Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Транзиторные ишемические атаки у людей молодого возраста

004616737

ХОЛОДЕНИН ЮРИЙ ПАВЛОВИЧ

ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ У ЛЮДЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (клиника, диагностика и лечение)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ЛЕН 2010

Пятигорск - 2010

004616737

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стародубцев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Череващенко Любовь Анатольевна

кандидат медицинских наук Полонская Наталья Борисовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет Росздрава», г. Ростов-на-Дону

Защита диссертации состоится «22» декабря 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» по адресу: 537001, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (537001, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30)

Автореферат разослан « »_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Чалая Елена Николаевна

Список сокращений

АСК - ацетилсалициловая кислота

ВПО — высшее профессиональное образование

ГОУ - государственное образовательное учреждение

ГР - гемодинамический резерв

ДИГ - доля извлекаемого кислорода

ДИГ - доля извлекаемой глюкозы

ДМРТ - диффузно-взвешенная МРТ

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МК - мозговой кровоток

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральный компьютерный томограф

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОКМ - объем крови в мозге

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная КТ

ПД - перфузионное давление

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

СМГ - скорость метаболизма глюкозы

СМК - скорость метаболизма кислорода

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются ведущей патологией в ангионеврологии. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) из XX века перешла и в XXI век, мало того, сосудистыми заболеваниями страдают не только люди среднего и пожилого возраста, но и люди молодого возраста. В США, западной Европе и других развитых странах на 1000 жителей в год приходится 2 случая инсульта. В России каждые 1,5 минуты у кого-нибудь из россиян впервые развивается это заболевание (Варакин Ю.Я., 1994; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Виленский Б.С., 2008; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2009; Coull А., Lovett L., Rothwell P., 2004). Транзиторные ишемические атаки (ТИА) также развиваются не только у людей среднего и пожилого, но и молодого возраста, характеризуясь достаточно высоким риском развития ишемического инсульта (ИИ) [Леев A.C., Захарушкина И.В., 2000; Пономарева E.H., Короткевич Е.А., Сидорова Э.К. и др., 2003; Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В., 2006; Белявский H.H., Лихачев С.А., Вареник Т.Н. и др., 2008; Uarini С.,Totaro R, De Santis F. et al., 2001; Cerrato P., Grasso M., Imperiale D. et al., 2004]. ТИА, являясь предиктором ИИ, повышает риск его развития до 30%, что в 9 раз превышает таковой в общей популяции (Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., 2002; Coull А., Lovett L., Rothwell P., 2004; Rothwell P., 2004).

Точных эпидемиологических данных о ТИА в большинстве стран нет. Диагноз ТИА ежегодно ставится 250-500 тыс. взрослых американцев (Johnston S.C., Rohtwell P.M., Nguyen-Huynh M.N., et al., 2007). По данным популяционного регистра заболеваемость ТИА в США составляет 83 случая на 100 тыс. человек в год (Kleindorfer D., Panagos P., Pancioli A. et al., 2005). ТИА в нашей стране перенесли почти 800 тыс. жителей, причем ежегодно это состояние диагностируется приблизительно у 40 тыс. человек (Варакин Ю.Я., 1994; Суслина З.И., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006). Истинная частота ТИА, вероятно, значительно выше официально регистрируемых данных из-за плохой обращаемости таких пациентов за медицинской помощью.

Причины ТИА многообразны. К ним относятся: артериальная ги-пертензия любого происхождения, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе, дислипопротеинемия, сахарный диабет, бессимптомное поражение сонных артерий, патология мелких сосудов головного мозга, шейный остеохондроз и другие (Гусев Е.И.,

Скворцова В.И, Коваленко A.B., Соколов М.А., 1999; Верещагин Н.В. 2002; Парфенов В.А., 2006; Виленский Б.С., 2008; Jousilahti P., Rasteny

D., 1997). Немаловажную роль в развитии ТИА играют также факторы риска, связанные с образом жизни: табакокурение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, использование контрацептивов, низкий уровень физической активности, неправильное питание, длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., 2002; Виленский Б.С., 2005; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2009).

Патофизиологической основой клинических проявлений ТИА является наличие в головном мозге зон ишемической полутени, имеющей сложную молекулярно-генетическую, биохимическую, клеточную и пространственную структуру, которая характеризуется многофакторной разнонаправленной динамической трансформацией (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко A.B., Соколов В.И., 1999; Суслина В.И., 2005; Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В., 2006; Белявский H.H., Лихачев С.А., 2009; Скворцова В.И., Кольцова Е.А., Ки-мельфельд Е.И., 2009; Sharp F.R., Lu A., Tang Y., Millhorn D.E., 2000; Ginsberg M.D., 2003; Weinstein P.R., Hong S., Sharp F.R., 2004).

Клинические симптомы ТИА обычно возникает внезапно и достигает максимальной степени выраженности в течение нескольких секунд или минут, сохраняясь на протяжении 10-15 минут, реже - в течение нескольких часов (до 24 часов) [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Шевченко О.П., Проскурничий Е.А., Яхно H.H., Парфенов В.А., 2001; Гусев Е.И., 2003; Никифоров A.C., Гусев Е.И., 2008; Easton J.D., Albers G.W., Caplan L.R. et al., 2004]. Общемозговые симптомы при ТИА возможны, но они умеренные по степени выраженности; очаговая неврологическая симптоматика обусловлена локализацией очага дисциркуляции в бассейне определенной мозговой артерии (Гусев

E.И., Скворцова В.И., Коваленко A.B., Соколов М.А., 1999; Никифоров A.C., Гусев Е.И., 2008; Ворлоу Ч.П., Денис М.С. и др., 1998). Клиническая картина ТИА, в связи с ее кратковременностью базируется, как правило, на субъективных жалобах пациента, а потому противоречива и не убедительна.

Лечение ТИА представляет собой сложную и многогранную проблему, ибо оно включает коррекцию всех модифицируемых факторов риска: артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения, ожирения, гиперлипидемии, кардиальной патологии, злоупотребления алкоголем и др. Целью лечения пациентов с ТИА является предупре-

ждение последующих ТИА и развитие ИИ.

Таким образом, большая распространенность ТИА, которая чаще всего игнорируется как пациентами, так и врачами; малая диагностическая возможность заболевания, размытость клинической картины из-за ее базирования на субъективных жалобах больных, позднее начало лечебных и профилактических мероприятий - все это говорит об актуальности разбираемой проблемы.

Цель исследования.

Выявить наиболее частые причины и уточнить клиническую картину ТИА у людей молодого возраста и на этой основе разработать и внедрить алгоритм лечения; предложить новую схему госпитализации пациентов, позволяющую своевременно направлять больных с ТИА на стационарное обследование и лечение.

Задачи исследования.

• Выявить основные причины развития и частоту ТИА у людей молодого возраста.

• Уточнить особенности клинической картины ТИА у людей молодого возраста в зависимости от локализации очага дисциркуляции.

• Уточнить наиболее информативные нейрофизиологические и нейровизуальные методы диагностики ТИА у людей молодого возраста.

• Разработать новую схему госпитализации больных, перенесших ТИА.

• Предложить новый алгоритм профилактики и лечения молодых пациентов, перенесших ТИА.

• Оценить эффективность аспирина и клопидогреля на динамику заболевания у больных молодого возраста, перенесших ТИА.

Предмет исследования.

Влияние локальной дисциркуляции на формирование клинической картины и дальнейшее течение заболевания.

Объект исследования.

Пациенты молодого возраста (16-45 лет), перенесшие ТИА.

Методы исследования.

• Клинико-неврологический, позволяющий отслеживать клиническую картину у людей молодого возраста, перенесших ТИА.

• Лабораторный, позволяющий устанавливать динамику развития различных показателей жизнедеятельности организма.

• Нейрофизиологические, позволяющие судить, в первую очередь, о гемодинамике в различных системах мозга (каротидной и вер-тебробазилярной).

• Нейровизуальные, с помощью которых прижизненно возможно установление морфологических изменений головного мозга.

• Статистической обработки, позволяющей устанавливать достоверность полученных результатов.

Научная новизна.

Уточнены наиболее часто встречающиеся этиологические факторы, приводящие к развитию ТИА у людей молодого возраста.

Впервые подробно изучена клиническая картина ТИА у людей молодого возраста, обусловленная различной локализацией очага дис-циркуляции.

Установлена наибольшая диагностическая ценность нейрофизиологических и нейровизуальных методов прижизненной диагностики очага локальной мозговой дисциркуляции.

Впервые разработана и внедрена новая схема госпитализации молодых пациентов, перенесших ТИА, позволяющая уже на ранней стадии заболевания диагностировать причину заболевания и проводить патогенетическую терапию.

Проведен сравнительный анализ профилактических и лечебных мероприятий у людей молодого возраста, перенесших ТИА, с использованием аспирина и клопидогреля.

Практическая значимость.

Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, дают возможность правильно квалифицировать состояние, развивающееся после ТИА у людей молодого возраста, и являются основой для определения ведущих направлений диагностики и лечения больных с этой патологией.

Разработанная новая схема госпитализации больных молодого возраста, перенесших ТИА, позволяет уже на ранней стадии заболевания обследовать и проводить патогенетическое лечение.

Проведенные исследования позволяет утверждать, что наиболее информативным методом выявления острой локальной ишемии мозга является УЗДГ.

Проведенные исследования патогенетически обосновывают необходимость вторичной профилактики ТИА и первичной профилактики ИИ.

Выявленные новые критерии, оценки эффективности аспирина и клопидогреля позволяют утверждать об их равноценности, хотя по некоторым показателям (в первую очередь экономическим) нужно отдать предпочтение аспирину.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина ТИА у людей молодого возраста весьма вариабельна и полностью зависит от локализации острой локальной ишемии головного мозга.

2. Ранняя диагностика этиологического фактора ТИА зависит от своевременной госпитализации больного и связана с внедрением новой схемы госпитализации, внедренной на амбулаторно-поликлини-ческом уровне.

3. Патогенетически обоснованная вторичная профилактика ТИА и первичная профилактика ИИ с использованием клопидогреля и аспирина показала их практическую равнозначность, однако по экономическим соображениям приоритет нужно отдать аспирину.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения МУЗ «Городская больница № 3 г. Армавира», МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя».

Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической и консультативной деятельности кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Апробация работы

Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития России».

Основные положения и результаты исследования изложены в центральной и региональной печати, доложены и обсуждены:

• на XVI итоговой (международной) научно-практической конференции молодых ученых и студентов, г. Ставрополь, 2008 год;

• на заседаниях краевого общества неврологов, г. Ставрополь, 2008, 2009 гг;

• на П1 межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые заболевания и современные угрозы здоровью активного контингента», Ставрополь, 2010 год;

• на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Пятигорск, 2010 год.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 63 источника на русском и 115 - на иностранных языках.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, рационализаторское предложение.

Номер государственной регистрации 01200806009.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы по изучению клинической картины, диагностики и лечения транзиторных ишемических атак у людей молодого возраста (16-45 лет) были положены результаты исследования 107 больных - 40 (37,4%) мужчин и 67 (62,6%) женщин. В ходе диспансерного обследования 3150 пациентов, у 843 выявлены различные па-роксизмальные состояния, из которых отобраны указанные больные.

Диагностический комплекс обследований больных молодого возраста, перенесших ТИА, включал в себя следующие исследования: клинико-неврологическое, электрокардиографию (ЭКГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), КТ, МРТ и лабораторные исследования. Первоочередными исследованиями, направленными на выявление источника возникновения дисцир-куляции, были: клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), сахар крови, холестерин плазмы, серологические реакции на сифилис и СПИД, анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ). Однако указанные исследования не являлись всеобъемлющими и они часто оказывались недостаточными для выявления источника, генерирующего ТИА. В таких случаях использовались исследования второй очереди - более сложные и дорогостоящие, но и наиболее информативные. К таким исследованиям были отнесены следующие: электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография, компьютерная то-

мография, магнитно-резонансная томография.

Учитывая скудную очаговую неврологическую симптоматику ТИА, кратковременность эпизодов и несерьезное отношение к этому заболеванию не только больных, но и врачей была разработана схема госпитализации этих больных в специализированный неврологический или сосудистый стационар.

Схема госпитализации больных молодого возраста, перенесших ТИА

Кратность эпизода ТИА Длительность эпизода Рекомендации в госпитализации

Однократный До 30 минут Желательная

Многократный До 30 минут Необходимая

Одно- или многократный До 1 часа Обязательная

Одно- или многократный До 3 часов Обязательная в первые сутки

Одно- или многократный > 3 часов Экстренная

Клиническая картина заболевания оценивалась по очаговым неврологическим жалобам больных, при уже регрессировавшем неврологическом дефиците, или по очаговым неврологическим выпадениям, при их сохранности на момент поступления больного в стационар.

ТИА является одним из факторов риска развития у больных острых нарушений мозгового кровообращения, среди которых наиболее частыми являются ИИ, поэтому лечение ТИА и профилактика ОНМК является одной из актуальнейших проблем современной це-реброваскулярной патологии. С целью проведения указанных мероприятий и изучения результатов проведенного лечения различными антиагрегантными препаратами было сформировано 3 группы молодых больных, перенесших ТИА.

Группа «А», состоящая из 42 (39,2%) больных молодого возраста, перенесших ТИА, которым проводилась антиагрегантная терапия с использованием клопидогреля по 75 мг 1 раз в сутки на протяжении 4 недель с повторным проведением курса лечения через 6 месяцев на протяжении всего периода проведения исследования (2 года).

Группа «В», состоящая из 30 (28,0%) больных молодого возраста, перенесших ТИА, которым проводилась медикаментозная терапия с использованием аспирина по 50 мг 1 раз в сутки ежедневно, постоянно, на протяжении всего периода исследования.

Группа «С», состоящая из 35 (32,8%) больных молодого возрас-

та, перенесших ТИА, которым указанная терапия не проводилась.

Кроме того, каждая группа была разделена на 3 возрастные группы: 16-25 лет; 26-35 лет и 36-45 лею

Результаты проведенного лечения определялись по адаптированной стандартной шкале исходов: выздоровление - состояние здоровья удовлетворительное, жалоб нет, эпизодов ТИА не отмечалось, работает или учится на прежнем месте; улучшение - состояние удовлетворительное, жалоб нет, количество эпизодов ТИА уменьшилось, работает или учится на прежнем месте; состояние здоровья без перемен - жалоб нет, состояние здоровья не ухудшилось, количество эпизодов ТИА осталось на прежнем уровне, работает на прежнем месте; ухудшение — состояние ухудшилось: количество эпизодов ТИА увеличилось или развилось ОНМК.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного программного пакета 81айзйса 6. Различия при сравнении считались достоверными при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе «А» лечебные и профилактические мероприятия проводились с использованием клопидогреля (плавикса). Препарат назначался по 75 мг в сутки, в 1 прием, независимо от приема пищи, длительность приема - 4 недели с повторением курса лечения через 6 месяцев.

В группе «А» эпизоды ТИА чаще - у 27 (64,2+7,3%) больных диагностировались в возрасте 36 -45 лет (р < 0,05). По полу количество больных с эпизодами ТИА данного возраста преобладали у женщин -15 (71,5+9,8%), у мужчин - 12 (57,1±10,8%). Разность показателей статистически достоверна (р = 0,001). В возрасте 26-35 лет количество эпизодов ТИА составило 12 (28,5+9,8%), по полу они чаще отмечались у мужчин 8 (38,1+10,3%). Соответственно у женщин - 4 (19,0+8,5%) с достоверностью (р = 0,001). Раже всего (7,3+4,0%) эпизоды ТИА отмечались у больных в возрастной группе 16-25 лет (р = 0,01).

Преимущественными факторами риска развития ТИА у людей молодого возраста являлись: гипертоническая болезнь -14 (33,3+7,2%), дисциркуляторная энцефалопатия II - 12 (28,6+13,0%) шейный остеохондроз - 12 (28,6+13,0%). В сумме указанные факторы риска развития ТИА составили 38 (90,4+4,7%) человек. Кардиальный фактор, включающий в себя ишемическую болезнь - 3 (7,1+3,9%) и эндокардит - 1 (5,5+3,5%), ревматической природы, занимает последнее место по причинам, вызывающих эпизоды ТИА (Р<0,001).

Эпизоды сосудистой дисцирКуляции чаще локализовались в ка-ротидном бассейне - у 33(78,5±7,1%) при Р<0,001.

Более половины больных группы «А» 23 (54,7+10,3%) после однократно или двукратно перенесенного эпизода ТИА сразу поступили в неврологическое отделение городской больницы. У половины 21 (50,0+10,9%) больных длительность эпизода дисциркуляции не превышала 30 минут, однако необходимо отметить, что у 43% этих пациентов она не превышала 15 минут (от 5 до 15 минут), а еще у 40% этих больных она была еще короче (менее 5 минут). Продолжительность эпизода от 1 часа до 3 часов отмечалась у 12 (28,6+6,3%) больных и только у 3 (7,1+3,9%) продолжительность эпизода ТИА превышала 12 часов.

Исследование состояния здоровья в динамике в группе «А» было следующим: через 6 месяцев у 26 (61,9+7,4)% больных эпизоды ТИА не повторялись, т. е. у них наступило выздоровление; через 1 год выздоровление насупило у 28 (66,7+7,2%) и через 2 года (окончание исследования) - у 35 (83,3+5,7%) больных.

Суммарная оценка здоровья больных, перенесших ТИА в группе «А» представлена на рис. 1.

83,3

90

80

70

60

| 50

& 40 с

30 20 10 О

□ Выздоровление ^Улучшение £3Без перемен ПУхудшение

Рисунок 1. Состояние здоровья больных группы «А» к окончанию исследования

Пациентам группы «В» проводилось медикаментозное лечение с использованием аспирина по 50 мг ежедневно после еды, постоянно, на протяжении всего периода исследования (2 года).

В этой группе женщин было 23 (76,7+7,7%), мужчин - 7

(23,3+7,1%) с достоверностью (Р=0,001). По группам количество пациентов преобладало в 3 возрастной группе - 15 (50,0+12,9%), в том числе женщин - 12 (52,2+10,4%), мужчин - 3 (42,8+18,7%). Больные в возрасте 26-35 лет занимали второе место - 10 (33,3+9,8%), среди них преобладали женщины - 8 (34,7+9,9%). И самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте 16-25 лет - 5 (16,7+6,8%). Первое место среди причин, приводящих к преходящим сосудистым эпизодам у больных в этой группе, был шейный остеохондроз - 10 (33,3+8,6%), из них у женщин - 6 (20,0+9,1%), у мужчин - 4 (13,3+6,1%). Это можно было объяснить тем, что среди женщин четверо были сидячей профессии (секретари и секретари-референты). А этот вид сидячей работы, как профессиональный фактор, способствовал раннему развитию шейного остеохондроза. Второе место занимала ишемическая болезнь сердца - 8 (26,6+9,1%) с преобладанием у женщин - 7 (23,3+8,8%), из них трое страдали эссенциальной артериальной гипотензией в возрастной группе 36-45 лет. Третьим этиологическим фактором явилась гипертоническая болезнь - 7 (23,3+7,1%) пациентов, без существенных различий по полу (Р>0,05). Реже всего этиологическим фактором ТИА был эндокардит - 2 (8,7%) пациента.

Эпизоды сосудистой дисциркуляции локализовались в каротид-ном бассейне - у 25(83,3%), в вертебро-базилярном - у 5 (16,7%).

У наибольшего количества больных молодого возраста в этой группе отмечалась продолжительность эпизода ТИА до 30 минут - 12 (40,0+8,9%). Это те пациенты, у большинства которых(72,2%) длительность эпизода дисциркуляции была короткой (5 — 15 минут), к тому же у 27,8% этих больных длительность эпизода не превышала 5 минут (от нескольких секунд до 5 минут). Длительность эпизода дисциркуляции до 1 часа отмечена у 9 (30,0+8,3%) больных, и здесь она почти у половины больных (49,3%) составила промежуток времени, несколько больший получаса (30 - 40 минут). Нужно отметить, что во всех наблюдениях женщины преобладали над мужчинами, и в большей части - 25 (83,3+6,8%) наблюдений, очаг локальной дисциркуляции находился в каротидной системе кровоснабжения. Меньше всего было пациентов - 2 (6,7+4,5%), у которых длительность эпизода ТИА значительно превышала 12 часов (в равном количестве как среди мужчин, так и среди женщин).

Исследование состояния здоровья в динамике в группе «В» было следующим: через 6 месяцев у 18 (60,0+8,9%) больных эпизоды ТИА не повторялись, т. е. у них наступило выздоровление; через 1 год

выздоровление насупило у 20 (66,7+8,6%) и через 2 года (окончание исследования) - у 24 (80,0+7,3%) больных.

На основе полученных результатов и их анализа по окончании исследования была проведена суммарная оценка состояния здоровья больных группы «В». Полученные результаты представлены на рис. 2.

80%

□ Выздоровление 0 Улучшение И Без перемен ■ Ухудшение

Рисунок 2. Суммарная оценка состояния здоровья молодых больных, перенесших ТИА в группе «В»

Пациентам группы «С», состоящей из 35 человек (контрольная группа), терапия с использованием плавикса и аспирина не проводилась. Мужчин среди них было 13 (37,1+8,1%), женщин - 22 (62,9+10,0%).

Пациенты контрольной группы добровольно согласились участвовать в проводимом исследовании. Им не проводилась антиагрегант-ная терапия, проводилась лишь симптоматическая терапия. Так больные с гипертонической болезнью получали гипотензивные средства, с дисциркуляторной энцефалопатией - вазоактивные препараты и ноо-тропы; с шейным остеохондрозом - при наличии болевого синдрома -аналгетики, больные с кардиальной патологией - наблюдались и лечились у кардиолога.

В контрольной группе женщин было 22 (62,8±10,3%) человека, мужчин - 13 (37,1+13,3%). По возрастным группам число пациентов в возрасте 36-45 лет (3-я возрастная группа) было наибольшим - 19 (54,3+8,4%), из них количество женщин превышало численность мужчин более чем в 2 раза, соответственно - 14 (40,0+10,4%) и 5

(14,3+6,2%). При этом нужно отметить, что среди женщин в 3-ей возрастной группе преобладали женщины в возрасте от 36 до 40 лет - 8 (57,1+11,3%) человек. Во второй возрастной группы (26 — 35 лет), число больных составило 10 (28,6+11,3%), причем количество женщин и мужчин было одинаковым - по 5 (14,3+6,2%). Следует отметить, что в этой группе преобладали больные более молодого возраста (до 30 лет). Их оказалось 7 (20,0+6,7%) из 10 (28,6±14,2%). Самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте 16-25 лет - 6 (17,1+6,3%). В этой группе, как и во второй, отмечалось равенство мужчин и женщин, хотя здесь преобладали пациенты, более «пожилые».

Наиболее частой причиной, приводящей к преходящим сосудистым эпизодам в группе «С», был шейный остеохондроз - 12 (34,2+8,0%), преимущественно у мужчин - 7 (53,8+13,8%). Это можно объяснить тем, что среди 7 пациентов (мужчин) водителями большегрузных автомобилей оказалось 5. А подобная работа водителя, с постоянной нагрузкой на позвоночник по вертикали, носит профессиональный фактор, приводящей к раннему развитию остеохондроза. На втором месте по частоте оказались пациенты с гипертонической болезнью (28,6%), в этой группе больных преобладали женщины (17,1%). На третьем месте оказались больные молодого возраста, страдающие ишемической болезнью сердца, среди которых также преобладали женщины. И реже всего (2,9%) причиной развития эпизодов ТИА был эндокардит, который выявлен у 1 больного.

Наибольшее количество больных молодого возраста группы «С» госпитализировано в неврологический стационар после однократного эпизода ТИА - 9 (25,7+7,3%). Обусловлено это было значительной продолжительностью дисциркуляторного эпизода: от 3 часов и более - 6 человек, у 3 человек с продолжительностью ТИА более 12 часов) и тяжестью неврологического дефицита, что заставляло больных обращаться за экстренной медицинской помощью. По этой же причине обращались за помощью после двукратного повторения ТИА и были госпитализированы 10 (28,6+7,6%) пациентов и после трехкратного эпизода дисциркуляции - 9 (25,7+7,3%) человек.

Длительность эпизода ТИА у больных молодого возраста до 30 минут в этой группе отмечалась у 17 (45,8+8,4%) пациентов. Это те больные, у основной массы (75,4%) которых длительность эпизода дисциркуляции была короткой (5-15 минут), а у 23% этих больных длительность эпизода не превышала 5 минут (от нескольких секунд до 5 минут). Длительность эпизода дисциркуляции до 1 часа отмечена у 9

(25,7+7,3%) больных, и здесь она почти у половины больных (47,9%) составила промежуток времени, несколько больший получаса (30-40 минут). Длительность эпизодов ТИА до 3 часов отмечена у 6 (17,1+6,3%) человек, с продолжительностью 6 и более часов - 3 (8,6+4,7%) человека. Среди больных с продолжительностью эпизодов ТИА от 30 минут до 6 часов преобладали женщины - 21 (60,0+8,2%), мужчины соответственно - 11 (34,2+8,2%) человек. Разность показателей статистически достоверна (Р=0,05).

Кратность эпизодов ТИА, их длительность и состояние здоровья больных в динамике исследовались как в поликлинике, так и в больнице. Данные, полученные через 6 месяцев, были следующими. У 9 (25,7+7,3%) больных молодого возраста эпизоды ТИА, при проведении симптоматической терапии, на протяжении этого отрезка времени не повторялись, т. е. пациенты считались выздоровевшими. Повторные эпизоды ТИА отмечены у 25 (73,5+7,5%) больных. Разность показателей между этими группами больных статистически достоверна (Р<0,001). Повторные однократные эпизоды ТИА отмечены у 9 (25,7+7,3%) больных, причем у 10% этих больных они сократились наполовину. Двукратное повторение пароксизмов диагностировано 12 (35,2+8,1%) больных и трехкратное - у 4 (11,8+5,5%). У одной больной через 4 месяца от начала исследования после повторного эпизода ТИА развился ишемический инсульт, что привело эту больную на стационарное лечение в неврологическое отделение, и она была исключена из дальнейшего исследования. Одна больная прекратила исследование по неизвестной причине.

У 6 (18,7+6,8%) больных молодого возраста, при проведении симптоматической терапии, эпизоды ТИА на протяжении первого года от начала исследования не повторялись. Повторные однократные пароксизмальные эпизоды ТИА отмечены у 10 (31,3+8,1%) больных, причем количество больных по сравнению с прошедшим полугодием увеличилось на 5,8%, двукратное повторение пароксизмов отмечено у 12 (37,5±8,5%) пациентов и трехкратное - у 4 (12,5+5,8%) больных. У 2 больных на протяжении этого периода развились острые нарушения мозгового кровообращения. У одной больной с гипертонической болезнью развился ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с умеренно выраженным неврологическим дефицитом (в виде правостороннего гемипареза и частичной моторной афазией). У второй 38- летней больной после двукратно перенесенного эпизода ТИА на 10-м месяце от начала исследования после стрессовой

ситуации вначале развился повторный эпизод ТИА, который закончился ишемическим инсультом в стволе мозга, с легкими бульбарны-ми нарушениями.

На протяжении 2-го года исследования этой группы у 5 (17,1+7,3%) больных эпизоды ТИА не повторялись. Повторные однократные пароксизмальные эпизоды ТИА за указанное время отмечены у 10 (33,3+8,5%) больных, двукратные - у 11 (36,7+8,7%) пациентов и трехкратные - у 4 (13,3+6,1%) больных. У 2 больных на протяжении этого периода развились острые нарушения мозгового кровообращения. У одной больной с ишемической болезнью сердца через 14 месяцев от начала исследования развился ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с умеренно выраженным неврологическим дефицитом (в виде левостороннего гемипареза и левосторонней гемигипестезии). У второй 33- летней больной после двукратно перенесенного эпизода ТИА на 20 месяце от начала исследования развился ишемический инсульт в бассейне левой нижнемозжечковой артерии с умеренно выраженными левосторонними координаторными нарушениями. Суммарная оценка здоровья больных группы «С» показана на рис. 3.

48.6

□ Выздоровление И Улучшение 13 Без перемен ■ Ухудшение

Рисунок 3. Состояние здоровья больных, перенесших ТИА группы «С»

Данные рис. 3 показывают, что у больных контрольной группы «С» к окончанию исследования выздоровление наступило у 17,1+6,3% больных, улучшение - у 11,4+5,3%, состояние здоровья осталось без перемен - у 48,6+8,9%, ухудшение состояния здоровья (участились эпизоды ТИА или развилось ОНМК) - у 22,9+7,9% больных.

17

Сравнительные результаты проведенного исследования представлены на рис. 4.

Группа "А" Группа "С" Группа "В"

□ Выздоровление О Улучшение Ш Без перемен ■ Ухудшение

Рисунок 4. Сравнительные результаты проведенного исследования больных в клинических группах

Сравнивая результаты полученного исследования необходимо сделать следующее заключение:

* выздоровление и улучшение состояния здоровья получено:

- в группе «А» - у 90,4% пациентов

- в группе «В» - у 90,0% пациентов

- в группе «С» - у 18,5% пациентов

* состояние здоровья баз перемен оказалось:

- в группе «А» - у 4,8% пациентов,

- в группе «В» - у 6,7% пациентов

- в группе «С» - у 48,6% пациентов

* ухудшение состояния здоровья наступило:

- в группе «А» - у 4,8% пациентов,

- в группе «В» - у 3,3% пациентов

- в группе «С» - у 22,9% пациентов

Таким образом, благоприятные результаты получены одинаковыми в группах «А» и «В», однако ухудшение состояния здоровья оказалось несколько выше в группе «А» (4,8% и 3,3% соответственно).

выводы

1. Основными причинами развития ТИА у людей молодого возраста являются шейный остеохондроз и артериальная гипертензия, в сумме составившие 57,9%.

2. Клиническая картина ТИА у людей молодого возраста весьма вариабельна, которая базируется на анамнестических и неврологических данных и полностью обусловлена бассейном, в котором развивалась острая сосудистая дисциркуляция.

3. Наиболее информативным дополнительным методом диагностики ТИА у людей молодого возраста оказалась УЗДГ, которая позволяет выявлять различные сосудистые нарушения практически у всех исследуемых пациентов.

4. Предложенная схема госпитализации больных, перенесших ТИА, позволяет своевременно направлять пациентов в специализированный стационар для уточнения этиологического фактора заболевания и проведения патогенетического лечения.

5. Предложенный алгоритм лечения ТИА и профилактики ИИ позволяет предупреждать не только повторные эпизоды ТИА, но и развитие ИИ.

6. Проведенное исследование, направленное на лечение ТИА и предупреждение ИИ с использованием аспирина и клопидогреля, показало статистически достоверную равноценность результатов подобного лечения, но с экономической точки зрения необходимо отдать предпочтение аспирину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования с выявлением основных этиологических факторов и особенностей клинического течения ТИА у людей молодого возраста, могут стать основой для определения ведущих направлений диагностики и профилактики у больных с этой патологией.

2. Полученные в результате проведенного исследования данные позволяют рекомендовать больным, перенесшим ТИА, в диагностических целях использовать УЗДГ, которая наиболее полно позволяет судить о цереброваскулярной патологии.

3. Литературные данные и собственные исследования, указывающие на высокий риск развития ИИ, после перенесенной ТИА, диктуют необходимость всем этим больным проводить антиагрегантную терапию.

4. Проведенный анализ антиагрегантной терапии больным, пе-

ренесшим ТИА, указывает на равнозначный эффект использования как клопидогреля, так и аспирина, однако экономическая сторона этого вопроса позволяет в профилактических целях рекомендовать использовать аспирин в минимальных дозах (50 мг/сутки) на постоянной основе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Холоденин, Ю.П. К вопросу о факторах риска мозговых инсультов /Ю.П. Холоденин //XVI итоговая межрегиональная научная конференция студентов и молодых ученых. - Ставрополь. - 2008. - С. 336-337.

2. Холоденин, Ю.П. Транзиторные ишемические атаки в неврологической практике /Ю.П. Холоденин, А.И. Стародубцев, И.Н. Долгова //Ж. Вестник медицины. - 2008. - № 8. - С. 38-39.

3. Холоденин, Ю.П. Эффективность антиагрегантной терапии у пациентов с ТИА /Ю.П. Холоденин //Ж. Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. - С. 109.

4. Холоденин, Ю.П. Результаты динамического наблюдения за пациентами молодого возраста, перенесшими ТИА /Ю.П. Холоденин, И.Н. Долгова, A.A. Стародубцев //Ж. Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 5. - С. 129-132.

5. Холоденин, Ю.П. О факторах риска острых нарушений мозгового кровообращения /Ю.П. Холоденин, И.Н. Долгова, A.A. Стародубцев, А.И. Стародубцев // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции: «Социально значимые заболевания и современные угрозы активного контингента». - Ставрополь. - 2010 - С. 116-122.

6. Холоденин, Ю.П. Влияние антиагрегантной терапии на состояние больных, перенесших ТИА /Ю.П. Холоденин, И.Н. Долгова, A.A. Стародубцев, А.И. Стародубцев //Материалы Российской научно-практической конференции: «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. - Пятигорск. - 2010. - С. 216-217.

7. Холоденин, Ю.П. Рационализаторское предложение: «Способ ранней госпитализации больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения» /Ю.П. Холоденин, И.А. Вышлова, A.A. Стародубцев //Удостоверение № 1239, выданное СтГМА 24.02.2010 г. - Ставрополь.

ХОЛОДЕНИН ЮРИЙ ПАВЛОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

JIP № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 18.11.10. Подписано в печать 18.11.10. Формат 60x84 Vi6. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2029. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.