Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения гипертонической болезни с транзиторными церебральными ишемическими атаками

На правах рукописи

УДК 616.12-008.331-02:616.831-085.225

КОНДРАХИН АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ С ТРАНЗИТОРНЫМИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ

АТАКАМИ

14.00.06-Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гороховская Галина Николаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Шмырев Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Стрюк Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «29» июня 2005 года в 13 часов 2005 На заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127473,Москва, ул. Делегатская, д.20\1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росз-драва (127206,Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - Артериальная гипертензия

АД - Артериальное давление

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

Бета-АРМ - Бета-адренорецепция клеточных мембран эритроцитов

ГБ - Гипертоническая болезнь

ДАД - Диастолическое артериальное давление

ИВ - Индекс времени

ИАЭ - Индекс агрегации эритроцитов

ИДЭ - Индекс деформируемости эритроцитов

КЖ - Качество жизни

КЧСМ - Критическая частота слияния мельканий

МДА -Малоновый диальдегид

ПД - Пульсовое давление

ПЭЧ - Порог электрической чувствительности

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

САС - Симпатоадреналовая система

САД - Систолическое артериальное давление

СИ - Суточный индекс

СМАД - Суточное мониторирование артериального давления

ТВ - Тромбиновое время

ТИА - Транзиторная церебральная ишемическая атака

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

ЭЛ - Электрическая лабильность

STD - Вариабельность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на современные возможности интенсивного лечения ГБ, отмечен рост церебральной сосудистой патологии, одной из форм которой являются ТИА головного мозга [Гогин Е.Е., 1999; Волошин П.В., Мищенко Т.С., 2002]. Интенсивная терапия ГБ с резким снижением АД на поздних этапах цереброваскулярной болезни может способствовать дестабилизации мозгового кровообращения [Гогин Е.Е., Шмырев В.И.,1997]. Общее число больных с ТИА в анамнезе в мире превышает 50 миллионов [Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2000; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001]. Острые нарушения мозгового кровообращения по значимости остаются второй причиной смерти среди сердечно-сосудистой патологии. Повторное нарушение мозгового кровообращения в течение 5 лет развивается у каждого пятого больного, перенесшего ТИА [Карпов Ю.А., 2001; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001].

Одной из основных причин развития ТИА является ГБ [Карпов Ю.А., 2001; Стулин И.Д.,2005]. В эпидемиологических исследованиях отмечена прямая линейная зависимость между уровнем АД и частотой возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. В ряде случаев ТИА развиваются на фоне нормального АД [Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001].

Применение нейровизуализирующих методов исследования позволило пересмотреть представление о ТИА как о состояниях, которые не сопровождаются стойкими ишемическими изменениями в головном мозге. У 12-32% больных с ТИА могут выявляться ишемические очаги головного мозга [Мартынов М.Ю. и соавт., 1998]. Этот вариант острой ишемии был определен как инфаркт головного мозга с преходящими неврологическими симптомами [Weber М.А.,1988]. Несмотря на значительное число работ, посвященных проблеме ТИА, некоторые вопросы остаются недостаточно изученными. К ним относятся, прежде всего, возможность определения степени риска развития ТИА у больных ГБ. Для этого необходимо изучить особенности состояния гемодинамики, микроциркуляции, биохимических и реологических параметров крови у этих больных. Требуют уточнения методы эффективного комплексного лечения

больных ГБ с ТИА современными антигипертензивными и метаболическими препаратами.

Цель исследования. Изучение влияния гипертонической болезни на формирование транзиторных церебральных ишемических атак и результатов их комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности развития транзиторных церебральных ишемиче-ских атак у больных ГБ.

2. Изучить выраженность изменений показателей гемокоагуляции, микроциркуляции и бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов.

3. Уточнить методы лекарственной терапии для коррекции выявленных явлений.

Научная новизна. В работе впервые комплексно изучены изменения центральной и мозговой гемодинамики, гемореологии и микроциркуляции, липидного обмена, перекисного окисления липидов, состояние симпатической нервной системы, функционального состояния ганглинозного слоя сетчатки, качества жизни у больных ГБ с транзиторными ишемическими атаками до и на фоне комплексного лечения агонистом имидазолиновых рецепторов, ноотропным и антиишемическим препаратами.

Практическая значимость. Выявлены патогенетические особенности ТИА у больных ГБ, включая нарушения в системе гемостаза, липидного обмена, пе-рекисного окисления липидов и состояние Р-адренорецепции. Результаты исследований позволяют прогнозировать степень риска развития ТИА и корректировать их с помощью современных препаратов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического и неврологического отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XXVI итоговой научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Моск-ва,2004 г.), на совещании сотрудников кафедры госпитальной терапии №1, ка-

федры функциональной диагаостики ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, неврологического центра ЦКБ ОАО «РЖД», врачей ГКБ № 40 (Москва, 2005г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи, в том числе 2 в рецензируемых медицинских журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов в двух главах, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 298 источников, из них 181 отечественных и 117 зарубежных. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 7 рисунками, 3 диаграммами и 2 клиническими примерами. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ с ТИА течение заболевания характеризуется преобладанием патологического суточного профиля АД с повышением и недостаточным его снижением в ночное время.

2. В зависимости от степени ГБ отмечаются нарушения показателей системы гемостаза и реологии крови, МДА-активных продуктов в плазме и напряжение симпатической адреналовой системы.

3. При всех степенях ГБ с ТИА при УЗДГ выявляются патологические изменения магистральных сосудов шеи.

4. Выраженность изменений функционального состояния сетчатки глаза и зрительного нерва зависит от степени повышения АД.

5. Качество жизни у больных ГБ в сочетании с ТИА снижено в соответствии со степенью повышения АД.

6. На основании показателей суточного мониторирования АД произведена оценка антигипертензивного действия агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина (альбарела) в сочетании с ноотропным препаратом пирацетам (луцетам) и альбарела с антиишемическим препаратом милд-ронат. Сочетание альбарела с милдронатом оказалось более эффективным, чем альбарела с луцетамамом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 62 больных ГБ III стадии в сочетании с ТИА, из них 13 мужчин и 49 женщин. Средний возраст составил 48,4±2,8 и 40,6±5,5 лет соответственно. ГБ Ш стадии I степени была у 14, II степени -у 17, III степени - у 31 больных. В качестве контроля обследовано 15 практически здоровых лиц, из них 7 мужчин и 8 женшин, средний возраст составил 55,4±2,4 лет.

Осуществлено лечение 39 больных рилменидином (альбарелом) в дозе 1 мг утром. Наряду с альбарелом, 20 больных получали милдронат в дозе 250 мг 2 раза в день и 19 больных получали пирацетам (луцетам) в дозе 800 мг 2 раза в день. До и на 4-й неделе терапии было проведено сутбчное мониторирование АД, исследование гемостаза и реологии крови. Кроме общеклинического обследования больных, проводилось суточное мо-ниторирование ЭКГ и АД при помощи систем RT 1000 и ABPS фирмы CIR-CADIAN (США), ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов на аппарате «Ангиодоп 2» (Россия) и Aloka 4000 (Япония), компьютерная томография головного мозга на аппарате- томографе фирмы "General Electic" CT МАХ 640 (США).

Определяли 4 параметра коагулограммы: исследовали реологию крови с определением спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, выявляли индексы агрегации и деформируемости эритроцитов. Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов проводилось на «Спек-тофотометре-46» с использованием набора реактивов для определения МДА-активных продуктов в плазме крови. Изучали индивидуальную активность САС по показателю бета-адренореактивности организма на модели эритроцитов под влиянием бета-адреноблокатора с использованием спектрофотометра «ФЭК-56 ПМ». Порог электрической чувствительности, электрической лабильности и критической частоты слияния мельканий определяли на аппарате VCK-2000, студия «МЕТЕСК» (Россия). Качество жизни определяли с помощью шкалы DISS (недееспособности).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы «Медико-биологическая статистика», с расчетом средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (с), ошибки средней (т). Для оценки статистической достоверности результатов рассчитывался критерий t по Стьюденту и парный критерий Стьюдента для групп до и после лечения. Для выявления наличия связи между признаками определялся коэффициент г линейной регрессии [Стентон Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Суточный профиль АД у больных с его повышением I и II степени по систолическому и диастолическому АД составлял по показателю «non-dipper» 33% и 39% соответственно, у больных III степени -13% и 32% , что свидетельствует о недостаточном снижении АД ночью у значительного числа больных. По систолическому и диастолическому артериальному давлению «over-dipper» больные ГБ III со степенью повышения АД (39 % и 23 % соответственно) в процентном отношении превосходят показатели 1,11 степени (22 % и 19 %), что указывает на большую вероятность развития у них сосудистых поражений, в том числе головного мозга. По показателям «dipper» и «night picker» указанные группы больных существенно не отличаются (рис.1).

ТЫ и U степени (п=31) ГБ III степени (п=31)

32%

gg «dipper»; Ц «поп dipper»; g «night picker»; g «over-dipper».

Рис Л. Тип суточного профиля АД по данным мониторирования

Исследование магистральных артерий показало, что патологические изменения были выявлены у 50% больных ГБ с 1,11 степенью и у 87 % больных ГБ с III

степенью повышения АД. Изменения указанных сосудов у 20% больных с 1,11 степенью повышения АД заключались в наличии стенозирующей формы сужения просвета артерий с образованием бляшек во внутренней сонной артерии чаще слева со стенозом до 50%. У 37% больных ГБ III степенью обнаружены признаки диффузного атеросклеротического поражения стенок магистральных артерий. Таким образом, кровоток в экстракраниальных и магистральных артериях шеи снижается в зависимости от степени ГБ.

Показатели реологических свойств крови и функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов, в зависимости от степени повышения АД, представлены в табл.1

Таблица 1

РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ _СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АД _

Показатели Контрольная группа (п=15) ГБ1и11 степени (п=31) ГБ Ш степени (0=31)

Гематокрит 47,2±1,2 41,4±0,5 423±0,68

ИАЭ 1,27±0,03 137±0,01 1,37±0,01

идэ 1 ¿±0,008 1,4±0,3 1,1±0,02"

Вязкость крови: при 200 об/сек, при 100 об/сек, при 20 об/сек, 4,0-4,9 4,9-5,2 7,0±0,09 4,9±0,12^ 5,4±0,15* 7,1±0,25* 5,1±0,13* 5,5±0,15* 7,7±0,3*

Вязкость плазмы 1,79±0,02 1,78±0,04 1,91±0,07"

Спонтанная агрегация тромбоцитов, % 0-20 0,53±0,32 4,0±1,45

АДФ- индуцир. агрегац. тромбоцитов,% 43,75±3,1 37,99±1,7* 43,08±1,84*

Примечание: *р 0,05-0,01- различия достоверны с контрольной группой;

* р<0,05-0,01-различия достоверны с ГБ 1,11 степени.

Вязкость крови достоверно была повышена при всех скоростях сдвига у больных III степенью 200 и 100 об/сек. Среднее значение вязкости плазмы было выше, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов ниже, чем в контрольной группе. Повышение функциональной активности тромбоцитов способствует

образованию тромбоцитарных тромбов и может приводить к уменьшению просвета артерий и развитию ишемических осложнений.

ИДЭ был достоверно выше у больных ГБ1 и П степени. У больных ГБ111 степени этот показатель был достоверно ниже средних значений соответствующего показателя группы контроля.

Вязкость крови достоверно повышена у больных ГБ III степени на всех скоростях сдвига, а у больных ГБ I и II степени достоверно выше только при сдвигах 100 и 20 об/ сек. Вязкость плазмы достоверно повышена только у больных ГБ III степени.

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных ГБ 1,11 и III степени была снижена. При этом АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных ГБ I степени была снижена у 14 (100%), ГБ II степени -у 16 (94,1%), ГБ III степени- у 23 (74,1%).

Корреляционный анализ между показателями реологических свойств крови и показателями СМАД выявил прямые достоверные корреляционные связи умеренной силы у больных ГБ Ш степени между ИДЭ и STD ЧСС ночь (г=+0,52), вязкостью плазмы, средним САД (г=+0,36) и максимальным ночным САД(г=+0,40). У больных ГБ1 и II степени выявлены прямые достоверные корреляционные связи умеренной силы между показателем вязкости крови при 200 об/сек (гг = +0,36) и минимальным ДАД день и STD ДАД ночь (г = +0,43).

Полученные корреляционные связи между показателями ИДЭ, вязкостью крови при скоростях сдвига 200 об.\сек и СМАД выявили зависимость, свидетельствующую о том, что при повышении АД меняется вязкость крови и ИДЭ, а это приводит к нарушению продвижению форменных элементов крови в кровеносном русле.

Состояние системы гемостаза у больных ГБ с ТИА. Показатели системы гемостаза, в зависимости от степени ГБ, представлены в табл. 2. При оценке ге-мокоагуляционных показателей установлено достоверное уменьшение показателей ТВ и АЧТВ у всех групп больных ГБ, по сравнению с контролем. В то же время уровень фибриногена у больных остался в норме.

Таблица 2

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ГБ С ТИА (М±т)

Показатели Контрольная группа (п=15) Степени ГБ Всего (п=62)

1,11 (п=31) III (п=31)

ФГ, г\л 2,9±0,2 3,2±0,1 3,3±0,1 3,3±0,08

АЧТВ, сек 35,1±0,8 28,0±0,8* 27,8±0,6* 27,9±0,5

ТВ, сек 20,0±0,1 14,5±0,2* 14,6±0,2* 14,6±0Д

Примечание: *р 0,05-0,01- различия достоверны с контрольной группой.

Данные корреляционного анализа между АЧТВ и показателями СМАД представлены в табл.3. Как видно из представленных данных, были выявлены достоверные корреляционные обратные связи умеренной силы между некоторыми показателями СМАД в течении суток (ночь STD ДАД, день STD ДАД, среднее STD ДАД, ИВ ДАД) у больных ГБ III степени. Изменения показателей АЧТВ у больных ГБ III степенью и вариабельностью ДАД имеют обратную связь.

Таблица 3

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМАД У БОЛЬНЫХ ГБ Ш СТЕПЕНИ С ТИА

Показатель АЧТВ Р

ИВ ДАД г =-0,34 р<0,05

Средн-STD ДАД г =-0,42 р<0,05

День STD ДАД г =-0,45 р<0,05

Ночь STD ДАД г =-0,34 р<0,05

Корреляционный анализ между ТВ и некоторыми показателями СМАД представлен в табл. 4. Выявлены достоверные корреляционные обратные и прямые связи между показателями СМАД (средней STD ЧСС, ночь STD ЧСС, день STD ДАД, ночь STD ДАД) и ТВ больных ГБ 1,11 степени. У этих больных установлено, как наличие корреляционных прямых, так и обратных связей

умеренной силы между ТВ и преимущественно ночными показателями СМАД (вариабельность ЧСС и ДАД). Изменения показателей ТВ у больных ГБ Щ степенью и вариабельности ДАД день, среднесуточная ЧСС имеют прямую, слабой силы связь, а показатели вариабельности ДАД, ЧСС ночь - обратную связь умеренной силы.

Таблица 4

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМАД У БОЛЬНЫХ ГБ С ПОВЫШЕНИЕМ АД I И II СТЕПЕНИ

Показатель ТВ Р

Средн. STD ЧСС г = +0,34 р<0,05

Ночь STD ЧСС г =-0,51 р<0,005

День STD ДАД г =+0,35 р<0,05

Ночь STD ДАД г =-0,4 р<0,05

При проведении корреляционного анализа между некоторыми показателями СМАД и коагулограммы были выявлены достоверные зависимости, позволяющие объяснить изменения гемостаза при повышении АД. Обращают на себя внимание достоверные корреляционные связи между уровнем АЧТВ и ТВ, вариабельностью ДАД АД и ЧСС за сутки. ТВ характеризует конечный этап свертывания и превращения фибриногена в фибрин. Укорочение времени ТВ свидетельствует об избытке фибриногена, что говорит о риске тромбозов. АЧТВ отражает время, необходимое для образования сгустка фибрина в без-тромбоцитарной плазме и характеризует уровни протромбина и тромбина. Укорочение теста АЧТВ говорит о повышении свертываемости (гиперкоагуляции). Таким образом, у больных ГБ с ТИА выявлены изменения в системе гемостаза, которые проявлялись в снижении ТВ и АЧТВ, что в свою очередь говорит о риске возникновения артериальных тромбозов. Следовательно, у больных ГБ при всех степенях риск тромбообразования оказался достоверно высок.

Показатели перекисного окисления липидов (МДА) у больных ГБ с ТИА по степеням повышения АД представлены в табл.5.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕР Показатели ЕКИСНОЮ Контрольная группа (п=6) ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИЛОЯ (М + т) Гипертоническая болезнь

I и П степень (п=23) III степень (п=22)

МДА- активные продукты в плазме, ммоль\мл 0,73±0,06 • 1,61±0,37 * 2,8±0,46*#

Примечание: *р 0,05-0,01- различия достоверны с контрольной группой;

*р 0,05-0,01-различия достоверны между ГБ 1,11 степени.

При сравнении с группой контроля у больных ГБ при всех степенях повышения АД МДА-активные продукты в плазме были достоверно выше. Показатели перекисного окисления липидов по группам у больных ГБ с ТИА по времени госпитализации представлены в табл.6.

Достоверное повышение МДА - активных продуктов плазмы было обнаружено во всех степенях ГБ с ТИА, по сравнению с группой контроля. В зависимости от времени возникновения симптомов, МДА- активные продукты в плазме имели тенденцию к повышению при острой ишемии головного мозга у больных ГБ с ТИА и постепенно снижаются к первой неделе и в более поздние сроки. При проведении корреляционного анализа между содержанием МДА- активных продуктов в плазме и СМАД была выявлена достоверная положительная связь высокой силы.

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (М±ш)

Контрольная Возникновение клинических проявлений ТИА

группа, ГБ I ГБ II ГБ III

МДА, ммоль\мл степени степени степени

0,73±0,06

(п=6)

Первые сутки п=4 п=7 п=13

2Д1±0,66* 4,75±0,76* 4Д5±0,45*

2-7 сутки п=2 п=3 п=4

0,8±0,55 3,71±0,33* 1,94±0,35*

8-10 сутки п=2 п=5 п=5

1,2±0,21 1,76±0,23* 2,02±0,40*

Примечание: *р 0,05-0,01- различия достоверны с контрольной группой.

При проведении корреляционного анализа между содержанием МДА- активных продуктов в плазме и СМАД была выявлена достоверная положительная связь высокой силы между МДА- активными продуктами в плазме и дневным, минимальным САД (г=+0,51) у больных ГБ 1,П степени с ТИА и достоверная отрицательная связь дневного, среднего САД и ДАД (г= -0,44) соответственно (г=-0,44) и максимального ночного ДАД (г=-0,43), ИВ САД за сутки (г= +0,41), ИВ САД день (г=-0,43) у больных ГБ Ш степени с ТИА.

Также выявлена положительная достоверная связь высокой силы между ПОЛ и АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г= +0,63) у больных ГБ III степени с ТИА. При проведении корреляционного анализа между общим холестерином и ПОЛ были выявлены обратные достоверные связи высокой силы у больных ГБ II степени и обратная достоверная связь высокой силы у

больных ГБ III степени

Таким образом, полученные данные перекисного окисления липидов (МДА-активных продуктов в плазме) свидетельствуют о гипоксии тканей при нарушении кровообращения и напряжении антиоксидантной системы у больных ГБ. Чем выше степень ГБ, тем выше показатели ПОЛ.

Определение адренореактивности организма по величине бета-АРМ. Величина бета-АРМ изучалась у 62 больных ГБ с ТИА и у 15 здоровых лиц. Всем обследованным определяли уровень бета - АРМ, который дает возможность оценить индивидуальную активность САС и является системным показателем адренореактивности организма. В настоящее время мембраны эритроцитов рассматриваются как универсальная модель цитоплазматической мембраны, особенности физиологии и патологии которой могут быть применены к клеточным мембранам других органов и тканей.

Эритроциты отражают общие закономерности изменений мембранных и клеточных структур под действием катехоломинов и могут быть адекватной моделью системных проявлений активности симпатической нервной системы [Gonzalez О., Gonzalez Е.,1998;Стрюк Р.И., Длусская И.Г.,2003]. У больных во всех степенях ГБ с ТИА по сравнению с практически здоровыми лицами было выявлено снижение резистентности эритроцитов, определяемое по величине бета-АРМ, что составило 44,3±2,9 усл.ед (р< 0,01) и 50,5± 3,3 усл.ед (р< 0,01) соответственно. В группе контроля показатель бета-АРМ в среднем был равен 15,66±2,7 усл.ед.. Исходные уровни бета-АРМ у пациентов ГБ с ТИА находились в диапазоне от 30 до 95 усл.ед. Снижение резистентности эритроцитов и высокие индивидуальные величины бета- АРМ отражают повышенную активность САС и характеризуют адренергический вариант ГБ.

Корреляционный анализ выявил прямую достоверную связь средней силы между бета- АРМ и среднесуточным САД 1,11 и III степени (г=+ 0,40).

У больных ГБ с ТИА по сравнению с практически здоровыми лицами выявлено снижение резистентности эритроцитов в среднем на 64% у больных ГБ 1,11 степени и в среднем на 71% у больных ГБ III степени. Высокие индивидуаль-

ные величины бета —АРМ, сочетающиеся со сниженной резистентностью эритроцитов, отражают повышенную активность САС и характеризуют гиперадре-нергический вариант ГБ.

Функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва.

Исследование функционального состояния сетчатки и зрительного нерва проводилось с помощью методов определения порога электрической чувствительности, электрической лабильности и критической частоты слияний мельканий красного (кр.) и зеленого (зел.) цветов у 40 пациентов (80 глаз - оценивались и описывались оба глаза пациента) ГБ с ТИА.

Данные этого исследования представлены в табл. 7.

Таблица 7

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ

ГЛАЗА И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА (М±ш)

Показатели Контрольная группа (п=30) Гипертоническая болезнь

I и II степень (п=38) III степень (п=42)

ПЭЧ вис., мкА 56,5±1,8 32,1±1,2*# 115,2±6,9*

ПЭЧнос., мкА. 53,0±1,7 32,3±1,3*# 113,2±6,6*

ЭЛ Гц 42,7±0,6 30,7±0,5*# 29,3±0,4*

КЧСМ кр., Гц 39,0±0,2 30,5±0,7*# 28,6±0,5*

КЧСМ зел., Гц 42,2±0,3 30,1±0,7* # 28,3±0,6*

Примечание: *р 0,05-0,01- различия достоверны с контрольной группой;

* р<0,05-0,01 различия достоверны по сравнению с группой ГБ III.

При сравнении больных ГБ с группой контроля при повышении АД 1,11 степени было выявлено достоверное снижение ПЭЧ. У больных ГБ III степени этот показатель был достоверно повышен. Между данными ПЭЧ, определяемыми с височной и носовой стороны глаза, отсутствует достоверная разница, как в контрольной группе, так и в группе больных ГБ с ТИА. ЭЛ была достоверно ниже по сравнению с группой контроля, причем, у больных ГБ 1,11 степени отмечалось снижение в меньшей мере, чем у больных ГБ Ш степени.

У больных ГБ разница между КЧСМ зеленый цвет и КЧСМ красный цвет не выявлена. Значения КЧСМ зеленый и красный цвет снижены и в той, и в другой группе, причем, у больных ГБ III степени в большей мере.

При проведении корреляционного анализа между ПЭЧ и АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов у больных ГБ 1,11 степени обнаружена обратная достоверная связь средней силы Между ПЭЧ и среднесуточным ДАД обнаружена прямая достоверная связь умеренной силы и обратная достоверная связь умеренной силы между среднесуточным ДАД день (г=-0,35) и ЧСС за сутки (г=-0,36), средним ДАД за ночь (г=-0,43)иБГОЧССза сутки Отмечена обратная достоверная связь средней силы между ЭЛ и показателями СМАД (среднесуточным- САД, скоростью утреннего подъема ДАД, г=-0,46; среднесуточным STD САД, г=-0,51) и умеренной силы (среднедневным САД, г=-0,38; среднесуточным STD ДАД, г=-0,35) у больных ГБ 1,11 степени.

Установлена прямая достоверная связь средней силы между и ПЭЧ

Выявлена прямая достоверная связь средней силы между ЭЛ и вязкостью крови на скорости ЮОоб/сек (г=+0,43) и умеренной силы на скоростях 200 об/сек (г=+0,36) у больных ГБ 1,11 степени, а также на скорости 20 об/сек у больных ГБ III степени (г=+0,35). Имеется прямая достоверная связь средней силы между вязкостью плазмы ГБ III степени и КЧСМ зел. КЧСМ

кр.(г=+0,55). Корреляционная связь между показателями ПЭЧ с носовой стороны глаза, ПЭЧ с височной стороны глаза и ЭЛ выявила, что при повышении показателей САД, ДАД отмечается снижение показателей ПЭЧ, ЭЛ у больных ГБ 1,11 степени. Полученные данные свидетельствует о нарушении в зрительном нерве, которое носит нисходящий характер, так как отсутствует достоверная разница между показателями ПЭЧ с височной стороны и носовой стороны глаза. У пациентов с ГБ 1,11 степени выявлено достоверное, по сравнению с нормой, снижение ПЭЧ, что указывает на повышенную возбудимость гангли-озных нейронов сетчатки. У больных ГБ III степени отмечено достоверное увеличение ПЭЧ, то есть снижение возбудимости ганглиозного слоя сетчатки.

Таким образом, можно сделать вывод, что при повышении САД и ДАД выявляются нарушения микроциркуляции на уровне ганглиозных клеток сетчатки, больше характерные для больных ГБ 1,11 степени. Так как сосуды глаза являются в определенной мере отражением состояния сосудов головного мозга, то изменения микроциркуляции глаза косвенно говорят и о нарушениях микроциркуляции в головном мозге. У больных ГБ III степени дополнительно выявлено нарушение на уровне зрительного нерва нисходящего характера, что свидетельствует о более глубоких изменениях микроциркуляции.

Лечение больных ГБ с ТИА. Все больные были произвольно разделены на 2 группы, одна группа (табл.8) получала рилменидин (альбарел) в сочетании с пирацетамом (луцетамом), а вторая группа (табл.9) - рилменидин (альбарел) в сочетании с милдронатом. Перед лечением больным отменяли гипотензивную терапию.

Таблица 8

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АЛЬБАРЕЛОМ В СОЧЕТАНИИ С ЛУЦЕТАМОМ (М±т)

Тип суточного профиля Больные ГБ1Д1 степени

До лечения (п=7) На фоне лечения (п=7) До лечения (п=7) На фоне лечения (п=7)

СИ САД СИ ДАД

Dipper 1 (14,2 %) 3 (42,8%) 3 (42,8%) 5 (71,4 %)

Non-dipper 5(71,4%) 4 (57,1 %) 4 (57,1 %) 1(14,2%)

Over-dipper 1 (14,2 %) - 1 (14,2 %) 2 (28,5 %)

Night-picker - - 3 (42,8%) 3 (42,8%)

Тип суточного профиля Больные ГБШ степени

До лечения (п= 12) На фоне лечения (п=12) До лечения (п= 12) На фоне лечения (п= 12)

СИ САД СИ ДАД

Dipper 3(25,0%) 5(41,6%) 6(50%) 3 (25,0 %)

Non-dipper 4 (33,3 %) 2(16,6%) 3(25,0%) 4 (33,3 %)

Over-dipper 3 (25,0 %) 3 (25,0 %) 1 (8,3 %) 3 (25,0 %)

Night-picker 2(16,6%) 2(16,6%) 2(16,6%) 2(16,6%)

До лечения препаратами альбарел в сочетании с луцетамом у всех больных превалировал тип суточного профиля по САД «non-dippen>; по ДАД «non-dipper» наблюдался только у больных ГБ 1,11 степени. На фоне лечения суточный профиль по САД у всех больных нормализовался и стал «dipper». По ДАД суточный профиль нормализовался у больных ГБ 1,11 степени, но ухудшился у больных ГБ III степени и стал «non-dipper».

Таблица 9

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ АЛЬБАРЕЛОМ В СОЧЕТАНИИ С МИЛДРОНАТОМ (М±т)

Тип суточного профиля Больные ГБ 1,11 степени

До лечения (п= Ю) На фоне лечения (п= 10) До лечения (п= 10) На фоне лечения (п=10)

СИ САД СИ ДАД

Dipper 2 (20 %) 4(40%) 2 (20 %) 4(40%)

Non-dipper 4(40%) 3 (30 %) 1(10%) 1(10%)

Over-dipper 3 (30 %) 2 (20 %) 4(40%) 4 (40 %)

Night-picker 1 (10%) 1 (10%) 3 (30 %) 1(10%)

Тип суточного профиля Больные ГБ Ш степени

До лечения (п= 10) На фоне лечения (п=10) До лечения (п= Ю) На фоне лечения (п=10)

СИ САД СИ ДАД

Dipper 3 (30 %) 1(10%) 3(30%) 4(40%)

Non-dipper 4 (40 %) 8 (80%) 3 (30 %) 3 (30 %)

Over-dipper 3 (30 %) 1(10%) 3(30%) -

Night-picker - 1(10%) 3(30%)

До лечения препаратами альбарел в сочетании с милдронатом у всех больных ГБ с ТИА тип суточного профиля по САД был «non-dipper», у больных ГБ 1,11 степени по ДАД превалировал «over-dipper» и одинаково ровно встречался суточный профиль «non-dippen> и «over-dipper» у больных ГБ III степени.

На фоне лечения стал превалировать суточный профиль «dipper» у большинства больных ГБ. Применение альбарела в сочетании с милдронатом в большей степени обусловило положительную динамику суточного профиля АД, привело к статистически достоверному снижению САД и ДАД. Выраженного влияния на реологические свойства крови сочетания препаратов альбарел с луцетамом и с милдронатом не оказали.

Показатели бета-АРМ у 39 больных до лечения альбарелом в сочетании с луцетамом у больных ГБ 1,11 степени составили 48,0±7,0 усл.ед, а у больных ГБ III степени 50,0± 4,1 усл.ед. На фоне лечения больных ГБ 1,11 степени с ТИА отмечено достоверное снижение величин бета-АРМ до и у больных ГБ III степени до До лечения альбарелом в сочетании с милдронатом у больных ГБ 1,11 степени бета-АРМ составила 41,1±4,5 усл.ед, а у больных ГБ III степени - 51,0± 6,5 усл.ед. На фоне лечения больных ГБ 1,11 степени с ТИА отмечено достоверное снижение величин бета-АРМ до и у больных ГБ III степени до Таким образом, у всех больных, по сравнению с практически здоровыми лицами, выявлено снижение резистентности эритроцитов, определяемое по величине бета-АРМ. Применение альбарела в сочетание с милдронатом более позитивно влияет на активность симпатико-адреналовой системы, о чем свидетельствует снижение в процессе лечения показателя на 6,1 усл.ед у больных ГБ 1,11 степени и на 4,4 усл.ед. у ГБ III степени в сравнении с применением альбарела в сочетании с луцетамом. По имеющимся данным [Калвиныл И.Я., 2001], милдронат улучшает метаболизм в клетках головного мозга на уровне митохондриального аппарата. Луцетам, как ноотропый препарат, улучшает лишь поступление кислорода и питательных веществ к клетке, которая в условиях ишемии не способна их утилизировать адекватно [Румянцева Г.М., и соавт.2002]. Таким образом, бета-АРМ может считаться объективным показателем, позволяющим прогнозировать гипотензивный эффект препарата и быть критерием выбора антигипертензивной терапии.

На фоне проведенной терапии отмечено снижение МДА-активных продуктов в плазме на фоне лечения указанными выше препаратами на 40 % у больных ГБ 1,11 степени и на 38% у больных ГБ III степени.

Для того, чтобы доказать, что выявленные изменения ПЭЧ, ЭЛ и КЧСМ отражают степень ишемического процесса в нейрозрительном аппарате и соответствуют состоянию головного мозга при ГБ, была изучена динамика этих показателей на фоне лечения альбарелом в сочетании с луцетамом. Выявлено, что после лечения показатели ПЭЧ с височной стороны повысились на 17,8 мкА, ПЭЧ с носовой стороны -на 18,6 мкА, ЭЛ- на 3,5 Гц, КЧСМ красный цвет -на 3,1 Гц, КЧСМ зеленый цвет -на 3,6 Гц, и у больных ГБ III степени- на 52,0 мкА, 51 мкА , 4,7 Гц, 6,0 Гц, 5,5 Гц соответственно. Применение альбарела в сочетании с милдронатом показало, что после лечения показатели ПЭЧ с височной стороны повысились на 14,1 мкА, ПЭЧ с носовой стороны- на 12,1 мкА, ЭЛ- на 5,6 Гц, КЧСМ красный цвет- на 3,7 Гц, КЧСМ зеленый цвет- 2,6 Гц, и у больных ГБ III степени- на 55,8 мкА, 57,3 мкА, 4,9 Гц, 2,3 Гц, 5,9 Гц соответственно.

У больных ГБ 1,11 степени после лечения достоверно повышаются показатели ПЭЧ, а у больных ГБ III степени они достоверно снижаются, достигая нормативных данных. Показатели ЭЛ достоверно растут, однако, остаются ниже нормы, такая же закономерность наблюдается и в отношении КЧСМ. Следовательно, происходит восстановление возбудимости ганглиозного слоя сетчатки и частичное улучшение функционального состояния зрительного нерва, по всей видимости, через улучшение микроциркуляции сетчатки.

Следовательно, изменения показателей ПЭЧ, снижение данных ЭЛ и КЧСМ на красные и зеленые мелькающие стимулы, характеризующие функциональное состояния нейрозрительного аппарата, могут стать клинико-функциональными критериями и позволить опосредованно судить о степени нейропатологических изменений при ГБ и ишемии мозга.

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что лечение альбарелом с милдронатом направлено не только на снижение и стабилизацию

АД, но и на активацию мозгового кровообращения, улучшение состояния сосудов, в том числе и капиллярного русла. Альбарел в сочетании с милдронатом, вероятно, улучшает энергетику и метаболизм на уровне митохондрий и оптимизирует энергетический обмен в клетке.

В процессе лечения альбарелом в сочетании с луцетамом показатели КЖу больных ГБ 1,11 степени по шкале DISS «работа» повысились на 64,3 %, «социальная жизнь»- на 69,3%, «личная жизнь» -на 64,3%, а у больных ГБ III степени на 56,9%, 613% и 63,3 % соответственно. При применении альбарела в сочетании с милдронатом у больных ГБ 1,11 степени показатели шкалы «работа» повысились на 61,8 %, «социальная жизнь»- на 64,7 %, «личная жизнь»- на 64,5% , а у больных ГБ III степени -на 50,8, 61,6% и 59,0 % соответствено. Среднее количество баллов всех трех показателей по шкале DISS до лечения были достоверно выше, а после лечения среднее количество баллов достоверно ниже, значит соответственно и КЖ у этих больных стало лучше.

Таким образом, качество жизни у больных ГБ в сочетании с ТИА снижено в соответствии со степенью повышения АД. ВЫВОДЫ:

1. Гипертоническая болезнь с транзиторными церебральными ишемически-ми атаками головного мозга характеризируется изменением суточного профиля артериального давления у большинства больных с повышением и недостаточным его снижением в ночное время.

2. У подавляющего большинства больных (75%) имеется атеросклеротиче-ское поражение магистральных артерий головы и шеи диффузного и сте-нозирующего характера на фоне атерогенной дислипидемии и активного перекисного окисления липидов.

3. У больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками головного мозга отмечается повышение склонности к образованию артериальных тромбов и увеличение вязкости крови, что говорит о повышении риска возникновения ишемических атак и инфарктов.

-214. Функциональное состояние сетчатки глаза и зрительного нерва свидетельствует о наличии исходных нарушений микроциркуляции на уровне ганглиозных слоев сетчатки, что может быть предрасполагающим фактором развития ишемической атаки головного мозга.

5. Бета-адренорецепция мембран эритроцитов свидетельствует о повышении активности симпатической нервной системы и претерпевает положительную динамику на фоне лечения .

6. Для лечения больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками наиболее эффективным оказалось сочетание альбарела и милдроната.

7. Комплексное лечение гипотензивным и метаболическим средствами обеспечивает улучшение психосоматического статуса больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками с диагностической целью контроля распространенности атеросклеротического поражения сосудов показана ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и шеи, компьютерная и магнитно-резонансная томография, контроль состояния сосудов сетчатки и зрительного нерва, а также определение уровня ли-пидов и их перекисного окисления.

2. Показатель бета-адренорецепции мембран эритроцитов целесообразно применять для подбора гипотензивной терапии и может быть одним из критериев эффективности проводимого лечения.

3. Больным гипертонической болезнью в сочетании с транзиторными церебральными ишемическими атакам, при наличии изменения суточного профиля с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы, показано лечение альбарелом в сочетании с милдронатом.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности лечения артериальной гипертонии, II часть.//Обзор материалов XI Европейского конгресса по гипертонии, Милан, 15-19 июня, 2001.-С. 19-23. АИ.Мартынов, Г.Н.Гороховская, АЛ.Кондрахин.

2. Транзиторные ишемические атаки у больных гипертонической болезнью.// Сборник трудов XXV итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 4 апреля, 2003.-С. 10. А.И Завьялова АП.Кондрахин.

3. Микроциркуляция сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью и транзиторными церебральными ишемическими атаками в изучении функционального состояния глаза.//Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины, Москва, 2004. И.Г.Куман, Г.Н. Гороховская, Е.В. Акатова, Н.Г. Аветян, АП.Кондрахин.

4. Нарушение зрительных нейрональных структур у больных артериальной гипертонией, перенесших транзиторные ишемические атаки головного мозга.// Тезисы докладов Х1-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля, 2004-С.531 И.Г.Куман, НА Шигина, Г.Н. Гороховская, Е.В. Акатова, Н.Г. Аветян, АП.Кондрахин.

5. Особенности микроциркуляции сосудов глаза у больных гипертонической болезнью, осложнившееся церебральными ишемическими атаками.// XXVI Юбилейная Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ, Москва,22 апреля, 2004.С.29. НТ.Аветян, А.П.Кондрахин.

6. Гипертоническая болезнь в сочетании с транзиторными ишемическими атаками головного мозга. // Артериальная гипертония: органы поражения и сопутствующие заболевания. Сборник работ, Ярославль, 2004.- С- 86, АП.Кондрахин.

-237. От артериальной гипертонии к транзиторным ишемическим атаками головного мозга.//Медицина критических состояний, Москва №5, сентябрь -октябрь, 2004 С-40-43. А.И.Мартынов, ПН.Гороховская, Н.Г.Аветян, А.П.Кондрахин. 8. Состояние реологии крови у больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками.// Достижения и трудности современной кардиологии. Материалы конференции Москва,18-19 мая, 2005.-С.87-88 Гороховская, Н.Г. Аветян, А.П.Кондрахин.

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

1750

Актуальность темы. Несмотря на современные возможности интенсивного лечения, гипертонической, болезни, отмечен рост церебральной сосудистой патологии, одной4 из форм которой являются транзиторные ишемические атаки головного мозга [32,39;75]. Излишнее снижение артериального давления на поздних этапах цереброваскулярной болезни может способствовать дестабилизации мозгового кровообращения [42]. Общее число больных с транзиторны-ми ишемическими атаками, головного мозга в анамнезе превышает в мире 50 миллионов [69,180]. Острые нарушения мозгового кровообращения по значимости остаются второй причиной смерти среди сердечно-сосудистой патологии. Повторное нарушение мозгового кровообращения в течение 5 лет развивается у каждого пятого больного, перенесшего транзиторную церебральную ишемическую атаку [61,69].

Важнейшим фактором риска развития транзиторных церебральных ишемиче-ских атак является артериальная гипертония [29,61]. В эпидемиологических исследованиях отмечена прямая линейная зависимость между уровнем артериального* давления и частотой возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. В ряде случаев транзиторные церебральные ишемические атаки развиваются на фоне нормального артериального давления [69].

Применение нейровизуализирующих методов исследования позволило пересмотреть представление о транзиторных церебральных ишемических атаках как о состояниях, не сопровождающихся стойкими ишемическими изменениями в головном^ мозге. У 12-32% больных с транзиторными церебральными ишемическими атаками могут выявляться ишемические очаги головного мозга [92]. Этот вариант острой ишемии был определен как инфаркт головного мозга с преходящими неврологическими симптомами [293]. Встречаются различные по тяжести, давности, характеру патологические процессы в сосудах на уровне артериальной системы мозга при артериальной гипертонии, где наблюдаются серьезные изменения в интрацеребральных артериях и микроциркуляторном русле [26,233]. Некоторые авторы в своих работах отметили снижение вязкости крови у больных с транзиторными церебральными ишемическими атаками [44] и предложили применение интегральной оценки морфологии эритроцитов для определения течения острой церебральной ишемии. Однако некоторые вопросы остаются недостаточно изученными. К ним относится, прежде всего, возможность определения степени риска развития ТИА у больных ГБ. Для этого необходимо изучить в комплексе особенности состояния гемодинамики, микроциркуляции, биохимических и реологических параметров крови у этих больных. Требуют уточнения методы эффективного комплексного лечения больных ГБ с ТИА современными антигипертензивными и метаболическими препаратами. Указанные положения легли в основу цели и задач исследования.

Цель исследования. Изучение влияния гипертонической болезни на формирование транзиторных церебральных ишемических атак и результатов их комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности развития транзиторных церебральных ишемических атак у больных ГБ.

2. Изучить выраженность изменений показателей гемокоагуляции, микроциркуляции и бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов.

3. Уточнить методы лекарственной терапии для коррекции выявленных явлений.

Научная новизна. В работе впервые комплексно изучены изменения центральной и мозговой гемодинамики, гемореологии и микроциркуляции, липид-ного обмена, перекисного окисления липидов, состояние симпатической нервной системы, функционального состояния ганглинозного слоя сетчатки, качества жизни у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками до и на фоне комплексного лечения агонистом имидазолиновых рецепторов, ноотропным и антиишемическим препаратами. Практическая значимость. Выявлены патогенетические особенности транзи-торных церебральных ишемических атак у больных ГБ, включая нарушения в системе гемостаза, липидного обмена, перекисного окисления липидов и состояние (3-адренорецепции. Результаты исследований позволяют прогнозировать степень риска развития транзиторных церебральных ишемических атак и корректировать их с помощью современных препаратов.

Полученные результаты могут способствовать повышению эффективности лечения больных гипертоничекой болезни с транзиторными церебральными ише-мическими атаками головного мозга и таким образом повысят качество медицинской помощи населению. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками течение заболевания характеризуется преобладанием патологического суточного профиля АД с повышением и недостаточным его снижением в ночное время.

2. В зависимости от степени гипертонической болезни отмечаются нарушения показателей системы гемостаза и реологии крови, МДА-активных продуктов в плазме и напряжение симпатической адреналовой системы.

3. При всех степенях гипертонической болезни с транзиторными церебральными ишемическими атаками при УЗДГ выявляются патологические изменения»магистральных сосудов шеи.

4. Выраженность изменений функционального состояния сетчатки, глаза и зрительного нерва зависит от степени повышения АД.

5. Качество жизни у больных ГБ в сочетании с ТИА снижено в соответствии со степенью повышения АД.

6. На основании показателей суточного мониторирования АД произведена оценка антигипертензивного действия агониста имидазолиновых рецепторов рилменидина (альбарела) в сочетании с ноотропным препаратом пирацетам (луцетам) и альбарела с антиишемическим препаратом милд-ронат. Сочетание альбарела с милдронатом оказалось более эффективным, чем альбарела с луцетамамом.

выводы

1. Гипертоническая болезнь с транзиторными церебральными ишемиче-скими атаками головного мозга характеризируется изменением суточного профиля артериального давления у большинства больных с повышением и недостаточным его снижением в ночное время.

2. У подавляющего большинства больных (75%) имеется атеросклеротиче-ское поражение магистральных артерий головы и шеи диффузного и стенозирующего характера на фоне атерогенной дислипидемии и активного перекисного окисления липидов.

3. У больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками головного мозга отмечается повышение склонности к образованию артериальных тромбов и увеличение вязкости крови, что говорит о повышении риска возникновения ишемических атак и инфарктов.

4. Функциональное состояние сетчатки глаза и зрительного нерва свидетельствует о наличии исходных нарушений микроциркуляции на уровне ганглиозных слоев сетчатки, что может быть предрасполагающим фактором развития ишемической атаки головного мозга.

5. Бета-адренорецепция мембран эритроцитов свидетельствует о повышении активности симпатической нервной системы и претерпевает положительную динамику на фоне лечения .

6. Для лечения больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками наиболее эффективным оказалось сочетание альбарела и милдроната.

7. Комплексное лечение гипотензивным и метаболическим средствами обеспечивает улучшение психосоматического статуса больных гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным гипертонической болезнью с транзиторными церебральными ишемическими атаками с диагностической целью контроля распространенности атеросклеротического поражения сосудов показана ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и шеи, компьютерная и магнитно-резонансная томография, контроль состояния сосудов сетчатки и зрительного нерва, а также определение уровня липидов и их перекисного окисления.

2. Показатель бета-адренорецепции мембран эритроцитов целесообразно применять для подбора гипотензивной терапии и может быть одним из критериев эффективности проводимого лечения.

3. Больным гипертонической болезнью в сочетании с транзиторными церебральными ишемическими атакам, при наличии изменения суточного профиля с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы, показано лечение альбарелом в сочетании с милдронатом.

-131