирования стойкого лицевого паралича в первом случае была травма, во втором - радикальное хирургическое лечение рецидива опухоли околоушной слюнной железы. Решение об использовании жевательного нерва было принято на основании разработанного нами алгоритма тактики выбора метода хирургического лечения паралича мимической мускулатуры, в зависимости от структурно-функциональной целостности лицевого нерва (отсутствовал ствол, но имелась периферия, отвечающая на электростимуляцию) (рисунок 1).

Сгвол н периферические волокна , лицевого нерва

есть ;

стволн периферия есть,но вгпрерыв-еооъ

лицевого нерва

нарушена

\

ствол ствола

лицевого лицевого

нерва есть, нерва нет,

периферии периферия

есть \

нет, мышцы

атрофирова- \

лись Г

\ трансп- 1 кросс-

лантат нз пластнка

тонной

мышцы

нет

1этап кросс- трансп-кросс- пластика лантат пластики +

трансплантат

из

тонкой мышцы

из

тонкой мышцы +жевательный нерв

анастомоз

v-vn

ШОВ аутонев-нерва ральвые вставки

Рисунок 1 - Алгоритм выбора метода оперативного лечения паралича мимической мускулатуры в зависимости от структурно-функционального состояния ствола и периферических окончаний лицевого нерва.

При сроке наблюдения от 6 до 9 месяцев у данных больных был получен «отличный» (по шкале М. May) результат нейропластики. Достигнутые изменения мимики расцениваются как минимальная дисфункция лицевых мышц (II степень по шкале House-Brackmann) и характеризуются симметрией лица в покое; полным закрыванием глаза на стороне поражения с минимальным усилием (при сжимании зубов) и умеренной асимметрией улыбки. Внешний вид одной пациентки до операции пластики лицевого нерва жевательным и полгода спустя представлен на рисунке 2.

Нарушения функции жевания после операций выявлено не было. При оценке амплитуды электрической активности донорской m. masseter, отмечено уменьшение силы сокращений жевательной мышцы, со снижением максимальной амплитуды биоэлектрической активности почти

вдвое, по сравнению со значениями на здоровой стороне. Благодаря корковой адаптации, после операции пластики лицевого нерва жевательным, у пациентов произошла перестройка процессов высшей нервной деятельности, проявляющаяся имитацией улыбки на парализованной стороне лица при активации тройничного нерва.

до операции при сжимании зубов

через 6 месяцев после операции

Рисунок 2 - Внешний вид лица больной М. при улыбке.

Таким образом, при отсутствии «жизнеспособного» проксимального отдела лицевого нерва или невозможности его выделения из одноименного канала, применение жевательного нерва в качестве донора, может рассматриваться в качестве метода выбора. Однако, при длительно существующих тотальных параличах, сопровождающихся атрофией нервных окончаний и мимической мускулатуры, требуется

использование других методов хирургической реанимации парализованного лица.

У одной пациентки с тотальным параличом мимической мускулатуры (VI степень нарушения функции по шкале Ноиве-Вгасктапп)

с полной утратой тонуса и движений, развившимся после удаления невриномы слухового нерва восемь лет назад, была произведена кросс-пластика лицевого нерва с последующей пересадкой реваскуляризированного и реиннервированного аутотрансплантата из тонкой мышцы со статическим подвешиванием птозированных тканей на фрагменте из широкой фасции бедра. Заживление ран в реципиентной и донорски х областях протекало первичным натяжением. Отмечено

улучшение эстетического восприятия лица больной на самых ранних сроках реабилитации. Для объективного контроля за состоянием аутотрансплантата из тонкой мышцы, через месяц после операции было выполнено дуплексное сканирование его сосудов, показавшее что лицевая артерия в проксимальном отделе, лицевая вена и сосудистая ножка трансплантата проходимы, без признаков стенотических поражений. Скоростные показатели в пределах допустимых значений, кровоток по типу магистрально-измененного.

При наблюдении за больной в течение 9 месяцев не было отмечено развития местных или общих осложнений. Приживление мышечного трансплантата на лице произошло на 100%. Убедительных функциональных результатов в ранние сроки после операции не отмечено.

В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением. Планируется выполнение электронейромиографии и дуплексного сканирования сосудов в течение 2 лет после операции, когда следует ожидать первых результатов реанимации лица. Следует отметить, что сама пациентка довольна уже достигнутым результатом, поскольку статическое подвешивание, иссечение избытка кожи и привнесение мышечного компонента трансплантата ликвидировало «провисание» мягких тканей и улучшило их проекцию на пораженной стороне.

Однако, не все пациенты с лицевым параличом могут быть прооперированы с применением данной методики из-за наличия противопоказаний. В таких ситуациях альтернативным вариантом может являться применение миопластики с использованием регионарных мышц (например - височной мышцы).

В нашем исследовании реанимация парализованного лица путем миопластики височной мышцей в модификации Б. ЬаЬЬе' была проведена у двух больных (женщины 35 лет и мужчины 73 лет), более 10 лет страдавших тотальным параличом мимической мускулатуры (VI степень нарушения функции по шкале Ноше-Вгасктапп). Причиной нарушений мимики в первом случае было радикальное хирургическое лечение рецидива опухоли околоушной слюнной железы, а во втором -осложнения после перенесенного гнойного отита.

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Для объективной оценки состояния височной мышцы через месяц после операции выполнялись ее ультрасонография (нормальная эхоструктура) и игольчатая электромиография (признаков денервации перемещенной мышцы не выявлено; параметры потенциалов двигательных единиц в норме; интерференционная электромиограмма насыщенная).

Начиная со второго месяца после транспозиции височной мышцы, у пациентов наблюдалось появление произвольной достаточно симметричной улыбки при сжимании зубов и отсутствие симптома «паруса» на больной стороне при надувании щек.

Следует отметить, что адаптация в послеоперационном периоде и обучение новым движениям у пациента более старшего возраста происходили дольше. Результат лечения, полученный у больных к 6 месяцу после операции (умеренно тяжелая дисфункция по шкале House - Brackmann), можно расценить как ожидаемый положительный результат оперативного вмешательства (рисунок 3).

до операции при сжимании зубов

через 6 месяцев после операции

Рисунок 3 - Внешний вид лица больной Ч. при улыбке.

Следует отметить, что адаптация в послеоперационном периоде и обучение новым движениям у пациента более старшего возраста происходили дольше. Результат лечения, полученный к 6 месяцу после операции (умеренно тяжелая дисфункция по шкале House - Brackmann), можно расценить как ожидаемый положительный результат оперативного вмешательства.

Таким образом, при условии отсутствия у больных повреждений тройничного нерва, данная операция более предпочтительна, нежели методики статического подвешивания мягких тканей, так как позволяет имитировать движения угла рта при улыбке под естественным направлением. В случае успешного проведения транспозиции височной

мышцы, функциональный результат проявляется достаточно быстро, является долгосрочным и не требует регулярной коррекции (это не относится к проведению дополнительных процедур, направленных на улучшение эстетики лица). Техника операции проста в освоении, а само вмешательство занимало меньше времени по сравнению с длительными микрохирургическими реконструкциями. Применение височной мышцы минимизировало операционную травму, наносимую больным, что легче переносилось больными как физически, так и психологически.

В сложных клинических ситуациях (при наличии у больных крупных или глубоко расположенных опухолей околоушных слюнных желез), когда имеется нарушение типичного анатомического строения указанной области, при проведении операции повышается риск ятрогенного повреждения лицевого нерва. Для предотвращения подобных осложнений, нами было предложено использование хирургической навигационной станции для челюстно-лицевой хирургии, позволяющей четко локализовать положение хирургических инструментов относительно костных структур.

У одной больной, при удалении опухоли околоушной слюнной железы, располагавшейся в зоне ствола лицевого нерва, для прецизионного опеределения места выхода нерва из шилососцевидного отверстия височной кости, нами впервые была использована электромагнитная хирургическая навигационная станция для ЛОР и челюстно-лицевой хирургии «FUSION™» (фирмы Medtronic). После визуализации ствола лицевого нерва, препаровка его ветвей от центра к периферии осуществлялась под контролем аппарата для интраоперационного нейромониторинга «NIM Neuro®3.0», что позволило быстро и минимально травматично удалить новообразование без нарушения целостности лицевого нерва.

Проанализировав результаты проведенного нами хирургического лечения 15 пациентов с параличом мимической мускулатуры, мы можем констатировать, что данная категория больных является очень разнородной по этитиопатогенезу и сложной с точки зрения выбора наиболее рационального метода реабилитации. Как правило, лечение этих пациентов должно быть индивидуально подобрано в каждом отдельном случае. Для составления плана хирургического лечения всегда необходимо выполнять диагностическую игольчатую

электронейромиографию.

Однако, в процессе хирургического вмешательства, план действий может меняться. Следует учитывать, что макроскопические характеристики лицевого нерва не всегда отражают его функциональное

состояние, которое обязательно необходимо контролировать аппаратом для интраоперационного нейромониторинга

Для облегчения принятия решения в ходе операции на лицевом нерве, нами был предложен и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора метода оперативного лечения в зависимости от структурно -функционального состояния ствола и периферических окончаний лицевого нерва (рисунок 1).

ВЫВОДЫ

1) При планировании оперативного вмешательства в околоушной области необходимо использовать разработанный алгоритм определения вероятного расположения точек формирования скуловых и щечных ветвей лицевого нерва «начала» и «окончания» протока околоушной слюнной железы.

2) Впервые выявлены три варианта строения икроножного нерва, что необходимо учитывать при заборе аутотрансплантата и проведении различных вариантов нейропластики.

3) Впервые выявлены три варианта индивидуальной изменчивости в строении тонкой мышцы, касающиеся количества и расположения основных сосудистых ножек и нервных стволов, что необходимо учитывать при выборе донорских и реципиентных сосудов и нервов.

4) Разработанный алгоритм выбора метода оперативного лечения в зависимости от структурно-функционального состояния ствола и периферических окончаний лицевого нерва при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры позволяет сократить время операции и улучшает результат реанимации парализованного лица.

5) При выполнении операций по удалению опухолей околоушных слюнных желез и/или нейрореконструктивных вмешательств, следует применять аппарат для интраоперационного мониторинга лицевого нерва, а для предотвращения ятрогенной травмы ствола лицевого нерва целесообразно применение электромагнитной хирургическуой навигационной системы для челюстно-лицевой хирургии.

6) Одномоментная пластика лицевого нерва при удалении опухолей околоушных слюнных желез позволяет получить наиболее оптимальные эстетико-функциональные результаты, а при утрате проксимального отдела лицевого нерва, операцией выбора является применение жевательного нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Применение игольчатой электронейромиографии необходимо при первичном планировании оперативного вмешательства у больных с параличом мимической мускулатуры для выбора наиболее рационального метода оперативного лечения, а также, для объективного контроля за процессами регенерации в послеоперационном периоде.

2) Рекомендуется применять разработанный нами алгоритм выбора метода оперативного лечения в зависимости от структурно-функционального состояния ствола и периферических окончаний лицевого нерва при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры.

3) Необходимо обязательное использование аппарата для интраоперационного мониторинга лицевого нерва при проведении нейрореконструктивных вмешательств и удалении опухолей околоушных слюнных желез.

4) Рекомендуется, в сложных клинических ситуациях, применять хирургическую навигационную систему для головы, позволяющую прецизионно определить месторасположение шилососцевидного отверстия, что позволяет предупредить травму ствола лицевого нерва.

5) Рекомендуется, в случае повреждения лицевого нерва, при удалении опухолей околоушных слюнных желез, немедленное выполнение нейрореконструктивных вмешательств для наиболее полноценного восстановления мимики.

6) При отсутствии проксимального отдела лицевого нерва и «жизнеспособной» периферии, наложение анастомоза между V и VII черепно-мозговыми нервами рекомендуется в качестве операции выбора.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (жирным шрифтом выделены издания, рекомендованные ВАК)

1) Пахомова, Н.В. Прикладные аспекты топографической анатомии лицевого и икроножного нервов для определения практических рекомендаций при проведении нейропластики / Н.В. Пахомова // Ученые записки, ИЗДАТЕЛЬСТВО СПбГМУ. -2008. - Том XV, № 4. - С. 81.

2) Пахомова. Н.В Прикладные аспекты особенностей топографической анатомии лицевого и икроножного нервов / Н.В. Пахомова // Матер. LXX научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины — 2009», СПб. - 2009. - С. 146.

3) Пахомова. Н.В Прикладные аспекты топографической анатомии m. gracilis / Н.В. Пахомова // Матер. Всероссийской Юбилейной научно-практической конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», СПб. - 2009. - С. 58-59.

4) Восстановление чувствительности подбородочной области и нижней губы у пациентов после резекции нижней челюсти / Н.В. Пахомова [и др.] // Матер. XVII международной конф. челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», СПб. - 2012. — С. 86.

5) Пахомова, Н.В. Гигиена полости рта у пациентов с параличом мимической мускулатуры / Н.В. Пахомова // Пародонтология. — 2013. - Том XVIII, № 3 (68). - С. 64-66.

6) Калакуцкий, Н.В. Опыт применения аппарата для интраоперационного нейромониторинга «Монитор целостности лицевого нерва NIM Neuro 3,0» / Н.В. Калакуцкий, О.Ю. Петропавловская, А.Л. Кириллов, Н.В. Пахомова // ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ. - 2014. - № 2 (63). - С. 30-31.

7) Пахомова, Н.В. Наш первый опыт пластики лицевого нерва жевательным у пациентов с параличом мимической мускулатуры / Н.В. Пахомова. Н.В. Калакуцкий, О.Ю. Петропавловская // Матер. Всероссийской Юбилейной научно-практической конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», СПб. - 2014. -С. 102-103.

8) Пахомова, Н.В., Опыт применения аппарата NIM Neuro 3,0 для иитраоперационного иейромоииторинга лицевого нерва / Н.В. Пахомова, Н.В. Калакуцкий // Вестник российской Военно-медицинской академии. - 2014. - № 2 (46). - С. 341-342.

9) Пахомова, Н.В. Ретроспективный анализ архивных данных пациентов с патологией околоушно-жевательной области клиники челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период с 2002 по 2012 гг. / Н.В. Пахомова, Н.В. Калакуцкий, О.Ю. Петропавловская // ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ. - 2014. -№ 2 (63). - С. 78-79.

10) Яременко, А.И. Сложности реабилитации пациентов с параличом мимической мускулатуры / А.И. Яременко, О.Ю. Петропавловская, Н.В. Пахомова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2014. - № 1. - С. 47-50.

Подписано в печать 12.12.14. Авт. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1000/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ