Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Состояние цереброваскулярного резерва и ауторегуляции мозгового кровотока у больных с полушарным инфарктом и предшествовавшими транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201454063 МАКАРОВА Юлия Игоревна

Состояние цереброваскулярного резерва и ауторегуляции мозгового кровотока у больных с полушарным инфарктом и предшествовавшими транзиторными ишемическими атаками в каротидном бассейне.

14. 01. 11 - нервные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Мусин Р.С.

М о с к в а-2013

Содержание

Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1 .Острое нарушение мозгового кровообращения 11

1.1.1. Эпидемиология и социальная значимость 12

1.1.2. Классификация ОНМК 16

1.1.3. Диагностика инсульта 20

1.2. Транзиторная ишемическая атака 27

1.2.1 .Эпидемиология и социальная значимость 28

1.2.2. Этиология и патогенез 33

1.2.3. Классификация ТИА 37

1.3. Представления о состоянии механизмов ауторегуляции сосудистого генеза в патогенезе ОНМК и ТИА. 39

1.3.1.Методы оценки ауторегуляции мозгового

кровотока с помощью транскраниальной допплерографии 47

Глава 2. Материалы и методы исследования. 52

2.1. Клиническая характеристика больных,

распределение по группам. 52

2.2. Методы исследования. 53

Глава 3. Результаты собственных исследований. 62

3.1. Динамика клинико-функциональных данных у пациентов с инфарктом мозга с предшествующими ТИА в анамнезе и без них. 62

3.1.1. Результаты клинико-неврологического осмотра. 6 8

3.2. Результаты инструментальных методов исследования

у пациентов с инфарктом мозга с предшествующими

ТИА в анамнезе и без них. 72

Глава 4. Обсуяедения 76

Выводы 83

Приложение 84

Список литературы 92

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧД - внутричерепное давление

ЗМА - задняя мозговая артерия

КА - коэффициент ауторегуляции

КО - коэффициент овершута

КИМ - комплекс интима - медиа

КР - коэффициент реактивности

КТ - компьютерная томография

JICK - линейная скорость кровотока

МК - мозговой кровоток

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭС - микроэмболические сигналы

НСА - наружняя сонная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК - объем циркулирующей крови

СМА - средняя мозговая артерия

ТКД - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЦПР - церебральный перфузионный резерв

ЧДД - частота дыхательных движений

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦВР - цереброваскулярный резерв

Эхо - ЭС - эхоэнцефалоскопия

Введение. Актуальность проблемы.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из приоритетных проблем в современной медицине. Высокий процент летальности и первичной инвалидизации взрослых при ЦВЗ привел к пониманию того, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) необходимо предупреждать, в связи с этим, в настоящее время, стали уделять больше внимания на профилактику ОНМК.[78, 85,105].

Распространенность ОНМК, по данным мировой литературы, варьирует в достаточно широких пределах и ориентировочно оценивается в 200 случаев на 100 тыс. человек населения ежегодно [2, 7, 35, 36], но она сильно различается в отдельных регионах и зависит от многих факторов. [38].

На основании регистра за 2008-2011 гг., заболеваемость инсультом в Российской федерации составляет до 500 тыс. новых случаев в год или 3,48±0,21 случая на 1000 населения . Общая смертность от ОНМК в России в 2001-2007 гг. составила 1,17±0,06 на 1000 в год [38, 50, 51, 82, 111].

На протяжении последних лет в России и во всем мире отмечается стойкая тенденция к "омоложению" контингента больных, перенесших ОНМК [5, 10, 109, 111].Это связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточностью программ профилактики социально значимых заболеваний, являющихся факторами риска ОНМК,таких как артериальная гипертония и атеросклероз [111].

Считается, что риск ишемического инсульта повышен у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА)[67, 70, 71].

По результатам проведенного в Российской Федерации исследования, в первый год после перенесенной ишемической атаки абсолютный риск инсульта в 12 раз выше если сравнивать с пациентами без транзиторных ишемических атак сходного пола и возраста. [107].

В тоже время известна точка зрения о некой «тренирующей» роли ТИА, возможно смягчающей симптомы последующего полушарного инфаркта [85, 112, 123], что в последние годы обозначается концепцией «прекондиционированием» мозга [61, 65, 71].

По разным данным, транзиторные ишемические атаки составляют, от 12 до 35%, в общей структуре сосудистых заболеваний головного мозга [68].

Распространенность данной патологии варьирует в зависимости от возраста. Например, по данным исследования Cardiovascular Health Study, распространенность ТИА среди мужчин в возрасте 65-69 лет составила 2,7% (1,6% - среди женщин), аналогичный показатель в возрастной группе 75-79 лет - 3,6% (4.1% - среди женщин).

Недавние исследования показали, что у 50% пациентов с «классическими» ТИА диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет признаки церебрального повреждения [2, 12].

Обращает на себя внимание, что в течение 3 последующих месяцев у 10— 15% пациентов, перенесших ТИА, развивается инсульт. От 1/4 до 1/2 инсультов возникают в течение первых нескольких суток [97]. Длительность временного промежутка после перенесенных ТИА остается главным критерием для установки риска последующего острого неврологического эпизода. У пациентов перенесших ТИА риск возникновения инсульта выше, чем у пациентов без данных эпизодов в анамнезе, учитывая все выше сказанное — следует рекомендовать данной группе пациентов назначение постоянной профилактической терапии, для уменьшения риска последующих инсультов, инфарктов и другой цереброваскулярной патологии [1, 3, 72, 97].

Основой развития и течения инсульта, является состояние церебральной гемодинамики, которое напрямую связанно с возможностями коллатерального кровообращения и церебральной ауторегуляции [13]. Известно, что локализация, глубина, частота и длительность клинических проявлений ТИА в значительной мере определяются степенью коллатеральной компенсации [5].

Ауторегуляция мозгового кровообращения — одна из важнейших функций

мозговых сосудов. Она обеспечивает адекватное кровоснабжение головного мозга и характеризуется сохранением стабильной объемной скорости мозгового кровотока в широких пределах изменения церебрального перфузионного давления (ЦПД) ( от 50 до 170 мм рт. ст. у здорового человека) за счет адекватных сосудистых реакций. [106] В пределах указанного диапазона значений ЦПД перфузия мозговой ткани остается относительно постоянной. При значительном снижении или повышении ЦПД компенсаторные механизмы истощаются, наступает «срыв» ауторегуляции, в условиях которого мозговой кровоток зависит от давления практически линейно. Широта диапазона ауторегуляции характеризует ее количественно, а степень колебаний кровотока в пределах этого диапазона - качественно. [104].

Оценка состояния ауторегуляции мозгового кровообращения признается в последние годы одним из важнейших факторов прогнозирования риска возникновения и характера клинического течения ОНМК.

В связи с вышеперечисленным, целью настоящей работы явилось: оценка влияния транзиторных ишемических атак на состояние коллатерального кровообращения и ауторегуляторных механизмов при последующих полушарных инфарктах.

Задачи исследования:

1. Анализ клинического течения и оценка дополнительных методов нейровизуализации у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее.

2. Оценить значение функциональных тестов у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее.

3. Проанализировать состояние коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва у пациентов с полушарным инфарктом мозга с ТИА и без нее, в остром периоде.

4. Провести комплексную оценку клинической картины, нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с полушарным инфарктом с ТИА и без нее.

5. Разработать практические рекомендации по выявлению,фиксированию и прогнозу дальнейшего течения ТИА.

Научная новизна.

Впервые детально изучены особенности клинической картины и проведена нейровизуализация острого периода ОНМК после перенесенных ТИА

Проведено исследование коллатерального кровотока и ЦБР у пациентов с ОНМК перенесенных ТИА.

Проведена комплексная оценка клинической картины, нейрофизиологических данных и данных нейровизуализации по течению острого периода полушарного инфаркта и выхода из него, у пациентов с полушарным инфарктом с ТИА и без нее.

Практическая значимость.

Показано практическое значение функциональных тестов для обследования пациентов в остром периоде полушарного инфаркта у пациентов перенесших ТИА и без нее.

Разработаны практические рекомендации по выявлению, фиксированию и прогнозу дальнейшего течения ТИА

Внедрение в практику.

В клиническую практику ГКБ №6 внедрены методики обследования пациентов групп риска для выявления, фиксирования и прогнозирования клинического течения ТИА.

Апробация работы.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней лечебного факультета и рефлекторной и мануальной терапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, отделений ГКБ № 6 г. Москвы 24 сентября 2013 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XXX,-XXXI,XXXII и XXXIII Итоговых научных конференциях молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва 2009, 2010, 2011, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Новые диагностические технологии в современной системе здравоохранения» (Омск, 2013),на XII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, 2013)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (из них 2 работы -в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из

введения,4 глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, клинические примеры, приложения, указателя литературы, содержащего 122 источника, из которых 53 отечественных и 69 зарубежных авторов. Содержит 12 рисунков, 11 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При обследовании пациентов в остром периоде полушарного инфаркта перенесших ТИА, целесообразно, наряду со стандартным неврологическим обследованием, проводить комплексное ультразвуковое исследование с использованием функциональных проб для оценки ЦБР и ауторегуляции.

2. У пациентов с ОНМК перенесших ТИА наблюдается более быстрое восстановление механизмов ауторегуляции и ЦБР, что свидетельствует о большей сохранности компенсаторных механизмов в остром периоде ишемического инфаркта.

3. Разработанная в процессе исследования анкета, позволяет более четко выявлять эпизоды перенесенной ТИА.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Основное место среди цереброваскулярных заболеваний занимают инсульты.

Как отмечают многие авторы, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), стали одними из сложнейших и актуальнейших проблем медицины, причиной высокой летальности и первичной инвалидизации взрослых [1,4, 106, 108, 120].

За последние годы в России и во всем мире отмечается стойкая тенденция к "омоложению" контингента больных, перенесших ОНМК, это связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточностью программ профилактики социально значимых заболеваний, таких как артериальная гипертония и атеросклероз [70,71, 94].

Одной из частых причин повышения риска возникновения ишемического инсульта называют транзиторные ишемические атаки (ТИА) [2, 4, 6, 12, 20, 26, 31,33,36,57, 110, 121].

По данным Скворцовой В.И., Чазовой И.Е., Стаховской Л.В. (2002) в первый год после перенесенной ишемической атаки абсолютный риск инсульта в 12 раз выше чем у пациентов сходного возраста и пола без транзиторных ишемических атак [106].

В тоже время известна точка зрения о некой «тренирующей» роли ТИА, возможно смягчающей симптомы последующего полушарного инфаркта [84, 110, 116, 122].

Одной из основой развития и течения инсульта, является состояние церебральной гемодинамики, которое напрямую связанно с возможностями коллатерального кровообращения и церебральной ауторегуляции [13]. Известно, что локализация, глубина, частота и длительность клинических проявлений ТИА в значительной мере определяются степенью коллатеральной

компенсации [118, 119, 121].

В связи с тем, что целью настоящей работы является исследовать состояние цереброваскулярного резерва и ауторегуляторных механизмов мозгового кровотока на течение полушарного инфаркта мозга после перенесенных транзиторных ишемических атак в каротидном бассейне, анализ данных литературы должен включать три основных аспекта проблемы [75, 105, 124]:

- современные представления о роли ауторегуляторных механизмов головного мозга в патогенезе и течении ОНМК

- ТИА и их влияние на течение ОНМК

- изучение состояния цереброваскулярного резерва и механизмов ауторегуляции у пациентов с ОНМК и ТИА в анамнезе.

1.1.1. Эпидемиология и социальная значимость

Как отмечала в своем докладе В.И.Скворцова (2011г.), увеличение частоты острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения обусловлено ростом распространенности сосудистых заболеваний. Так за последние пять лет в Российской Федерации от патологии системы кровообращения умерло 6,4 млн. человек. В 2005 году от перенесенных сосудистых заболеваний умерло 908 человек (56%). Это данные из 1610 смертей за год. Особое внимание на себя обращает тот факт, что 18,7 % (из 100 тыс.населения) были люди находящиеся в трудоспособном возрасте [77].

Лидирующей причиной инвалидизации населения является инсульт. Согласно данным Национального регистра инсульта, 20% перенесших ОНМК не могут самостоятельно передвигаться, а 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой. Инсульт меняет жизнь всей семьи человека перенесшего его, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество [5, 6, 20,

35,51].

Распространенность.

Необходимо отметить, что в последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в том числе церебрального инсульта. ОНМК ежегодно переносят около 6 млн. человек в мире, из них более 450 тысяч в России. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет [106, 119].

Изучению распространенности ОНМК посвящено огромное количество работ отечественных и зарубежных исследователей. По мнению Скоромец A.A. отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения, каждый год поражающие от 5,7 - 6,6 миллионов человек и уносящие 4,7 миллионов жизней [70, 71, 75, 80, 82, 104, 109].

Заболеваемость.

По данным Скорой медицинской помощи (СМП), в Москве каждый месяц госпитализируется около 2500 больных с ОНМК. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25-65 лет составляет 2,5-3 для жителей мегаполисов, а для сельских жителей 1,9 на 1000 [73, 75, 76].

Обращают на себя внимание данные регистра 2010 г., которые показали, что в России основной "вклад" в заболеваемость инсультом вносят ишемические поражения мозга, частота которых в 4 раза превышает частоту кровоизлияний в мозг. В процентном отношении инфаркты мозга составляют 79,8%, а геморрагические только 20,2% (внутримозговые кровоизлияния -16,8%, субарахноидальные кровоизлияния - 3,4%) [75, 98]. Необходимо

отметить, что соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом в ранее составленных регистрах было 5:1. ,

По данным регистра за 2003 г. первичные ОНМК преобладали над повторными в соотношении 3:1, соответственно составляя 2,13 (у мужчин — 2,14; у женщин - 2,13 на 1000) и 0,68 (0,75 и 0,63), что сопоставимо с данными других исследований [81].

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003).

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. Принимая ввиду данные международных мультицентровых исследований, соотношение между ишемическими и геморрагическими инсультам�